• DIAGNOSTIQUER un phimosis, une torsion de cordon spermatique, une hydrocèle, une cryptorchidie
• IDENTIFIER les situations d’urgence et PLANIFIER leur prise en charge

Torsion du cordon spermatique

Généralités

• Torsion du cordon spermatique =  "TORSION DU TESTICULE" 
• LA GRANDE URGENCE UROLOGIQUE
• Survient AU MOMENT DES PICS D'ACTIVITÉ HORMONALE (nourrisson, 12-18 ans, rarement après 40 ans)
• PHYSIOPATHOLOGIE : par insertion anormalement haute de la vaginale / souvent bilatéral

• Toute douleur scrotale est une torsion jusqu’à preuve chirurgicale du contraire
• « mieux vaut une scrototomie blanche qu’un testicule noir » +++

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

• TERRAIN : grand enfant ou adulte jeune / pas d'antécédents urologiques / ± facteurs de risque (antécédents de torsion controlatérale, antécédents de trauma testiculaire)
• ANAMNÈSE : pas de traumatisme / notion d’épisodes de subtorsion ++ / circonstances déclenchantes (matin au réveil, après une douche)
• DOULEUR SCROTALE AIGUË +++

• Siège scrotal / unilatéral / irradiant le long du cordon spermatique
• Intensité ++ (impossible à examiner)/ survenue brutale / continue
• Heure du début des douleurs / pas de position antalgique
• SIGNES ASSOCIÉS : nausées / vomissements (mais apyrétique +++)

Examen physique

• CONSTANTES : patient apyrétique (au contraire de l'orchi-épididymite)
• SIGNES EN FAVEUR
• SIGNES NÉGATIFS +++ › testicule controlatéral normal ++

• Grosse bourse aigue inflammatoire et douloureuse
• Inspection : testicule ascensionné / dur / horizontalisé / rétracté à l’anneau / unilatéral ± lame d'hydrocèle réactionnelle
• Signe de Prehn négatif : pas de soulagement par le soutien (signe positif en cas d'orchi-épididymite)
• Abolition fréquente du réflexe crémastérien / parfois tours de spires

• Abdomen souple / orifices herniaires libres
• Pas de parotidite/ pas d’écoulement urétral
• Toucher rectal indolore / pas de signes fonctionnels urinaires

Examens complémentaires

POUR DIAGNOSTIC POSITIF : AUCUN / diagnostic clinique / urgence chirurgicale (aucun examen complémentaire ne doit retarder la chirurgie) +++

› Mais ces examens peuvent être utiles dans les formes atypiques

• BILAN PRÉ-THÉRAPEUTIQUE : consultation d'anesthésie ± bilan préopératoire (rien d'obligatoire chez l’enfant !)

Autorisation parentale : information sur le risque d’orchidectomie

• ECHOGRAPHIE TESTICULAIRE + DOPPLER : pour éliminer un diagnostic différentiel / bonne performance diagnostique

• Visualisation de spire de torsion (tourbillon : whirlpool sign) : enroulement des vaisseaux spermatiques › très sensible et spécifique
• Testicule ascensionné / perte du flux intra-testiculaire si forme très serrée
• Baisse de la vascularisation intra-testiculaire, baisse de la vitesse du flux par rapport au testicule controlatéral

Formes cliniques

Torsion vue tardivement ou négligée

• SI NÉCROSE INSTALLÉE : douleurs diminuées d'intensité / signes inflammatoires parfois au 1e plan
• Diagnostic différentiel avec l'orchi-épidymite difficile (fébricule possible, œdème, hydrocèle..)
• EVOLUTION VERS NÉCROSE ASEPTIQUE AVEC ATROPHIE PROGRESSIVE du testicule ou vers fonte purulente du testicule
• A L'ÉCHOGRAPHIE : testicule et épididyme avasculaire, hétérogènes/ hypervascularisation des enveloppes

Sub-torsion

• DOULEURS TESTICULAIRES UNILATÉRALES spontanément résolutives/ douleurs récidivantes
• TESTICULE HYPERMOBILE, indolore en dehors des crises/ risque de torsion vraie
• Traitement par ORCHIDOPEXIE PRÉVENTIVE à proposer
• A L'ÉCHOGRAPHIE : parfois hypervascularisation réactionnelle / si examen normal, n'élimine pas le diagnostic

