• Diagnostiquer une pré-éclampsie, principes thérapeutiques (posologies)
• Connaître et prévenir les complications de la pré-éclampsie

Généralités

Définitions

Hypertension artérielle gravidique

• Définie par une pression artérielle systolique ≥ 140mmHg et/ou pression artérielle diastolique ≥ 90mmHg isolée, sans protéinurie

Mesure à 2 reprises (≥ à plus de 6 heures d'intervalle) / en décubitus latéral gauche ou position ½ assise / au repos

• Apparaissant après 20 semaines d'aménorrhée (et disparaissant avant la fin de la 6e semaine du post-partum)

Pré-éclampsie

• Hypertension artérielle gravidique avec protéinurie (protéinurie ≥ 300mg/24h ou > 2 croix)
• Elle sera dite « pré-éclampsie sévère » si présence ≥ 1 signe de gravité
• Elle sera dite « pré-éclampsie précoce » si elle survient avant 32 semaines d'aménorrhée

Remarque +++

• Si hypertension artérielle découverte avant 20 semaines d'aménorrhée, c'est une hypertension artérielle chronique et non gravidique
• Si protéinurie < 20 semaines d'aménorrhée, c’est une hypertension artérielle chronique avec « pré-éclampsie surajoutée »

Grades de sévérité

• Hypertension artérielle modérée : pression artérielle systolique entre 140-159 mmHg et pression artérielle diastolique entre 90 et 109 mmHg
• Hypertension artérielle sévère : pression artérielle systolique ≥ 160 mmHg et/ou pression artérielle diastolique ≥ 110 mmHg

Facteurs de risque de pré-éclampsie

• Antécédents personnels d’hypertension artérielle gravidique ou de pré-éclampsie
• Antécédents familiaux de pré-éclampsie (mère ou sœur: risque relatif x3-5)
• Nulliparité ou primi-paternité / changement de partenaire / insémination avec donneur
• Age jeune moins de 20 ans ou plus de 35 ans / environnement : altitude, stress, travail / môle hydatiforme / ethnie noire
• Obésité, insulinorésistance, diabète, hypertension artérielle chronique, maladie rénale chronique..
• Thrombophilie acquise (syndrome des anti-phospholipides) / maladies auto-immunes / transplantation rénale
• Grossesse multiple / fœtal : anomalies congénitales, chromosomiques, anasarque fœtal

épidémiologie

• Hypertension artérielle gravidique : 5-10% des grossesses (10-15% des nullipares)
• Pré-éclampsie : 1-3% / 2e cause de mortalité maternelle obstétricale en France (18%)
• Objectif de la prise en charge : évaluer la sévérité ++

• Effet très limité des traitements antihypertenseurs / seul vrai traitement = terminer la grossesse
• Distinguer les formes modérée (autorisant une surveillance ambulatoire ± avec un déclenchement artificiel du travail au 9e mois) & sévère (nécessitant hospitalisation + extraction fœtale rapide)

Physiopathologie

Modifications physiologiques au cours de la grossesse

Modifications de la fonction rénale

• Augmentation du débit sanguin rénal
• Augmentation du débit de filtration glomérulaire d'environ 40%
• Augmentation du débit de filtration glomérulaire accompagnée d'une baisse de la créatininémie et de l'uricémie

Métabolisme rénal du sodium et de l'eau

• Rétention d'eau et de sodium ++
• En fin de grossesse : bilan sodé positif (+ 500-900 mmol de sodium) / bilan hydrique positif (+ 6-8L d'eau)/ prise de poids totale d'environ 12-14kg (dont le poids du fœtus)

Effets de la grossesse sur la tension artérielle

• Hausse du débit cardiaque et baisse de la tension artérielle (par vasodilatation périphérique) / baisse de la tension artérielle constante jusqu'à 6e mois/ 3e trimestre: augmentation de la tension artérielle jusqu'à des valeurs identiques à celles d'avant la grossesse

Trouble précoce de la placentation

(Défaut de remodelage utérin par les cyto-trophoblastes extravilleux : multifactoriel) › contractilité des artères utérines conservée (donc problème résistif, les artères n'apportent pas suffisamment d'oxygène et de nutrition au placenta)

• Facteurs antiangiogéniques impliqués : SFIT-1 / endoglobine soluble › empêchent les facteurs proangiogéniques (VEGF, PIGF, TGFβ) de favoriser la placentation
• Autres facteurs potentiellement impliqués : athérosclérose (en cas de diabète de type 2) / augmentation des besoins en oxygène (en cas de grossesse gémellaire) / immunologique (présence antigènes paternels / forte similarité HLA père-mère, défaut d'anti-HLA paternels = sont des facteurs de risque de pré-éclampsie)

Baisse de la perfusion utéro-placentaire › entraîne insuffisance placentaire + ischémie placentaire

• Réponse inflammatoire exagérée + dysfonction endothéliale + vasoconstriction + activation endothéliale / entraîne globalement un état d'hypovolémie relative par rapport à une grossesse normale

Production de substances cytotoxiques par la placenta

• Retentissement maternel : hypertension artérielle / micro-angiopathie thrombotique / troubles de la coagulation
• Micro-angiopathie thrombotique: altération de la perméabilité capillaire, baisse de la réactivité microvasculaire
• Hypertension artérielle : par augmentation des résistances vasculaires systémiques (altération de l'endothélium vasculaire maternel, médiateurs circulants, augmentation du tonus sympathique) / l'hypertension artérielle est bien la conséquence et non la cause de l'insuffisance placentaire
• Œdème aigu pulmonaire : hausse de la perméabilité vasculaire, baisse de la pression oncotique (fuite liquidienne tissulaire)
• Puis souffrance fœtale chronique : retard de croissance intra-utérin dysharmonieux / oligoamnios

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

• Rechercher facteurs de risque : antécédents personnels et familiaux d’hypertension artérielle / de retard de croissance intra-utérin, etc.
• Détermination précise du terme / antécédent d’hypertension artérielle traitée

Diagnostic de l’hypertension artérielle gravidique

• Dépistage = pression artérielle systématique à chaque consultation prénatale
• Modalités +++ : prise à 2 reprises / brassard adapté / en décubitus latéral gauche / au repos / aux 2 bras
• Hypertension artérielle gravidique = pression artérielle systolique ≥ 140 mmHg et/ou pression artérielle diastolique ≥ 90mmHg sans protéinurie

Recherche d’une pré-éclampsie

• Dépistage = bandelette urinaire systématique à chaque consultation prénatale
• Apparition ou aggravation brutale d'œdèmes (mais non indispensable au diagnostic !)/ prise de poids
• Pré-éclampsie = hypertension artérielle gravidique avec bandelette urinaire positive, confirmée par la protéinurie des 24h
• Si pré-éclampsie :

• Recherche de signes de gravité : céphalées, douleur épigastrique, réflexes ostéo-tendineux vifs / état général (fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, diurèse, conscience)
• Recherche du retentissement fœtal : mouvements actifs / rythme cardiaque fœtal / hauteur utérine (éventuel retard de croissance intra-utérin ?)
• Evaluation des conditions obstétricales : âge gestationnel / présentation fœtale / conditions locales (parité, utérus cicatricel, modifications cervicales..)

