L’auto immunité physiologique due à la présence de lymphocytes B et T auto réactifs est contrôlée par les organes lymphoïdes primaires (tolérance centrale assurée au niveau de la moelle osseuse et thymus) et secondaires (tolérance périphérique). Plusieurs mécanismes sont mis en jeu : la délétion, l’ignorance, l’anergie et le contrôle par les cellules régulatrices. Lorsque il existe une rupture d’équilibre entre auto immunité et mécanismes de tolérance il peut apparaître des maladies auto immunes.

Classification des maladies auto immunes

En fonction de l’auto antigène ciblé par l’auto anticorps on distingue

Des maladies auto immunes spécifiques d’organe

• Le diabète de type 1 caractérisé par les anticorps anti GAD, anti IA2, anti ZnT8, anti insuline (sans valeur après traitement par insuline).
• La thyroïdite de Hashimoto caractérisé par les anti TPO à titre élevé et pratiquement constant et les anti TPO moins sensibles et rarement isolés. Ils sont tous deux cependant non spécifiques puisque retrouvés chez 5% des sujets sains, et dans la maladie de Basedow pour les anti TPO.
• La maladie de Basedow caractérisée par les anti récepteur de la TSH qui sont sensibles, spécifiques et utiles dans le suivi thérapeutique
• La maladie d’Addison (insuffisance surrénalienne chronique) caractérisée par les anti 21-hydroxylase inconstants
• Les pemphigus avec anticorps anti substances intercellulaire (inter kératinocytaire)
• Les pemphigoïdes avec anticorps anti membrane basale cutanée (jonction dermo épidermique)
• Les cytopénies auto immunes et les troubles de la coagulation dont l’hémophilie A acquise avec anti facteur VIII acquis
• La polyarthrite rhumatoïde caractérisée par des anticorps anti CCP spécifique et le facteur rhumatoïde beaucoup moins spécifique
• Le syndrome de Goodpasture avec anticorps anti membrane basale glomérulaire disposés de manière linéaire sur une ponction biopsie rénale.
• Le syndrome de Guillain Barré au cours duquel on peut parfois retrouver des anticorps anti gangliosides
• Les neuropathies à anti MAG
• La myasthénie avec anti AcTH-R de sensibilité moyenne dans la forme oculaire mais sinon utiles au suivi thérapeutique, et parfois anti MuSK en cas de négativité des anti AcTH-R
• La maladie de Biermer avec des anticorps anti cellules pariétales gastriques et anti facteur intrinsèque
• Les hépatites auto immunes de type 1 avec des anticorps anti muscle lisse de type anti actine et l’hépatite auto immune de type 2 avec les anti microsomes de type anti LKM1
• La cirrhose biliaire primitive responsable d’une cholestase avec présence d’anticorps anti mitochondries de type 2
• La maladie coeliaque avec présence d’anticorps anti transglutaminase de type IgA parfois absents du fait d’un déficit en IgA. Ils sont utiles au suivi car diminuent lors d’un régime bien suivi.
• La maladie de Crohn caractérisé par la présence possible d’ASCA
• La rectocolite hémorragique avec possibilité d’anticorps xANCA
• Le vitiligo
• Certaines uvéites et rétinites auto immunes
• L’angiooedème acquis

Des maladies auto immunes non spécifiques (systémique) classées en deux grands cadres

• Les connectivites
• Les vascularites (artérites à cellules géantes, maladie de Takayasu, périartérite noueuse, vascularite à ANCA, vascularite à IgA, cryoglobulinémie, maladie de Behçet) traitées dans l’item 189

• Le lupus systémique caractérisé par la présence de facteurs anti nucléaire (dont l’absence est très en défaveur de cette pathologie) de type anti DNA natif et des anticorps anti Sm
• Le syndrome de Gougerot Sjögren le plus fréquent (jusqu’à 20/10000) caractérisé par la présence d’anti SSA/SSB
• La sclérodermie systémique avec anticorps anti Scl70 (topoisomérase 1), anti centromère, et anti ARN polymérase III
• Les myosites avec anti JO1 et autres anticorps anti synthétases
• Le syndrome de Sharp ou connectivite mixte avec anticorps anti RNP
• Le syndrome des antiphospholipides avec anticoagulants circulants, anti cardiolipine et anti B2GP1.

