• Connaître le rôle et les compétences des différents professionnels de santé dans le projet de rééducation de réadaptation d’une personne en situation de handicap
• Argumenter les principes d’utilisation des principales techniques de rééducation et de réadaptation, planifier le suivi médical et en argumenter l’arrêt
• Savoir prescrire la masso-kinésithérapie et l’orthophonie.

Rôles et compétences des intervenants

Médecins

Programme de rééducation simple en ambulatoire

Médecin généraliste : situations nécessitant une rééducation

• Prise en charge des problèmes simples et courants D’ORTHOPÉDIE
• Lutte contre les conséquences de l’immobilité et du décubitus chez les vieux
• Utilisation de traitements physiques des pathologies BRONCHIQUES
• Suivi de pathologies neurologiques
• Traitement d’une INCONTINENCE URINAIRE de la femme
• Réalisation d’un bilan et rééducation d’un BÉGAIEMENT

Autres spécialistes ayant fréquemment besoin des rééducateurs

Principes

• Nécessitent l’intervention conjointe de plusieurs professions de rééducation
• Coordination par le spécialiste en MÉDECIN PHYSIQUE ET RÉADAPTATION

Rôles du médecin de médecine physique et de réadaptation

• Diagnostic et traitement de nombreuses pathologies
• Evaluation des DÉFICIENCES ET DES HANDICAPS
• Evaluation du PRONOSTIC ET DE LA PLACE DE LA RÉÉDUCATION
• Prescription et coordination D’ACTES COMPLEXES de rééducation et de réadaptation
• EDUCATION THÉRAPEUTIQUE
• Aide à l’orientation et à la réinsertion
• SUIVI MÉDICAL AU LONG COURS des sujets handicapés

Professions paramédicales

Aspects communs

Objectifs de leur intervention

• Récupération des DÉFICIENCES
• Réduction des LIMITATIONS D’ACTIVITÉ
• Maintien ou accession à la MEILLEURE PARTICIPATION SOCIALE possible

Actions

• Evaluation des DÉFICIENCES et limitations d’activité
• RÉÉDUCATION SPÉCIFIQUE / adaptation aux DÉFICIENCES PERSISTANTES

Professions concernées

Masseur-kinésithérapeute : rôles

• Evaluation de DÉFICIENCES PHYSIQUES et limitations d’activité
• Soins de RÉÉDUCATION
• EDUCATION THÉRAPEUTIQUE
• Prévention primaire de certaines maladies
• Ils ont également la possibilité de prescrire des DISPOSITIFS MÉDICAUx (dans la déambulation, la prévention des escarres…)

Ergothérapeute : non remboursé

• Rôles : rééducation par les activités manuelles
• Lieux d’exercice

• Troubles sensitivomoteurs touchant la préhension
• Troubles neuropsychologiques, psychiatriques
• Evaluation et conseils en réadaptation et aménagement de l’environnement

• Milieu hospitalier / centre de rééducation
• Peu en libéral car non remboursé

Orthophoniste

• Rôles : prise en charge de
• Lieux d’exercice

• Troubles de la voix et de l’articulation
• Communication et parole
• Déglutition oropharyngée
• Troubles associés à la compréhension orale et écrite

• Activité libérale
• Milieu hospitalier

Psychomotricien

• Objectifs
• Domaines d’application
• Techniques utilisées

• Aider le patient à maîtriser son corps
• Amélioration du comportement
• Correction des troubles (idéalement)

• Troubles moteurs d’origine psychologique (troubles du comportement de l’enfance et adolescence notamment)
• Rééducation neurologique des cérébro-lésés
• Gériatrie

• Relaxation dynamique
• Education gestuelle / expression corporelle ou plastique

Pédicure-podologue : rôles

• SOINS DE PIED à l’exclusion de toute intervention pouvant provoquer l’effusion de sang
• SEMELLES orthopédiques et orthoplasties
• Renouvellement d’une prescription médicale initiale D’ORTHÈSE PLANTAIRE datant de moins de 3 ANS

Orthoptiste : rôles

• Dépistage et rééducation des TROUBLES VISUELS

Autres professions

Psychologue

Domaines d’activité

• SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE du patient de la famille
• Evaluation des TROUBLES PSYCHOLOGIQUES et de la personnalité

Spécialisations

• Neuropsychologues : évaluation et éventuellement rééducation des TROUBLES COGNITIFS
• Psychologues du travail : interviennent lors des démarches de RÉINSERTION PROFESSIONNELLE

