Objectifs

Prescrire et surveiller un médicament appartenant aux principales classes de diurétiques.

Point clés

Introduction

• Élimination hydrosodée rénale
• Par une inhibition de la réabsorption rénale du sodium
• Traitement des états œdémateux et de l’HTA

Classification : 4 classes

DIU proximaux

• Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : acétazolamide
• Substances osmotiques : Mannitol®, glycérol
• Non utilisés dans les syndromes œdémateux d’origine rénale, ni l’HTA

DIU de l’anse

• Furosémide (Lasilix®), bumétanide (Burinex®), pirétanide (Eurelix®)
• Inhibent la réabsorption de Na+ dans la BAAH

DIU thiazidiques

• Dérivés du benzothiazide, et sont donc des sulfamidés,
• Hydrochlorothiazide (Esidrex®), chlortalidone (Hygroton®), indapamide (Fludex®)
• Inhibent la réabsorption de Na+ sur la partie proximale du tube distal, au niveau du segment de dilution,

DIU du tube collecteur cortical

• Amiloride (Modamide®), triamtérène,
• Anti-aldostérones : spironolactone (Aldactone®), éplérénone (Inspra®)
• Capacité de s’opposer à l’échange Na/K

Mode d’action

Transport du Na+

• Toutes les cellules qui transportent le Na+ possèdent des pompes Na-K ATPase dépendantes sur leur membrane baso-latérale, indispensables au transport du Na+,
• Chaque segment du néphron a un mécanisme d’entrée du sodium unique et la possibilité d’inhiber spécifiquement cette étape différencie les différentes classes de diurétiques.
• Quantité réabsorbée de Na+ filtré :

• TCP : 60-65%
• Anse de Henlé : 20-25%
• TCD : 5-10%
• Tube collecteur : 1-3%

DIU de l’anse

Physiologie : BAAH

• Entrée du NaCl par un co-transporteur Na-K-2Cl
• Situé sur la membrane apicale de la cellule
• Energie fournie par le gradient électrochimique favorable de Na+
• Mais imperméable à H2O :
• Réabsorption de l’eau par les tubes collecteurs :

• Faible concentration intracellulaire,
• Electronégativité de la cellule

• Hypertonie de l’interstitium médullaire (imperméable à H2O)
• Gradient osmotique cortico-papillaire

• En présence d’ADH (urine › interstitium médullaire)
• Favorise expression aquaporines à la mb
• Concentration des urines

Action

• Inhibition directe de la réabsorption de Na, K, Cl par compétition avec le site Cl– du co-transporteur
• Excrétion de 20 à 25% du sodium filtré
• Déshydratation :
• HypoCa++ – hypoMg++ : inhibition de la diffusion paracellulaire de Ca++ et Mg++ par de la différence de potentiel transmembranaire
• Alcalose métabolique : excrétion H+ et K+ dans le tube collecteur secondaire à l’excès de Na+ non réabsorbé pris en charge en aval par un échangeur Na+/H+

• hypertonie de l’interstitium médullaire
• capacité de concentration des urines dans le tube collecteur

DIU thiazidiques

Physiologie : TCD

• Entrée du NaCl par un co-transporteur Na-Cl
• Situé sur la membrane apicale de la cellule
• Energie fournie par la pompe NaK-ATPase
• Réabsorption de Ca++ par le canal ECaC

Action

• Inhibition directe de la réabsorption de Na Cl par compétition avec le site Cl– du co-transporteur
• Effet faible, mais potentialise l’effet des DIU de l’anse
• Excrétion de 5 à 10% du sodium filtré
• HyperCa++ : stimulation indirecte la réabsorption de Ca++

• gradient Na+ à travers la mb basolatérale,
• contre-transport Na+/Ca2+

DIU épargneurs de K+

Physiologie : tubule collecteur

• Entrée du NaCl par le canal épithélial sodique : ENaC
• Situé sur la membrane apicale de la cellule
• Energie fournie par la pompe NaK-ATPase
• Action de l’aldostérone :

