Définition de l’ostéoporose

On peut retenir que l’ostéoporose est une fragilité osseuse à risque de fracture, secondaire à une maladie du squelette associant densité osseuse faible et altération de la microarchitecture osseuse.

La densité osseuse est l’élément déterminant et peut, en fonction d’autres facteurs, motiver un traitement préventif avant la première fracture.

La mesure de la densité se fait en g/cm2 par l’absorptiométrie biphotonique aux rayons X qui est un examen non irradiant, rapide et fiable. Il permet l’étude à la fois de l’os cortical (extrémité supérieure du fémur) et trabéculaire (rachis).

L’étude du rachis est intéressante en post ménopause précoce car l’atteinte trabéculaire est prédominante, mais elle peut être faussée plus tardivement par l’arthrose rachidienne et il est alors préférable d’étudier la mesure au niveau du fémur.

Les résultats sont donnés EN ÉCART TYPE par rapport à une norme avec par définition 95% des sujets se trouvant entre -2 et +2 écarts type et ainsi seulement 2,5% en dessous de -2 écarts type.

• Le Z-score compare le sujet à la moyenne des sujets du même sexe et de même âge
• et le T-score compare le sujet à la moyenne des sujets jeunes de même sexe.
• L’ostéoporose peut donc être affirmée uniquement sur une densitométrie.
• On utilise le T-score chez la femme ménopausée et l’homme de plus de 50 ans.
• Chez l’homme jeune et la femme non ménopausée le Z-score peut être employé.

Concernant l’interprétation des résultats on peut retenir :

• DENSITÉ NORMALE > -1 DS
• OSTÉOPÉNIE DENSITOMÉTRIQUE T-SCORE entre -2,5 et -1 DS
• OSTÉOPOROSE DENSITOMÉTRIQUE < -2,5 DS
• OSTÉOPOROSE SÉVÈRE AFFIRMÉE < -2,5 DS et fracture

La valeur maximale de densité est retrouvée en fin de croissance entre 20 et 30 ans, elle dépend de la génétique, de l’apport calcique dans l’enfance, de l’activité physique et de la puberté.

À partir de l’âge de 40 ans, la perte osseuse débute dans les deux sexes au niveau de l’os trabéculaire au rythme de 3% tous les dix ans.

La perte chez la femme s’accélère sur l’os trabéculaire autour de la ménopause au rythme de 2% par an sur une dizaine d’années puis a tendance à s’atténuer.

L’ostéoporose densitométrique augmente donc fortement après 50 ans chez la femme. Chez l’homme la perte est linéaire avec l’âge. On distingue également l’ostéoporose primitive touchant surtout la femme dont le capital osseux est plus faible et fragilisé par la ménopause. L’ostéoporose secondaire à une autre maladie associée est plus fréquente chez l’homme.

Épidémiologie de l’ostéoporose

En terme de prévalence, on peut relever chez les femmes jusqu’à 40% d’ostéoporose densitométrique après 65 ans et 70% après 80 ans. Ainsi 40% des femmes ménopausées sont concernées contre 15% des hommes après 50 ans.

L’incidence annuelle des fractures est de 50 000 pour l’extrémité supérieure du fémur et pourrait tripler dans les 30 prochaines années, 35 000 pour le poignet et près de 75 000 vertébrales.

Ces dernières sont souvent asymptomatiques et donc non diagnostiquées, une perte de hauteur de taille de 3cm doit alerter et faire réaliser des radiographies. On note après une fracture du fémur une augmentation de la mortalité de 20% dans l’année suivante. Elle est trois fois plus importante chez l’homme traduisant une fragilité majeure des hommes atteints de fractures chez qui pourtant les fractures sont plus rares.

On distingue les fractures sévères parmi lesquelles :

• L’extrémité supérieure du fémur et de l’humérus,
• Le bassin,
• Les vertèbres,
• Trois côtes consécutives,
• Le fémur distal et l’extrémité proximale du tibia.

