Infections bactériennes et grossesse

Pendant la grossesse

Infections par voie vaginale ascendante

Contamination lors :

• Passage dans la filière génitale maternelle lors de l’accouchement
• Rupture prolongée des membranes fœtales (streptocoque B)

Avec présence ou non d’une infection latente de la filière génitale : vaginose bactérienne (source de menace d’accouchement prématuré, chorioamniotite aigue et de fausse couche tardive)

Circonstances de dépistage

PAS DE PRÉLÈVEMENT VAGINAL SYSTÉMATIQUE EN DÉBUT DE GROSSESSE (sauf femme ayant un antécédent d’accouchement prématuré)

Prélèvement vaginal

DOIT être réalisé en cas :

• SIGNES CLINIQUES DE VULVOVAGINITE CHEZ LA FEMME ENCEINTE : prurit vulvaire, sensation de brûlures cervicovaginales, leucorrhées colorées ou nauséabondes
• MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ, menace de rupture prématurée des membranes, ou suspicion de chorioamniotite
• SYSTEMATIQUEMENT en début de grossesse pour rechercher une vaginose bactérienne en cas d’antécédent d’accouchement prémaruté (traitement de vaginose asymptomatique permet de diminuer le risque d’accouchement prématuré et de rupture prématurée des membranes)
• SYSTEMATIQUEMENT entre 35-38SA pour dépister le portage du streptocoque B (SGB)

Prélèvement endocervical

RECOMMANDE en cas :

• SIGNES CLINIQUES DE CERVICITE CHEZ LA FEMME ENCEINTE : écoulement cervical séropurulent, col inflammatoire ou saignant au contact
• SIGNES D’INFECTION URINAIRE OU DE LEUCOCYTURIE à ECBU négatif
• PATIENTES ATTEINTES D’UNE INFECTION SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLE ou dont le partenaire est atteint d’infection sexuellement transmissible

Résultats des prélèvements et traitement

Vaginose bactérienne

Disparition de la flore vaginale habituelle

• Prélèvement vaginal
• Examen direct des sécrétions vaginales par coloration GRAM (score de Nugent) : disparition de la flore de Doderlein , souvent au profit de bactérie anaérobie de morphotype Gardenerella à l’origine de Clue cell

MÉTRONIDAZOLE PER OS

• 1g/j pendant 7 jours
• ou 2g en dose unique

RÉCIDIVES POSSIBLES++ : contrôle trimestriel et renouvellement du traitement si nécessaire

TOUTE vaginose bactérienne doit être traitée en cours de grossesse

E.Coli K1 / Staphylococcus aureus / H. Influenzae / Streptococcus pyogenes / S. pneumoniae / Streptococcus groupe B / autres bactéries intestinale ou oropharyngée

• PRÉLÈVEMENT + AU NIVEAU VAGINAL (culture monomicrobienne avec ou sans conservation de la flore lactobacillaire de Dôderlein) : correspond plus à un portage
• PRÉLÈVEMENT + AU NIVEAU ENDOCOL : présence bactérie toujours pathologique++

LE PORTAGE N’EST PAS À TRAITER

TRAITEMENT EN FONCTION DE L’ANTIBIOGRAMME EN CAS DE RISQUE D’ACCOUCHEMENT IMMINENT (rupture prémarturée des membranes, menace d’accouchement prématuré, suspicion chorioamniotite)

Cervicites à Chlamydia trachomatis

Prélèvement endocervical par cytobrush puis amplification génique de séquences d’acides nucléiques spécifiques

TRAITEMENT SI SYMPTOMATIQUE : obligatoire++

• Azithromycine : dose unique 1g
• Erythromycine : 500 mg 4/j, 7 j (mais observance et tolérance sont moindres)

Le traitement du partenaire, tout comme le dépistage des autres infections sexuellement transmissibles, est NÉCESSAIRE

Cervicites à Neisseria gonorrhoeae

Recherche par culture sur des milieux sélectifs (nécessité d’évaluation de la sensibilité aux antibiotiques)

Traitement obligatoire, efficacité similaire de :

• Amox 3g per os + Probénicide 1g per os
• Spectinomycine 2g intra musuculaire
• Ceftriaxone 250mg intra musculaire
• Cefixime 400mg per os

Le dépistage d’autres infections sexuellement transmissibles et le traitement du partenaire sont une nécessité.

Streptocoque B au cours de la grossesse

DEPISTAGE SYSTEMATIQUE du streptocoque B en fin de grossesse entre 35-38SA en raison de :

• PRÉVALENCE : 10-15% - 3-5% chez les femmes enceintes
• PRÉVALENCE DE SES CONSÉQUENCES LORS DES ACCOUCHEMENTS À TERME (problème de santé publique) : chorioamniotite, infection materno-fœtale, endométrites du post-partum
• EFFICACITÉ DE L’ANTIBIOPROPHYLAXIE guidée par le résultat du dépistage
• RÉDUCTION DES 3/4 DU RISQUE INFECTIEUX NÉONATAL ET MATERNEL DU POST-PARTUM : en cas de portage vaginal risque de transmission néonatale de 40-50%

INUTILE chez les femmes ayant un antécédent d’infection materno-fœtale à streptocoque B ou ayant déjà présenté au cours de la grossesse une bactériurie à streptocoque B (SGB) : déjà connu

Prélèvement :

à l’écouvillon sur l’ensemble de la cavité vaginal (1/2 inférieure du vagin, vestibule, vulve compris)

ATBprophylaxie per-partum du portage à SGB , à partir >37SA, par pénicilline G (ou amoxicilline)

ATBprophylaxie per-partum des infections mterno-foetales en l’absence de prélèvement vaginal de dépistage du streptocoque B (SGB)

• En cas de DIAGNOSTIC DE PORTAGE DE SGB
• En cas de BACTÉRIURIE À STREPTOCOQUE B (SGB) en cours de grossesse
• En cas d’ANTÉCÉDENT D’INFECTION NÉONATALE À STREPTOCOQUE B (SGB)

EN CAS D’ALLERGIE : macrolides ou C3G, Si 1 FDR présent

• Accouchement <37 SA
• Durée de rupture des membranes >12h
• Température maternelle >38°C au cours du travail

Infections par voie transplacentaire hématogène

TRANSMISSION PAR PASSAGE ANTÉNATAL TRANSPLACENTAIRE AVEC RISQUE DE PERTE FŒTALE. Evoqué sur point d’appel clinique maternel (fièvre) ou fœtal échographique. Importance de dater la contamination par rapport au terme de la gestation++

Syphilis

• Association Syphilis/Grossesse rare en France
• Risque principal : SYPHILIS CONGENITALE Transmission du spirochète transplacentaire : 30-60% en l’absence de traitement
• Contamination après 16-18SA

Clinique | Dépistage

Chez la mère :

Grossesse ne modifie pas la symptomatologie

Chez l’enfant :

• PAS DE MALFORMATIONS, PAS DE FAUSSE COUCHE DU 1ER TRIMESTRE
• TRAITEMENT AVANT LE 4ÈME MOIS évite tout risque d’atteinte fœtale
• APRÈS LE 4ÈME MOIS : risque avortement tardif, accouchement prématuré, mort fœtale in utéro (40% des cas)

Une SYPHILIS CONGENITALE peut être latente

SYMPTOMATIQUE : lésions polyviscérales, hépatomégalie atteinte méningée, lésions osseuses, cutanéomuqueuses (pemphigus palmo-plantaire et syphilides)

DEPISTAGE SYSTEMATIQUE en début de grossesse

SYPHILIS PRIMAIRE (chancre des grandes lèvres, petites lèvres, du col ou extra-génital) : ulcération non douloureuse + ganglions, cicatrisation spontanée en 3-6 semaines

SYPHILIS SECONDAIRE : manifestations 2-12 semaines après chancre à type d’éruptions cutanées variables (macules, papules, pustules)

SYPHILIS TERTIAIRE : diagnostic sérologique

A LA NAISSANCE : diagnostic peut être porté devant les lésions du nouveau né

• DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE : en cas de lésions cutanées
• DIAGNOSTIC SÉROLOGIQUE : dépistage lors du premier examen pré-natal

• Prélèvements des sérosités sur le chancre ou les lésions cutanées
• Tréponème retrouvé à l’examen direct à l’ultramicroscope

• Test antigène cardiolipidique + un autre avec antigène tréponémique
• TPHA - / VDRL - Pas de syphilis (sauf contamination récente)
• FTA-abs peut être positif avec présence IgM
• TPHA + / VDRL + Pas de signes cliniques, pas d’antécédent de syphilis : valeur quantitative = estime le stade de l’infection
• VDRL positif++ = syphilis active (primaire ou 2ndaire)
• TPHA - / VDRL + Faux positif
• Rassurer si TPHA -
• TPHA + / VDRL - Cicatrice sérologique, ou syphilis débutante (test à renouveler)

Traitement

Pendant la grossesse / A la naissance

Pénicillines à effet retard et élimination lente

• EXTENCILLINE : 2,4millions d’U – renouvelée J8
• BICLINOCILLINE : 1 million d’U/j pendant 15jour

2 cures pendant la grossesse

• 1ere : le plus tôt possible
• 2nd : vers la fin du 6ème mois + corticoïdes (prévention de la réaction d’Herxeimer par lyse des tréponèmes)

En cas allergie pénicilline : Erythromycine 500mg 4x/j pendant 30 jours

EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE DU PLACENTA ET SÉROLOGIE (FTA-abs, avec recherche d’lgM) au sang du cordon pour rechercher une atteinte fœtale

SI POSITIF : traitement de l’enfant sera instauré

Listériose

Maladie infectieuse à déclaration OBLIGATOIRE++

• Due à l’ingestion d’aliments contaminés (anthropozoonose) par la bactérie Listeria monocytogenes, bacille à Gram positif Produit sain peut être contaminé par contact (dans un réfrigérateur, au rayon traiteur, etc.) avec un produit souillé : fromages, la charcuterie, les produits en gelée et poissons fumés.
• Professionnels exposés : bouchers, éleveurs animaliers

Clinique / Dépistage

Période d’incubation : quelques jours à 2 mois

Chez la mère :

Signes de la 1ère phase :

• SYNDROME PSEUDO-GRIPPAL : crampes, maux de tête, fièvre persistante (70-80% des cas, isolée dans 20% des cas)
• SYNDROMES GASTRO-INTESTINAUX : nausées, vomissements, diarrhée, constipation
• SYNDROME MÉNINGÉ
• DOULEURS LOMBAIRES (faisant évoquer une infection urinaire)

Dans certains cas, ces symptômes peuvent être suivis de manifestations cliniques graves représentées par des septicémies, des méningo-encéphalites.

