Objectifs

• Diagnostiquer la polykystose rénale autosomique dominante.
• Connaître les complications de la polykystose rénale.

Point clés

Polykystose rénale autosomique dominante ++

ÉPIDÉMIOLOGIE ET GÉNÉTIQUE

• Fréquente–Prévalence=1/1000.
• Autosomique dominante.
• Deux gènes impliqués : PKD1 (85 %) et PKD2 (15 %).

DIAGNOSTIC

Circonstances

• HTA;
• Signes rénaux : gros reins, douleurs lombaires, hématuries macroscopiques (lithiase ou hémorragie kystique), infection de kyste, insuffisance rénale chronique ;
• échographie rénale (confirmation diagnostique ou enquête familiale) : gros reins à contours déformés par des kystes multiples et bilatéraux ± polykystose hépatique
• Établir un arbre généalogique.

ATTEINTE RÉNALE DE LA PKRAD

• HTA vers 30-40 ans.
• Insuffisance rénale progressive sans protéinurie ni hématurie.
• Déclin du DFG : – 5 ml/min/an à partir de 30-40 ans.
• Âge habituel de l’insuffisance rénale terminale : 50-70ans.

ATTEINTES EXTRARÉNALES DE LA PKRAD

Manifestations kystiques extrarénales

• Kystes hépatiques :

• fréquents, plus tardifs que les kystes rénaux,
• plus précoces chez la femme,
• le plus souvent asymptomatiques,
• parfois hépatomégalie massive.

Manifestations non kystiques extrarénales

• Anévrysmes des artères cérébrales (prévalence : 8 %, 16 % si antécédents familiaux), âge
• Moyen de rupture : 41 ans. Dépistage indiqué par angio-IRM si antécédent familial ;
• Prolapsus de la valve mitrale ;
• Hernie inguinale ;
• Diverticulose colique.

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

• Boissons abondantes (prévention des lithiases).
• Traitement de l’HTA (cible < 130/80 mmHg).
• Prise en charge symptomatique de l’IRC.
• Traitement des complications : lithiases, infections kystiques.
• Préparation à l’hémodialyse et/ou à la transplantation.

Épidémiologie – Génétique

• PKRAD : maladie héréditaire fréquente, prévalence 1/1000
• La + fréquente des néphropathies héréditaires : 8 à 10% des IRT
• Maladie autosomique dominante
• Risque de transmission de 50% pour un parent atteint,
• Génétiquement hétérogène : deux gènes impliqués PKD1 et PKD2
• 5% de mutations de novo

• Seule différence : âge moyen d’IRT de 15 ans + tardif pour PKD2

Diagnostic

Clinique

Circonstances

• HTA
• Manif. rénales :
• Kystes rénaux à l'échographie fortuitement ou enquête familiale
• Parfois manifestations extra-rénales : kystes hépatiques

• Gros rien bilatéral
• Douleurs ou pesanteur lombaires
• Hématurie macroscopique
• Colique néphrétique,
• Infection d'un kyste
• Insuffisance rénale

Critères diagnostiques

L’échographie rénale est nécessaire pour confirmer le diagnostic, ou réaliser une enquête familiale. On y retrouvera de gros reins à contours déformés par des kystes multiples et bilatéraux, souvent associés à une polykystose hépatique dans 30 à 70% des cas.

A noter que le scanner est de sensibilité supérieure.

Le nombre et la taille des kystes augmentent avec l’age. Chez l’enfant et l’adulte jeune, le diagnostic est parfois incertain si les kystes sont très peu nombreux et de petite taille.

Entre 15 et 39 ans, le diagnostic de polykystose est posé s’il existe 3 kystes rénaux ou plus, qu’ils soient uni ou bilatéraux au niveau des reins.

Entre 30 et 39 ans, l’absence de kyste exclut à 99% la polykystose rénale autosomique dominante.

