La qualité des soins est une démarche visant à garantir aux patients les meilleurs résultats en termes de santé en l’état actuel de la science, à garantir le meilleur coût pour un meilleur résultat et le moindre risque iatrogène. L’assurance qualité est l’ensemble des actions préétablies pour garantir la confiance d’un produit ou service. La démarche qualité désigne l’ensemble des actions menées par une entreprise pour satisfaire ses clients.

En matière de soins, l’assurance qualité a 3 objectifs :

• Pour les patients, offrir une plus grande transparence, une meilleure information et des soins de meilleure qualité
• Pour les professionnels, améliorer les pratiques et diminuer le risque judiciaire
• Pour les financeurs et les organismes de tutelle, baisser les dépenses inutiles et améliorer la gestion des ressources.

En France, la qualité et la sécurité des soins sont gérées par la HAS depuis la loi de 13 août 2004. La haute autorité de santé a repris les missions de l’ANAES et celles de la Commission de la transparence.

C’est une agence indépendante et autonome financièrement. Elle est chargée de gérer les indicateurs de qualité et de sécurité des soins, de certifier les établissements, d’accréditer les médecins, d’évaluer les pratiques professionnelles, de valider le développement professionnel continu et de concevoir et diffuser des guides, outils et méthodes.

Les principes de la gestion de la qualité

Le principe général de l’assurance qualité est de garantir la qualité du service rendu à l’usager des services de santé. La théorie se fonde sur deux principes : écrire ce que l’on doit faire, faire ce que l’on écrit, et vérifier ce que l’on a fait.

Le système documentaire de la qualité a la forme d’une pyramide. A la base, il y a les enregistrements : ce sont les dossiers patients, les formulaires qui tracent l’activité.

Au-dessus, les modes opératoires. C’est la description de la manière dont on fait une tâche.

Encore au-dessus, les procédures, c’est-à-dire la description de l’organisation des processus plus complexes (qui fait quoi).

Et en haut de la pyramide : le manuel de qualité qui décrit la politique de l’institution en matière de qualité et d’organisation.

La qualité est évaluée en interne, par comparaison de ce qu’il se passe avec la norme qui a été définir, par évaluation, compréhension et modification des écarts, et par audit des processus ou évaluation de la satisfaction.

La qualité est aussi évaluée en externe par des organismes tiers. Les évaluations ISO sont obligatoires pour les laboratoires, et HAS pour les établissements de santé.

Améliorer la qualité, c’est améliorer la qualité des soins. La démarche d’amélioration continue de la qualité est symbolisée par la roue de Deming. Celle-ci comporte 4 quartiers qui se succèdent indéfiniment : Plan (ou plannifier), c’est-à-dire décrire ce qu’il faut faire ; Do (ou faire), c’est-à-dire faire ce qui est écrit ; Check (ou annalyser), c’est-à-dire vérifier les résultats, et Act (ou améliorer), c’est-à-dire réajuster si besoin.

La certification des établissements de santé

La certification des établissements de santé (ex-accréditation) est une procédure obligatoire d’évaluation externe. C’est la HAS qui en est responsable. Elle élabore, publie et met à jour un manuel de certification composé de deux chapitres, le 1er sur le management des établissements et le second sur la prise en charge du patient. La certification se distingue de l’inspection et met l’accent sur la participation des professionnels de l’établissement. Ses fondements sont la place centrale du patient, l’amélioration du service médical rendu, la sécurité, une démarche évolutive et pérenne.

L’entrée dans la procédure de certification se fait sur demande à la HAS pour les nouveaux établissements, et tous les 4 ans pour les établissements certifiés. L’établissement s’auto-évalue à partir du référentiel de la HAS, et envoie un rapport d’auto-évaluation. Il diagnostique ainsi ses points forts et ses axes d’amélioration. Les experts de la HAS font ensuite une visite de certification au cours de laquelle elle mesure le niveau de qualité. Un rapport de certification est établi par le Collège de la HAS. Ce rapport reprend les observations de l’établissement, le rapport des experts, les décisions de la HAS, dont le niveau de certification et les modalités de suivi.

Il y a 5 niveaux de certification.

• La certification simple, valable pour 4 ans.
• La certification avec recommandation, où l’établissement doit élaborer un rapport de suivi.
• 3e niveau, la certification avec réserve. En fonction du manuel et du nombre de réserves, un rapport ou une visite de suivi seront nécessaires.
• 4e niveau : la décision de surseoir à la certification, une visite de suivi est alors obligatoire.
• 5e niveau : la non certification. Une nouvelle visite de certification sera alors réalisée.