2nd phase (3-4 semaines plus tard) : possible rechute fébrile, avec bactériémie et contractions

Maladie non traitée : dangereuse++++, déclenchant très souvent chez une femme enceinte :

• AVORTEMENT SPONTANÉ, volontiers fébrile, aux 1er et 2ème trimestre
• ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ D’UN ENFANT INFECTÉ
• MORT FŒTALE IN UTÉRO (20-30% des cas)

Chez l’enfant :

• 3ème cause de méningite bactérienne néonatale (1%) : purulente avec fièvre, insomnie, irritabilité, troubles de conscience (95% des cas)
• Mortalité périnatale (0,15%) +++ en cas de forme grave, évoluant depuis +sieurs j

GRAVITÉ : tropisme de la bactérie pour le placenta et le système nerveux central

Nouveau né infecté in-utéro suite à bactériémie de la mère

• 1. Colonisation du placenta
• 2. Chorioamniotite
• 3. Infection sévère de l’enfant in-utéro

Infection évidente dès la naissance : cyanose, apnée, détresse respiratoire, troubles de la conscience Au cours de la grossesse

Hémocultures chez toute femme enceinte ayant une fièvre inexpliquée (avec recherche listériose)

ATB AU MOINDRE DOUTE

Au cours accouchement

• EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE DU PLACENTA ET DES LOCHIES : positif en cas d’atteinte si recueil dans de bonnes conditions (mais souvent placenta contaminé)
• EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE PEUT ÊTRE UTILE : granulomes infectieux
• HÉMOCULTURES SI REPRISE FÉBRILE À L’ACCOUCHEMENT (permet parfois d’isoler le germe)

Une enquête environnementale à partir des aliments suspects peut être pratiquée (++si suspicion épidémie)

Chez le nouveau-né

Germe est facilement isolé en culture pure à partir de prélèvements

• Sang
• Liquide céphalorachidien
• Liquide gastrique par aspiration (fiable++)
• Méconium
• Peau

<strong></strong>Prévention :

• Eviter la consommation d’aliments contaminés
• Respecter certaines règles lors de la manipulation/préparation de certains aliments (L. monocytogenes résiste au froid mais est sensible à la chaleur)

Aliments à éviter et règles d’hygiène à respecter

ALIMENTS À ÉVITER

• Fromages à pâte molle au lait cru, fromages vendus râpés
• Poissons fumés
• Graines germées crues (soja, luzerne)
• Produits de charcuterie cuite consommés en l’état (pâté, rillettes, produits en gelée, jambon cuit...). Les faire cuire avant consommation (lardons, bacon, jambon cru...)
• Si achetés, préférer les produits préemballés et les consommer rapidement après leur achat
• Coquillages crus, surimi, tarama.

RÈGLES D’HYGIÈNE À RESPECTER

• Cuire soigneusement les aliments crus d’origine animale (viandes, poissons)
• Laver soigneusement les légumes crus et les herbes aromatiques
• Conserver les aliments crus (viande, légumes) séparément des aliments cuits ou prêts à être consommés
• Après la manipulation d’aliments non cuits, se laver les mains
• Nettoyer les ustensiles de cuisine qui ont été en contact avec ces aliments
• Nettoyer fréquemment et désinfecter ensuite avec de l’eau javellisée le réfrigérateur
• Les restes alimentaires et les plats cuisinés doivent être réchauffés soigneusement avant consommation immédiate

Traitement

ATB++ : association lactamines-aminosides

• AMPICILLINE (6g/j) pendant 4 semaines (voire pour certaines jusqu’à accouchement)
• Ou parfois Ampicilline (6g/j) pendant 4 semaines + Aminoside (3mg/kg) 1 injection/j pendant 5 jours

Toute affection fébrile de la grossesse doit être traitée par AMOXICILLINE pendant 10 jours.

ATTENTION : affection résistante aux CÉPHALOSPORINES

<strong></strong>Tuberculose

Maladie à DÉCLARATION OBLIGATOIRE, suivi conjoint avec un infectiologue

Pas de risque embryo-fœtal particulier : tuberculose congénitale très rare

• SI TRAITEMENT TERMINÉ : pas de précaution nécessaire
• SI TRAITEMENT EN COURS

• Poursuite pendant la durée nécessaire en évitant RMP pendant le 1er T = bithérapie par isoniazide + ethambutol
• Si RMP est poursuivie jusqu’à accouchement : administration vitamine K1

• A la mère 10mg/j per os pendant 15 derniers jours de la grossesse
• Au NN en salle de travail 0,5 à 1mg en intramusculaire ou intra veineuse lente

Pas de séparation mère/enfant si la mère n’est plus bacillaire. Si elle l’est encore : isolement du nouveau né et contre-indication à l’allaitement maternel

Vaccination par le BCG du nouveau né est SYSTEMATIQUE

Infection bactérienne néonatale

Diminution de la prévalence avec la prise en charge périnatale et l’antibioprophylaxie des infections néonatales précoces à streptocoque B

• INFECTIONS BACTÉRIENNES PRIMITIVES (on ne traitera qu’elles)
• INFECTIONS SECONDAIRES, NOSOCOMIALES (en cours d’hospitalisation)

• Infections maternofoetales (infection materno-foetale)
• Infections néonatales tardives primitives

Les infections materno-foetales surviennent dans les 72h de vie. Principaux germes : streptocoque B et E.Coli (K1++)

Diagnostic IMF

Enquête clinique

Données anamnèse grossesse/accouchement

Critères majeurs

• Tableau évocateur d’une CHORIOAMNIOTITE
• Jumeau atteint d’INFECTION MATERNO-FŒTALE
• TEMPÉRATURE MATERNELLE avant ou en début de travail ≥38°C
• PRÉMATURITÉ SPONTANÉE <35SA
• Durée de rupture de la POCHE DES EAUX (RPDE) ≥18h
• Rupture prématurée des MEMBRANES >12h avant début du travail
• En l’absence d’ANTIBIOPROPHYLAXIE maternelle complète

• Antécédents d’infection materno-fœtale à streptocoque B (SGB) lors d’une grossesse précédente
• Portage vaginal de streptocoque B (SGB) chez la mère
• Bactériurie à streptocoque B (SGB) pendant la grossesse chez la mère

Critères mineurs

• DURÉE DE RPDE ≥12h mais <18h
• Prématurité spontanée <37SA et ≥35SA
• FIÈVRE MATERNELLE en fin de travail
• TACHYCARDIE FŒTALE, anomalies du rythme cardiaque fœtal, mauvaise adaptation néonatale inexpliquée
• LIQUIDE AMNIOTIQUE teinté ou méconial

Pas de signes cliniques spécifiques.

TOUTE ANOMALIE CLINIQUE DOIT FAIRE SUSPECTER UNE INFECTION MATERNO-FŒTALE

• TROUBLES DE LA RÉGULATION THERMIQUE : fièvre (≥38°C) ou hypothermie (<35°C), modification de la température de régulation (si enfant en incubateur)
• SIGNES HÉMODYNAMIQUES : teint gris, pâleur, marbrures, tachycardie, TRC>3s, hypotension
• SIGNES RESPIRATOIRES : geignements, signes de lutte respiratoire inexpliqués, tachypnée, apnées, accès de cyanose
• SIGNES NEUROLOGIQUES : hyporéactivité, somnolence, troubles de la conscience, irritabilité, trouble du tonus, convulsions, bombement de la fontanelle
• Difficultés alimentaires, mauvaise prise de poids
• Hépatomégalie, splénomégalie, ballonnement abdominal
• Purpura, éruption cutanée, ictère, omphalite
• DIMINUTION DE LA MOBILITÉ SPONTANÉE ou douleur à la mobilisation d’un membre

Enquête paraclinique

• BACTÉRIOLOGIE : confirme et précise la nature du germe en cause
• AUTRES : étayent la probabilité d’une infection

Hémocultures 

Examen de référence, SYSTEMATIQUE avant toute antibiothérapie (sensibilité médiocre : 20%)

• Culture ≥48h
• Sérotypage steptocoque B et E.Coli

Bilan inflammatoire

• NFS / CRP H12
• PCT au sang du cordon (en cours de validation)

Ponction lombaire

(chez enfant stable, sans retarder antibiotique)

• En cas de signes généraux ou de sepsis, signes neurologiques
• En cas de positivité des hémocultures

BACTÉRIE ISOLÉE DANS LE LIQUIDE GASTRIQUE : rend probable le diagnostic d’infection++

ECBU : En cas d’infection néonatale tardive

En l’absence d’antibiothérapie maternelle, la négativité des examens constitue un élément important pour éliminer une IMF

Prise en charge en cas de suspicion d’infection materno-fœtale

Nouveau né symptomatique

• Traitement antibiotique intraveineux probabiliste EN URGENCE après bilan clinique, biologique et bactériologique : souvent une bithérapie par bêta-lactamines (amoxicilline ou céfotaxime) + gentamicine intraveineux
• RÉÉVALUATION À 48H : clinique + résultats des examens paracliniques (traitement alors interrompu, poursuivi ou adapté)

Nouveau né asymptomatique

TRAITEMENT EN FONCTION : critères anamnestiques majeurs/mineurs et de l’évolution des éléments paracliniques

• CHORIOAMNIOTITE MATERNELLE ET UNE INFECTION MATERNO-FŒTALE CHEZ LE JUMEAU : indication FORMELLE de bi-antibiothérapie immédiate et réévaluation à 48h
• FACTEURS DE RISQUE + SYNDROME INFLAMMATOIRE : antibiothérapie probabiliste réévaluée à 48h de traitement (mais maintenant on limite les antibiothérapies excessives)
• Sinon DÉCISION DIFFÉRÉE À H12

PRISE EN CHARGE SUSPICION D’INFECTION MATERNO-FŒTALE À STEPTOCOQUE BEn fonction du protocole d’antibioprophylaxie per-pratum suite à un prélèvement positif

Infections virales et toxoplasmose

Infections virales

Rubéole

10% DES FEMMES NE SONT PAS IMMUNISÉES CONTRE LA RUBÉOLE : 40 cas de rubéole/an pendant grossesse

QUASI-DISPARU GRÂCE À LA VACCINATION

Risque d’atteinte fœtale par passage viral transplacentaire +++ en cas de rubéole maternelle avant 18 SA

RUBEOLE CONGENITALE : embryofoetopathie associant retard de croissance intra-utérin + atteinte neurosensorielle (surdité, microcéphalie, retard psychomoteur), cardiaque (malformations) et oculaire (microphtalmie, cataracte, rétinite)

Prévention primaire :

Dépistage OBLIGATOIRE du statut sérologique (recherche uniquement IgG)

• Lors de la 1ère consultation (sauf si immunité antérieure documentée
• Tous les mois, jusqu’à 20 SA (si négatif)

La prévention primaire repose sur la VACCINATION ANTI-RUBÉOLIQUE

• Vaccination des femmes non immunisées en âge de procréer
• Vaccination des enfants dans le cadre du calendrier vaccinal
• Femme enceinte séronégative devra être vaccinée en post-partum (vaccin vivant atténué contre indiqué en grossesse)

Prévention secondaire

En cas de sérologie positive

1. Dater la contamination maternelle

• INFECTION ANCIENNE, vaccination ancienne parfois oubliée
• RUBÉOLE RÉCENTE, à haut risque fœtal

• Vérifier le carnet de santé si disponible
• Recherche notion de contage suspect ou éruption récente
• Demander une sérologie de contrôle à 3 semaines d’intervalle dans le même laboratoire
• ASCENSION SIGNIFICATIVE DES ANTICORPS :

• PRIMO-INFECTION à très haut risque fœtal
• REINFECTION : risque fœtal faible

Des examens biologiques spécialisés dans un laboratoire de référence sont alors indispensables (recherche des lgM car la sérologie de routine ne détecte que les lgG, mesure de l’avidité des lgG).