• Fixation à son R cytoplasmique
• synthèse de ENaC, NaK-ATPase et d’ATP

Action

• Inhibition directe de ENaC : amiloride, triamtérène
• Inhibition de l’action de l’aldostérone : spironolactone, éplér.
• Sécrétion K+ et H+ : hyperkaliémie et acidose métabolique
• Activation des R aux androgènes (spironolactone) :
• Effet natriurétique faible : 1 à 3% du sodium filtré
• Utilisés en combinaison avec les thiazidiques (prévention hypoK+)

• Gynécomastie
• Troubles des règles

Conséquences

Furosémide

• Importante natriurèse dans les 6H suivant l’administration
• Natriurèse très faible dans 18H suivantes à cause de l’hypovolémie et de la stimulation des mécanismes de rétention sodée qui y sont associés

Effet immédiat

• Volume plasmatique
• Débit cardiaque (incomplètement compensée par RVP)

Mécanismes compensateurs : anti-natriurétiques après déplétion sodée

• Activation du SRAA et du système ∑
• Angiotensine II, aldostérone et noradrénaline stimulent la réabsorption tubulaire du Na+

Administration chronique : effet plus discuté

• Volémie reste abaissée, mais moins qu’en aiguë
• Arrêt du traitement s’accompagne d’une remontée de la volémie

Induction d’une balance hydrosodée négative

• Apports sodés faibles minimisant la rétention sodée une fois l’activité du diurétique terminée
• DIU à longue durée d’action
• Dose suffisante pour induire une diurèse initiale responsable d’une hypovolémie

Mécanismes de résistance

• Notamment après prise chronique de DIU de l’anse
• Grande quantité de Na+ délivrée en aval de l’anse induit :

• Hypertrophie des cellules tubulaires distales
• Activité Na-K-ATPase

Il est important de bien comprendre que la prise de diurétiques permet l’instauration d’un nouvel équilibre de la balance sodée. Après les premières prises de diurétiques, la natriurèse augmente, la balance sodée se négative, une hypovolémie s’installe ; secondai- rement un nouvel équilibre apparaît, la natriurèse est égale aux apports, la poursuite du diurétique permet de maintenir l’hypovolémie. Le maintien de ce nouvel équilibre impose que la posologie de diurétiques et que les apports sodés soient constants.

Indications

Insuffisance cardiaque

• DIU de l’anse ± thiazidiques si œdèmes réfractaires
• Spironolactone 25-50 mg/j améliore la survie dans l’IC évoluée

• Probablement lié aux propriétés d’épargne potassique et anti-fibrosante
• Eplérénone : bénéfices analogues avec EI moindres (gynécomastie, impuissance)

HTA

• Efficacité dans prévention des complications cardiaques et vasculaires
• Thiazidiques recommandé en 1ère intention dans l’HTA commune
• Très efficace chez le sujet noir et les personnes âgées
• Hydrochlorothiazide 12,5 à 25 mg/jour
• Surveillance de la kaliémie
• Associations préférentielles : avec
• Si hyperaldostéronisme IR : non chirurgical › spironolactone
• Si IRC :

• DIU épargneurs de K+
• Bloqueurs du SRAA : IEC ou ARA2

• Thiazidiques peu efficaces,
• Epargneurs de K+ dangereux et CI ++ (hyperkaliémie)
• DIU de l’anse : les seuls utilisés, à doses adaptées selon le degré d’IR (furosémide : 40 à 500 mg/jour).