L’établissement dispose d’un mois pour contester le rapport de la HAS. Le rapport est ensuite publié, et accessible au public.

Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins

Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins, ou IQQS sont des outils de mesure qui permettent un suivi dans le temps et une comparaison inter-établissements. Il s’agit de pourcentage de nombre d’événements rapportés à une population de référence.

• Un indicateur de moyen quantifie une ressource nécessaire.
• Un indicateur de processus porte sur l’organisation ou les pratiques.
• Un indicateur de résultat porte sur un état sanitaire.

L’indicateur est à interpréter en fonction d’un objectif fixé par la HAS. Les indicateurs nationaux concernent les infections nosocomiales, la tenue du dossier patient et le délai entre l’hospitalisation en l’envoi des CRH, l’évaluation de la douleur, de l’état nutritionnel et du risque d’escarre, le fonctionnement des RCP en cancérologie et la prise en charge du post-partum, des AVC et des infarctus.

L’évaluation des pratiques professionnelles

Le développement professionnel continu, ou DPC, regroupe la formation médicale continue, ou FMC et l’évaluation des pratiques professionnelles, ou EPP. Le DPC a pour objectif, selon la loi HPST de 2009, l’évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Le DPC est une obligation individuelle annuelle.

Le professionnel de santé satisfait à l’obligation de DPC en participant à un programme de DPC chaque année. En pratique, pour les professionnels des établissements de santé, c’est la Commission médicale d’établissement qui est l’interlocuteur des médecins. Pour les libéraux, c’est le conseil de l’Ordre ou l’Union régionale des professions de santé.

Le conseil départemental de l’Ordre s’assure au moins une fois tous les 5 ans que les médecins sont à jour de leur obligation de DPC.

L’évaluation des pratiques professionnelles est l’analyse de la pratique en référence à des recommandations et selon la méthode élaborée ou validée par la HAS, comme l’indique le décret du 14 avril 2005. Elle est intégrée à l’exercice clinique et a pour but d’améliorer les pratiques. Les médecins peuvent mettre en œuvre leur EPP de manière individuelle ou collective. Le ou les médecins choisissent un thème d’évaluation et une méthode d’EPP, élabore un référentiel à partir des recommandations, recueille des données cliniques et les analyse. Ils élaborent ensuite un plan d’amélioration et mettent en place un suivi avec mesure d’indicateurs.

Il y a 7 méthodes d’évaluation des pratiques professionnelles.

• L’audit clinique analyse les pratiques en les comparant aux recommandations. Les écarts par rapport aux recommandations sont corrigés.
• 2e méthode, la revue de pertinence des soins analyse une série de cas ayant bénéficié d’une action de soin (traitement, exploration, hospitalisation) pour vérifier que l’action est justifiée. Les données de référence servent aussi de point de comparaison.
• 3e méthode, le chemin clinique, définit le parcours de soins optimal pour une pathologie ainsi que ses étapes, ses acteurs et ses délais.

• 4e méthode, la revue de mortalité et de morbidité, est une analyse de cas collective. La prise en charge des patients est revue a posteriori, la discussion portant sur la qualité de cette prise en charge afin de repérer d’éventuelles erreurs et dysfonctionnements.
• 5e méthode, la réunion de concertation pluridisciplinaire, ou RCP, analyse collectivement un cas avant sa prise en charge.
• 6e méthode, les groupes de pairs ou d’échange de pratique, sont des réunions régulières de médecins, chacun exposant un dossier et soumettant sa pratique à ses pairs.
• 7e méthode, le Staff-EPP des équipes hospitalières, sont des réunions régulières sur un thème défini à chaque fois. Le staff-EPP travaille sur une revue des dossiers et une revue bibliographique.

Les référentiels des pratiques sont la synthèse de la littérature par les sociétés savantes, la HAS et l’ANSM, et la synthèse établie sous forme de recommandations pour la pratique clinique.

accréditation.

Elle concerne les activités médicales "à risque", c’est-à-dire les chirurgiens, les anesthésistes réanimateurs, les réanimateurs médicaux et les spécialités interventionnelles. C’est une démarche volontaire de gestion des risques valable pour 4 ans. Elle donne droit à une aide financière pour la prime d’assurance. Le médecin accrédité s’engage à déclarer individuellement les événements indésirables survenus.