En dehors de ces fractures sévères, toute fracture après 50 ans sans traumatisme important doit être considérée comme suspecte d’ostéoporose en dehors du crâne, de la face, du rachis cervical, des trois premières côtes thoraciques, des doigts et orteils.

Physiopathologie de l’ostéoporose

L’os a une fonction d’homéostasie phosphocalcique en plus de son rôle mécanique protecteur.

Son remodelage est constant avec une phase de d’activation, de résorption et de formation.On peut donc expliquer l’ostéoporose par un déséquilibre entre un excès de résorption comme au cours de la ménopause mais aussi par défaut de formation comme lors d’une corticothérapie. On distingue os trabéculaire au niveau des vertèbres par exemple et os cortical au niveau de la diaphyse des os longs. La fragilité dépend de la densité mais aussi de la microarchitecture, du collagène de type 1 et de la géométrie osseuse qui ne sont cependant pas analysables en pratique courante.

Les facteurs influençant la perte osseuse sont :

• La carence œstrogénique: chez l’homme et la femme, elle est responsable d’un amincissement des corticales et d’un affaiblissement des travées osseuses. La persistance des androgènes chez l’homme explique une moindre atteinte des corticales et de la microarchitecture.
• L’hyperparathyroïdie secondaire induite par l’hypocalcémie entrainant une élévation de la PTH entraine une perte corticale et trabéculaire. Elle se corrige par la normalisation des apports en calcium et vitamine D.

• L’hérédité joue un rôle important dans le pic de masse osseuse, ainsi il faut rechercher des antécédents familiaux d’ostéoporose.
• L’activité physique régulière augmente le pic de masse osseuse et freine la perte à l’âge adulte. L’immobilisation induit l’inverse.

Facteurs de risque de fracture ostéoporotique

C’est au niveau individuel que la décision de traiter se discute par l’évaluation du risque propre à chaque patient en évaluant l’ensemble DES FACTEURS DE RISQUE :

• LA BAISSE DE LA DENSITÉ OSSEUSE a une bonne corrélation au risque de fracture bien qu’elle ne suffise pas à l’expliquer, ce qui traduit l’importance des autres facteurs associés.
• LES ANOMALIES DE LA MICROARCHITECTURE OSSEUSE, SONT THÉORIQUEMENT NON ÉVALUABLES CAR ELLES NÉCESSITENT une biopsie mais certains examens indirects pourraient servir à leur étude comme la TDM ou l’IRM.
• L’ANTÉCÉDENT PERSONNEL DE FRACTURE OSTÉOPOROTIQUE, QUELQUE SOIT LE NIVEAU DE DENSITÉ OSSEUSE.
• L’ANTÉCÉDENT DE FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR chez un parent du 1er degré.
• L’ÂGE AVANCÉ
• LES ANTÉCÉDENTS DE CHUTES ET FACTEURS DE RISQUE DE CHUTE : troubles de l’équilibre et de la marche, troubles neuromusculaires, baisse d’acuité visuelle et d’audition, la prise de psychotropes, la polymédication, les troubles cognitifs, les séquelles d’AVC et les maladies neurologiques, la dépression, la démence, la carence en vitamine D, la consommation d’alcool, la sédentarité, la malnutrition, l’habitat non adapté, les facteurs socio-économiques, la non-utilisation d’une canne.
• UNE CORTICOTHÉRAPIE ACTUELLE OU ANCIENNE dont l’intensité du risque est corrélée à la dose et la durée de traitement. À noter que la densité peut être plus élevée malgré un risque important.
• L’IMC <19
• LA MÉNOPAUSE AVANT 40 ANS et les aménorrhées primaires ou secondaires
• LE TABAGISME ET LA CONSOMMATION D’ALCOOL
• LES COMORBIDITÉS NOMBREUSES (plus de trois maladies chroniques)
• L’HYPERTHYROÏDIE
• LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
• LE CANCER DU SEIN ET L’USAGE D’ANTI-AROMATASE
• LES ANTI-ANDROGÈNES
• LES HBPM
• L’AUGMENTATION DE LA RÉSORPTION OSSEUSE (marqueurs circulants)
• L’IMMOBILISATION TRÈS PROLONGÉE
• LES FAIBLES APPORTS CALCIQUES

