L’oreille moyenne

L’oreille moyenne fait suite à l’oreille externe (pavillon et CAE). Elle est constituée de cavités creusées dans l’os temporal (cavités mastoïdiennes et caisse du tympan) et de la membrane tympanique. Elle communique avec le pharynx par la trompe auditive, qui permet d’équilibrer la pression à l’intérieur de la caisse du tympan. L’oreille moyenne est recouverte par un épithélium type respiratoire, en continuité avec celui du rhinopharynx.

Physiopathologie de l’otite séromuqueuse (OSM)

L’OSM est un épanchement inflammatoire de l’oreille moyenne évoluant depuis plus de 3mois. C’est un phénomène multifactoriel, avec une part mécanique liée à une dépression dans l’oreille moyenne, et une part inflammatoire responsable de la production d’un exsudat.

La contamination de l’oreille moyenne se fait à partir de la trompe d’Eustache.

Physiopathologie des otites moyennes aiguës (OMA)

Au décours d’une infection virale, l’épithélium respiratoire est modifié et propice à l’adhésion et à la multiplication bactérienne. Ces bactéries, normalement commensales du rhinopharynx, vont remonter la trompe d’Eustache et coloniser l’oreille moyenne.

Les FDR d’une OMA (ou d’une OSM) sont les suivants :

• Hérédité (atcd familiaux d’OMA ou d’OSM dans l’enfance) ;
• Terrain particulier : trisomie 21, malformations craniofaciales, fentes et/ou anomalies vélaires, pathologies ciliaires, déficits immunitaires ;
• Absence d’allaitement maternel ;
• Tabagisme passif ;
• Collectivités ;
• Pollution atmosphérique ;
• Saison automno-hivernale.

Les 3 principaux germes responsables de l’OMA de l’enfant de plus de 3 mois sont le pneumocoque, Hamophilus influenzae et Moraxella catarrhalis.

Otalgie et Otite externe aiguë

Compréhension des otalgies

L’otalgie est une douleur de l’oreille. Son origine peut être très à distance.

Pour comprendre, il faut se pencher sur l’innervation sensitive du pavillon. Elle dépend de 4 paires de nerfs crâniens :

• le V3
• Le IX
• Le VII
• Le X

Chacun de ces nerfs innerve également une partie des VADS. C’est le mécanisme à l’origine de l’otalgie réflexe.

Examen d’un patient otalgique

Interrogatoire

On recherche les modalités d’apparition, les habitudes toxiques, les antécédents médico-chirurgicaux. Il faut s’attarder sur les caractéristiques de l’otalgie et rechercher des signes auriculaires ou ORL associés.

Examen cervico-facial

L’examen doit toujours être bilatéral. On examine la région auriculaire, associé à examen otoscopique et une acoumétrie au diapason. On s’attarde ensuite sur la région péri-auriculaire (parotide, ATM, régions mastoïdienne et sous-digastrique). Il faut tester les différentes paires de nerfs crâniens et finir par examiner la bouche, le nez, le cavum et le pharynx.

Examens complémentaires

Ils sont envisagés lorsque l’examen clinique est négatif ou pour le compléter :

• Endoscopie rhinopharyngolaryngée
• Radio des sinus et de la colonne cervicale
• Orthopantomogramme

Otalgies : les lésions de l’oreille externe

Au niveau du pavillon

• Otohématome : extravasation de sang entre le périchondre et le cartilage après un traumatisme. Le pavillon est œdématié, tuméfié et sensible au toucher. Le traitement repose sur l’évacuation de la collection sanguine.
• Périchondrite : succède à un traumatisme ouvert du pavillon, à un hématome surinfecté, une otite externe ou à une intervention sur l’oreille. Le pavillon est inflammatoire avec effacement des reliefs, la douleur est intense, augmentée par le contact. Le traitement repose sur l’antibiothérapie par voie générale et le drainage chirurgical au stade collecté.
• Nodule douloureux de l’oreille : dyskératose douloureuse centrée par un névrome sur le bord de l’hélix. Sa résection amène la guérison.

Au niveau du CAE : otite externe et ses diagnostics différentiels

Otite externe : c’est une pathologie très fréquente liée aux baignades et aux traumatismes du conduit. Elle se manifeste par une otalgie intense, il n’y a pas de fièvre. L’examen clinique permet le diagnostic face à une douleur provoquée à la palpation du tragus ou à la traction du pavillon. L’examen otoscopique est pauvre : l’introduction du spéculum est douloureuse avec un CAE œdématié, inflammatoire, douloureux, avec des sécrétions blanchâtres. Le tympan, s’il peut être vu, est subnormal.

Il peut s’agir d’une otite externe diffuse bactérienne ou mycosique, d’un furoncle de la zone pileuse du conduit ou d’un eczéma surinfecté.

Le traitement est local : application de gouttes antibiotiques ou antimycosiques. Il ne faut pas oublier de prescrire des traitements antalgiques.

Attention à l’otite maligne externe : ostéite de la base du crâne chez le sujet diabétique ou immunodéprimé. Elle est liée au Pseudomonas aeruginosa.

Otite externe liée au zona du VII bis

Elle débute par une otalgie intense à type de brûlure, associée à la présence de vésicules localisées au niveau de la conque et du CAE (zone de Ramsay-Hunt).

Bouchon de cérumen

Il peut se révéler par des douleurs lorsqu’il est gonflé par une solution aqueuse, comme cela est souvent le cas après une baignade. Il faut vérifier l'état du CAE et du tympan après extraction du bouchon.

Les corps étrangers

Diagnostiqués à l’otoscopie. Leur extraction est impérative et nécessite parfois une sédation. Dans tous les cas, une vérification de l’état du CAE et du tympan est nécessaire.

Les tumeurs du CAE

Bénignes (ostéome, tumeurs vasculaires…) et surtout malignes (cylindrome, carcinomes, sarcomes), représentent des causes rares d’otalgie.

Otalgies : les lésions de l’oreille moyenne

Otite moyenne aiguë

Cf. infra.

Catarrhe tubaire

Dysfonctionnement de la trompe d’Eustache lié à :

• Une obstruction tubaire en lien avec une rhinopharyngite ;
• Une exposition à des variations importantes de pression (barotraumatisme) ;
• Une obstruction tumorale (cancer du cavum).

L’otalgie est associée à une autophonie, une hypoacousie et une sensation d’oreille bouchée. L’otoscopie retrouve une congestion ou une légère rétraction du tympan, voire des signes d’OSM. L’impédancemétrie montre une courbe de type C.

Myringite phlycténulaire

L’otalgie est très vive et peut être associée à une otorrhée sanglante. On retrouve des phlyctènes sur la membrane tympanique, avec plus ou moins un aspect d’OMA dessous.

Otalgie après instillation de gouttes auriculaires

Traduit une perforation tympanique. Attention à toujours vérifier l’état du tympan avant de prescrire des gouttes auriculaires…

Mastoïdite

Elle est responsable d’une douleur persistante spontanée ou provoquée de la pointe de la mastoïde au décours d’une otite. L’élément pathognomonique est la tuméfaction inflammatoire rétro-auriculaire responsable d’un décollement du pavillon.

Pathologie tumorale

Les tumeurs malignes du CAE et de l’oreille moyenne sont rares. L’intensité de l’otalgie est variable. L’otoscopie montre l’existence d’une masse dans le CAE, saignant parfois au contact. La biopsie permet le diagnostic. Le traitement est radiochirurgical.

Parmi les tumeurs bénignes, les tumeurs du glomus jugulaire n’entraînent pas à proprement parler d’otalgie, mais sont responsables d’acouphènes pulsatiles.

Otalgies réflexes

Trijumeau

Les étiologies suivantes peuvent être en cause :

• Origine dentaire : carie profonde, pulpite chronique, granulome péri-apical, accident d’éruption de dent de sagesse, gingivo-stomatites herpétiques ;
• Tumeur du bord de la langue, du sillon amygdaloglosse, du plancher de la bouche ;
• Tumeurs du rhinopharynx +++ ;
• Atteinte de l’articulation temporo-mandibulaire.

Facial

Les étiologies possibles sont moins nombreuses :

• Le zona acoustico-facial (auriculaire) est une atteinte du ganglion géniculé par récurrence du virus VZV, avec éruption cutanée vésiculeuse de la zone de Ramsay-Hunt souvent précédée par une otalgie intense à type de brûlure. Elle s’associe à une paralysie faciale périphérique, un vertige et une surdité de perception (participation du VIII).
• La paralysie faciale a frigore où les douleurs, en général mastoïdiennes, sont fréquentes.