Les maladies auto immunes sont des maladies rares touchant <1/2000 sujets, mais leur multiplicité en fait la 3e cause de morbidité dans les pays développés. Ce sont des maladies marquées par une évolution par poussées parfois responsables de séquelles, et de périodes de rémissions plus ou moins longues et difficilement prévisibles. Il existe des associations fréquentes entre certaines maladies auto immunes, à titre d’exemple on peut citer les polyendocrinopathies auto immunes de type 1 (syndrome APECED) et de type 2. Ainsi elles peuvent être associés chez un même patient.

Facteurs favorisants

Certains facteurs sont mis en évidence comme potentiellement impliqués dans la rupture de l’état de tolérance de l’auto immunité physiologique :

• Les facteurs génétiques : jusqu’à 30% de prévalence est relevée chez les jumeaux monozygote. Plusieurs gènes de susceptibilité sont suspectés comme des gènes du HLA ou du complément
• Les facteurs environnementaux : l’hypothèse du rôle de l’ensoleillement et de la vitamine D est sous tendu par le gradient nord sud, on suspecte également un rôle des UV ou de certaines exposition à la silice ou aux poussières.
• Les agents infectieux : l’EBV en particulier
• Les médicaments : ils jouent un rôle d’haptène pour la plupart et nécessite donc l’association à une protéine porteuse devenant alors la cible de l’auto anticorps.
• Le tabac
• Le sexe: le sexe ratio de 9 femmes atteintes pour 1 homme dans le lupus ou les thyroidites par exemple, et l’âge de survenue souvent en période d’activité génitale sont des arguments en faveur d’un probable rôle hormonal ou génétique bien que cela reste à nuancer car d’autres maladies auto immunes ont un sexe ratio moins caricatural et touche l’enfant (diabète type 1) ou la femme autour de la ménopause (syndrome de Gougerot Sjögren)

Les auto-anticorps

La recherche et le dosage biologique des auto anticorps permet d’une part d’étayer le diagnostic ou de l’éliminer mais aussi d’en suivre l’évolution aussi bien en terme de réponse au traitement pour certaines maladies qu’en terme de risque évolutif pour d’autres.

Les anticorps des maladies auto immunes systémiques

Les anticorps anti nucléaire ou AAN (facteur anti nucléaire ou FAN)

Il se recherche par immunofluorescence indirecte sur cellules Hep2. La présence d’anticorps anti nucléaires est très fréquente au cours des maladies auto immunes, ce qui en fait un test sensible et leur absence devant une suspicion de lupus par exemple doit faire remettre cette hypothèse en question car un lupus est très peu probable sans facteur anti nucléaire. Il s’agit en revanche d’un test peu spécifique. On considère un titre de seuil de 1/160 comme significatif, la titration correspond à l’inverse de la dilution nécessaire pour ne pas retrouver d’anticorps, dans cet exemple il faut 160 dilutions, ainsi plus le nombre de dilutions nécessaire est important (1/320, 1/640…) plus la quantité initiale d’anticorps est importante. Un titre moins important est souvent retrouvé dans d’autres pathologies variées voire à l’état physiologique chez 5% des sujets.

On distingue plusieurs types de fluorescence caractéristique :

• L’aspect homogène plutôt associé à des anticorps anti Histone ou anti ADN, et parfois à renforcement périphérique en faveur d’anticorps anti ADN
• L’aspect moucheté caractéristique de la présence d’anticorps anti nucléoprotéines solubles comme les Sm, RNP, Scl70, SSA, SSB.
• L’aspect centromérique et l’aspect nucléolaire retrouvé dans la sclérodermie systémique

Les anticorps anti DNA natif

Il ne se recherche qu’en cas de positivité des anticorps anti nucléaire. Contrairement aux AAN ceux la sont assez spécifique du lupus systémique et ont un intérêt dans le suivi de la maladie. Leur dosage se fait par différents tests de sensibilité et d’interprétation différente.

