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Polyarthrite rhumatoïde

Généralités

La polyarthrite rhumatoïde est un rhumatisme inflammatoire caractérisé par une synovite inflammatoire responsable de destruction articulaire. D’une prévalence proche de 0,5 % de la population, elle se révèle habituellement mais pas uniquement autour de l’âge de 50 ans, et est plus fréquente chez la femme.

Certains facteurs de risque sont suspectés comme une prédisposition génétique (HLA), les stéroïdes sexuels et le tabac.

La physiopathologie repose sur le déclenchement d’une réponse inflammatoire au niveau de la synoviale avec angiogenèse, recrutement de polynucléaires neutrophiles, activation des lymphocytes B avec production, entre autres, de facteur rhumatoïde qui peut être responsable de lésion de vascularite par dépôts de complexes immuns. On retrouve au finale un infiltrat lymphocytaire avec micro thrombose et néo vascularisation, une hyperplasie des cellules synoviales aboutissant à une synoviale inflammatoire et proliférative qualifiée de pannus. Cette inflammation envahie progressivement le cartilage qui évolue vers la destruction du cartilage et de l’os sous jacent.

Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde (PR)

La PR nécessite un diagnostic précoce afin d’introduire les thérapeutiques adaptées le plus rapidement possible du fait du risque d’évolution naturelle vers la destruction articulaire. Le pronostic fonctionnel est devenu très bon depuis l’usage du méthotrexate.

Les différentes formes cliniques

Plusieurs formes cliniques sont décrites :

Une polyarthrite bilatérale symétrique et nue est la forme classiquement décrite elle se caractérise par des arthralgies des extrémités d’horaire inflammatoire avec douleurs nocturnes et raideur matinale de plus de 30 min. Elle atteint typiquement de manière bilatérale et symétrique les poignets, métacarphophalangiennes et métatarsophalangiennes, interphalangiennes proximales, et parfois les genoux, épaules, cheville, voire les hanches. Elle épargne normalement les interphalangienne distale qui permette parfois de la différencier d’une rhumatisme psoriasique. A l’examen les articulations atteintes sont chaudes, gonflées et enraidies. On peut retrouver une tuméfaction synoviale du poignet, les doigts sont gonflés et sensibles à la pression latérales dénommée squeeze test. Les genoux peuvent être le lieu d’un épanchement avec choc rotulien et possibilité de ponction.
Une polyarthrite aigue fébrile est rare (10%) elle peut associer fièvre et altération de l’état général et pose le problème du diagnostic différentiel avec une origine septique.
Un début rhizomélique avec atteinte des ceintures, plus fréquente chez le sujet âgé et posant le problème du diagnostic différentiel avec la pseudopolyarthrite rhizomélique
Une monoarthrite ou monosynovite isolée
Des poussées rhumatismales monoarticulaires très inflammatoires de quelques jours spontanément résolutives et récidivantes.

Les diagnostics différentiels

Lors de la suspicion diagnostic il faut évoquer les principaux diagnostics différentiels :

Une polyarthrite infectieuse : l’endocardite infectieuse, la maladie de Lyme et le maladie de Wipphle peuvent être évoqués devant un tableau atypique persistant. Les virus provoquent plus rarement un tableau d’arthrites vraies, et les bactéries provoquent la plupart du temps une monoarthrite.
Une polyarthrite microcristalline : un tableau de polyarthrite peut se voir au cours de la chondrocalcinose chez le sujet de plus de 60 ans, la goutte peut également évoluer vers un tableau de polyarthrite subaiguë surtout en cas de traitement non adapté. Les radiographies, échographies et ponction articulaire ramenant des cristaux feront le diagnostic différentiel

Un rhumatisme inflammatoire : d’autres causes sont à évoquer comme le lupus systémique chez une femme jeune devant des arthralgies migratrices non érosives, ou un rhumatisme psoriasique devant l’atteinte des interphalangiennes distales.

