GENERALITES

Fardeau pour les populations des zones d’endémie mais également une menace pour les voyageurs se rendant dans les zones impaludées.

Agent pathogène

Paludisme (ou malaria) : parasitose due à des protozoaires hématozoaires du genre Plasmodium

5 espèces chez l’homme = toutes de réservoir humain (sauf P. knowlesi › aussi chez le macaque)

Ces 5 espèces se différencient par : manifestations cliniques et biologiques, répartition géographique et capacité à développer des résistances aux antipaludéens.

P. falciparum est d’emblée à différencier car : le plus fréquent, celui qui développe le plus de résistances aux antipaludéens et responsable de formes cliniques potentiellement mortelles

Vecteur

Transmission par piqûre d’un moustique culicidé du genre Anopheles au moment de son repas sanguin › seule la femelle hématophage transmet la maladie

Elle ne pique qu’à partir du coucher du soleil avec maximum d’activité entre 23h et 6h du matin (c’est pourquoi, utilisation des moustiquaires est le moyen de prévention individuel le plus efficace)

Anophèle

Développement dans les collections d’eau non polluées

Développement et longévité dépendant de la température avec optimum entre 20 – 30°C (durée de vie de 30 jours)

Ne fait pas de bruit ; piqûre indolore

Il existe de nombreuses espèces d’anophèles › toutes ne sont pas capables de transmettre le paludisme

Les espèces les plus dangereuses sont

• Les ESPECES ANTHROPOPHILES (préfèrent effectuer leur repas sanguin sur l’Homme)
• Les ESPECES ENDOPHILES (qui se reposent à l’intérieur des maisons)

Résistances sont apparues ce qui limite les moyens de lutte

Cycle

Cycle se déroule successivement :

• Chez l’homme (phase asexuée chez l’hôte intermédiaire) avec 2 phases :
• Chez l’anophèle (phase sexuée chez l’hôte définitif)

• HEPATIQUE OU PRE-ERYTHROCYTAIRE (exo-érythrocytaire) : phase d’incubation, cliniquement asymptomatique
• PHASE SANGUINE OU ERYTHROCYTAIRE : phase clinique de la maladie

Chez l’homme

SCHIZOGONIE PRE-ERYTHROCYTAIRE

Sporozoïtes inoculés par anophèle femelle lors de son repas sanguin (< 100) › restent pendant 30 min maximum dans la peau, lymphe et sang

Certains parviennent à gagner les hépatocytes

Une fois dans les hépatocytes › parasite toujours mononuclée prend le nom de trophozoïte

• Lors de la schizogonie › noyau du parasite amplifie son ADN et se divise de façon binaire alors que cytoplasme ne se divise pas = Transformation en schizontes pré-érythrocytaires (ou corps bleus = forme multinucléées)
• 7 – 15 jours de maturation
• Puis ils éclatent et libèrent de milliers de mérozoïtes uninucléés (de 1ère génération) dans le sang (10 000 à 30 000)

NB : la schizogonie hépatique est unique dans le cycle › la cellule hépatique ne peut être infectée par des sporozoïtes

Dans les infections à P. vivax et P. ovale

• Certains sporozoïtes intra hépatiques restent quiescent (hypnozoïtes) et sont responsables d’une schizogonie hépatique retardée › libération de mérozoïtes plusieurs mois après piqûre de moustique (reviviscence tardive)

SCHIZOGONIE ERYTHROCYTAIRE

Mérozoïtes pénètrent dans les GR

Maturation en trophozoïte puis en schizonte en 24-72h (en fonction de l’espèce) conduisant à la destruction du GR hôte et libération de 4 à 32 nouveaux mérozoïtes

Ces nouveaux mérozoïtes vont pénétrer d’autres GR › début d’un nouveau cycle de réplication

C’est la PHASE CLINIQUE = parasitémie s’élève, sujet dévient fébrile › c’est l’accès de palustre

• DANS L’ACCES DE PRIMO-INFECTION : le développement des parasites est asynchrone (tous les schizontes n’arrivent pas à maturation au même moment) › donne une fièvre continue, anarchique
• EN L’ABSENCE DE TRAITEMENT : tous les parasites évoluent progressivement au même rythme (= ils deviennent synchrones)
• Tous les schizontes érythrocytaires arrivent à maturation au même moment › entrainent la destruction d’un grand nombre de GR de manière périodique :

• Toutes les 24h : P. knowlesi
• Toutes les 48h : P. falciparum, P. vivax ou P. ovale (fièvre tierce, mais bon en pratique rarement synchrone pour P. falciparum)
• Toutes les 72h : P. malariae (fièvre quarte)

Certains trophozoïtes › maturation 10aine de jours dans le compartiment médullaire sans division nucléaire accompagnée différenciation sexuée = transformation en gamétocytes à potentiel mâle ou femelle

Gamétocytes matures › restent en circulation dans le sang pendant quelques semaines (15 jours)

Chez l’anophèle femelle

Gamétocytes ingérés par le moustique lors d’un repas sanguin sur un sujet infecté › transformation en gamètes mâles et femelles › fusion en 1 œuf libre mobile appelé ookinète

• Ookinète › quitte la lumière du TD › fixation sur la paroi externe de l’estomac › transformation en oocyste
• Cellules parasitaires se multiplient à l’intérieur de l’oocyste › production de centaines de sporozoïtes qui migrent vers glandes salivaires du moustique
• Sporozoïtes = formes infectantes prêtes à être inoculées avec la salive du moustique lors d’un repas sanguin sur un hôte vertébré

Durée de développement sporogonique variable en fonction des conditions climatiques : 9 – 20 jours entre 20 – 30°C pour P. falciparum (plus rapide pour P. vivax (et température plus basses : 18°C), plus long pour P. malariae)

Modalités de transmission

Transmission la nuit par piqûre de moustique (l’anophèle femelle)

La phase sanguine rend possible d’autres modes de contamination (exceptionnel ne modifie pas épidémiologie de la maladie) :

Transmission congénitale

Transmission transfusionnelle, par greffe d’organe ou accidentelle chez des professionnels de santé manipulant du sang contaminé

Répartition géographique

Epidémiologie du paludisme très variable d’une région géographique à une autre. Hétérogénécité sous la dépendance :

• Distribution des anophèles et capacité vectorielle
• Caractéristiques biologiques des parasites
• Rôle de l’immunité (la mortalité est faible (<1%) par rapport au nombre présumé d’accès de palustres survenant sur une même période, même si on est d’accord ça entraine bcp de décès quand même)

On peut définir des zones épidémiologiques

Particularités épidémiologiques

1ère endémie parasitaire mondiale : près de la moitié de la population mondiale vit en zone d’endémie

Diminution de la mortalité depuis l’apparition de mesures préventives et de traitements :

• Diminution de 30% et de 47% de la mortalité au niveau mondial
• Prévalence de l’infection chez les enfants entre 2 – 10 ans a diminué de 46%

Groupes de population particulièrement à risque :

• Jeunes enfants vivant dans zones de transmission stable sans immunité les protégeant contre formes sévères de la maladie
• Femmes enceintes non immunisées (fausses couches et décès maternels)
• Femmes enceintes semi-immunisées dans les régions de forte transmission (fausses couches, faible poids de naissance surtout pendant 1ère et 2nd grossesse)
• Femmes enceintes semi-immunisées infectées par VIH dans les zones de transmission stable (risque accru de contracter paludisme pendant la grossesse ; si infection palustre du placenta › risque augmenté de transmettre VIH à leur enfant)
• Personnes avec VIH/sida
• Voyageurs internationaux en provenance de régions exemptes de paludisme (ne sont pas immunisés)
• Migrants venus de région d’endémie et leurs enfants qui vivent dans des zones exemptes de paludisme qui retournent dans leur pays d’origine (immunité a diminué ou disparue)

Protection naturelle

Facteurs génétiques conférant à certains sujets une immunité naturelle au moins partielle

• Facteurs érythrocytaires : Trait drépanocytaire (sujet hétérozygote AS), Groupe sanguin Duffy négatif
• Facteurs non érythrocytaires : groupe HLA, polymorphisme de la réponse immune, facteurs ethniques

Immunité acquise

Elle s’acquiert progressivement en situation d’exposition continue

Immunité n’est pas stérilisante (n’empêche pas de nouvelles contaminations+++) et ne permet pas de se débarrasser totalement du parasite !

Mais empêche les formes cliniques graves +++

Dans les zones de transmission intense :

• Enfants à partir de 4 – 6 mois (fin de la protection maternelle) : payent le plus lourd tribut de la maladie
• Enfants à partir de 4 – 6 ans : risque d’accès grave diminue, le sujet tolère des parasitémies de + en + importantes

Elle se développe après longue période d’exposition ininterrompue et est transmissible aux NNé

Jamais totale et jamais définitive › un sujet transplanté en zone tempérée pendant 2 – 3 ans perd progressivement sa protection = c’est une prémunition vis-à-vis du palustre plutôt qu’une immunité.