Torsion du cordon sur testicule cryptorchide

• Douleurs inguinales ou abdominales / bourse homolatérale vide
• Survient en période néonatale surtout

Torsion prénatale

Découverte à l'examen du nouveau-né d'une masse scrotale dure, pierreuse sans inflammation / l'exploration chirurgicale permet le diagnostic de certitude même si elle est non systématique

Le traitement est le + souvent inutile, perte du testicule irréversible

Torsion néonatale

• TRÈS RARE / grosse bourse rouge non transilluminable chez un nourrisson
• EXPLORATION EN URGENCE / parfois forme bilatérale

Diagnostics différentiels

Orchi-épididymite aiguë +++

• TERRAIN : homme jeune (avec facteurs de risque d'infection sexuellement transmissibles) / homme plus âgé (infections urinaires)
• SYNDROME INFECTIEUX PARFOIS SÉVÈRE : fièvre (intensité variable)
• DOULEUR SCROTALE AIGUE INTENSE irradiant vers le cordon / signes fonctionnels urinaires (pollakiurie..)
• BOURSE ŒDÉMATIÉE / augmenté de volume / douloureuse / bandelette urinaire positive
• PALPATION DE NODULE INDURÉ SUR L’ÉPIDIDYME ± testicule / signe de Prehn (+)

Autres diagnostics différentiels

• TUMEUR DU TESTICULE
• HERNIE INGUINALE ÉTRANGLÉE +++ › syndrome occlusif / urgence chirurgicale
• ORCHITE ISOLÉE (ourlienne (parotidite), sur un pURPURA RHUMATOÏDE (signes cutanés associés)…)
• TRAUMATISME TESTICULAIRE / hydrocèle aiguë (chez nourrisson ++)
• TORSION D’HYDATIDE SESSILE DE MORGANI (reliquat embryonnaire pôle sup)
• ŒDÈME IDIOPATHIQUE SCROTAL: chez l'enfant (œdème scrotal + inguinal indolore)

• Sur nécrose ou hémorragie intratumorale / intérêt de l'échograpie-doppler ++
• Exploration scrotale par voie inguinale au moindre doute

• Douleur moins vive
• A la palpation : bourse douloureuse, mise en évidence par la transillumination du testicule / réflexe crémastérien préservé
• Traitement par AINS en cas de certitude diagnostique / exploration chirurgicale sinon

évolution

Complication

• NÉCROSE IRRÉVERSIBLE du testicule
• NÉCROSE SI TORSION NON TRAITÉE > 6h : urgence +++
• ENTRE 6-12H : fonction exocrine diminuée de 50%/ entre 12-24h : perte de la fonction exocrine et baisse de la fonction endocrine
• EN PRATIQUE : examen de la viabilité per-opératoire (parfois nécrose précoce < 6h)

Si prise en charge précoce :

• PRONOSTIC EXCELLENT
• 100% de restitution ad integrum si détorsion sous 4h
• MAIS RÉCIDIVES +++ : orchidopexie systématique (et controlatérale !!)

Traitement

Mise en condition

• Hospitalisation / en urgence / en urologie
• Maintien à jeun / consultation d'anesthésie en urgence / pose de voie veineuse périphérique / antalgiques
• Information des parents +++ : prévenir du risque d’orchidectomie
• + prévenir du risque d'atrophie testiculaire/ risque ultérieur d'hypofertilité

Autorisation parentale écrite indispensable si mineur

Traitement chirurgical

1. <strong>Scrototomie</strong> :

incision puis ouverture de la vaginale testiculaire+ prélèvements bactériologiques si hydrocèle réactionnelle

TECHNIQUE CHIRURGICALE : détorsion vers la cuisse homolatérale à la torsion (à droite : sens horaire / à gauche : sens antihoraire)

2. <strong>Extériorisation et détorsion manuelle</strong> :

du cordon spermatique

3. <strong>Examen de la viabilité</strong> (couleur / consistance)

