• Expliquer les principes de la prise en charge globale du malade à tous les stades de la maladie en tenant compte des problèmes psychologiques, éthiques et sociaux
• Comprendre et intégrer la notion de discussion collégiale pour les prises de décision en situation de complexité et de limite des savoirs

Prise en charge en oncologie

Généralités

Objectifs

• Délivrer les traitements oncologiques nécessaires à la guérison / survie
• Assurer une prise en charge globale, personnalisée pour répondre aux besoins du patient

A tous les stades de la maladie

• Diagnostic et annonce
• Durant le traitement et les soins
• Fin de vie ou l'après cancer

• Dispositif d'annonce, mesures de soutien
• Prise en compte précoce du projet de vie (préservation de fertilité…)

• Soins de support / accompagnement psycho-social
• Education thérapeutique / organisation du retour à domicile
• Prise en compte et soutien des aidants

• Mesures de reconstruction (prothèse), rééducation, prévention tertiaire (arrêt du tabac..)
• Retour à l'emploi / poursuite du projet de vie (projet parental)
• Soins palliatifs

Modalités de prise en charge

• Multidisciplinaire et coordonnée (entre ville & hôpital)
• Informer et impliquer le patient à tous les stades
• Tenir compte des aspects techniques, relationnels, éthiques, sociaux

En cas de situation complexe

Recours à la réunion de concertation pluridisciplinaire pour situations d'arrêt de traitement, refus de traitement, situations de précarité, d'isolement, questions éthiques…

Aspects de la prise en charge

Aspects de la prise en charge

Abord veineux central

• Pour administration de chimio pour prévention de la toxicité veineuse périphérique
• Posé au bloc sous anesthésie locale, asepsie, sous contrôle échographique, dans la veine sous-clavière le + souvent (relié à chambre implantable) / radiographie thoracique systématique après pose (recherche de pneumothorax iatrogène, malposition du cathéter)
• Complications : infection de cathéter avec bactériémie / thrombose de cathéter / rupture et migration de cathéter / ponction d'un organe de voisinage lors de la pose

Ponctions à visée diagnostique ou thérapeutique (pleurale, lombaire, d'ascite…)

Reconstruction et réadaptation physique (chirurgie plastique, kiné, orthophoniste..)

Préservation de la fertilité

• Si possible avant le début du traitement (surtout les traitements gonadotoxiques de type alkylants)
• En collaboration avec service de médecine de reproduction : transposition ovarienne avant radio, cryoconservation d'ovocytes, de fragments ovariens, d'embryons… / cryoconservation de sperme chez l'homme

Aspect relationnel

• Psychologique : pluridisciplinaire
• Méthodes complémentaires : relaxation, yoga, sophrologie…
• Mesures esthétiques : prothèse capillaire, socio-esthéticienne…

• Reconnaissances des mécanismes de défense du patient / recherche de syndrome dépressif, troubles du sommeil, troubles anxieux…
• Traitement médicamenteux (antidépresseur, anxiolytiques) et non médicamenteux (psychothérapie de soutien, association de malades…)
• ± intervention d'un psychologue/psychiatrie (à proposer au patient)

Ethique

• Information du patient +++ (respect du principe d'autonomie)
• Intérêt de la personne de confiance (accompagnement, soutien)
• Consentement éclairé du patient à toutes les étapes de prise en charge (consentement écrit en cas d'essai clinique)
• Questions éthiques complexes : discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire
• En cas de patient refusant le traitement

• Expliquer au patient les bénéfices du traitement / conséquences en l'absence de traitement
• Proposer au patient un 2e avis médical / rechercher un syndrome dépressif surajouté
• Proposer un contrat de temps pour faciliter l'adhésion du patient
• Si refus du traitement : consigner dans le dossier médical, respect du principe d'autonomie, poursuivre les soins de support pour maintien de la qualité de vie

Social

• Déclaration d'affection longue durée (ALD) 30 par le médecin traitant
• Arrêt maladie pour longue maladie (indemnités en nature + en espèces)
• Assistance sociale si besoin à domicile (aides à domicile, portage des repas…) et socio-économiques : invalidité, aides financières, maintien à domicile (hospitalisation à domicile, réseau de soins..), faciliter la réinsertion socioprofessionnelle (visite de reprise, mi-temps thérapeutique, aménagement du poste…)
• Ne pas méconnaitre une pathologie d'origine professionnelle (certificat médical initial) pour reconnaissance ultérieure
• Congé d'accompagnement (sans solde) pour les proches notamment en fin de vie

Principaux soins de supports

Définition : ensemble des soins et soutiens nécessaires à la personne malade tout au long de la maladie conjointement aux traitements spécifiques

Prise en charge des symptômes à tous les stades et quel que soit le pronostic pour diminuer les effet secondaires et améliorer la qualité de vie

Douleur

• A toujours rechercher ++ / mécanisme (nociception, neuropathie, mixte..)
• Retentissement / intensité de la douleur, efficacité des traitements antalgiques
• Associer traitement étiologique + symptomatique / privilégier la voie orale
• Co-antalgiques : corticoïdes, bisphosphonates + mesures non médicamenteuses : kinésithérapie…