Un sujet n’ayant jamais rencontré le paludisme de sa vie est exposé à des formes graves

CLINIQUE

Manifestations du paludisme

Leur gravité dépend :

• DE L’ESPECE DE PLASMODIUM
• DE LA PARASITEMIE
• DE L’IMMUNITE DE L’HOTE

Accès de palustre simple chez l’adulte

Forme clinique la plus souvent observée en France (due à P. falciparum dans 80% des cas) chez un patient en retour de voyage

Face à une suspicion d’accès palustre › rechercher immédiatement des signes cliniques de gravité (notamment neurologiques = plus fréquents et faciles à mettre en évidence)

Si signe neurologique (quel qu’il soit) = hospitalisation immédiate

Accès de palustre simple à fièvre périodique

Forme clinique correspond à la triade classique de l’accès palustre : « frissons, chaleur, sueurs » survenant tous les 2 – 3 jours

En pratique observée dans les infestations à P. vivax, P. ovale et P. malariae suivant un accès de PRIMO-INFECTION NON TRAITEE (mais pouvant survenir à distance de l’épisode fébrile initial (hypnozoïtes de P. vivax ou P. ovale ; ou accès tardifs de P. malariae)

Accès précédé phase prodromique (lassitude et troubles digestifs)

Quelque soit espèce en cause : accompagnée d’une anémie + splénomégalie progressivement croissante

• SMG peut se compliquer parfois de rupture ou infarctus de la rate

Accès grave

Paludisme à P. falciparum du sujet non immun est potentiellement mortel +++ › décès secondaire à la défaillance aiguë d’une ou de plusieurs grandes fonctions (et même si les traitements parasitologiques s’avèrent efficaces)

Conduite à tenir pour sauver le malade :

• Instauration traitement médicamenteux efficace
• Réanimation adaptée
• L’atteinte la plus redoutable est l’atteinte neurologique +++ : troubles de la conscience, prostration, convulsions

DEBUT PROGRESSIF OU BRUTAL

NEUROPALUDISME A DEBUT PLUS PROGRESSIF CHEZ L’ADULTE

Fièvre irrégulière avec syndrome algique diffus + troubles digestifs

Examen clinique : peut montrer des signes neurologiques faisant évoquer évolution vers paludisme grave

«tout malade présentant une atteinte de la conscience ou tout autre signe de dysfonctionnement cérébral au retour d’une zone d’endémie palustre doit être traité dans la plus grande urgence comme un neuropaludisme »

NEUROPALUDISME A DEBUT BRUTAL

• Triade symptomatique : fièvre, coma, convulsions
• Souvent associée à une détresse respiratoire

Fréquence chez le jeune enfant en zone d’endémie (< 5 ans) et peut entrainer la mort en quelques heures

PHASE D’ETAT

Fièvre élevée et tableau neurologique se complète et peut associer

TROUBLES DE LA CONSCIENCE

Constants mais intensité variable (simple obnubilation au coma profond)

• Pas de rigidité de nuque
• Coma calme
• Pas de photophobie
• Abolition réflexe cornéen

CONVULSIONS

Enfant +++

• Peuvent être inaugurales
• Généralisées ou localisées
• Espacées dans le temps ou état de mal
• Parfois paucisymptomatiques

Doivent être différenciées des convulsions hyperthermiques : > 2 / 24h avec phase post critique de troubles de conscience > 15 min

TROUBLES DU TONUS

• Hypotonie
• Raideur et opisthotonos (dans les formes évoluées, mauvais pronostic +++)
• ROT variables : très vifs ou abolis exceptionnellement (mauvais pronostic)

Autres signes cliniques : signes neurologiques peuvent dominer le tableau ou être en association à d’autres manifestations viscérales :

• Reins : IR anurique, poumons : œdème pulmonaire, foie, tableau parfois de défaillance multiviscérale
• Parfois sans signe neurologique évident, formes graves avec anémie profonde (enfant+++) ou insuffisance rénale aiguë (adulte)

EVOLUTION

• Non traité, neuropaludisme est mortel en 2 – 3 jours
• Si prise en charge adaptée : mortalité préoccupante (5 – 10%)
• Guérison sans séquelle chez l’adulte // 5 – 10% de séquelles neurologiques chez l’enfant
• Pronostic global repose sur rapidité diagnostique et de prise en charge

Connaître les critères de gravité pour orientation en réanimation et prise en charge adaptée+++++

Définition paludisme grave d’importation à P. falciparum :

• Positivité du frottis-goutte épaisse à P. falciparum avec présence de formes asexuées
• Au moins un des critères cliniques ou biologiques suivant

CRITERES CLINIQUES OU BIOLOGIQUES

Toute défaillance neurologique incluant :

• Obnubilation, confusion, somnolence, prostration
• Coma avec GSW < 11

Toute défaillance respiratoire incluant :

• Si VM ou VNI : PaO2/FiO2 < 300 mmHg
• Si non ventilé : PaO2 < 60 mmHg et/ou SpO2 < 90% en AA et/ou polypnée > 32/min
• Signes radiologiques : images interstitielles et/ou alvéolaires

Toute défaillance cardiocirculatoire incluant :

• PAS < 80 mmHg (< 60 mmHg avant âge de 5 ans) en présence de signes périphériques d’insuffisance circulatoire
• Patient recevant médicament vasoactif (quelque soit chiffre de la PA)
• Signes périphériques d’insuffisance circulatoire sans hypotension

Convulsions répétées > 2/24h

Hémorragie (définition clinique)

Ictère : clinique ou bilirubine totale > 50 umol/L

Hémoglobinurie macroscopique

Acidose

• Bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/L
• Acidémie avec pH < 7,35

Toute hyperlactatémie

• Dès la limite supérieure dépassée
• A fortiori si lactate plasmatique > 5 mmol/L

Hyperparasitémie > 4% (sujet non immun +++) : peut varier entre 4 – 20% selon les contextes

Insuffisance rénale

• Créatinémie chez adulte > 265 umol/L ou urée sanguine > 17 mmol/L
• Diurèse < 400 mL/24h (< 12mL/kg/24h chez enfant) malgré réhydratation

Tout adulte avec un accès à P. falciparum et qui présente un critère de gravite avec un pronostic côté ++ ou +++ › évaluation le plus tôt possible par REANIMATEUR sans pour autant retarder mise en route traitement spécifique et symptomatique !

Terrains à risque : enfant, femme enceinte, sujet âgé, immunodéprimé, sujet avec comorbidités

Formes cliniques particulières

Paludisme chez la femme enceinte

Grave (importante cause de surmortalité maternelle et infantile +++) avec double risque :

AUGMENTATION DE LA MORTALITE MATERNELLE

• Femmes enceintes (primigestes surtout) plus exposées au risque d’accès palustre répétés et d’accès graves que le reste de la population (dans une même région épidémiologique)
• Accès palustres majorent considérablement les anémies déjà fréquentes dans ces populations (augmentation risque mort maternelle à l’accouchement)

RISQUE POUR FŒTUS OU NOUVEAU NE

• Anémie, avortement spontané, accouchement prématuré, petit poids de naissance
• Mais paludisme congénital reste rare (barrière placentaire, hémoglobine fœtale moins favorable au développement du parasite, transfert des Ac maternels si immunisée)

TRAITEMENT EN URGENCE tout accès de palustre chez la femme enceinte en hospitalisation

NB : risque d’hypoglycémie au cours de l’accès à P. falciparum (majoré par la quinine) plus fréquent chez femme enceinte

Paludisme chez l’enfant

GENERALITES

Critères de gravité de l’OMS n’ont pas été évalués chez l’enfant voyageur

• En pratique, signes de gravité les + importants sont neurologiques : convulsions et troubles de conscience
• Autres critères de gravité chez l’enfant : hypoglycémie et acidose métabolique (pouvant entrainer détresse respiratoire), anémie sévère, ictère
• Autres signes de gravité beaucoup moins retrouvés que chez l’adulte

• Toute convulsion fébrile chez un enfant au retour d’une zone endémie palustre doit faire évoquer accès palustre grave (dans les 15 jours mais peut aller jusqu’à 3 mois)

Spécificités pédiatriques :

• Formes trompeuses chez l’enfant ++++ : inconstance de la fièvre, troubles digestifs dominant tableau clinique, tableau abdominal pseudo chirurgical
• Risque d’évolution vers accès grave
• Caractère souvent inadapté des formes galéniques des antipaludéens

CLINIQUE

En pratique ; manifestations de l’accès palustre chez l’enfant :

• Fièvre (90% des cas) : constatée ou ressentie par les parents +/- associée parfois à une infection bactérienne ou virale (ORL, digestive) pouvant entrainer une errance diagnostique
• HSMG inconstante
• Complications (parfois)
• AEG

• Neurologiques : prostration, convulsions fébriles
• Pulmonaires : détresse respiratoire aiguë
• Autres : syndrome anémique sévère, ictère

En zone d’endémie les 2 formes les plus souvent observées sont : anémie grave (< 2ans) et neuropaludisme (2 – 5 ans). Diminution des accès graves à partir de 5 ans

PARACLINIQUE

CONFIRMATION DIAGNOSTIQUE (COMME ADULTE)

• FROTTIS SANGUIN : recherche de trophozoïtes de P. falciparum
• GOUTTE EPAISSE
• TESTS DE DIAGNOSTIC RAPIDE SUR BANDELETTE (détection des Ag de palustre › indispensable en urgence en attendant confirmation du diagnostic microscopique)

SITUATION D’URGENCE

• NFS, CRP
• IONOGRAMME SANGUIN, UREE, CREATININE
• GLYCEMIE
• BILAN HEPATIQUE COMPLET
• +/- GAZ DU SANG ET LACTATES

ECG avant de mettre en place traitement antipaludéen (recherche QT long ou troubles du rythme)

Paludisme viscéral évolutif

GENERALITES

Manifestation chronique du paludisme atteignant +++

• Enfant vivant en zone d’endémie en phase d’acquisition de la prémunition
• Adulte non prémuni soumis à des inoculations parasitaires répétées et mal traitées

CLINIQUE

• Anémie : dyspnée, pâleur, asthénie, souffle anorganique et œdèmes
• SMG importante
• Température : normale ou fébricule 38°C avec poussées thermiques
• Retard staturo-pondéral chez l’enfant

