Physiopathologie

Les hémorroïdes sont des structures vasculaires normales :

• les hémorroïdes externes sous-cutanées au niveau de la marge anale
• les hémorroïdes internes sous-muqueuses au-dessus de la ligne pectinée (participent à la continence fine du sphincter anale et à la discrimination).

Facteurs de risque

• Hérédité
• Alimentation épicée, alcool
• Troubles du transit, efforts de poussée répétés (trompette…)
• Episodes de la vie génitale : grossesse, accouchements
• Obésité
• Station assise prolongée

2 théories

• Théorie vasculaire : ouverture de shunts artério-veineux › thromboses et saignements
• Théorie mécanique : dégradation du tissu de soutien appelé ligament de Parks › prolapsus

Examen proctologique

• Inspection de la marge anale
• Toucher rectal : tonus sphinctérien, tumeur, prostate
• Anuscopie

• Pathologie hémorroïdaire externe : thrombose
• Interne : prolapsus/saignement

Diagnostic

Les hémorroïdes sont le plus souvent asymptomatiques

Douleurs

Crise fluxionnaire

• Pesanteurs, brûlures, prurit anal lors des épisodes de défécation
• Œdème et hémorroïdes congestives à l’examen physique
• Résolution spontanée en quelques jours
• Déclenchée par l’alcool, les plats épicés, le sport intense, les troubles du transit…

Thrombose hémorroïdaire externe

• Douleur anale aigue et vive et non rythmée par la défécation
• Tuméfaction de la marge anale : dure, bleue et douloureuse au toucher, de la taille d’une cerise, +/-œdème péri thrombotique
• Résolution spontanée en quelques semaines ou élimination du caillot par une excision cutanée sous anesthésie locale
• Peut laisser une cicatrice appelée marisque

Thrombose hémorroïdaire interne

Avec prolapsus :

• Douleur anale vive brutale
• Hémorroïdes extériorisées : rouges ou noirâtres, avec suintement séré-hémorragique
• Evolution spontanément favorable

Sans prolapsus :

• Diagnostic plus difficile
• Douleur intra-canalaire
• Tuméfaction dure sensible au toucher rectal

Diagnostics différentiels devant une douleur anale aigue

Avec anomalie à l’inspection :

• Fissure anale
• Abcès de la marge anale
• Herpès anal

Sans anomalie à l’inspection

• Abcès intra-canalaire
• Fécalome

Penser au cancer si tuméfaction non douloureuse

Rectorragies

Saignement des hémorroïdes internes

C’est un saignement rouge indolore contemporain de la défécation, de faible abondance, sans méléna ni caillot.

Attention : les hémorroïdes ne sont jamais responsables d’une anémie par carence martiale, il faut réaliser une coloscopie pour éliminer un cancer colo-rectal.

Prolapsus

Procidence hémorroïdaire interne

• Gêne anale, suintements
• Examen physique : tuméfaction œdémateuse souple spontanée ou objectivée en poussée

• Stade 1 : hémorroïdes non procidences congestives
• Stade 2 : hémorroïdes procidences à l’effort, spontanément réductibles
• Stade 3 : hémorroïdes procidences à l’effort, nécessitant une réduction manuelle
• Stade 4 : procidence permanente non réductible

Traitement

Règles hygiéno-diététiques systématiques

• Eviter l’alcool et les épices
• Régularisation du transit
• Suppression des facteurs favorisants

Traitement médical en 1ère intention

• Voie générale : antalgiques de niveau 1 et 2, AINS (corticoïdes si AINS contre-indiqués), phlébotoniques
• Antalgiques locaux anti-inflammatoires (proctolog en suppositoire ou pommade)
• Régulateurs du transit : seuls traitements applicables au long cours

traitement instrumental en 2ème intention

Plusieurs séances réalisées en consultation, contre-indiqué en cas de crohn ano-périnéal, fissure anale, troubles de l’hémostase, anticoagulant, thrombose œdémateuse

Excision d’un caillot sanguin sous anesthésie locale :

• Thrombose externe : si hyperalgique ou échec du traitement médical
• Traitement instrumental : toujours associés à la régularisation du transit
• Ligature élastique : si procidence de stade 2 ou 3 ou hémorragie hémorroïdaire
• Photo-coagulation infrarouge : hémorragie hémorroïdaire
• Sclérose : hémorragie hémorroïdaire

Traitement chirurgical en dernier recours (hémorroïdes internes) sous antibioprophylaxie

• Hemorroïdectomie des 3 paquets (intervention de Milligan Morgan, référence), avec cicatrisation dirigée des plaies laissées en place
• Hémorroïdopexie par agrafage circulaire à la pince mécanique (intervention de Longo) : seulement pour les prolapsus stade 2 ou 3 , sinon récidives.
• Ligature des artères hemorroïdales sous contrôle Doppler.