Examens complémentaires

Devant une hypertension artérielle gravidique

Bilan rénal : protéinurie des 24h (< 300mg/24h)

Autres examens réalisés en présence de signes de gravité ou suspicion de complication

• Bilan d’hémolyse: NFS – haptoglobine – frottis : schizocytes (recherche de micro-angiopathie thrombotique)
• Bilan hépatique: transaminases / bilirubine / LDH (pour recherche d'un HELLP syndrome)
• Bilan rénal : créatinine / ionogramme sanguin ± urinaire

Fond d'œil : réalisé si hypertension artérielle sévère ou en cas de troubles visuels

Pour évaluation du retentissement fœtal

• Echo-doppler obstétricale :
• Electrocardiotocographie : pour évaluer le rythme cardiaque fœtal

• Biométries fœtales : évaluation du poids fœtal
• Croissance estimée par répétition des échographies avec report des valeurs
• Si retard de croissance intra-utérin : sa sévérité est évaluée par analyse du doppler de l'artère ombilicale (estime les résistances placentaires) et des courbes biométriques / un retard de croissance intra-utérin est d'autant + sévère que le doppler est pathologique et/ou que les mesures biométriques sont inférieures au 3e percentile ou stagnent dans le temps
• Doppler utérin : recherche d'incisure proto-diastolique (notchs : évocateur de pré-éclampsie)

• A faire après 26 semaines d'aménorrhée / indispensable pour surveillance des formes sévères et/ou retard de croissance intra-utérin avec doppler pathologique
• Altérations du rythme cardiaque fœtal : peuvent être témoin d'une hypoxie fœtale sévère (précédant la mort fœtale in utero)

Devant une pré-éclampsie

Pour diagnostic positif

• Monitoring tensionnel : confirmer l’hypertension artérielle par mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA)
• Protéinurie des 24h : > 300mg/24h par définition
• Examen cytobactériologique des urines : toujours éliminer une protéinurie due à une infection urinaire
• Hyperuricémie : > 325 mmol/L (examen non utile au diagnostic)

Pour évaluation du retentissement maternel = signes de gravité d'une pré-écalmpsie

• Bilan d’hémolyse: NFS – haptoglobine – frottis : schizocytes (recherche d'une microangiopathie thrombotique)
• Bilan hépatique: transaminases / bilirubine / LDH (recherche d'un HELLP syndrome)

• Bilan d’hémostase: plaquettes / TP-TCA / fibrinogène/ D-dimères (pour recherche d'une CIVD)
• Bilan de l’hypertension artérielle : ionogramme-urée-créatinine / ECG / fond d’œil
• Echographie hépatique : recherche d'un hématome sous-capsulaire du foie (si barre épigastrique ou HELLP syndrome)
• Fond d'œil : recherche de complications hypertensives ou ischémiques ou hémorragiques
• TDM-IRM cérébrale si signe neurologique persistant ou en cas de crise d'éclampsie pour recherche d'éventuel diagnostic différentiel (hémorragie méningée, hématome intracérébral)

Pour évaluation du retentissement fœtal

• Echo-doppler obstétricale : recherche de la vitalité fœtale : score de Manning / dopplers (cérébral) / amnios / estimation pondérale / doppler utérins (si non connu)
• Electrocardiotocographie : pour rythme cardiaque fœtal

• Doppler utérin : incisure proto-diastolique (notchs) = défaut de remodelage des vaisseaux utérins qui est évocateur de pré-éclampsie

Bilan préopératoire + consultation d'anesthésie

Bilan en suite de couches après une hypertension artérielle gravidique / une pré-éclampsie

• Surveillance rapprochée (tension artérielle, poids, diurèse) / arrêt progressif du traitement anti-hypertenseur

Les complications de la pré-éclampsie sont toujours possibles dans les jours suivant l'accouchement (jusqu'à 1 semaine après environ)

• Contraception : éviter œstroprogestatifs (plutôt par microprogestatifs)
• Bilan vasculo-rénal 3 mois après l'accouchement

• Etablit le diagnostic final : hypertension artérielle chronique / gravidique / pré-éclampsie surajoutée ou non
• Mesure de pression artérielle / créatininémie / albuminurie des 24h
• Recherche d'une pathologie sous-jacente : hypertension artérielle chronique, néphropathie
• Bilan des facteurs de risque cardiovasculaire : bilan lipidique / dsylipidémie / syndrome métabolique / tabagisme…
• Réévaluation de la contraception

Diagnostic différentiel

Stéatose hépatique aiguë gravidique

• Très rare (1 grossesse sur 7000 à 20000) / survient au 3e trimestre / 50% d'hypertension artérielle associée
• Insuffisance rénale modérée / cytolyse hépatique majeure ++ / pas de thrombopénie, rarement présence d'une hémolyse mécanique
• Résolution après délivrance (comme le HELLP syndrome)

Micro-angiopathie (purpura thrombopénique thrombocytémique, syndrome hémolytique et urémique…)

• Très rare (1 grossesse sur 25000) / survient aux 2e et 3e trimestres généralement / pas d'hypertension artérielle associée
• Insuffisance rénale aiguë sévère / pas de cytolyse hépatique / thrombopénie & hémolyse mécanique ++ / pas de résolution après délivrance (différent du HELLP syndrome qui cesse après l'accouchement)

Recherche de signes de gravité d’une pré-éclampsie +++

La présence d’un seul signe de gravité définit la Pré-Eclampsie SEVERE

Signes de gravité cliniques

• Hypertension artérielle sévère : pression artérielle systolique ≥ 160 mmHg et/ou pression artérielle diastolique ≥ 110 mmHg
• Signes neurologiques rebelles : céphalées / trb visuels / phosphènes / acouphènes / réflexes ostéo-tendineux vifs, polycinétiques ou éclampsie (crise convulsive)
• Douleurs épigastriques en barre persistante/ nausées, vomissements
• Œdème aigu pulmonaire
• Hémorragie rétinienne ou œdème papillaire au fond d'œil
• Oligurie (avec diurèse < 500ml/24 heures ou < 20 mL/heure)

Signes de gravité biologiques

• Protéinurie > 5 g/24heures, Créatininémie élevée > 135 µM
• Thrombopénie < 100 G/L
• HELLP syndrome (cytolyse hépatique / thrombopénie / hémolyse)

Retentissement fœtal = signes échographiques

• Hématome rétro-placentaire / retard de croissance intra-utérin à l’échographie ou retentissement fœtal (sur le rythme cardiaque fœtal…)

Complications de la pré-éclampsie

évolution selon le type d'HTA

Hypertension artérielle chronique

• Bon pronostic si hypertension artérielle modérée non compliquée
• Plutôt baisse de tension artérielle en début de grossesse (avec possible arrêt des traitements anti-hypertenseurs)/ hausse de la tension artérielle TA ensuite, nécessité de reprise du traitement
• Si hypertension artérielle sévère : pronostic + sévère (risque d'hypertension artérielle maligne ou de pré-éclampsie)

Hypertension artérielle gravidique : risque ++ de pré-éclampsie

Pré-éclampsie:

• Complications maternelles : éclampsie / HELPP syndrome / hématome rétro-placentaire / coagulation intra-vasculaire disséminée / + rarement, si poussée hypertensive : insuffisance rénale aiguë, hématome sous-capsulaire, rétinopathie, hémorragie cérébrale
• Complications fœtales : retard de croissance intra-utérin / mort fœtale in utero (sur retard de croissance intra-utérin, hématome rétro-placentaire..) / prématurité induite
• Complications maternelles à long terme : augmentation du risque d'hypertension artérielle chronique / de diabète / d'insuffisance rénale chronique / d'AVC / d'infarctus du myocarde