De 40 à 59 ans, la présence de 2 kystes rénaux ou plus permet de poser un diagnostic de polykystose rénale. A partir de 60 ans et plus, le nombre de kyste doit être supérieur ou égal à 4 dans chaque rein. Il faudra penser à établir un arbre généalogique du fait de la transmission autosomique dominante, et la symptomatologie apparaissant tardivement. La recherche de mutation génétique n’est pas recommandée, sauf s’il persiste un doute sur l’histoire familiale.

Polykystose autosomique dominante

Atteinte rénale de la Polykystose rénale

Les multiples kystes rénaux

• Cavités liquidiennes bordées d’un épithélium dérivé des cellules tubulaires rénales.
• Croissance des kystes se fait par prolifération des cellules bordantes, et par la sécrétion de fluides par ces mêmes cellules.
• Le parenchyme rénal non-kystique va progressivement se fibroser du fait de l’évolution de la pathologie.

complications

• Des douleurs lombaires, des hémorragies intrakystiques provoquant des douleurs par distension brutale d’un kyste, des migrations lithiasiques qui sont le plus souvent composées d’acide urique,
• Des hématuries macroscopiques par rupture de kyste hémorragique dans les voies urinaires,
• Une insuffisance rénale qui est la complication la plus fréquente,
• Et des infections intrakystiques. Concernant cette dernière complication, l’infection intrakystique se traduira par des douleurs lombaires, de la fièvre avec association possible de frisson et de syndrome fonctionnel urinaire.
• Au niveau biologique, l’infection intrakystique sera responsable d’une hyperleucocytose à PNN avec une augmentation de la CRP. L’ ECBU montrera une leucocyturie, une hématurie, et une bactériurie inconstante. Le scanner sera nécessaire afin de poser le diagnostic, et une antibiothérapie composée de fluoroquinolone ou de bactrim devra être instaurée durant 3 à 4 semaines.

évolution

• 2 à 4 décénies sans anomalie clinique perceptible
• HTA vers 30 à 40 ans
• Puis, IR sans protéinurie ni hématurie avec déclin 5 ml/min/an
• IRT entre 50 et 70 ans

Pronostic : volume des reins

Atteintes extra-rénales

Kystes hépatiques : épith. biliaire

• Aussi fréquent si PKD1 ou PKD2,
• Plus tardif que kystes rénaux,
• Femme +++
• Souvent asymptomatique : BHC normal,
• Parfois hépatomégalie massive : surtout chez les femmes

• Pesanteur, inconfort et compression digestive,
• Cholestase anictérique banale,
• Ttt chirurgical (résection hépatique ou transplantation du foie) exceptionnellement indiqué dans les formes les + invalidante,

• Alternative analogue de la somatostatine (octréotide ou lanréotide) qui modérément le volume du foie et de ses kystes.

Manifestations non kystiques

• Anévrysmes intracrâniens :
• Prolapsus de la valve mitrale + HVG et dysfonction diastolique,
• Hernie inguinale et ombilicale (3 à 5 fois plus que pop générale)
• Diverticulose colique (3 fois plus que dialysés de même âge)
• Pas d’anémie : sécrétion kystique d’EPO,

• Associés au gène PKD1 ou PKD2
• Prévalence : 8%, 16% en cas d’ATCD familial d’anévrysme,
• Siège : polygone de Willis,
• Âge moyen de rupture : 41 ans,
• Angio-IRM avant 50 ans si ATCD familial au 1er degré de rupture

Prise en charge

Traitement

Avant le stade d’IRT

• Boissons abondantes : environ 2 L/j (prévention lithiase, infection)
• PA < 130/80 mmHg par IEC/ARAII,
• Contrôle des troubles hydroélectrolytiques,
• Régime normo-protidique : 1 g/kg/j
• Traitement des complications,
• Ralentisseur de la croissance des kystes en cours d’évaluation

• Tovalpan : antagoniste des récepteurs V2 de la vasopressine, inhibe la production rénale d’AMPc intracellulaire, et inhibe la prolifération des cellules bordantes et la sécrétion de fluide tubulaire,
• Analogues de la somatostatine : inhibe la production rénale d’AMPc intracellulaire