Assistant socio-éducatif : pour les familles en difficulté sociale

• Restaure leur AUTONOMIE
• Facilite leur INSERTION dans la vie sociale

Orthoprothésiste et podo-orthésiste

Rôles

• Podo-orthésiste : fabrique semelles et chaussures orthopédiques
• Orthoprothésiste : fabrique les grands appareillages sur mesure (corset, orthèses de membre…)
• Remarque : le grand appareillage est prescrit par un médecin SPÉCIALISTE (orthopédiste, rhumatologue…) sur une ordonnance en 4 exemplaires, avec une demande d’entente préalable à la CPAM

Lieux de travail

• Milieu hospitalier
• Centre de rééducation
• ENTREPRISES privées

Objectifs de rééducation et principales techniques utilisées

Kinésithérapie

Prise en charge de la douleur

Traitement de la douleur

• Mise d’un membre ou d’une articulation au repos
• Obtention d’une décontraction musculaire
• Prévention par le comportement physique

• Techniques
• Précautions

• Installation (postures) en bonne position
• Utilisation d’orthèses de repos

• Risque de rétractions musculaires ou d’ankylose si immobilisation prolongée
• Surveillance des points d’appui

• Agents physiques : physiothérapie
• Autres : massages / balnéothérapie / fangothérapie (boue)

• Utilisant la température : chaleur (infrarouges : facilite le dérouillage articulaire, le relâchement musculaire) / froid (cryothérapie : intéressant pour les douleurs articulaires notamment) / bains écossais (alternance des deux)
• Autres : électrostimulation TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) / ondes courtes électromagnétiques / vibrations (utilisation d’ultrasons)

• Education posturale
• Economie articulaire
• Apprentissage des transferts et de l’installation

Gestion de la douleur et de la souffrance

• Adapter le comportement face à la douleur
• Réduire la souffrance

• Relaxation / soutien psychologique

• Reprise progressive d’activité
• Participation à la mise en place d’un projet de vie
• Réentrainement à l’effort / dédramatisation

Œdèmes et troubles trophiques

Réduction de l’œdème

• Techniques utilisées
• SPÉCIFICITÉS du drainage

• Installation déclive
• Massages manuels
• Drainage selon le type d’œdème
• Pressothérapie / contentions élastiques
• Activités physiques et de courtes durées (marche)
• Balnéothérapie froide ou alternée

• Origine veineuse
• Origine lymphatique

• Manœuvres d’appel (exercices respiratoires et pressions le long des troncs)
• Manœuvres de « chasse » par pression distoproximale

• Drainage lymphatique manuel
• Drainage lymphatique instrumental (pneumatique)
• Bandage multicouches (après le drainage)

Traitement des fibroses et cicatrices

• Massage MANUEL / massage INSTRUMENTAL
• Massage SOUS L’EAU avec des jets
• Postures de mise en capacité cutanée maximale associée à la compression
• ULTRASONS

Raideurs articulaires

Objectifs

• Entretenir la MOBILITÉ ARTICULAIRE et prévenir les RAIDEURS
• Récupérer de la MOBILITÉ ARTICULAIRE

Moyens

• Etirements musculo-tendineux par des mobilisations
• Autres techniques

• Mobilisations passives (manuelles ou instrumentales)
• Mobilisations actives ou actives aidées

• Lutte contre l’œdème / la douleur / les troubles trophiques
• Installation et mise en position de fonction des articulations
• Auto-postures / apprentissage de l’économie articulaire
• Postures des articulations et structures péri-articulaires
• Balnéothérapie efficace également

Faiblesse musculaire

Objectif

• Récupérer une force musculaire normale (si possible)
• ADAPTER les attentes à l’âge et au contexte pathologique dans tous les cas

Moyens

• Travail analytique (un muscle ou un segment de membre)
• Travail global : sur tapis de marche / cyclo-ergomètre…

• Renforcement musculaire adapté
• Types de contractions musculaires

• Soit appliqué manuellement
• Soit appliqué mécaniquement

• Isométriques : sans mouvement
• Isocinétiques : vitesse imposée par une machine
• Concentrique : le muscle se raccourcit (mouvement)
• Excentrique : le muscle s’allonge (rôle de freinage)
• Isotonique : contraction dynamique à charge constante