2. Mise en place d’une stratégie de diagnostic prénatal de la contamination fœtale par :

• Echographies mensuelles : recherche d’anomalies évocatrices
• Amniocentèse après 18 SA, au moins 4 semaines après séroconversion

PRIMO-INFECTION AU 1ER TRIMESTRE : pose la question de l’interruption médicale de grossesse (risque malformatif++++), nécessite avis CPDPN et accord des parents, 2 possibilités :

• Interruption médicale de grossesse d’emblée (acceptable dans ce cas précis)
• Diagnostic prénatal basé sur l’amniocentèse après 18 SA pour recherche du virus par PCR sur liquide amniotique (risque perte fœtale 1%)

IL N’Y A PAS DE TRAITEMENT

Parvovirus B19

• « 5ème maladie » ou méga-érythème épidémique : ubiquitaire
• A 5 ans : 50% des enfants sont immunisés
• 40% des femmes sont séronégatives, 1,5 feront une séroconversion pendant la grossesse
• Risque de transmission materno-fœtale : 30%

Symptômes anodins

Fébricule, rougeur des pommettes, discrète éruption macule rose pâle et quelques arthralgies (disparaît en quelques jours)

Atteinte fœtale :

• ANÉMIE TRANSITOIRE par atteinte des précurseurs médullaire
• Parfois MYOCARDITE
• FORMES SÉVÈRES : tableau d’anasarque avec risque de mort fœtale in-utéro (10% des séroconversions)

Si le fœtus survit : la guérison sans séquelles est possible

Conduite à tenir pour une prévention

Rechercher cette maladie face à 4 situations

• Femme enceinte avec éruption faisant évoquer une infection à Parvovirus B19
• Face à toute éruption indéterminée
• Femme enceinte avec notion de contage dans son entourage
• Découverte échographique lors de la surveillance : anasarque foeto-placentaire

Sérologie maternelle immédiate

• SI SÉROLOGIE NÉGATIVE : femme non immunisée
• SI APPARITION D’ANTICORPS SPÉCIFIQUES EN 15J : PRIMO-INFECTION
• Si présence IgG / absence IgM : immunité ancienne à recontrôler 15j – 3sem après
• Présence IgM +/- sans IgG : forte probabilité infection récente, avis laboratoire spécialisé pour dater la contamination

• Contrôle à 15 jours d’intervalle dans le même laboratoire

• Avis spécialisé auprès d’un CPDPN
• Surveillance échographique fœtale étroite pendant 3 mois : recherche signes d’anémie sévère : lame d’ascite, hydramnios, anasarque (possibles transfusions fœtales)

CMV

• La plus fréquente des infections materno-fœtales : 60% des femmes en âge de procréer sont immunisées
• 0,5 – 1% des femmes font une séroconversion pendant la grossesse

FACTEURS DE RISQUE : contact avec les collectivités de jeunes enfants++ (crèches) = réservoir de virus

ASYMPTOMATIQUE DANS 90% DES CAS

• Syndrome grippal non spécifique dans 10% des cas
• Diagnostic uniquement sérologique : démonstration d’une séroconversion
• Transmission materno-fœtale : 40%

Parmi les enfants contaminés :

• 10% développeront une infection prénatale sévère (Retard de croissance intra-utérin, microcéphalie, hydrocéphalie, calcifications intracrâniennes)
• 10% seront en apparence sains mais auront des séquelles neurosensorielles (surdité)
• 80% auront une forme asymptomatique

Prévention primaire

PAS DE VACCIN

RECOMMANDATIONS HYGIÉNICO-DIÉTÉTIQUES

• Eviter contact intime avec la salive, urines
• Se laver les mains après les avoir changés
• Eviter de les embrasser sur la bouche

Prévention secondaire

Pas de dépistage recommandé en l’absence de traitement

En raison des formes asymptomatiques fréquentes, suspicion repose sur

• DÉCOUVERTE ÉCHOGRAPHIQUE
• SIGNES CLINIQUES : syndrome grippal, éruption avec infection maternelle
• ANOMALIES FŒTALES ÉVOCATRICES (retard de croissance intra-utérin, dilatations ventriculaires cérébrales, hydrocéphalie, calcifications intra-crâniennes, anasarque, hyper-échogénicité intestinale)

Rapporter ces signes aux sérologies maternelles (IgG / IgM) : infection récente ou évolutive

SI DIAGNOSTIC CONFIRMÉ : diagnostic prénatal face à des malformations, retard de croissance intra-utérin (souhaité par les parents)

• AMNIOCENTÈSE (PCR ADN viral) à partir de 18 SA, 4sem après début infection (perte fœtale 1%)
• CPDPN : aide à préciser le pronostic fœtal (possible interruption médicale de grossesse dans les formes sévères)
• AMNIOCENTÈSE TRÈS DISCUTÉE : ne permet pas de différencier les enfants qui iront bien (la majorité) de ceux qui auront des séquelles neuro-sensorielles
• SUIVI ÉCHOGRAPHIQUE SPÉCIALISÉ : dépistage malformations
• VIRURIE : lors de la naissance du nouveau né

Suivi neuro-sensoriel du nouveau né

Varicelle

5% des femmes enceintes ne sont pas immunisées contre la varicelle : 700 cas/an de varicelle enceinte

La varicelle en cours de grossesse expose à 3 risques :

• PNEUMOPATHIE VARICELLEUSE MATERNELLE : à l’approche du terme++
• RISQUES D’EMBRYO-FOETOPATHIE
• RISQUE DE VARICELLE NÉONATALE (varicelle dans les jours qui encadrent la naissance)

Prévention primaire

Pas de dépistage obligatoire

REPOSE SUR LA VACCINATION

• Femmes sans antécédents clinique de varicelle (ou histoire douteuse) dans les suites d’une première grossesse, sous couvert d’une contraception efficace
• Femmes en âge de procréer, sans antécédents cliniques de varicelle
• Professionnels de santé

Toute vaccination contre varicelle chez femme en âge de procréer doit être précédée d’un test de grossesse négatif +/- contraception efficace pendant 3mois

Prévention secondaire

AVANT 20 SA

A l’approche du terme

RISQUE VARICELLE CONGENITALE : 2-2,5%, pronostic sévère (brides amniotiques, anomalies des extrémités, RICU, atrophie, défects cutanés, SNC, yeux, squelette)

Après avis CPDPN

• SURVEILLANCE ÉCHOGRAPHIQUE MENSUELLE (anomalies pas toujours détectables)
• RECHERCHE ADN VIRAL DANS LE LIQUIDE AMNIOTIQUE PAR PCR : uniquement pour confirmer lésions écho/contexte d’infection maternelle

Aux alentours du terme : traitement antiviral par Aciclovir intra veineux chez la mère pendant 8-10 jours

Peu de risque de fœtopathie

Risque VARICELLE NEONATALE si varicelle dans 3sem précédant l’accouchement : transmission 20-50% (phase silencieuse 15j)

Risque de mortalité : 30%Risque max si éruption entre 5 jours avant – 3 jours après accouchement (Nouveau né ne bénéficie pas encore de l’immunité passive maternelle)

Contage varicelle en fin de grossesse, chez une femme non immunisée :

Sérologie en urgence

Si négative :

• VACCINATION CONTRE INDIQUÉE
• IGG ANTI-VZV si contage de moins de 96 h
• ACYCLOVIR ou VALACYCLOVIR

EN CAS DE VARICELLE PATENTE EN FIN DE GROSSESSE :

• Avis infectio si forme sévère (pneumopathie)
• Retarder l’accouchement par un traitment tocolytique (peu efficace) + traitement antiviral par acyclovir
• Pédiatre averti à la naissance (PEC spé) : isolement du nouveau né et traitement par Acyclovir intra veineux (20mg/kg/8h) +/- Ig spécifiques anti VZV IV

PRÉLÈVEMENT VIROLOGIQUE

Consignes d’hygiènes strictes durant l’hospitalisation :

• Mère envers son nouveau-né
• Essayer d’éviter l’hospitalisation en maternité (contagiosité importante++)

Herpès

INFECTION À HSV2

CONTAMINATION : 80% par contact direct avec les sécrétions cervico vaginales pendant l’accouchement (sinon passage transplacentaire ou post-natale)Risque maximal si lésion maternelle évolutive+++ 

• 50% si primo-infection le mois précédent travail
• 2-5% si la récurrence a lieu dans la semaine précédant le travail
• 1/1000 si ATCD herpès génital sans lésion visible
• 1/10000 si absence d’ATCD herpès génital

HERPèS NéONATAL

Rare mais grave (50% de décès ou séquelles lourdes neurologiques).

