• PNEUMOTHORAX = présence d’air dans la cavité pleurale › TOUJOURS PATHOLOGIQUE

PHYSIOPATHOLOGIE

Plèvre

• Feuillet pariétal / diaphragmatique / médiastinal = tapisse la cage thoracique
• Feuillet viscéral = tapisse le contenu

Entre les 2 : espace pleural (permet le glissement / P négative qui assure l’expansion pulmonaire)

En cas de PNO

• Poumon se collabe = Effet shunt droit-gauche (territoires perfusés non ventilés) = hypoxémie
• Et se désolidarise de la paroi thoracique / diaphragme = Hypoventilation alvéolaire

MISE EN JEU PRONOSTIC VITAL LORS

- PNO compressif (la fuite aérienne ne peut pas s’évacuer vers l’extérieur / P intra-pleurale alors positive = médiastin refoulé vers le côté opposé)

- PNO bilatéral

- Insuffisance respiratoire préalable

éTIOLOGIES

PNO SPONTANE

Primaire / Idiopathique

• Sur poumon sain
• Sujet jeune (<35 ans) / homme++++ (80% des cas)
• Bénin la plupart du temps
• Lié à la rupture dans la cavité pleurale de lésions très limitées apparentées à de l’emphysème (« blebs »)

• Longiligne / de grande taille
• Syndrome Marphanoïde++
• Fumeur+++++++ (3 cas/4) = risque relatif de PNO : 22 (homme) // 9 (femme)

• Classiquement à l’effort mais en pratique apparaît au repos 9x/10

Lien évident avec le tabac+++ : prévention primaire++++

• Tabac entraine : augmentation résistance des VAI / favorise la constitution de blebs / bulles d’emphysème (action destructrice sur le parenchyme pulmonaire)

Secondaire

• Poumon malade
• Sujet >50 ans
• Moins bien toléré
• Peut décompenser la pathologie pulmonaire chronique sous jacente

• TVO : BPCO++++ (26cas / 100 000) et plus rarement asthme / mucoviscidose
• TVR : PID (fibrose, pneumoconiose, histiocytose)
• Infections parenchymateuses nécrosantes (staph, BK)
• Cancers pulmonaires

PNO TRAUMATIQUE

Effraction de la plèvre viscérale

• Traumatisme direct (plaies par arme / côte cassée = hémo-pneumothorax le + souvent) : peut être le témoin d’une lésion viscérale grave
• Traumatisme indirect (hyperP intra-thoracique)
• Suite à procédure médicale (ponction, VVC, biopsies…)

FACTEURS FAVORISANTS

- Grandes variations de pression (orage, ouragan)

- Vols aérien / plongée sub-aquatique

- Tabac actif

- Facteurs génétiques parfois évoqués

NON ++++++ : Efforts physiques / efforts à glotte fermée

ANATOMOPATHOLOGIE

BLEBS

• Lésions très limitées (<1cm) / apparentées à de l’emphysème
• A la corticalité de l’apex pulmonaire

Dans les PNO spontanés primaires+++

BULLES D’EMPHYSEME

• Hernies volumineuses de la plèvre viscérale >1cm
• Destruction localisée du parenchyme = état d’hyperinflation permanent
• Le poumon fait partie intégrante de la paroi bulleuse

Conséquence du tabac+++

LESIONS KYSTIQUES

Dans un certain nombre de pathos pulmonaires / peuvent se rompre++

PLAIES ET RUPTURE BRONCHO-PULMONAIRE

• Traumatisme fermé thorax : côte cassée / blast pulmonaire (hyperP)
• Traumatisme ouvert thorax : arme

PNO CATAMENIAUX

24-72h après début des menstruations

LESIONS ASSOCIEES AU PNO

• EPANCHEMENT PLEURAL REACTIONNEL (liquide clair / quasi constant / faible abondance)
• BRIDES SYMPHYSAIRES (fréquente / apico-axillaires++ / richement vascularisées)

• Expliquent PNO partiels / cloisonnés
• Expliquent les hémo-pneumothorax spontanés par

DIAGNOSTIC

SIGNES FONCTIONNELS :

