DIAGNOSTIQUER UNE PÉRICARDITE AIGUË

IDENTIFIER LES SITUATIONS D’URGENCE ET PLANIFIER LEUR PRISE EN CHARGE

Généralités

Définition

Inflammation aiguë du péricarde avec ou sans épanchement péricardique

épidémiologie

PÉRICARDITE = 5% des admissions aux urgences pour douleur thoracique

SOUVENT ASYMPTOMATIQUE : prévalence post-mortem = 1 à 2%

étiologies

Péricardite aiguë virale (= idiopathique) (+++)

Secondaire à une infection virale mais le plus souvent non retrouvée

Les plus fréquentes (50%) / virus : coxsackies/ adénovirus/ échovirus /CMV /EBV /VIH…

Péricardites secondaires (4)

Infectieuses

• BACTÉRIENNE (purulente): pyogènes (S. doré, pneumocoque…)/ méningocoque
• TUBERCULEUSE : 1-5% des cas / sujet âgé ou immunodéprimé ++ / subaiguë

REMARQUE : péricardite fréquente sur VIH › virale, surinfection bactérienne-fongique, sarcome Kaposi ou lymphome…

Auto-immunes

• MALADIES SYSTÉMIQUES : lupus ++ / polyarthrite rhumatoïde / autres
• POST-INFARCTUS : 10% / en aigu ou à +3S post-infarctus (syndrome de Dressler)
• POST-PÉRICARDIOTOMIE : dans les jours ou mois suivant une chirurgie cardiaque

Néoplasiques (30%)

• MÉTASTASES : sein / poumon / mélanome / hémopathies (lymphome)
• PÉRICARDITE NÉOPLASIQUE PRIMAIRE IRE (rare ++)

Métaboliques

• INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE : péricardite urémique / du dialysé…
• HYPOTHYROÏDIE : dans cadre du myxœdème / pancréatite aiguë

+ rarement

Post-radiques, rhumatisme articulaire aigu, trauma thoracique...MÉDICAMENTEUSE : hydralazine, pénicilline

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

• TERRAIN : facteurs de risque cardio (pour diagnostic différentiel avec SCA)
• PRISES : efficacité d’antalgiques ou AINS éventuels
• ANAMNÈSE : recherche épisode viral récent +++
• SIGNES FONCTIONNELS
• DOULEUR THORACIQUE +++
• PRÉCORDIALE/ à type de brûlure/ de repos/ trinitro-résistante
• AUGMENTÉE PAR : inspiration profonde ++ / toux / décubitus
• DIMINUÉE PAR : antéflexion +++ / changement de position
• SIGNES ASSOCIÉS
• FIÈVRE : modérée et inconstante (peu chez sujet âgé) / asthénie / myalgies
• DYSPNÉE (car douleur à l’inspiration) ± toux sèche, dysphonie, hoquet

• Précordiale/ à type de brûlure/ de repos/ trinitro-résistante
• Augmentée par : inspiration profonde ++ / toux / décubitus
• Diminuée par : antéflexion +++ / changement de position

Examen physique

PRISE DES CONSTANTES : température / TA-FC / FR-SpO2

SIGNES POSITIFS : examen cardiovasculaire

• Frottement péricardique (50%) : bruit superficiel / systolo-diastolique (3 temps) / fugace / persiste en apnée (≠ frottement pleural)
• En cas d’épanchement important : assourdissement des bruits du cœur

RETENTISSEMENT : signes de gravité

• Tamponnade : signes d’insuffisance cardiaque droite ++ / pouls paradoxal

ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE clinique

• Rechercher un syndrome d’hypothyroïdie / des arthralgies, etc.

Examens complémentaires (5)

ECG de repos (3)

• Sus-décalage du ST : diffus / concave vers le haut / sans miroir
• Sous-décalage du PQ : précoce et quasi-pathognomonique mais inconstant/ diffus
• Micro-voltage : R < 10mm en précordial / signe un épanchement important

TÉTRADE DE HOLTZMAN : ECG à répéter évoluant en 4 stades sur qq semaines

• TACHYCARDIE SINUSALE FRÉQUENTE ± extrasystole atriale, fibrillation atriale, flutter
• SIGNES NÉGATIFS : pas d’onde Q de nécrose / pas d’image en miroir › diagnostic différentiel de l'infarctus du myocarde ++

Echographie cardiaque (ETT)