Au stade d’IRT

• Hémodialyse ou DP (parfois compliquée en terme de surface d’échange et de tolérance du remplissage péritonéal)
• Transplantation rénale ± néphrectomie d’un des 2 reins pour faire de la place,

Enquête familiale

• Risque de transmission : 50%
• Descendance d'un sujet indemne sera indemne
• Avant 18 ans : échographie rénale discuté car pas de ttt curatif
• Après 18 ans : échographie rénale peut être proposée

Autres maladies kystiques héréditaires à transmission dominante et récessive

Nous allons maintenant voir pour clore ce chapitre les autres maladies kystiques héréditaires à transmission dominante et récessive.

Les maladies kystiques héréditaires à transmission dominantes

Liées à une mutation de hépatocyte nuclear factor 1 béta, ou HNF-1 béta.

Cette pathologie est de prévalence inconnue et est au 2eme rang des néphropathies héréditaires à transmission dominante en terme de fréquence. Le gène HNF-1 béta code pour un facteur de transcription impliqué dans le developpement du foie, du rein, du pancréas et des voies génitale.

Le phénotype est hétérogène et peut se manifester par des atteintes rénales en période anténatale, avec des reins hyperéchogènes et hypodysplasiques, en période de l’enfance par des kystes glomérulaires ou une dysplasie rénale, en période adulte jeune par des reins pauci- kystiques de taille diminuée associés à une insuffisance rénale chronique lente, ou à tout age par une hypomagnésémie et une hypokaliémie. La seconde manifestation phénotypique de la mutation de HNF-1 béta pourra toucher le foie et se traduire cliniquement par un diabète de type MODY, une insuffisance pancréatique exocrine ou une atrophie pancréatique. La troisième manifestation de la mutation de HNF-1 béta peut se traduire au niveau génital avec un utérus didelphe chez une femme, ou une agénésie des canaux déférents chez l’homme. La quatrième manifestation de la mutation de HNF-1 béta peut toucher le foie, engendrant des anomalies fluctuantes des test hépatiques.

La seconde maladie kystique héréditaire à transmission dominante est la maladie kystique de la médullaire rénale, encore appellée néphropathie familiale hyperuricémique avec goutte précoce.

Sa prévalence est inconnue, et elle est caractérisée par une goutte dès la 2eme ou 3eme décennie associée à une diminution de la fraction excrétée d’acide urique. Les kystes rénaux sont de petites tailles et localisés à la jonction cortico-médullaire avec mutation du gène UMOD codant pour l’uromoduline. L’insuffisance rénale terminale survient entre 30 et 50 ans

La troisième maladie kystique héréditaire à transmission dominante est la maladie de von Hippel-Lindau, avec une prévalence de 1 sur 35000. Le gène en cause, V.H.L, est un gène suppresseur de tumeur. Il confère une prédisposition héréditaire au développement de kystes, de cancers du reins bilatéraux et multiples, d’hémangioblastomes du système nerveux central et de la rétine, des kystes et tumeurs solides du pancréas et de phéochromocytomes. Un conseil génétique et la recherche d’une mutation de VHL doivent être proposés à tous les apparentés à risque d’un sujet atteint. Chez les sujets porteurs d’une mutation germinale de VHL, le dépistage des lésions rénales doit être effectué une fois par an à partir de l’age de 15 ans, et un traitement est proposé si le diamètre des tumeurs solides dépasse 30mm.

