• Diagnostiquer une intoxication par les psychotropes, les médicaments cardiotropes, le CO2, l'alcool.
• Connaître l'épidémiologie des intoxications chez l'enfant.
• Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière

Introduction

épidémiologie

Motif fréquent de consultation aux urgences ; mortalité < 1%

Causes

• Tentative d’autolyse : motif le plus fréquent chez l’adulte
• Intoxication accidentelle : motif le plus fréquent chez l’enfant

Diagnostic positif

Anamnèse

• Circonstances de l’intoxication : IMV, accident, surdosage médicamenteux…
• Inventaire des substances ingérées, inhalées ou injectées et leur dose
• Heure de la prise

Examen physique

Température

• Hypothermie si patient comateux exposé au froid
• Hyperthermie au toxique ou à une pneumopathie d’inhalation

Neurologique

• Score de Glasgow : coma, calme ou agité
• Examen des pupilles : myosis / mydriase
• Signes de focalisation neurologique
• Examen du tonus : hypo / hypertonie
• Signes d’épilepsie : comitialité et myoclonies
• Glycémie capillaire en urgence

Respiratoire

• Fréquence respiratoire : hypoventilation centrale
• Auscultation :

• SDRA
• Pneumopathie d’inhalation

Cardio-vasculaire

• Constantes : collapsus cardio-vasculaire
• Troubles du rythme ou de la conduction

Cutané

• Lésions de compression, syndrome des loges
• Complications du décubitus
• Traces d’injection

Toxidromes

Myorelaxant

• Coma calme
• Hyporéflexique, hypotonique
• Benzodiazépines et apparentés, OH, barbituriques, carbamates

Atropinique

• Syndrome confusionnel, hallucinations
• Tremblements, tachycardie
• Mydriase, sécheresse muqueuse
• Rétention aiguë d’urines, constipation
• Anticholinergiques : ADT, quinidine, atropine, antiparkinsonien

Cholinergique

• Myosis, bradycardie,
• Bronchorrhée, sialorrhée, larmoiement
• Douleurs abdominales, diarrhée, vomissements
• Intoxication aux pesticides : organophosporés

Quinidine-like

• Effet stabilisant de membrane
• Troubles de la conduction intra-ventriculaire
• ECG :
• Anti-arythmique, β-bloquants, ADT, chloroquine

• Aplatissement des ondes T
• Allongement du QT et torsade de pointe
• Elargissement des QRS, BAV, fibrillation ventriculaires

Adrénergique

• Hyperthermie, agitation, convulsions
• HTA, tachycardie
• Théophylline, amphétamines, cocaïne, LSD, éphédrine

Sérotonine

• Hyperthermie
• Agitation ou coma, hallucinations
• Hyperréflexie et myoclonies
• IMAO, ISRS, lithium, tricycliques

Opioïde

• Troubles de la vigilance
• Bradypnée/apnée
• Myosis serré
• Nausées, vomissements, iléus

Paraclinique

Biologie

• Glycémie
• Gaz du sang et ionogramme avec calcul du trou osmolaire
• Urée/créatinine et CPK : rhabdomyolyse
• Bilan hépatique : hépatite cytolytique

Imagerie

• ECG
• Radiographie thoracique : pneumopathie d’inhalation
• TDM cérébrale en cas de signes d’appel
• EEG en cas de toxiques abaissant le seuil épileptogène

Toxiques

• Alcoolémie et paracétamolémie : recherche de co-intoxications
• Plasmathèque et urothèque pour analyses ultérieures
• Autres analyses non systématiques : ciblées par l’examen clinique

Complications

Communes

• Hypothermie
• Coma
• Pneumopathie d’inhalation
• Escarres
• Rhabdomyolyse
• Insuffisance rénale aiguë

Spécifiques

• Troubles de conduction et du rythme par effet stabilisant de membrane
• Comitialité
• Dépression respiratoire
• Troubles neuro-sensoriels