Glossopharyngien

Les causes retrouvées sont :

• Infectieuses : angine, phlegmon de l’amygdale, aphte…
• Otalgie du reflux gastro-œsophagien ;
• Tumeurs de l’oropharynx.

Pneumogastrique (vague)

Au cours des tumeurs de l’hypopharynx, notamment du sinus piriforme… de diagnostic plus difficile, qui nécessite un bilan endoscopique.

Sympathique cervical

Les otalgies réflexes peuvent être liées à :

• Lésions rachidiennes ;
• Pathologie parotidienne infectieuse ou cancéreuse ;
• Adénopathie inflammatoire (jugulo-carotidienne haute) infectieuse ou néoplasique ;
• Dissection carotidienne (accompagnée d’un syndrome de Claude Bernard Horner).

Otite moyenne aiguë (OMA)

Physiopathologie

Inflammation aiguë d’origine infectieuse de la muqueuse de l’oreille moyenne. La contamination provient du rhinopharynx par l’intermédiaire de la trompe d’Eustache. Les végétations adénoïdes de l’enfant agissent comme une véritable éponge infectieuse du fait de leur localisation proche de l’orifice pharyngé de la trompe d’Eustache.Il s’agit de l’infection la plus fréquente chez l’enfant (incidence maximale entre 6 et 24 mois).

Dans le cas de l’OMA congestive, les virus sont responsables de plus de 90 % des infections. Dans 10 %, il s’agit d’une infection bactérienne (risque d’évolution vers une otite collectée).

Toutes les otites collectées ou perforées sont d’origine bactérienne, avec deux germes prépondérants : Haemophilus influenzae et Pneumocoque.

La symptomatologie clinique peut orienter vers la bactérie responsable : OMA associée à une conjonctivite purulente oriente vers H. influenzae ; OMA associée à de la fièvre supérieure à 38,5 °C et des douleurs locales importantes oriente plutôt vers le pneumocoque.

Facteurs favorisant les otites moyennes aiguës de l’enfant

• Vie en collectivité dans un habitat urbain ;
• Tabagisme passif ;
• Antécédents familiaux d’otites récidivantes ;
• Absence d’allaitement maternel ;
• Précarité des conditions de vie et d’hygiène ;
• Saisons automne-hiver ;
• Précocité du premier épisode d’OMA.

Diagnostic (Description de l’OMA du jeune enfant)

Signes d’appel : apparition d’une otalgie au décours d’une rhinopharyngite, mais quelquefois le premier signe est une otorrhée.

L’otoscopie affirme le diagnostic :

• Au stade congestif, le tympan est rosé ou rouge vif, avec conservation des reliefs du marteau et hyperhémie de la membrane tympanique.
• Au stade suppuré :

• à tympan fermé : le tympan est rouge violacé, bombant, avec disparition des reliefs.
• à tympan ouvert : perforation tympanique spontanée laissant sourdre un liquide mucopurulent.

Ne pas oublier d’examiner l’autre oreille, le nez et le pharynx !

Formes cliniques

• OMA du nourrisson : elle est fréquente, bilatérale et a souvent un retentissement important sur l’état général. Elle peut se manifester par une otalgie (cris et pleurs intermittents) ou seulement par des signes généraux : hyperthermie, chute pondérale, gastroentérite. L’otoscopie montre des signes patents ou peu significatifs.
• OMA de l’adulte : elle s’exprime comme chez le jeune enfant par une otalgie. Chez les sujets âgés on peut avoir des formes asthéniques.
• Otite phlycténulaire : elle est bénigne mais très douloureuse et se manifeste, dans un contexte épidémique, par une otorragie et à l’otoscopie par des phlyctènes hémorragiques du tympan et/ou du conduit adjacent, associées de façon inconstante à un épanchement rétrotympanique.
• Otite barotraumatique : épanchement séreux ou sérohémorragique de la caisse du tympan, consécutive à un accident pressionnel (plongée, aviation…) souvent favorisé par une dysperméabilité tubaire ou une obstruction nasale. Elle se manifeste par une violente otalgie, une sensation d’oreille bouchée et une image otoscopique d’otite congestive. Elle guérit spontanément ou par un traitement anti-inflammatoire.

Diagnostics différentiels

En présence d’une otalgie, il convient d’éliminer :

• Une otite externe : les caractères des douleurs permettent souvent l’orientation : lancinantes et non paroxystiques, exacerbées par la mastication, la pression au niveau du tragus, la mobilisation du pavillon de l’oreille)
• Un zona auriculaire : mais rapidement, l’éruption dans la conque (zone de Ramsay-Hunt) et la paralysie faciale font le diagnostic.
• Une otalgie réflexe : surtout chez l’adulte, il faut y penser lorsque l’examen otoscopique est normal.

En cas d’otorrhée persistante ou récidivante, éliminer :

• Une otite externe chronique, eczémateuse ou mycosique,
• Une otite moyenne chronique réchauffée sur l’anamnèse et le caractère de la perforation tympanique.

Traitement

Au stade congestif, catarrhal

Un traitement simple suffit sous surveillance clinique et otoscopique : désobstruction des fosses nasales au sérum physiologique, instillations auriculaires (surtout à visée antalgique et décongestionnante) et anti-inflammatoires non stéroïdiens et antipyrétiques par voie générale.

Au stade suppuré

L’antibiothérapie : il s’agit d’une antibiothérapie probabiliste. C’est l’Amoxicilline qui est le traitement de 1ère intention.

• Chez le nouveau-né les germes sont souvent résistants aux antibiotiques. L’antibiothérapie à large spectre est indiquée. Le prélèvement bactériologique doit être systématique par paracentèse.
• Chez le nourrisson de moins de 18 mois en crèche, fortement fébrile, il faut craindre surtout le pneumocoque : traitement par Amoxicilline.
• Chez l’enfant, si l’otite est associée à une conjonctivite, l’Haemophilus influenzae est probablement en cause : traitement par de l’Augmentin.
• Chez l’enfant de plus de 2 ans avec des symptômes peu bruyants, un traitement symptomatique peut se justifier en 1ère intention avec réévaluation à la 48-72e heure. Si l’évolution n’est pas satisfaisante une antibiothérapie doit être prescrite.
• Chez l’enfant de moins de 2 ans : 8 -10 jours de traitement.
• Chez le plus grand : 5 jours de traitement et surveillance otologique attentive des critères de guérison.

En cas d'allergie vraie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines : Cefpodoxime.

En cas de contre-indication aux bétalactamines : Erythromycine-Sulfizoxazole ou Cotrimoxazole (érythromycine-sulfaméthoxazole).

En cas d’impossibilité d’assurer un traitement par voie orale, une C3G injectable (ceftriaxone) est indiquée.

L’antibiothérapie s’impose formellement dans certains cas

• OMA suppurée du nouveau-né et du petit nourrisson ;
• Formes avec atteinte sévère de l’état général ;
• OMA compliquant une maladie générale (rougeole, varicelle, scarlatine…) ;
• Otorrhée sur OMA perforée persistant plus d’une semaine, sans tendance à l’amélioration.

La paracentèse : il s’agit d’une incision dans le quadrant antéro-inférieur du tympan. Elle permet de soulager la douleur et de faire un prélèvement microbiologique. Les indications sont les suivantes :

• OMA collectée hyperalgique
• OMA collectée très fébrile résistante aux antipyrétiques
• Toutes les conditions nécessitant un prélèvement pour étude bactériologique :

• Evolution anormale ou compliquée
• Otites récidivantes ou traînantes
• Terrain particulier (nourrisson de moins de 3 mois, déficit immunitaire)
• Altération de l’état général

évolution

Elle est favorable dans la majorité des cas, spontanément ou sous traitement.

En cas d’échec d’un traitement antibiotique (persistance des symptômes 48h), il faut suspecter un pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) ou résistant à la pénicilline.

Si le traitement premier était l'Augmentin, il faut faire une paracentèse pour analyse microbiologique.

Sinon en cas d'échec d'un autre antibiotique on commence par prescrire de l'Augmentin.

En cas de récidive, il faut chercher une cause au niveau rhinopharyngé (ablation des végétations adénoïde) et/ou au niveau otologique (otite séromuqueuse).