Les explorations complémentaires

Devant l’hypothèse d’une polyarthrite rhumatoïde certains examens sont indispensables

Des radiographies bilatérales comparatives des mains et poignets de face, des pieds de ¾ et face, du bassin, et autres articulations douloureuses pour rechercher un diagnostic différentiel comme une chondrocalcinose devant un liseré de calcification, ou une sacro-iliite sur la radio de bassin. Les radios initiales sont souvent normales, les érosions précoces sont de moins bon pronostic.
Une radiographie du thorax de face et profil à la recherche de diagnostic différentiel comme la présence d’adénopathies évocatrices de sarcoïdose.
Une échographie ou une IRM des pieds et des mains peuvent apporter des arguments en faveur (synovite, début d’érosion) devant des radiographies normales, mais leur usage n’est pas codifié.
Une biologie standard avec NFS, VS, CRP, bilan hépatique, créatininémie, et bandelette urinaire.
Une ponction articulaire doit systématiquement être réalisée devant un épanchement articulaire pour analyse bactériologiques, cytologique et recherche de microcristaux. Le liquide dans la PR est inflammatoire, la plupart du temps riche en polynucléaires neutrophiles.
Un bilan immunologique :

Le facteur rhumatoïde correspond à une IgM de spécificité dirigée contre la partie constante des IgG. On le recherche aujourd’hui par test ELISA ou néphélométrie laser, De faible spécificité il ne suffit pas à confirmer le diagnostic. Son absence n’exclut pas non plus une PR puisqu’il est retrouvé chez seulement 60% au début, auquel cas sa présence est évocatrice de forme agressive. On le retrouve chez 80% des sujets après 2 ans d’évolution. Il n’est pas directement responsable de la destruction articulaire en revanche il est peut être à l’origine de lésions de vascularite par dépôts de complexes immuns.
Les anticorps anti peptides citrullinés (anti CCP) dirigés contre la fibrine modifiée dans les articulations atteintes ont une spécificité bien supérieure proche de 95% bien qu’ils soient parfois retrouvés dans d’autres pathologies comme le syndrome de Gougerot Sjögren. Ils sont très utiles au stade précoce.
Les anticorps anti nucléaires (FAN) sont peu fréquents au cours de la PR (30%) et retrouvés à un titre faible de spécificité anti SSA/SSB.

Évolution de la polyarthrite rhumatoïde (PR)

L’évolution naturelle de la PR non traitée va vers l’aggravation avec l’extension vers d’autres articulations de poussées en poussées, plus fréquentes sur les deux premières années. La rapidité et l’agressivité est cependant très variable en fonction des cas avec des formes décrites très agressives (15%) avec destruction articulaire rapide à l’origine d’un handicap précoce et atteinte sévère viscérale.

La phase d’état

Toutes les articulations synoviales peuvent théoriquement être atteintes dans la PR.

L’atteinte des mains est souvent révélatrice de la PR, on observe plusieurs manifestations possibles :

L’aspect en coup de vent correspond à la déviation cubitale des doigts orientés vers l’extérieur
La déformation en col de cygne, en boutonnière et en maillet, par atteinte des extenseurs des doigts
Le pouce en Z par arthrite métacarpophalangienne

L’atteinte des poignets peut correspondre à une atteinte radiocubitale, un aspect en touche de piano par luxation de la styloïde cubitale, ou une arthrite radiocarpienne.

L’atteinte des pieds peut être responsable d’un handicap fonctionnel en atteignant les métatarsophalangienne responsable d’un avant pied rond et plat parfois valgus et de luxations métatarsiennes. Il existe un risque d’altération cutanée (hyperkératose) à l’origine de porte d’entrée infectieuse (fistule).

L’atteinte des épaules et des coudes est fréquente pouvant aboutir à un flessum du coude.

La coxite bien que rare (15%) doit toujours être recherchée compte tenu de son risque évolutif grave.