BIOLOGIE

Parasite circule dans le sang mais parasitémie peut être très faible et diagnostic difficile = intérêt de la PCR

SEROLOGIE DU PALUDISME est positive mais avec taux d’Ac moins élevé qu’en présence d’une splénomégalie palustre hyperréactive = taux d’IgG élevé mais taux IgM normal

EVOLUTION

Sous traitement antipaludique prolongé = évolution spectaculaire

Paludisme sous chimioprophylaxie

Attention : chimioprophylaxie antipalustre, même correctement prise n’élimine pas totalement le risque ++++ › dans ce cas le tableau est souvent trompeur +++ et diagnostic biologique difficile (faible parasitémie, anomalies morphologiques)

Envisageable et peut être conséquence : chimioprophylaxie inadaptée à la zone géographique, chimioprophylaxie mal suivie (prise de manière irrégulière ou arrêtée trop tôt après retour)

Paludisme transfusionnel et post-transplantation

POST TRANSFUSIONNEL

Possible car les hématozoaires peuvent résister température > 4°C pendant 3 semaines

Dépistage sérologique SYSTEMATIQUE si voyage en zone d’endémie

POST-TRANSPLANTATION

Dépistage SYSTEMATIQUE est réalisé en cas de don d’organes

Si + : greffe n’est pas formellement exclue et suivant le cas donneur ou receveur sera traité

Splénomégalie palustre hyperréactive « splénomégalie tropicale idiopathique »

Surtout chez autochtone vivant en zone impaludée +++ ; différent paludisme viscéral = s’observe plus volontiers chez adulte

• Maladie à complexes immuns provoquée par › réaction démesurée de la rate à une stimulation prolongée des phagocytes mononuclées par des complexes immuns circulants
• Conséquence : splénomégalie avec hypersplénisme avec chute des 3 lignées sanguines + production d’IgG et IgM en quantité exagérée

Examens complémentaires

• SEROLOGIE PALUDISME : fortement positive pour pouvoir retenir diagnostic qui face à une SMG doit rester un diagnostic d’exclusion
• PCR : intérêt majeur // EXAMEN EN MO : presque toujours négatif

Evolution : très lentement favorable sous traitement antipaludique

Fièvre bilieuse hémoglobinurique

Exceptionnelle ; ce n’est pas une manifestation du paludisme mais seulement un syndrome d’étiologie immunoallergique suite à la prise itérative d’antipaludique

• Hémolyse intravasculaire disséminée
• Début brutal : lombalgies violentes, état de prostration, fièvre, vomissements alimentaires puis bilieux
• Ictère hémolytique avec anémie, collapsus, oligurie (ou oligo-anurie) faite d’urines « porto »
• Facteurs déclenchants : exposition au froid, nouvelle prise d’antipaludique

C’est un DD de l’accès grave avec une PEC totalement différente = pronostic est fonction de la rapidité à porter le diagnostic, corriger l’anémie et obtenir une reprise de la diurèse avant évolution vers insuffisance rénale

BIOLOGIE

ORIENTATION

• Thrombopénie variable quasi-constante (plaquettes < 150 G/L) : fréquente et précoce au cours du paludisme (indépendant de l’espèce et du tableau clinique)
• Anémie hémolytique (mais peut manquer surtout au début primo-invasion ; plus fréquent dans les rechutes ou reviviscence) › augmentation bilirubine, LDH, diminution haptoglobine
• Leucocytes : normaux ou leucopénie, pas d’HE
• Cytolyse hépatique (prédominant ALAT) < 10N

CONFIRMATION AVEC DELAI < 2HEURES ++++

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DIRECT

Prélèvement :

• Zone d’endémie : 1 – 2 gouttes de sang par piqûre (doigt, lobe oreille, talon) et faire immédiatement les étalements (frottis minces-goutte épaisse)
• France : 2 tubes de sang par ponction veineuse sur anticoagulant (EDTA)

Techniques références (sans attendre pic fébrile) :

• FROTTIS – GOUTTE EPAISSE : mise en évidence hématozoaire (diagnostic positif, identification espèce, parasitémie)

Si mise en évidence d’hématies parasitées sans voyage : évoquer paludisme d’aéroport, accidents de transfusion ou babésiose par piqûre de tique chez splénectomisé

Autres :

• TESTS DE DIAGNOSTIC RAPIDE INMMUNOCHROMATOGRAPHIQUE SUR BANDELETTE ANTIGENIQUE

• Détection protéines spécifiques de Plasmodium (antigène HRP-2, enzymes parasitaires, LDH ou aldolase)
• Sensibilité peut atteindre 95% mais corrélée à la parasitémie (très bonne pour P. falciparum et P. vivax ; moins pour P. ovale et P. malariae)
• Ne permet pas de mesurer la parasitémie
• Pas besoin d’expertise particulière
• Diagnostic rapide sur sang total
• Test utilisant HRP-2 peut rester positif 2 – 3 semaines après paludisme › ne peut pas être utilisé pour diagnostic de rechute après traitement

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE INDIRECT

SEROLOGIE

Aucun apport pour le diagnostic d’urgence

Sérologie + signe uniquement contact préalable avec le parasite

Indications sérologie :

• Diagnostic rétrospectif accès palustre
• Diagnostic paludisme viscéral évolutif ou d’une splénomégalie palustre hyperréactive
• Contrôle donneurs de sang à risque
• Enquêtes épidémiologiques

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Face à une fièvre au retour de zone d’endémie palustre : le paludisme est le 1er diagnostic à évoquer en urgence +++

Après avoir éliminé paludisme par négativité de la recherche de Plasmodium dans le sang périphérique du patient que l’on peut envisager autre diagnostic ! (voir chapitre fièvre au retour zone d’endémie)

PHYSIOPATHOLOGIE

Conséquences de l’infection palustre sur les organes

SANG

PHASE SCHIZOGONIE ERYTHROCYTAIRE : hémolyse responsable en partie anémie d’installation progressive (grave chez femmes enceintes et enfants)

Hémoglobine libérée entraine surcharge rénale + transformation en bilirubine dans le foie › excès éliminé dans les urines entraine hémoglobinurie

UTILISATION DE L’HEMOGLOBINE PAR LE PARASITE (pour son développement) : précipitation de granules de pigment dans son cytoplasme = hémozoïne ; composé : hème, toxique pour le parasite, enrobé de protéines du parasite pour le rendre inactif › libération lors de l’éclatement du GR responsable en partie de la fièvre

SEQUESTRATION DES PLAQUETTES (on sait pas trop pourquoi) : thrombopénie

RATE

Séquestration et destruction des hématies parasitées et celles sensibilisées aux Ag plasmodiaux (destruction plus efficace des hématies contenant des espèces matures plutôt que des formes jeunes trophozoïtes jeunes de P. falciparum)

Devient molle, hypertrophique et congestive

FOIE

SCHIZOGONIE EXO-ERYTHROCYTAIRE : aucune lésion inflammatoire (< 100 cellules hépatiques parasitées = destruction de la schizogonie hépatique passe inaperçue)

Physiopathologie de l’accès grave

Complications majeures du paludisme à P. falciparum : anémie grave et neuropaludisme

Théories retenues : séquestration d’hématies parasitées par des formes matures de Plasmodium adhérant aux cellules endothéliales des micro-vaisseaux et intervention de cytokines (ou autres médiateurs)

CYTOADHERENCE Primum movens) ET PHENOMENES INFLAMMATOIRES

Adhérence entre les GR parasités par les stades asexués « matures » à P. falciparum (trophozoïtes âgés, schizontes) et les cellules endothéliales vasculaires. Ces formes matures sont donc absentes de la circulation périphérique. Cette séquestration est responsable :

• RALENTISSEMENT MECANIQUE FLUX SANGUIN dans les capillaires (phénomène mécanique) prédominant +++ provoquant : hypoxie tissulaire avec acidose lactique et dysfonction d’organes
• REACTION INFLAMMATOIRE TISSULAIRE CYTOKINIQUE (phénomène inflammatoire)
• Si évolution de l’accès non maitrisé (par traitement ou réponse immune adaptée) › évolution défavorable non réversible avec phénomènes (décès, séquelles) :

• Amplification par : moindre déformabilité des hématies parasitées + formation de rosettes (agrégats composés hématie parasitée et hématies non parasitées adhérentes)

• Apoptose des cellules endothéliales
• Micro-hémorragies tissulaires

ANEMIE

Facteurs contribuant à l’anémie :

• Eclatement des hématies parasitées par les schizontes matures
• Hémolyse d’hématies non parasitées mais recouvertes d’Ag plasmodiaux
• Séquestration et destruction dans la rate d’hématies parasitées ou non

PARASITEMIE

Reflet indirect de la charge parasitaire globale (on n’observe pas les stades séquestrés) = marqueur facilement accessible du risque d’évolution rapide vers des dysfonctionnements organiques pour un patient

TRAITEMENT CURATIF

Généralités

CRITERES D’HOSPITALISATION

CRITERES CLINIQUES / PARACLINIQUES

Tout signe de gravité

Plaquettes < 50 G/L

Hb < 10 g/dl

Créatinémie > 150 umol/L

Parasitémie > 2%

Décompensation de comorbidité

Grossesse, enfant, splénectomie

CRITERES DIAGNOSTICS

Impossibilité d’avoir un diagnostic parasitologique fiable et rapide

CRITERES THERAPEUTIQUES

Troubles digestifs empêchant traitement PO

• Impossibilité de traitement ambulatoire :
• Facteurs socioculturels compromettant observance
• Personne vivant seule
• Eloignement d’un centre hospitalier
• Impossibilité de suivi (J3, J7, J28)
• Absence de médicament disponible en pharmacie