Altération de la commande motrice

Objectif : améliorer la commande motrice

Techniques

• Techniques spécifiques de FACILITATION DU MOUVEMENT ou D’INHIBITION des mouvements anormaux
• Techniques favorisant la RÉCUPÉRATION D’UNE COMMANDE motrice par apport d’informations sensitives
• Travail des AUTOMATISMES MOTEURS

Troubles du tonus

Objectifs

• ATTÉNUER L’HYPERTONIE durablement
• EMPÊCHER LES RÉTRACTIONS MUSCULAIRES et l’enraidissement articulaire

Techniques

• POSTURES QUOTIDIENNES d’étirement
• Exercices PASSIFS ou activo-passifs de MOBILISATIONS ARTICULAIRES
• Education à la recherche de causes aggravantes de spasticité

Troubles sensitifs

Objectifs

• Réduire les TROUBLES SENSITIFS
• Permettre la COMPENSATION pour en diminuer le retentissement

Techniques

• Exercices D’ÉVEIL SENSITIF et de discrimination
• Suppression du CONTRÔLE VISUEL
• Exercices de CONTRÔLE ARTICULAIRE des membres et du tronc
• Exercices de CONTRÔLE DE L’ÉQUILIBRE

Instabilité articulaire

• Amélioration de la stabilité articulaire : renforcement des MUSCLES CONTRÔLANT L’ARTICULATION
• Amélioration du contrôle neuromusculaire : TRAVAIL PROPRIOCEPTIF

• D’abord statique puis dynamique
• D’abord concentrique puis excentrique

• D’abord en charge puis en décharge
• Exercices de difficulté croissante au maximum sans la vision

Gênes au déplacement

Objectif

• Remettre DEBOUT et reprendre la MARCHE après un alitement prolongé

Moyens : dans l’ordre

• Exercices MOTEURS AU LIT puis en position ASSISE
• Passage de la position COUCHÉE à la position ASSISE puis debout
• Travail de L’ÉQUILIBRE DEBOUT
• Premiers pas avec AIDES HUMAINES puis AIDE TECHNIQUE de marche
• Réduction progressive de l’aide à la marche
• Progression dans les ACTIVITÉS ÉLABORÉES de marche (terrain instable)
• Apprentissage de l’usage du fauteuil roulant si marche impossible

Intolérance à l’effort

Objectif : améliorer la tolérance à l’effort (notamment après toute pathologie ayant entraîné une baisse prolongée d’activité)

Modalités

• Moyens
• Fréquence
• Précautions complémentaires selon le terrain

• Travail musculaire segmentaire en puissance
• Travail musculaire global en kiné-balnéothérapie
• Travail endurant aérobie sur cycloergomètre ou autres appareils
• Marche rapide de type norvégien

• Au minimum 3 fois par semaine pendant 30 à 45 minutes
• Pendant 6 mois

• Respect des critères d’arrêt (échelle de Borg > 12/20, malaise…)
• Réalisée en environnement spécialisé
• Indications : essentiellement pour les maladies cardiaques et les maladies respiratoires

Gênes à la préhension (± associé à de l’ergothérapie)

Amélioration de la qualité et de la force des prises

• Exercices visant à corriger les DÉFAUTS DE PRÉHENSION
• Travail sur toutes les étapes de la PRÉHENSION

Adaptation aux défauts de préhension

• Développement de COMPENSATIONS gestuelles

Encombrement bronchique

Drainage des voies respiratoires

• Cas général
• Dans les indications graves : drainage instrumenté

• Ventilation dirigée à basse fréquence et grand volume
• Accélération du flux expiratoire avec toux dirigée
• Apprentissage de l’expiration à lèvres pincées
• Pressions manuelles / drainage postural
• Aspirations naso-pharyngées et/ou bucco-pharyngées
• Utilisation de masques de pression expiratoire positive

• Insufflateur-exsufflateur
• Oscillations à hautes fréquences

Education thérapeutique : apprentissage de l’autodrainage

Troubles vésico-sphinctériens

Techniques de rééducation pelvienne / renforcement des muscles du périnée…

Ergothérapie

Techniques de rééducation

• Evaluation et rééducation des DÉFICIENCES PHYSIQUES du membre supérieur
• Rééducation des TROUBLES DES FONCTIONS supérieures
• Prévention des DÉSORDRES OSTÉO-ARTICULAIRES
• Conception D’ORTHÈSES PROVISOIRES à visée fonctionnelle