• Le test ELISA dont le défaut est d’être parfois trop sensible
• Le test de Farr peu sensible mais évocateur d’un risque d’atteinte rénale au cours du lupus lorsqu’il révèle un titre élevé
• L’immunofluorescence indirecte sur cellules Crithidia lucilia peu sensible mais très spécifique

Les anticorps anti antigènes nucléaires solubles (ou anti ENA, ou anti ECT)

Il ne se recherche également qu’en présence d’anticorps antinucléaire. Cette entité regroupe de nombreux anticorps

• Les anti Sm spécifiques du lupus systémique
• Les anti RNP retrouvés dans la connectivite mixte mais également dans le lupus
• Les anti SSA et SSA retrouvés dans le syndrome de Gougerot Sjögren mais également dans le lupus systémique et parfois responsables de BAV néonatal.
• Les anti JO1 et anti synthétases retrouvés dans les myosites
• Les anti Scl70 (anti topoisomérase) retrouvés dans la sclérodermie diffuse
• Les anti centromères retrouvés dans la sclérodermie cutanée limitée

Les anticorps anti phospholipides

Ils ne suffisent pas à eux seuls à définir un syndrome des anti phospholipides qui nécessite des signes cliniques et la persistance de ses anticorps sur deux dosages à 3 mois d’intervalle du fait de nombreux faux positifs transitoires. On en retient trois types

• Les anticoagulants circulants ACC (anti prothrombinase), leur présence est suggérée par l’allongement du TCA non corrigé par le plasma témoin mais neutralisé par l’excès de phospholipides. Ils sont en faveur d’un risque élevé d’évènements cliniques thrombotique et obstétrical.
• Les anti cardiolipines
• Les anti béta 2 glycoprotéine 1, plus spécifiques

Le facteur rhumatoïde (FR)

Anciennement recherché par le test au latex et par la réaction de Waaler-Rose, il peut également être détecté par méthode immuno-enzymatique. Il s’agit d’un anticorps IgM ciblant la fraction constante des IgG. De ce fait ils peuvent avoir un activité cryoglobulinémique de type 2. Il est assez sensible au cours de la polyarthrite rhumatoïde surtout après 2 ans d’évolution (80% séropositive) il est en revanche peu spécifique et retrouvé dans de nombreuses situations comme l’endocardite subaiguë, l’hépatite C, le syndrome de Gougerot Sjögren et parfois chez le sujet sain.

Les anticorps anti peptides cycliques citrullinés (anti CCP ou ACPA)

Ce sont les autres anticorps recherchés dans la polyarthrite rhumatoïde. Ils sont sensibles de manière précoce et beaucoup plus spécifiques (95% de spécificité) bien qu’on puisse en retrouver dans le syndrome de Gougerot Sjögren entre autres. Ils sont en faveur d’une forme plus agressive de la maladie. Il existe des arguments en faveur d’une association avec la consommation de tabac.

Les anticorps anti cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA)

On en distingue plusieurs sortes en fonction de leur fluorescence et spécificité en test ELISA :

• Les c-ANCA à fluorescence cytoplasmique correspondant généralement à des anti protéinase 3 en ELISA très spécifique de la granulomatose avec polyangéite (GPA)
• Les p-ANCA à fluorescence périnucléaire correspondent parfois du temps à des anti myélopéroxydase en ELISA moins spécifiques et retrouvés par exemple dans la polyangéite microscopique et la ganulomatose éosinophilique avec polyangéite.
• Les ANCA sans spécificité retrouvée dans de nombreuses pathologies comme les maladies inflammatoire intestinales ou certaines infections

Autres anomalies biologiques au cours des maladies auto immunes

Une anémie peut s’observer au cours des maladies auto immunes et relève de différents mécanismes :