Autres

• Rétention hydrosodée :
• Hypercalcémie majeure :
• Lithiase urinaire récidivante : avec hypercalciurie idiopathique
• Glaucome : acétazolamide

• Décompensation œdémato-ascitique de cirrhose
• Syndrome néphrotique
• DIU de l’anse ± spironolactone

• Actuellement rarement furosémide
• Nécessité d’une réhydratation parfaite et d’une surveillance clinique et biologique très attentive (diurèse induite doit être très abondante pour que le traitement soit efficace)

• DIU thiazidiques : hypocalciuriants

Effets indésirables

• Déplétion volémique (tous)
• Hypokaliémie (ACTZ, DA, TZD)
• Hyperkaliémie (DEK+)
• Alcalose métabolique (TZD et DA)
• Acidose métabolique (ACTZ et DEK+)
• Hyponatrémie (TZD) (diurèse hyper-osmolaire)
• Hyperuricémie (DA, TZD)
• Épilepsie partielle complexe (temporale)
• Hypocalcémie : DIU de l’anse
• Hypercalcémie : TZD
• Hypernatrémie : DIU de l’anse (diurèse hypo-osmolaire)

Hydroélectrolytiques

Hypokaliémie

• DIU proximaux, DIU de l’anse et à un moindre degré les TZD
• Sous traitement par les thiazidiques la kaliémie ne s’abaisse que discrètement.
• Risque d’hypokaliémie + élevé si :
• Mesure de la kaliémie : indispensable ++

• Apports sodés élevés (échanges Na-K tube collecteur)
• Hyperaldostéronisme IR ou IIR

• Avant tout traitement puis régulièrement au cours du suivi
• K+ ≤ 3,6 mEq/L :

• Compensation : aliments riches en K+
• Adjonction d’un DIU épargneur de K+

Déshydratation extra-cellulaire

• IR fonctionnelle
• DFG si adjonction IEC ou ARA2 chez un patient déshydraté

Hyponatrémie

• Le + souvent liée aux DIU thiazidiques chez le sujet âgé : ayant
• Favorisée par diarrhée, sd infectieux et fortes chaleurs

• Prise de boissons trop abondante et/ou
• En régime désodé et/ou
• Autre cause d’hypoNa+ associée (IC, cirrhose, hypothyroïdie)

Hyperkaliémie : facteurs aggravant si DIU épargneurs de K+

• IR
• Néphropathie diabétique
• Administration simultanée d’un IEC ou ARA2
• Prise d’AINS
• Supplémentation potassique

Alcalose métabolique : fréquente, DIU de l’anse ++, TZD

Acidose métabolique : acétazolamide, anti-aldostérone

Hypercalcémie : TZD ++

Hypercalciurie : DIU de l’anse ++

Hypomagnésémie : DIU de l’anse >>> TZD

Métaboliques

• Triglycérides et cholestérol : modérée et transitoire
• Hyperglycémie : inconstante et modérée avec les DIU de l’anse
• Hyperuricémie :

• Tous sauf spironolactone
• Rare de crises de goutte au long cours
• N’est pas un FdR vasculaire

Autres : tolérance générale excellente ++

• Accidents allergiques sous TZD
• Gynécomastie et troubles menstruels sous spironolactone
• Ototoxicité : DIU de l’anse, effet dose-dépendant
• IAM :

• Lithium : clairance du lithium › contrôle taux plasm.
• Metformine : risque d’acidose lactique (DIU de l’anse, TZD)
• IPP : biodisponibilité (DIU de l’anse)

Insuffisance rénale

• DIU thiazidiques : perte d’efficacité si IR < 30 ml/min
• DIU distaux : risque d’hyperK+ et CI si IR < 30 ml/min
• Seuls DIU de l’anse autorisé si IR < 30 ml/min avec forte adaptation de posologie (bumétanide + efficace que furosémide si oligoanurie car action par voie vasculaire qui lui agit par voie urinaire)

Contre-indications : ++

• IR obstructive
• Déshydratation extracellulaire, hypovolémie
• Encéphalopathie hépatique
• Hyperkaliémie
• Hypersensibilité aux sulfamides : DIU de l’anse, TZD, ACTZ

Objectifs

Prescrire et surveiller un médicament appartenant aux principales classes de diurétiques.