Complications maternelles (4)

Hématome rétroplacentaire

• Complique 3-5% (jusque 16%) des pré-éclampsies sévères
• Douleur « en coup de poignard » + métrorragies + hypertonie utérine
• Complications maternelles : coagulation intra-vasculaire disséminée ++ / choc hémorragique
• Complications fœtales : interruption des échanges placentaires donc risque de mort fœtale in utero

HELLP syndrome

Traduit une micro-angiopathie thrombotique diffuse : gravité ++/ concerne 4-12% des pré-éclampsies

Par activation endothéliale / nécrose hépatocytaire focale (zone périportale ++)

Définition purement biologique

• « H » = hémolyse (hémoglobine et haptoglobine diminuées / LDH augmentés / présence de schizocytes)
• « EL » = cytolyse hépatique (augmentation des transaminases: « Elevated Liver enzymes ») / sans ictère associée
• « LP » = thrombopénie (plaquettes inférieurs à 100 G/L: « Low Platelets ») sans coagulation intra-vasculaire disséminée hors complication

Complications

• Hématome sous-capsulaire du foie : risque de rupture (faire une échographie ++)
• Coagulation intra-vasculaire associée / choc hémorragique / crise d’éclampsie
• Mortalité : maternelle = 2-10% / fœtale = 10-50%

Coagulopathie (coagulation intra-vasculaire disséminée)

• Peut survenir sur hématome rétro-placentaire / HELLP syndrome / crise d’éclampsie : à rechercher +++
• Définition biologique
• Toute manifestation hémorragique possible : hémorragie cérébrale / hématome rétro-cérébrale / hémorragie de la délivrance / hémorragie sous-capsulaire du foie… les hémorragies surviennent surtout sur des à-coups d'hypertension artérielle

• D-dimères > 500ng/mL + plaquettes < 50 G/L ou TP < 50%

Eclampsie

• Œdème vasogénique prédominant en cérébral postérieur (zone + sensible car d'innervation périvasculaire fragile) déclenché par forçage de la barrière hémato-encéphalique lors d'une poussée d'hypertension artérielle
• Rare: moins de 1% des pré-éclampsies mais URGENCE vitale / mécanisme = par vasospasme cérébral
• Diagnostic : crise convulsive généralisée / état comateux postcritique / elle peut survenir avant ou après l'accouchement
• Prodromes : signes de gravité de pré-éclampsie: signes d’alerte. Prise de poids rapide, hyperréflexie ostéo-tendineuse hypertension artérielle sévère, céphalées et troubles visuels à type de flash ++
• A l'IRM : retrouve des signes évocateurs de PRES syndrome (encéphalopathie postérieure réversible)
• Complications maternelles : état de mal épileptique / hémorragie cérébrale / œdème aigu pulmonaire…
• Complications fœtales : souffrance anoxique aiguë / mort fœtale in utero

Insuffisance rénale aiguë

• Aggrave le pronostic maternel / associé à l'œdème aigu pulmonaire ++ (50%)
• Par atteinte du VEGF (glomérulopathie/ protéinurie) + baisse de la perfusion rénale (vasoconstriction..)
• Ponction biopsie rénale non systématique : 2 types de lésions associées :
• Lésions typiquement réversibles (sauf nécrose corticale)

• Nécrose tubulaire aiguë et/ou thrombi intravasculaires
• Associés aux lésions glomérulaires d'endothéliose (turgescence du cytoplasme endothélial) : caractéristique de néphropathie gravidique / si sévère : retrouve des dépôts sous-endothéliaux de fibrine

Complications fœtales (4)

Retard de croissance intra-utérin +++

• De type dysharmonieux : circonférence abdominale diminuée mais périmètre crânien préservé
• Diagnostic = stagnation de la hauteur utérine / de la biométrie fœtale à l’échographie

On ne retrouve pas de parallélisme strict entre les chiffres de tension artérielle et la présence/sévérité du retard de croissance intra-utérin

Oligoamnios : par diminution de la diurèse fœtale (car souffrance chronique)

Prématurité induite: si extraction en urgence (exemples : hématome rétro-placentaire / éclampsie / troubles du rythme cardiaque fœtal)

Mort fœtale in utero: complique 2 à 5% des pré-éclampsies

Traitement

Traitement d’une hypertension artérielle gravidique

Prise en charge

En ambulatoire / hospitalisation immédiate si aggravation ou forme sévère

Traitement symptomatique

• Repos à domicile et arrêt de travail: c’est le 1er traitement de l’hypertension artérielle
• Traitement antihypertenseur

• Intérêt limité du traitement (car hypertension artérielle = simple symptôme de la maladie!) / objectif : éviter les à-coups hypertensifs et limiter les complications de l'hypertension artérielle sévère
• Indiqué si hypertension artérielle sévère : pression artérielle systolique ≥ 160 mmHg et/ou pression artérielle diastolique ≥ 110 mmHg

Eviter un traitement trop excessif (hypotension artérielle): aggrave l'hypoxie fœtale car baisse de perfusion placentaire

• Objectifs tensionnels : pression artérielle systolique < 160 mmHg / pression artérielle diastolique entre 85-100 mmHg (et de baisse progressive)
• Modalités :

• Anti-hypertenseurs centraux : méthyldopa (Aldomet® / contre-indiqué si insuffisance hépatocellulaire)
• En 2e intention : inhibiteurs calciques (nicardipine : effet secondaire = baisse de pression brutale, inhibiteur du travail utérin) / alphabloquants (uradipil)
• Alpha+bêtabloquant (labétolol) : plutôt en association, présente moins d'effets secondaires que les bêtabloquants (effet secondaire : bradycardie fœtale)

Jamais de régime sans sel ou diurétique (aggrave l'hypovolémie et baisse de la perfusion utéro-placentaire) / inhibiteurs de l'enzyme de conversion et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II : foetotoxiques / bêtabloquants déconseillés car risque de retard de croissance intra-utérin, hypoglycémie, bradycardie et hypotension néonatales

Traitement étiologique

• Discuter déclenchement artificiel du travail selon les conditions obstétricales au 9e mois

Surveillance rapprochée +++

• Clinique : consultation 1 fois tous les 10 jours / pression artérielle / bandelette urinaire / poids / œdèmes / hauteur utérine / mouvements fœtaux
• Intérêt d'un carnet de suivi des tensions artérielles
• Paraclinique : 1 fois par mois : protéinurie des 24h / échographie pour dépister un retard de croissance intra-utérin
• Surveillance + rapprochée en de forme sévère d'hypertension gravidique

Traitement d’une pré-éclampsie

Prise en charge

• Hospitalisation initiale systématique pour programmation du terme
• Repos au lit en décubitus latéral gauche +++ (permet une décompression de la veine cave inférieure)

Transfert en maternité de niveau III si terme < 32 semaines d'aménorrhée (pré-éclampsie précoce)

• Maternité de niveau ≥ II si pré-éclampsie non sévère : organiser transfert in utéro
• Transfert médicalisé in utéro : sauf si indication d'extraction en urgence

• Pose d'une voie veineuse périphérique / sonde urinaire si forme sévère, en attente d'une indication opératoire
• Information des parents sur risques maternels et fœtaux