Diagnostic étiologique

Benzodiazépines

• Intoxication potentialisée par l’OH
• Coma calme hypotonique
• Dépression respiratoire rare mais possible
• Antidote :

• Flumazénil : titration IV
• Contre-indiqué si co-intoxications (tricycliques)

Antidépresseurs tricycliques

• Coma agité, comitialité
• Syndrome atropinique
• Atteinte cardio-vasculaire : effet quinidine-like
• Traitement : bicarbonates +/- sulfate de magnésium

Barbituriques

• Coma calme hypotonique profond
• Dépression respiratoire
• Hypothermie et rhabdomyolyse
• Traitement : diurèse alcaline

Carbamate

• Coma calme hypotonique
• Risque de choc cardiogénique : vasoplégie et effet inotrope négatif

Lithium

• Coma agité avec tremblements et myoclonies
• Insuffisance rénale fonctionnelle et diabète insipide
• Traitement : hémodialyse

Neuroleptiques

• Coma calme ou agité selon la classe de neuroleptique
• Troubles conductifs : effet stabilisant de membrane
• Syndrome malin des neuroleptiques

Digitaliques

• Neurosensoriels : vision floue et dyschromatopsie jaune-vert
• Signes digestifs : nausées et vomissements
• ECG :
• Antidote : anticorps anti-digitaliques Fab en titration équimolaire

• Troubles de la conduction/du rythme
• Raccourcissement du QT
• Cupule digitalique (imprégnation mais pas intoxication)

Chloroquine

• Signes neurosensoriels : visuels, acouphènes…
• Troubles de la conscience et comitialité
• Signes digestifs : nausées/vomissements
• Effet stabilisant de membrane
• Traitement : diazépam

β-bloquants

• Troubles neurologiques
• Troubles respiratoires : bronchospasme
• Troubles digestifs
• Effet stabilisant de membranes
• Traitement : glucagon

Inhibiteurs calciques

• Inotropes négatifs et vasoplégiants
• Traitement : insuline + glucose

Paracétamol

• Le paracétamol est métabolisé par le foie
• Surdosage > 125mg/kg, gravité > 200mg/kg : cytolyse hépatique
• Apparition des manifestations 16 après l’ingestion, pic au 3ème jour
• Paracétamolémie 4h après l’ingestion
• Interprétation sur normogramme de Rumack
• Antidote : N-acétyl-cystéine

Salicylés

• Dose toxique > 10g chez l’adulte, 50mg/kg chez l’enfant
• Troubles neurosensoriels : acouphènes, vertiges
• Troubles neurologiques : coma et convulsion
• Troubles digestifs : épigastralgies, vomissements
• Troubles respiratoires : hyperventilation alvéolaire
• Hyperthermie
• Paraclinique : dosage de la salicylémie
• Traitement : diurèse alcaline et épuration extra-rénale

Morphiniques

• Syndrome opioïde
• Antidote : Naloxone :

• Titration IV
• Objectif : normalisation de fréquence respiratoire

Intoxication alcoolique

épidémiologie

10-15% des admissions aux urgences

Pharmacologie

• Concentration maximale en 30 minutes
• Décroissance de 0,1 à 0,2g/L/h

Clinique

• cf. item 45
• Rechercher des complications :

• Traumatiques
• Hypoglycémie
• IMV associée

Intoxication au CO2

épidémiologie

• Gaz incolore, inodore
• Affinité supérieure à l’oxygène pour l’hémoglobine
• Intoxication domestique et hivernale

Clinique

• Intoxication collective : présence de plusieurs cas
• Neurologiques :
• Digestifs :
• Cardiaque : IDM
• Respiratoires : OAP ou SDRA
• Cutané : teinte cochenille de la peau

• Céphalées, vertiges
• Coma
• Syndrome pyramidal

• Nausées, vomissements
• Pancréatite aiguë

A distance

• Syndrome post-intervallaire :
• Syndrome séquellaire : persistance des signes

• 7-21 jours après l’intoxication
• Signes neuropsychiatriques
• IRM : lésions des noyaux gris centraux