Point clés

Introduction

• Élimination hydrosodée rénale
• Par une inhibition de la réabsorption rénale du sodium
• Traitement des états œdémateux et de l’HTA

Classification : 4 classes

DIU proximaux

• Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : acétazolamide
• Substances osmotiques : Mannitol®, glycérol
• Non utilisés dans les syndromes œdémateux d’origine rénale, ni l’HTA

DIU de l’anse

• Furosémide (Lasilix®), bumétanide (Burinex®), pirétanide (Eurelix®)
• Inhibent la réabsorption de Na+ dans la BAAH

DIU thiazidiques

• Dérivés du benzothiazide, et sont donc des sulfamidés,
• Hydrochlorothiazide (Esidrex®), chlortalidone (Hygroton®), indapamide (Fludex®)
• Inhibent la réabsorption de Na+ sur la partie proximale du tube distal, au niveau du segment de dilution,

DIU du tube collecteur cortical

• Amiloride (Modamide®), triamtérène,
• Anti-aldostérones : spironolactone (Aldactone®), éplérénone (Inspra®)
• Capacité de s’opposer à l’échange Na/K

Mode d’action

Transport du Na+

• Toutes les cellules qui transportent le Na+ possèdent des pompes Na-K ATPase dépendantes sur leur membrane baso-latérale, indispensables au transport du Na+,
• Chaque segment du néphron a un mécanisme d’entrée du sodium unique et la possibilité d’inhiber spécifiquement cette étape différencie les différentes classes de diurétiques.
• Quantité réabsorbée de Na+ filtré :

• TCP : 60-65%
• Anse de Henlé : 20-25%
• TCD : 5-10%
• Tube collecteur : 1-3%

DIU de l’anse

Physiologie : BAAH

• Entrée du NaCl par un co-transporteur Na-K-2Cl
• Situé sur la membrane apicale de la cellule
• Energie fournie par le gradient électrochimique favorable de Na+
• Mais imperméable à H2O :
• Réabsorption de l’eau par les tubes collecteurs :

• Faible concentration intracellulaire,
• Electronégativité de la cellule

• Hypertonie de l’interstitium médullaire (imperméable à H2O)
• Gradient osmotique cortico-papillaire

• En présence d’ADH (urine › interstitium médullaire)
• Favorise expression aquaporines à la mb
• Concentration des urines

Action

• Inhibition directe de la réabsorption de Na, K, Cl par compétition avec le site Cl– du co-transporteur
• Excrétion de 20 à 25% du sodium filtré
• Déshydratation :
• HypoCa++ – hypoMg++ : inhibition de la diffusion paracellulaire de Ca++ et Mg++ par de la différence de potentiel transmembranaire
• Alcalose métabolique : excrétion H+ et K+ dans le tube collecteur secondaire à l’excès de Na+ non réabsorbé pris en charge en aval par un échangeur Na+/H+

• hypertonie de l’interstitium médullaire
• capacité de concentration des urines dans le tube collecteur

DIU thiazidiques

Physiologie : TCD

• Entrée du NaCl par un co-transporteur Na-Cl
• Situé sur la membrane apicale de la cellule
• Energie fournie par la pompe NaK-ATPase
• Réabsorption de Ca++ par le canal ECaC

Action

• Inhibition directe de la réabsorption de Na Cl par compétition avec le site Cl– du co-transporteur
• Effet faible, mais potentialise l’effet des DIU de l’anse
• Excrétion de 5 à 10% du sodium filtré
• HyperCa++ : stimulation indirecte la réabsorption de Ca++

• gradient Na+ à travers la mb basolatérale,
• contre-transport Na+/Ca2+

DIU épargneurs de K+

Physiologie : tubule collecteur

• Entrée du NaCl par le canal épithélial sodique : ENaC
• Situé sur la membrane apicale de la cellule
• Energie fournie par la pompe NaK-ATPase
• Action de l’aldostérone :