Le passage à la chronicité (OSM) s’observe dans 10 à 20 % des cas.

Complication

Mastoïdite

Elle correspond à une issue de pus à travers la corticale de l’os mastoïdien au décours d’une OMA collectée. Le tableau est celui d’une OMA avec un syndrome général important et une tuméfaction inflammatoire rétro-auriculaire responsable d’un décollement du pavillon. L’examen du tympan montre une OMA collectée. Le TDM montre l’opacité et permet de rechercher des complications méningo-encéphaliques.

Son traitement repose sur une antibiothérapie, une paracentèse et une prise en charge éventuellement chirurgicale pour nettoyer les cavités mastoïdiennes.

Autres complications de l’OMA

• La paralysie faciale est une complication fréquente. Elle peut être partielle ou complète. Elle nécessite une paracentèse et une antibiothérapie adaptée.
• La méningite, d’origine hématogène ou par voie osseuse ou par voie labyrinthique. Le tableau est celui d’une méningite classique.
• La perforation tympanique : elle se referme en général spontanément, mais peut passer à la chronicité avec persistance d’une perforation tympanique.

• L’otite séromuqueuse : elle complique 10 à 20 % des OMA. Elle est à distinguer de l’épanchement post-otitique. Cette complication très fréquente oblige à recontrôler tout patient ayant présenté une OMA dans les 4 à 6 semaines suivant son épisode.
• Les complications rares : la labyrinthite, la thrombophlébite du sinus latéral, l’abcès cérébral, l’ostéite du temporal…

Otite moyenne chronique (OMC)

Définition, physiopathologie

On appelle OMC tous les processus inflammatoires de l’oreille moyenne évoluant depuis plus de 3 mois. L’OMC peut succéder à une OMA, surtout si elle est mal traitée ou récidivante.

Différents facteurs peuvent intervenir, souvent intriqués :

• Inflammation et/ou obstruction chronique des voies aériennes supérieures (nez, sinus, rhinopharynx) ;
• Dysfonctionnement de la trompe d’Eustache ;
• Fragilité muqueuse par perturbation immunitaire locale (allergique ou non).

On distingue les OMC bénignes ou non choléstéatomateuses (OSM et OMC à tympan ouvert), qui peuvent laisser des séquelles tympaniques et ossiculaires, et les OMC dangereuses ou choléstéatomateuses, qui n’ont aucune tendance à la guérison. L’OSM est la plaque tournante de ces différents processus otitiques.

Un processus infectieux se surajoute souvent au processus inflammatoire qui définit l'OMC, on parle alors de poussée de réchauffement d’une OMC. L’infection est ici pluri-microbienne.

Otite séromuqueuse (OSM) ou OMC à tympan fermé

épidémiologie

C’est une inflammation chronique de l’oreille moyenne à tympan fermé, responsable d’un épanchement sans symptôme d'infection aiguë. Elle touche 50% des enfants et est bilatérale dans 85% des cas.

Il existe des facteurs favorisants :

• Une division vélaire ou vélopalatine ;
• Une tumeur du cavum (l’OSM y est très souvent unilatérale) ;
• Une hypertrophie adénoïdienne ;
• Une trisomie 21, déficits immunitaires, maladies ciliaires.

Signes d’appel

L’hypoacousie est le mode de révélation habituel. Elle se traduit par un retard dans les premières acquisitions linguistiques ou par une stagnation dans les acquisitions. On peut également avoir des troubles de l’articulation des consonnes. Plus tard, elle s’exprime par un enfant inattentif, trop calme ou au contraire hyperactif. Plus rarement c’est un dépistage systématique qui permet de découvrir une OSM.

Les sujets peuvent également se plaindre d’une sensation d’oreille pleine, d’autophonie, d’otalgie fugace ou de vertige.

Certaines OSM sont asymptomatiques : on les découvre lors des examens systématiques des tympans au décours des OMA à répétition.

Examen clinique et explorations

À l’otoscopie, les tympans apparaissent :

• Mats, ambrés, jaunâtres parcourus de fines stries vasculaires ;
• Rétractés (mais parfois bombants) ;
• Avec un niveau liquidien ;
• Immobiles à la manœuvre de Vasalva ;

A gauche, une OSM responsable d’un épanchement rétrotympanique avec rétraction tympanique. Au milieu, une OSM avec un tympan épaissi et un épanchement rétrotympanique. A droite, une OSM avec un épanchement rétrotympanique bleuâtre ; la flèche rouge montre la pars tensa avec un épanchement rétrotympanique bleuâtre.

Il faut réaliser une fibroscopie naso-pharyngée pour bien examiner le cavum (recherche d’une tumeur chez l’adulte et des végétations adénoïdes chez l’enfant).

Les explorations à réaliser sont :

• Audiométrie tonale : la surdité de transmission est de 30 dB en moyenne ;
• Tympanogramme : généralement plat (courbe type C) ;
• Bilan orthophonique : évaluation objective du décalage langagier.

évolution

Elle est le plus souvent favorable : l'enfant guérit avec la fin de la maladie d’adaptation. L’OSM peut faire l’objet de poussées de réchauffement sous la forme d’OMA à répétition.

Elle peut cependant provoquer des séquelles tympano-ossiculaires (atélectasie tympanique, lyse ossiculaire) entraînant une surdité résiduelle de transmission. Elle peut être la source d’un cholestéatome par invagination épidermique du tympan.

Traitement

Beaucoup d’OSM guérissent seules, mais la durée de guérison est parfois prolongée et imprévisible. Il faut donc traiter

• Les OSM compliquées : hypoacousie avec retentissement langagier, lésions tympaniques évolutives, OMA récidivantes ;
• Les OSM à évolution prolongée prévisible.

Le traitement a plusieurs cibles :

• Action sur l’infection rhinopharyngée : désinfection rhinopharyngée, ablation des végétations adénoïdes, prise en charge d’un facteur d’environnement ou général (tabagisme passif, RGO, allergie), cure climatique, crénothérapie.
• Action sur la perméabilité tubaire et l’aération de la caisse : pose d’aérateurs trans-tympaniques (ATT) devant une OSM entraînant des complications :

• Surdité bilatérale de transmission supérieure à 30 dB, ou avec retard de langage, ou surdité de perception sous-jacente ;
• Épisodes de surinfection répétés (plus de 5 à 6 épisodes d’OMA par hiver) ;
• Souffrance tympanique : poche de rétraction tympanique ;
• Durée d’évolution prolongée prévisible (séquelles de chirurgie vélaire, insuffisance vélaire).

Otite muqueuse à tympan ouvert

Le tympan est perforé et il y a une otorrhée liée à une métaplasie mucipare des cavités de l’oreille moyenne. L’écoulement est en général bilatéral, muqueux ou mucopurulent, non fétide. L’otoscopie montre une perforation tympanique de taille variable, mais non marginale : elle n’atteint pas les parois du conduit et est bordée de tympan. Il n’y a pas de surdité associée.

La perforation tympanique peut se fermer spontanément ou persister, accessible à un traitement chirurgical secondaire (tympanoplastie).

Le traitement a plusieurs cibles :

• Action sur l’infection rhinopharyngée : désinfection rhinopharyngée, ablation des végétations adénoïdes, prise en charge d’un facteur d’environnement ou général (tabagisme passif, RGO, allergie), cure climatique, crénothérapie ;
• Éviter la stagnation des sécrétions dans le conduit auditif externe : aspirations répétées si nécessaire
• La greffe de tympan (tympanoplastie) : elle permet essentiellement de limiter l’inflammation liée au contact de la muqueuse de la caisse du tympan avec le milieu extérieur.

Séquelles des otites

On distingue la tympanosclérose et l’otite atélectasique avec ses deux formes : la poche de rétraction et l’otite fibro-adhésive.

Tympanosclérose

C’est une transformation hyaline de la muqueuse de l’oreille moyenne faisant suite à une OSM, conduisant à l’infiltration progressive de la muqueuse par des lamelles pseudocartilagineuses / pseudocalcaires immobilisant les osselets. Elle est responsable d’une hypoacousie.

L’otoscopie montre un tympan blanc, jaunâtre, infiltré de plaques dures, d’étendue variable, séparées les unes des autres par des zones pellucides.

L’audiométrie révèle une surdité de transmission.