LE SCORE FRAX est également un outil d’évaluation du risque de fracture majeur (fémur, humérus, poignet, vertèbre) dans les 10 ans chez les femmes ménopausées. Il est utile quand l’indication au traitement n’est pas formelle c’est-à-dire en présence de fracture non sévère ou de densitométrie > -3.

Cela sous tend également l’idée qu’il y a DES CAUSES DITES SECONDAIRES D’OSTÉOPOROSE. Il faut savoir les dépister avant de conclure à une ostéoporose primitive :

• L’hypogonadisme
• Les endocrinopathies : hyperparathyroïdie primitive, hyperthyroïdie, hémochromatose
• Le tabagisme ou la consommation d’alcool excessive
• Les maladies digestives : entérocolopathies inflammatoires, résection étendue du grêle, malabsorption
• Les maladies inflammatoires chroniques en particulier rhumatismales
• L’anorexie mentale
• La mastocytose.

Diagnostic de l’ostéoporose

La recherche d’une ostéoporose est proposée en présence de facteurs de risque cités plus haut et se fait par la mise en évidence d’au moins un des éléments objectifs suivants

La densitométrie osseuse basse :

elle est surtout utile avant la survenue de fracture en présence de facteur de risque afin de pouvoir éventuellement introduire un traitement préventif.

En cas de fracture d’allure ostéoporotique, elle permet de confirmer le diagnostic mais n’est pas toujours indispensable du fait de l’indication de traitement systématique devant une fracture majeure.

On peut citer comme indications validées et remboursées :

• LA DÉCOUVERTE D’UNE FRACTURE VERTÉBRALE RADIOLOGIQUE ou un antécédent de fracture sans traumatisme majeur (excluant crâne, doigts, orteils, rachis cervical),
• UN TRAITEMENT PAR CORTICOÏDES DE PLUS DE 7,5 MG/JOUR pendant plus de trois mois,
• EN CAS D’HYPOGONADISME PROLONGÉ,
• D’HYPERCORTICISME,
• D’HYPERPARATHYROÏDIE PRIMITIVE, d’hyperthyroïdie non traitée, d’ostéogénèse imparfaite.

De plus chez les femmes ménopausées, elle est indiquée en cas :

• D’IMC INFÉRIEUR À 19,
• D’ANTÉCÉDENT DE FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR chez un parent au 1e degré,
• DE MÉNOPAUSE AVANT 40 ANS,
• OU D’ANTÉCÉDENT DE PRISE DE CORTICOÏDES à plus de 7,5 mg/jour pendant plus de trois mois.

La répétition d’une densitométrie se justifie à l’arrêt d’un traitement anti-ostéoporotique mené jusqu’au bout, ou bien après une première densitométrie sans indication thérapeutique trois à cinq ans plus tard ou si un nouveau facteur de risque apparait.

Les fractures ostéoporotiques non traumatiques par simple chute de sa hauteur :

il s’agit de fractures par insuffisance osseuse.

On exclut de ce cadre les fractures des doigts, orteils, crâne, rachis cervical.

Les plus fréquentes concernent le poignet, qui est souvent une première fracture évocatrice, l’extrémité supérieure du fémur et les vertèbres. Les fractures vertébrales sont souvent peu parlantes cliniquement avec parfois des lombalgies s’installant sur un mode chronique, si les douleurs sont aiguës elles s’amendent souvent en quelques semaines et ne provoquent pas de symptômes neurologiques. Elles peuvent être suspectées par une perte de plus de 3 cm de taille.