Traitement antihypertenseur prudent

Indications

• Pression artérielle systolique ≥ 160mmHg et/ou pression artérielle diastolique ≥ 110mmHg / autre signe de gravité de pré-éclampsie

Modalités

• Inhibiteur calcique : nicardipine en intraveineux (Loxen®) 1-6mg/heure ou labétolol (0,1 mg/kg/heure) ou clonidine
• Objectifs tensionnels : pression artérielle systolique < 160 mmHg / pression artérielle moyenne < 120 mmHg / baisse de tension artérielle lente (permet l'adaptation fœtale) / éviter les à-coups hypertensifs (car à risque de complications : éclampsie, hématome rétro-placentaire, souffrance fœtale…)
• Surveillance de l'efficacité / tolérance : 1 fois toutes les 30 minutes la 1e heure puis 1 fois par heure

Contre-indications +++

- JAMAIS de restriction hydrosodée chez la femme enceinte

- JAMAIS de diurétiques ni d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou d'antagonistes de récepteurs à l'angiontensine II

- Car augmentent la diurèse et donc aggravent l’hypoperfusion placentaire

Mesures associées

Corticothérapie maturative +++

Doit être SYSTEMATIQUE devant toute pré-éclampsie car risque de prématurité induite élevé

Entre 24 et 34 semaines d'aménorhée, bétaméthasone (Célestène®) en intramusculaire, 2 injections en 48h

Prophylaxie de l’éclampsie

• Sulfate de magnésium (MgSO4) devant tout signe neurologique
• Baisse de 50% de la survenue d'une éclampsie par rapport au placebo
• Posologies : bolus 4g intraveineux sur 30 minutes / puis perfusion continue IVSE 1g/heure (pour 12-24h après l'extraction fœtale ou la dernière crise) / objectif de magnésémie : 2-2,5 mmol/L
• Contre-indications : insuffisance rénale chronique avec débit de filtration glomérulaire à moins de 30mL/min, maladies neuromusculaires
• Surveillance : conscience normale / réflexes ostéo-tendineux présents / fréquence respiratoire > 12 par minute / diurèse normale

• Signes de surdosage en magnésium : abolition des réflexes ostéo-tendineux / faiblesse musculaire / bradypnée / dégradation de la vigilance (› traitement : arrêt du magnésium / gluconate de calcium 1 g intraveineux)

Remplissage vasculaire

• Seulement en cas de signe d'hypovolémie avec hypotension après un traitement anti-hypertenseur
• Ou avant des situations à risque d'hypovolémie : hémorragie ++ / anesthésie générale / vasodilatateurs
• Préférer les cristalloïdes/ albumine possible pour patiente avec œdèmes + baisse de l'albuminémie

Traitement étiologique = ARRET DE LA GROSSESSE

Indications

• Hors complication : pré-éclampsie non sévère à plus de 37 semaines d'aménorrhée/ pré-éclampsie sévère à plus de 34 semaines d'aménorrhée
• Indications immédiates
• Indications d'extraction après 48h de corticothérapie

• Maternelles : hypertension artérielle instable, élevée (> 16/11), non contrôlable par au moins 2 antihypertenseurs / hématome rétro-placentaire / hématome sous-capsulaire hépatique / crise d'éclampsie ou cécité corticale / œdème aigu pulmonaire / thrombopénie < 50 G/L / insuffisance rénale sévère avec créatinine > 175 µM / coagulation intra-vasculaire disséminée
• Fœtales : bradycardie fœtale sévère ou prolongée / vitesse du doppler cérébral fœtal < 3 m/s / score de Manning ≤ 4

• Maternelle : oligurie ne répondant pas au remplissage / augmentation de créatinine / imminence d'éclampsie (céphalées) / douleur épigastrique persistante / HELPP syndrome évolutif
• Fœtale : oligo-amnios sévère / retard de croissance intra-utérin < 5e percentile après 32 semaines d'aménorrhée / diastole ombilicale inversée après 32 semaines d'aménorrhée (= dopplers pathologiques)

Modalités

• Si signes de gravité : extraction fœtale par césarienne en URGENCE

• Prise en charge de la mère dans une maternité locale puis en post-partum, transfert secondaire vers plateau technique adapté / ± transfert néonatal si nécessaire

• Si forme très sévère et terme à moins de 24 semaines d'aménorrhée : interruption médicale de grossesse pour sauvetage maternel à discuter

Traitement des complications

Traitement d’une éclampsie

• Hospitalisation en réanimation en URGENCE / libération des voies aériennes / intubation orotrachéale si besoin
• Traitement antiépileptique immédiat : sulfate de magnésium 4g IV (puis dose d'entretien pour prévention des récidives) ± benzodiazépines (diazépam 10 mg intraveineuse lente)
• Traitements antihypertenseurs intraveineux
• Extraction fœtale en URGENCE par césarienne (après la crise...)
• Surveillance rapprochée +++ : conscience, réflexes ostéo-tendineux, fréquence respiratoire..

Traitement d’un hématome rétro-placentaire

• Extraction fœtale en URGENCE par césarienne si bruits du cœur présents
• Accouchement par voie basse si mort fœtale in utero
• Traitement symptomatique : d’une coagulation intra-vasculaire (transfusion..)

Surveillance quotidienne +++

Maternelle

• Clinique: quotidienne: pression artérielle (courbe) / signes de gravité de pré-éclampsie / poids / diurèse
• Paraclinique: NFS / TP-TCA / créatinine / transaminases / protéinurie des 24h (1 fois toutes les 6 heures si pré-éclampsie sévère)

Fœtale

• Clinique : quotidienne: mouvements fœtaux / du rythme cardiaque

• Paraclinique : échographie: [biométries / doppler / Manning] + rythme cardiaque fœtal 3 fois par jour

Traitement préventif pour les grossesses ultérieures

Consultation de néphrologie systématique à +3 mois de l'accouchement pour poser le diagnostic final

• Si besoin recherche d'une néphropathie sous-jacente, de maladie auto-immune…
• Pré-éclampsie avec accouchement à moins de 34 semaines d'aménorrhée ou enfant hypotrophe associé à un risque cardiovasculaire très augmenté
• Dans ce cas : mesures hygiéno-diététiques + suivi au long cours pour recherche de facteurs de risque cardiovasculaires et prévention

Systématique devant tout antécédent de pré-éclampsie en cas de grossesse ultérieure, traitement par aspirine à 100mg/jour le plus précocement possible: fin du 1e trimestre (voire + tôt) et jusqu’à 35 semaines d'aménorrhée (indiqué si antécédent de pré-éclampsie précoce et/ou sévère ou de retard de croissance intra-utérin sévère) / d'efficacité limitée

Surveillance renforcée avec échographie-doppler des artères utérines dès le 5ème mois

• Des altérations franches du doppler (faible diastole, incisure protodiastolique ou notchs) traduisent l'insuffisance de circulation utéro-placentaire (parfois précédant de plusieurs semaines l'apparition de l'hypertension artérielle et/ou du retard de croissance intra-utérin)
• Indiquée devant tout antécédent d'hypertension artérielle gravidique ou de pré-éclampsie

Arrêt éventuel du tabac et autres toxicomanies

Remarque : une pré-éclampsie contre indique l’utilisation de la bromocriptine dans le post-partum (utiliser pour inhiber la lactation)