Paraclinique

• HbCO :
• Rhabdomyolyse : Ionogramme sanguin : kaliémie et bilan phosphocalcique Myoglobinémie, CPK
• Gaz du sang – lactates
• ECG

• Normale : < 3% chez le non fumeur
• < 15% chez le fumeur

Prise en charge

• Extraction en urgence de la situation à risque
• Aérer
• Oxygénothérapie au masque à fort débit
• Transport en urgence vers un centre d’oxygénothérapie hyperbare
• Oxygène hyperbare :

• Enfant
• Femme enceinte
• Trouble neurologique Atteinte organique

Administratif

• Déclaration à la toxico-vigilance et à l’ARS
• Enquête sanitaire

Prise en charge

Signes de gravité

• Terrain : sujet âgé, comorbidités
• Toxique : au mélange de toxiques, à la dose ingérée
• Clinique : signes neurologiques, respiratoires, cardiovasculaires, métaboliques

Orientation

Hospitalisation : Signes de gravitéIMV pour prévention du risque suicidaire

Mise en conditions

• A jeun
• Pose d’une voie veineuse périphérique
• Scope cardio-tensionnel et oxymétrie de pouls

Symptomatique

• Réhydratation et rééquilibration hydroélectrolytique
• Décontamination digestive :
• épuration :

• Lavage gastrique si intoxication < 1h
• Charbon activé si intoxication < 1h

• Alcalinisation des urines : aspirines
• Dialyse : lithium, salicylés, acidose et alcalose profondes

Spécifique

Cf. antidotes

Complications

Neurologiques

• Rechercher une origine traumatique
• Intubation orotrachéale si Glasgow < 8

Respiratoires

• Assistance respiratoire
• Antibiothérapie en cas de pneumopathie d’inhalation

Circulatoires

BAV : atropine

Hépatiques

Transplantation hépatique en cas d’hépatite fulminante

• Diagnostiquer une intoxication par les psychotropes, les médicaments cardiotropes, le CO2, l'alcool.
• Connaître l'épidémiologie des intoxications chez l'enfant.
• Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière

Introduction

épidémiologie

Motif fréquent de consultation aux urgences ; mortalité < 1%

Causes

• Tentative d’autolyse : motif le plus fréquent chez l’adulte
• Intoxication accidentelle : motif le plus fréquent chez l’enfant

Diagnostic positif

Anamnèse

• Circonstances de l’intoxication : IMV, accident, surdosage médicamenteux…
• Inventaire des substances ingérées, inhalées ou injectées et leur dose
• Heure de la prise

Examen physique

Température

• Hypothermie si patient comateux exposé au froid
• Hyperthermie au toxique ou à une pneumopathie d’inhalation

Neurologique

• Score de Glasgow : coma, calme ou agité
• Examen des pupilles : myosis / mydriase
• Signes de focalisation neurologique
• Examen du tonus : hypo / hypertonie
• Signes d’épilepsie : comitialité et myoclonies
• Glycémie capillaire en urgence

Respiratoire

• Fréquence respiratoire : hypoventilation centrale
• Auscultation :

• SDRA
• Pneumopathie d’inhalation

Cardio-vasculaire

• Constantes : collapsus cardio-vasculaire
• Troubles du rythme ou de la conduction

Cutané

• Lésions de compression, syndrome des loges
• Complications du décubitus
• Traces d’injection

Toxidromes

Myorelaxant

• Coma calme
• Hyporéflexique, hypotonique
• Benzodiazépines et apparentés, OH, barbituriques, carbamates

Atropinique

• Syndrome confusionnel, hallucinations
• Tremblements, tachycardie
• Mydriase, sécheresse muqueuse
• Rétention aiguë d’urines, constipation
• Anticholinergiques : ADT, quinidine, atropine, antiparkinsonien