Le traitement doit tenir compte du potentiel évolutif de cette affection : la fermeture de la membrane tympanique (myringoplastie) donne de bons résultats alors que la libération ossiculaire (ossiculoplastie) donne des résultats variables et temporaires.

Attention à ne pas la confondre avec une simple myringosclérose (infiltration calcaire du tympan faisant souvent suite à la pose d’ATT, sans retentissement).

Otite atélectasique

Poche de rétraction tympanique (PR) :

Il s’agit d’un collapsus de la caisse du tympan aboutissant à la rétraction de la membrane tympanique. Elle est liée à 2 facteurs intriqués : la fragilisation de la membrane tympanique et la dépression endotympanique.

L’otoscopie définit une PR par :

• Sa topographie : au niveau de la pars tensa (rétraction atriale) ou de la pars flaccida (rétraction atticale) ;
• Son caractère : marginal (atteignant le sulcus osseux) ou non marginal ;
• La stabilité de l’épiderme : normal (poches autonettoyantes) ou dyskératosique avec accumulation de squames (poches non autonettoyantes) ;
• La réversibilité lors des manœuvres de Valsalva ou sa fixité.

L’atteinte auditive dépend de l’état de la chaîne ossiculaire (fréquence de la lyse de la branche descendante de l’enclume) et de la présence ou non d’un épanchement rétrotympanique. Dans ce cas, c’est une surdité de transmission.

La présence d’une otorrhée fétide constitue un signe de gravité qui témoigne de la surinfection d’une PR et fait redouter l’évolution vers un cholestéatome.

L’attitude thérapeutique dépend de l’état du tympan :

• PR propre, stable et contrôlable : abstention chirurgicale avec surveillance otoscopique régulière et traitement des infections oro-rhino-pharyngées et sinusiennes, voire la mise en place d’un ATT si la poche paraît devoir évoluer.

• Toute PR incontrôlable, desquamante, a fortiori otorrhéïque (états précholestéatomateux) ou toute surdité transmissionnelle invalidante : indication chirurgicale de tympanoplastie (myringoplastie ± ossiculoplastie).

Otite fibroadhésive

Conséquence directe de l’inflammation chronique de la caisse du tympan, elle est caractérisée par un comblement de la caisse du tympan par du tissu fibreux qui va bloquer les osselets.

L’otoscopie montre un tympan épaissi, gris, globalement rétracté, avec verticalisation du manche du marteau, sans mouler avec précision les reliefs ossiculaires (comme dans l’otite atélectasique).

L’audiométrie met en évidence une surdité de type mixte (l’atteinte de l’oreille interne est caractéristique de l’évolution de l’otite fibro-adhésive).

Le traitement chirurgical se solde par un échec et la récidive du comblement conjonctif. La mise en place d’un ATT peut permettre une aération des cavités de l’oreille moyenne. Dans tous les cas, une prothèse auditive amplificatrice permet de restaurer une audition.

Cholestéatome

Pathogénie

Présence dans l’oreille moyenne d’un épithélium malpighien kératinisé, doué d’un potentiel de desquamation, de migration et d’érosion. C’est une otite chronique dangereuse. Sa pathogénie répond à plusieurs mécanismes :

• Migration directe à partir des berges d’une perforation tympanique marginale ;
• Implantation épithéliale d’origine traumatique à l’occasion d’une fracture du rocher ou postchirurgicale ;
• Rétraction et invagination de la membrane tympanique (états précholestéatomateux des otites atélectasiques).

Il existe des formes congénitales.

Leur topographie préférentielle dans le cadran antéro-supérieur du tympan.

Clinique

Les signes d’appel sont très insidieux : hypoacousie discrète et/ou otorrhée purulente, minime, fétide.

Il peut être longtemps méconnu et se révéler par une complication : paralysie faciale, labyrinthite, méningite, abcès temporal ou cérébelleux, thrombophlébite du sinus latéral.

L’otoscopie peut revêtir différents aspects :

• Perforation ou PR marginale atticale laissant échapper du pus mêlé de squames épidermiques ;
• Croûtelles ou polypes atticaux masquant le cholestéatome ;
• PR non contrôlable ou non autonettoyante de la pars tensa ;
• Masse blanchâtre rétrotympanique (formes congénitales).

L’imagerie (scanner et/ou IRM) permet de visualiser le cholestéatome sous la forme d’une hyperdensité de la caisse associée souvent à une lyse des parois et/ou à une lyse de la chaîne ossiculaire.

L’évolution est caractérisée par le risque de complications en l’absence de traitement :

• Paralysie faciale périphérique et labyrinthite ;
• Complications endocrâniennes : abcès cérébral, méningite, thrombophlébite du sinus latéral, otorrhée cérébrospinale
• Fistule périlymphatique par érosion du canal semi-circulaire latéral : apparition de vertiges avec signe de la fistule positif.

Traitement

Le traitement est chirurgical :

• Éradication des lésions cholestéatomateuses ;
• Reconstruction et renforcement de la membrane tympanique pour éviter toute récidive ;
• Si possible reconstruction de la chaîne des osselets

Une surveillance régulière clinique et radiologique (scanner ou IRM) postopératoire pendant au moins 10 ans est impérative, car le risque de récidive est très important si on laisse en place quelques cellules.

Complication des OMC

On les rencontre essentiellement au cours des otites cholestéatomateuses.

Paralysie faciale périphérique

C’est une paralysie de l’hémiface avec signe de Charles-Bells. Elle peut se manifester au cours d’une OMA apparemment banale : l’antibiothérapie, les corticoïdes et la paracentèse permettent la guérison.

Attention, face à une paralysie faciale avec otalgie, il faut penser au zona auriculaire et savoir rechercher une éruption de la conque avec tympan normal.

Elle peut compliquer un cholestéatome : l’indication opératoire est alors formelle

Labyrinthites

Infection du labyrinthe otogène par effraction de la capsule osseuse labyrinthique ou via les fenêtre ovale ou ronde.

Elle se manifeste le plus par des vertiges avec signe de la fistule (l’hyperpression dans le CAE entraîne un vertige et un nystagmus. Elle est due à une fistule au niveau du canal semi-circulaire externe ou de la fenêtre ovale.

Dans la forme majeure, on observe une labyrinthite purulente avec un grand vertige, une surdité de perception profonde, des acouphènes, ainsi qu’un syndrome vestibulaire déficitaire à l’examen. Il existe un risque de complication endocrânienne par diffusion de l’infection à la fosse postérieure (méningite, abcès du cervelet…) justifiant une indication opératoire formelle et urgente.

Complications endocrâniennes

Elles mettent en jeu le pronostic vital :

• Méningite otogène : la plus fréquente, il s’agit d’une méningite purulente à pneumocoque ou à streptocoque. Penser à examiner les oreilles dans toute méningite purulente apparemment primitive.
• Abcès : extradural, sous-dural ou intracérébral (temporal ou cérébelleux). Son diagnostic est souvent difficile, il faut systématiquement réaliser un TDM ou une IRM (injectés). Le traitement est médico-chirurgical.
• Thrombophlébite du sinus latéral : elle se manifeste par un syndrome d’hypertension intracrânienne fébrile. Son traitement est avant tout médical.

Les points clés :

- L’otite externe est une inflammation du CAE responsable d’une otalgie. Le traitement est local.

- L’otalgie nécessite une démarche diagnostic rigoureuse car ses étiologies sont très variées.

- L’OMA est d’origine rhinopharyngée. Pneumocoque et Haemophilus sont les 2 agents majoritaires.

- Les 2 stades évolutifs de l’OMA sont le stade congestif et le stade suppuré.

- Les 2 questions qu’il faut se poser pour le traitement de l’OMA concernent les indications de l’antibiothérapie et de la paracentèse.

- La mastoïdite est la complication classique de l’OMA. L’OSM est la plus fréquente.

- L’OSM à tympan fermé est très fréquente chez l’enfant. Son traitement de référence est l’association adénoïdectomie / ATT.

- Les poches de rétraction peuvent évoluer vers un cholestéatome : il faut les surveiller attentivement.

- Le cholestéatome est une otite chronique dangereuse, à risque élevé de complication. Il nécessite une surveillance régulière et sur le long terme en raison du risque de récidive.

- Les complications endocrâniennes des otites sont graves.

- Toute méningite purulente apparemment primitive doit faire l’objet d’un examen ORL attentif.