Dénutrition

• Recherche de mécanismes: carence d'apports, hyperacatabolisme, malabsorption…
• Evaluation nutritionnelle : IMC / perte de poids (%) / enquête alimentaire (ingesta) / mesures anthropométriques (circonférence brachiale) / biologie (albumine..)
• Prise en charge multidisciplinaire : diététicienne, oncologue, médecin traitant
• Renutrition par voie orale si possible : régime hypercalorique, compléments nutritionnels oraux, aide à la prise alimentaire chez le sujet âgé, alimentation enrichie / voie entérale voire parentérale sinon
• En fin de vie : arrêt d'alimentation invasive, nutrition orale adaptée aux goûts du patient, hypercalorique, hyperprotidique avec compléments nutritionnels oraux

En cas de métastases symptomatiques

• Osseuses : antalgiques ++
• Cérébrales : radiothérapie si métastases symptomatiques / corticoïdes si œdème cérébral et hypertension intracrânienne / antiépileptiques si convulsions…
• Hépatiques et pulmonaires : peuvent bénéficier d'une radiofréquence, pose de prothèse…

• Traitement local : radiothérapie en flash, cimentoplastie d'un tassement vertébral, d'une lésion lytique
• Bisphosphonates IV à visée antalgique + prévention des évènements osseux graves type fracture (ou autre agent : anticorps anti-Rank ligand…)
• Immobilisation si lésion rachidiennes par corset et avis chirurgical pour ostéosynthèse si lésion à risque de fracture ou de complication médullaire

Nausées et vomissements

• 3 types : anticipés (liés au stress) / aigus / retardés
• Moyens de prévention : corticothérapie / antagoniste 5HT3 (odansétron..) / anti-NK1 (antagoniste de la substance P : aprépitant) / anti-dopaminergique (métoclopramide)
• En cas de vomissements anticipés : anxiolytique type alprazolam

Anémie

• Correction carences vitamine B12-folates-fer
• Utilisation d'EPO en cas d'hémoglobine < 11 g/dL surtout en situation palliative / ± support transfusionnel si besoin (si hémoglobine < 8 g/dL)

Dyspnée, encombrement bronchique

• Rassurer le patient, mise sous oxygène, corticoïdes
• Inhibition des sécrétions bronchiques par scopolamine + limiter apports hydriques
• En cas de dypsnée réfractaire terminale

• Lutte contre encombrement bronchique : anticholinergique, limitation des apports hydriques / lutte contre anxiété par anxiolytique
• Morphine IV pour ralentir la fréquence respiratoire / corticothérapie / bronchodilateteurs
• Confort = objectif principal ++ (pas d'oxygène sauf si nécessaire ou s'il améliore le confort du patient sur sa dyspnée)

Autres plaintes somatiques

• Sécheresse buccale : bains de bouche, humidification buccale…
• Escarres : matelas adaptés, changements de position réguliers, soins locaux cutanés..
• Confort : toilette, habillage, massage…

Asthénie

• Symptôme très fréquent aux causes multiples et intriquées
• Causes spécifiques : syndrome dépressif, insuffisance surrénale, diabète, hypothyroïdie…
• Parfois directement liée au cancer

Syndrome de lyse tumorale

Généralités

Destruction massive de cellules tumorales avec relargage dans la circulation des composés intracellulaires / risque principal = insuffisance rénale aiguë par précipitation ou néphropathie uratique

Physiopathologie

• Relargage de phosphates / acides nucléiques / potassium / calcium
• Transformation des bases puriques en acide urique, hyperuricémie
• Dysfonction mitochondriale (› production de lactates) / insuffisance rénale aiguë : risque d'acidose
• Survenue d'une insuffisance rénale aiguë
• Convulsions : risque présent surtout dans les formes pédiatriques (hypocalcémie…)
• Insuffisance rénale aiguë associée à risque de décès augmenté / taux de rémission de la maladie sous-jacente + faible
• Complicatiosn cardiovasculaires : troubles du rythme ou troubles de conduction sur hyperkaliémie, hyper-phosphorémie, acidose métabolique

• Le calcium se lie aux phosphates : entraine la précipitation de cristaux phosphocalciques + hypocalcémie / la précipitation est favorisée par le milieu alcalin
• Hyperuricémie: risque de précipitation systémique ou rénale car peu soluble
• Donc insuffisance rénale aiguë par ces précipitations, tournant évolutif car limite la clairance des composés relargués / majore les anomalies métaboliques (et renforce l'hyperkaliémie)

Terrain

• Facteurs de risque principaux : type de maladie (temps de doublement cellulaire rapide) / masse tumorale / chimiothérapie (surtout cycle-dépendant : anthracyclines) / terrain
• Tumeurs à temps de doublement rapide
• Risque élevée en cas de masse tumorale élevée (évaluée par taux de blastes / LDH / masse tumorale radiologique…)
• Traitement anti-mitotique : destruction de cellules tumorales par la chimiothérapie (d'autant + que ce sont des drogues cycles-dépendantes : anthracyclines, méthotrexate, étoposide…)

• Hémopathies de haut grade ++
• Haut risque de lyse : leucémies aiguës myéloblastiques hyperleucocytaire, leucémies aiguës lymphoblastiques, lymphome de Burkitt, lymphome lymphoblastique
• Risque intermédiaire : lymphome diffus à grandes cellules B, leucémie myéloïde chronique, leucémie lymphoïde chronique, tumeurs solides à temps de doublement rapide (cancer bronchique à petites cellules, tumeurs germinales)