Echec d’un premier traitement

Ne pas confondre avec les critères de gravité ++++

Les conditions permettant prise en charge en ambulatoire sont rarement remplies : hospitaliser en cas de doute. HOSPITALISATION EN REANIMATION : si paludisme à P. falciparum et au moins un des critères de gravité +++++

ANTIPALUDEENS DISPONIBLES

Délivrance uniquement sur prescription médicale

Grossesse et contres indications :

• Absolue : HALOFANTRINE ET DOXYCYCLINE
• Relative : ATOVAQUONE-PROGUANIL (peuvent être utiliser si nécessaire)

Prise en charge d’un accès simple

ACCES PALUSTRE A P. FALCIPARUM

URGENCE (évolution vers une forme grave peut être rapide +++)

Principal problème des traitements antipaludéens est la progression des résistances de P. falciparum (surtout chloroquine +++)

ADULTE

VOMISSEMENTS ? NON

1ère intention :

• DIHYDROARTEMISINE-PIPERAQUINE PO ou
• ARTEMETHER-LUMEFANTRINE PO ou
• ATOVAQUONE-PROGUANIL PO

2nd intention :

• MEFLOQUINE PO OU
• QUININE PO

VOMISSEMENTS ? oui

• QUININE IV LENTE sur 4h toutes les 8h (24mg/kg) ou IVSE dans sérum G5%
• Dès arrêt des vomissements : relais PO par

• QUININE PO ou
• UN DES 3 ANTIPALUDIQUE DE 1ERE INTENTION PO

Alternative possible : QUININE IV + CLINDAMYCINE IV pendant 3 jours

ENFANT

VOMISSEMENTS ? NON

1ère intention :

• ARTHEMETHER-LUMEFANTRINE (6 prises sur 3 jours)
• DIHYDROARTEMISININE PIPERAQUINE (1 prise 3 jours de suite)
• ATOVAQUONE-PROGUANIL (1 prise pendant 3 jours)
• MEFLOQUINE (3 prises pendant 1 jour)

2nd intention :

• Contrairement à l’adulte (risque toxicité cardiaque) HALOFANTRINE peut être utilisée en 2nd ligne par équipes spécialisées › seul antipaludique ayant une galénique adaptée à l’enfant (solution buvable)
• QUININE

AVANT 6 ANS : écraser les comprimés

SI VOMISSEMENTS DANS L’HEURE SUIVANT LA PRISE : réadministrer le médicament (si persistance des vomissements › mettre en place traitement IV)

SI ECHEC, RECHUTE : changer d’antipaludéen ou traitement IV

VOMISSEMENTS ? oui

(Comme si critère de gravité)

• ARTESUNATE IV +++ en ATU (2,4 mg/kg H0, H12, H24 puis 2,4/kg/j jusqu’à J3 minimum et maximum J7)
• Relais PO dès arrêt des vomissements (ou à 72h) par : ARTHEMETHER-LUMEFANTRINE

Surveillance étroite :

• Monitoring cardiorespiratoire
• ECG (éliminer QT long)
• NFS, réticulocytes, LDH et haptoglobine à J3, J7, J14 et J28

Hospitalisation systématique de l’enfant +++ car risque évolution vers un accès grave

• HOSPITALISATION DE COURTE DUREE : accès simple
• REANIMATION : accès grave
• UNITE DE SURVEILLANCE CONTINUE : accès simple avec intolérance digestive (ttt voie IV)

FEMME ENCEINTE

QUININE ++++ (même si méfloquine n’est plus contre indiquée et que l’atovaquone-proguanil soit utilisable en cas de nécessité)

ARTEMETHER-LUMEFANTRINE : utilisable à T2 et T3

ACCÈS PALUSTRE A P. VIVAX, P. OVALE, P. MALARIAE

ACCES PALUSTRE A P. KNOWLESI

Comme un accès de palustre à P. falciparum

• PO : combinaison à BASE D’ARTEMETHER (si absence de signe de gravité)
• Si grave : ARTESUNATE IV

Prise en charge d’un accès grave

• Identification des signes de gravité
• Hospitalisation en service de réanimation
• Mise en route immédiate d’un traitement

CURATIF

ARTESUNATE IV (empêche cytoadhérence et active plus rapidement que la quinine) › flacons disponibles en ATU dans les pharmacies hospitalières

• 7 jours maximum (relais PO possible avant)
• Posologies
• Relais PO possible après 3 jours Artésunate par

• Adulte et enfant > 20kg : 2,4 mg/kg à H0, H12, H24 puis toutes les 24h (en IVL ou seringue électrique)
• Enfant < 20 kg : 3 mg/kg (et après pareil)

• Adulte : ARTEMETHER-LUMEFANTRINE ou DIHYDROARTEMISINE-PIPERAQUINE (de préférence) ou ATOVAQUONE-PROGUANIL (en parasito)
• Enfant : ARTHEMETHER-LUMEFANTRINE

Alternative si artésunate IV non disponible immédiatement (ou contre indication) : QUININE IV

• Relais possible par artésunate si quinine IV < 24h (anémie hémolytique est fréquente et ne remet pas en cause utilisation artésunate
• Modalités : dose de charge puis entretien en perfusion continue ou de 4h dans du sérum glucosé
• Surveillance : QUININEMIE A H72, SURVEILLANCE ECG ET GLYCEMIE
• Attention : chez femme enceinte et enfant risque majoré d’hypoglycémie (les doses de charge sont interdites chez l’enfant +++)

Pas de méfloquine après un coma ++++

SYMPTOMATIQUE

• Hypoglycémie
• Apports hydroélectriques modérés (risque OAP)
• Transfusion de culots globulaires si Hb < 7g/dL ou selon terrain
• Traitement antibiotique si acidose, de sepsis grave ou choc (co-infections fréquentes)
• Oxygénothérapie, assistance ventilatoire, épuration extra-rénale si besoin

SURVEILLANCE

• MONITORING CARDIORESPIRATOIRE
• ECG (éliminer QT long)

Surveillance

SURVEILLANCE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE : température, troubles digestifs

FROTTIS-GOUTTE EPAISSE

• J3 : parasitémie doit être < 25% de la valeur initiale
• J7 : si parasitémie encore élevée à J3 (doit être négative là)
• J28 : recherche d’une rechute liée à une résistance du parasite

SURVEILLANCE HEMATOLOGIQUE après traitement par Artésunate IV (risque hémolyse retardée) : NFS, RETICULOCYTES, LDH ET HAPTOGLOBINE à J3, J7, J14 et J28

Mesures associées

Déclaration obligatoire des cas autochtones en métropole, à la Réunion et aux Antilles

PROPHYLAXIE = PROTECTION PIQURES MOUSTIQUES + CHIMIOPROPHYLAXIE

Protection contre les piqûres d’anophèles

Principale mesure préventive ++++ qui doit être appliquée strictement dès la tombée du jour et pour toute la durée de la nuit

• Vêtements amples et couvrants si possibles imprégnés d’insecticides
• Répulsifs sur les parties découvertes
• Utiliser des tortillons fumigènes
• Moustiquaires, imprégnées de répulsif rémanent (perméthrine) aux portes d’entrée et fenêtres et/ou dormir sous une moustiquaire imprégnée
• Insecticides domestiques

Chimioprophylaxie

Pour les voyageurs +++ (prennent en compte risque d’infection par P. falciparum)

• SYSTEMATIQUE pour tout sujet se rendant en zone impaludée
• Bien expliquer que la chimioprophylaxie ne protège pas à 100%, principaux symptômes du paludisme, nécessité de recherche du paludisme en urgence en cas de fièvre lors du voyage et dans les mois suivant le retour

Médicaments disponibles

La plupart des antimalariques (choloroquine, méfloquine, doxycycline) n’agissent que sur les formes érythrocytaires › pour couvrir incubation des sporozoïtes et schizontes hépatiques = poursuite du traitement au retour

Seule association atovaquone-proguanil agit sur les formes hépatiques de P. falciparum (diminution du traitement préventif)

Indications

Choix antipaludique doit tenir compte :

• Zones visitées (selon les résistances aux médicaments antipaludiques)
• Intensité de la transmission
• Conditions, durée et période du séjour
• Age et poids du voyageur
• ATCD pathologiques
• Possible interaction avec d’autres médicaments
• Précédente intolérance à un antipaludique
• Grossesse en cours ou envisagée
• Evaluation de l’observances en fonction des modalités de prise
• Capacités financières du voyageur

Précisions sur intensité de la transmission (définition de terme à connaître en parasito)

Cas particuliers

EN CAS DE SEJOUR COURT (< 7 JOURS) ET/OU REPETES : pas de chimioprophylaxie sous réserve d’une consultation médicale rapide en cas de fièvre en précisant le(s) séjour(s) en zone(s) d’endémie palustre

SEJOUR > 3 MOIS : chimioprophylaxie les 6 premiers mois

GROSSESSE : éviter le voyage et si ce n’est pas possible on peut donner MEFLOQUINE OU ATOVAQUONE-PROGUANIL

TRAITEMENT DE RESERVE (PRESCRIPTION EXCEPTIONNELLE) : traitement curatif de réserve prescrit avant le départ et à prendre si impossibilité de prise en charge dans les 12h et voyageur informé de la nécessité de consulter un médecin dès que possible au décours du traitement d’épreuve (traitement ne doit jamais être pris en France !!). Molécules utilisables : ATOVAQUONE-PROGUANIL OU ARTEMETHER-LUMEFANTRINE OU DIHYDROARTEMISINE-PIPERAQUINE

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GENERALITES

Fardeau pour les populations des zones d’endémie mais également une menace pour les voyageurs se rendant dans les zones impaludées.