L’oreille moyenne

L’oreille moyenne fait suite à l’oreille externe (pavillon et CAE). Elle est constituée de cavités creusées dans l’os temporal (cavités mastoïdiennes et caisse du tympan) et de la membrane tympanique. Elle communique avec le pharynx par la trompe auditive, qui permet d’équilibrer la pression à l’intérieur de la caisse du tympan. L’oreille moyenne est recouverte par un épithélium type respiratoire, en continuité avec celui du rhinopharynx.

Physiopathologie de l’otite séromuqueuse (OSM)

L’OSM est un épanchement inflammatoire de l’oreille moyenne évoluant depuis plus de 3mois. C’est un phénomène multifactoriel, avec une part mécanique liée à une dépression dans l’oreille moyenne, et une part inflammatoire responsable de la production d’un exsudat.

La contamination de l’oreille moyenne se fait à partir de la trompe d’Eustache.

Physiopathologie des otites moyennes aiguës (OMA)

Au décours d’une infection virale, l’épithélium respiratoire est modifié et propice à l’adhésion et à la multiplication bactérienne. Ces bactéries, normalement commensales du rhinopharynx, vont remonter la trompe d’Eustache et coloniser l’oreille moyenne.

Les FDR d’une OMA (ou d’une OSM) sont les suivants :

• Hérédité (atcd familiaux d’OMA ou d’OSM dans l’enfance) ;
• Terrain particulier : trisomie 21, malformations craniofaciales, fentes et/ou anomalies vélaires, pathologies ciliaires, déficits immunitaires ;
• Absence d’allaitement maternel ;
• Tabagisme passif ;
• Collectivités ;
• Pollution atmosphérique ;
• Saison automno-hivernale.

Les 3 principaux germes responsables de l’OMA de l’enfant de plus de 3 mois sont le pneumocoque, Hamophilus influenzae et Moraxella catarrhalis.

Otalgie et Otite externe aiguë

Compréhension des otalgies

L’otalgie est une douleur de l’oreille. Son origine peut être très à distance.

Pour comprendre, il faut se pencher sur l’innervation sensitive du pavillon. Elle dépend de 4 paires de nerfs crâniens :

• le V3
• Le IX
• Le VII
• Le X

Chacun de ces nerfs innerve également une partie des VADS. C’est le mécanisme à l’origine de l’otalgie réflexe.

Examen d’un patient otalgique

Interrogatoire

On recherche les modalités d’apparition, les habitudes toxiques, les antécédents médico-chirurgicaux. Il faut s’attarder sur les caractéristiques de l’otalgie et rechercher des signes auriculaires ou ORL associés.

Examen cervico-facial

L’examen doit toujours être bilatéral. On examine la région auriculaire, associé à examen otoscopique et une acoumétrie au diapason. On s’attarde ensuite sur la région péri-auriculaire (parotide, ATM, régions mastoïdienne et sous-digastrique). Il faut tester les différentes paires de nerfs crâniens et finir par examiner la bouche, le nez, le cavum et le pharynx.

Examens complémentaires

Ils sont envisagés lorsque l’examen clinique est négatif ou pour le compléter :

• Endoscopie rhinopharyngolaryngée
• Radio des sinus et de la colonne cervicale
• Orthopantomogramme

Otalgies : les lésions de l’oreille externe

Au niveau du pavillon

• Otohématome : extravasation de sang entre le périchondre et le cartilage après un traumatisme. Le pavillon est œdématié, tuméfié et sensible au toucher. Le traitement repose sur l’évacuation de la collection sanguine.
• Périchondrite : succède à un traumatisme ouvert du pavillon, à un hématome surinfecté, une otite externe ou à une intervention sur l’oreille. Le pavillon est inflammatoire avec effacement des reliefs, la douleur est intense, augmentée par le contact. Le traitement repose sur l’antibiothérapie par voie générale et le drainage chirurgical au stade collecté.
• Nodule douloureux de l’oreille : dyskératose douloureuse centrée par un névrome sur le bord de l’hélix. Sa résection amène la guérison.

Au niveau du CAE : otite externe et ses diagnostics différentiels

Otite externe : c’est une pathologie très fréquente liée aux baignades et aux traumatismes du conduit. Elle se manifeste par une otalgie intense, il n’y a pas de fièvre. L’examen clinique permet le diagnostic face à une douleur provoquée à la palpation du tragus ou à la traction du pavillon. L’examen otoscopique est pauvre : l’introduction du spéculum est douloureuse avec un CAE œdématié, inflammatoire, douloureux, avec des sécrétions blanchâtres. Le tympan, s’il peut être vu, est subnormal.

Il peut s’agir d’une otite externe diffuse bactérienne ou mycosique, d’un furoncle de la zone pileuse du conduit ou d’un eczéma surinfecté.

Le traitement est local : application de gouttes antibiotiques ou antimycosiques. Il ne faut pas oublier de prescrire des traitements antalgiques.

Attention à l’otite maligne externe : ostéite de la base du crâne chez le sujet diabétique ou immunodéprimé. Elle est liée au Pseudomonas aeruginosa.

Otite externe liée au zona du VII bis

Elle débute par une otalgie intense à type de brûlure, associée à la présence de vésicules localisées au niveau de la conque et du CAE (zone de Ramsay-Hunt).

Bouchon de cérumen

Il peut se révéler par des douleurs lorsqu’il est gonflé par une solution aqueuse, comme cela est souvent le cas après une baignade. Il faut vérifier l'état du CAE et du tympan après extraction du bouchon.

Les corps étrangers

Diagnostiqués à l’otoscopie. Leur extraction est impérative et nécessite parfois une sédation. Dans tous les cas, une vérification de l’état du CAE et du tympan est nécessaire.

Les tumeurs du CAE

Bénignes (ostéome, tumeurs vasculaires…) et surtout malignes (cylindrome, carcinomes, sarcomes), représentent des causes rares d’otalgie.

Otalgies : les lésions de l’oreille moyenne

Otite moyenne aiguë

Cf. infra.

Catarrhe tubaire

Dysfonctionnement de la trompe d’Eustache lié à :

• Une obstruction tubaire en lien avec une rhinopharyngite ;
• Une exposition à des variations importantes de pression (barotraumatisme) ;
• Une obstruction tumorale (cancer du cavum).

L’otalgie est associée à une autophonie, une hypoacousie et une sensation d’oreille bouchée. L’otoscopie retrouve une congestion ou une légère rétraction du tympan, voire des signes d’OSM. L’impédancemétrie montre une courbe de type C.

Myringite phlycténulaire

L’otalgie est très vive et peut être associée à une otorrhée sanglante. On retrouve des phlyctènes sur la membrane tympanique, avec plus ou moins un aspect d’OMA dessous.

Otalgie après instillation de gouttes auriculaires

Traduit une perforation tympanique. Attention à toujours vérifier l’état du tympan avant de prescrire des gouttes auriculaires…

Mastoïdite

Elle est responsable d’une douleur persistante spontanée ou provoquée de la pointe de la mastoïde au décours d’une otite. L’élément pathognomonique est la tuméfaction inflammatoire rétro-auriculaire responsable d’un décollement du pavillon.

Pathologie tumorale

Les tumeurs malignes du CAE et de l’oreille moyenne sont rares. L’intensité de l’otalgie est variable. L’otoscopie montre l’existence d’une masse dans le CAE, saignant parfois au contact. La biopsie permet le diagnostic. Le traitement est radiochirurgical.

Parmi les tumeurs bénignes, les tumeurs du glomus jugulaire n’entraînent pas à proprement parler d’otalgie, mais sont responsables d’acouphènes pulsatiles.

Otalgies réflexes

Trijumeau

Les étiologies suivantes peuvent être en cause :

• Origine dentaire : carie profonde, pulpite chronique, granulome péri-apical, accident d’éruption de dent de sagesse, gingivo-stomatites herpétiques ;
• Tumeur du bord de la langue, du sillon amygdaloglosse, du plancher de la bouche ;
• Tumeurs du rhinopharynx +++ ;
• Atteinte de l’articulation temporo-mandibulaire.

Facial

Les étiologies possibles sont moins nombreuses :

• Le zona acoustico-facial (auriculaire) est une atteinte du ganglion géniculé par récurrence du virus VZV, avec éruption cutanée vésiculeuse de la zone de Ramsay-Hunt souvent précédée par une otalgie intense à type de brûlure. Elle s’associe à une paralysie faciale périphérique, un vertige et une surdité de perception (participation du VIII).
• La paralysie faciale a frigore où les douleurs, en général mastoïdiennes, sont fréquentes.