• Diagnostiquer une pré-éclampsie, principes thérapeutiques (posologies)
• Connaître et prévenir les complications de la pré-éclampsie

Généralités

Définitions

Hypertension artérielle gravidique

• Définie par une pression artérielle systolique ≥ 140mmHg et/ou pression artérielle diastolique ≥ 90mmHg isolée, sans protéinurie

Mesure à 2 reprises (≥ à plus de 6 heures d'intervalle) / en décubitus latéral gauche ou position ½ assise / au repos

• Apparaissant après 20 semaines d'aménorrhée (et disparaissant avant la fin de la 6e semaine du post-partum)

Pré-éclampsie

• Hypertension artérielle gravidique avec protéinurie (protéinurie ≥ 300mg/24h ou > 2 croix)
• Elle sera dite « pré-éclampsie sévère » si présence ≥ 1 signe de gravité
• Elle sera dite « pré-éclampsie précoce » si elle survient avant 32 semaines d'aménorrhée

Remarque +++

• Si hypertension artérielle découverte avant 20 semaines d'aménorrhée, c'est une hypertension artérielle chronique et non gravidique
• Si protéinurie < 20 semaines d'aménorrhée, c’est une hypertension artérielle chronique avec « pré-éclampsie surajoutée »

Grades de sévérité

• Hypertension artérielle modérée : pression artérielle systolique entre 140-159 mmHg et pression artérielle diastolique entre 90 et 109 mmHg
• Hypertension artérielle sévère : pression artérielle systolique ≥ 160 mmHg et/ou pression artérielle diastolique ≥ 110 mmHg

Facteurs de risque de pré-éclampsie

• Antécédents personnels d’hypertension artérielle gravidique ou de pré-éclampsie
• Antécédents familiaux de pré-éclampsie (mère ou sœur: risque relatif x3-5)
• Nulliparité ou primi-paternité / changement de partenaire / insémination avec donneur
• Age jeune moins de 20 ans ou plus de 35 ans / environnement : altitude, stress, travail / môle hydatiforme / ethnie noire
• Obésité, insulinorésistance, diabète, hypertension artérielle chronique, maladie rénale chronique..
• Thrombophilie acquise (syndrome des anti-phospholipides) / maladies auto-immunes / transplantation rénale
• Grossesse multiple / fœtal : anomalies congénitales, chromosomiques, anasarque fœtal

épidémiologie

• Hypertension artérielle gravidique : 5-10% des grossesses (10-15% des nullipares)
• Pré-éclampsie : 1-3% / 2e cause de mortalité maternelle obstétricale en France (18%)
• Objectif de la prise en charge : évaluer la sévérité ++

• Effet très limité des traitements antihypertenseurs / seul vrai traitement = terminer la grossesse
• Distinguer les formes modérée (autorisant une surveillance ambulatoire ± avec un déclenchement artificiel du travail au 9e mois) & sévère (nécessitant hospitalisation + extraction fœtale rapide)

Physiopathologie

Modifications physiologiques au cours de la grossesse

Modifications de la fonction rénale

• Augmentation du débit sanguin rénal
• Augmentation du débit de filtration glomérulaire d'environ 40%
• Augmentation du débit de filtration glomérulaire accompagnée d'une baisse de la créatininémie et de l'uricémie

Métabolisme rénal du sodium et de l'eau

• Rétention d'eau et de sodium ++
• En fin de grossesse : bilan sodé positif (+ 500-900 mmol de sodium) / bilan hydrique positif (+ 6-8L d'eau)/ prise de poids totale d'environ 12-14kg (dont le poids du fœtus)

Effets de la grossesse sur la tension artérielle

• Hausse du débit cardiaque et baisse de la tension artérielle (par vasodilatation périphérique) / baisse de la tension artérielle constante jusqu'à 6e mois/ 3e trimestre: augmentation de la tension artérielle jusqu'à des valeurs identiques à celles d'avant la grossesse

Trouble précoce de la placentation

(Défaut de remodelage utérin par les cyto-trophoblastes extravilleux : multifactoriel) › contractilité des artères utérines conservée (donc problème résistif, les artères n'apportent pas suffisamment d'oxygène et de nutrition au placenta)

• Facteurs antiangiogéniques impliqués : SFIT-1 / endoglobine soluble › empêchent les facteurs proangiogéniques (VEGF, PIGF, TGFβ) de favoriser la placentation
• Autres facteurs potentiellement impliqués : athérosclérose (en cas de diabète de type 2) / augmentation des besoins en oxygène (en cas de grossesse gémellaire) / immunologique (présence antigènes paternels / forte similarité HLA père-mère, défaut d'anti-HLA paternels = sont des facteurs de risque de pré-éclampsie)

Baisse de la perfusion utéro-placentaire › entraîne insuffisance placentaire + ischémie placentaire

• Réponse inflammatoire exagérée + dysfonction endothéliale + vasoconstriction + activation endothéliale / entraîne globalement un état d'hypovolémie relative par rapport à une grossesse normale

Production de substances cytotoxiques par la placenta

• Retentissement maternel : hypertension artérielle / micro-angiopathie thrombotique / troubles de la coagulation
• Micro-angiopathie thrombotique: altération de la perméabilité capillaire, baisse de la réactivité microvasculaire
• Hypertension artérielle : par augmentation des résistances vasculaires systémiques (altération de l'endothélium vasculaire maternel, médiateurs circulants, augmentation du tonus sympathique) / l'hypertension artérielle est bien la conséquence et non la cause de l'insuffisance placentaire
• Œdème aigu pulmonaire : hausse de la perméabilité vasculaire, baisse de la pression oncotique (fuite liquidienne tissulaire)
• Puis souffrance fœtale chronique : retard de croissance intra-utérin dysharmonieux / oligoamnios

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

• Rechercher facteurs de risque : antécédents personnels et familiaux d’hypertension artérielle / de retard de croissance intra-utérin, etc.
• Détermination précise du terme / antécédent d’hypertension artérielle traitée

Diagnostic de l’hypertension artérielle gravidique

• Dépistage = pression artérielle systématique à chaque consultation prénatale
• Modalités +++ : prise à 2 reprises / brassard adapté / en décubitus latéral gauche / au repos / aux 2 bras
• Hypertension artérielle gravidique = pression artérielle systolique ≥ 140 mmHg et/ou pression artérielle diastolique ≥ 90mmHg sans protéinurie

Recherche d’une pré-éclampsie

• Dépistage = bandelette urinaire systématique à chaque consultation prénatale
• Apparition ou aggravation brutale d'œdèmes (mais non indispensable au diagnostic !)/ prise de poids
• Pré-éclampsie = hypertension artérielle gravidique avec bandelette urinaire positive, confirmée par la protéinurie des 24h
• Si pré-éclampsie :

• Recherche de signes de gravité : céphalées, douleur épigastrique, réflexes ostéo-tendineux vifs / état général (fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, diurèse, conscience)
• Recherche du retentissement fœtal : mouvements actifs / rythme cardiaque fœtal / hauteur utérine (éventuel retard de croissance intra-utérin ?)
• Evaluation des conditions obstétricales : âge gestationnel / présentation fœtale / conditions locales (parité, utérus cicatricel, modifications cervicales..)