• Par anémie hémolytique auto immune mis en évidence par test direct à l’anti globuline (ou test de Coombs direct)
• Par carence martiale dans des situations de malabsorption
• Par inflammation
• Par insuffisance rénale et déficit en EPO
• Par micro angiopathie thrombotique élément de gravité de certaines maladies
• Par réaction immuno allergique induite par des médicaments
• Par carence en B12
• Par érythroblastopénie parfois dans le cadre d’un thymome

Une leucopénie peut également être retrouvée surtout dans le lupus systémique ou le syndrome de Gougerot Sjögren. Elle porte sur les neutrophiles ou les lymphocytes.

Une thrombopénie peut s’observer au cours d’un purpura thrombopénique immunologique (PTI) au cours duquel elle peut être profonde voire complète et relève d’un mécanisme auto immune, mais peut également se voir de manière modérée dans le syndrome des anti phospholipides par consommation des plaquettes. Son association à une anémie hémolytique auto immune correspond au syndrome d’Evans

La voie classique du complément est étudiée par un dosage fonctionnel le CH50 (pouvoir hémolytique) et un dosage quantitatif du C2 et C4. La baisse du C4 et CH50 signe une activation et consommation. Les protéines du complément dont la synthèse est augmentée lors de l’inflammation et diminuée dans l’insuffisance hépatocellulaire peuvent également être en quantité diminuée au cours des maladies auto immunes par deux mécanismes :

• Un déficit génétique souvent présent dans le lupus et nécessitant d’interpréter avec prudence le dosage du complément lors du suivi évolutif (marqueur d’activité de la maladie quand abaissé)
• Une activation du complément, avec baisse du CH50 et C4, retrouvé dans les poussées lupiques (valides en l’absence de déficit congénital) ou lors d’une cryoglobulinémie de type 2 à complexe immuns qui peut également provoqué une baisse isolée du C4 par précipitation.

L’électrophorèse des protéines sériques peut mettre une hypergammaglobulinémie polyclonale dans le syndrome de Gougerot Sjögren, le lupus et la sarcoïdose, et plus spécifiquement IgM dans la cirrhose biliaire primitive et sur les IgG dans les hépatites auto immunes. L’hypergammaglobulinémie peut également se voir dans certaines infections (endocardite, VIH, leishmaniose) et des hémopathies (lymphome, maladie de Castelmann)

Le syndrome inflammatoire n’est pas systématique, plutôt présent dans les vascularite. La VS peut être augmenté par l’hypergammaglobulinémie ce qui explique son élévation dans le lupus sans élévation associée de la CRP. Une élévation de la CRP dans le suivi d’un lupus doit faire rechercher une complication infectieuse ou une sérite.

Les grands principes de traitement

On distingue les situations sans atteinte d’organes nobles et sans gravité engageant le pronostic vital, au cours desquelles une corticothérapie ou un autre traitement de fond (hydroxychloroquine par exemple dans le lupus) permet de stabiliser la maladie. A l’inverse, les atteintes graves et sévères d’organes nobles (rein, système nerveux, appareil digestif) nécessitent un traitement d’attaque immunosuppresseur suivi d’un traitement d’entretien. Les traitements utilisés sont de plusieurs types

• Les traitements de fond classiques
• Les biothérapies
• Les échanges plasmatiques permettant à la fois d’épurer le sérum d’anticorps circulant mais également de remplacer le plasma potentiellement déficitaire en certaines protéines (syndrome hémolytique et urémique par déficit en facteur du complément par exemple) par un plasma efficace. Ils sont indiqués surtout dans les situations sévères.
• Les immunoglobulines IV très coûteuses, aux indications limitées
• Les greffes de cellules souches hématopoïétiques

• Corticoïdes
• Hydroxychloroquine
• Colchicine
• Corticoides
• AINS
• Immmunosuppresseur

• Anti TNFa
• Anti IL1
• Rituximab (anti CD20)
• Anti IL6-R

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L’auto immunité physiologique due à la présence de lymphocytes B et T auto réactifs est contrôlée par les organes lymphoïdes primaires (tolérance centrale assurée au niveau de la moelle osseuse et thymus) et secondaires (tolérance périphérique). Plusieurs mécanismes sont mis en jeu : la délétion, l’ignorance, l’anergie et le contrôle par les cellules régulatrices. Lorsque il existe une rupture d’équilibre entre auto immunité et mécanismes de tolérance il peut apparaître des maladies auto immunes.