Glossopharyngien

Les causes retrouvées sont :

• Infectieuses : angine, phlegmon de l’amygdale, aphte…
• Otalgie du reflux gastro-œsophagien ;
• Tumeurs de l’oropharynx.

Pneumogastrique (vague)

Au cours des tumeurs de l’hypopharynx, notamment du sinus piriforme… de diagnostic plus difficile, qui nécessite un bilan endoscopique.

Sympathique cervical

Les otalgies réflexes peuvent être liées à :

• Lésions rachidiennes ;
• Pathologie parotidienne infectieuse ou cancéreuse ;
• Adénopathie inflammatoire (jugulo-carotidienne haute) infectieuse ou néoplasique ;
• Dissection carotidienne (accompagnée d’un syndrome de Claude Bernard Horner).

Otite moyenne aiguë (OMA)

Physiopathologie

Inflammation aiguë d’origine infectieuse de la muqueuse de l’oreille moyenne. La contamination provient du rhinopharynx par l’intermédiaire de la trompe d’Eustache. Les végétations adénoïdes de l’enfant agissent comme une véritable éponge infectieuse du fait de leur localisation proche de l’orifice pharyngé de la trompe d’Eustache.Il s’agit de l’infection la plus fréquente chez l’enfant (incidence maximale entre 6 et 24 mois).

Dans le cas de l’OMA congestive, les virus sont responsables de plus de 90 % des infections. Dans 10 %, il s’agit d’une infection bactérienne (risque d’évolution vers une otite collectée).

Toutes les otites collectées ou perforées sont d’origine bactérienne, avec deux germes prépondérants : Haemophilus influenzae et Pneumocoque.

La symptomatologie clinique peut orienter vers la bactérie responsable : OMA associée à une conjonctivite purulente oriente vers H. influenzae ; OMA associée à de la fièvre supérieure à 38,5 °C et des douleurs locales importantes oriente plutôt vers le pneumocoque.

Facteurs favorisant les otites moyennes aiguës de l’enfant

• Vie en collectivité dans un habitat urbain ;
• Tabagisme passif ;
• Antécédents familiaux d’otites récidivantes ;
• Absence d’allaitement maternel ;
• Précarité des conditions de vie et d’hygiène ;
• Saisons automne-hiver ;
• Précocité du premier épisode d’OMA.

Diagnostic (Description de l’OMA du jeune enfant)

Signes d’appel : apparition d’une otalgie au décours d’une rhinopharyngite, mais quelquefois le premier signe est une otorrhée.

L’otoscopie affirme le diagnostic :

• Au stade congestif, le tympan est rosé ou rouge vif, avec conservation des reliefs du marteau et hyperhémie de la membrane tympanique.
• Au stade suppuré :

• à tympan fermé : le tympan est rouge violacé, bombant, avec disparition des reliefs.
• à tympan ouvert : perforation tympanique spontanée laissant sourdre un liquide mucopurulent.

Ne pas oublier d’examiner l’autre oreille, le nez et le pharynx !

Formes cliniques

• OMA du nourrisson : elle est fréquente, bilatérale et a souvent un retentissement important sur l’état général. Elle peut se manifester par une otalgie (cris et pleurs intermittents) ou seulement par des signes généraux : hyperthermie, chute pondérale, gastroentérite. L’otoscopie montre des signes patents ou peu significatifs.
• OMA de l’adulte : elle s’exprime comme chez le jeune enfant par une otalgie. Chez les sujets âgés on peut avoir des formes asthéniques.
• Otite phlycténulaire : elle est bénigne mais très douloureuse et se manifeste, dans un contexte épidémique, par une otorragie et à l’otoscopie par des phlyctènes hémorragiques du tympan et/ou du conduit adjacent, associées de façon inconstante à un épanchement rétrotympanique.
• Otite barotraumatique : épanchement séreux ou sérohémorragique de la caisse du tympan, consécutive à un accident pressionnel (plongée, aviation…) souvent favorisé par une dysperméabilité tubaire ou une obstruction nasale. Elle se manifeste par une violente otalgie, une sensation d’oreille bouchée et une image otoscopique d’otite congestive. Elle guérit spontanément ou par un traitement anti-inflammatoire.

Diagnostics différentiels

En présence d’une otalgie, il convient d’éliminer :

• Une otite externe : les caractères des douleurs permettent souvent l’orientation : lancinantes et non paroxystiques, exacerbées par la mastication, la pression au niveau du tragus, la mobilisation du pavillon de l’oreille)
• Un zona auriculaire : mais rapidement, l’éruption dans la conque (zone de Ramsay-Hunt) et la paralysie faciale font le diagnostic.
• Une otalgie réflexe : surtout chez l’adulte, il faut y penser lorsque l’examen otoscopique est normal.

En cas d’otorrhée persistante ou récidivante, éliminer :

• Une otite externe chronique, eczémateuse ou mycosique,
• Une otite moyenne chronique réchauffée sur l’anamnèse et le caractère de la perforation tympanique.

Traitement

Au stade congestif, catarrhal

Un traitement simple suffit sous surveillance clinique et otoscopique : désobstruction des fosses nasales au sérum physiologique, instillations auriculaires (surtout à visée antalgique et décongestionnante) et anti-inflammatoires non stéroïdiens et antipyrétiques par voie générale.

Au stade suppuré

L’antibiothérapie : il s’agit d’une antibiothérapie probabiliste. C’est l’Amoxicilline qui est le traitement de 1ère intention.

• Chez le nouveau-né les germes sont souvent résistants aux antibiotiques. L’antibiothérapie à large spectre est indiquée. Le prélèvement bactériologique doit être systématique par paracentèse.
• Chez le nourrisson de moins de 18 mois en crèche, fortement fébrile, il faut craindre surtout le pneumocoque : traitement par Amoxicilline.
• Chez l’enfant, si l’otite est associée à une conjonctivite, l’Haemophilus influenzae est probablement en cause : traitement par de l’Augmentin.
• Chez l’enfant de plus de 2 ans avec des symptômes peu bruyants, un traitement symptomatique peut se justifier en 1ère intention avec réévaluation à la 48-72e heure. Si l’évolution n’est pas satisfaisante une antibiothérapie doit être prescrite.
• Chez l’enfant de moins de 2 ans : 8 -10 jours de traitement.
• Chez le plus grand : 5 jours de traitement et surveillance otologique attentive des critères de guérison.

En cas d'allergie vraie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines : Cefpodoxime.

En cas de contre-indication aux bétalactamines : Erythromycine-Sulfizoxazole ou Cotrimoxazole (érythromycine-sulfaméthoxazole).

En cas d’impossibilité d’assurer un traitement par voie orale, une C3G injectable (ceftriaxone) est indiquée.

L’antibiothérapie s’impose formellement dans certains cas

• OMA suppurée du nouveau-né et du petit nourrisson ;
• Formes avec atteinte sévère de l’état général ;
• OMA compliquant une maladie générale (rougeole, varicelle, scarlatine…) ;
• Otorrhée sur OMA perforée persistant plus d’une semaine, sans tendance à l’amélioration.

La paracentèse : il s’agit d’une incision dans le quadrant antéro-inférieur du tympan. Elle permet de soulager la douleur et de faire un prélèvement microbiologique. Les indications sont les suivantes :

• OMA collectée hyperalgique
• OMA collectée très fébrile résistante aux antipyrétiques
• Toutes les conditions nécessitant un prélèvement pour étude bactériologique :

• Evolution anormale ou compliquée
• Otites récidivantes ou traînantes
• Terrain particulier (nourrisson de moins de 3 mois, déficit immunitaire)
• Altération de l’état général

évolution

Elle est favorable dans la majorité des cas, spontanément ou sous traitement.

En cas d’échec d’un traitement antibiotique (persistance des symptômes 48h), il faut suspecter un pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) ou résistant à la pénicilline.

Si le traitement premier était l'Augmentin, il faut faire une paracentèse pour analyse microbiologique.

Sinon en cas d'échec d'un autre antibiotique on commence par prescrire de l'Augmentin.

En cas de récidive, il faut chercher une cause au niveau rhinopharyngé (ablation des végétations adénoïde) et/ou au niveau otologique (otite séromuqueuse).