Physiopathologie

Les hémorroïdes sont des structures vasculaires normales :

• les hémorroïdes externes sous-cutanées au niveau de la marge anale
• les hémorroïdes internes sous-muqueuses au-dessus de la ligne pectinée (participent à la continence fine du sphincter anale et à la discrimination).

Facteurs de risque

• Hérédité
• Alimentation épicée, alcool
• Troubles du transit, efforts de poussée répétés (trompette…)
• Episodes de la vie génitale : grossesse, accouchements
• Obésité
• Station assise prolongée

2 théories

• Théorie vasculaire : ouverture de shunts artério-veineux › thromboses et saignements
• Théorie mécanique : dégradation du tissu de soutien appelé ligament de Parks › prolapsus

Examen proctologique

• Inspection de la marge anale
• Toucher rectal : tonus sphinctérien, tumeur, prostate
• Anuscopie

• Pathologie hémorroïdaire externe : thrombose
• Interne : prolapsus/saignement

Diagnostic

Les hémorroïdes sont le plus souvent asymptomatiques

Douleurs

Crise fluxionnaire

• Pesanteurs, brûlures, prurit anal lors des épisodes de défécation
• Œdème et hémorroïdes congestives à l’examen physique
• Résolution spontanée en quelques jours
• Déclenchée par l’alcool, les plats épicés, le sport intense, les troubles du transit…

Thrombose hémorroïdaire externe

• Douleur anale aigue et vive et non rythmée par la défécation
• Tuméfaction de la marge anale : dure, bleue et douloureuse au toucher, de la taille d’une cerise, +/-œdème péri thrombotique
• Résolution spontanée en quelques semaines ou élimination du caillot par une excision cutanée sous anesthésie locale
• Peut laisser une cicatrice appelée marisque

Thrombose hémorroïdaire interne

Avec prolapsus :

• Douleur anale vive brutale
• Hémorroïdes extériorisées : rouges ou noirâtres, avec suintement séré-hémorragique
• Evolution spontanément favorable

Sans prolapsus :

• Diagnostic plus difficile
• Douleur intra-canalaire
• Tuméfaction dure sensible au toucher rectal

Diagnostics différentiels devant une douleur anale aigue

Avec anomalie à l’inspection :

• Fissure anale
• Abcès de la marge anale
• Herpès anal

Sans anomalie à l’inspection

• Abcès intra-canalaire
• Fécalome

Penser au cancer si tuméfaction non douloureuse

Rectorragies

Saignement des hémorroïdes internes

C’est un saignement rouge indolore contemporain de la défécation, de faible abondance, sans méléna ni caillot.

Attention : les hémorroïdes ne sont jamais responsables d’une anémie par carence martiale, il faut réaliser une coloscopie pour éliminer un cancer colo-rectal.

Prolapsus

Procidence hémorroïdaire interne

• Gêne anale, suintements
• Examen physique : tuméfaction œdémateuse souple spontanée ou objectivée en poussée

• Stade 1 : hémorroïdes non procidences congestives
• Stade 2 : hémorroïdes procidences à l’effort, spontanément réductibles
• Stade 3 : hémorroïdes procidences à l’effort, nécessitant une réduction manuelle
• Stade 4 : procidence permanente non réductible

Traitement

Règles hygiéno-diététiques systématiques

• Eviter l’alcool et les épices
• Régularisation du transit
• Suppression des facteurs favorisants

Traitement médical en 1ère intention

• Voie générale : antalgiques de niveau 1 et 2, AINS (corticoïdes si AINS contre-indiqués), phlébotoniques
• Antalgiques locaux anti-inflammatoires (proctolog en suppositoire ou pommade)
• Régulateurs du transit : seuls traitements applicables au long cours

traitement instrumental en 2ème intention

Plusieurs séances réalisées en consultation, contre-indiqué en cas de crohn ano-périnéal, fissure anale, troubles de l’hémostase, anticoagulant, thrombose œdémateuse

Excision d’un caillot sanguin sous anesthésie locale :

• Thrombose externe : si hyperalgique ou échec du traitement médical
• Traitement instrumental : toujours associés à la régularisation du transit
• Ligature élastique : si procidence de stade 2 ou 3 ou hémorragie hémorroïdaire
• Photo-coagulation infrarouge : hémorragie hémorroïdaire
• Sclérose : hémorragie hémorroïdaire

Traitement chirurgical en dernier recours (hémorroïdes internes) sous antibioprophylaxie

• Hemorroïdectomie des 3 paquets (intervention de Milligan Morgan, référence), avec cicatrisation dirigée des plaies laissées en place
• Hémorroïdopexie par agrafage circulaire à la pince mécanique (intervention de Longo) : seulement pour les prolapsus stade 2 ou 3 , sinon récidives.
• Ligature des artères hemorroïdales sous contrôle Doppler.