Mais 1/3 de syndrome de lyse surviennent avant toute chimiothérapie

• Fonction rénale : insuffisance rénale préexistante = risque accru de syndrome de lyse

Diagnostic

Syndrome de lyse clinique = sd de lyse biologique + ≥ 1 manifestation parmi

• Insuffisance rénale aiguë (quasi-constante)
• Mort subite ou troubles du rythme (par hyperkaliémie, hyperphosphorémie)
• Convulsions (rares chez l'enfant, exceptionnelles chez l'adulte)

Syndrome de lyse biologique (peut être isolé) : ≥ 2 manifestations parmi

• Calcémie totale < 1,75 mmol/L ou baisse d'au moins 25%
• Potassium > 6 mM ou hausse d'au moins 25%
• Acide urique > 476 µM ou hausse d'au moins 25%
• Phosphates > 1,45 mM ou hausse d'au moins 25%

Prise en charge

Mesures immédiates

• Ne pas corriger l'hypocalcémie chez patient à risque ou avec syndrome de lyse sans trouble neurologique : l'hypocalcémie est le reflet de la précipitation de cristaux phosphocalciques › l'apport de calcium va majorer la précipitation
• Supprimer les apports en potassium / phosphates chez patient à risque
• Pas d'alcalinisation des urines :

• Efficacité limitée pour diminuer la précipitation de cristaux d'acide urique & autres moyens thérapeutiques efficaces à disposition
• Favorise la précipitation des cristaux phosphocalciques

Prévention du syndrome de lyse

• Systématique chez les patients à risque
• Maintien d'une diurèse satisfaisante (≈ 1,5-3L/m²/j) : remplissage vasculaire (par du NaCl 0,9%) tant que le risque est présent (masse tumorale élevée, chimiothérapie)
• Prévention ou traitement de l'hyperuricémie
• Chimiothérapie progressive

• Patients à haut risque : urate oxydase recombinante (Rasburicase®) : molécule de référence / transforme l'acide urique en allantoïne (hydrosoluble ++) / permet le contrôle de l'hyperuricémie en 4h chez la majorité des patients / posologies de 0,2 mg/kg/j pendant 3-5 jours (mais posologie de 1 x 0,2 mg/kg à J1 avec réinjection uniquement si hyperuricémie serait à priori aussi efficace)
• Patients à faible risque : allopurinol 400-800 mg/j PO suffit (mais jamais en cas de haut risque ou syndrome de lyse en cours)

Traitement du syndrome de lyse avéré

• Indications de l'épuration extra-rénale : en cas d'insuffisance rénale aiguë / traitement d'une anomalie métabolique menaçante / prévention d'une insuffisance rénale aiguë pour corriger une hyperphosphorémie / pas de délai idéal avant initiation véritablement connu
• Diurétiques : maintien d'un flux tubulaire satisfaisant / chélateurs du phosphate : permet diminution de l'hyperphosphorémie › mais efficacité et intérêt limités de ces traitements

Surveillance

• Elément central ++ : rapprochée (1 fois toutes les 4-6h) et chez les patients à haut risque on ajoute une surveillance biologique (kaliémie, urée, créatinine, calcémie-phophorémie, urates) + ECG si anomalies
• Surveillance d'un patient à haut risque en secteur spécialisé idéalement / le traitement curatif se fait en soins intensifs ou réanimation / nécessité d'une bonne collaboration oncologue-réanimateur ++

Surveillance

Généralités

Pluridisciplinaire / personnalisée / adaptée au stade de la maladie et au type de prise en charge

• Si curatif : objectif = guérison / surveillance rapprochée pendant 5 ans (majorité des récidives loco-régionales et à distance) puis régulière (1 fois par an ± à vie)
• Si palliatif : objectif = amélioration de la qualité de vie / surveillance plus rapprochée (1 fois tous les 3 mois)

Objectifs

• Efficacité du traitement : dépistage précoce d'une récidive ou 2e cancer…
• Tolérance du traitement : complications de radio-chimiothérapie, chirurgie, qualité de vie…
• Observance : du traitement spécifique, de la prévention tertiaire (sevrage alcool-tabac..)

Clinique

• Rythme : rapproché pendant 5 ans (par exemple 1 fois tous les 3 mois pendant 2 ans puis 1 fois tous les 6 mois pendant 3 ans)
• Interrogatoire : retentissement socioprofessionnel, qualité de vie / signes fonctionnels de récidive…
• Examen physique : examen local de l'organe concerné / examen ganglionnaire / examen général (état nutritionnel, signes de métastases à distance…)

Paraclinique

• Imagerie : TDM thoraco-abdomino-pelvienne ++ / examen selon l'organe concerné (mammographie, coloscopie) / selon les signes d'appel : scintigraphie osseuse, scanner cérébral…
• TEP-TDM corps entier : bilan d'un cancer métastatique / en cas de réascension d'un marqueur tumoral
• Biologie

• Marqueur tumoral : ACE, alpha foeto-protéine, PSA…
• NFS / calcémie / bilan hépatique / créatinine… selon le contexte

