Introduction

La péritonite est une inflammation souvent infectieuse du péritoine.

Elle peut être locale ou généralisée. Il faut la diagnostiquer rapidement, car c’est une urgence chirurgicale dans la grande majorité des cas.

On différencie trois types de péritonites.

• Les péritonites primaires sont causées par une infection monobactérienne d’origine hématogène ou par translocation. Elles peuvent être spontanées à pneumocoque, ou dues à une infection d’ascite ou à une infection à staphylocoque par les cathéters de dialyse.
• Les péritonites secondaires sont de loin les plus courantes. Elles représentent 90 % des péritonites, et sont dues à la perforation d’un viscère digestif ou à une infection abdominale qui se propage.
• Enfin, les péritonites tertiaires, souvent associées à un syndrome de défaillance multiviscérale, sont des infections qui résistent au traitement.

Elles sont causées par des micro-organismes résistants ou par des levures et sont responsables d’une mortalité de l’ordre de 30 %.

Diagnostic

Le diagnostic clinique repose sur la douleur abdominale.

Les patients se plaignent d’une douleur vive, survenant brutalement ou empirant progressivement.

Elle peut être généralisée ou localisée, accompagnée ou non de signes infectieux.

Une péritonite aiguë est caractérisée par une contracture. Une contracture atténuée, ou défense, des douleurs au toucher rectal à la palpation du cul-de-sac de Douglas ou une vive douleur lors de la décompression brutale d’une fosse iliaque indiqueront une irritation péritonéale.

Il faudra alors penser à chercher des signes de choc.

Bien que le diagnostic soit surtout clinique, la biologie, l’ASP ou le scanner l’enrichissent.

L’ASP, qui n’a aujourd’hui pratiquement plus d’indication, permet de rechercher un pneumopéritoine.

On lui préfère le scanner abdominal, qui reste le meilleur examen paraclinique pour compléter le diagnostic.

Les examens biologiques permettent, quant à eux, d’évaluer le retentissement infectieux de la péritonite (on détectera notamment une hyperleucocytose).

Les trois causes les plus classiques de la péritonite sont la perforation d’ulcère ou la perforation de diverticule sigmoïdien.

La péritonite appendiculaire est également une pathologie souvent rencontrée.

Dans le cas d’une perforation d’ulcère, la douleur apparaît brutalement dans l’épigastre.

Un pneumopéritoine, parfois à peine visible, peut être relevé. Le patient ne présente ni fièvre ni hyperleucocytose dans les premiers temps.

Au contraire, une péritonite appendiculaire ou due à la perforation d’un diverticule sigmoïdien est accompagnée de signes infectieux.

La douleur apparaît progressivement.

Elle se fait ressentir dans la fosse iliaque droite dans le cas de la péritonite appendiculaire alors que le côté gauche est en cause dans le cas de perforation de diverticule.

Un pneumopéritoine est visible dans le cas de la perforation de diverticule, mais pas dans la péritonite appendiculaire.

Traitement

Quels que soient la cause ou le type de péritonite, l’hospitalisation est de mise.

Dans le cas d’une péritonite primaire, on met en place une antibiothérapie probabiliste en attendant les résultats de l’antibiogramme.

En cas d’infection sur cathéter, un staphylocoque est souvent retrouvé.

Aussi recommande-t-on une association vancomycine-aminoside.

S’il y a cirrhose et infection du liquide d’ascite, il est recommandé de prescrire une association ampicilline-aminoside, ou encore une céphalosporine de 3ème génération.

La péritonite secondaire est une urgence chirurgicale.

Dès qu’elle est suspectée, on met en place une antibiothérapie probabiliste, soit par ceftriaxone et ornidazole sur 5 jours pour les formes peu sévères, soit par tazocilline et aminoside sur 8 jours pour les formes graves.

On corrige également les troubles hydro-électrolytiques et on installe une à deux voies veineuses périphériques.

Un prélèvement NFS, groupe, hémostase, ionogramme et hémocultures doit être fait.

Le traitement chirurgical consiste en un lavage de la cavité péritonéale au sérum physiologique tiède par laparotomie ou cœlioscopie.

Un traitement étiologique peut également être envisagé.

La surveillance postopératoire est essentielle dans le cas de la péritonite.

Une absence d’amélioration doit faire évoquer une complication.

Les péritonites tertiaires nécessitent une prise en charge multidisciplinaire.

Rappelons qu’elles touchent des patients au pronostic défavorable, souvent intubés, ventilés et sous amines vaso-pressives.

Chez ces patients, le traitement chirurgical est souvent impossible et un traitement radiologique interventionnel est préféré.