Examens complémentaires

Devant une hypertension artérielle gravidique

Bilan rénal : protéinurie des 24h (< 300mg/24h)

Autres examens réalisés en présence de signes de gravité ou suspicion de complication

• Bilan d’hémolyse: NFS – haptoglobine – frottis : schizocytes (recherche de micro-angiopathie thrombotique)
• Bilan hépatique: transaminases / bilirubine / LDH (pour recherche d'un HELLP syndrome)
• Bilan rénal : créatinine / ionogramme sanguin ± urinaire

Fond d'œil : réalisé si hypertension artérielle sévère ou en cas de troubles visuels

Pour évaluation du retentissement fœtal

• Echo-doppler obstétricale :
• Electrocardiotocographie : pour évaluer le rythme cardiaque fœtal

• Biométries fœtales : évaluation du poids fœtal
• Croissance estimée par répétition des échographies avec report des valeurs
• Si retard de croissance intra-utérin : sa sévérité est évaluée par analyse du doppler de l'artère ombilicale (estime les résistances placentaires) et des courbes biométriques / un retard de croissance intra-utérin est d'autant + sévère que le doppler est pathologique et/ou que les mesures biométriques sont inférieures au 3e percentile ou stagnent dans le temps
• Doppler utérin : recherche d'incisure proto-diastolique (notchs : évocateur de pré-éclampsie)

• A faire après 26 semaines d'aménorrhée / indispensable pour surveillance des formes sévères et/ou retard de croissance intra-utérin avec doppler pathologique
• Altérations du rythme cardiaque fœtal : peuvent être témoin d'une hypoxie fœtale sévère (précédant la mort fœtale in utero)

Devant une pré-éclampsie

Pour diagnostic positif

• Monitoring tensionnel : confirmer l’hypertension artérielle par mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA)
• Protéinurie des 24h : > 300mg/24h par définition
• Examen cytobactériologique des urines : toujours éliminer une protéinurie due à une infection urinaire
• Hyperuricémie : > 325 mmol/L (examen non utile au diagnostic)

Pour évaluation du retentissement maternel = signes de gravité d'une pré-écalmpsie

• Bilan d’hémolyse: NFS – haptoglobine – frottis : schizocytes (recherche d'une microangiopathie thrombotique)
• Bilan hépatique: transaminases / bilirubine / LDH (recherche d'un HELLP syndrome)

• Bilan d’hémostase: plaquettes / TP-TCA / fibrinogène/ D-dimères (pour recherche d'une CIVD)
• Bilan de l’hypertension artérielle : ionogramme-urée-créatinine / ECG / fond d’œil
• Echographie hépatique : recherche d'un hématome sous-capsulaire du foie (si barre épigastrique ou HELLP syndrome)
• Fond d'œil : recherche de complications hypertensives ou ischémiques ou hémorragiques
• TDM-IRM cérébrale si signe neurologique persistant ou en cas de crise d'éclampsie pour recherche d'éventuel diagnostic différentiel (hémorragie méningée, hématome intracérébral)

Pour évaluation du retentissement fœtal

• Echo-doppler obstétricale : recherche de la vitalité fœtale : score de Manning / dopplers (cérébral) / amnios / estimation pondérale / doppler utérins (si non connu)
• Electrocardiotocographie : pour rythme cardiaque fœtal

• Doppler utérin : incisure proto-diastolique (notchs) = défaut de remodelage des vaisseaux utérins qui est évocateur de pré-éclampsie

Bilan préopératoire + consultation d'anesthésie

Bilan en suite de couches après une hypertension artérielle gravidique / une pré-éclampsie

• Surveillance rapprochée (tension artérielle, poids, diurèse) / arrêt progressif du traitement anti-hypertenseur

Les complications de la pré-éclampsie sont toujours possibles dans les jours suivant l'accouchement (jusqu'à 1 semaine après environ)

• Contraception : éviter œstroprogestatifs (plutôt par microprogestatifs)
• Bilan vasculo-rénal 3 mois après l'accouchement

• Etablit le diagnostic final : hypertension artérielle chronique / gravidique / pré-éclampsie surajoutée ou non
• Mesure de pression artérielle / créatininémie / albuminurie des 24h
• Recherche d'une pathologie sous-jacente : hypertension artérielle chronique, néphropathie
• Bilan des facteurs de risque cardiovasculaire : bilan lipidique / dsylipidémie / syndrome métabolique / tabagisme…
• Réévaluation de la contraception

Diagnostic différentiel

Stéatose hépatique aiguë gravidique

• Très rare (1 grossesse sur 7000 à 20000) / survient au 3e trimestre / 50% d'hypertension artérielle associée
• Insuffisance rénale modérée / cytolyse hépatique majeure ++ / pas de thrombopénie, rarement présence d'une hémolyse mécanique
• Résolution après délivrance (comme le HELLP syndrome)

Micro-angiopathie (purpura thrombopénique thrombocytémique, syndrome hémolytique et urémique…)

• Très rare (1 grossesse sur 25000) / survient aux 2e et 3e trimestres généralement / pas d'hypertension artérielle associée
• Insuffisance rénale aiguë sévère / pas de cytolyse hépatique / thrombopénie & hémolyse mécanique ++ / pas de résolution après délivrance (différent du HELLP syndrome qui cesse après l'accouchement)

Recherche de signes de gravité d’une pré-éclampsie +++

La présence d’un seul signe de gravité définit la Pré-Eclampsie SEVERE

Signes de gravité cliniques

• Hypertension artérielle sévère : pression artérielle systolique ≥ 160 mmHg et/ou pression artérielle diastolique ≥ 110 mmHg
• Signes neurologiques rebelles : céphalées / trb visuels / phosphènes / acouphènes / réflexes ostéo-tendineux vifs, polycinétiques ou éclampsie (crise convulsive)
• Douleurs épigastriques en barre persistante/ nausées, vomissements
• Œdème aigu pulmonaire
• Hémorragie rétinienne ou œdème papillaire au fond d'œil
• Oligurie (avec diurèse < 500ml/24 heures ou < 20 mL/heure)

Signes de gravité biologiques

• Protéinurie > 5 g/24heures, Créatininémie élevée > 135 µM
• Thrombopénie < 100 G/L
• HELLP syndrome (cytolyse hépatique / thrombopénie / hémolyse)

Retentissement fœtal = signes échographiques

• Hématome rétro-placentaire / retard de croissance intra-utérin à l’échographie ou retentissement fœtal (sur le rythme cardiaque fœtal…)

Complications de la pré-éclampsie

évolution selon le type d'HTA

Hypertension artérielle chronique

• Bon pronostic si hypertension artérielle modérée non compliquée
• Plutôt baisse de tension artérielle en début de grossesse (avec possible arrêt des traitements anti-hypertenseurs)/ hausse de la tension artérielle TA ensuite, nécessité de reprise du traitement
• Si hypertension artérielle sévère : pronostic + sévère (risque d'hypertension artérielle maligne ou de pré-éclampsie)

Hypertension artérielle gravidique : risque ++ de pré-éclampsie

Pré-éclampsie:

• Complications maternelles : éclampsie / HELPP syndrome / hématome rétro-placentaire / coagulation intra-vasculaire disséminée / + rarement, si poussée hypertensive : insuffisance rénale aiguë, hématome sous-capsulaire, rétinopathie, hémorragie cérébrale
• Complications fœtales : retard de croissance intra-utérin / mort fœtale in utero (sur retard de croissance intra-utérin, hématome rétro-placentaire..) / prématurité induite
• Complications maternelles à long terme : augmentation du risque d'hypertension artérielle chronique / de diabète / d'insuffisance rénale chronique / d'AVC / d'infarctus du myocarde