Classification des maladies auto immunes

En fonction de l’auto antigène ciblé par l’auto anticorps on distingue

Des maladies auto immunes spécifiques d’organe

• Le diabète de type 1 caractérisé par les anticorps anti GAD, anti IA2, anti ZnT8, anti insuline (sans valeur après traitement par insuline).
• La thyroïdite de Hashimoto caractérisé par les anti TPO à titre élevé et pratiquement constant et les anti TPO moins sensibles et rarement isolés. Ils sont tous deux cependant non spécifiques puisque retrouvés chez 5% des sujets sains, et dans la maladie de Basedow pour les anti TPO.
• La maladie de Basedow caractérisée par les anti récepteur de la TSH qui sont sensibles, spécifiques et utiles dans le suivi thérapeutique
• La maladie d’Addison (insuffisance surrénalienne chronique) caractérisée par les anti 21-hydroxylase inconstants
• Les pemphigus avec anticorps anti substances intercellulaire (inter kératinocytaire)
• Les pemphigoïdes avec anticorps anti membrane basale cutanée (jonction dermo épidermique)
• Les cytopénies auto immunes et les troubles de la coagulation dont l’hémophilie A acquise avec anti facteur VIII acquis
• La polyarthrite rhumatoïde caractérisée par des anticorps anti CCP spécifique et le facteur rhumatoïde beaucoup moins spécifique
• Le syndrome de Goodpasture avec anticorps anti membrane basale glomérulaire disposés de manière linéaire sur une ponction biopsie rénale.
• Le syndrome de Guillain Barré au cours duquel on peut parfois retrouver des anticorps anti gangliosides
• Les neuropathies à anti MAG
• La myasthénie avec anti AcTH-R de sensibilité moyenne dans la forme oculaire mais sinon utiles au suivi thérapeutique, et parfois anti MuSK en cas de négativité des anti AcTH-R
• La maladie de Biermer avec des anticorps anti cellules pariétales gastriques et anti facteur intrinsèque
• Les hépatites auto immunes de type 1 avec des anticorps anti muscle lisse de type anti actine et l’hépatite auto immune de type 2 avec les anti microsomes de type anti LKM1
• La cirrhose biliaire primitive responsable d’une cholestase avec présence d’anticorps anti mitochondries de type 2
• La maladie coeliaque avec présence d’anticorps anti transglutaminase de type IgA parfois absents du fait d’un déficit en IgA. Ils sont utiles au suivi car diminuent lors d’un régime bien suivi.
• La maladie de Crohn caractérisé par la présence possible d’ASCA
• La rectocolite hémorragique avec possibilité d’anticorps xANCA
• Le vitiligo
• Certaines uvéites et rétinites auto immunes
• L’angiooedème acquis

Des maladies auto immunes non spécifiques (systémique) classées en deux grands cadres

• Les connectivites
• Les vascularites (artérites à cellules géantes, maladie de Takayasu, périartérite noueuse, vascularite à ANCA, vascularite à IgA, cryoglobulinémie, maladie de Behçet) traitées dans l’item 189

• Le lupus systémique caractérisé par la présence de facteurs anti nucléaire (dont l’absence est très en défaveur de cette pathologie) de type anti DNA natif et des anticorps anti Sm
• Le syndrome de Gougerot Sjögren le plus fréquent (jusqu’à 20/10000) caractérisé par la présence d’anti SSA/SSB
• La sclérodermie systémique avec anticorps anti Scl70 (topoisomérase 1), anti centromère, et anti ARN polymérase III
• Les myosites avec anti JO1 et autres anticorps anti synthétases
• Le syndrome de Sharp ou connectivite mixte avec anticorps anti RNP
• Le syndrome des antiphospholipides avec anticoagulants circulants, anti cardiolipine et anti B2GP1.