Techniques de réadaptation

Principe : lorsqu’aucun gain analytique est possible

• Développement de compensations
• Solutions palliatives

Lieux de pratique

Salle d’ergothérapie / chambre du patient / appartement thérapeutique…

Aménagement de l’environnement : exemples d’interventions

• Modification d’emplacement ou de type de mobilier
• Réalisation de TRAVAUX
• Aménagement domotique pour des personnes lourdement handicapées

Orthophonie

Chez l’enfant

Bégaiement : techniques orthophoniques / techniques de relaxation visant à maîtriser la respiration et le rythme de parole

Retard du langage

• Principes de prise en charge dans les cas sévères
• Objectifs dans les cas plus légers

• Bilan neurolinguistique détaillé initial
• Orientation éventuelle en Centre d’Action Médico-sociale Précoce si très sévère (dysphagie de développement)

• Enrichissement du vocabulaire
• Meilleure maîtrise de la grgammaire

Troubles des apprentissages

Troubles du langage écrit / dyscalculie

Surdité

• L’orthophoniste fait le BILAN DE LA SURDITÉ (le type, la prise en charge adéquate : rééducation multimodale…)
• Apprentissage de la LECTURE LABIALE
• Utilisation du LANGAGE PARLÉ COMPLÉTÉ en cas d’implant cochléaire

Dans tous les cas quel que soit le handicap de l’enfant (mental, moteur…) : l’orthophoniste peut aider à développer les modes de communication

En cas de fente labio-palatine, de trouble vélaire… : intérêt d’une rééducation orthophonique qu’il y ait ou non un traitement chirurgical réalisé

Chez l’adulte

Aphasie (1e indication de l’orthophonie chez l’adulte)

• Modalités
• Fréquence : intensive et durable

• En 1ère intention : réaliser dans l’ordre
• Si échec : développement de moyens palliatifs

• Travail de l’apraxie bucco-glosso-faciale par des mouvements élémentaires
• Lutte contre l’inhibition psycholinguistique (manque du mot…)
• Correction de l’agrammatisme

• Permettent d’obtenir la communication par d’autres moyens
• Plusieurs techniques existent dont le PACE (Promoting Aphasic’s Communication Effectiveness) via des dessins, des gestes…

• Au moins 4 à 5 séances par semaine
• Pendant des mois voire des années

Dysphonies

• Dans tous les cas : travail de maîtrise des techniques vocales / relaxation
• Si laryngectomie

• Apprentissage de la voix œsophagienne (par musculature du pharynx)
• Maîtrise d’une éventuelle prothèse

Dysarthrie

• Rééducation difficile ne permettant généralement pas une récupération complète
• Porte plus sur L’INTELLIGIBILITÉ

Surdité

• Apprentissage de la LECTURE LABIALE
• Facilitation de l’acceptation et de l’adaptation à la PROTHÈSE
• › L’orthophonie n’est généralement requise qu’en cas de surdité profonde, dans les autres cas l’appareillage se révèle souvent très performant)

Autres

• Troubles de L’ANALYSE VISUO-SPATIALE
• Troubles de la MÉMOIRE
• Troubles de la DÉGLUTITION
• Maintien et adaptation des fonctions de communication (pathologies neurodégénératives)

Situations ORL de recours à l’orthophonie

• Paralysie laryngée unilatérale : travail pour compenser sur l’autre côté
• Après chirurgie du larynx : travail sur la phonation audible / la déglutition correcte pour éviter les fausses routes

Techniques de manipulation

Principe

• Mouvement forcé des articulations du RACHIS ou des membgres
• Atteinte d’un seuil au-delà du jeu physiologique mais en deçà du jeu anatomique

Professions impliquées : ostéopathie / chiropraxie

Précautions

• Respect de certaines contre-indications (éviter de mobiliser les cervicales car risque de dissection vertébrale…)
• Diagnostic préalable de pathologie purement mécanique PAR UN MÉDECIN, qui est obligatoire

Techniques de relaxation

Personnel compétent

Médecins / psychologues / autres professions paramédicales…

Techniques en question

Méthodes dérivant du training autogène de Schultz : relâchement musculaire obtenu par des techniques de concentration mentale

Méthodes analytiques

• Fondées sur l’existence d’un lien entre le TONUS et L’ÉTAT PSYCHIQUE
• Exemple : méthode de JACOBSON