• SI TESTICULE VIABLE › orchidopexie = fixation conservatrice
• SI TESTICULE NON VIABLE › orchidectomie et examen anatomopathologique

4. <strong>Orchidopexie controlatérale préventive systématique</strong>

Traitement préventif = ORCHIDOPEXIE

• ORCHIDOPEXIE CONTROLATÉRALE DANS LE MÊME TEMPS (si viable) ou secondairement (nécrose)
• D’EMBLÉE SI TORSION INCOMPLÈTE MAIS RÉCIDIVANTE (épisodes de subtorsion)
• SI ORCHIDECTOMIE : pose de prothèse testiculaire dans 2nd temps (risque infectieux)

On ne fait jamais de détorsion seule

Surveillance clinique

HÉMODYNAMIQUE, DIURÈSE, TRANSIT, DOULEUR, CICATRICE

Cryptorchidie

Généralités

Définition

CRYPTORCHIDIE : arrêt de migration d’un (ou des) testicules sur son trajet de migration embryologique+ fréquent chez prématurés/rarement bilatérale (10-20%)

• REMARQUE : à distinguer en théorie (mais peu discernable en pratique) de :

• Testicule non descendu : fréquent (plus de 50% de descente spontanée avant 6 mois)
• Testicule ectopique : localisation incorrecte du testicule (HORS du trajet)

A la naissance : noter la présence des 2 testicules en position normale dans le carnet de santé (fait partie de l'examen de base du nouveau-né et du suivi)

Physiopathologie

Descente du testicule à travers le canal inguinal via le canal péritonéo-vaginal (reliquat = vaginale) entre le 3e mois in utero et la naissance: dépend de l'INSL3 puis de la testostérone/ anomalies de ce processus entraînent : cryptorchidie, ectopie (position anormale), hernie inguino-scrotale (canal péritonéo-vaginal ouvert, contenu péritonéal dans la bourse), hydrocèle et kyste du cordon (canal perméable)

FONCTION EXOCRINE (reproduction) toujours détruite mais endocrine préservée

Diagnostic

Examen clinique

• PALPATION DU SCROTUM À LA NAISSANCE = absence d’un ou des 2 testicules
• Palpation canal inguinal + orifices herniaires pour rechercher le testicule
• TECHNIQUE : bloquer l’anneau inguinal avec une main et avec l’autre chercher à crocheter le testicule de haut en bas
• Evaluer le volume du testicule + rechercher hypertrophie controlatérale compensatrice
• SI BILATÉRALE : rechercher hypospadias ou micropénis (ambiguïté sexuelle)

Testicule très mobile chez enfant : testicule oscillant avec un abaissement facile (diagnostic différentiel à envisager)

Examens complémentaires

<strong>Echographie</strong> : <strong>permet la localisation</strong>

• Retrouve un testicule petit, hypoéchogène, hétérogène, épididyme anormal
• Reste hypoéchogène et hétérogène après traitement chirurgical / signal Doppler absent ou faible
• Vérifie l'absence de dérivés müllériens dans les cryptorchidies bilatérales (AMH muté)

TDM ABDOMINO-PELVIENNE OU IRM

Localisation / petite masse ovalaire, contours nets / hyposignal T1 et hyper T2

TEST À L’HCG

seulement si cryptorchidie bilatérale (pour affirmer une anorchidie)

LAPAROSCOPIE EXPLORATRICE

si testicule non visible à l’imagerie

<strong>Exploration endocrinologique</strong>

• INDICATIONS : cryptorchidie bilatérale / ectopie unilatérale + anomalie de la verge (hypospadias…)
• MODALITÉS : dosage de 17-OH-progestérone (recherche de testicule féminisant › recherche locus SRY par FISH, technique rapide) / testostérone-INSL3 (évalue la fonction des cellules de Leydig), AMH et inhibine B sérique (Sertoli), FSH-LH jusqu'à 4-6 mois / à faire dans les 1e jours de vie (car bilan modifié par la "mini-puberté" qui a lieu vers J7 de vie)
• SI DOUTE SUR FONCTION HYPOPHYSAIRE : cortisol, IGF-1, T4L, TSH, glycémie
• GONADOTROPHINES / testostérone non interprétables chez l'enfant pré-pubère