• Fixation à son R cytoplasmique
• synthèse de ENaC, NaK-ATPase et d’ATP

Action

• Inhibition directe de ENaC : amiloride, triamtérène
• Inhibition de l’action de l’aldostérone : spironolactone, éplér.
• Sécrétion K+ et H+ : hyperkaliémie et acidose métabolique
• Activation des R aux androgènes (spironolactone) :
• Effet natriurétique faible : 1 à 3% du sodium filtré
• Utilisés en combinaison avec les thiazidiques (prévention hypoK+)

• Gynécomastie
• Troubles des règles

Conséquences

Furosémide

• Importante natriurèse dans les 6H suivant l’administration
• Natriurèse très faible dans 18H suivantes à cause de l’hypovolémie et de la stimulation des mécanismes de rétention sodée qui y sont associés

Effet immédiat

• Volume plasmatique
• Débit cardiaque (incomplètement compensée par RVP)

Mécanismes compensateurs : anti-natriurétiques après déplétion sodée

• Activation du SRAA et du système ∑
• Angiotensine II, aldostérone et noradrénaline stimulent la réabsorption tubulaire du Na+

Administration chronique : effet plus discuté

• Volémie reste abaissée, mais moins qu’en aiguë
• Arrêt du traitement s’accompagne d’une remontée de la volémie

Induction d’une balance hydrosodée négative

• Apports sodés faibles minimisant la rétention sodée une fois l’activité du diurétique terminée
• DIU à longue durée d’action
• Dose suffisante pour induire une diurèse initiale responsable d’une hypovolémie

Mécanismes de résistance

• Notamment après prise chronique de DIU de l’anse
• Grande quantité de Na+ délivrée en aval de l’anse induit :

• Hypertrophie des cellules tubulaires distales
• Activité Na-K-ATPase

Il est important de bien comprendre que la prise de diurétiques permet l’instauration d’un nouvel équilibre de la balance sodée. Après les premières prises de diurétiques, la natriurèse augmente, la balance sodée se négative, une hypovolémie s’installe ; secondai- rement un nouvel équilibre apparaît, la natriurèse est égale aux apports, la poursuite du diurétique permet de maintenir l’hypovolémie. Le maintien de ce nouvel équilibre impose que la posologie de diurétiques et que les apports sodés soient constants.

Indications

Insuffisance cardiaque

• DIU de l’anse ± thiazidiques si œdèmes réfractaires
• Spironolactone 25-50 mg/j améliore la survie dans l’IC évoluée

• Probablement lié aux propriétés d’épargne potassique et anti-fibrosante
• Eplérénone : bénéfices analogues avec EI moindres (gynécomastie, impuissance)

HTA

• Efficacité dans prévention des complications cardiaques et vasculaires
• Thiazidiques recommandé en 1ère intention dans l’HTA commune
• Très efficace chez le sujet noir et les personnes âgées
• Hydrochlorothiazide 12,5 à 25 mg/jour
• Surveillance de la kaliémie
• Associations préférentielles : avec
• Si hyperaldostéronisme IR : non chirurgical › spironolactone
• Si IRC :

• DIU épargneurs de K+
• Bloqueurs du SRAA : IEC ou ARA2

• Thiazidiques peu efficaces,
• Epargneurs de K+ dangereux et CI ++ (hyperkaliémie)
• DIU de l’anse : les seuls utilisés, à doses adaptées selon le degré d’IR (furosémide : 40 à 500 mg/jour).