Soins palliatifs en oncologie

Généralités

Définition : soins actifs, continus, évolutifs, coordonnés, multidisciplinaires permettant une approche globale et personnalisée du patient, en vue d'améliorer sa qualité de vie et son confort lorsque la maladie est en phase terminale

Peut être associée aux traitements anti-tumoraux ou être le soin exclusif

- Savoir arrêt les traitements anti-tumoraux quand cela est nécessaire : une chimiothérapie à mauvais escient ("de trop") peut raccourcir la durée de survie des patients par rapport à la mise en œuvre de soins palliatifs exclusifs adéquats

150 000 décès/an de cancer / incurabilité dans presque 50% des cas

Objectifs

• Améliorer la qualité de vie et le confort / respecter la dignité du patient
• Prévenir et soulager les symptômes liés à la maladie / anticiper les complications
• Prendre en compte les besoins sociaux, psychologiques et spirituels du patient
• Eviter l'obstination déraisonnable
• Poursuivre les traitements à visée symptomatique
• Favoriser la communication avec les proches, préparer la famille au décès

Lieux de prise en charge

• Unités de soins palliatifs et équipes mobiles de soins palliatifs
• Réseaux de soins palliatifs à domicile coordonnés par médecin traitant avec aides à domicile (auxiliaire de vie, aides ménagères, infirmières à domicile…)
• Etablissements de moyen et long séjour avec lits de soins palliatifs
• Hospitalisation à domicile palliative

Moyens de prise en charge

Démarche de soins palliatifs

• Anticiper les complications et les situations de crise ++ : évite la souffrance inutile du patient
• Anticiper l'aggravation de la maladie / information progressive et continue du patient et de l'entourage sur l'évolution de la maladie et les risques de complications
• Prise en charge pluridisciplinaire : faire le lien entre oncologie et soins palliatifs / intégrer précocement les soins palliatifs en situation d'incurabilité ++ (permet un vécu moins traumatisant du patient, meilleure relation thérapeutique) / réaliser une pluridisciplinarité centrée sur la personne (et non sur la maladie comme en réunion de concertation pluridisciplinaire pour le choix du traitement) : intégrer les besoins, risque, souffrances du sujet, avec le cancérologue, psychologue, équipe de SP..
• Remarque : chimiothérapie palliative : chimiothérapie visant à améliorer des symptômes du syndrome tumoral (épanchement, dyspnée, douleur…)

Facteurs pronostiques en phase avancée

• Evaluer l'espérance de vie en phase métastatique avancée permet de faire des propositions thérapeutiques adaptées : éviter transfert inopportun, traitement inutile…
• Paramètres pronostiques indépendants du syndrome tumoral : Performans Status ≥ 3 / présence d'une dénutrition, sarcopénie, hypo-albuminémie, syndrome inflammatoire non infectieux, lymphopénie, augmentation des LDH

Principales complications liées à l'évolution du cancer

• Syndrome occlusif / obstruction biliaire / insuffisance hépatique
• Insuffisance rénale aiguë obstructive / rétention urinaire / complications thromboemboliques / syndrome hémorragique
• Dyspnée et détresse respiratoire / épanchements pleural, péricardique, ascite
• Syndrome cave supérieur et inférieur / hypertension intracrânienne, convulsions, déficit neurologique

• Lymphoedème / fractures osseuses / compression médullaire ou radiculaire
• Troubles métaboliques (hypercalcémie, hyponatrémie..) / sepsis / dénutrition et cachexie

Traitements symptomatiques (cf supra)

Principe du double effet

• L'intention de soulager autorise le médecin après avoir informé le patient à utiliser des traitements pouvant avoir comme effet indésirable d'abréger la vie
• Ex : morphiniques à utiliser pour soulager le patient même en cas de fonction respiratoire précaire

Aspects éthiques

Relationnel : le patient est souvent ambivalent lorsque le cancer est déclaré incurable / il alterne entre réalisme et espoirs démesuré

Patient incapable d'exprimer sa volonté

• Directives anticipées : valables à vie, révocables à tout moment, permettent aux soignants de connaitre la volonté du patient s'il est incapable de la donner / s'imposent au médecin sauf en cas d'urgence vitale où ces directives apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale
• Personne de confiance : désignée par le patient, son avis prime sur toute autre avis non médical (à l'exclusion des directives anticipées)

Mesures associées

Arrêt de travail de l'aidant salarié au titre de congé d'accompagnement d'une personne en fin de vie

Décision thérapeutique en phase avancée de la maladie

• Discussions pluridisciplinaires ++ : échanges d'informations, volonté du patient, synthèse des problématiques, prise de décision collective (même si responsabilité du médecin référent in fine)

• Facteurs influençant la décision : bénéfices au traitement (facteurs pronostiques, antécédents des réponses au traitement..) / risques (état clinique, comorbidités, capacités d'adaptation..), chercher le sens de la décision (espérance de vie, volonté du patient)
• Arrêt des traitements antitumoraux : facilité par discours initial ne se résumant pas à la prise en charge thérapeutique anti-tumorale / pas incompatible avec un espoir d'amélioration clinique

• Il n'est pas synonyme de mort imminente mais de syndrome tumoral insensible aux anti-tumoraux
• Poursuite de la prise en charge par utilisation de traitements palliatifs adaptés, maintien d'un lien thérapeutique aussi étroit qu'auparavant