• Douleur thoracique++++ : brutale / basi-thoracique ou latérothoracique ou postérieure / homolatérale / irradiant dans omoplate / inhibant l’inspiration profonde
• Signes associés : apyértique / dyspnée variable / toux sèche déclenchée par inspiration profonde

• Augmentée à la toux / inspiration profonde

SIGNES PHYSIQUES : unilatéraux+++

• Inspection : Hémi-thorax normal ou distendu et moins mobile / orientation étiologique (traumatisme++)
• Percussion : tympanisme
• Palpation : abolition VV
• Auscultation : abolition MV

SIGNES DE GRAVITE

- Dyspnée

- Polypnée >30/min

- Cyanose

- Malaise

- Hypotension : PAS <90mmHg

- Tachycardie : >120/min

- PNO bilatéral

Le diagnostic repose sur signes cliniques + radiographie thoracique de face en inspiration+++

Examens complémentaires

DIAGNOSTIC POSITIF

RADIO THORACIQUE

• Confirme le diagnostic clinique++++
• En 1ère intention : debout / de face / en inspiration
• Jamais en expiration++++ (faire scanner injecté si doute diagnostic)

Signes positifs

• Hyperclareté apicale (partielle) ou périphérique (complet)
• Ligne pleurale viscérale fine hyperdense bordant le parenchyme
• Rétraction hilaire du poumon (compaction des vaisseaux / bronches)

Appréciation de la taille du PNO

• PNO apicaux (décollement apex de la cavité pleurale)
• PNO avec décollement sur toute la ligne axillaire
• PNO complets (poumon tassé sur le hile)

PNO compressif : déviation du médiastin + pression positive

SCANNER THORACIQUE

Non systématique / INDICATIONS

• Formes traumatiques
• Formes secondaires
• Doute diagnostique
• Recherche éventuelle de pathologie sous-jacente (recherche bulles d’emphysème)

ECHOGRAPHIE PLEURALE

Permet le diagnostic immédiat au lit du patient (surtout en réa)

FAIRE BILAN ETIOLOGIQUE++++

DIAGNOSTIC DE GRAVITE

PNO grave = PNO avec dyspnée sévère et/ou collapsus tensionnel QUELQUE SOIT L’IMPORTANCE DU DECOLLEMENT (définition clinique++++)

Déviation du médiastin : pas un critère de gravité

Souvent :

• PNO compressif secondaire à une fistule (permet l’inspiration mais bloque l’expiration)
• PNO avec brèche haut débit (diminution réserve ventilatoire du patient)
• PNO sur pathologie respiratoire pré-existante
• PNO bilatéral (exceptionnel)

FORMES EVOLUTIVES / ATYPIQUES / COMPLIQUEES

PNO RECIDIVANT (MOYEN-LONG TERME)

• Après 1er épisode : 30%
• Après 2ème épisode : 50%

Récidive le plus souvent homolatérale (parfois CL)

PNO ASSOCIE A PNEUMOMEDIASTIN

Rare+++

• Quand le PNO se développe en plèvre cloisonnée : canalise l’épanchement vers le hile / puis vers le médiastin
• Ou secondaire à une brèche pleurale au niveau du hile pulmonaire

Emphysème sous cutané région cervicale / +/- faciès lunaire / obstruction orifice palpébraux / voix nasonnée…

PNO SOUS VENTILATION MECANIQUE

Patient en réa+++ / intérêt de l’écho – scanner (parfois le décollement peut ne pas être visible en position allongé)

• Y penser devant toute augmentation brutale des pression d’insufflation / collapsus brutal sous ventilation assistée / plaie de la plèvre viscérale

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

SITUATION AISEE

Douleur thoracique respiro-dépendante chez sujet sain

SITUATION DIFFICILE

Dyspnée aigue sans syndrome pleural typique

• Décompensation aigue d’une pathologie respiratoire chronique : BPCO, mucoviscidose, fibrose pulmonaire…