Agent pathogène

Paludisme (ou malaria) : parasitose due à des protozoaires hématozoaires du genre Plasmodium

5 espèces chez l’homme = toutes de réservoir humain (sauf P. knowlesi › aussi chez le macaque)

Ces 5 espèces se différencient par : manifestations cliniques et biologiques, répartition géographique et capacité à développer des résistances aux antipaludéens.

P. falciparum est d’emblée à différencier car : le plus fréquent, celui qui développe le plus de résistances aux antipaludéens et responsable de formes cliniques potentiellement mortelles

Vecteur

Transmission par piqûre d’un moustique culicidé du genre Anopheles au moment de son repas sanguin › seule la femelle hématophage transmet la maladie

Elle ne pique qu’à partir du coucher du soleil avec maximum d’activité entre 23h et 6h du matin (c’est pourquoi, utilisation des moustiquaires est le moyen de prévention individuel le plus efficace)

Anophèle

Développement dans les collections d’eau non polluées

Développement et longévité dépendant de la température avec optimum entre 20 – 30°C (durée de vie de 30 jours)

Ne fait pas de bruit ; piqûre indolore

Il existe de nombreuses espèces d’anophèles › toutes ne sont pas capables de transmettre le paludisme

Les espèces les plus dangereuses sont

• Les ESPECES ANTHROPOPHILES (préfèrent effectuer leur repas sanguin sur l’Homme)
• Les ESPECES ENDOPHILES (qui se reposent à l’intérieur des maisons)

Résistances sont apparues ce qui limite les moyens de lutte

Cycle

Cycle se déroule successivement :

• Chez l’homme (phase asexuée chez l’hôte intermédiaire) avec 2 phases :
• Chez l’anophèle (phase sexuée chez l’hôte définitif)

• HEPATIQUE OU PRE-ERYTHROCYTAIRE (exo-érythrocytaire) : phase d’incubation, cliniquement asymptomatique
• PHASE SANGUINE OU ERYTHROCYTAIRE : phase clinique de la maladie

Chez l’homme

SCHIZOGONIE PRE-ERYTHROCYTAIRE

Sporozoïtes inoculés par anophèle femelle lors de son repas sanguin (< 100) › restent pendant 30 min maximum dans la peau, lymphe et sang

Certains parviennent à gagner les hépatocytes

Une fois dans les hépatocytes › parasite toujours mononuclée prend le nom de trophozoïte

• Lors de la schizogonie › noyau du parasite amplifie son ADN et se divise de façon binaire alors que cytoplasme ne se divise pas = Transformation en schizontes pré-érythrocytaires (ou corps bleus = forme multinucléées)
• 7 – 15 jours de maturation
• Puis ils éclatent et libèrent de milliers de mérozoïtes uninucléés (de 1ère génération) dans le sang (10 000 à 30 000)

NB : la schizogonie hépatique est unique dans le cycle › la cellule hépatique ne peut être infectée par des sporozoïtes

Dans les infections à P. vivax et P. ovale

• Certains sporozoïtes intra hépatiques restent quiescent (hypnozoïtes) et sont responsables d’une schizogonie hépatique retardée › libération de mérozoïtes plusieurs mois après piqûre de moustique (reviviscence tardive)

SCHIZOGONIE ERYTHROCYTAIRE

Mérozoïtes pénètrent dans les GR

Maturation en trophozoïte puis en schizonte en 24-72h (en fonction de l’espèce) conduisant à la destruction du GR hôte et libération de 4 à 32 nouveaux mérozoïtes

Ces nouveaux mérozoïtes vont pénétrer d’autres GR › début d’un nouveau cycle de réplication

C’est la PHASE CLINIQUE = parasitémie s’élève, sujet dévient fébrile › c’est l’accès de palustre

• DANS L’ACCES DE PRIMO-INFECTION : le développement des parasites est asynchrone (tous les schizontes n’arrivent pas à maturation au même moment) › donne une fièvre continue, anarchique
• EN L’ABSENCE DE TRAITEMENT : tous les parasites évoluent progressivement au même rythme (= ils deviennent synchrones)
• Tous les schizontes érythrocytaires arrivent à maturation au même moment › entrainent la destruction d’un grand nombre de GR de manière périodique :

• Toutes les 24h : P. knowlesi
• Toutes les 48h : P. falciparum, P. vivax ou P. ovale (fièvre tierce, mais bon en pratique rarement synchrone pour P. falciparum)
• Toutes les 72h : P. malariae (fièvre quarte)

Certains trophozoïtes › maturation 10aine de jours dans le compartiment médullaire sans division nucléaire accompagnée différenciation sexuée = transformation en gamétocytes à potentiel mâle ou femelle

Gamétocytes matures › restent en circulation dans le sang pendant quelques semaines (15 jours)

Chez l’anophèle femelle

Gamétocytes ingérés par le moustique lors d’un repas sanguin sur un sujet infecté › transformation en gamètes mâles et femelles › fusion en 1 œuf libre mobile appelé ookinète

• Ookinète › quitte la lumière du TD › fixation sur la paroi externe de l’estomac › transformation en oocyste
• Cellules parasitaires se multiplient à l’intérieur de l’oocyste › production de centaines de sporozoïtes qui migrent vers glandes salivaires du moustique
• Sporozoïtes = formes infectantes prêtes à être inoculées avec la salive du moustique lors d’un repas sanguin sur un hôte vertébré

Durée de développement sporogonique variable en fonction des conditions climatiques : 9 – 20 jours entre 20 – 30°C pour P. falciparum (plus rapide pour P. vivax (et température plus basses : 18°C), plus long pour P. malariae)

Modalités de transmission

Transmission la nuit par piqûre de moustique (l’anophèle femelle)

La phase sanguine rend possible d’autres modes de contamination (exceptionnel ne modifie pas épidémiologie de la maladie) :

Transmission congénitale

Transmission transfusionnelle, par greffe d’organe ou accidentelle chez des professionnels de santé manipulant du sang contaminé

Répartition géographique

Epidémiologie du paludisme très variable d’une région géographique à une autre. Hétérogénécité sous la dépendance :

• Distribution des anophèles et capacité vectorielle
• Caractéristiques biologiques des parasites
• Rôle de l’immunité (la mortalité est faible (<1%) par rapport au nombre présumé d’accès de palustres survenant sur une même période, même si on est d’accord ça entraine bcp de décès quand même)

On peut définir des zones épidémiologiques

Particularités épidémiologiques

1ère endémie parasitaire mondiale : près de la moitié de la population mondiale vit en zone d’endémie

Diminution de la mortalité depuis l’apparition de mesures préventives et de traitements :

• Diminution de 30% et de 47% de la mortalité au niveau mondial
• Prévalence de l’infection chez les enfants entre 2 – 10 ans a diminué de 46%

Groupes de population particulièrement à risque :

• Jeunes enfants vivant dans zones de transmission stable sans immunité les protégeant contre formes sévères de la maladie
• Femmes enceintes non immunisées (fausses couches et décès maternels)
• Femmes enceintes semi-immunisées dans les régions de forte transmission (fausses couches, faible poids de naissance surtout pendant 1ère et 2nd grossesse)
• Femmes enceintes semi-immunisées infectées par VIH dans les zones de transmission stable (risque accru de contracter paludisme pendant la grossesse ; si infection palustre du placenta › risque augmenté de transmettre VIH à leur enfant)
• Personnes avec VIH/sida
• Voyageurs internationaux en provenance de régions exemptes de paludisme (ne sont pas immunisés)
• Migrants venus de région d’endémie et leurs enfants qui vivent dans des zones exemptes de paludisme qui retournent dans leur pays d’origine (immunité a diminué ou disparue)

Protection naturelle

Facteurs génétiques conférant à certains sujets une immunité naturelle au moins partielle

• Facteurs érythrocytaires : Trait drépanocytaire (sujet hétérozygote AS), Groupe sanguin Duffy négatif
• Facteurs non érythrocytaires : groupe HLA, polymorphisme de la réponse immune, facteurs ethniques

Immunité acquise

Elle s’acquiert progressivement en situation d’exposition continue

Immunité n’est pas stérilisante (n’empêche pas de nouvelles contaminations+++) et ne permet pas de se débarrasser totalement du parasite !

Mais empêche les formes cliniques graves +++

Dans les zones de transmission intense :

• Enfants à partir de 4 – 6 mois (fin de la protection maternelle) : payent le plus lourd tribut de la maladie
• Enfants à partir de 4 – 6 ans : risque d’accès grave diminue, le sujet tolère des parasitémies de + en + importantes

Elle se développe après longue période d’exposition ininterrompue et est transmissible aux NNé

Jamais totale et jamais définitive › un sujet transplanté en zone tempérée pendant 2 – 3 ans perd progressivement sa protection = c’est une prémunition vis-à-vis du palustre plutôt qu’une immunité.