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• Expliquer les principes de la prise en charge globale du malade à tous les stades de la maladie en tenant compte des problèmes psychologiques, éthiques et sociaux
• Comprendre et intégrer la notion de discussion collégiale pour les prises de décision en situation de complexité et de limite des savoirs

Prise en charge en oncologie

Généralités

Objectifs

• Délivrer les traitements oncologiques nécessaires à la guérison / survie
• Assurer une prise en charge globale, personnalisée pour répondre aux besoins du patient

A tous les stades de la maladie

• Diagnostic et annonce
• Durant le traitement et les soins
• Fin de vie ou l'après cancer

• Dispositif d'annonce, mesures de soutien
• Prise en compte précoce du projet de vie (préservation de fertilité…)

• Soins de support / accompagnement psycho-social
• Education thérapeutique / organisation du retour à domicile
• Prise en compte et soutien des aidants

• Mesures de reconstruction (prothèse), rééducation, prévention tertiaire (arrêt du tabac..)
• Retour à l'emploi / poursuite du projet de vie (projet parental)
• Soins palliatifs

Modalités de prise en charge

• Multidisciplinaire et coordonnée (entre ville & hôpital)
• Informer et impliquer le patient à tous les stades
• Tenir compte des aspects techniques, relationnels, éthiques, sociaux

En cas de situation complexe

Recours à la réunion de concertation pluridisciplinaire pour situations d'arrêt de traitement, refus de traitement, situations de précarité, d'isolement, questions éthiques…

Aspects de la prise en charge

Aspects de la prise en charge

Abord veineux central

• Pour administration de chimio pour prévention de la toxicité veineuse périphérique
• Posé au bloc sous anesthésie locale, asepsie, sous contrôle échographique, dans la veine sous-clavière le + souvent (relié à chambre implantable) / radiographie thoracique systématique après pose (recherche de pneumothorax iatrogène, malposition du cathéter)
• Complications : infection de cathéter avec bactériémie / thrombose de cathéter / rupture et migration de cathéter / ponction d'un organe de voisinage lors de la pose

Ponctions à visée diagnostique ou thérapeutique (pleurale, lombaire, d'ascite…)

Reconstruction et réadaptation physique (chirurgie plastique, kiné, orthophoniste..)

Préservation de la fertilité

• Si possible avant le début du traitement (surtout les traitements gonadotoxiques de type alkylants)
• En collaboration avec service de médecine de reproduction : transposition ovarienne avant radio, cryoconservation d'ovocytes, de fragments ovariens, d'embryons… / cryoconservation de sperme chez l'homme

Aspect relationnel

• Psychologique : pluridisciplinaire
• Méthodes complémentaires : relaxation, yoga, sophrologie…
• Mesures esthétiques : prothèse capillaire, socio-esthéticienne…

• Reconnaissances des mécanismes de défense du patient / recherche de syndrome dépressif, troubles du sommeil, troubles anxieux…
• Traitement médicamenteux (antidépresseur, anxiolytiques) et non médicamenteux (psychothérapie de soutien, association de malades…)
• ± intervention d'un psychologue/psychiatrie (à proposer au patient)

Ethique

• Information du patient +++ (respect du principe d'autonomie)
• Intérêt de la personne de confiance (accompagnement, soutien)
• Consentement éclairé du patient à toutes les étapes de prise en charge (consentement écrit en cas d'essai clinique)
• Questions éthiques complexes : discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire
• En cas de patient refusant le traitement

• Expliquer au patient les bénéfices du traitement / conséquences en l'absence de traitement
• Proposer au patient un 2e avis médical / rechercher un syndrome dépressif surajouté
• Proposer un contrat de temps pour faciliter l'adhésion du patient
• Si refus du traitement : consigner dans le dossier médical, respect du principe d'autonomie, poursuivre les soins de support pour maintien de la qualité de vie

Social

• Déclaration d'affection longue durée (ALD) 30 par le médecin traitant
• Arrêt maladie pour longue maladie (indemnités en nature + en espèces)
• Assistance sociale si besoin à domicile (aides à domicile, portage des repas…) et socio-économiques : invalidité, aides financières, maintien à domicile (hospitalisation à domicile, réseau de soins..), faciliter la réinsertion socioprofessionnelle (visite de reprise, mi-temps thérapeutique, aménagement du poste…)
• Ne pas méconnaitre une pathologie d'origine professionnelle (certificat médical initial) pour reconnaissance ultérieure
• Congé d'accompagnement (sans solde) pour les proches notamment en fin de vie

Principaux soins de supports

Définition : ensemble des soins et soutiens nécessaires à la personne malade tout au long de la maladie conjointement aux traitements spécifiques

Prise en charge des symptômes à tous les stades et quel que soit le pronostic pour diminuer les effet secondaires et améliorer la qualité de vie

Douleur

• A toujours rechercher ++ / mécanisme (nociception, neuropathie, mixte..)
• Retentissement / intensité de la douleur, efficacité des traitements antalgiques
• Associer traitement étiologique + symptomatique / privilégier la voie orale
• Co-antalgiques : corticoïdes, bisphosphonates + mesures non médicamenteuses : kinésithérapie…