Les maladies auto immunes sont des maladies rares touchant <1/2000 sujets, mais leur multiplicité en fait la 3e cause de morbidité dans les pays développés. Ce sont des maladies marquées par une évolution par poussées parfois responsables de séquelles, et de périodes de rémissions plus ou moins longues et difficilement prévisibles. Il existe des associations fréquentes entre certaines maladies auto immunes, à titre d’exemple on peut citer les polyendocrinopathies auto immunes de type 1 (syndrome APECED) et de type 2. Ainsi elles peuvent être associés chez un même patient.

Facteurs favorisants

Certains facteurs sont mis en évidence comme potentiellement impliqués dans la rupture de l’état de tolérance de l’auto immunité physiologique :

• Les facteurs génétiques : jusqu’à 30% de prévalence est relevée chez les jumeaux monozygote. Plusieurs gènes de susceptibilité sont suspectés comme des gènes du HLA ou du complément
• Les facteurs environnementaux : l’hypothèse du rôle de l’ensoleillement et de la vitamine D est sous tendu par le gradient nord sud, on suspecte également un rôle des UV ou de certaines exposition à la silice ou aux poussières.
• Les agents infectieux : l’EBV en particulier
• Les médicaments : ils jouent un rôle d’haptène pour la plupart et nécessite donc l’association à une protéine porteuse devenant alors la cible de l’auto anticorps.
• Le tabac
• Le sexe: le sexe ratio de 9 femmes atteintes pour 1 homme dans le lupus ou les thyroidites par exemple, et l’âge de survenue souvent en période d’activité génitale sont des arguments en faveur d’un probable rôle hormonal ou génétique bien que cela reste à nuancer car d’autres maladies auto immunes ont un sexe ratio moins caricatural et touche l’enfant (diabète type 1) ou la femme autour de la ménopause (syndrome de Gougerot Sjögren)

Les auto-anticorps

La recherche et le dosage biologique des auto anticorps permet d’une part d’étayer le diagnostic ou de l’éliminer mais aussi d’en suivre l’évolution aussi bien en terme de réponse au traitement pour certaines maladies qu’en terme de risque évolutif pour d’autres.

Les anticorps des maladies auto immunes systémiques

Les anticorps anti nucléaire ou AAN (facteur anti nucléaire ou FAN)

Il se recherche par immunofluorescence indirecte sur cellules Hep2. La présence d’anticorps anti nucléaires est très fréquente au cours des maladies auto immunes, ce qui en fait un test sensible et leur absence devant une suspicion de lupus par exemple doit faire remettre cette hypothèse en question car un lupus est très peu probable sans facteur anti nucléaire. Il s’agit en revanche d’un test peu spécifique. On considère un titre de seuil de 1/160 comme significatif, la titration correspond à l’inverse de la dilution nécessaire pour ne pas retrouver d’anticorps, dans cet exemple il faut 160 dilutions, ainsi plus le nombre de dilutions nécessaire est important (1/320, 1/640…) plus la quantité initiale d’anticorps est importante. Un titre moins important est souvent retrouvé dans d’autres pathologies variées voire à l’état physiologique chez 5% des sujets.

On distingue plusieurs types de fluorescence caractéristique :

• L’aspect homogène plutôt associé à des anticorps anti Histone ou anti ADN, et parfois à renforcement périphérique en faveur d’anticorps anti ADN
• L’aspect moucheté caractéristique de la présence d’anticorps anti nucléoprotéines solubles comme les Sm, RNP, Scl70, SSA, SSB.
• L’aspect centromérique et l’aspect nucléolaire retrouvé dans la sclérodermie systémique

Les anticorps anti DNA natif

Il ne se recherche qu’en cas de positivité des anticorps anti nucléaire. Contrairement aux AAN ceux la sont assez spécifique du lupus systémique et ont un intérêt dans le suivi de la maladie. Leur dosage se fait par différents tests de sensibilité et d’interprétation différente.