Bulles géantes d’emphysème chez BPCO sévère

- Peuvent être prise à tord pour PNO

- Intérêt TDM++++ / CI formelle au drainage

TRAITEMENT PNO SPONTANES

• Evacuer épanchement
• Prévenir récidive

TRAITEMENT DU PNO

EVACUATION EPANCHEMENT GAZEUX

ABSTENTION

TOUT PNO spontané fini par se résorber spontanément

• Abstention si : PNO PETIT / PARTIEL / PEU PAS PAS SYMPTOMATIQUE (pas de dyspnée)

PNO de « grande taille » : on évacue l’air à partir d’un décollement axillaire >2cm

EXSUFFLATION A L’AIGUILLE (OU AU PETIT CATHETER)

MODALITES

• Par voie thoracique antérieure / 2ème – 3ème EIC en dehors de la ligne médio-claviculaire (évite artère mammaire)
• Sous anesthésie locale
• Patient semi-assis / ou en décubitus dorsal

Exsufflation : manuelle (vide mural) / accessible partout / cathéter retiré à la fin

• RADIO DE CONTROLE post-exsufflation pour juger du résultat++

INDICATIONS

• SEUL ET UNIQUE TRAITEMENT DES PNO SPONTANES++++ : taux de succès 50%
• PNO COMPRESSIF

• Possible mise en place de drain pleural en 2nd intention si échec

MINI DRAIN CONNECTE A UNE VALVE ANTI-RETOUR

Alternative à l’exsufflation manuelle : permet le retour à domicile avec valve connecté au drain / suivi rapproché en externe++

DRAINAGE PLEURAL EN HOSPITALISATION

1ERE INTENTION SI

• PNO COMPRESSIF (après exsufflation)
• PATHOLOGIE PULMONAIRE SOUS-JACENTE (PNO secondaire)
• PNO BILATERAL
• EPANCHEMENT PLEURAL ASSOCIE
• PATIENTS SOUS VENTILATION MECANIQUE

MODALITES : bilan hémostase+++++

• Voie antérieure / ou axillaire (taille du drain importe peu)
• Evacuation
• Ablation du drain : après réexpansion complète du poumon / en l’absence de fuite persistante

• Spontanée : valve anti-retour (unidirectionnelle)
• Active : drain en aspiration douce (-10 / -20mmHg = évite l’œdème pulmonaire en réexpansion)

PNO compressif+++ = URGENCE VITALE

- Décompression immédiate à l’aiguille simple

- Puis drainage thoracique classique

Que faire en cas de pneumothorax mal toléré ?

• Dans le cas d’un pneumothorax spontané primaire mal toléré, il faut réaliser une exsufflation, puis la mise en place d’un drain si échec.
• Dans le cas d’un pneumothorax spontané secondaire mal toléré, il faut mettre en place un drain.
• Dans le cas d’un pneumothorax traumatique mal toléré, il faut mettre en place un drain.

Que faire en cas de pneumothorax bien toléré ?

• Dans le cas d’un pneumothorax spontané primaire bien toléré de grande taille, il faut pratiquer une exsufflation puis mise en place d’un drain si échec. S’il est de petite taille, il faut essentiellement mettre en place une surveillance.
• Dans le cas d’un pneumothorax spontané secondaire bien toléré, il faut mettre en place un drain, sauf si le décollement est petit.
• Dans le cas d’un pneumothorax traumatique bien toléré, il faut mettre en place un drain, sauf si le décollement est petit.

PREVENTION DES RECIDIVES

RECIDIVES :

• 1er épisode : 30% (2/3 pendant la première année)
• 2ème épisode : 62%
• 3ème épisode : 83%

Aucune utilité pour déterminer récidives : taille / traitement initial / bulles-blebs

INDICATIONS PLEURODESE :

• RECIDIVE DU MEME COTE
• LORS DU 1ER EPISODE CL
• DES LE 1ER EPISODE : SI PERSISTANCE D’UNE FUITE AERIENNE APRES 5J DE DRAINAGE (objectivée par la persistance d’un bullage au drainage aspiratif)
• PNO COMPLIQUE : COMPRESSIF, HEMO-PNEUMOTHORAX
• PNO BILATERAL