Cryptorchidie "symptôme" d'un syndrome + large

• HYPOGONADISME HYPOGONADOTROPE ± syndrome d'insuffisance anté-hypophysaire : micropénis, ictère prolongé, hypoglycémie / signes isolés = syndrome de Kallmann si associé à une anosmie
• ANORCHIDIE : rare / probable défaut de gène de maintien du testicule / AMH nulle (absence totale de tissu testiculaire)
• ASSOCIÉE À HYPOSPADIAS : rechercher dysgénésie testiculaire (dérivés müllériens à l'écho pelvienne ++) : asymétriques 45,X/46,XY / insensibilité partielle aux androgènes
• HYPOSPADIAS : méat urétral abouché sur la face ventrale de la verge + coudure de la verge + prépuce en tablier de sapeur

• Traitement de l'hypospadias : chirurgical vers l'âge d'un an (découdure, urétroplastie) mais morbidité marquée ++ (fistule urétrale…)
• Syndrome polymalformatifs divers

Complications

Cancer du testicule +++ 

LE RISQUE PRINCIPAL DE LA CRYPTORCHIDIE : risque relatif supérieur à 10 fois même après abaissement / le risque persiste après abaissement (mais le diagnostic de cancer est alors + simple)

Donc abaissement indispensable pour auto-surveillance au long cours

Stérilité

exceptionnelle si unilatérale car autre testicule fonctionnel/ car température abdominale est trop élevée (le spermogramme retrouverait azoospermie ou oligospermie)

Autres

hernie inguinale associée (canal péritonéo-vaginal persistant) / torsion de cordon méconnue…

Traitement

Traitement médicamenteux

Traitement hormonal par hCG en IM (obsolète, plus indiqué)Jusqu’à 20% de descente / évaluation du résultat à +3 mois / pas avant 4 ans › n'est plus indiqué

Car nombreux effets secondaires: lésion du déférent, atrophie testiculaire, fusion des cartilages de croissance..

Traitement chirurgical

abaissement chirurgical

Information et consentement des parents : risque d’orchidectomie

• SI TESTICULE PALPABLE : abaissement testiculaire par voie inguinale avec fixation par voie scrotale
• SI NON PALPABLE : laparotomie exploratrice / si très atrophique : orchidectomie / si bas situé ou de taille normale : abaissé en 1 temps / si haut situé : en 2 temps (ligature 1e des vaisseaux spermatiques puis abaissement secondaire par voie inguinale)
• JAMAIS AVANT L'ÂGE D'1 AN : car avant cet âge la cryptorchidie spontanément résolutive le plus souvent

Surveillance

Auto-surveillance par palpation A VIE : risque de cancer du testicule +++

Phimosis

Définition

• Phimosis = STÉNOSE FIBREUSE MODÉRÉE DE L’ORIFICE PRÉPUTIAL (empêche de découvrir le gland)
• PHYSIOLOGIQUE CHEZ LE NOURRISSON ET L'ENFANT DE < 4 ANS (adhérences balano-préputiales)
• FRÉQUENT CHEZ LES SUJETS DIABÉTIQUES ET ÂGÉS par insuffisance de décalottage

Diagnostic d’un phimosis

• Il est clinique : ORIFICE DU PRÉPUCE TROP ÉTROIT

• Empêche le patient de se décalotter / striction de la verge en érection
• ± associé à accumulation de dépôts jaunes (smegma)

Toujours rechercher une brièveté du frein du prépuce associée

incurvation ventrale du gland pendant l’érection / dyspareunie

Diagnostics différentiels

Paraphimosis

• STRICTION DE L'ANNEAU PRÉPUTIAL au niveau du sillon balano-préputial
• FACTEURS DE RISQUE : décalottage forcé sur phimosis / 1e rapport sexuel et oubli de recallottage / sujet âgé non recalloté après pose de sonde vésicale à demeure
• ŒDÈME DU PRÉPUCE-GLAND APRÈS DÉCALLOTAGE = striction du sillon

Obstacle au retour veineux et flux artériel: risque de nécrose du fourreau de verge