L’atteinte du rachis cervical doit être connue du fait de ses complications possibles. L’arthrite peut atteindre la jonction occipito atloïdienne ou atloïdo-axoïdienne et induire un diastasis C1/C2 à risque d’impression basilaire. En cas d’instabilité, elle peut évoluer vers la compression médullaire cervicale qui doit être évoquée devant des douleurs cervicale ou des membres supérieurs et doit faire réaliser des radiographies du rachis cervical de face bouche ouverte et de profil avec clichés dynamique ou directement par IRM recherchant un hypersignal médullaire.

Certains signes extra articulaires peuvent être observés au cours de la PR :

L’altération de l’état général lors des poussées
Les nodules rhumatoïdes sous cutanés sont des nodosités fermes mobiles et indolores peu fréquentes (15% des cas) on les retrouve au niveau des crête cubitale ou des tendons et peuvent même être de sièges viscéraux (poumon, cordes vocales, valves cardiaque). Sur le plan histologique on observe de la nécrose fibrinoïde ainsi qu’une couronne d’histiocytes en palissade et de lymphocytes. La nodulite rhumatoïde est une complication rare parfois notée sous méthotrexate, caractérisée par une poussée de nombreux nodules des mains ou des pieds associés à des géodes intra épiphysaires.
Les adénopathies de petites tailles sont fréquentes (30%) et bénignes, en revanche devant des ganglions de plus de 1 cm il faut rechercher un autre diagnostic.
La vascularite rhumatoïde est très rare elle se traduit par l’association d’un purpura, de nécrose digitales ou des orteils, d’ulcères cutanés, d’un livedo réticularis voire de neuropathie périphérique signe de gravité. Il s’agit d’une vascularite leucocytoclasique.
Le syndrome sec est fréquent mais doit faire évoquer le diagnostic différentiel de syndrome de Gougerot-Sjögren
L’atteinte cardiaque peut intéresser les trois tuniques
L’atteinte rénale doit faire recherche une amylose AA ou un effet secondaire des traitements.

L’atteinte pulmonaire regroupe les infections liées au traitement, mais aussi les complications spécifiques de la PR comme la pleurésie rhumatoïde, la fibrose interstitielle diffuse, les nodules rhumatoïdes. Des bronchectasies sont fréquemment observées. Le syndrome de Caplan est décrit chez des patients exposés à la silice et se manifeste par des nodules volumineux et confluents des deux champs pulmonaires.
L’atteinte oculaire est rare et dominée par les sclérite et épisclérite qui peuvent aboutir à une scléromalacie perforante grave.
Le syndrome de Felty correspond à une PR érosive, nodulaire avec titre élevé de FR et d’anticorps antinucléaires compliquée d’une splénomégalie et une leuconeutropénie. Il est à haut risque d’infection. Il est de mauvais pronostic.
La lymphocytose à larges lymphocytes granulomateux (pseudo syndrome de Felty) est une prolifération lymphocytaire T (médullaire et sanguine) monoclonale responsable de cytopénies avec syndrome tumoral et infections récidivantes (neutropénie). Elle est de meilleur pronostic.

Sur le plan radiologique les signes évocateur de PR ne s’observent en général qu’après 6 mois ou 1 an d’évolution, il ne faut donc pas attendre la présence d’érosions pour traiter. Les radiographies seront ainsi répétées pour évaluer l’évolution de la maladie (mains et poignets de face et pied de face et ¾) qui progressent habituellement rapidement sur les premières années avant de se stabiliser. Les signes radiologiques de PR à rechercher sont :

Les érosions au niveau des zones de réflexion de la synoviale précocement observée au niveau de la 5e tête métatarsienne.
Les géodes intra osseuses péri articulaires
Les bandes épiphysaires caractérisées par une transparence marquée au niveau des épiphyses liée à la déminéralisation
Le pincement articulaire traduit la destruction articulaire et fait le pronostic fonctionnel de la PR