Survient à la suite d’un herpes génital chez la mère, le plus souvent en l’absence d’ATCD (primo infection aS)

Il peut se déclarer à la naissance ou jusqu’à 5-12jours de vie

• FORME CUTANÉO-MUQUEUSE : éruption cutanée vésiculo-papuleuse, ulcérations de la muqueuse buccale, kérato-conjonctivite
• FORME NEUROLOGIQUE : tableau de méningo-encéphalite, troubles du comportement, convulsions, méningite lymphocytaire
• FORME SYSTÉMIQUE : gravité extrême+++, tableau d’infection sévère avec atteinte multi viscérale (hépatique, cardiaque, neurologique et cutanée)

Prévention primaire

En cas PI/récurrence pendant la grossesse 

• Prévention de la transmission par Aciclovir ou Valaciclovir chez la mère
• Désinfection oculaire chez le nouveau né (aciclovir en collyre)

Césarienne prophylactique

• Accouchement dans mois suivant si primo-infection herpétique et si la poche des eaux n’est pas rompue de puis plus de 6h
• Accouchement survenant dans les 8j d’une récurrence et si la poche des eaux n’est pas rompue depuis plus de 6h
• Lésions vulvaires, vaginale ou périnéales à l’entrée en salle de travail et si la poche des eaux n’est pas rompue depuis plus 6h

Contre indication à l’allaitement en cas d’herpès du mamelon

Mesures d’hygiènes de la mère vis à vis du nouveau né en cas d’herpès labial

Recherche en début de travail lésions vulvo-vaginales en cas d’antécédents personnels ou du conjoint, éviter les électrodes au scalp ou les prélèvements (lactates, pH) + prélèvements chez le nouveau né

Prévention secondaire

Examens virologiques : pour assurer la preuve d’une suspicion clinique d’herpès génital en cours de grossesse

• SI LÉSIONS EN DÉBUT DE TRAVAIL : pour détecter antigènes (immunofluorescence) et/ou culture
• SUSPICION CHEZ LE NOUVEAU NÉ D’ATTEINTE HERPÉTIQUE :

• Prélèvements des lésions cervico-vaginales chez la mère 
• Prélèvements oculaires et pharyngés à J2 et J3 chez le nouveau né

• Prélèvement de toute lésion cutanéo-muqueuse pour culture
• PCR dans le liquide céphalo-rachidien et le sang : mise en évidence du génome viral
• Dosage interféron-a

TRAITEMENT PRECOCE par Aciclovir intraveineux+++ sans attendre confirmation virologique

Si confirmation, poursuite :

• Formes cutanéomuqueuses : 14 jours
• Formes neurologiques et systémiques : 21 jours

SÉROLOGIES NE SONT D’AUCUNE UTILITÉ

VIH

• 1500 GROSSESSES SONT MENÉES À TERME CHEZ DES FEMMESAYANT LE VIH : risque de transmission de 1% avec les trithérapies (avant 15-20%)
• CONTAMINATION : en fin de grossesse et à l’accouchement+++

• Pas d’embryofoetopathie
• Risque de transmission materno-fœtale (TMF) est influencé par des facteurs maternels et obstétricaux :

• Maternels : femme très immunodéprimée avec signes cliniques (SIDA), charge virale élevée, diminution taux de lymphocytes CD4
• Obstétricaux : rupture prématurée des membranes, décollement placentaire, accouchement prématuré, chorio-amniotite
• Allaitement : contamination++
• Infections maternelles associées : génitales, infections sexuellement transmissibles et surtout co-infection VIH/VHC

Prévention

Dépistage des mères contaminées : dépistage non obligatoire mais systématiquement proposé lors de la 1ère consultation (et au 3ème trimestre dans les milieux à risque et/ou si autre infection sexuellement transmissible)

CI AUX GROSSESSES :

• MALADIE EN PLEINE ÉVOLUTION (CV élevée, CD4 bas, signes cliniques de SIDA, maladie opportuniste)
• ECHEC VIROLOGIQUE chez une femme déjà multi-traitée

Axes de prévention (Prise en charge multi-disciplinaire)

Durant la grossesse

Obtenir une charge virale négative+++ (transmission materno-fœtale maximale en période périnatale)

Traitement de TOUTES les mères (même celles ne nécessitant pas pour elles–mêmes) : 2 INTI (inhibiteur transcriptase inverse) + 1 IP (inhibiteur de protéase)

• Si charge virale négative en début de grossesse : mise en place au plus tard avant 24SA (avant si augmentation de la charge virale ou risque d’accouchement prématuré)
• Si charge virale positive en début de grossesse : traitement prescrit avant 26 SA

Les antirétroviraux nécessitent une surveillance de la compliance maternelle au traitement, de leurs effets secondaires et de leur efficacité par les infectiologues.

Lors accouchementSituation favorable / Situation défavorable

CHARGE VIRALE INDÉTECTABLE

• ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE (sauf raison obstétricale)
• PERFUSION PROPHYLACTIQUE DE ZIDOVUDINE (efficacité non démontrée)
• PAS DE PRÉLÈVEMENTS AU SCALP

ECG fœtal / CD4 bas, Charge virale élevée (>400 copies/mL), traitement trop tardif ou non pris

• CÉSARIENNE
• PERFUSION PROPHYLACTIQUE DE ZIDOVUDINE (efficacité non démontrée)

Risque de transmission du VIH-1 est de 0,3% lorsque CV maternelle est <50 copies/mL

En post-partum : Allaitement toujours contre-indiqué++++

NN :

• Bilan maternel/accouchement sans particularités : traitement par Zidovudine pendant 4 semaines per os
• Prématurité, mère avec charge virale élevée, accouchement compliqué : trithérapie en attendant les résultats virologiques
• PCR à J3, M1, M3, M6 : définira le statut contaminé ou non (2 prélèvements négatifs, en dehors de la période de prophylaxie néonatale
• SUIVRE LE CALENDRIER VACCINAL NORMAL, sauf BCG attendre confirmation d’absence d’infection
• Consultation pendant 2 ans pour dépister éventuelle toxicité des ARV

Hépatites

VHB

1% DES FEMMES ENCEINTES SONT ATTEINTES DE L’HÉPATITE B

Contamination

• Pas d’embryo-foetopathie
• Transmission pendant l’accouchement, quelque soit la modalité (contact du sang maternel) : en fonction de la réplication virale risque de contamination :

• ADN viral, Ag HBe : 90%
• ADN viral négatif, absence Ac anti HBe : 10-20%
• Ac anti HBe : 0%

Le nouveau né fait une maladie plus sévère que l’adulte : 90% de passage à la chronicité, risque élevé cirrhose et carcinome hépato-cellulairePossible cause d’ictère dans les premières semaines de vie

Prévention

Efficace, basée sur

• VACCINATION DES FEMMES À RISQUE (possible pdt la grossesse si haut risque)
• RECHERCHE OBLIGATOIRE AU 6ÈME MOIS de grossesse de l’infection via antigène HBs+++
• SI HBS POSITIF : notifier ceux qui effectueront l’accouchement, recherche des infections associées et des conduites addictives
• ORIENTER VERS HÉPATOLOGUE : envisager un traitement antiviral (Lamivudine), ++en cas de primo-infection dans le dernier trimestre pour réduire la charge virale
• Recherche dans l’entourage de la femme enceinte et proposer vaccination à ceux négatifs

SÉROTHÉRAPIE ET VACCINATION DU NOUVEAU NÉ DE MÈRE HBS+ AVANT 12 HEURES DE VIE : diminue de 90% le risque de transmission (fait également en cas de non disponibilité des sérologies maternelles à l’accouchement ou dans les H qui suivent la naissance)

• Injection intramusculaire de gammaglobulines spécifiques anti-HBs
• 1ère injection vaccinale (puis 2 autres injections à 1 mois et 6 mois, rappel 1 an ?)

Contrôle de l’immunité par les pédiatresRecherche Ag HBs + Ac anti Hbs : à partir de 9 mois (si possible 1 à 4 mois après la dernière dose vaccinale)

• PAS DE CONTRE INDICATION À L’ALLAITEMENT si séro-vaccination néonatale effectuée
• NOUVEAU NÉ DE MÈRE HBS – devraient être vaccinés si mère ou proches font partis des groupes à risque

VHC

1% DES FEMMES ENCEINTES SONT ATTEINTES DE L’HÉPATITE C

Contamination

• PAS D’EMBRYO-FOETOPATHIE
• Transmission pendant fin de grossesse et à l’accouchement = 5%, QUELQUE SOIT LA MODALITÉ (contact du sang maternel) :

• Charge virale VHC élevée : majore le risque (presque nul si CV <106 copies/mL)
• Co-infection VIH : risque 15-20%

En cas de contamination, la majorité des nouveaux nés développeront une hépatite C chronique

Possible cause d’ictère dans les premières semaines de vie

Prévention

• PAS DE DÉPISTAGE OBLIGATOIRE, mais recommandé en cas de situation à risque : transfusion avant 1990, toxicomanie, infection par VIH, entourage d’une personne VHC positive, origine asiatique. Proposé lors de la 1ère consultation
• PROGRAMMATION GROSSESSE À UN MOMENT OU LA CHARGE VIRALE EST BASSE/INDÉTECTABLE (Ribavirine tératogène)
• AVIS HÉPATOLOGUE, recherche des conduites à risque
• SI RÉPLICATION VIRALE : garder la poche des eaux intacte le plus longtemps possible et éviter les prélèvements au scalp fœtal (pH, lactates)
• ALLAITEMENT : non contre indiqué (VHC passe peu dans le lait maternel)

Surveillance du NN biologique : Rien à la naissance

• PCR VHC à 2 et 6 mois
• Sérologie à 15-18 mois

Traitement antiviral des enfants infectés

Grippe saisonnière et grippe A (H1N1)

Risque accru d’hospitalisation entre 2-3ème trimestre et de complications pulmonaires et charge virale

NON TÉRATOGÈNE

Prévention primaire

VACCINATION ANTI-GRIPPALE+++ (vaccins inactivés uniquement pendant la grossesse) : meilleur moyen de se protéger en réduisant les épisodes pulmonaires fébriles

De plus les anticorps anti-grippaux passant par le placenta confèrent une protection aux nouveaux nés (qui ne peuvent être vaccinés avant 6 mois)

MESURES D’HYGIÈNE (masque, SHA, limitation des visites)

En cas de suspicion de grippe dans l’entourage :

• Traitement prophylactique quelque soit le trimestre avec ou non facteurs de risque : Oseltamivir (Tamiflu) ou Lezanamivir (Relenza), sauf
• Traitement arrêté si recherche virologique négative chez le cas index (RT-PCR sur prélèvement naso-pharyngé ou nasal à défaut) (résultat en quelques heures)

• Femmes vaccinées contre le grippe A H1N1
• +/- 48h après le dernier contact avec cas index