Introduction

La péritonite est une inflammation souvent infectieuse du péritoine.

Elle peut être locale ou généralisée. Il faut la diagnostiquer rapidement, car c’est une urgence chirurgicale dans la grande majorité des cas.

On différencie trois types de péritonites.

• Les péritonites primaires sont causées par une infection monobactérienne d’origine hématogène ou par translocation. Elles peuvent être spontanées à pneumocoque, ou dues à une infection d’ascite ou à une infection à staphylocoque par les cathéters de dialyse.
• Les péritonites secondaires sont de loin les plus courantes. Elles représentent 90 % des péritonites, et sont dues à la perforation d’un viscère digestif ou à une infection abdominale qui se propage.
• Enfin, les péritonites tertiaires, souvent associées à un syndrome de défaillance multiviscérale, sont des infections qui résistent au traitement.

Elles sont causées par des micro-organismes résistants ou par des levures et sont responsables d’une mortalité de l’ordre de 30 %.

Diagnostic

Le diagnostic clinique repose sur la douleur abdominale.

Les patients se plaignent d’une douleur vive, survenant brutalement ou empirant progressivement.

Elle peut être généralisée ou localisée, accompagnée ou non de signes infectieux.

Une péritonite aiguë est caractérisée par une contracture. Une contracture atténuée, ou défense, des douleurs au toucher rectal à la palpation du cul-de-sac de Douglas ou une vive douleur lors de la décompression brutale d’une fosse iliaque indiqueront une irritation péritonéale.

Il faudra alors penser à chercher des signes de choc.

Bien que le diagnostic soit surtout clinique, la biologie, l’ASP ou le scanner l’enrichissent.

L’ASP, qui n’a aujourd’hui pratiquement plus d’indication, permet de rechercher un pneumopéritoine.

On lui préfère le scanner abdominal, qui reste le meilleur examen paraclinique pour compléter le diagnostic.

Les examens biologiques permettent, quant à eux, d’évaluer le retentissement infectieux de la péritonite (on détectera notamment une hyperleucocytose).

Les trois causes les plus classiques de la péritonite sont la perforation d’ulcère ou la perforation de diverticule sigmoïdien.

La péritonite appendiculaire est également une pathologie souvent rencontrée.

Dans le cas d’une perforation d’ulcère, la douleur apparaît brutalement dans l’épigastre.

Un pneumopéritoine, parfois à peine visible, peut être relevé. Le patient ne présente ni fièvre ni hyperleucocytose dans les premiers temps.

Au contraire, une péritonite appendiculaire ou due à la perforation d’un diverticule sigmoïdien est accompagnée de signes infectieux.

La douleur apparaît progressivement.

Elle se fait ressentir dans la fosse iliaque droite dans le cas de la péritonite appendiculaire alors que le côté gauche est en cause dans le cas de perforation de diverticule.

Un pneumopéritoine est visible dans le cas de la perforation de diverticule, mais pas dans la péritonite appendiculaire.

Traitement

Quels que soient la cause ou le type de péritonite, l’hospitalisation est de mise.

Dans le cas d’une péritonite primaire, on met en place une antibiothérapie probabiliste en attendant les résultats de l’antibiogramme.

En cas d’infection sur cathéter, un staphylocoque est souvent retrouvé.

Aussi recommande-t-on une association vancomycine-aminoside.

S’il y a cirrhose et infection du liquide d’ascite, il est recommandé de prescrire une association ampicilline-aminoside, ou encore une céphalosporine de 3ème génération.

La péritonite secondaire est une urgence chirurgicale.

Dès qu’elle est suspectée, on met en place une antibiothérapie probabiliste, soit par ceftriaxone et ornidazole sur 5 jours pour les formes peu sévères, soit par tazocilline et aminoside sur 8 jours pour les formes graves.

On corrige également les troubles hydro-électrolytiques et on installe une à deux voies veineuses périphériques.

Un prélèvement NFS, groupe, hémostase, ionogramme et hémocultures doit être fait.

Le traitement chirurgical consiste en un lavage de la cavité péritonéale au sérum physiologique tiède par laparotomie ou cœlioscopie.

Un traitement étiologique peut également être envisagé.

La surveillance postopératoire est essentielle dans le cas de la péritonite.

Une absence d’amélioration doit faire évoquer une complication.

Les péritonites tertiaires nécessitent une prise en charge multidisciplinaire.

Rappelons qu’elles touchent des patients au pronostic défavorable, souvent intubés, ventilés et sous amines vaso-pressives.

Chez ces patients, le traitement chirurgical est souvent impossible et un traitement radiologique interventionnel est préféré.