Un sujet n’ayant jamais rencontré le paludisme de sa vie est exposé à des formes graves

CLINIQUE

Manifestations du paludisme

Leur gravité dépend :

• DE L’ESPECE DE PLASMODIUM
• DE LA PARASITEMIE
• DE L’IMMUNITE DE L’HOTE

Accès de palustre simple chez l’adulte

Forme clinique la plus souvent observée en France (due à P. falciparum dans 80% des cas) chez un patient en retour de voyage

Face à une suspicion d’accès palustre › rechercher immédiatement des signes cliniques de gravité (notamment neurologiques = plus fréquents et faciles à mettre en évidence)

Si signe neurologique (quel qu’il soit) = hospitalisation immédiate

Accès de palustre simple à fièvre périodique

Forme clinique correspond à la triade classique de l’accès palustre : « frissons, chaleur, sueurs » survenant tous les 2 – 3 jours

En pratique observée dans les infestations à P. vivax, P. ovale et P. malariae suivant un accès de PRIMO-INFECTION NON TRAITEE (mais pouvant survenir à distance de l’épisode fébrile initial (hypnozoïtes de P. vivax ou P. ovale ; ou accès tardifs de P. malariae)

Accès précédé phase prodromique (lassitude et troubles digestifs)

Quelque soit espèce en cause : accompagnée d’une anémie + splénomégalie progressivement croissante

• SMG peut se compliquer parfois de rupture ou infarctus de la rate

Accès grave

Paludisme à P. falciparum du sujet non immun est potentiellement mortel +++ › décès secondaire à la défaillance aiguë d’une ou de plusieurs grandes fonctions (et même si les traitements parasitologiques s’avèrent efficaces)

Conduite à tenir pour sauver le malade :

• Instauration traitement médicamenteux efficace
• Réanimation adaptée
• L’atteinte la plus redoutable est l’atteinte neurologique +++ : troubles de la conscience, prostration, convulsions

DEBUT PROGRESSIF OU BRUTAL

NEUROPALUDISME A DEBUT PLUS PROGRESSIF CHEZ L’ADULTE

Fièvre irrégulière avec syndrome algique diffus + troubles digestifs

Examen clinique : peut montrer des signes neurologiques faisant évoquer évolution vers paludisme grave

«tout malade présentant une atteinte de la conscience ou tout autre signe de dysfonctionnement cérébral au retour d’une zone d’endémie palustre doit être traité dans la plus grande urgence comme un neuropaludisme »

NEUROPALUDISME A DEBUT BRUTAL

• Triade symptomatique : fièvre, coma, convulsions
• Souvent associée à une détresse respiratoire

Fréquence chez le jeune enfant en zone d’endémie (< 5 ans) et peut entrainer la mort en quelques heures

PHASE D’ETAT

Fièvre élevée et tableau neurologique se complète et peut associer

TROUBLES DE LA CONSCIENCE

Constants mais intensité variable (simple obnubilation au coma profond)

• Pas de rigidité de nuque
• Coma calme
• Pas de photophobie
• Abolition réflexe cornéen

CONVULSIONS

Enfant +++

• Peuvent être inaugurales
• Généralisées ou localisées
• Espacées dans le temps ou état de mal
• Parfois paucisymptomatiques

Doivent être différenciées des convulsions hyperthermiques : > 2 / 24h avec phase post critique de troubles de conscience > 15 min

TROUBLES DU TONUS

• Hypotonie
• Raideur et opisthotonos (dans les formes évoluées, mauvais pronostic +++)
• ROT variables : très vifs ou abolis exceptionnellement (mauvais pronostic)

Autres signes cliniques : signes neurologiques peuvent dominer le tableau ou être en association à d’autres manifestations viscérales :

• Reins : IR anurique, poumons : œdème pulmonaire, foie, tableau parfois de défaillance multiviscérale
• Parfois sans signe neurologique évident, formes graves avec anémie profonde (enfant+++) ou insuffisance rénale aiguë (adulte)

ÉVOLUTION

• Non traité, neuropaludisme est mortel en 2 – 3 jours
• Si prise en charge adaptée : mortalité préoccupante (5 – 10%)
• Guérison sans séquelle chez l’adulte // 5 – 10% de séquelles neurologiques chez l’enfant
• Pronostic global repose sur rapidité diagnostique et de prise en charge

Connaître les critères de gravité pour orientation en réanimation et prise en charge adaptée+++++

Définition paludisme grave d’importation à P. falciparum :

• Positivité du frottis-goutte épaisse à P. falciparum avec présence de formes asexuées
• Au moins un des critères cliniques ou biologiques suivant

CRITERES CLINIQUES OU BIOLOGIQUES

Toute défaillance neurologique incluant :

• Obnubilation, confusion, somnolence, prostration
• Coma avec GSW < 11

Toute défaillance respiratoire incluant :

• Si VM ou VNI : PaO2/FiO2 < 300 mmHg
• Si non ventilé : PaO2 < 60 mmHg et/ou SpO2 < 90% en AA et/ou polypnée > 32/min
• Signes radiologiques : images interstitielles et/ou alvéolaires

Toute défaillance cardiocirculatoire incluant :

• PAS < 80 mmHg (< 60 mmHg avant âge de 5 ans) en présence de signes périphériques d’insuffisance circulatoire
• Patient recevant médicament vasoactif (quelque soit chiffre de la PA)
• Signes périphériques d’insuffisance circulatoire sans hypotension

Convulsions répétées > 2/24h

Hémorragie (définition clinique)

Ictère : clinique ou bilirubine totale > 50 umol/L

Hémoglobinurie macroscopique

Acidose

• Bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/L
• Acidémie avec pH < 7,35

Toute hyperlactatémie

• Dès la limite supérieure dépassée
• A fortiori si lactate plasmatique > 5 mmol/L

Hyperparasitémie > 4% (sujet non immun +++) : peut varier entre 4 – 20% selon les contextes

Insuffisance rénale

• Créatinémie chez adulte > 265 umol/L ou urée sanguine > 17 mmol/L
• Diurèse < 400 mL/24h (< 12mL/kg/24h chez enfant) malgré réhydratation

Tout adulte avec un accès à P. falciparum et qui présente un critère de gravite avec un pronostic côté ++ ou +++ › évaluation le plus tôt possible par REANIMATEUR sans pour autant retarder mise en route traitement spécifique et symptomatique !

Terrains à risque : enfant, femme enceinte, sujet âgé, immunodéprimé, sujet avec comorbidités

Formes cliniques particulières

Paludisme chez la femme enceinte

Grave (importante cause de surmortalité maternelle et infantile +++) avec double risque :

AUGMENTATION DE LA MORTALITE MATERNELLE

• Femmes enceintes (primigestes surtout) plus exposées au risque d’accès palustre répétés et d’accès graves que le reste de la population (dans une même région épidémiologique)
• Accès palustres majorent considérablement les anémies déjà fréquentes dans ces populations (augmentation risque mort maternelle à l’accouchement)

RISQUE POUR FŒTUS OU NOUVEAU NE

• Anémie, avortement spontané, accouchement prématuré, petit poids de naissance
• Mais paludisme congénital reste rare (barrière placentaire, hémoglobine fœtale moins favorable au développement du parasite, transfert des Ac maternels si immunisée)

TRAITEMENT EN URGENCE tout accès de palustre chez la femme enceinte en hospitalisation

NB : risque d’hypoglycémie au cours de l’accès à P. falciparum (majoré par la quinine) plus fréquent chez femme enceinte

Paludisme chez l’enfant

GENERALITES

Critères de gravité de l’OMS n’ont pas été évalués chez l’enfant voyageur

• En pratique, signes de gravité les + importants sont neurologiques : convulsions et troubles de conscience
• Autres critères de gravité chez l’enfant : hypoglycémie et acidose métabolique (pouvant entrainer détresse respiratoire), anémie sévère, ictère
• Autres signes de gravité beaucoup moins retrouvés que chez l’adulte

• Toute convulsion fébrile chez un enfant au retour d’une zone endémie palustre doit faire évoquer accès palustre grave (dans les 15 jours mais peut aller jusqu’à 3 mois)

Spécificités pédiatriques :

• Formes trompeuses chez l’enfant ++++ : inconstance de la fièvre, troubles digestifs dominant tableau clinique, tableau abdominal pseudo chirurgical
• Risque d’évolution vers accès grave
• Caractère souvent inadapté des formes galéniques des antipaludéens

CLINIQUE

En pratique ; manifestations de l’accès palustre chez l’enfant :

• Fièvre (90% des cas) : constatée ou ressentie par les parents +/- associée parfois à une infection bactérienne ou virale (ORL, digestive) pouvant entrainer une errance diagnostique
• HSMG inconstante
• Complications (parfois)
• AEG

• Neurologiques : prostration, convulsions fébriles
• Pulmonaires : détresse respiratoire aiguë
• Autres : syndrome anémique sévère, ictère

En zone d’endémie les 2 formes les plus souvent observées sont : anémie grave (< 2ans) et neuropaludisme (2 – 5 ans). Diminution des accès graves à partir de 5 ans

PARACLINIQUE

CONFIRMATION DIAGNOSTIQUE (COMME ADULTE)

• FROTTIS SANGUIN : recherche de trophozoïtes de P. falciparum
• GOUTTE EPAISSE
• TESTS DE DIAGNOSTIC RAPIDE SUR BANDELETTE (détection des Ag de palustre › indispensable en urgence en attendant confirmation du diagnostic microscopique)

SITUATION D’URGENCE

• NFS, CRP
• IONOGRAMME SANGUIN, UREE, CREATININE
• GLYCEMIE
• BILAN HEPATIQUE COMPLET
• +/- GAZ DU SANG ET LACTATES

ECG avant de mettre en place traitement antipaludéen (recherche QT long ou troubles du rythme)

Paludisme viscéral évolutif

GENERALITES

Manifestation chronique du paludisme atteignant +++

• Enfant vivant en zone d’endémie en phase d’acquisition de la prémunition
• Adulte non prémuni soumis à des inoculations parasitaires répétées et mal traitées

CLINIQUE

• Anémie : dyspnée, pâleur, asthénie, souffle anorganique et œdèmes
• SMG importante
• Température : normale ou fébricule 38°C avec poussées thermiques
• Retard staturo-pondéral chez l’enfant