Prévention secondaire

En cas de suspicion de grippe A (H1N1) chez la femme enceinte

• Gestion à domicile en l’absence signes de gravité
• Prélèvement nasal pour recherche virologique A H1N1
• Mise sous traitement antiviral curatif par Oseltamivir (Tamiflu) : le plus rapidement possible++, au plus tard dans les 48h après premiers signes, sans attendre les résultats biologiques
• Allaitement maternel toujours possible

Toxoplasmose

50% FEMMES SÉRONÉGATIVES

• 1,4% font une séroconversion pendant la grossesse : 4000-5000/an = 1200 enfants contaminés (pas forcément porteurs d’anomalies)
• Toxoplasmose congénitale par passage tansplacentaire de Toxoplasma gondii

La transmission materno-fœtale DÉPEND DE L’ÂGE GESTATIONNEL À LA CONTAMINATION : augmente au fur à mesure de la grossesse

• Péri-conceptionnelle : très faible (>1% entre 0-7SA)
• Jusqu’à 15SA : >5%
• 2nd trimestre : 20%

3ème trimestre : >50% Sévérité des lésions décroit avec l’âge gestationnel

• 1ER TRIMESTRE : lésions d’embryopathie et fœtopathie sévères
• 2ND TRIMESTRE : fœtopathie ou formes infra-cliniques (sérologiques)
• 3ÈME TRIMESTRE : formes sérologiques pure, ou atteintes type chorio-rétinites

Atteinte fœtale d’autant plus sévère que la primo-infection est précoce, mais d’autant plus fréquente que la primo-infection maternelle est tardive

Au total :

• 70% DES ENFANTS CONTAMINÉS IN UTERO ONT UNE ATTEINTE INFRACLINIQUE
• 25% ONT UNE FORME LÉGÈRE, surtout oculaire (chorio-rétinite)
• <5% ONT UNE FORME GRAVE avec manifestations neurologiques (microcéphalie, hydrocéphalie obstructive, calcifications intra-crâniennes)

TOXOPLASMOSE CONGENITALE :

Atteinte neuro-oculaire prédominante ou peut être asymptomatique

Prévention primaire

Dépistage par sérologie (avec recherche associée IgG/IgM) de la toxoplasmose :

• OBLIGATOIRE lors de la 1ère consultation prénatale (sauf immunité antérieure documentée)
• Puis tous les mois jusqu’à l’accouchement (en cas sérologie négative)
• Et dans le mois suivant l’accouchement (en cas de sérologie négative)

Recommandations hygiénico-diététiques

• Consommer VIANDE BIEN CUITE
• SE LAVER LES MAINS avant chaque repas
• LAVER SOIGNEUSEMENT LES FRUITS/LÉGUMES souillés de terre
• EVITER CONTACT AVEC CHATS ET LITIÈRE pendant la grossesse

PAS DE VACCIN

Prévention secondaire

En cas de sérologie positive

• 1. Dater la contamination maternelle
• 2. Chiffrer le risque de contamination fœtale en fonction de la date de contamination maternelle, et de l’âge gestationnel (aide CPDPN SB)
• 3. En cas de primo infection maternelle confirmée 
• 4. Mise en place d’une stratégie de diagnostic prénatal de la contamination fœtale par :

• Si au cours du suivi sérologique : facile de dater
• Si sérologie positive (IgG + IgM) en début de grossesse : étudier la cinétique des anticorps avec une autre sérologie à 3 semaines d’intervalle dans le même laboratoire
• Taux stable = IMMUNITE ANCIENNE ou TOXOPLASMOSE NON EVOLUTIVE >2 mois (antéconceptionnelle le plus souvent)
• Taux en augmentation significative : PRIMO-INFECTION ou REINFECTION (risque très faible) = laboratoire de référence pour reprise des échantillons avec indice d’avidité pour expertise de l’évolutivité de l’infection et la date de survenue

• Traitement prophylactique SYSTEMATIQUE par Spiramycine, jusqu’à l’accouchement.
• Bonne tolérance, efficacité limitée : réduit de 50% risque contamination fœtale

• Echographies mensuelles à la recherche de signes de gravité (dilatation ventriculaire cérébrale, hydrocéphalie, calcifications intra-crâniennes)
• Amniocentèse APRES 18 SA, et au moins 4 semaines après la séroconversion : recherche du toxoplasme dans le liquide amniotique par PCR et par inoculation à la souris (risque du prélèvement : 1% de perte fœtale, 10% de FN)

Echographies normales

PCR négative Echographies normales

PCR positive Echographie anormale (signes fœtopathie toxoplasmique)

PCR positive

PAS de contamination fœtale

Poursuite traitement prénatal Spiramycine + surveillance écho jusqu’à la naissance

ACCOUCHEMENT EN MATERNITÉ DE NIVEAU 1, IL OU ILL

• Sérologies maternelle, sur le sang du cordon,
• Nouveau né examiné dans les jours qui suivent par pédiatre
• ANALYSE PARASITO DU PLACENTA : confirmation /infirmation diagnostic prénatal (10% de faux négatifs)

Suivi clinique et sérologique de l’enfant jusqu’à négativation de sa sérologie composée d’lgG anti toxoplasmes maternels transmis (4 à 6 mois)

Enfant contaminé sans lésions écho-visibles, forme sérologique

Traitement médical :

Pyriméthamine-Sulfamides (sulfadiazine) + acide folinique jusqu’à la fin de la grossesse

Activité parasiticide puissante, mais faible risque d’accident dermatologique grave (syndrome de Lyell) + risque d’atteinte des lignées hématopoïétiques

Indications

• UNIQUEMENT en cas atteinte fœtale prouvée (amniocentèse)
• D’EMBLEE dans les séroconversions 3ème trimestre (fréquence des contaminations)

Naissance : surveillance pédiatrique prolongée avec exploration néonatale (oculaire et neuro), et traitement (en général 1 an pour le nouveau né) Atteinte fœtale certaine

Pronostic + indication d’interruption médicale de grossesse (si demandée par les parents) discutés au sein d’un CPDPN

Si parents souhaitent poursuivre grossesse : traitement par Pyriméthamine-Sulfamides

NAISSANCE : surveillance pédiatrique prolongée avec exploration néonatale (oculaire et neuro), et traitement (en général 1 an pour le nouveau né)

Médicaments et grossesse

Généralités

Tout médicament administré à la mère traverse le placenta et peut avoir des répercussions immédiates ou lointaines sur embryon-fœtus-nouveau né : peu nécessitent une décision d’interruption médicale de grossesse

AU TERME GESTATIONNEL : période d’exposition médicamenteuse fœtale peut être plus longue que celle de la mère

EFFETS TÉRATOGÈNES (malformations) : expositions au 1er trimestre

EFFETS FOETOTOXIQUES : retentissement fœtal ou néonatal (atteinte de la croissance, maturation histologique, fonctionnelle des organes en place) : expositions au 2nd trimestre

EFFETS NÉONATAUX : expositions de fin de grossesse ou pendant l’accouchement

• SI MALADIE CHRONIQUE (diabète de type 1, hypertension artérielle) : consultation pré-conceptionnelle++++ : pas d’arrêt brutal du traitement mais adaptation
• EVITER AUTO-MÉDICATION
• EVALUER LE BÉNÉFICE/RISQUE
• PEU DE MÉDICAMENTS ONT ÉTÉ ÉTUDIÉS CHEZ LA FEMME ENCEINTE, CE SONT DES EXTRAPOLATIONS. Classement
• AUCUN TRAITEMENT HORMONAL USUEL D’ANOMALIES DE LA DIFFÉRENCIATION SEXUELLE

• Consultation pré-conceptionnelle permet de débuter ttt par Acide Folique (VITAMINE B9) 0,4mg/j

• CI pendant la grossesse
• Déconseillé
• A éviter par prudence au cours de la grossesse
• Utilisation envisageable au cours de la grossesse
• Utilisation possible au cours de la grossesse

CAT en cas d’exposition

• PRISE DE TRAITEMENT CHEZ UNE PATIENTE NE SE SACHANT PAS ENCEINTE : consigner circonstances de prise médicamenteuse (durée, quantité, indication)
• PRISE DE TRAITEMENT CHEZ UNE PATIENTE DÉSIRANT UNE GROSSESSE
• DÉCOUVERTE D’UNE MALFORMATION À LA NAISSANCE CHEZ UN ENFANT (2-3% - dont 5% liés à une cause médicamenteuse)

• Si risque tératogène connu : consommation au 1er T pendant l’organogenèse ?
• Evaluation du bénéfice/risque, et du risque maternel en cas d’arrêt – Possible consultation en CPDPN pour avis

• Adaptation du traitement lors d’une consultation pré-conceptionnelle : possible avis des services régionaux de pharmacovigilance

• Reprise de façon rétrospective de la chronologie, déclaration à un centre de pharmacovigilance

Médicaments à risque

Risque tératogène

Dérivés VIT A

Isorétinoïde

• Anomalies : système nerveux central, oreille externe, cœur

• Prescription sous contraception
• Grossesse : avis CPDPN pour interruption médicale de grossesse

Acitrétine

• Anomalies : squelette

• Prescription sous contraception
• Grossesse contre indiquée dans les 2 ans suivant l’arrêt du ttt
• Grossesse : avis CPDPN pour interruption médicale de grossesse

Thymorégulateur

Lithium

• Anomalies cardiaques (canal artériel 4-8%)

• Si grossesse : suivi CPDPN + échographie fœtale

Antiépileptiques

Valproate de sodium

Carbamazépine

• Anomalie fermeture tube neural : 1-2%
• Dépakine : anomalies des membres et de la face, thrombopénie

• Dépakine : prévention usuelle par acide folique 5mg/j
• Echographie à la recherche des anomalies
• Dosage AFP : anomalie fermeture tube neural

Anticoagulants, AVK

Warfarine

• Warfarin fetal syndrome : 4-6%Dysmorphie faciale : os propres du nez courts ou absents, hypoplasie dernières phalanges des extrémités, calcifications osseuses prématurées
• Cérébrales : 2% (microcéphalie, hydrocéphalie, atrophie voies optiques)

• Echographie et IRM cérébrale fœtale à la recherche des anomalies
• Prévention : relai par HBPM en vue d’une grossesse

Analogue de prostaglandine

Misoprostol

• Syndrome de Moebius : paralysie centrale des 6-7ème paires crâniennes, rétrognathie, trismus, anomalies distales des membresSuite à mauvaise vascularisation fœtale suite à contractions utérines au 1er trimestre
• Mort fœtale in-utéro au 3ème trimestre

• Echographie à la recherche anomalies
• Indication de surveillance au CPDPN

Immunosuppresseur

Mycophénolate

• Fausse couche dans 50%
• Malformations oreille externe, fente labio-palatin, narinaire, micrognathie