• Le test ELISA dont le défaut est d’être parfois trop sensible
• Le test de Farr peu sensible mais évocateur d’un risque d’atteinte rénale au cours du lupus lorsqu’il révèle un titre élevé
• L’immunofluorescence indirecte sur cellules Crithidia lucilia peu sensible mais très spécifique

Les anticorps anti antigènes nucléaires solubles (ou anti ENA, ou anti ECT)

Il ne se recherche également qu’en présence d’anticorps antinucléaire. Cette entité regroupe de nombreux anticorps

• Les anti Sm spécifiques du lupus systémique
• Les anti RNP retrouvés dans la connectivite mixte mais également dans le lupus
• Les anti SSA et SSA retrouvés dans le syndrome de Gougerot Sjögren mais également dans le lupus systémique et parfois responsables de BAV néonatal.
• Les anti JO1 et anti synthétases retrouvés dans les myosites
• Les anti Scl70 (anti topoisomérase) retrouvés dans la sclérodermie diffuse
• Les anti centromères retrouvés dans la sclérodermie cutanée limitée

Les anticorps anti phospholipides

Ils ne suffisent pas à eux seuls à définir un syndrome des anti phospholipides qui nécessite des signes cliniques et la persistance de ses anticorps sur deux dosages à 3 mois d’intervalle du fait de nombreux faux positifs transitoires. On en retient trois types

• Les anticoagulants circulants ACC (anti prothrombinase), leur présence est suggérée par l’allongement du TCA non corrigé par le plasma témoin mais neutralisé par l’excès de phospholipides. Ils sont en faveur d’un risque élevé d’évènements cliniques thrombotique et obstétrical.
• Les anti cardiolipines
• Les anti béta 2 glycoprotéine 1, plus spécifiques

Le facteur rhumatoïde (FR)

Anciennement recherché par le test au latex et par la réaction de Waaler-Rose, il peut également être détecté par méthode immuno-enzymatique. Il s’agit d’un anticorps IgM ciblant la fraction constante des IgG. De ce fait ils peuvent avoir un activité cryoglobulinémique de type 2. Il est assez sensible au cours de la polyarthrite rhumatoïde surtout après 2 ans d’évolution (80% séropositive) il est en revanche peu spécifique et retrouvé dans de nombreuses situations comme l’endocardite subaiguë, l’hépatite C, le syndrome de Gougerot Sjögren et parfois chez le sujet sain.

Les anticorps anti peptides cycliques citrullinés (anti CCP ou ACPA)

Ce sont les autres anticorps recherchés dans la polyarthrite rhumatoïde. Ils sont sensibles de manière précoce et beaucoup plus spécifiques (95% de spécificité) bien qu’on puisse en retrouver dans le syndrome de Gougerot Sjögren entre autres. Ils sont en faveur d’une forme plus agressive de la maladie. Il existe des arguments en faveur d’une association avec la consommation de tabac.

Les anticorps anti cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA)

On en distingue plusieurs sortes en fonction de leur fluorescence et spécificité en test ELISA :

• Les c-ANCA à fluorescence cytoplasmique correspondant généralement à des anti protéinase 3 en ELISA très spécifique de la granulomatose avec polyangéite (GPA)
• Les p-ANCA à fluorescence périnucléaire correspondent parfois du temps à des anti myélopéroxydase en ELISA moins spécifiques et retrouvés par exemple dans la polyangéite microscopique et la ganulomatose éosinophilique avec polyangéite.
• Les ANCA sans spécificité retrouvée dans de nombreuses pathologies comme les maladies inflammatoire intestinales ou certaines infections

Autres anomalies biologiques au cours des maladies auto immunes

Une anémie peut s’observer au cours des maladies auto immunes et relève de différents mécanismes :