Complications maternelles (4)

Hématome rétroplacentaire

• Complique 3-5% (jusque 16%) des pré-éclampsies sévères
• Douleur « en coup de poignard » + métrorragies + hypertonie utérine
• Complications maternelles : coagulation intra-vasculaire disséminée ++ / choc hémorragique
• Complications fœtales : interruption des échanges placentaires donc risque de mort fœtale in utero

HELLP syndrome

Traduit une micro-angiopathie thrombotique diffuse : gravité ++/ concerne 4-12% des pré-éclampsies

Par activation endothéliale / nécrose hépatocytaire focale (zone périportale ++)

Définition purement biologique

• « H » = hémolyse (hémoglobine et haptoglobine diminuées / LDH augmentés / présence de schizocytes)
• « EL » = cytolyse hépatique (augmentation des transaminases: « Elevated Liver enzymes ») / sans ictère associée
• « LP » = thrombopénie (plaquettes inférieurs à 100 G/L: « Low Platelets ») sans coagulation intra-vasculaire disséminée hors complication

Complications

• Hématome sous-capsulaire du foie : risque de rupture (faire une échographie ++)
• Coagulation intra-vasculaire associée / choc hémorragique / crise d’éclampsie
• Mortalité : maternelle = 2-10% / fœtale = 10-50%

Coagulopathie (coagulation intra-vasculaire disséminée)

• Peut survenir sur hématome rétro-placentaire / HELLP syndrome / crise d’éclampsie : à rechercher +++
• Définition biologique
• Toute manifestation hémorragique possible : hémorragie cérébrale / hématome rétro-cérébrale / hémorragie de la délivrance / hémorragie sous-capsulaire du foie… les hémorragies surviennent surtout sur des à-coups d'hypertension artérielle

• D-dimères > 500ng/mL + plaquettes < 50 G/L ou TP < 50%

Eclampsie

• Œdème vasogénique prédominant en cérébral postérieur (zone + sensible car d'innervation périvasculaire fragile) déclenché par forçage de la barrière hémato-encéphalique lors d'une poussée d'hypertension artérielle
• Rare: moins de 1% des pré-éclampsies mais URGENCE vitale / mécanisme = par vasospasme cérébral
• Diagnostic : crise convulsive généralisée / état comateux postcritique / elle peut survenir avant ou après l'accouchement
• Prodromes : signes de gravité de pré-éclampsie: signes d’alerte. Prise de poids rapide, hyperréflexie ostéo-tendineuse hypertension artérielle sévère, céphalées et troubles visuels à type de flash ++
• A l'IRM : retrouve des signes évocateurs de PRES syndrome (encéphalopathie postérieure réversible)
• Complications maternelles : état de mal épileptique / hémorragie cérébrale / œdème aigu pulmonaire…
• Complications fœtales : souffrance anoxique aiguë / mort fœtale in utero

Insuffisance rénale aiguë

• Aggrave le pronostic maternel / associé à l'œdème aigu pulmonaire ++ (50%)
• Par atteinte du VEGF (glomérulopathie/ protéinurie) + baisse de la perfusion rénale (vasoconstriction..)
• Ponction biopsie rénale non systématique : 2 types de lésions associées :
• Lésions typiquement réversibles (sauf nécrose corticale)

• Nécrose tubulaire aiguë et/ou thrombi intravasculaires
• Associés aux lésions glomérulaires d'endothéliose (turgescence du cytoplasme endothélial) : caractéristique de néphropathie gravidique / si sévère : retrouve des dépôts sous-endothéliaux de fibrine

Complications fœtales (4)

Retard de croissance intra-utérin +++

• De type dysharmonieux : circonférence abdominale diminuée mais périmètre crânien préservé
• Diagnostic = stagnation de la hauteur utérine / de la biométrie fœtale à l’échographie

On ne retrouve pas de parallélisme strict entre les chiffres de tension artérielle et la présence/sévérité du retard de croissance intra-utérin

Oligoamnios : par diminution de la diurèse fœtale (car souffrance chronique)

Prématurité induite: si extraction en urgence (exemples : hématome rétro-placentaire / éclampsie / troubles du rythme cardiaque fœtal)

Mort fœtale in utero: complique 2 à 5% des pré-éclampsies

Traitement

Traitement d’une hypertension artérielle gravidique

Prise en charge

En ambulatoire / hospitalisation immédiate si aggravation ou forme sévère

Traitement symptomatique

• Repos à domicile et arrêt de travail: c’est le 1er traitement de l’hypertension artérielle
• Traitement antihypertenseur

• Intérêt limité du traitement (car hypertension artérielle = simple symptôme de la maladie!) / objectif : éviter les à-coups hypertensifs et limiter les complications de l'hypertension artérielle sévère
• Indiqué si hypertension artérielle sévère : pression artérielle systolique ≥ 160 mmHg et/ou pression artérielle diastolique ≥ 110 mmHg

Eviter un traitement trop excessif (hypotension artérielle): aggrave l'hypoxie fœtale car baisse de perfusion placentaire

• Objectifs tensionnels : pression artérielle systolique < 160 mmHg / pression artérielle diastolique entre 85-100 mmHg (et de baisse progressive)
• Modalités :

• Anti-hypertenseurs centraux : méthyldopa (Aldomet® / contre-indiqué si insuffisance hépatocellulaire)
• En 2e intention : inhibiteurs calciques (nicardipine : effet secondaire = baisse de pression brutale, inhibiteur du travail utérin) / alphabloquants (uradipil)
• Alpha+bêtabloquant (labétolol) : plutôt en association, présente moins d'effets secondaires que les bêtabloquants (effet secondaire : bradycardie fœtale)

Jamais de régime sans sel ou diurétique (aggrave l'hypovolémie et baisse de la perfusion utéro-placentaire) / inhibiteurs de l'enzyme de conversion et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II : foetotoxiques / bêtabloquants déconseillés car risque de retard de croissance intra-utérin, hypoglycémie, bradycardie et hypotension néonatales

Traitement étiologique

• Discuter déclenchement artificiel du travail selon les conditions obstétricales au 9e mois

Surveillance rapprochée +++

• Clinique : consultation 1 fois tous les 10 jours / pression artérielle / bandelette urinaire / poids / œdèmes / hauteur utérine / mouvements fœtaux
• Intérêt d'un carnet de suivi des tensions artérielles
• Paraclinique : 1 fois par mois : protéinurie des 24h / échographie pour dépister un retard de croissance intra-utérin
• Surveillance + rapprochée en de forme sévère d'hypertension gravidique

Traitement d’une pré-éclampsie

Prise en charge

• Hospitalisation initiale systématique pour programmation du terme
• Repos au lit en décubitus latéral gauche +++ (permet une décompression de la veine cave inférieure)

Transfert en maternité de niveau III si terme < 32 semaines d'aménorrhée (pré-éclampsie précoce)

• Maternité de niveau ≥ II si pré-éclampsie non sévère : organiser transfert in utéro
• Transfert médicalisé in utéro : sauf si indication d'extraction en urgence

• Pose d'une voie veineuse périphérique / sonde urinaire si forme sévère, en attente d'une indication opératoire
• Information des parents sur risques maternels et fœtaux