Dénutrition

• Recherche de mécanismes: carence d'apports, hyperacatabolisme, malabsorption…
• Evaluation nutritionnelle : IMC / perte de poids (%) / enquête alimentaire (ingesta) / mesures anthropométriques (circonférence brachiale) / biologie (albumine..)
• Prise en charge multidisciplinaire : diététicienne, oncologue, médecin traitant
• Renutrition par voie orale si possible : régime hypercalorique, compléments nutritionnels oraux, aide à la prise alimentaire chez le sujet âgé, alimentation enrichie / voie entérale voire parentérale sinon
• En fin de vie : arrêt d'alimentation invasive, nutrition orale adaptée aux goûts du patient, hypercalorique, hyperprotidique avec compléments nutritionnels oraux

En cas de métastases symptomatiques

• Osseuses : antalgiques ++
• Cérébrales : radiothérapie si métastases symptomatiques / corticoïdes si œdème cérébral et hypertension intracrânienne / antiépileptiques si convulsions…
• Hépatiques et pulmonaires : peuvent bénéficier d'une radiofréquence, pose de prothèse…

• Traitement local : radiothérapie en flash, cimentoplastie d'un tassement vertébral, d'une lésion lytique
• Bisphosphonates IV à visée antalgique + prévention des évènements osseux graves type fracture (ou autre agent : anticorps anti-Rank ligand…)
• Immobilisation si lésion rachidiennes par corset et avis chirurgical pour ostéosynthèse si lésion à risque de fracture ou de complication médullaire

Nausées et vomissements

• 3 types : anticipés (liés au stress) / aigus / retardés
• Moyens de prévention : corticothérapie / antagoniste 5HT3 (odansétron..) / anti-NK1 (antagoniste de la substance P : aprépitant) / anti-dopaminergique (métoclopramide)
• En cas de vomissements anticipés : anxiolytique type alprazolam

Anémie

• Correction carences vitamine B12-folates-fer
• Utilisation d'EPO en cas d'hémoglobine < 11 g/dL surtout en situation palliative / ± support transfusionnel si besoin (si hémoglobine < 8 g/dL)

Dyspnée, encombrement bronchique

• Rassurer le patient, mise sous oxygène, corticoïdes
• Inhibition des sécrétions bronchiques par scopolamine + limiter apports hydriques
• En cas de dypsnée réfractaire terminale

• Lutte contre encombrement bronchique : anticholinergique, limitation des apports hydriques / lutte contre anxiété par anxiolytique
• Morphine IV pour ralentir la fréquence respiratoire / corticothérapie / bronchodilateteurs
• Confort = objectif principal ++ (pas d'oxygène sauf si nécessaire ou s'il améliore le confort du patient sur sa dyspnée)

Autres plaintes somatiques

• Sécheresse buccale : bains de bouche, humidification buccale…
• Escarres : matelas adaptés, changements de position réguliers, soins locaux cutanés..
• Confort : toilette, habillage, massage…

Asthénie

• Symptôme très fréquent aux causes multiples et intriquées
• Causes spécifiques : syndrome dépressif, insuffisance surrénale, diabète, hypothyroïdie…
• Parfois directement liée au cancer

Syndrome de lyse tumorale

Généralités

Destruction massive de cellules tumorales avec relargage dans la circulation des composés intracellulaires / risque principal = insuffisance rénale aiguë par précipitation ou néphropathie uratique

Physiopathologie

• Relargage de phosphates / acides nucléiques / potassium / calcium
• Transformation des bases puriques en acide urique, hyperuricémie
• Dysfonction mitochondriale (› production de lactates) / insuffisance rénale aiguë : risque d'acidose
• Survenue d'une insuffisance rénale aiguë
• Convulsions : risque présent surtout dans les formes pédiatriques (hypocalcémie…)
• Insuffisance rénale aiguë associée à risque de décès augmenté / taux de rémission de la maladie sous-jacente + faible
• Complicatiosn cardiovasculaires : troubles du rythme ou troubles de conduction sur hyperkaliémie, hyper-phosphorémie, acidose métabolique

• Le calcium se lie aux phosphates : entraine la précipitation de cristaux phosphocalciques + hypocalcémie / la précipitation est favorisée par le milieu alcalin
• Hyperuricémie: risque de précipitation systémique ou rénale car peu soluble
• Donc insuffisance rénale aiguë par ces précipitations, tournant évolutif car limite la clairance des composés relargués / majore les anomalies métaboliques (et renforce l'hyperkaliémie)

Terrain

• Facteurs de risque principaux : type de maladie (temps de doublement cellulaire rapide) / masse tumorale / chimiothérapie (surtout cycle-dépendant : anthracyclines) / terrain
• Tumeurs à temps de doublement rapide
• Risque élevée en cas de masse tumorale élevée (évaluée par taux de blastes / LDH / masse tumorale radiologique…)
• Traitement anti-mitotique : destruction de cellules tumorales par la chimiothérapie (d'autant + que ce sont des drogues cycles-dépendantes : anthracyclines, méthotrexate, étoposide…)

• Hémopathies de haut grade ++
• Haut risque de lyse : leucémies aiguës myéloblastiques hyperleucocytaire, leucémies aiguës lymphoblastiques, lymphome de Burkitt, lymphome lymphoblastique
• Risque intermédiaire : lymphome diffus à grandes cellules B, leucémie myéloïde chronique, leucémie lymphoïde chronique, tumeurs solides à temps de doublement rapide (cancer bronchique à petites cellules, tumeurs germinales)