• Consultation pré-conceptionelle avec adaptation de traitement

<strong>Anticancéreux</strong>

MTX

• Antagoniste de l’acide folique : craniosténose, dysmorphie faciale, retard de croissance intra-utérin, cardiopathies congénitales

• Prévenir risque important d’arrêt de grossesse

<strong></strong>ATS

Carbimazole - PTU

• Aplasie du cuir chevelu, atrésie des choanes, fistule oeso-trachéale, dysmorphie faciale, atteinte paroi abdo (omphalocèle, gastroschisis)
• Goitre possible

• Remplacement Carbimazole par PTU au 1er trimestre + évaluation ++ fonction thyroïdienne PTU : atteinte hépatique possible, discuter reprise Carbimazole au 2nd trimestre
• Surveillance thyroïde fœtale (++si TRAK+)

<strong>Virostatique</strong>

Ribavirine - Efavienz

• Testés chez animal : malformations faciales (crâne, palais, yeux, mâchoire), membres, tube digestif, osseuses
• Non fermeture tube neural : 0,07%

• Prescription sous contraception
• Suivi au CPDPN si grossesse
• Eviter au 1er trimestre

Risque fœtal

AINS

Aspirine - Inhibiteurs COX 2

• Mort fœtale in-utéro
• Hypertension artérielle pulmonaire avec défaillance cardiaque droite et fermeture prématurée du canal artériel
• Atteinte néphrologique (oligoamnios, oligoanurie)
• Risque hémorragique néonatal

• Contre indication ABSOLUE A PARTIR DE 6 MOIS
• Sauf Aspirine faible dose 100mg/j OK jusqu’à 36 SA si ATCD pré-éclampsie
• Bilan par échographie, surveillance quantité liquide amniotique si >24SA

Anti-HTA

IEC - ARA 2 ou sartan

• Atteinte rénale fœtale : oligo-anurie, insuffisance rénale à la naissance
• Anomalies de la voute crânienne

• Relais par autre anti-hypertenseur le plus tôt possible
• Contre indication au Losartan au 2ème trimestre

Médicaments inducteurs enzymatiques

Anti-tuberculeux - Anti-épileptiques

• Déficit en vitamine K et risque hémorragique en per-partum
• Déficit en vitamine D, anomalies bilan phospho-calciques

• Prévention chez la mère : vit K1 et D orales au dernier T
• Chez le NN : vit K1

Risque néonatal

AD - BZD

Imipraminiques - SRS - BZD - Neuroleptiques

• Détresse respiratoire à la naissance (polypnée, acidose, respiration irrégulière sans anomalie radio)
• Syndrome de sevrage néonatal ou syndrome sérotoninergique (prise 3ème trimestre)
• Trémulations, hypertonie, troubles alimentaires, agitation/irritabilité, troubles respiratoires, hyperrréflexie, pleurs incoercibles, troubles sommeil
• Hypotonie axiale, troubles de succion, mauvaise courbe pondérale
• Syndrome extra-pyramidal : hypertonie, mouvements anormaux, accès d’opisthotonos
• Signes atropiniques : tachycardie, distension vésicale, agitation, troubles digestifs avec retard émission méconium voire iléus paralytique
• Exceptionnel : entérocolite néocrosante

• Privilégier les médicaments à ½ vie courte
• Durée des signes d’imprégnation : environ 3 semaines

<strong>B-bloquants</strong>

Propanolol - Iabétalol

• Hypoglycémie, bradycardie (rare insuffisance cardiaque aigue, mauvaise adaptation à l’effort, retard de croissance intra-utérin)

• Traitement prolongé : surveillance croissance fœtale, doppler ombilical
• Prévenir équipe pédiatrique de la naissance : surveille rythme cardiaque fœtal, glycémie

Accueil pédiatrique à la naissance

Antibiothérapie à éviter pendant la grossesse (pas de contre indication formelle, priorité au bénéfice maternel attendu)

• TÉTRACYCLINES : coloration jaune des dents
• STREPTOMYCINE : atteinte cochléo-vestibulaire
• QUINOLONES : risque ostéo-articulaire

Vaccins

4types de principes actifs dans un vaccin

• ISSUS D’AGENTS INFECTIEUX INACTIVÉS : grippe, choléra, peste, HVA
• ISSUS D’AGENTS VIVANTS ATTÉNUÉS : rougeole, oreillons, rubéole (ROR), fièvre jaune, varicelle, BCG, poliomyélite, rotavius
• CONSTITUÉS DE SOUS-UNITÉS D’AGENTS INFECTIEUX : HVB, HPV, coqueluche
• CONSTITUÉS DE TOXINES INACTIVÉES : tétanos, diphtérie

Vaccins Contre-Indiqués pendant la grossesse

• ISSUS D’AGENTS VIVANTS ATTÉNUÉS : rougeole, oreillons, rubéole (ROR), varicelle, BCG, poliomyélite, rotavirus
• RESPONSABLES RÉACTION VACCINALE IMPORTANTE AVEC FIÈVRE ET RISQUE FŒTAL ASSOCIÉ : diphtérie, coqueluche, fièvre jaune (données rassurantes, possiblement accepté)
• CEUX DONT L’INNOCUITÉ N’EST PAS PROUVÉE : choléra, HVA, typhoïde (sauf si séjour à risque)

PAS LIEU D’INTERROMPRE GROSSESSE SI VACCINATION EN MÊME TEMPS, on peut rassurer la patiente quant aux risques embryo-fœtaux

VACCIN CONTRE LA GRIPPE : recommandé chez une patiente à risque (diabétique, obèse)

Pour voyager les principales craintes sont les rISQUES INFECTIEUX ET PARASITOLOGIQUES plus que les vaccinations

Tabac et grossesse

1/3 des femmes en âge de procréer fument régulièrement : 50% cessent – 17% de fumeuses jusqu’à la fin de la grossesse

C’EST LA PRINCIPALE CAUSE ÉVITABLE DE MORBIDITÉ PÉRINATALE

Physiopathologie

Tous les fœtus ne sont pas égaux : interaction avec facteurs multiples (socio-démographiques, épidémio, génétiques). Fumée contient 4000 produits toxiques, dont certains métabolisés par le cyt P450 et la glutathione S transférase (les mères fumeuses ayant un enfant avec un petit poids de naissance, aurait un polymorphisme sur un des 2 gènes)

Effet dose entre le tabagisme maternel et l’atteinte fœtal. Effet+++ au 3ème trimestre

Conséquences tabac pendant la grossesse

2 fois plus de cycles sont nécessaire pour avoir une grossesse chez les couples fumeurs : RISQUE DE STÉRILITÉ PLUS ÉLEVÉ

1er trimestre

• GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE : RR = 2 (tabac : 1ère cause de GEU)
• AVOTEMENT SPONTANÉ : augmentation dose-dépendant des fausse couche spontanée (RR=2)
• MALFORMATION FŒTALE : effets tératogènes réels mais faibles

2nd et 3ème trimestre

• RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTÉRIN : +++ au 2nd moitié de grossesse. Taille/poids diminués de façon significative et proportionnellement à la quantité de cigarettes/j (même le tabagisme passif a une influence)
• RISQUE ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ : faible, mais significatif
• MORT INATTENDUE DU NOURRISSON : risque x2 même si enfant accueilli dans environnement non fumeur
• INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES ET OTITES DE L’ENFANT : augmentation de 50%
• OBÉSITÉ DE L’ADOLESCENT 
• RISQUES PSYCHIATRIQUES (nécessitent confirmation)
• RISQUE DE CÉSARIENNE : ne concerne que les femmes fumant plus de 20 cigarettes/j

PEC des femmes enceintes fumeuses

SEVRAGE BÉNÉFIQUE À TOUS LES STADES DE LA GROSSESSE : faire attention à l’approche utilisée pour ne pas la culpabiliser

Interventions médicales pour aide à l’arrêt

• CONSEILS ET INFORMATIONS DÉLIVRÉS À LA PATIENTE SUR SUPPORTS VARIÉS (fiches, ressources électroniques, appels téléphoniques, thérapie comportementale, aide motivationnelle)
• AIDE PHARMACOLOGIQUE DONNÉE À LA PATIENTE (nicotine si dépendance, par des substituts) (30% y arrivent sans)

• Informations et conseils adaptés au stade de la fumeuse dans son cycle de sevrage
• Information donnée à la femme sur son degré de tabagisme par une mesure objective (taux monoxyde de carbone expiré)

• Support social et entretient motivationnel
• Autres interventions : en cours d’évaluation (hypnose)

Alliance thérapeutique

• CONSEIL MINIMAL DE SEVRAGE : statut tabagisme, existence d’un projet de sevrage, remettre document écrit sur le sujet
• INTERVENTION BRÈVE : approfondit l’interrogatoire avec des questions ouvertes
• ENTRETIEN MOTIVATIONNEL : mise en valeur ressorts personnels des patientes permettant envisager/construire sevrage
• THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE (TCC) : Construction de moyens pratiques pour contourner/dépasser les envies

• Consultation psychologique
• Consultation en addictologie si consommation associée

Traitement nicotinique de substitution (TNS) 

Si échec ou de dépendance nicotinique (uniquement pour les femmes enceintes ne pouvant arrêter de fumer sans ce traitement)

Traitement nicotinique de substitution par timbres transdermiques :

chez la femme enceinte (dose délivrée pour une application de 16h)

• Nicoretteskin 16h : 5, 10 ou 15mg
• Nicotinell, Niquitin, Nicopatch 16h : 7, 14 ou 21mg

TNS en forme orale : gommes et microtabs

• Nicorette gommes : 2 ou 4mg
• Nicotinell : 2 ou 4mg
• Nicogum gommes : 2mg
• Nicorette microtabs : 2mg

Prévention des rechutes après l’accouchement

¾ des femmes sevrées rechutent dans l’année suivante : information et anticipation avec tabacologue pendant la grossesse+++

CAUSES : signes dépressifs, prise de poids, environnement familial ou professionnel de tabagisme passif, arrêt du tabac uniquement pour protéger le bébé et non pas dans une démarche personnelle pérenne

Alcool et grossesse

Généralités

• PROBLÈME DE SANTÉ PUBLIQUE (4,5 millions de personnes boiraient de façon excessive, dont 2 millions présenteraient une pathologie en rapport avec l’alcool, dont 600000 femmes) :
• CONTEXTE DE POLYADDICTION ET DE VULNÉRABILITÉ PSYCHO-SOCIALE+++ : prise en charge globale

• 30% des femmes consomment régulièrement de l’alcool
• 23% des femmes enceinte ont consommé de l’alcool pendant leur grossesse, dont 2,5% >2x / mois

Mécanisme dose-effet

• Passage rapide de l’alcool au travers de la « barrière placentaire », taux alcool sanguin mère = fœtus
• C’est l’alcool (plus que les métabolites) qui est responsable des lésions chez le fœtus (neurologiques++)

Atteintes fœtales sont proportionnelles à la quantité d’alcool ingérée, 3 TYPES DE CONSOMMATIONS (1 verre = 10g d’alcool)

Importante : > 2 verres / j

Risque fœtal bien documenté de syndrome d’alcoolisation fœtale

Occasionnelles, légères, modérée : 1-2 verres / j

Pas de syndrome dysmorphique ou malformatif, possible retard de croissance intra-utérin.