Sophrologie

• Cherche à obtenir des MODIFICATIONS DES NIVEAUX DE CONSCIENCE pour l’atteinte de « l’état sophronique »
• Très inspirée du training autogène de Schultz

Règles de prescription

Mesures générales

Objectifs thérapeutiques : à définir avec le patient

• Selon les besoins du sujet, ses attentes… à adapter en conséquence ++
• Réduction des déficiences
• Réduction des conséquences des déficiences

Modalités de prise en charge

Rééducation externe

• Pour des pathologies SIMPLES
• En relais de l’hospitalisation

Hospitalisation spécialisée

• Pour des pathologies complexes
• Soit en hospitalisation COMPLÈTE soit en hospitalisation DE JOUR

Modalités de prescription

Masso-kinésithérapie

Notions devant figurer sur l’ordonnance

• Systématiquement
• Selon le contexte

• Coordonnées complètes du prescripteur
• Date
• Nom et prénom du patient
• Nature de la prescription : « masso-kinésithérapie »
• Intitulé des segments anatomiques à rééduquer ou des symptômes principaux
• Objectifs attendus
• Eventuelles contre-indications

• Nombre et fréquence des séquences
• Autres

• Si précisés : prescription imposée au kinésithérapeute
• Si non précisés : négociation du nombre de séances entre le professionnel et la caisse d’assurance maladie

• « A domicile » ou précisions sur les nécessités de transport le cas échéant
• Intitulés « kinébalnéothérapie » ou « rééducation en piscine »
• Préciser « tous les jours y compris Dimanches et jours fériés » si besoin (rééducation respiratoire…)
• Ordonnance bizone en cas d’affection longue durée
• Préciser si la prescription est faite dans le cadre d’un accident du travail / d’une maladie professionnelle

Autres mesures

• Pour le médecin : associer à l’ordonnance un courrier pour PRÉCISER LE CONTEXTE (car pas de diagnostic sur l’ordonnance)
• Pour le kinésithérapeute : fournir au prescripteur un BILAN DE FIN DE RÉÉDUCATION

Orthophonie

Initialement : bilan orthophonique

• GÉNÉRALITÉS
• DEUX TYPES

• Doit être prescrit avant toute prescription d’orthophonie
• Précise le motif principal de la réalisation du bilan
• Ce bilan doit être répété en fin de rééducation ou après 50 séances

• Bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire : l’orthophoniste
• Bilan orthophonique d’investigation

• Adresse un compte-rendu au médecin à l’issue du bilan concernant la nécessité ou pas d’une rééducation et ses modalités, le nombre de séances nécessaire
• Etablit une demande d’accord préalable à la Caisse d’Assurance Maladie qui a 10 jours pour un éventuel refus

• L’orthophoniste

Adresse un compte-rendu indiquant le diagnostic orthophonique et ses propositions au prescripteur

Etablit selon la réponse du prescripteur une demande d’accord préalable selon les mêmes modalités que précédemment

• Le prescripteur

Prescrit ou pas une rééducation en conformité avec la nomenclature

Secondairement

• Au terme des premières séances : l’orthophoniste
• Au terme de la seconde série de séances : l’orthophoniste

• Envoie un bilan au médecin prescripteur (ce bilan peut être aussi demandé par la caisse d’assurance maladie)
• Peut éventuellement demander de son propre chef une nouvelle série de séances à la Caisse d’Assurance Maladie

• Envoie un bilan au médecin prescripteur
• Fait la proposition d’une prolongation de soins si nécessaire

Arrêt de la rééducation

Critères d’arrêt

Objectifs non atteints

• Prescription inadaptée
• Rééducation mal tolérée
• Patient non coopérant

Objectifs atteints

Patient asymptomatique (ou amélioré au maximum des possibilités)

Rééducation d’entretien

Auto-entretien

• A proposer EN PREMIÈRE INTENTION
• Proposé PAR LE RÉÉDUCATEUR au patient dans les limites de ses capacités / simple d’accès, nombre limité d’exercices : à expliquer ++ au patient

Entretien par un professionnel

• Indications
• Modalités

• Pour retrouver un niveau fonctionnel précédent s’étant détérioré
• Pour réviser la qualité technique des exercices effectués par le patient dans son programme d’auto-entretien

• Par prescription discontinue de courtes séries de séances (10 à 15)

Activité physique encadrée par un éducateur sportif spécialisé : en développement