La 4eme maladie kystique héréditaire à transmission dominante est la maladie de Bourneville, avec une prévalence de 1 sur 10000. Les deux gènes mis en causes sont TSC1 et TSC2 qui sont des gènes suppresseurs de tumeur. Les mutations de novo concernent environ 50 pour cent des patients, dont les 2 parents sont en conséquence indenes. Le tableau clinique est hétérogène, et de pénétrance variable. Il comporte une comitialité grave et un retard mental dès l’enfance, des lésions cutanées comme des fibromes ungunéaux et des angiofibromes de la face, et un rhabdomyome cardiaque dans l’enfance. L’atteinte rénale peut combiner des angiomyolipomes bilatéraux ou multiples qui sont des tumeurs bénigne à triple composante graisseuse, vasculaire et musculaires. La composante graisseuse donnera un aspect hyperéchogène en echographie et hypodense au scanner, la composante vasculaire exposera a un risque hémorragique. Le saignement provoquera des hématuries, ou un tableau d’hématome rétro-péritonéal. Le traitement peut requérir une chirurgie ou une embolisation, et un traitement préventif doit être discuté si la lésion dépasse 4 centimètre. L’atteinte rénale de la maladie de Bourneville peut aussi donner des kystes, et très rarement un cancer du rein. Un conseil génétique doit être proposé à tous les apparentés à risque d’un sujet atteint.

Les maladies kystiques héréditaires à transmission récessive.

La polykystose rénale autosomique récessive, de prévalence 1 sur 40 000. Elle ne développe pas de kystes rénaux chez les parents qui sont hétérozygote. Le diagnostic chez l’enfant peut se faire en période néo- natale par deux très gros reins kystiques responsables d’insuffisance respiratoire par hypoplasie pulmonaire, ou en période de l’enfance par une hépatomégalie avec fibrose hépatique et hypertension portale, ainsi que de rares épisodes d’angiocholite. Un seul gène a été identifié, il s’agit de PKHD1. L’insuffisance rénale parvient dans cette pathologie au stade terminal entre 10 et 30 ans.

Les maladies kystiques héréditaires à transmission liées à l’ X

Elles sont caractérisées par le syndrome orofaciodigital de type 1 qui ne s’observe que chez les filles car il est létal chez le garçon.

C’est une pathologie sporadique dans 75% des cas, la présentation clinique se caractérise par une atteinte au niveau des doigts avec une polydactylie ou une syndactilie, de la face par une langue bifide ou une anomalie palatine, et des reins avec des kystes bilatéraux de petite taille.

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Objectifs

• Diagnostiquer la polykystose rénale autosomique dominante.
• Connaître les complications de la polykystose rénale.

Point clés

Polykystose rénale autosomique dominante ++

ÉPIDÉMIOLOGIE ET GÉNÉTIQUE

• Fréquente–Prévalence=1/1000.
• Autosomique dominante.
• Deux gènes impliqués : PKD1 (85 %) et PKD2 (15 %).

DIAGNOSTIC

Circonstances

• HTA;
• Signes rénaux : gros reins, douleurs lombaires, hématuries macroscopiques (lithiase ou hémorragie kystique), infection de kyste, insuffisance rénale chronique ;
• échographie rénale (confirmation diagnostique ou enquête familiale) : gros reins à contours déformés par des kystes multiples et bilatéraux ± polykystose hépatique
• Établir un arbre généalogique.

ATTEINTE RÉNALE DE LA PKRAD

• HTA vers 30-40 ans.
• Insuffisance rénale progressive sans protéinurie ni hématurie.
• Déclin du DFG : – 5 ml/min/an à partir de 30-40 ans.
• Âge habituel de l’insuffisance rénale terminale : 50-70ans.

ATTEINTES EXTRARÉNALES DE LA PKRAD

Manifestations kystiques extrarénales

• Kystes hépatiques :

• fréquents, plus tardifs que les kystes rénaux,
• plus précoces chez la femme,
• le plus souvent asymptomatiques,
• parfois hépatomégalie massive.

Manifestations non kystiques extrarénales

• Anévrysmes des artères cérébrales (prévalence : 8 %, 16 % si antécédents familiaux), âge
• Moyen de rupture : 41 ans. Dépistage indiqué par angio-IRM si antécédent familial ;
• Prolapsus de la valve mitrale ;
• Hernie inguinale ;
• Diverticulose colique.

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

• Boissons abondantes (prévention des lithiases).
• Traitement de l’HTA (cible < 130/80 mmHg).
• Prise en charge symptomatique de l’IRC.
• Traitement des complications : lithiases, infections kystiques.
• Préparation à l’hémodialyse et/ou à la transplantation.