Mais 1/3 de syndrome de lyse surviennent avant toute chimiothérapie

• Fonction rénale : insuffisance rénale préexistante = risque accru de syndrome de lyse

Diagnostic

Syndrome de lyse clinique = sd de lyse biologique + ≥ 1 manifestation parmi

• Insuffisance rénale aiguë (quasi-constante)
• Mort subite ou troubles du rythme (par hyperkaliémie, hyperphosphorémie)
• Convulsions (rares chez l'enfant, exceptionnelles chez l'adulte)

Syndrome de lyse biologique (peut être isolé) : ≥ 2 manifestations parmi

• Calcémie totale < 1,75 mmol/L ou baisse d'au moins 25%
• Potassium > 6 mM ou hausse d'au moins 25%
• Acide urique > 476 µM ou hausse d'au moins 25%
• Phosphates > 1,45 mM ou hausse d'au moins 25%

Prise en charge

Mesures immédiates

• Ne pas corriger l'hypocalcémie chez patient à risque ou avec syndrome de lyse sans trouble neurologique : l'hypocalcémie est le reflet de la précipitation de cristaux phosphocalciques › l'apport de calcium va majorer la précipitation
• Supprimer les apports en potassium / phosphates chez patient à risque
• Pas d'alcalinisation des urines :

• Efficacité limitée pour diminuer la précipitation de cristaux d'acide urique & autres moyens thérapeutiques efficaces à disposition
• Favorise la précipitation des cristaux phosphocalciques

Prévention du syndrome de lyse

• Systématique chez les patients à risque
• Maintien d'une diurèse satisfaisante (≈ 1,5-3L/m²/j) : remplissage vasculaire (par du NaCl 0,9%) tant que le risque est présent (masse tumorale élevée, chimiothérapie)
• Prévention ou traitement de l'hyperuricémie
• Chimiothérapie progressive

• Patients à haut risque : urate oxydase recombinante (Rasburicase®) : molécule de référence / transforme l'acide urique en allantoïne (hydrosoluble ++) / permet le contrôle de l'hyperuricémie en 4h chez la majorité des patients / posologies de 0,2 mg/kg/j pendant 3-5 jours (mais posologie de 1 x 0,2 mg/kg à J1 avec réinjection uniquement si hyperuricémie serait à priori aussi efficace)
• Patients à faible risque : allopurinol 400-800 mg/j PO suffit (mais jamais en cas de haut risque ou syndrome de lyse en cours)

Traitement du syndrome de lyse avéré

• Indications de l'épuration extra-rénale : en cas d'insuffisance rénale aiguë / traitement d'une anomalie métabolique menaçante / prévention d'une insuffisance rénale aiguë pour corriger une hyperphosphorémie / pas de délai idéal avant initiation véritablement connu
• Diurétiques : maintien d'un flux tubulaire satisfaisant / chélateurs du phosphate : permet diminution de l'hyperphosphorémie › mais efficacité et intérêt limités de ces traitements

Surveillance

• Elément central ++ : rapprochée (1 fois toutes les 4-6h) et chez les patients à haut risque on ajoute une surveillance biologique (kaliémie, urée, créatinine, calcémie-phophorémie, urates) + ECG si anomalies
• Surveillance d'un patient à haut risque en secteur spécialisé idéalement / le traitement curatif se fait en soins intensifs ou réanimation / nécessité d'une bonne collaboration oncologue-réanimateur ++

Surveillance

Généralités

Pluridisciplinaire / personnalisée / adaptée au stade de la maladie et au type de prise en charge

• Si curatif : objectif = guérison / surveillance rapprochée pendant 5 ans (majorité des récidives loco-régionales et à distance) puis régulière (1 fois par an ± à vie)
• Si palliatif : objectif = amélioration de la qualité de vie / surveillance plus rapprochée (1 fois tous les 3 mois)

Objectifs

• Efficacité du traitement : dépistage précoce d'une récidive ou 2e cancer…
• Tolérance du traitement : complications de radio-chimiothérapie, chirurgie, qualité de vie…
• Observance : du traitement spécifique, de la prévention tertiaire (sevrage alcool-tabac..)

Clinique

• Rythme : rapproché pendant 5 ans (par exemple 1 fois tous les 3 mois pendant 2 ans puis 1 fois tous les 6 mois pendant 3 ans)
• Interrogatoire : retentissement socioprofessionnel, qualité de vie / signes fonctionnels de récidive…
• Examen physique : examen local de l'organe concerné / examen ganglionnaire / examen général (état nutritionnel, signes de métastases à distance…)

Paraclinique

• Imagerie : TDM thoraco-abdomino-pelvienne ++ / examen selon l'organe concerné (mammographie, coloscopie) / selon les signes d'appel : scintigraphie osseuse, scanner cérébral…
• TEP-TDM corps entier : bilan d'un cancer métastatique / en cas de réascension d'un marqueur tumoral
• Biologie

• Marqueur tumoral : ACE, alpha foeto-protéine, PSA…
• NFS / calcémie / bilan hépatique / créatinine… selon le contexte