Urgence chirurgicale +++

Complications

Balano-posthite

• Inflammation du gland et prépuce par défaut de décalottage+ accumulation smegma
• Traitement par soins locaux (bains d'antiseptique)

Poche préputiale gonflée d'urine lors des mictions

Déviation du jet mictionnel

Traitement

Traitement d’un phimosis / Traitement chirurgical +++

• Information et consentement éclairé des parents/ du patient
• A PARTIR DE L'ÂGE DE 4-6 ANS / si infections à répétition, gêne importante
• 2 TECHNIQUES POSSIBLES

• Traitement conservateur = plastie du prépuce : conservation du prépuce
• Traitement non conservateur = posthectomie (circoncision)

Remarque : TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX

Corticoïdes topiques : indiqués essentiellement en cas d'échec de circoncision pour aider à libérer les adhérences

Traitement d’un paraphimosis / Prévention +++

Toujours recalotter un patient non circoncis après un sondage

1er décallottage chez l’enfant : doux / non intempestif

Traitement

• RÉDUCTION MANUELLE EN URGENCE SOUS ANESTHÉSIE LOCALE / compression du gland & du prépuce pour baisse de l'œdème, avec une pression continue appliquée sur le gland par les 2 pouces
• ± incision chirurgicale de l’anneau de striction (posthectomie) si échec

Traitement des adhérences préputiales

• Essais de décalottage doux et atraumatique dans le bain à partir de 12-18 mois
• Si surinfection du smegma sous-jacent › bains de verge antiseptiques 2 semaines
• Si persistance après âge de la propreté diurne : libération chirurgicale d’adhérences par stylet sous anesthésie locale

Hydrocèle vaginale

Généralités

Définition

HYDROCÈLE VAGINALE = collection liquidienne péri-testiculaire intra-vaginale

Rappels anatomiques

Vaginale = membrane séreuse entourant le testicule (2 feuillets : viscéral/pariétal)Portion de péritoine entraîné lors de la migration du testicule vers la bourse› existence d’un canal péritonéo-vaginal : se ferme spontanément

• HYDROCÈLE NON COMMUNICANTE : chez l'adulte et l'enfant
• HYDROCÈLE COMMUNICANTE : chez l'enfant seulement

• Idiopathique ++++ : hausse de la sécrétion par la muqueuse vaginale
• parfois réactionnelle : épididymite/ torsion/ trauma/ cancer du testicule..

• Par non fermeture du canal péritonéo-vaginal
• Physiologique à naissance / fermeture spontanée peut se faire jusqu'à 12-18 mois
• Le liquide péritonéal passe dans la vaginale = hydrocèle

Diagnostic

Examen clinique (+++)

• Augmentation du volume scrotal ± gêne variable
• Indolore / rénitent / trans-illuminable / isolé ou sur anasarque
• Parfois très abondante / gêne esthétique / parfois testicule impalpable selon volume
• Si communicant : augmente en position debout / ± chasse du liquide en pressant la bourse

Examen complémentaires

Echographie testiculaire bilatérale

• Met en évidence LAME D'ÉPANCHEMENT DANS VAGINALE ET EXTRA-TESTICULAIRE
• SI VOLUMINEUX: testicule et épididyme refoulés en postéro-inférieur, comprimés par la vaginale
• SI FORME CHRONIQUE : épanchement échogène (cristaux de cholestérol) ± cloisons
• Vérification de l’intégrité du testicule et épididyme
• Recherche de pathologie sous-jacente / de diagnostic différentiel (hernie, kyste épididyme, œdème..)

Traitement = chirurgical seulement

Indications

• En cas d'handicap fonctionnel / de hernie inguinale associée
• CHEZ L’ENFANT : pas avant 12-18 mois (hors hernie) car fermeture spontanée toujours possible avant cet âge++

Modalités

• ADULTE : évacuation de l'hydrocèle puis fronçage / résection ou plicature de la vaginale (technique de Lord) / si réactionnelle : traitement étiologique à associer
• ENFANT : cure de hernie et ligature du canal péritonéo-vaginal