Les explorations complémentaires de l’ostéoporose comprennent :

• Les radiographies pour mettre les factures en évidence. Au niveau du rachis, on peut observer une déminéralisation diffuse et des fractures vertébrales typiquement en dessous de T4, sans ostéolyse avec signe du puzzle (sans rupture de corticale), avec respect du mur postérieur et des pédicules.
• La biologie afin d’éliminer une cause secondaire : NFS, électrophorèse des protéines sériques, CRP, calcémie, phosphorémie, créatininémie, 25-OH-D3, calciurie des 24h et en fonction de la clinique une TSH, cortisolurie des 24h, coefficient de saturation de la transferrine, testostérone plasmatique. Tous ces examens doivent être normaux dans une ostéoporose primitive.
• À noter que l’HAS recommande de doser la vitamine D en cas de suspicion de rachitisme ou d’ostéomalacie, pour la mise en place du traitement de l’ostéoporose et chez les personnes âgées faisant des chutes répétées ou chez le transplanté rénal ou après traitement chirurgical de l’obésité.
• À noter que les marqueurs de résorption (télopeptides du collagène CTX, NTX) et de formation osseuse (ostéocalcine, phosphatases alcalines osseuses) ne sont pas dosés en routine.
• Ils peuvent être analysés rarement en cas de traitement anti-résorption pour estimer l’amélioration du risque fracturaire et pour le suivi à court terme du traitement avant qu’il soit évaluable à la densitométrie.
• La biopsie osseuse avec double marquage à la tétracycline peut être proposée en cas d’ostéoporose avec fractures et densitométrie peu abaissée chez des gens jeunes pour éliminer une ostéomalacie.

Comme évoqué plus haut, devant une baisse de la densitométrie osseuse le bilan biologique et la clinique sont indispensables à l’élimination des DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS parmi lesquels :

• LES CAUSES MALIGNES : un myélome qui peut donner une déminéralisation diffuse osseuse, une métastase osseuse ou tumeur maligne vertébrale
• LES TROUBLES DE LA MINÉRALISATION : une ostéomalacie par carence en vitamine D et baisse de la calcémie, phosphatémie et calciurie, ou non carentielle mise en évidence par la biopsie osseuse.

La carence en vitamine D correspond à un dosage inférieur à 10 ng/ml, on parle d’insuffisance entre 10 et 30 ng/ml. L’ostéoporose apparaît suite à la carence en vitamine D stimulant la PTH. L’équivalent de l’ostéomalacie chez l’enfant correspond au rachitisme.

Traitement de l’ostéoporose

Les règles hygiéno-diététiques sont indispensables :

• Apport calcique d’au moins 1g par jour, les produits allégés pour les patients en régime hypolipidique ou les eaux comme Contrex, Hépar et Courmayeur et si besoin des compléments alimentaires peuvent être utiles
• Une vitamine D supérieure à 30 ng/ml
• Arrêt de l’alcool et du tabac
• Activité physique régulière en charge

Les traitements spécifiques peuvent réduire le risque de fracture vertébrale d’environ 50% et périphérique de 40%. On distingue les traitements limitant la résorption et ceux stimulant la formation osseuse.