Soins palliatifs en oncologie

Généralités

Définition : soins actifs, continus, évolutifs, coordonnés, multidisciplinaires permettant une approche globale et personnalisée du patient, en vue d'améliorer sa qualité de vie et son confort lorsque la maladie est en phase terminale

Peut être associée aux traitements anti-tumoraux ou être le soin exclusif

- Savoir arrêt les traitements anti-tumoraux quand cela est nécessaire : une chimiothérapie à mauvais escient ("de trop") peut raccourcir la durée de survie des patients par rapport à la mise en œuvre de soins palliatifs exclusifs adéquats

150 000 décès/an de cancer / incurabilité dans presque 50% des cas

Objectifs

• Améliorer la qualité de vie et le confort / respecter la dignité du patient
• Prévenir et soulager les symptômes liés à la maladie / anticiper les complications
• Prendre en compte les besoins sociaux, psychologiques et spirituels du patient
• Eviter l'obstination déraisonnable
• Poursuivre les traitements à visée symptomatique
• Favoriser la communication avec les proches, préparer la famille au décès

Lieux de prise en charge

• Unités de soins palliatifs et équipes mobiles de soins palliatifs
• Réseaux de soins palliatifs à domicile coordonnés par médecin traitant avec aides à domicile (auxiliaire de vie, aides ménagères, infirmières à domicile…)
• Etablissements de moyen et long séjour avec lits de soins palliatifs
• Hospitalisation à domicile palliative

Moyens de prise en charge

Démarche de soins palliatifs

• Anticiper les complications et les situations de crise ++ : évite la souffrance inutile du patient
• Anticiper l'aggravation de la maladie / information progressive et continue du patient et de l'entourage sur l'évolution de la maladie et les risques de complications
• Prise en charge pluridisciplinaire : faire le lien entre oncologie et soins palliatifs / intégrer précocement les soins palliatifs en situation d'incurabilité ++ (permet un vécu moins traumatisant du patient, meilleure relation thérapeutique) / réaliser une pluridisciplinarité centrée sur la personne (et non sur la maladie comme en réunion de concertation pluridisciplinaire pour le choix du traitement) : intégrer les besoins, risque, souffrances du sujet, avec le cancérologue, psychologue, équipe de SP..
• Remarque : chimiothérapie palliative : chimiothérapie visant à améliorer des symptômes du syndrome tumoral (épanchement, dyspnée, douleur…)

Facteurs pronostiques en phase avancée

• Evaluer l'espérance de vie en phase métastatique avancée permet de faire des propositions thérapeutiques adaptées : éviter transfert inopportun, traitement inutile…
• Paramètres pronostiques indépendants du syndrome tumoral : Performans Status ≥ 3 / présence d'une dénutrition, sarcopénie, hypo-albuminémie, syndrome inflammatoire non infectieux, lymphopénie, augmentation des LDH

Principales complications liées à l'évolution du cancer

• Syndrome occlusif / obstruction biliaire / insuffisance hépatique
• Insuffisance rénale aiguë obstructive / rétention urinaire / complications thromboemboliques / syndrome hémorragique
• Dyspnée et détresse respiratoire / épanchements pleural, péricardique, ascite
• Syndrome cave supérieur et inférieur / hypertension intracrânienne, convulsions, déficit neurologique
• Lymphoedème / fractures osseuses / compression médullaire ou radiculaire
• Troubles métaboliques (hypercalcémie, hyponatrémie..) / sepsis / dénutrition et cachexie

Traitements symptomatiques (cf supra)

Principe du double effet

• L'intention de soulager autorise le médecin après avoir informé le patient à utiliser des traitements pouvant avoir comme effet indésirable d'abréger la vie
• Ex : morphiniques à utiliser pour soulager le patient même en cas de fonction respiratoire précaire

Aspects éthiques

Relationnel : le patient est souvent ambivalent lorsque le cancer est déclaré incurable / il alterne entre réalisme et espoirs démesuré

Patient incapable d'exprimer sa volonté

• Directives anticipées : valables à vie, révocables à tout moment, permettent aux soignants de connaitre la volonté du patient s'il est incapable de la donner / s'imposent au médecin sauf en cas d'urgence vitale où ces directives apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale
• Personne de confiance : désignée par le patient, son avis prime sur toute autre avis non médical (à l'exclusion des directives anticipées)

Mesures associées

Arrêt de travail de l'aidant salarié au titre de congé d'accompagnement d'une personne en fin de vie

Décision thérapeutique en phase avancée de la maladie

• Discussions pluridisciplinaires ++ : échanges d'informations, volonté du patient, synthèse des problématiques, prise de décision collective (même si responsabilité du médecin référent in fine)
• Facteurs influençant la décision : bénéfices au traitement (facteurs pronostiques, antécédents des réponses au traitement..) / risques (état clinique, comorbidités, capacités d'adaptation..), chercher le sens de la décision (espérance de vie, volonté du patient)
• Arrêt des traitements antitumoraux : facilité par discours initial ne se résumant pas à la prise en charge thérapeutique anti-tumorale / pas incompatible avec un espoir d'amélioration clinique

• Il n'est pas synonyme de mort imminente mais de syndrome tumoral insensible aux anti-tumoraux
• Poursuite de la prise en charge par utilisation de traitements palliatifs adaptés, maintien d'un lien thérapeutique aussi étroit qu'auparavant