La qualité des soins est une démarche visant à garantir aux patients les meilleurs résultats en termes de santé en l’état actuel de la science, à garantir le meilleur coût pour un meilleur résultat et le moindre risque iatrogène. L’assurance qualité est l’ensemble des actions préétablies pour garantir la confiance d’un produit ou service. La démarche qualité désigne l’ensemble des actions menées par une entreprise pour satisfaire ses clients.

En matière de soins, l’assurance qualité a 3 objectifs :

• Pour les patients, offrir une plus grande transparence, une meilleure information et des soins de meilleure qualité
• Pour les professionnels, améliorer les pratiques et diminuer le risque judiciaire
• Pour les financeurs et les organismes de tutelle, baisser les dépenses inutiles et améliorer la gestion des ressources.

En France, la qualité et la sécurité des soins sont gérées par la HAS depuis la loi de 13 août 2004. La haute autorité de santé a repris les missions de l’ANAES et celles de la Commission de la transparence.

C’est une agence indépendante et autonome financièrement. Elle est chargée de gérer les indicateurs de qualité et de sécurité des soins, de certifier les établissements, d’accréditer les médecins, d’évaluer les pratiques professionnelles, de valider le développement professionnel continu et de concevoir et diffuser des guides, outils et méthodes.

Les principes de la gestion de la qualité

Le principe général de l’assurance qualité est de garantir la qualité du service rendu à l’usager des services de santé. La théorie se fonde sur deux principes : écrire ce que l’on doit faire, faire ce que l’on écrit, et vérifier ce que l’on a fait.

Le système documentaire de la qualité a la forme d’une pyramide. A la base, il y a les enregistrements : ce sont les dossiers patients, les formulaires qui tracent l’activité.

Au-dessus, les modes opératoires. C’est la description de la manière dont on fait une tâche.

Encore au-dessus, les procédures, c’est-à-dire la description de l’organisation des processus plus complexes (qui fait quoi).

Et en haut de la pyramide : le manuel de qualité qui décrit la politique de l’institution en matière de qualité et d’organisation.

La qualité est évaluée en interne, par comparaison de ce qu’il se passe avec la norme qui a été définir, par évaluation, compréhension et modification des écarts, et par audit des processus ou évaluation de la satisfaction.

La qualité est aussi évaluée en externe par des organismes tiers. Les évaluations ISO sont obligatoires pour les laboratoires, et HAS pour les établissements de santé.

Améliorer la qualité, c’est améliorer la qualité des soins. La démarche d’amélioration continue de la qualité est symbolisée par la roue de Deming. Celle-ci comporte 4 quartiers qui se succèdent indéfiniment : Plan (ou plannifier), c’est-à-dire décrire ce qu’il faut faire ; Do (ou faire), c’est-à-dire faire ce qui est écrit ; Check (ou annalyser), c’est-à-dire vérifier les résultats, et Act (ou améliorer), c’est-à-dire réajuster si besoin.

La certification des établissements de santé

La certification des établissements de santé (ex-accréditation) est une procédure obligatoire d’évaluation externe. C’est la HAS qui en est responsable. Elle élabore, publie et met à jour un manuel de certification composé de deux chapitres, le 1er sur le management des établissements et le second sur la prise en charge du patient. La certification se distingue de l’inspection et met l’accent sur la participation des professionnels de l’établissement. Ses fondements sont la place centrale du patient, l’amélioration du service médical rendu, la sécurité, une démarche évolutive et pérenne.

L’entrée dans la procédure de certification se fait sur demande à la HAS pour les nouveaux établissements, et tous les 4 ans pour les établissements certifiés. L’établissement s’auto-évalue à partir du référentiel de la HAS, et envoie un rapport d’auto-évaluation. Il diagnostique ainsi ses points forts et ses axes d’amélioration. Les experts de la HAS font ensuite une visite de certification au cours de laquelle elle mesure le niveau de qualité. Un rapport de certification est établi par le Collège de la HAS. Ce rapport reprend les observations de l’établissement, le rapport des experts, les décisions de la HAS, dont le niveau de certification et les modalités de suivi.

Il y a 5 niveaux de certification.

• La certification simple, valable pour 4 ans.
• La certification avec recommandation, où l’établissement doit élaborer un rapport de suivi.
• 3e niveau, la certification avec réserve. En fonction du manuel et du nombre de réserves, un rapport ou une visite de suivi seront nécessaires.
• 4e niveau : la décision de surseoir à la certification, une visite de suivi est alors obligatoire.
• 5e niveau : la non certification. Une nouvelle visite de certification sera alors réalisée.