Traitement antihypertenseur prudent

Indications

• Pression artérielle systolique ≥ 160mmHg et/ou pression artérielle diastolique ≥ 110mmHg / autre signe de gravité de pré-éclampsie

Modalités

• Inhibiteur calcique : nicardipine en intraveineux (Loxen®) 1-6mg/heure ou labétolol (0,1 mg/kg/heure) ou clonidine
• Objectifs tensionnels : pression artérielle systolique < 160 mmHg / pression artérielle moyenne < 120 mmHg / baisse de tension artérielle lente (permet l'adaptation fœtale) / éviter les à-coups hypertensifs (car à risque de complications : éclampsie, hématome rétro-placentaire, souffrance fœtale…)
• Surveillance de l'efficacité / tolérance : 1 fois toutes les 30 minutes la 1e heure puis 1 fois par heure

Contre-indications +++

- JAMAIS de restriction hydrosodée chez la femme enceinte

- JAMAIS de diurétiques ni d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou d'antagonistes de récepteurs à l'angiontensine II

- Car augmentent la diurèse et donc aggravent l’hypoperfusion placentaire

Mesures associées

Corticothérapie maturative +++

Doit être SYSTEMATIQUE devant toute pré-éclampsie car risque de prématurité induite élevé

Entre 24 et 34 semaines d'aménorhée, bétaméthasone (Célestène®) en intramusculaire, 2 injections en 48h

Prophylaxie de l’éclampsie

• Sulfate de magnésium (MgSO4) devant tout signe neurologique
• Baisse de 50% de la survenue d'une éclampsie par rapport au placebo
• Posologies : bolus 4g intraveineux sur 30 minutes / puis perfusion continue IVSE 1g/heure (pour 12-24h après l'extraction fœtale ou la dernière crise) / objectif de magnésémie : 2-2,5 mmol/L
• Contre-indications : insuffisance rénale chronique avec débit de filtration glomérulaire à moins de 30mL/min, maladies neuromusculaires
• Surveillance : conscience normale / réflexes ostéo-tendineux présents / fréquence respiratoire > 12 par minute / diurèse normale
• Signes de surdosage en magnésium : abolition des réflexes ostéo-tendineux / faiblesse musculaire / bradypnée / dégradation de la vigilance (› traitement : arrêt du magnésium / gluconate de calcium 1 g intraveineux)

Remplissage vasculaire

• Seulement en cas de signe d'hypovolémie avec hypotension après un traitement anti-hypertenseur
• Ou avant des situations à risque d'hypovolémie : hémorragie ++ / anesthésie générale / vasodilatateurs
• Préférer les cristalloïdes/ albumine possible pour patiente avec œdèmes + baisse de l'albuminémie

Traitement étiologique = ARRET DE LA GROSSESSE

Indications

• Hors complication : pré-éclampsie non sévère à plus de 37 semaines d'aménorrhée/ pré-éclampsie sévère à plus de 34 semaines d'aménorrhée
• Indications immédiates
• Indications d'extraction après 48h de corticothérapie

• Maternelles : hypertension artérielle instable, élevée (> 16/11), non contrôlable par au moins 2 antihypertenseurs / hématome rétro-placentaire / hématome sous-capsulaire hépatique / crise d'éclampsie ou cécité corticale / œdème aigu pulmonaire / thrombopénie < 50 G/L / insuffisance rénale sévère avec créatinine > 175 µM / coagulation intra-vasculaire disséminée
• Fœtales : bradycardie fœtale sévère ou prolongée / vitesse du doppler cérébral fœtal < 3 m/s / score de Manning ≤ 4

• Maternelle : oligurie ne répondant pas au remplissage / augmentation de créatinine / imminence d'éclampsie (céphalées) / douleur épigastrique persistante / HELPP syndrome évolutif
• Fœtale : oligo-amnios sévère / retard de croissance intra-utérin < 5e percentile après 32 semaines d'aménorrhée / diastole ombilicale inversée après 32 semaines d'aménorrhée (= dopplers pathologiques)

Modalités

• Si signes de gravité : extraction fœtale par césarienne en URGENCE
• Si forme très sévère et terme à moins de 24 semaines d'aménorrhée: interruption médicale de grossesse pour sauvetage maternel à discuter

• Prise en charge de la mère dans une maternité locale puis en post-partum, transfert secondaire vers plateau technique adapté / ± transfert néonatal si nécessaire

Traitement des complications

Traitement d’une éclampsie

• Hospitalisation en réanimation en URGENCE / libération des voies aériennes / intubation orotrachéale si besoin
• Traitement antiépileptique immédiat : sulfate de magnésium 4g IV (puis dose d'entretien pour prévention des récidives) ± benzodiazépines (diazépam 10 mg intraveineuse lente)
• Traitements antihypertenseurs intraveineux
• Extraction fœtale en URGENCE par césarienne (après la crise...)
• Surveillance rapprochée +++ : conscience, réflexes ostéo-tendineux, fréquence respiratoire..

Traitement d’un hématome rétro-placentaire

• Extraction fœtale en URGENCE par césarienne si bruits du cœur présents
• Accouchement par voie basse si mort fœtale in utero
• Traitement symptomatique : d’une coagulation intra-vasculaire (transfusion..)

Surveillance quotidienne +++

Maternelle

• Clinique: quotidienne: pression artérielle (courbe) / signes de gravité de pré-éclampsie / poids / diurèse
• Paraclinique: NFS / TP-TCA / créatinine / transaminases / protéinurie des 24h (1 fois toutes les 6 heures si pré-éclampsie sévère)

Fœtale

• Clinique : quotidienne: mouvements fœtaux / du rythme cardiaque
• Paraclinique : échographie: [biométries / doppler / Manning] + rythme cardiaque fœtal 3 fois par jour

Traitement préventif pour les grossesses ultérieures

Consultation de néphrologie systématique à +3 mois de l'accouchement pour poser le diagnostic final

• Si besoin recherche d'une néphropathie sous-jacente, de maladie auto-immune…
• Pré-éclampsie avec accouchement à moins de 34 semaines d'aménorrhée ou enfant hypotrophe associé à un risque cardiovasculaire très augmenté
• Dans ce cas : mesures hygiéno-diététiques + suivi au long cours pour recherche de facteurs de risque cardiovasculaires et prévention

Systématique devant tout antécédent de pré-éclampsie en cas de grossesse ultérieure, traitement par aspirine à 100mg/jour le plus précocement possible: fin du 1e trimestre (voire + tôt) et jusqu’à 35 semaines d'aménorrhée (indiqué si antécédent de pré-éclampsie précoce et/ou sévère ou de retard de croissance intra-utérin sévère) / d'efficacité limitée

Surveillance renforcée avec échographie-doppler des artères utérines dès le 5ème mois

• Des altérations franches du doppler (faible diastole, incisure protodiastolique ou notchs) traduisent l'insuffisance de circulation utéro-placentaire (parfois précédant de plusieurs semaines l'apparition de l'hypertension artérielle et/ou du retard de croissance intra-utérin)
• Indiquée devant tout antécédent d'hypertension artérielle gravidique ou de pré-éclampsie

Arrêt éventuel du tabac et autres toxicomanies

Remarque : une pré-éclampsie contre indique l’utilisation de la bromocriptine dans le post-partum (utiliser pour inhiber la lactation)