Cholinergique

• Myosis, bradycardie,
• Bronchorrhée, sialorrhée, larmoiement
• Douleurs abdominales, diarrhée, vomissements
• Intoxication aux pesticides : organophosporés

Quinidine-like

• Effet stabilisant de membrane
• Troubles de la conduction intra-ventriculaire
• ECG :
• Anti-arythmique, β-bloquants, ADT, chloroquine

• Aplatissement des ondes T
• Allongement du QT et torsade de pointe
• Elargissement des QRS, BAV, fibrillation ventriculaires

Adrénergique

• Hyperthermie, agitation, convulsions
• HTA, tachycardie
• Théophylline, amphétamines, cocaïne, LSD, éphédrine

Sérotonine

• Hyperthermie
• Agitation ou coma, hallucinations
• Hyperréflexie et myoclonies
• IMAO, ISRS, lithium, tricycliques

Opioïde

• Troubles de la vigilance
• Bradypnée/apnée
• Myosis serré
• Nausées, vomissements, iléus

Paraclinique

Biologie

• Glycémie
• Gaz du sang et ionogramme avec calcul du trou osmolaire
• Urée/créatinine et CPK : rhabdomyolyse
• Bilan hépatique : hépatite cytolytique

Imagerie

• ECG
• Radiographie thoracique : pneumopathie d’inhalation
• TDM cérébrale en cas de signes d’appel
• EEG en cas de toxiques abaissant le seuil épileptogène

Toxiques

• Alcoolémie et paracétamolémie : recherche de co-intoxications
• Plasmathèque et urothèque pour analyses ultérieures
• Autres analyses non systématiques : ciblées par l’examen clinique

Complications

Communes

• Hypothermie
• Coma
• Pneumopathie d’inhalation
• Escarres
• Rhabdomyolyse
• Insuffisance rénale aiguë

Spécifiques

• Troubles de conduction et du rythme par effet stabilisant de membrane
• Comitialité
• Dépression respiratoire
• Troubles neuro-sensoriels

Diagnostic étiologique

Benzodiazépines

• Intoxication potentialisée par l’OH
• Coma calme hypotonique
• Dépression respiratoire rare mais possible
• Antidote :

• Flumazénil : titration IV
• Contre-indiqué si co-intoxications (tricycliques)

Antidépresseurs tricycliques

• Coma agité, comitialité
• Syndrome atropinique
• Atteinte cardio-vasculaire : effet quinidine-like
• Traitement : bicarbonates +/- sulfate de magnésium

Barbituriques

• Coma calme hypotonique profond
• Dépression respiratoire
• Hypothermie et rhabdomyolyse
• Traitement : diurèse alcaline

Carbamate

• Coma calme hypotonique
• Risque de choc cardiogénique : vasoplégie et effet inotrope négatif

Lithium

• Coma agité avec tremblements et myoclonies
• Insuffisance rénale fonctionnelle et diabète insipide
• Traitement : hémodialyse

Neuroleptiques

• Coma calme ou agité selon la classe de neuroleptique
• Troubles conductifs : effet stabilisant de membrane
• Syndrome malin des neuroleptiques

Digitaliques

• Neurosensoriels : vision floue et dyschromatopsie jaune-vert
• Signes digestifs : nausées et vomissements
• ECG :
• Antidote : anticorps anti-digitaliques Fab en titration équimolaire

• Troubles de la conduction/du rythme
• Raccourcissement du QT
• Cupule digitalique (imprégnation mais pas intoxication)

Chloroquine

• Signes neurosensoriels : visuels, acouphènes…
• Troubles de la conscience et comitialité
• Signes digestifs : nausées/vomissements
• Effet stabilisant de membrane
• Traitement : diazépam

β-bloquants

• Troubles neurologiques
• Troubles respiratoires : bronchospasme
• Troubles digestifs
• Effet stabilisant de membranes
• Traitement : glucagon