Troubles comportementaux :

• LÉGÈRE / OCCASIONNELLE : rassurant
• MODÉRÉE : possibles troubles affectif, anxieux, d’altération des scores comportementaux

Aiguës (bingedrinking) : > 4 verres en 1 fois

Fréquent lorsque la grossesse est méconnue en début de grossesse

Pas d’impact démontré si épisode isolé. Troubles cognitifs possible si a lieu au 2nd – 3ème trimestre (trouble migration neuronale)

ZERO ALCOOL PENDANT LA GROSSESSE

Conséquences d’une alcoolisation pendant la grossesse 

SYNDROME D’ALCOOLISATION FŒTALE (SAF) ET ENSEMBLE DES TROUBLES CAUSÉS PAR L’ALCOOLISATION FŒTALE (ETCAF)

SAF = syndrome d’alcoolisation fœtale : principale complication d’une alcoolisation chronique pendant la grossesse (2/1000)

Associe 4 éléments à divers degrés :

Retard de croissance

80%, harmonieux (touchant les os longs, périmètre crânien et le périmètre abdominal), modéré (5-10ème percentile)

DYSMORPHIE CRANIO-FACIALE

En cas d’exposition massive

• Ensellure nasale prononcée, nez court (hypoplasie cartilagineuse)
• Lèvre supérieure mince et convexe avec philtrum allongé, effacement des piliers, bombement « en verre de montre »
• Menton petit, étroit, effacé avec retrognathisme
• Fentes palpébrales étroites, arcades sourcilières aplaties, orifice orbitaire étroit avec épicanthus et hypertélorisme (écartement oculaire++), ptosis bilatéral = sourcils arqués « en aile de mouette »
• Oreilles basses et mal ourlées

Dysmorphie pas toujours complète, qui peut être difficile à mettre en évidence à la naissance

Malformations

10-30% DES CAS

• SYSTÈME NERVEUX CENTRAL+++ (spina bifida, agénésie du corps calleux, anomalies cérébelleuses, hydrocéphalie) : fait toute la gravité du syndrome, notamment en inhibant la migration neuronale (entre fin 1er trimestre et 2 ans)
• CARDIAQUES (Communication inter-atriale, Communication inter-ventriculaire)
• SQUELETTIQUES (scoliose, synostose radiocubitale, clinodactylie)
• OCULAIRES, FENTES LABIO-PALATINES

Retard mental

A distance

• Troubles cognitifs et troubles comportementaux, baisse QI, troubles d’agressivité, hyperactivité, troubles de la motricité fine ou du tonus, retard d’acquisition langage, écriture

ETCAF = ensemble des troubles causés par alcoolisation fœtale (5/1000 naissances). Formes atténuées en cas d’alcoolisation plus faible

Prévention

DÉPISTAGE INDISPENSABLE+++ : 20% rapportent une consommation en cours de grossesse (2,5% consommation régulière)

• DOSAGE GAMMA-GLUTAMYLTRANSPEPTIDASES, TRANSAMINASES, VGM : sensibilité 50% pour dépister les alcoolisations excessives
• PAS DE DOSAGE POUR LE DÉPISTAGE DE MASSE : interrogatoire indispensable++++, intensifié si :

• Antécédents syndrome d’alcoolisation fœtale/syndrome malformatif dans la progéniture
• Contexte toxicomanie
• Contexte violences conjugales, abus sexuels
• Troubles psychiatriques, dépression
• Consommation importante de tabac
• Découverte échographique d’un retard de croissance intra-utérin ou de malformations

Prise en charge

• Informer la patient des conséquences potentielles pour l’enfant et la nécessité d’un sevrage
• Abstinence facilement obtenue en cas de consommation légère, rarement en cas de consommation chronique et addictive (mais se rappeler que les consommations sont rarement décrites à leur niveau réel)
• Cadre exempt de jugement, maintien du lien avec la patiente pour diminuer au maximum la consommation, possible aide avec addictologue
• Mesures variées : cures répétées, foyers thérapeutiques, hospitalisation, consultations rapprochées
• Aide au sevrage possible : Acamprosate
• Accentuation échographique possible
• Rechercher carence vitaminique (B9) responsable d’anémie + prescription vitamine B1-B6
• Recherche autres situations de vulnérabilité (drogues, violences conjugales)
• Envisager une prise en charge sociale de l’enfant à venir
• Prévenir les pédiatres pour dépister au plus tôt des éléments de l’ETCAF (ensemble des troubles causés par l’alcoolisation fœtale) pour limiter le handicap social ou fonctionnel

Toxicomanie et grossesse

Généralités

Femmes enceintes consommatrices, souvent polyconsommatrices++ (opiacés, cannabis, cocaïne, crack, amphétamines, BZD, tabac, alcool)

Le nombre de substances influence++ les difficultés périnatales : ≥4 substances = différence marquée

Ces polyconsommations peuvent être associées à d’autres FDR (entrainant prématurité, petit poids, troubles de l’attachement) :

• PATHOLOGIES PSYCHIATRIQUES (30%)
• COMORBIDITÉS INFECTIEUSES : complications des injections, VIH, VHC+++
• « STYLE DE VIE », antécédents maltraitance dans l’enfance

Aboutit à : grossesses non désirées, de découverte tardive, mauvais suivi, augmentation du retard de croissance, prématurité, hypoxie fœtal

Conséquences périnatales des drogues illicites

Opiacés

Drogues sédatives : héroïne, codéine, antalgiques morphiniques, méthadone, buprénorphine

Risques obstétricaux

Découverte tardive de la grossesse : aménorrhée très fréquente sous héroïne

• Non tératogène
• Mauvais suivi de grossesse
• Menace d’accouchement prématuré

Sevrage possible en cours de grossesse, mais trop de risques de rechute et de déstabilisation pendant le post-partum

Risques fœtaux, néonataux

• HYPOXIE AIGUË +++++ : pouvant aboutir à une mort fœtale in-utéro secondaire aux épisodes de manque (et non de shoot, sauf en cas d’overdose)
• SYNDROME DE MANQUE chez femme enceinte dépendante aux opiacés : haut risque fœtal, indication urgence de ttt de substitution par Buprénorphine ou Méthadone à haute dose
• RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTÉRIN, PRÉMATURITÉ

• Même efficacité et tolérance dans le contexte 
• Améliore grandement le pronostic : prévention des épisodes d’hypoxie fœtale, amélioration du suivi de grossesse, diminution des co-consommations, amélioration du lien mère/enfant
• Augmentation des doses au 3ème trimestre : modifications pharmacodynamiques

SYNDROME DE SEVRAGE NÉONATAL (40-60%) ++

si association avec des benzodiazépines : pathologie néonatale LA PLUS REDOUTÉE

• Au cours des 24-36h pour héroïne/buprénorphine – J2-J7 pour la méthadone
• Le même sous héroïne/traitement de substitution. Pas de corrélation dose-effet. Ne pas diminuer la posologie ttt de substitution en fin de grossesse pour diminuer risque du syndrome, vrai risque : prise autres drogues+++

Clinique :

• IRRITABILITÉ DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL : agitation intense, trémulations, hyperréactivité, clonies, convulsions, cris aigus continus, troubles du sommeil, lésions cutanées de frottement
• TROUBLES DIGESTIFS : mauvaise succion, vomissements, diarrhées (risque déshydratation, mauvaise prise de poids)
• TROUBLES RESPIRATOIRES, NEURO-VÉGÉTATIFS : tachypnée irrégulière, rhinorrhée, éternuements, bâillements
• TROUBLES DU DÉVELOPPEMENT : essentiellement dus à l’environnement

Traitement dépendant de la gravité du syndrome de sevrage = apprécié à l’aide du score clinique de Lipsitz ou Finnegan : mesure dès la naissance, toutes les 6h

Chlorhydrate ou sulfate de morphine (traitement si syndrome sévère)

NALOXONE EST FORMELLEMENT CONTRE-INDIQUÉ : provoquerait syndrome de sevrage immédiat et sévère

Cocaïne, crack

DROGUES STIMULANTES : poudre de cocaïne, crack ou free base CRACK : concerne les populations les plus marginales

Risques obstétricaux

Hématome rétroplacentaire (OR 4,5)

• Rupture des membranes
• Fausse couche précoce
• Placenta praevia (x 2,3-4)
• Tératogénicité discutée

COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES MATERNELLES : infarctus du myocarde, + si intoxication aiguë : tachycardie, hypertension artérielle, protéinurie, crise convulsive (mime pré-éclampsie)

Risques fœtaux et néonataux

• HYPOXIE FŒTALE VOIRE MORT FŒTALE+++ (perturbations hémodynamiques induites par cocaïne)
• FŒTUS : baisse de l’âge gestationnel, augmentation retard de croissance intra-utérin, diminution du poids/taille/périmètre crânien de naissance : DOSE DEPENDANT (+++si consommation de crack)
• MALFORMATIONS : anomalies cérébrales, génito-urinaire, digestives, extrémités des membres (lésions ischémiques plutôt que d’organogenèse)
• SYNDROME D’IMPRÉGNATION (++si dernière prise récente) : hyper-vigilance, hyperactivité, hyper-succion, trémulations avec cri aigu
• ANOMALIES GASTRO-INTESTINALES (infarctus mésentérique)
• ANOMALIES NEUROLOGIQUES : possibles séquelles psychomotrices
• TROUBLES SCOLAIRES : plutôt dus à l’environnement

• Pas de traitement nécessaire

Cannabis

DROGUE PERTURBATRICE : résine mélangée au tabac

EFFETS DOSE-DÉPENDANT (proches du tabac) : due au passage transplacentaire du principe actif et à la production d’HbCO chez la mère et le fœtus