THORACOSCOPIE « MEDICALE »

Prévention des récidives par accolement feuillet pariétal / viscéral

• Insufflation de talc calibré (substance irritante induisant pleurodèse des 2 feuillets) / sous AL ou AG

Récidives dans 8% des cas

THORACOSCOPIE « CHIRURGICALE »

Sous AG / intubation endotrachéale avec sonde à double canal pour exclure le poumon opéré de la ventilation

3 trocarts en triangulation :

• Visualisation de l’anatomie responsable de la fuite
• Traitement local = électrocoag / laser / suture / ligature / agrafage
• Pleurodèse par :

• Abrasion : 5% récidives
• Ablation partielle de la plèvre pariétale (pleurectomie) : 1% récidives / morbidité + élevée

+ Traitement spécifique pathologie sous-jacente : bullectomie (effet préventif discuté)

MESURES ASSOCIEES

• Oxygénothérapie : systématique++++ même si pas d’hypoxémie
• Sevrage tabagique++++ (tabac FDR de PNO)
• Pas de limitation de l’activité physique
• Délai 2-3 semaines avant voyage en avion après PNO (altitude augmente le volume d’un PNO préexistant / mais ne favorise pas en soi les PNO)
• Plongée CI à vie+++++

• Patient ayant PNO : voyage sous réserve d’un dispositif de drainage associé à une valve anti-retour / voire système d’aspiration
• Personnel navigant : pleurodèse préventive dès le 1er épisode

CAS PARTICULIERS

• Grossesse augmente le risque récidive PNO : privilégier techniques les moins invasives / suivi jusqu’à l’accouchement
• PNO cataménial : double PEC
• PNO chez VIH : secondaire le plus souvent à pneumocystose pulmonaire++ (traitement en parallèle des 2 affections)
• PNO et mucoviscidose : pleurodèse chirurgicale le plus svt nécessaire au 1er épisode

• Chirurgicale thoracique
• Gynécologique (traitement par analogue Gn-Rh)

• Risque majeur de fistule persistante / recours à pleurodèse chirurgicale

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• PNEUMOTHORAX = présence d’air dans la cavité pleurale › TOUJOURS PATHOLOGIQUE

PHYSIOPATHOLOGIE

Plèvre

• Feuillet pariétal / diaphragmatique / médiastinal = tapisse la cage thoracique
• Feuillet viscéral = tapisse le contenu

Entre les 2 : espace pleural (permet le glissement / P négative qui assure l’expansion pulmonaire)

En cas de PNO

• Poumon se collabe = Effet shunt droit-gauche (territoires perfusés non ventilés) = hypoxémie
• Et se désolidarise de la paroi thoracique / diaphragme = Hypoventilation alvéolaire

MISE EN JEU PRONOSTIC VITAL LORS

- PNO compressif (la fuite aérienne ne peut pas s’évacuer vers l’extérieur / P intra-pleurale alors positive = médiastin refoulé vers le côté opposé)

- PNO bilatéral

- Insuffisance respiratoire préalable

éTIOLOGIES

PNO SPONTANE

Primaire / Idiopathique

• Sur poumon sain
• Sujet jeune (<35 ans) / homme++++ (80% des cas)
• Bénin la plupart du temps
• Lié à la rupture dans la cavité pleurale de lésions très limitées apparentées à de l’emphysème (« blebs »)

• Longiligne / de grande taille
• Syndrome Marphanoïde++
• Fumeur+++++++ (3 cas/4) = risque relatif de PNO : 22 (homme) // 9 (femme)

• Classiquement à l’effort mais en pratique apparaît au repos 9x/10

Lien évident avec le tabac+++ : prévention primaire++++

• Tabac entraine : augmentation résistance des VAI / favorise la constitution de blebs / bulles d’emphysème (action destructrice sur le parenchyme pulmonaire)

Secondaire

• Poumon malade
• Sujet >50 ans
• Moins bien toléré
• Peut décompenser la pathologie pulmonaire chronique sous jacente