Le passage à la chronicité (OSM) s’observe dans 10 à 20 % des cas.

Complication

Mastoïdite

Elle correspond à une issue de pus à travers la corticale de l’os mastoïdien au décours d’une OMA collectée. Le tableau est celui d’une OMA avec un syndrome général important et une tuméfaction inflammatoire rétro-auriculaire responsable d’un décollement du pavillon. L’examen du tympan montre une OMA collectée. Le TDM montre l’opacité et permet de rechercher des complications méningo-encéphaliques.

Son traitement repose sur une antibiothérapie, une paracentèse et une prise en charge éventuellement chirurgicale pour nettoyer les cavités mastoïdiennes.

Autres complications de l’OMA

• La paralysie faciale est une complication fréquente. Elle peut être partielle ou complète. Elle nécessite une paracentèse et une antibiothérapie adaptée.
• La méningite, d’origine hématogène ou par voie osseuse ou par voie labyrinthique. Le tableau est celui d’une méningite classique.
• La perforation tympanique : elle se referme en général spontanément, mais peut passer à la chronicité avec persistance d’une perforation tympanique.

• L’otite séromuqueuse : elle complique 10 à 20 % des OMA. Elle est à distinguer de l’épanchement post-otitique. Cette complication très fréquente oblige à recontrôler tout patient ayant présenté une OMA dans les 4 à 6 semaines suivant son épisode.
• Les complications rares : la labyrinthite, la thrombophlébite du sinus latéral, l’abcès cérébral, l’ostéite du temporal…

Otite moyenne chronique (OMC)

Définition, physiopathologie

On appelle OMC tous les processus inflammatoires de l’oreille moyenne évoluant depuis plus de 3 mois. L’OMC peut succéder à une OMA, surtout si elle est mal traitée ou récidivante.

Différents facteurs peuvent intervenir, souvent intriqués :

• Inflammation et/ou obstruction chronique des voies aériennes supérieures (nez, sinus, rhinopharynx) ;
• Dysfonctionnement de la trompe d’Eustache ;
• Fragilité muqueuse par perturbation immunitaire locale (allergique ou non).

On distingue les OMC bénignes ou non choléstéatomateuses (OSM et OMC à tympan ouvert), qui peuvent laisser des séquelles tympaniques et ossiculaires, et les OMC dangereuses ou choléstéatomateuses, qui n’ont aucune tendance à la guérison. L’OSM est la plaque tournante de ces différents processus otitiques.

Un processus infectieux se surajoute souvent au processus inflammatoire qui définit l'OMC, on parle alors de poussée de réchauffement d’une OMC. L’infection est ici pluri-microbienne.

Otite séromuqueuse (OSM) ou OMC à tympan fermé

épidémiologie

C’est une inflammation chronique de l’oreille moyenne à tympan fermé, responsable d’un épanchement sans symptôme d'infection aiguë. Elle touche 50% des enfants et est bilatérale dans 85% des cas.

Il existe des facteurs favorisants :

• Une division vélaire ou vélopalatine ;
• Une tumeur du cavum (l’OSM y est très souvent unilatérale) ;
• Une hypertrophie adénoïdienne ;
• Une trisomie 21, déficits immunitaires, maladies ciliaires.

Signes d’appel

L’hypoacousie est le mode de révélation habituel. Elle se traduit par un retard dans les premières acquisitions linguistiques ou par une stagnation dans les acquisitions. On peut également avoir des troubles de l’articulation des consonnes. Plus tard, elle s’exprime par un enfant inattentif, trop calme ou au contraire hyperactif. Plus rarement c’est un dépistage systématique qui permet de découvrir une OSM.

Les sujets peuvent également se plaindre d’une sensation d’oreille pleine, d’autophonie, d’otalgie fugace ou de vertige.

Certaines OSM sont asymptomatiques : on les découvre lors des examens systématiques des tympans au décours des OMA à répétition.

Examen clinique et explorations

À l’otoscopie, les tympans apparaissent :

• Mats, ambrés, jaunâtres parcourus de fines stries vasculaires ;
• Rétractés (mais parfois bombants) ;
• Avec un niveau liquidien ;
• Immobiles à la manœuvre de Vasalva ;

A gauche, une OSM responsable d’un épanchement rétrotympanique avec rétraction tympanique. Au milieu, une OSM avec un tympan épaissi et un épanchement rétrotympanique. A droite, une OSM avec un épanchement rétrotympanique bleuâtre ; la flèche rouge montre la pars tensa avec un épanchement rétrotympanique bleuâtre.

Il faut réaliser une fibroscopie naso-pharyngée pour bien examiner le cavum (recherche d’une tumeur chez l’adulte et des végétations adénoïdes chez l’enfant).

Les explorations à réaliser sont :

• Audiométrie tonale : la surdité de transmission est de 30 dB en moyenne ;
• Tympanogramme : généralement plat (courbe type C) ;
• Bilan orthophonique : évaluation objective du décalage langagier.

évolution

Elle est le plus souvent favorable : l'enfant guérit avec la fin de la maladie d’adaptation. L’OSM peut faire l’objet de poussées de réchauffement sous la forme d’OMA à répétition.

Elle peut cependant provoquer des séquelles tympano-ossiculaires (atélectasie tympanique, lyse ossiculaire) entraînant une surdité résiduelle de transmission. Elle peut être la source d’un cholestéatome par invagination épidermique du tympan.

Traitement

Beaucoup d’OSM guérissent seules, mais la durée de guérison est parfois prolongée et imprévisible. Il faut donc traiter

• Les OSM compliquées : hypoacousie avec retentissement langagier, lésions tympaniques évolutives, OMA récidivantes ;
• Les OSM à évolution prolongée prévisible.

Le traitement a plusieurs cibles :

• Action sur l’infection rhinopharyngée : désinfection rhinopharyngée, ablation des végétations adénoïdes, prise en charge d’un facteur d’environnement ou général (tabagisme passif, RGO, allergie), cure climatique, crénothérapie.
• Action sur la perméabilité tubaire et l’aération de la caisse : pose d’aérateurs trans-tympaniques (ATT) devant une OSM entraînant des complications :

• Surdité bilatérale de transmission supérieure à 30 dB, ou avec retard de langage, ou surdité de perception sous-jacente ;
• Épisodes de surinfection répétés (plus de 5 à 6 épisodes d’OMA par hiver) ;
• Souffrance tympanique : poche de rétraction tympanique ;
• Durée d’évolution prolongée prévisible (séquelles de chirurgie vélaire, insuffisance vélaire).

Otite muqueuse à tympan ouvert

Le tympan est perforé et il y a une otorrhée liée à une métaplasie mucipare des cavités de l’oreille moyenne. L’écoulement est en général bilatéral, muqueux ou mucopurulent, non fétide. L’otoscopie montre une perforation tympanique de taille variable, mais non marginale : elle n’atteint pas les parois du conduit et est bordée de tympan. Il n’y a pas de surdité associée.

La perforation tympanique peut se fermer spontanément ou persister, accessible à un traitement chirurgical secondaire (tympanoplastie).

Le traitement a plusieurs cibles :

• Action sur l’infection rhinopharyngée : désinfection rhinopharyngée, ablation des végétations adénoïdes, prise en charge d’un facteur d’environnement ou général (tabagisme passif, RGO, allergie), cure climatique, crénothérapie ;
• Éviter la stagnation des sécrétions dans le conduit auditif externe : aspirations répétées si nécessaire
• La greffe de tympan (tympanoplastie) : elle permet essentiellement de limiter l’inflammation liée au contact de la muqueuse de la caisse du tympan avec le milieu extérieur.

Séquelles des otites

On distingue la tympanosclérose et l’otite atélectasique avec ses deux formes : la poche de rétraction et l’otite fibro-adhésive.

Tympanosclérose

C’est une transformation hyaline de la muqueuse de l’oreille moyenne faisant suite à une OSM, conduisant à l’infiltration progressive de la muqueuse par des lamelles pseudocartilagineuses / pseudocalcaires immobilisant les osselets. Elle est responsable d’une hypoacousie.

L’otoscopie montre un tympan blanc, jaunâtre, infiltré de plaques dures, d’étendue variable, séparées les unes des autres par des zones pellucides.

L’audiométrie révèle une surdité de transmission.