• Par anémie hémolytique auto immune mis en évidence par test direct à l’anti globuline (ou test de Coombs direct)
• Par carence martiale dans des situations de malabsorption
• Par inflammation
• Par insuffisance rénale et déficit en EPO
• Par micro angiopathie thrombotique élément de gravité de certaines maladies
• Par réaction immuno allergique induite par des médicaments
• Par carence en B12
• Par érythroblastopénie parfois dans le cadre d’un thymome

Une leucopénie peut également être retrouvée surtout dans le lupus systémique ou le syndrome de Gougerot Sjögren. Elle porte sur les neutrophiles ou les lymphocytes.

Une thrombopénie peut s’observer au cours d’un purpura thrombopénique immunologique (PTI) au cours duquel elle peut être profonde voire complète et relève d’un mécanisme auto immune, mais peut également se voir de manière modérée dans le syndrome des anti phospholipides par consommation des plaquettes. Son association à une anémie hémolytique auto immune correspond au syndrome d’Evans

La voie classique du complément est étudiée par un dosage fonctionnel le CH50 (pouvoir hémolytique) et un dosage quantitatif du C2 et C4. La baisse du C4 et CH50 signe une activation et consommation. Les protéines du complément dont la synthèse est augmentée lors de l’inflammation et diminuée dans l’insuffisance hépatocellulaire peuvent également être en quantité diminuée au cours des maladies auto immunes par deux mécanismes :

• Un déficit génétique souvent présent dans le lupus et nécessitant d’interpréter avec prudence le dosage du complément lors du suivi évolutif (marqueur d’activité de la maladie quand abaissé)
• Une activation du complément, avec baisse du CH50 et C4, retrouvé dans les poussées lupiques (valides en l’absence de déficit congénital) ou lors d’une cryoglobulinémie de type 2 à complexe immuns qui peut également provoqué une baisse isolée du C4 par précipitation.

L’électrophorèse des protéines sériques peut mettre une hypergammaglobulinémie polyclonale dans le syndrome de Gougerot Sjögren, le lupus et la sarcoïdose, et plus spécifiquement IgM dans la cirrhose biliaire primitive et sur les IgG dans les hépatites auto immunes. L’hypergammaglobulinémie peut également se voir dans certaines infections (endocardite, VIH, leishmaniose) et des hémopathies (lymphome, maladie de Castelmann)

Le syndrome inflammatoire n’est pas systématique, plutôt présent dans les vascularite. La VS peut être augmenté par l’hypergammaglobulinémie ce qui explique son élévation dans le lupus sans élévation associée de la CRP. Une élévation de la CRP dans le suivi d’un lupus doit faire rechercher une complication infectieuse ou une sérite.

Les grands principes de traitement

On distingue les situations sans atteinte d’organes nobles et sans gravité engageant le pronostic vital, au cours desquelles une corticothérapie ou un autre traitement de fond (hydroxychloroquine par exemple dans le lupus) permet de stabiliser la maladie. A l’inverse, les atteintes graves et sévères d’organes nobles (rein, système nerveux, appareil digestif) nécessitent un traitement d’attaque immunosuppresseur suivi d’un traitement d’entretien. Les traitements utilisés sont de plusieurs types

• Les traitements de fond classiques
• Les biothérapies
• Les échanges plasmatiques permettant à la fois d’épurer le sérum d’anticorps circulant mais également de remplacer le plasma potentiellement déficitaire en certaines protéines (syndrome hémolytique et urémique par déficit en facteur du complément par exemple) par un plasma efficace. Ils sont indiqués surtout dans les situations sévères.
• Les immunoglobulines IV très coûteuses, aux indications limitées
• Les greffes de cellules souches hématopoïétiques

• Corticoïdes
• Hydroxychloroquine
• Colchicine
• Corticoides
• AINS
• Immmunosuppresseur

• Anti TNFa
• Anti IL1
• Rituximab (anti CD20)
• Anti IL6-R