• TVO : BPCO++++ (26cas / 100 000) et plus rarement asthme / mucoviscidose
• TVR : PID (fibrose, pneumoconiose, histiocytose)
• Infections parenchymateuses nécrosantes (staph, BK)
• Cancers pulmonaires

PNO TRAUMATIQUE

Effraction de la plèvre viscérale

• Traumatisme direct (plaies par arme / côte cassée = hémo-pneumothorax le + souvent) : peut être le témoin d’une lésion viscérale grave
• Traumatisme indirect (hyperP intra-thoracique)
• Suite à procédure médicale (ponction, VVC, biopsies…)

FACTEURS FAVORISANTS

- Grandes variations de pression (orage, ouragan)

- Vols aérien / plongée sub-aquatique

- Tabac actif

- Facteurs génétiques parfois évoqués

NON ++++++ : Efforts physiques / efforts à glotte fermée

ANATOMOPATHOLOGIE

BLEBS

• Lésions très limitées (<1cm) / apparentées à de l’emphysème
• A la corticalité de l’apex pulmonaire

Dans les PNO spontanés primaires+++

BULLES D’EMPHYSEME

• Hernies volumineuses de la plèvre viscérale >1cm
• Destruction localisée du parenchyme = état d’hyperinflation permanent
• Le poumon fait partie intégrante de la paroi bulleuse

Conséquence du tabac+++

LESIONS KYSTIQUES

Dans un certain nombre de pathos pulmonaires / peuvent se rompre++

PLAIES ET RUPTURE BRONCHO-PULMONAIRE

• Traumatisme fermé thorax : côte cassée / blast pulmonaire (hyperP)
• Traumatisme ouvert thorax : arme

PNO CATAMENIAUX

24-72h après début des menstruations

LESIONS ASSOCIEES AU PNO

• EPANCHEMENT PLEURAL REACTIONNEL (liquide clair / quasi constant / faible abondance)
• BRIDES SYMPHYSAIRES (fréquente / apico-axillaires++ / richement vascularisées)

• Expliquent PNO partiels / cloisonnés
• Expliquent les hémo-pneumothorax spontanés par

DIAGNOSTIC

SIGNES FONCTIONNELS :

• Douleur thoracique++++ : brutale / basi-thoracique ou latérothoracique ou postérieure / homolatérale / irradiant dans omoplate / inhibant l’inspiration profonde
• Signes associés : apyértique / dyspnée variable / toux sèche déclenchée par inspiration profonde

• Augmentée à la toux / inspiration profonde

SIGNES PHYSIQUES : unilatéraux+++

• Inspection : Hémi-thorax normal ou distendu et moins mobile / orientation étiologique (traumatisme++)
• Percussion : tympanisme
• Palpation : abolition VV
• Auscultation : abolition MV

SIGNES DE GRAVITE

- Dyspnée

- Polypnée >30/min

- Cyanose

- Malaise

- Hypotension : PAS <90mmHg

- Tachycardie : >120/min

- PNO bilatéral

Le diagnostic repose sur signes cliniques + radiographie thoracique de face en inspiration+++

Examens complémentaires

DIAGNOSTIC POSITIF

RADIO THORACIQUE

• Confirme le diagnostic clinique++++
• En 1ère intention : debout / de face / en inspiration
• Jamais en expiration++++ (faire scanner injecté si doute diagnostic)

Signes positifs

• Hyperclareté apicale (partielle) ou périphérique (complet)
• Ligne pleurale viscérale fine hyperdense bordant le parenchyme
• Rétraction hilaire du poumon (compaction des vaisseaux / bronches)

Appréciation de la taille du PNO

• PNO apicaux (décollement apex de la cavité pleurale)
• PNO avec décollement sur toute la ligne axillaire
• PNO complets (poumon tassé sur le hile)

PNO compressif : déviation du médiastin + pression positive

SCANNER THORACIQUE

Non systématique / INDICATIONS

• Formes traumatiques
• Formes secondaires
• Doute diagnostique
• Recherche éventuelle de pathologie sous-jacente (recherche bulles d’emphysème)

ECHOGRAPHIE PLEURALE

Permet le diagnostic immédiat au lit du patient (surtout en réa)