Inhibiteurs calciques

• Inotropes négatifs et vasoplégiants
• Traitement : insuline + glucose

Paracétamol

• Le paracétamol est métabolisé par le foie
• Surdosage > 125mg/kg, gravité > 200mg/kg : cytolyse hépatique
• Apparition des manifestations 16 après l’ingestion, pic au 3ème jour
• Paracétamolémie 4h après l’ingestion
• Interprétation sur normogramme de Rumack
• Antidote : N-acétyl-cystéine

Salicylés

• Dose toxique > 10g chez l’adulte, 50mg/kg chez l’enfant
• Troubles neurosensoriels : acouphènes, vertiges
• Troubles neurologiques : coma et convulsion
• Troubles digestifs : épigastralgies, vomissements
• Troubles respiratoires : hyperventilation alvéolaire
• Hyperthermie
• Paraclinique : dosage de la salicylémie
• Traitement : diurèse alcaline et épuration extra-rénale

Morphiniques

• Syndrome opioïde
• Antidote : Naloxone :

• Titration IV
• Objectif : normalisation de fréquence respiratoire

Intoxication alcoolique

épidémiologie

10-15% des admissions aux urgences

Pharmacologie

• Concentration maximale en 30 minutes
• Décroissance de 0,1 à 0,2g/L/h

Clinique

• cf. item 45
• Rechercher des complications :

• Traumatiques
• Hypoglycémie
• IMV associée

Intoxication au CO2

épidémiologie

• Gaz incolore, inodore
• Affinité supérieure à l’oxygène pour l’hémoglobine
• Intoxication domestique et hivernale

Clinique

• Intoxication collective : présence de plusieurs cas
• Neurologiques :
• Digestifs :
• Cardiaque : IDM
• Respiratoires : OAP ou SDRA
• Cutané : teinte cochenille de la peau

• Céphalées, vertiges
• Coma
• Syndrome pyramidal

• Nausées, vomissements
• Pancréatite aiguë

A distance

• Syndrome post-intervallaire :
• Syndrome séquellaire : persistance des signes

• 7-21 jours après l’intoxication
• Signes neuropsychiatriques
• IRM : lésions des noyaux gris centraux

Paraclinique

• HbCO :
• Rhabdomyolyse : Ionogramme sanguin : kaliémie et bilan phosphocalcique Myoglobinémie, CPK
• Gaz du sang – lactates
• ECG

• Normale : < 3% chez le non fumeur
• < 15% chez le fumeur

Prise en charge

• Extraction en urgence de la situation à risque
• Aérer
• Oxygénothérapie au masque à fort débit
• Transport en urgence vers un centre d’oxygénothérapie hyperbare
• Oxygène hyperbare :

• Enfant
• Femme enceinte
• Trouble neurologique Atteinte organique

Administratif

• Déclaration à la toxico-vigilance et à l’ARS
• Enquête sanitaire

Prise en charge

Signes de gravité

• Terrain : sujet âgé, comorbidités
• Toxique : au mélange de toxiques, à la dose ingérée
• Clinique : signes neurologiques, respiratoires, cardiovasculaires, métaboliques

Orientation

Hospitalisation : Signes de gravitéIMV pour prévention du risque suicidaire

Mise en conditions

• A jeun
• Pose d’une voie veineuse périphérique
• Scope cardio-tensionnel et oxymétrie de pouls

Symptomatique

• Réhydratation et rééquilibration hydroélectrolytique
• Décontamination digestive :
• épuration :

• Lavage gastrique si intoxication < 1h
• Charbon activé si intoxication < 1h

• Alcalinisation des urines : aspirines
• Dialyse : lithium, salicylés, acidose et alcalose profondes

Spécifique

Cf. antidotes

Complications

Neurologiques

• Rechercher une origine traumatique
• Intubation orotrachéale si Glasgow < 8

Respiratoires

• Assistance respiratoire
• Antibiothérapie en cas de pneumopathie d’inhalation

Circulatoires

BAV : atropine

Hépatiques

Transplantation hépatique en cas d’hépatite fulminante