Prévenir les parents du risque de lésion du canal déférent

Autres pathologies scrotales

Varicocèle

Généralités

• DILATATION VARIQUEUSE DES VEINES SPERMATIQUES / à gauche dans 90% des cas par insuffisance valvulaire à l'abouchement de la veine spermatique gauche
• INCIDENCE : 20-40% chez la population infertile (hyperthermie testiculaire)

Diagnostic

• Douleur à type de pesanteur / vespérale / hypotrophie testiculaire / infertilité
• Examen physique debout puis couché : tuméfaction molle au dessus et en arrière du testicule / atténuée en position couchée et augmentée après épreuve de Valsalva

Toute varicocèle gauche récente doit faire rechercher un cancer rénal avec thrombus dans la veine rénale gauche (au contraire de la veine spermatique droite qui se jette dans la veine cave inférieure directement)

• Diagnostic confirmé par écho-doppler testiculaire (dilatation variqueuse, reflux veineux lors du Valsalva)

Traitement

• SYMPTOMATIQUE : antalgiques
• CHIRURGICAL (ligature v. spermatique) ou radio interventionnelle (embolisation)
• Si douleur ou gêne importante / hypofertilité / hypotrophie testiculaire

Gangrène de Fournier

Généralités

• CELLULITE NÉCROSANTE DES ORGANES GÉNITAUX EXTERNES ET DU PÉRINÉE / sur terrain fragilisé (diabète, éthylique, immunodéprimé..)
• GERMES : anaérobie / E. Coli / Pseudomonas Aeruginosa / streptocoques
• FACTEURS AGGRAVANTS : retard de prise en charge, prise d'AINS
• SECONDAIRE À INFECTION LOCALE le + souvent (fistule anale, abcès périnéal...)

Diagnostic : clinique ++

• EVOLUTION BRUTALE / gêne scrotale, fébricule, œdème + inflammation du périnée
• CRÉPITEMENTS SOUS-CUTANÉS si germes anaérobies / fièvre / phlyctènes
• Secondairement: APPARITION + EXTENSION ZONES DE NÉCROSE, fièvre, frissons, altération marqué de l'état général
• Examens complémentaires : NFS / créatinine / hémostase / groupage-Rh-RAI / gaz du sang / lactates / bilan bactériologique (hémocultures, examen cytobactériologique des urines, prélèvements locaux…)

Traitement

• URGENCE MÉDICO-CHIRURGICALE / en réanimation
• TRIPLE ANTIBIOTHÉRAPIE/ IV/ SUR ANAÉROBIES: pénicilline + métronidazole + aminoside
• TRAITEMENT CHIRURGICAL sous anesthésie générale
• SOINS LOCAUX : pansements très réguliers (48-72h), souvent sous anesthésies générales itératives
• A DISTANCE : reconstruction du périnée & greffe de peau à discuter
• PRONOSTIC : mauvais / mortalité de 30%

• Excision/parage des tissus nécrotiques (à renouveler tant que lésions s'étendent)
• Si nécessaire : colostomie de décharge voire cystotomie de décharge
• Parfois protection des testicules par enfouissement inguinal ou face en interne de cuisse

Traumatisme testiculaire

Généralités

• PAR CHOC DIRECT : coup de pied dans les organes génitaux externes / chute à califourchon sur une barre...
• Traumatisme fermé le + souvent
• Rare chez l'enfant avant âge de la marche (étrangement pénien par fil, cheveu..)

Diagnostic

• Douleur ++ / rechercher bourse augmentée de volume, oedématiée, très douloureuse / hématome scrotal / lésion urétrale associée (urétrorragie)
• ECHOGRAPHIE SCROTALE EN URGENCE, BILATÉRALE. Recherche :

• Hématome intratesticulaire / rupture de l'albuginée
• Atteinte de l'épididyme / hématocèle / hématome de paroi scrotale

Valeur médico-légale en cas d'agression

Traitement

• Information et consentement du patient : RISQUE D’ORCHIDECTOMIE
• EXPLORATION CHIRURGICALE EN URGENCE si rupture de l'albuginée / hématocèle / volumineux hématome intra-testiculaire

• Si nécessaire : résection de la pulpe testiculaire nécrosée / fermeture de l'albuginée / orchidectomie si éclatement testiculaire
• Sinon : surveillance simple