L’établissement dispose d’un mois pour contester le rapport de la HAS. Le rapport est ensuite publié, et accessible au public.

Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins

Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins, ou IQQS sont des outils de mesure qui permettent un suivi dans le temps et une comparaison inter-établissements. Il s’agit de pourcentage de nombre d’événements rapportés à une population de référence.

• Un indicateur de moyen quantifie une ressource nécessaire.
• Un indicateur de processus porte sur l’organisation ou les pratiques.
• Un indicateur de résultat porte sur un état sanitaire.

L’indicateur est à interpréter en fonction d’un objectif fixé par la HAS. Les indicateurs nationaux concernent les infections nosocomiales, la tenue du dossier patient et le délai entre l’hospitalisation en l’envoi des CRH, l’évaluation de la douleur, de l’état nutritionnel et du risque d’escarre, le fonctionnement des RCP en cancérologie et la prise en charge du post-partum, des AVC et des infarctus.

L’évaluation des pratiques professionnelles

Le développement professionnel continu, ou DPC, regroupe la formation médicale continue, ou FMC et l’évaluation des pratiques professionnelles, ou EPP. Le DPC a pour objectif, selon la loi HPST de 2009, l’évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Le DPC est une obligation individuelle annuelle.

Le professionnel de santé satisfait à l’obligation de DPC en participant à un programme de DPC chaque année. En pratique, pour les professionnels des établissements de santé, c’est la Commission médicale d’établissement qui est l’interlocuteur des médecins. Pour les libéraux, c’est le conseil de l’Ordre ou l’Union régionale des professions de santé.

Le conseil départemental de l’Ordre s’assure au moins une fois tous les 5 ans que les médecins sont à jour de leur obligation de DPC.

L’évaluation des pratiques professionnelles est l’analyse de la pratique en référence à des recommandations et selon la méthode élaborée ou validée par la HAS, comme l’indique le décret du 14 avril 2005. Elle est intégrée à l’exercice clinique et a pour but d’améliorer les pratiques. Les médecins peuvent mettre en œuvre leur EPP de manière individuelle ou collective. Le ou les médecins choisissent un thème d’évaluation et une méthode d’EPP, élabore un référentiel à partir des recommandations, recueille des données cliniques et les analyse. Ils élaborent ensuite un plan d’amélioration et mettent en place un suivi avec mesure d’indicateurs.

Il y a 7 méthodes d’évaluation des pratiques professionnelles.

• L’audit clinique analyse les pratiques en les comparant aux recommandations. Les écarts par rapport aux recommandations sont corrigés.
• 2e méthode, la revue de pertinence des soins analyse une série de cas ayant bénéficié d’une action de soin (traitement, exploration, hospitalisation) pour vérifier que l’action est justifiée. Les données de référence servent aussi de point de comparaison.
• 3e méthode, le chemin clinique, définit le parcours de soins optimal pour une pathologie ainsi que ses étapes, ses acteurs et ses délais.
• 4e méthode, la revue de mortalité et de morbidité, est une analyse de cas collective. La prise en charge des patients est revue a posteriori, la discussion portant sur la qualité de cette prise en charge afin de repérer d’éventuelles erreurs et dysfonctionnements.
• 5e méthode, la réunion de concertation pluridisciplinaire, ou RCP, analyse collectivement un cas avant sa prise en charge.
• 6e méthode, les groupes de pairs ou d’échange de pratique, sont des réunions régulières de médecins, chacun exposant un dossier et soumettant sa pratique à ses pairs.
• 7e méthode, le Staff-EPP des équipes hospitalières, sont des réunions régulières sur un thème défini à chaque fois. Le staff-EPP travaille sur une revue des dossiers et une revue bibliographique.

Les référentiels des pratiques sont la synthèse de la littérature par les sociétés savantes, la HAS et l’ANSM, et la synthèse établie sous forme de recommandations pour la pratique clinique.

accréditation.

Elle concerne les activités médicales "à risque", c’est-à-dire les chirurgiens, les anesthésistes réanimateurs, les réanimateurs médicaux et les spécialités interventionnelles. C’est une démarche volontaire de gestion des risques valable pour 4 ans. Elle donne droit à une aide financière pour la prime d’assurance. Le médecin accrédité s’engage à déclarer individuellement les événements indésirables survenus.