FAIRE BILAN ETIOLOGIQUE++++

DIAGNOSTIC DE GRAVITE

PNO grave = PNO avec dyspnée sévère et/ou collapsus tensionnel QUELQUE SOIT L’IMPORTANCE DU DECOLLEMENT (définition clinique++++)

Déviation du médiastin : pas un critère de gravité

Souvent :

• PNO compressif secondaire à une fistule (permet l’inspiration mais bloque l’expiration)
• PNO avec brèche haut débit (diminution réserve ventilatoire du patient)
• PNO sur pathologie respiratoire pré-existante
• PNO bilatéral (exceptionnel)

FORMES EVOLUTIVES / ATYPIQUES / COMPLIQUEES

PNO RECIDIVANT (MOYEN-LONG TERME)

• Après 1er épisode : 30%
• Après 2ème épisode : 50%

Récidive le plus souvent homolatérale (parfois CL)

PNO ASSOCIE A PNEUMOMEDIASTIN

Rare+++

• Quand le PNO se développe en plèvre cloisonnée : canalise l’épanchement vers le hile / puis vers le médiastin
• Ou secondaire à une brèche pleurale au niveau du hile pulmonaire

Emphysème sous cutané région cervicale / +/- faciès lunaire / obstruction orifice palpébraux / voix nasonnée…

PNO SOUS VENTILATION MECANIQUE

Patient en réa+++ / intérêt de l’écho – scanner (parfois le décollement peut ne pas être visible en position allongé)

• Y penser devant toute augmentation brutale des pression d’insufflation / collapsus brutal sous ventilation assistée / plaie de la plèvre viscérale

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

SITUATION AISEE

Douleur thoracique respiro-dépendante chez sujet sain

SITUATION DIFFICILE

Dyspnée aigue sans syndrome pleural typique

• Décompensation aigue d’une pathologie respiratoire chronique : BPCO, mucoviscidose, fibrose pulmonaire…

Bulles géantes d’emphysème chez BPCO sévère

- Peuvent être prise à tord pour PNO

- Intérêt TDM++++ / CI formelle au drainage

TRAITEMENT PNO SPONTANES

• Evacuer épanchement
• Prévenir récidive

TRAITEMENT DU PNO

EVACUATION EPANCHEMENT GAZEUX

ABSTENTION

TOUT PNO spontané fini par se résorber spontanément

• Abstention si : PNO PETIT / PARTIEL / PEU PAS PAS SYMPTOMATIQUE (pas de dyspnée)

PNO de « grande taille » : on évacue l’air à partir d’un décollement axillaire >2cm

EXSUFFLATION A L’AIGUILLE (OU AU PETIT CATHETER)

MODALITES

• Par voie thoracique antérieure / 2ème – 3ème EIC en dehors de la ligne médio-claviculaire (évite artère mammaire)
• Sous anesthésie locale
• Patient semi-assis / ou en décubitus dorsal

Exsufflation : manuelle (vide mural) / accessible partout / cathéter retiré à la fin

• RADIO DE CONTROLE post-exsufflation pour juger du résultat++

INDICATIONS

• SEUL ET UNIQUE TRAITEMENT DES PNO SPONTANES++++ : taux de succès 50%
• PNO COMPRESSIF

• Possible mise en place de drain pleural en 2nd intention si échec

MINI DRAIN CONNECTE A UNE VALVE ANTI-RETOUR

Alternative à l’exsufflation manuelle : permet le retour à domicile avec valve connecté au drain / suivi rapproché en externe++

DRAINAGE PLEURAL EN HOSPITALISATION

1ERE INTENTION SI

• PNO COMPRESSIF (après exsufflation)
• PATHOLOGIE PULMONAIRE SOUS-JACENTE (PNO secondaire)
• PNO BILATERAL
• EPANCHEMENT PLEURAL ASSOCIE
• PATIENTS SOUS VENTILATION MECANIQUE

MODALITES : bilan hémostase+++++

• Voie antérieure / ou axillaire (taille du drain importe peu)
• Evacuation
• Ablation du drain : après réexpansion complète du poumon / en l’absence de fuite persistante

• Spontanée : valve anti-retour (unidirectionnelle)
• Active : drain en aspiration douce (-10 / -20mmHg = évite l’œdème pulmonaire en réexpansion)

PNO compressif+++ = URGENCE VITALE

- Décompression immédiate à l’aiguille simple

- Puis drainage thoracique classique

Que faire en cas de pneumothorax mal toléré ?