Épidémiologie – Génétique

• PKRAD : maladie héréditaire fréquente, prévalence 1/1000
• La + fréquente des néphropathies héréditaires : 8 à 10% des IRT
• Maladie autosomique dominante
• Risque de transmission de 50% pour un parent atteint,
• Génétiquement hétérogène : deux gènes impliqués PKD1 et PKD2
• 5% de mutations de novo

• Seule différence : âge moyen d’IRT de 15 ans + tardif pour PKD2

Diagnostic

Clinique

Circonstances

• HTA
• Manif. rénales :
• Kystes rénaux à l'échographie fortuitement ou enquête familiale
• Parfois manifestations extra-rénales : kystes hépatiques

• Gros rien bilatéral
• Douleurs ou pesanteur lombaires
• Hématurie macroscopique
• Colique néphrétique,
• Infection d'un kyste
• Insuffisance rénale

Critères diagnostiques

L’échographie rénale est nécessaire pour confirmer le diagnostic, ou réaliser une enquête familiale. On y retrouvera de gros reins à contours déformés par des kystes multiples et bilatéraux, souvent associés à une polykystose hépatique dans 30 à 70% des cas.

A noter que le scanner est de sensibilité supérieure.

Le nombre et la taille des kystes augmentent avec l’age. Chez l’enfant et l’adulte jeune, le diagnostic est parfois incertain si les kystes sont très peu nombreux et de petite taille.

Entre 15 et 39 ans, le diagnostic de polykystose est posé s’il existe 3 kystes rénaux ou plus, qu’ils soient uni ou bilatéraux au niveau des reins.

Entre 30 et 39 ans, l’absence de kyste exclut à 99% la polykystose rénale autosomique dominante.

De 40 à 59 ans, la présence de 2 kystes rénaux ou plus permet de poser un diagnostic de polykystose rénale. A partir de 60 ans et plus, le nombre de kyste doit être supérieur ou égal à 4 dans chaque rein. Il faudra penser à établir un arbre généalogique du fait de la transmission autosomique dominante, et la symptomatologie apparaissant tardivement. La recherche de mutation génétique n’est pas recommandée, sauf s’il persiste un doute sur l’histoire familiale.

Polykystose autosomique dominante

Atteinte rénale de la Polykystose rénale

Les multiples kystes rénaux

• Cavités liquidiennes bordées d’un épithélium dérivé des cellules tubulaires rénales.
• Croissance des kystes se fait par prolifération des cellules bordantes, et par la sécrétion de fluides par ces mêmes cellules.
• Le parenchyme rénal non-kystique va progressivement se fibroser du fait de l’évolution de la pathologie.

complications

• Des douleurs lombaires, des hémorragies intrakystiques provoquant des douleurs par distension brutale d’un kyste, des migrations lithiasiques qui sont le plus souvent composées d’acide urique,
• Des hématuries macroscopiques par rupture de kyste hémorragique dans les voies urinaires,
• Une insuffisance rénale qui est la complication la plus fréquente,
• Et des infections intrakystiques. Concernant cette dernière complication, l’infection intrakystique se traduira par des douleurs lombaires, de la fièvre avec association possible de frisson et de syndrome fonctionnel urinaire.
• Au niveau biologique, l’infection intrakystique sera responsable d’une hyperleucocytose à PNN avec une augmentation de la CRP. L’ ECBU montrera une leucocyturie, une hématurie, et une bactériurie inconstante. Le scanner sera nécessaire afin de poser le diagnostic, et une antibiothérapie composée de fluoroquinolone ou de bactrim devra être instaurée durant 3 à 4 semaines.