BIOLOGIE

Parasite circule dans le sang mais parasitémie peut être très faible et diagnostic difficile = intérêt de la PCR

SEROLOGIE DU PALUDISME est positive mais avec taux d’Ac moins élevé qu’en présence d’une splénomégalie palustre hyperréactive = taux d’IgG élevé mais taux IgM normal

EVOLUTION

Sous traitement antipaludique prolongé = évolution spectaculaire

Paludisme sous chimioprophylaxie

Attention : chimioprophylaxie antipalustre, même correctement prise n’élimine pas totalement le risque ++++ › dans ce cas le tableau est souvent trompeur +++ et diagnostic biologique difficile (faible parasitémie, anomalies morphologiques)

Envisageable et peut être conséquence : chimioprophylaxie inadaptée à la zone géographique, chimioprophylaxie mal suivie (prise de manière irrégulière ou arrêtée trop tôt après retour)

Paludisme transfusionnel et post-transplantation

POST TRANSFUSIONNEL

Possible car les hématozoaires peuvent résister température > 4°C pendant 3 semaines

Dépistage sérologique SYSTEMATIQUE si voyage en zone d’endémie

POST-TRANSPLANTATION

Dépistage SYSTEMATIQUE est réalisé en cas de don d’organes

Si + : greffe n’est pas formellement exclue et suivant le cas donneur ou receveur sera traité

Splénomégalie palustre hyperréactive « splénomégalie tropicale idiopathique »

Surtout chez autochtone vivant en zone impaludée +++ ; différent paludisme viscéral = s’observe plus volontiers chez adulte

• Maladie à complexes immuns provoquée par › réaction démesurée de la rate à une stimulation prolongée des phagocytes mononuclées par des complexes immuns circulants
• Conséquence : splénomégalie avec hypersplénisme avec chute des 3 lignées sanguines + production d’IgG et IgM en quantité exagérée

Examens complémentaires

• SEROLOGIE PALUDISME : fortement positive pour pouvoir retenir diagnostic qui face à une SMG doit rester un diagnostic d’exclusion
• PCR : intérêt majeur // EXAMEN EN MO : presque toujours négatif

Evolution : très lentement favorable sous traitement antipaludique

Fièvre bilieuse hémoglobinurique

Exceptionnelle ; ce n’est pas une manifestation du paludisme mais seulement un syndrome d’étiologie immunoallergique suite à la prise itérative d’antipaludique

• Hémolyse intravasculaire disséminée
• Début brutal : lombalgies violentes, état de prostration, fièvre, vomissements alimentaires puis bilieux
• Ictère hémolytique avec anémie, collapsus, oligurie (ou oligo-anurie) faite d’urines « porto »
• Facteurs déclenchants : exposition au froid, nouvelle prise d’antipaludique

C’est un DD de l’accès grave avec une PEC totalement différente = pronostic est fonction de la rapidité à porter le diagnostic, corriger l’anémie et obtenir une reprise de la diurèse avant évolution vers insuffisance rénale

BIOLOGIE

ORIENTATION

• Thrombopénie variable quasi-constante (plaquettes < 150 G/L) : fréquente et précoce au cours du paludisme (indépendant de l’espèce et du tableau clinique)
• Anémie hémolytique (mais peut manquer surtout au début primo-invasion ; plus fréquent dans les rechutes ou reviviscence) › augmentation bilirubine, LDH, diminution haptoglobine
• Leucocytes : normaux ou leucopénie, pas d’HE
• Cytolyse hépatique (prédominant ALAT) < 10N

CONFIRMATION AVEC DELAI < 2HEURES ++++

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DIRECT

Prélèvement :

• Zone d’endémie : 1 – 2 gouttes de sang par piqûre (doigt, lobe oreille, talon) et faire immédiatement les étalements (frottis minces-goutte épaisse)
• France : 2 tubes de sang par ponction veineuse sur anticoagulant (EDTA)

Techniques références (sans attendre pic fébrile) :

• FROTTIS – GOUTTE EPAISSE : mise en évidence hématozoaire (diagnostic positif, identification espèce, parasitémie)

Si mise en évidence d’hématies parasitées sans voyage : évoquer paludisme d’aéroport, accidents de transfusion ou babésiose par piqûre de tique chez splénectomisé

Autres :

• TESTS DE DIAGNOSTIC RAPIDE INMMUNOCHROMATOGRAPHIQUE SUR BANDELETTE ANTIGENIQUE

• Détection protéines spécifiques de Plasmodium (antigène HRP-2, enzymes parasitaires, LDH ou aldolase)
• Sensibilité peut atteindre 95% mais corrélée à la parasitémie (très bonne pour P. falciparum et P. vivax ; moins pour P. ovale et P. malariae)
• Ne permet pas de mesurer la parasitémie
• Pas besoin d’expertise particulière
• Diagnostic rapide sur sang total
• Test utilisant HRP-2 peut rester positif 2 – 3 semaines après paludisme › ne peut pas être utilisé pour diagnostic de rechute après traitement

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE INDIRECT

SEROLOGIE

Aucun apport pour le diagnostic d’urgence

Sérologie + signe uniquement contact préalable avec le parasite

Indications sérologie :

• Diagnostic rétrospectif accès palustre
• Diagnostic paludisme viscéral évolutif ou d’une splénomégalie palustre hyperréactive
• Contrôle donneurs de sang à risque
• Enquêtes épidémiologiques

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Face à une fièvre au retour de zone d’endémie palustre : le paludisme est le 1er diagnostic à évoquer en urgence +++

Après avoir éliminé paludisme par négativité de la recherche de Plasmodium dans le sang périphérique du patient que l’on peut envisager autre diagnostic ! (voir chapitre fièvre au retour zone d’endémie)

PHYSIOPATHOLOGIE

Conséquences de l’infection palustre sur les organes

SANG

PHASE SCHIZOGONIE ERYTHROCYTAIRE : hémolyse responsable en partie anémie d’installation progressive (grave chez femmes enceintes et enfants)

Hémoglobine libérée entraine surcharge rénale + transformation en bilirubine dans le foie › excès éliminé dans les urines entraine hémoglobinurie

UTILISATION DE L’HEMOGLOBINE PAR LE PARASITE (pour son développement) : précipitation de granules de pigment dans son cytoplasme = hémozoïne ; composé : hème, toxique pour le parasite, enrobé de protéines du parasite pour le rendre inactif › libération lors de l’éclatement du GR responsable en partie de la fièvre

SEQUESTRATION DES PLAQUETTES (on sait pas trop pourquoi) : thrombopénie

RATE

Séquestration et destruction des hématies parasitées et celles sensibilisées aux Ag plasmodiaux (destruction plus efficace des hématies contenant des espèces matures plutôt que des formes jeunes trophozoïtes jeunes de P. falciparum)

Devient molle, hypertrophique et congestive

FOIE

SCHIZOGONIE EXO-ERYTHROCYTAIRE : aucune lésion inflammatoire (< 100 cellules hépatiques parasitées = destruction de la schizogonie hépatique passe inaperçue)

Physiopathologie de l’accès grave

Complications majeures du paludisme à P. falciparum : anémie grave et neuropaludisme

Théories retenues : séquestration d’hématies parasitées par des formes matures de Plasmodium adhérant aux cellules endothéliales des micro-vaisseaux et intervention de cytokines (ou autres médiateurs)

CYTOADHERENCE Primum movens) ET PHENOMENES INFLAMMATOIRES

Adhérence entre les GR parasités par les stades asexués « matures » à P. falciparum (trophozoïtes âgés, schizontes) et les cellules endothéliales vasculaires. Ces formes matures sont donc absentes de la circulation périphérique. Cette séquestration est responsable :

• RALENTISSEMENT MECANIQUE FLUX SANGUIN dans les capillaires (phénomène mécanique) prédominant +++ provoquant : hypoxie tissulaire avec acidose lactique et dysfonction d’organes
• REACTION INFLAMMATOIRE TISSULAIRE CYTOKINIQUE (phénomène inflammatoire)
• Si évolution de l’accès non maitrisé (par traitement ou réponse immune adaptée) › évolution défavorable non réversible avec phénomènes (décès, séquelles) :

• Amplification par : moindre déformabilité des hématies parasitées + formation de rosettes (agrégats composés hématie parasitée et hématies non parasitées adhérentes)

• Apoptose des cellules endothéliales
• Micro-hémorragies tissulaires

ANEMIE

Facteurs contribuant à l’anémie :

• Eclatement des hématies parasitées par les schizontes matures
• Hémolyse d’hématies non parasitées mais recouvertes d’Ag plasmodiaux
• Séquestration et destruction dans la rate d’hématies parasitées ou non

PARASITEMIE

Reflet indirect de la charge parasitaire globale (on n’observe pas les stades séquestrés) = marqueur facilement accessible du risque d’évolution rapide vers des dysfonctionnements organiques pour un patient

TRAITEMENT CURATIF

Généralités

CRITERES D’HOSPITALISATION

CRITERES CLINIQUES / PARACLINIQUES

Tout signe de gravité

Plaquettes < 50 G/L

Hb < 10 g/dl

Créatinémie > 150 umol/L

Parasitémie > 2%

Décompensation de comorbidité

Grossesse, enfant, splénectomie

CRITERES DIAGNOSTICS

Impossibilité d’avoir un diagnostic parasitologique fiable et rapide

CRITERES THERAPEUTIQUES

Troubles digestifs empêchant traitement PO

• Impossibilité de traitement ambulatoire :
• Facteurs socioculturels compromettant observance
• Personne vivant seule
• Eloignement d’un centre hospitalier
• Impossibilité de suivi (J3, J7, J28)
• Absence de médicament disponible en pharmacie