• POSE LE DIAGNOSTIC : épanchement péricardique dans > 50% des cas
• Rechercher des signes de gravité +++ : insuffisance cardiaque droite (tamponnade) / insuffisance cardiaque gauche (myocardite)
• Masse péricardique : métastases, caillots (néoplasique) / bandes de fibrine

N’élimine pas le diagnostic si normale (péricardite "sèche")

Radiographie thorax

• Le plus souvent normale / parfois cardiomégalie si épanchement / ± pleurésie
• Rechercher tamponnade : cœur « en carafe » + œdème pulmonaire aigu

Bilan biologique

• NFS-VS-CRP : syndrome inflammatoire biologique fréquent
• Troponine éliminer le SCA / parfois élevée par myocardite
• Ionogramme-urée-créatinine-bilan hépatique-TSH ± bilan auto-immun

Sérologies

VIH ++ (avec accord) : si patient jeune ou facteur de risque

En 2e intention

• TDM-IRM : en 2e intention si anéchogène ou péricardite néoplasique
• PONCTION PÉRICARDIQUE : si tamponnade, néoplasique, épanchement résistant > 1S de traitement médical bien conduit › analyses biochimique, cytologique, bactério ± PCR / diagnostic viral par PCR sur ponction possible › inutile si forme typique sans signe de gravité

Diagnostics différentiels

• = ceux d’une douleur thoracique précordiale (cf item 228)
• SCA-ST+ +++ : troponine / ECG avec miroirs systématisés, etc.
• DISSECTION AORTIQUE : douleur irradiant au dos / terrain d’HTA ou de Marfan
• EMBOLIE PULMONAIRE : rechercher facteurs de rusqye de MTEV / TVP aux membres inf.
• Le diagnostic positif se fait sur l' association de 2 critères parmi : DT typique / signes ECG / frottement péricardique / épanchement péricardique

Complications

Tamponnade +++

Généralités

• ADIASTOLIE AIGUË par épanchement massif (compression du VD)
• Entraîne baisse du volume d'éjection systolique et baisse PA (jusqu'à choc)
• Sur péricardite néoplasique ++ (parfois tuberculeuse ou purulente)
• Rarement secondaire à une péricardite virale (15% des tamponnades)

Le terme tamponnade n’est pas spécifique aux péricardites

Tamponnade gazeuse du pneumothorax ou par hémopéricarde sur dissection aortique

La gravité est liée ++ à la rapidité de constitution (plutôt que son importance)

Clinique

• POULS PARADOXAL (de Kussmaul)
• TABLEAU D’ICD AIGUË +++ (cf item 232)
• Puis OAP sur insuffisance ventriculaire gauche : signe de gravité : urgence vitale

• = diminution de la PAs ≥ 10mmHg à l’inspiration (PAd = normale)
• Mécanisme : Hausse retour veineux : hausse VTD du VD › comprime le VG = PAs baisse

• Polypnée / sueurs / patient ½ assis / tachycardie + PAs ≤ 90mmHg
• Turgescence des jugulaires / Reflux Hépato-Jugulaire

Paraclinique

• ETT ++ en urgence au lit du patient : épanchement massif avec adiastolie du VD / aspect en "swinging heart" (balancement du cœur) / déplacement du septum paradoxal en inspiration
• ECG : « alternance électrique » QRS ± voltés / micro-voltage diffus
• RADIO DE THORAX : cardiomégalie avec « cœur en carafe » ± OAP (si grave)

Myopéricardite

Généralités

MYOCARDITE : inflammation du myocarde / sur infection virale +++ ou idiopathique

SIMULE UN SCA : clinique / troponine / ECG / ETT : tout est pareil

Clinique

Douleur thoracique pseudo-angineuse / !! trinitro-résistante / rechercher fièvre

Paraclinique

TROPONINE : élevée +++ / ECG : sus-décalage du ST ± signes de péricardite

• ETT : dysfonction du VG segmentaire (troubles cinétiques) ± épanchement

• IRM cardiaque : intérêt ++ (évite la coro) › rehaussement sous-épicardique

évolution

+ hyperT2 sous-épicardique = œdème myocardique / altération FEVG en cinétique

Imprévisible : asymptomatique ou choc cardiogénique (myocardite fulminante)

Péricardite chronique constrictive

Généralités

• DÉFINITION : péricardite persistant ≥ 3 mois / <10% des péricardites
• Sur péricardite tuberculeuse, post-radique, post-sternotomie ou purulente