• Dans le cas d’un pneumothorax spontané primaire mal toléré, il faut réaliser une exsufflation, puis la mise en place d’un drain si échec.
• Dans le cas d’un pneumothorax spontané secondaire mal toléré, il faut mettre en place un drain.
• Dans le cas d’un pneumothorax traumatique mal toléré, il faut mettre en place un drain.

Que faire en cas de pneumothorax bien toléré ?

• Dans le cas d’un pneumothorax spontané primaire bien toléré de grande taille, il faut pratiquer une exsufflation puis mise en place d’un drain si échec. S’il est de petite taille, il faut essentiellement mettre en place une surveillance.
• Dans le cas d’un pneumothorax spontané secondaire bien toléré, il faut mettre en place un drain, sauf si le décollement est petit.
• Dans le cas d’un pneumothorax traumatique bien toléré, il faut mettre en place un drain, sauf si le décollement est petit.

PREVENTION DES RECIDIVES

RECIDIVES :

• 1er épisode : 30% (2/3 pendant la première année)
• 2ème épisode : 62%
• 3ème épisode : 83%

Aucune utilité pour déterminer récidives : taille / traitement initial / bulles-blebs

INDICATIONS PLEURODESE :

• RECIDIVE DU MEME COTE
• LORS DU 1ER EPISODE CL
• DES LE 1ER EPISODE : SI PERSISTANCE D’UNE FUITE AERIENNE APRES 5J DE DRAINAGE (objectivée par la persistance d’un bullage au drainage aspiratif)
• PNO COMPLIQUE : COMPRESSIF, HEMO-PNEUMOTHORAX
• PNO BILATERAL

THORACOSCOPIE « MEDICALE »

Prévention des récidives par accolement feuillet pariétal / viscéral

• Insufflation de talc calibré (substance irritante induisant pleurodèse des 2 feuillets) / sous AL ou AG

Récidives dans 8% des cas

THORACOSCOPIE « CHIRURGICALE »

Sous AG / intubation endotrachéale avec sonde à double canal pour exclure le poumon opéré de la ventilation

3 trocarts en triangulation :

• Visualisation de l’anatomie responsable de la fuite
• Traitement local = électrocoag / laser / suture / ligature / agrafage
• Pleurodèse par :

• Abrasion : 5% récidives
• Ablation partielle de la plèvre pariétale (pleurectomie) : 1% récidives / morbidité + élevée

+ Traitement spécifique pathologie sous-jacente : bullectomie (effet préventif discuté)

MESURES ASSOCIEES

• Oxygénothérapie : systématique++++ même si pas d’hypoxémie
• Sevrage tabagique++++ (tabac FDR de PNO)
• Pas de limitation de l’activité physique
• Délai 2-3 semaines avant voyage en avion après PNO (altitude augmente le volume d’un PNO préexistant / mais ne favorise pas en soi les PNO)
• Plongée CI à vie+++++

• Patient ayant PNO : voyage sous réserve d’un dispositif de drainage associé à une valve anti-retour / voire système d’aspiration
• Personnel navigant : pleurodèse préventive dès le 1er épisode

CAS PARTICULIERS

• Grossesse augmente le risque récidive PNO : privilégier techniques les moins invasives / suivi jusqu’à l’accouchement
• PNO cataménial : double PEC
• PNO chez VIH : secondaire le plus souvent à pneumocystose pulmonaire++ (traitement en parallèle des 2 affections)
• PNO et mucoviscidose : pleurodèse chirurgicale le plus svt nécessaire au 1er épisode

• Chirurgicale thoracique
• Gynécologique (traitement par analogue Gn-Rh)

• Risque majeur de fistule persistante / recours à pleurodèse chirurgicale