• LES BIPHOSPHONATES : ils inhibent la résorption et augmentent la densité osseuse. On utilise par voie orale hebdomadaire L’ALENDRONATE ou la RISÉDRONATE, et par voie veineuse le ZOLÉDRONATE en prise annuelle ou L’IBANDRONATE en prise tous les trois mois mais ce dernier ne semble pas prévenir les fractures périphériques.
• Les contre-indications sont l’œsophagite et il est nécessaire de prendre le biphosphonate à jeun sans autre médicament, le matin, avec un verre d’eau du robinet (eau non minérale) et de ne pas se coucher dans les 30 minutes suivantes. Ils sont également à risque d’ostéonécrose de la mâchoire qui nécessite d’être prévenue par un contrôle dentaire régulier pour traiter de potentiels foyers infectieux. On peut prescrire chez l’homme l’alendronate, le risédronate ou le zolédronate.
• LE RALOXIFÈNE : il s’agit d’un modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes efficace sur le risque de fracture vertébrale mais son rôle n’est pas prouvé pour les fractures périphériques. Des études mettent en évidence son effet protecteur sur le cancer du sein. Il inhibe également la résorption et augmente la densité osseuse. Il est contre indiqué en cas d’antécédent thromboembolique. Il n’est indiqué qu’avant 70 ans car non efficace sur les fractures périphériques et ne doit pas être prescrit si le T-score fémoral est inférieur à -3 ou s’il y a des risques de chute ou des antécédents de fracture périphérique.
• LE DÉNOSUMAB : il s’agit d’un anticorps monoclonal ciblant le RANKL et il inhibe ainsi la résorption osseuse. Il est administré tous les six mois, par voie sous cutanée. Sa principale contre-indication est l’hypocalcémie par risque d’hypocalcémie aiguë sévère par limitation de la mobilisation de la réserve osseuse. Il est aussi à risque d’ostéonécrose de la mâchoire. C’est un traitement de seconde intention chez la femme, après échec ou intolérance aux biphosphonates et il peut être utilisé chez l’homme en cas de traitement hormono-ablatif.
• LE TRAITEMENT HORMONAL DE LA MÉNOPAUSE : il n’est pas directement indiqué pour le traitement de l’ostéoporose. Mais, s’il est prescrit pour les symptômes climatériques de la ménopause il faut savoir qu’il a également un effet anti-ostéoporotique par limitation de la résorption osseuse.
• LE TÉRIPARATIDE augmente la formation osseuse, il est administré quotidiennement par voie sous cutanée pendant 18 mois dans les formes sévères d’ostéoporose. Il est prescrit en présence de deux fractures vertébrales au minimum. Du fait de sa stimulation du remodelage osseux, il est contre indiqué en cas : d’hypercalcémie, d’hyperparathyroïdie primitive, de maladie de Paget, d’antécédent de radiothérapie, de tumeur osseuse, ou d’élévation inexpliquée des PAL. Il peut être prescrit chez l’homme.

Il ne faut pas négliger également la nécessité de prévenir les chutes. On peut également proposer des protecteurs de hanche.

Les indications thérapeutiques ont été révisées récemment :

• En présence de fracture sévère : vertèbre, extrémité supérieure du fémur et de l’humérus, fémur distal et tibia proximal, bassin ou trois côtes consécutives. Dans ce cas, le traitement est indispensable et la densitométrie osseuse n’est pas obligatoire à son indication.
• En présence de fracture non sévère : poignet, cheville, et les autres sites excluant le crâne, rachis cervical, doigts et orteils. Dans ce cas la réalisation d’une densitométrie osseuse est nécessaire. En présence d’un T-score <-3 le traitement s’impose, si le T-score est supérieur à -3, il faut estimer le risque avec le score FRAX.
• EN L’ABSENCE DE FRACTURE : si le T-score est <-3 ou s’il est supérieur à -3 en fonction des facteurs de risque et du score FRAX.
• EN CAS DE CORTICOTHÉRAPIE DE PLUS DE 3 MOIS : il faut systématiquement supplémenter en calcium et vitamine D et réaliser une densitométrie osseuse.
• DANS CE CAS, CHEZ LES SUJETS DE PLUS DE 50 ANS OU LA FEMME MÉNOPAUSÉE UN TRAITEMENT S’IMPOSE DÈS LORS QU’UNE CORTICOTHÉRAPIE EST PRESCRITE plus de 3 mois à la dose de plus de 7,5 mg ou en cas d’antécédent de fracture, ou si le patient a plus de 70 ans ou si le T-score est inférieur à -2,5. Chez les patients n’entrant pas dans ces critères, l’indication se fait au cas par cas avec le score FRAX. On peut prescrire des biphosphonates ou du tériparatide.