Clinique

• Insuffisance cardiaque droite réfractaire (adiastolie chronique) ± anasarque
• Signes associés modérés : dyspnée / asthénie / douleur thoracique

Paraclinique

• ETT : péricarde épaissi +++ / dilatation OD et veine cave inférieure / mouvement paradoxal du septum inter-ventriculaire / radio : calcifications du péricarde
• ECG : micro-voltage, FA, troubles de conduction, troubles du rythme
• KT DROIT : aspect « dip-plateau » de P(VD) caractéristique: confirme le diagnostic (en diastole, le sang rentre dans le VD mais atteint vite le maximum de volume : plateau)
• IRM : permet de faire le diagnostic différentiel entre cardiomyopathie restrictive et péricardite chronique constrictive / TDM : indispensable avant chirurgie

Récidives +++

• FRÉQUENTES : 30-50% des péricardites / précoces (informer le patient ++)
• FAVORISÉES PAR CORTICOÏDES / !! diminuées par colchicine dès le 1er épisode

 Traitement

Prise en charge

• AMBULATOIRE : si péricardite idiopathique / sans signe de gravité / sur terrain sain
• HOSPITALISATION DÈS QUE
• SI TAMPONNADE

• Terrain fragile : immunodéprimé / sous AVK / après un trauma thoracique
• Toute autre étiologie que virale +++ / présence d’une complication
• Clinique : fièvre > 38°C / symptômes présents plusieurs jours ou semaines / résistance au traitement >7J

• Hospitalisation / en urgence / en USIC (ou REA)
• Patient 1/2 assise / monitoring / scope ECG / pose de VVP

Traitement symptomatique

• REPOS +++ : strict au lit / quelques jours (+ arrêt de travail si besoin)
• ANTALGIQUE-ANTIPYRÉTIQUE : paracétamol PO 1g x3-4/jour

Traitement curatif

• ANTI-INFLAMMATOIRE : aspirine (ou AINS)

• à dose anti-inflammatoire / PO / décroissance progressive / sur ≥ 3S
• Poursuivi jusqu'à normalisation de la CRP / contrôle ETT régulier si nécessaire (arrêt lorsque l'échographie montre l'absence d'épanchement)

NPO IPP : si âge ≥ 65ans ou atcd d’UGD

• COLCHICINE

• 1mg / j PO en association avec l’aspirine pendant 1 mois / seule ou en association
• Systématique dès le 1er épisode : prévention des récidives

TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE

Péricardite tuberculeuse

• Drainage chirurgical avec prélèvements bactériologiques
• puis quadrithérapie classique 6M ± corticoïdes (baisse risque évolution vers PCC)

Péricardite purulente

• Drainage chirurgical avec prélèvements bactériologiques
• puis antibiothérapie parentérale adaptée à l’antibiogramme +++

Péricardite néoplasique

• Drainage chirurgical avec biopsie péricardique pour anapath
• si péricardite récidivante : faire une fenêtre pleuro-péricardique

Traitement des complications

Tamponnade

• TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE = celui du choc obstructif
• TRAITEMENT DE LA TAMPONNADE = drainage péricardique en URGENCE +++

• En attendant le drainage / !! arrêt des bêtabloquants le cas échéant
• Remplissage : macromolécules 500cc/20min pour PAm ≥ 60 mmHg
• Inotrope positif : dobutamine 5-20μg/kg/min en IVSE

• Drainage chirurgical au bloc/ analyse bactério et anapath
• SI PATIENT EN ÉTAT CRITIQUE
• Contre indication absolue du drainage si suspicion de dissection ++
• Au décours, bilan étiologique approfondi: prélèvements per-opératoires

• ponction péricardique transcutanée en urgence possible / échoguidé
• directement au lit du patient en attendant : peut lui sauver la vie !!

Formes récidivantes ou rebelles :

discuter corticoïdes ou colchicine prophylactique / traitements antiviraux (interféron α) à discuter si diagnostic viral (+) par PCR

Péricardite chronique constrictive :

traitement chirurgical : péricardiectomie complète

Mesures associées

Information du patient sur le risque de récidive (30%) ++

Surveillance

• CLINIQUE : consultation cardio systématique à 1M / douleur / fièvre / tolérance de l’aspirine
• PARACLINIQUE : CRP / ECG / ETT à 1 mois (dépister une péricardite chronique)