Stades avancés et mortalité au cours de la PR

L’évolution de la prise en charge récente et l’instauration précoce de traitements adaptés à changer le pronostic vital et fonctionnel de la PR. Les facteurs prédictifs de sévérité au cours de la PR sont :

Le début aigu polyarticulaire
L’atteinte extra articulaire
Les érosions précoces radiologiques
Le syndrome inflammatoire important
L’apparition précoce et à un titre élevé de FR et anti CCP
La mauvaise réponse au traitement de fond caractérisé par la persistance de synovites cliniques après 6 mois de traitement par méthotrexate ou biothérapies
Le statut socioéconomique défavorisé

La HAS a émis des recommandations et qualifie la PR de sévère en cas :

D’indice HAQ est >0,5
De lésions structurales
De manifestations extra articulaires

Les causes de mortalité au cours de la PR sont cardiovasculaires en premier lieu. On note aussi une mortalité infectieuse plus importante lors de traitement pas corticothérapie à doses élevées, une fréquence augmentée de lymphomes non hodgkiniens. Les effets secondaires des traitements et des atteintes spécifiques de la PR (vascularite, amylose, atteinte C1/C2) sont d’autres causes de mortalité dans ce contexte.

Suivi et surveillance

La surveillance par le rhumatologue s’impose tous les 3 mois minimum au début de l’affection, puis tous les 6 mois à 1 an après stabilisation d’une polyarthrite rhumatoïde en rémission.

Le suivi est basé sur la répétition du dosage des marqueurs de l’inflammation (VS/CRP), et les radiographies des mains, poignets et pieds tous les 6 mois la première année, tous les ans pendant 3 ans puis tous les 2 à 4 ans.

L’évaluation clinique de la PR repose sur des éléments à quantifier de manière la plus objective possible (échelles) :

Le caractère inflammatoire des douleurs
Le nombre d’articulations douloureuses spontanément ou à l’examen
Le nombre d’articulations atteintes d’arthrites ou synovites objectivées
L’opinion globale du patient sur sa maladie et son évolution
L’asthénie
Le retentissement fonctionnel
Les manifestations extra articulaires

Certains scores composites permettent d’évaluer la pathologie de manière codifiée : on peut citer le DAS 28 qui comprend le nombre d’articulations douloureuses, le nombre d’articulations gonflées, l’appréciation du malade et le syndrome inflammatoire (VS ou CRP)

Traitement de la polyarthrite rhumatoïde

Il s’agit d’un ALD 30. Certaines mesures aspécifiques sont essentielles : le sevrage en tabac, la mise à jour vaccinale, la poursuite de l’activité physique, le respect des traitements et de leur surveillance.

Le traitement a pour objectif de soulager le patient, de prévenir le handicap et l’évolution de la maladie, il repose sur deux axes

Le traitement symptomatique

Le repos est conseillé lors des poussées
Les antalgiques de palier 1 et 2 sont généralement suffisants, l’usage de palier 3 est rare dans la PR
Les AINS doivent être évités après 65 ans et nécessitent une surveillance clinique et biologique.
La corticothérapie peut remplacer les AINS après 65 ans ou en cas d’intolérance ou de contre indication. On peut prescrire dans ce cas 0,1mg/kg/j de prednisone et augmenter les doses jusque 15mg sur de courtes périodes en cas d’inefficacité. Elle se justifie, sur une courte période uniquement, à l’instauration du traitement de fond le temps qu’il fasse effet. Une prescription de biphosphonates peut être associée en cas de traitement de plus de 3 mois chez la femme ménopausée si les doses dépassent 7,5mg ou s’il existe déjà une ostéoporose densitométrique ou antécédents de fractures.
Les infiltrations articulaires de dérivés cortisoniques ont un effet antalgique important, de même que la ponction évacuatrice en cas d’épanchement.
Les orthèses comprend les orthèses de repos limitant les déformations (utile aux mains la nuit). L’ergothérapeute est aussi un partenaire clé dans l’éducation de l’économie articulaire et peut participer à la réaliser d’aides techniques. Les orthèses plantaires sont de trois types : préventives, correctrices ou palliatives.
La physiothérapie et rééducation : les phases inflammatoires doivent être prises en charges par des techniques douces, l’usage de la glace et du froid est utile ainsi que des attelles de repos tandis que les phases de rémission doivent être l’occasion d’une rééducation active par un kinésithérapeute avec renforcement musculaire et récupération des amplitudes articulaires.