évolution

• 2 à 4 décénies sans anomalie clinique perceptible
• HTA vers 30 à 40 ans
• Puis, IR sans protéinurie ni hématurie avec déclin 5 ml/min/an
• IRT entre 50 et 70 ans

Pronostic : volume des reins

Atteintes extra-rénales

Kystes hépatiques : épith. biliaire

• Aussi fréquent si PKD1 ou PKD2,
• Plus tardif que kystes rénaux,
• Femme +++
• Souvent asymptomatique : BHC normal,
• Parfois hépatomégalie massive : surtout chez les femmes

• Pesanteur, inconfort et compression digestive,
• Cholestase anictérique banale,
• Ttt chirurgical (résection hépatique ou transplantation du foie) exceptionnellement indiqué dans les formes les + invalidante,
• Alternative analogue de la somatostatine (octréotide ou lanréotide) qui modérément le volume du foie et de ses kystes.

Manifestations non kystiques

• Anévrysmes intracrâniens :
• Prolapsus de la valve mitrale + HVG et dysfonction diastolique,
• Hernie inguinale et ombilicale (3 à 5 fois plus que pop générale)
• Diverticulose colique (3 fois plus que dialysés de même âge)
• Pas d’anémie : sécrétion kystique d’EPO,

• Associés au gène PKD1 ou PKD2
• Prévalence : 8%, 16% en cas d’ATCD familial d’anévrysme,
• Siège : polygone de Willis,
• Âge moyen de rupture : 41 ans,
• Angio-IRM avant 50 ans si ATCD familial au 1er degré de rupture

Prise en charge

Traitement

Avant le stade d’IRT

• Boissons abondantes : environ 2 L/j (prévention lithiase, infection)
• PA < 130/80 mmHg par IEC/ARAII,
• Contrôle des troubles hydroélectrolytiques,
• Régime normo-protidique : 1 g/kg/j
• Traitement des complications,
• Ralentisseur de la croissance des kystes en cours d’évaluation

• Tovalpan : antagoniste des récepteurs V2 de la vasopressine, inhibe la production rénale d’AMPc intracellulaire, et inhibe la prolifération des cellules bordantes et la sécrétion de fluide tubulaire,
• Analogues de la somatostatine : inhibe la production rénale d’AMPc intracellulaire

Au stade d’IRT

• Hémodialyse ou DP (parfois compliquée en terme de surface d’échange et de tolérance du remplissage péritonéal)
• Transplantation rénale ± néphrectomie d’un des 2 reins pour faire de la place,

Enquête familiale

• Risque de transmission : 50%
• Descendance d'un sujet indemne sera indemne
• Avant 18 ans : échographie rénale discuté car pas de ttt curatif
• Après 18 ans : échographie rénale peut être proposée

Autres maladies kystiques héréditaires à transmission dominante et récessive

Nous allons maintenant voir pour clore ce chapitre les autres maladies kystiques héréditaires à transmission dominante et récessive.

Les maladies kystiques héréditaires à transmission dominantes

Liées à une mutation de hépatocyte nuclear factor 1 béta, ou HNF-1 béta.

Cette pathologie est de prévalence inconnue et est au 2eme rang des néphropathies héréditaires à transmission dominante en terme de fréquence. Le gène HNF-1 béta code pour un facteur de transcription impliqué dans le developpement du foie, du rein, du pancréas et des voies génitale.

Le phénotype est hétérogène et peut se manifester par des atteintes rénales en période anténatale, avec des reins hyperéchogènes et hypodysplasiques, en période de l’enfance par des kystes glomérulaires ou une dysplasie rénale, en période adulte jeune par des reins pauci- kystiques de taille diminuée associés à une insuffisance rénale chronique lente, ou à tout age par une hypomagnésémie et une hypokaliémie. La seconde manifestation phénotypique de la mutation de HNF-1 béta pourra toucher le foie et se traduire cliniquement par un diabète de type MODY, une insuffisance pancréatique exocrine ou une atrophie pancréatique. La troisième manifestation de la mutation de HNF-1 béta peut se traduire au niveau génital avec un utérus didelphe chez une femme, ou une agénésie des canaux déférents chez l’homme. La quatrième manifestation de la mutation de HNF-1 béta peut toucher le foie, engendrant des anomalies fluctuantes des test hépatiques.