Echec d’un premier traitement

Ne pas confondre avec les critères de gravité ++++

Les conditions permettant prise en charge en ambulatoire sont rarement remplies : hospitaliser en cas de doute. HOSPITALISATION EN REANIMATION : si paludisme à P. falciparum et au moins un des critères de gravité +++++

ANTIPALUDEENS DISPONIBLES

Délivrance uniquement sur prescription médicale

Grossesse et contres indications :

• Absolue : HALOFANTRINE ET DOXYCYCLINE
• Relative : ATOVAQUONE-PROGUANIL (peuvent être utiliser si nécessaire)

Prise en charge d’un accès simple

ACCES PALUSTRE A P. FALCIPARUM

URGENCE (évolution vers une forme grave peut être rapide +++)

Principal problème des traitements antipaludéens est la progression des résistances de P. falciparum (surtout chloroquine +++)

ADULTE

VOMISSEMENTS ? NON

1ère intention :

• DIHYDROARTEMISINE-PIPERAQUINE PO ou
• ARTEMETHER-LUMEFANTRINE PO ou
• ATOVAQUONE-PROGUANIL PO

2nd intention :

• MEFLOQUINE PO OU
• QUININE PO

VOMISSEMENTS ? oui

• QUININE IV LENTE sur 4h toutes les 8h (24mg/kg) ou IVSE dans sérum G5%
• Dès arrêt des vomissements : relais PO par

• QUININE PO ou
• UN DES 3 ANTIPALUDIQUE DE 1ERE INTENTION PO

Alternative possible : QUININE IV + CLINDAMYCINE IV pendant 3 jours

ENFANT

VOMISSEMENTS ? NON

1ère intention :

• ARTHEMETHER-LUMEFANTRINE (6 prises sur 3 jours)
• DIHYDROARTEMISININE PIPERAQUINE (1 prise 3 jours de suite)
• ATOVAQUONE-PROGUANIL (1 prise pendant 3 jours)
• MEFLOQUINE (3 prises pendant 1 jour)

2nd intention :

• Contrairement à l’adulte (risque toxicité cardiaque) HALOFANTRINE peut être utilisée en 2nd ligne par équipes spécialisées › seul antipaludique ayant une galénique adaptée à l’enfant (solution buvable)
• QUININE

AVANT 6 ANS : écraser les comprimés

SI VOMISSEMENTS DANS L’HEURE SUIVANT LA PRISE : réadministrer le médicament (si persistance des vomissements › mettre en place traitement IV)

SI ECHEC, RECHUTE : changer d’antipaludéen ou traitement IV

VOMISSEMENTS ? oui

(Comme si critère de gravité)

• ARTESUNATE IV +++ en ATU (2,4 mg/kg H0, H12, H24 puis 2,4/kg/j jusqu’à J3 minimum et maximum J7)
• Relais PO dès arrêt des vomissements (ou à 72h) par : ARTHEMETHER-LUMEFANTRINE

Surveillance étroite :

• Monitoring cardiorespiratoire
• ECG (éliminer QT long)
• NFS, réticulocytes, LDH et haptoglobine à J3, J7, J14 et J28

Hospitalisation systématique de l’enfant +++ car risque évolution vers un accès grave

• HOSPITALISATION DE COURTE DUREE : accès simple
• REANIMATION : accès grave
• UNITE DE SURVEILLANCE CONTINUE : accès simple avec intolérance digestive (ttt voie IV)

FEMME ENCEINTE

QUININE ++++ (même si méfloquine n’est plus contre indiquée et que l’atovaquone-proguanil soit utilisable en cas de nécessité)

ARTEMETHER-LUMEFANTRINE : utilisable à T2 et T3

ACCÈS PALUSTRE A P. VIVAX, P. OVALE, P. MALARIAE

ACCES PALUSTRE A P. KNOWLESI

Comme un accès de palustre à P. falciparum

• PO : combinaison à BASE D’ARTEMETHER (si absence de signe de gravité)
• Si grave : ARTESUNATE IV

Prise en charge d’un accès grave

• Identification des signes de gravité
• Hospitalisation en service de réanimation
• Mise en route immédiate d’un traitement

CURATIF

ARTESUNATE IV (empêche cytoadhérence et active plus rapidement que la quinine) › flacons disponibles en ATU dans les pharmacies hospitalières

• 7 jours maximum (relais PO possible avant)
• Posologies
• Relais PO possible après 3 jours Artésunate par

• Adulte et enfant > 20kg : 2,4 mg/kg à H0, H12, H24 puis toutes les 24h (en IVL ou seringue électrique)
• Enfant < 20 kg : 3 mg/kg (et après pareil)

• Adulte : ARTEMETHER-LUMEFANTRINE ou DIHYDROARTEMISINE-PIPERAQUINE (de préférence) ou ATOVAQUONE-PROGUANIL (en parasito)
• Enfant : ARTHEMETHER-LUMEFANTRINE

Alternative si artésunate IV non disponible immédiatement (ou contre indication) : QUININE IV

• Relais possible par artésunate si quinine IV < 24h (anémie hémolytique est fréquente et ne remet pas en cause utilisation artésunate
• Modalités : dose de charge puis entretien en perfusion continue ou de 4h dans du sérum glucosé
• Surveillance : QUININEMIE A H72, SURVEILLANCE ECG ET GLYCEMIE
• Attention : chez femme enceinte et enfant risque majoré d’hypoglycémie (les doses de charge sont interdites chez l’enfant +++)

Pas de méfloquine après un coma ++++

SYMPTOMATIQUE

• Hypoglycémie
• Apports hydroélectriques modérés (risque OAP)
• Transfusion de culots globulaires si Hb < 7g/dL ou selon terrain
• Traitement antibiotique si acidose, de sepsis grave ou choc (co-infections fréquentes)
• Oxygénothérapie, assistance ventilatoire, épuration extra-rénale si besoin

SURVEILLANCE

• MONITORING CARDIORESPIRATOIRE
• ECG (éliminer QT long)

Surveillance

SURVEILLANCE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE : température, troubles digestifs

FROTTIS-GOUTTE EPAISSE

• J3 : parasitémie doit être < 25% de la valeur initiale
• J7 : si parasitémie encore élevée à J3 (doit être négative là)
• J28 : recherche d’une rechute liée à une résistance du parasite

SURVEILLANCE HEMATOLOGIQUE après traitement par Artésunate IV (risque hémolyse retardée) : NFS, RETICULOCYTES, LDH ET HAPTOGLOBINE à J3, J7, J14 et J28

Mesures associées

Déclaration obligatoire des cas autochtones en métropole, à la Réunion et aux Antilles

PROPHYLAXIE = PROTECTION PIQURES MOUSTIQUES + CHIMIOPROPHYLAXIE

Protection contre les piqûres d’anophèles

Principale mesure préventive ++++ qui doit être appliquée strictement dès la tombée du jour et pour toute la durée de la nuit

• Vêtements amples et couvrants si possibles imprégnés d’insecticides
• Répulsifs sur les parties découvertes
• Utiliser des tortillons fumigènes
• Moustiquaires, imprégnées de répulsif rémanent (perméthrine) aux portes d’entrée et fenêtres et/ou dormir sous une moustiquaire imprégnée
• Insecticides domestiques

Chimioprophylaxie

Pour les voyageurs +++ (prennent en compte risque d’infection par P. falciparum)

• SYSTEMATIQUE pour tout sujet se rendant en zone impaludée
• Bien expliquer que la chimioprophylaxie ne protège pas à 100%, principaux symptômes du paludisme, nécessité de recherche du paludisme en urgence en cas de fièvre lors du voyage et dans les mois suivant le retour

Médicaments disponibles

La plupart des antimalariques (choloroquine, méfloquine, doxycycline) n’agissent que sur les formes érythrocytaires › pour couvrir incubation des sporozoïtes et schizontes hépatiques = poursuite du traitement au retour

Seule association atovaquone-proguanil agit sur les formes hépatiques de P. falciparum (diminution du traitement préventif)

Indications

Choix antipaludique doit tenir compte :

• Zones visitées (selon les résistances aux médicaments antipaludiques)
• Intensité de la transmission
• Conditions, durée et période du séjour
• Age et poids du voyageur
• ATCD pathologiques
• Possible interaction avec d’autres médicaments
• Précédente intolérance à un antipaludique
• Grossesse en cours ou envisagée
• Evaluation de l’observances en fonction des modalités de prise
• Capacités financières du voyageur

Précisions sur intensité de la transmission (définition de terme à connaître en parasito)

Cas particuliers

EN CAS DE SEJOUR COURT (< 7 JOURS) ET/OU REPETES : pas de chimioprophylaxie sous réserve d’une consultation médicale rapide en cas de fièvre en précisant le(s) séjour(s) en zone(s) d’endémie palustre

SEJOUR > 3 MOIS : chimioprophylaxie les 6 premiers mois

GROSSESSE : éviter le voyage et si ce n’est pas possible on peut donner MEFLOQUINE OU ATOVAQUONE-PROGUANIL

TRAITEMENT DE RESERVE (PRESCRIPTION EXCEPTIONNELLE) : traitement curatif de réserve prescrit avant le départ et à prendre si impossibilité de prise en charge dans les 12h et voyageur informé de la nécessité de consulter un médecin dès que possible au décours du traitement d’épreuve (traitement ne doit jamais être pris en France !!). Molécules utilisables : ATOVAQUONE-PROGUANIL OU ARTEMETHER-LUMEFANTRINE OU DIHYDROARTEMISINE-PIPERAQUINE