CONSÉQUENCES DIFFICILES À ÉVALUER : nombreux facteurs confondants (tabac, alcool, style de vie)

• Risques obstétricaux Fausse couche spontanée précoce
• Placenta praevia
• Non tératogène

Risques fœtaux et néonataux

• Prématurité, retard de croissance intra-utérin
• Hyperexcitabilité et troubles du sommeil (nourrisson)
• Hyperactivité et troubles de l’attention (plus tard)

Médicaments psychotropes (BZD++)

• DROGUES PERTURBATRICES : seules drogues plus utilisées par les femmes que les hommes
• SEVRAGE peut être proposé en HOSPITALISATION AU COURS DE LA GROSSESSE
• Si prise massive : ANEXATE en cas d’apnée primaire du nouveau né

• Associées aux opiacés : aggravent et prolongent le syndrome de sevrage néonatal

Amphétamines

Drogues perturbatrices 

• « FESTIVES » (ecstasy) : arrêtées le plus souvent quand la grossesse est connue
• METHAMPHÉTAMINE : moins d’arrêt, complications périnatales très proches du crack

RISQUES OBSTÉTRICAUX

• Pas de conséquences graves (sauf met)
• Non tératogène

Risques fœtaux et néonataux

Hyperexcitabilité et troubles du sommeil

LSD

Malformations, cassures chromosomiques

Solvants inhalés

Fœtopathie sévère proche du SAF, avec graves lésions cérébrales

Offre de soins

Repérage des consommations

• LE PLUS PRÉCOCE POSSIBLE, éventuellement à l’aide d’autoquestionnaire, parler sans jugement
• RÉPONDRE AUX BESOINS DE CES FEMMES : SF référentes en addictologie, réseau de correspondants addictologues, ELSA (équipe hospitalière de liaison et de soins en addictologie)

Suivi de grossesse

• COMME UNE FEMME ENCEINTE AVEC GROSSESSE À RISQUE (pas comme une toxico)
• SOINS PERSONNALISÉS, ÉQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE (objectif = assurer un suivi de grossesse précoce, avec travail en réseau et climat de confiance avec les médecins généralistes et les centres spécialisés qui suivaient ces femmes (CSAPA Centre de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie ou CAARUD : Centre d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des risques pour les Usagers de Drogues)
• SUIVI ÉCHOGRAPHIQUE RENFORCÉ
• MISE EN PLACE DU LIEN MÈRE/ENFANT+++ : faire en sorte qu’elles soient équilibrées au moment du post-partum, valorisation dans leur fonction parentale

Accueil du Nouveau Né

• PRISE EN CHARGE STANDARD, CHAMBRE NORMALE (sauf si besoin réanimation) : cette hospitalisation conjointe diminue la fréquence et la sévérité du syndrome de sevrage et le recours au traitement morphinique
• TRAITEMENT : essentiellement nursing avec et par la mère (berçage, peau à peau, allaitement maternel) = bénéfice sur le syndrome de sevrage bien documenté
• ORGANISATION DE LA SORTIE PEUT ÊTRE ANTICIPÉE au cours de la grossesse si vulnérabilité psycho-sociales (sortie à domicile ou dans un hébergement +/- encadré avec PMI, Aide sociale à l’enfant, décision judiciaire)
• SI SORTIE NON ENVISAGEABLE : envoyer au Président du Conseil Général une « Information Préoccupante », avec possible placement provisoire à terme (prise en charge l’enfant dans une pouponnière ou en famille d’accueil, avec possible maintien du lien avec la mère)
• SUIVI D’UN ENFANT PRÉSENTANT UN RISQUE DE TROUBLES DU DÉVELOPPEMENT : précoce+++, contact avec CAMPS
• Suite des soins d’addictologie à la sortie

Avenir à long terme de l’enfant

Facteurs conditionnant le développement de l’enfant (du plus au moins important)

• 1. ENVIRONNEMENT ++++ POUR LE PRONOSTIC COGNITIFS ET COMPORTEMENTAL (relations parents-enfants, style de vie, séparations)
• 2. EXPOSITION À L’ALCOOL IN-UTÉRO : augmente le risque de mauvais développement cognitif et comportement
• 3. PRÉMATURITÉ, RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTÉRIN, HYPOXIE PERNATALE : risque de séquelles
• 4. TABAC, CANNABIS, COCAÏNE, AMPHÉTAMINES : troubles modérés (hyperactivité/troubles de l’attention)
• 5. OPIACÉS : pas d’impact sur le développement

Conclusion

• GROSSESSE : opportunité pour ces femmes d’accéder à des soins d’addictologie, des aides+++. Importance du regard humain & chaleureux envers ces familles
• PRONOSTIC OBSTÉTRICAL ET PÉDIATRIQUE : produits consommés/style de vie

Irradiation et grossesse

Généralités

Irradiations délétères lorsqu’elles sont très élevées avec toxicité principalement neurologique (microcéphalie, retard de développement cognitif)En dehors des expositions massives (exceptionnelles), il existe un risque d’élévation modérée du risque de cancer (leucémie)

• Plus d’interruption médicale de grossesse probabiliste
• Eviter les examens irradiants, mais les pratiquer si indispensable

Unités utilisées

Gray (Gy) : on parle de miliGrays (mGy) en cas d’irradiation fœtale

1 Gy = 100 Rads (10 mGy = 1 Rad)

1 Gy = 1 Sievert (1mGy = 1 mSv)

Mécanismes d’action des rayonnements ionisants

Mort cellulaire

A partir de 100-200mGy (aucune répercussion en dessous de 100mGy)

SNC - Autres organes

• Relation dose-effet à partir de 500mGy
• Mort cellulaire entraine principales conséquences : diminution du QI, microcéphalie, cataracte, retard de croissance intra-utérin

10 - 27SA : sensibilité maximale

10-17SA (multiplication neuronale) : diminution sévère du QI (-30 pts), 40% d’arriération profonde à partir de 1000mGy

18-27SA (migration neuronale) : diminution du QI moins importante

MIEUX PRÉSERVÉS.

A des doses très élevées, une irradiation sévère provoque un retard de croissance intra-utérin, voire décès à l’extrême (ex : curiethérapie, radiothérapie)

Lésions de l’ADN

• Augmentation de 40% du risque de leucémie ou cancer (risque passe de 2-3/1000 à 3-4/1000)
• Relation dose effet++, pas d’effet seuil (risque dès les petites irradiations)

Dose délivrée à l’utérus (dose gonade)

Rayonnement précisément arrivé à l’utérus : c’est ce qui compte pour déterminer le risque fœtal d’une irradiation

• Si l’utérus n’est pas dans le champ d’irradiation : dose faible, à priori sans conséquence pour le fœtus (ex : scanner thoracique) sauf si l’intensité est important (irradiation cancer du sein)

En cas de doute : contacter radiologue, radiothérapeute qui pourra calculer la dose. Ou on peut obtenir de l’aide de l’Institut de Radioprotection et de Sureté Nucléaire

Irradiation naturelle

De l’ordre de 1 à 2mGy/an (++ si on se trouve dans des contrées granitiques)

En comparaison, l’irradiation médicale : 0,50mGy/an (selon un moyenne standard d’examen)

3 types d’irradiation médicale

Radiodiagnostic

Dans tous les cas on est loin de la limite des 100mGy au-dessus de laquelle il existerait un risque avéré pour le fœtus

Médecine nucléaire, scintigraphie

• Produits de toxicité à durée très courte (la plupart se concentrent dans la vessie avant d’être évacués), dose moyenne : 0,1mGy (on choisi le radio-isotope qui délivre la dose la plus faible et la plus courte possible)
• ATTENTION : injection d’iode 131 est PROSCRITE = destruction de la thyroïde fœtale
• Scintigraphies sont possible si le rapport bénéfice risque est correct, en calculant la « dose gonade »

Radiothérapie

• CONTRE INDIQUÉE car les doses sont très élevées++
• Son ASSOCIATION AVEC UNE GROSSESSE EST EXCEPTIONNELLE (ttt K chez une femme ne se sachant pas enceinte) : calculer alors la « dose gonade » et aider la patiente pour la poursuite ou non de la grossesse (avis CPDPN)

Précautions à prendre lors d’un examen radiographique chez une femme en âge de procréer

• Demander à toute femme en âge de procréer si elle a un risque d’être enceinte au moment de la réalisation de l’examen
• Eviter d’exposer une femme enceinte au risque de radiations ionisantes, par principe
• Si grossesse en cours, essayer de remplacer l’examen irradiant par un ou plusieurs examens non irradiants (échographie, IRM)
• Si un examen radiographique/scopique est nécessaire, ne pas le contre indiquer du seul fait de la grossesse : évaluation du bénéfice risque
• Placer un tablier de plomb sur l’abdomen de la patiente pour limiter encore la dose délivrée à l’utérus lors de l’examen, par principe
• Limiter le nombre de clichés réalisés/le temps de scopie au strict nécessaire

En pratique, on retient :

1. DÉCOUVERTE D’UNE GROSSESSE APRÈS UN EXAMEN DE RADIODIAGNOSTIC

• UTÉRUS EN DEHORS DU FAISCEAU DE RAYONNEMENT (crâne, thorax, membre) : rassurer la patiente
• UTÉRUS DANS LE FAISCEAU DE RAYONNEMENT (UIV, hystérographie, TDM pelvien)

• Examen standard : rassurer la patiente (dose délivrée exceptionnellement >100mGy)
• Examen inhabituel : avis service compétent pour calcul « dose gonade »

2. EFFECTUER UN EXAMEN DE RADIODIAGNOSTIC CHEZ UNE FEMME ENCEINTE

• UTÉRUS EN DEHORS DU FAISCEAU DE RAYONNEMENT : on peut effectuer l’examen (sans oublier tablier de plomb)
• UTÉRUS DANS LE FAISCEAU DE RAYONNEMENT

• Préférer examen sans radiation ionisante (IRM, échographie)
• Si examen absolument nécessaire (avec ou sans produit de contraste) : service spécialisé, l’examen pourra être dans la majorité des cas réalisé avec des précautions particulières

3. FEMME ENCEINTE SE TENANT OCCASIONNELLEMENT À PROXIMITÉ D’UN PATIENT BÉNÉFICIANT D’UN EXAMEN RADIOLOGIQUE (enfant)L’utérus n’est pas dans le faisceau de rayonnement (irradiation négligeable) : rassurer la patiente, lui faire porter un tablier de plomb

4. CIRCONSTANCES INHABITUELLES (nombre de clichés, durée de scopie)Demander aide service compétent pour le calcul de la dose gonade (IRSN)