Le traitement de fond

Est indispensable et doit être instauré très précocement, c’est le seul qui prévient le risque de progression structurale. Il réduit la fréquence, l’intensité et la durée des poussées jusqu’à rémission. Ils prennent plusieurs semaines à être efficaces et doivent être poursuivies de manière prolongée en fonction de la tolérance et de l’efficacité. La combinaison de certains de ces traitements peut être proposée.

Le méthotrexate est le traitement de fond de première intention. Il est délivré par voie orale ou sous cutanée hebdomadaire à la dose de 10 à 20 mg/semaine (25mg maximum). La prise de 10mg d’acide folique hebdomadaire 48h après la prise de méthotrexate limite les effets indésirables. Le bilan biologique initial comprend NFS, VS, CRP, bilan hépatique et créatinine et la recherche de foyers infectieux et d’une tuberculose latente (radio thoracique et IDR ou quantiféron), sérologies VHB VHC et bHCG. Les contre indications sont hépatiques, rénales et respiratoires. La NFS et les transaminases doivent être surveillées toutes les 2 semaines les 3 premiers mois puis tous les 2 mois. La contraception doit être poursuivi un mois chez la femme et trois mois chez l’homme après arrêt du traitement et avant de procréer.
Le leflunomide est une alternative de bonne efficacité proche de celle du méthotrexate.
Les anti TNFa sont à proposer dans les PR résistantes aux autres traitements, certains auteurs les proposent en première intention sur les formes sévères.

D’autres traitements peuvent être envisagés en deuxième ou troisième ligne : le rituximab (anti CD20), l’abatacept (inhibiteur de la costimulation des lymphocytes T), l’anakinra (anti IL1R), le tocilizumab (anti IL6R)
L’hydroxychloroquine est rarement prescrite mais peut se discuter devant une PR bénigne ou lorsque le diagnostic différentiel avec d’autres maladies comme le lupus n’est pas certains.
Les traitements locaux comprennent les infiltrations de corticoïdes retard et les synoviorthèses isotopiques en cas d’échec et de persistance de l’inflammation. Le traitement chirurgical peut se discuter pour soulager le patient ou prévenir les destruction : on peut citer la synovectomie arthroscopique en cas de synovite résistante, l’arthroplastie en cas de destruction articulaire, et l’arthrodèse lorsque l’articulation détruite ne peut bénéficier d’une arthroplastie.

La stratégie thérapeutique dominante en 2013 se décompose en trois phases

1e intention : instauration d’un traitement par méthotrexate ou leflunomide ou sulfazalasine si contre indication au méthotrexate parfois sous couvert d’une courte corticothérapie.
2e intention en l’absence de réponse à 6 mois : on propose soit une association de sulfazalasine avec méthotrexate et hydroxychloroquine soit un switch pour le leflunomide seul ou la sulfazalasine seule. En présence de facteur de risque de sévérité ou de mauvais pronostic les anti TNFa ou autres biothérapies citées ci dessus peuvent être discutés en association au méthotrexate (sauf l’étanercept prescrit seul)
3e intention en l’absence de réponse à 6 mois: on change ou instaure une biothérapie (anti TNFa ou autres citées ci dessus) en fonction du schéma précédent, on peut proposer le tofacitinib (inhibiteur de JAK kinase) uniquement en cas d’échec d’une première biothérapie car il est à haut risque infectieux.