La seconde maladie kystique héréditaire à transmission dominante est la maladie kystique de la médullaire rénale, encore appellée néphropathie familiale hyperuricémique avec goutte précoce.

Sa prévalence est inconnue, et elle est caractérisée par une goutte dès la 2eme ou 3eme décennie associée à une diminution de la fraction excrétée d’acide urique. Les kystes rénaux sont de petites tailles et localisés à la jonction cortico-médullaire avec mutation du gène UMOD codant pour l’uromoduline. L’insuffisance rénale terminale survient entre 30 et 50 ans

La troisième maladie kystique héréditaire à transmission dominante est la maladie de von Hippel-Lindau, avec une prévalence de 1 sur 35000. Le gène en cause, V.H.L, est un gène suppresseur de tumeur. Il confère une prédisposition héréditaire au développement de kystes, de cancers du reins bilatéraux et multiples, d’hémangioblastomes du système nerveux central et de la rétine, des kystes et tumeurs solides du pancréas et de phéochromocytomes. Un conseil génétique et la recherche d’une mutation de VHL doivent être proposés à tous les apparentés à risque d’un sujet atteint. Chez les sujets porteurs d’une mutation germinale de VHL, le dépistage des lésions rénales doit être effectué une fois par an à partir de l’age de 15 ans, et un traitement est proposé si le diamètre des tumeurs solides dépasse 30mm.

La 4eme maladie kystique héréditaire à transmission dominante est la maladie de Bourneville, avec une prévalence de 1 sur 10000. Les deux gènes mis en causes sont TSC1 et TSC2 qui sont des gènes suppresseurs de tumeur. Les mutations de novo concernent environ 50 pour cent des patients, dont les 2 parents sont en conséquence indenes. Le tableau clinique est hétérogène, et de pénétrance variable. Il comporte une comitialité grave et un retard mental dès l’enfance, des lésions cutanées comme des fibromes ungunéaux et des angiofibromes de la face, et un rhabdomyome cardiaque dans l’enfance. L’atteinte rénale peut combiner des angiomyolipomes bilatéraux ou multiples qui sont des tumeurs bénigne à triple composante graisseuse, vasculaire et musculaires. La composante graisseuse donnera un aspect hyperéchogène en echographie et hypodense au scanner, la composante vasculaire exposera a un risque hémorragique. Le saignement provoquera des hématuries, ou un tableau d’hématome rétro-péritonéal. Le traitement peut requérir une chirurgie ou une embolisation, et un traitement préventif doit être discuté si la lésion dépasse 4 centimètre. L’atteinte rénale de la maladie de Bourneville peut aussi donner des kystes, et très rarement un cancer du rein. Un conseil génétique doit être proposé à tous les apparentés à risque d’un sujet atteint.

Les maladies kystiques héréditaires à transmission récessive.

La polykystose rénale autosomique récessive, de prévalence 1 sur 40 000. Elle ne développe pas de kystes rénaux chez les parents qui sont hétérozygote. Le diagnostic chez l’enfant peut se faire en période néo- natale par deux très gros reins kystiques responsables d’insuffisance respiratoire par hypoplasie pulmonaire, ou en période de l’enfance par une hépatomégalie avec fibrose hépatique et hypertension portale, ainsi que de rares épisodes d’angiocholite. Un seul gène a été identifié, il s’agit de PKHD1. L’insuffisance rénale parvient dans cette pathologie au stade terminal entre 10 et 30 ans.

Les maladies kystiques héréditaires à transmission liées à l’ X

Elles sont caractérisées par le syndrome orofaciodigital de type 1 qui ne s’observe que chez les filles car il est létal chez le garçon.

C’est une pathologie sporadique dans 75% des cas, la présentation clinique se caractérise par une atteinte au niveau des doigts avec une polydactylie ou une syndactilie, de la face par une langue bifide ou une anomalie palatine, et des reins avec des kystes bilatéraux de petite taille.