Autres

• Rétention hydrosodée :
• Hypercalcémie majeure :
• Lithiase urinaire récidivante : avec hypercalciurie idiopathique
• Glaucome : acétazolamide

• Décompensation œdémato-ascitique de cirrhose
• Syndrome néphrotique
• DIU de l’anse ± spironolactone

• Actuellement rarement furosémide
• Nécessité d’une réhydratation parfaite et d’une surveillance clinique et biologique très attentive (diurèse induite doit être très abondante pour que le traitement soit efficace)

• DIU thiazidiques : hypocalciuriants

Effets indésirables

• Déplétion volémique (tous)
• Hypokaliémie (ACTZ, DA, TZD)
• Hyperkaliémie (DEK+)
• Alcalose métabolique (TZD et DA)
• Acidose métabolique (ACTZ et DEK+)
• Hyponatrémie (TZD) (diurèse hyper-osmolaire)
• Hyperuricémie (DA, TZD)
• Épilepsie partielle complexe (temporale)
• Hypocalcémie : DIU de l’anse
• Hypercalcémie : TZD
• Hypernatrémie : DIU de l’anse (diurèse hypo-osmolaire)

Hydroélectrolytiques

Hypokaliémie

• DIU proximaux, DIU de l’anse et à un moindre degré les TZD
• Sous traitement par les thiazidiques la kaliémie ne s’abaisse que discrètement.
• Risque d’hypokaliémie + élevé si :
• Mesure de la kaliémie : indispensable ++

• Apports sodés élevés (échanges Na-K tube collecteur)
• Hyperaldostéronisme IR ou IIR

• Avant tout traitement puis régulièrement au cours du suivi
• K+ ≤ 3,6 mEq/L :

• Compensation : aliments riches en K+
• Adjonction d’un DIU épargneur de K+

Déshydratation extra-cellulaire

• IR fonctionnelle
• DFG si adjonction IEC ou ARA2 chez un patient déshydraté

Hyponatrémie

• Le + souvent liée aux DIU thiazidiques chez le sujet âgé : ayant
• Favorisée par diarrhée, sd infectieux et fortes chaleurs

• Prise de boissons trop abondante et/ou
• En régime désodé et/ou
• Autre cause d’hypoNa+ associée (IC, cirrhose, hypothyroïdie)

Hyperkaliémie : facteurs aggravant si DIU épargneurs de K+

• IR
• Néphropathie diabétique
• Administration simultanée d’un IEC ou ARA2
• Prise d’AINS
• Supplémentation potassique

Alcalose métabolique : fréquente, DIU de l’anse ++, TZD

Acidose métabolique : acétazolamide, anti-aldostérone

Hypercalcémie : TZD ++

Hypercalciurie : DIU de l’anse ++

Hypomagnésémie : DIU de l’anse >>> TZD

Métaboliques

• Triglycérides et cholestérol : modérée et transitoire
• Hyperglycémie : inconstante et modérée avec les DIU de l’anse
• Hyperuricémie :

• Tous sauf spironolactone
• Rare de crises de goutte au long cours
• N’est pas un FdR vasculaire

Autres : tolérance générale excellente ++

• Accidents allergiques sous TZD
• Gynécomastie et troubles menstruels sous spironolactone
• Ototoxicité : DIU de l’anse, effet dose-dépendant
• IAM :

• Lithium : clairance du lithium › contrôle taux plasm.
• Metformine : risque d’acidose lactique (DIU de l’anse, TZD)
• IPP : biodisponibilité (DIU de l’anse)

Insuffisance rénale

• DIU thiazidiques : perte d’efficacité si IR < 30 ml/min
• DIU distaux : risque d’hyperK+ et CI si IR < 30 ml/min
• Seuls DIU de l’anse autorisé si IR < 30 ml/min avec forte adaptation de posologie (bumétanide + efficace que furosémide si oligoanurie car action par voie vasculaire qui lui agit par voie urinaire)

Contre-indications : ++

• IR obstructive
• Déshydratation extracellulaire, hypovolémie
• Encéphalopathie hépatique
• Hyperkaliémie
• Hypersensibilité aux sulfamides : DIU de l’anse, TZD, ACTZ