Le traitement doit tenir compte du potentiel évolutif de cette affection : la fermeture de la membrane tympanique (myringoplastie) donne de bons résultats alors que la libération ossiculaire (ossiculoplastie) donne des résultats variables et temporaires.

Attention à ne pas la confondre avec une simple myringosclérose (infiltration calcaire du tympan faisant souvent suite à la pose d’ATT, sans retentissement).

Otite atélectasique

Poche de rétraction tympanique (PR) :

Il s’agit d’un collapsus de la caisse du tympan aboutissant à la rétraction de la membrane tympanique. Elle est liée à 2 facteurs intriqués : la fragilisation de la membrane tympanique et la dépression endotympanique.

L’otoscopie définit une PR par :

• Sa topographie : au niveau de la pars tensa (rétraction atriale) ou de la pars flaccida (rétraction atticale) ;
• Son caractère : marginal (atteignant le sulcus osseux) ou non marginal ;
• La stabilité de l’épiderme : normal (poches autonettoyantes) ou dyskératosique avec accumulation de squames (poches non autonettoyantes) ;
• La réversibilité lors des manœuvres de Valsalva ou sa fixité.

L’atteinte auditive dépend de l’état de la chaîne ossiculaire (fréquence de la lyse de la branche descendante de l’enclume) et de la présence ou non d’un épanchement rétrotympanique. Dans ce cas, c’est une surdité de transmission.

La présence d’une otorrhée fétide constitue un signe de gravité qui témoigne de la surinfection d’une PR et fait redouter l’évolution vers un cholestéatome.

L’attitude thérapeutique dépend de l’état du tympan :

• PR propre, stable et contrôlable : abstention chirurgicale avec surveillance otoscopique régulière et traitement des infections oro-rhino-pharyngées et sinusiennes, voire la mise en place d’un ATT si la poche paraît devoir évoluer.

• Toute PR incontrôlable, desquamante, a fortiori otorrhéïque (états précholestéatomateux) ou toute surdité transmissionnelle invalidante : indication chirurgicale de tympanoplastie (myringoplastie ± ossiculoplastie).

Otite fibroadhésive

Conséquence directe de l’inflammation chronique de la caisse du tympan, elle est caractérisée par un comblement de la caisse du tympan par du tissu fibreux qui va bloquer les osselets.

L’otoscopie montre un tympan épaissi, gris, globalement rétracté, avec verticalisation du manche du marteau, sans mouler avec précision les reliefs ossiculaires (comme dans l’otite atélectasique).

L’audiométrie met en évidence une surdité de type mixte (l’atteinte de l’oreille interne est caractéristique de l’évolution de l’otite fibro-adhésive).

Le traitement chirurgical se solde par un échec et la récidive du comblement conjonctif. La mise en place d’un ATT peut permettre une aération des cavités de l’oreille moyenne. Dans tous les cas, une prothèse auditive amplificatrice permet de restaurer une audition.

Cholestéatome

Pathogénie

Présence dans l’oreille moyenne d’un épithélium malpighien kératinisé, doué d’un potentiel de desquamation, de migration et d’érosion. C’est une otite chronique dangereuse. Sa pathogénie répond à plusieurs mécanismes :

• Migration directe à partir des berges d’une perforation tympanique marginale ;
• Implantation épithéliale d’origine traumatique à l’occasion d’une fracture du rocher ou postchirurgicale ;
• Rétraction et invagination de la membrane tympanique (états précholestéatomateux des otites atélectasiques).

Il existe des formes congénitales.

Leur topographie préférentielle dans le cadran antéro-supérieur du tympan.

Clinique

Les signes d’appel sont très insidieux : hypoacousie discrète et/ou otorrhée purulente, minime, fétide.

Il peut être longtemps méconnu et se révéler par une complication : paralysie faciale, labyrinthite, méningite, abcès temporal ou cérébelleux, thrombophlébite du sinus latéral.

L’otoscopie peut revêtir différents aspects :

• Perforation ou PR marginale atticale laissant échapper du pus mêlé de squames épidermiques ;
• Croûtelles ou polypes atticaux masquant le cholestéatome ;
• PR non contrôlable ou non autonettoyante de la pars tensa ;
• Masse blanchâtre rétrotympanique (formes congénitales).

L’imagerie (scanner et/ou IRM) permet de visualiser le cholestéatome sous la forme d’une hyperdensité de la caisse associée souvent à une lyse des parois et/ou à une lyse de la chaîne ossiculaire.

L’évolution est caractérisée par le risque de complications en l’absence de traitement :

• Paralysie faciale périphérique et labyrinthite ;
• Complications endocrâniennes : abcès cérébral, méningite, thrombophlébite du sinus latéral, otorrhée cérébrospinale
• Fistule périlymphatique par érosion du canal semi-circulaire latéral : apparition de vertiges avec signe de la fistule positif.

Traitement

Le traitement est chirurgical :

• Éradication des lésions cholestéatomateuses ;
• Reconstruction et renforcement de la membrane tympanique pour éviter toute récidive ;
• Si possible reconstruction de la chaîne des osselets

Une surveillance régulière clinique et radiologique (scanner ou IRM) postopératoire pendant au moins 10 ans est impérative, car le risque de récidive est très important si on laisse en place quelques cellules.

Complication des OMC

On les rencontre essentiellement au cours des otites cholestéatomateuses.

Paralysie faciale périphérique

C’est une paralysie de l’hémiface avec signe de Charles-Bells. Elle peut se manifester au cours d’une OMA apparemment banale : l’antibiothérapie, les corticoïdes et la paracentèse permettent la guérison.

Attention, face à une paralysie faciale avec otalgie, il faut penser au zona auriculaire et savoir rechercher une éruption de la conque avec tympan normal.

Elle peut compliquer un cholestéatome : l’indication opératoire est alors formelle

Labyrinthites

Infection du labyrinthe otogène par effraction de la capsule osseuse labyrinthique ou via les fenêtre ovale ou ronde.

Elle se manifeste le plus par des vertiges avec signe de la fistule (l’hyperpression dans le CAE entraîne un vertige et un nystagmus. Elle est due à une fistule au niveau du canal semi-circulaire externe ou de la fenêtre ovale.

Dans la forme majeure, on observe une labyrinthite purulente avec un grand vertige, une surdité de perception profonde, des acouphènes, ainsi qu’un syndrome vestibulaire déficitaire à l’examen. Il existe un risque de complication endocrânienne par diffusion de l’infection à la fosse postérieure (méningite, abcès du cervelet…) justifiant une indication opératoire formelle et urgente.

Complications endocrâniennes

Elles mettent en jeu le pronostic vital :

• Méningite otogène : la plus fréquente, il s’agit d’une méningite purulente à pneumocoque ou à streptocoque. Penser à examiner les oreilles dans toute méningite purulente apparemment primitive.
• Abcès : extradural, sous-dural ou intracérébral (temporal ou cérébelleux). Son diagnostic est souvent difficile, il faut systématiquement réaliser un TDM ou une IRM (injectés). Le traitement est médico-chirurgical.
• Thrombophlébite du sinus latéral : elle se manifeste par un syndrome d’hypertension intracrânienne fébrile. Son traitement est avant tout médical.

Les points clés :

- L’otite externe est une inflammation du CAE responsable d’une otalgie. Le traitement est local.

- L’otalgie nécessite une démarche diagnostic rigoureuse car ses étiologies sont très variées.

- L’OMA est d’origine rhinopharyngée. Pneumocoque et Haemophilus sont les 2 agents majoritaires.

- Les 2 stades évolutifs de l’OMA sont le stade congestif et le stade suppuré.

- Les 2 questions qu’il faut se poser pour le traitement de l’OMA concernent les indications de l’antibiothérapie et de la paracentèse.

- La mastoïdite est la complication classique de l’OMA. L’OSM est la plus fréquente.

- L’OSM à tympan fermé est très fréquente chez l’enfant. Son traitement de référence est l’association adénoïdectomie / ATT.

- Les poches de rétraction peuvent évoluer vers un cholestéatome : il faut les surveiller attentivement.

- Le cholestéatome est une otite chronique dangereuse, à risque élevé de complication. Il nécessite une surveillance régulière et sur le long terme en raison du risque de récidive.

- Les complications endocrâniennes des otites sont graves.

- Toute méningite purulente apparemment primitive doit faire l’objet d’un examen ORL attentif.