Épidémiologie

Les traumatismes maxillo-faciaux sont très fréquents, ils touchent surtout les hommes jeunes. Les causes les plus fréquentes sont les AVP, les rixes, les accidents de sport et les accidents domestiques.

Attention, toutes les données de l'examen clinique doivent être notées et datées : elles ont une valeur médico-légale.

Examen d’un traumatisé de la face

Urgences

Urgences vitales

Il faut les reconnaître et les prendre en charge sur le lieu de l’accident :

• Asphyxies : il faut systématiquement vérifier la liberté des VAS (si ce n’est pas possible : intubation).
• Choc hypovolémique par pertes sanguines importantes : contrôle systématique des fonctions hémodynamiques et mise en place d’une VVP avec soluté d’entretien.
• Association à un autre traumatisme : tout traumatisé facial doit être considéré comme un traumatisé crânien et un traumatisé du rachis cervical. Il faut également vérifier l'absence de traumatisme thoraco-abdominal ou des membres associé.

Urgences fonctionnelles

Elles nécessitent une prise en charge rapide dans un service spécialisé : il faut savoir rapidement les reconnaître pour orienter le patient.

• Atteinte du nerf optique, diplopie, plaies délabrantes des paupières : un examen de la vision est indispensable. La diplopie par incarcération des muscles oculomoteurs est une urgence fonctionnelle. En cas d'exposition du globe oculaire, il faut le protéger avec un pansement.
• Pertes dentaires traumatique : les dents doivent être recherchées et conditionnées pour permettre leur réimplantation.
• Plaies du nerf facial : un examen de la motricité faciale doit être réalisé le plus rapidement possible chez le patient vigile, l'atteinte pouvant ensuite être masquée par une éventuelle sédation ou aggravation de la conscience ultérieure.

Interrogatoire

L'interrogatoire fait préciser les modalités du traumatisme, l'existence de signes fonctionnels et les antécédents.

• Modalités du traumatisme : date et heure, circonstances de survenue, point d'impact sur la face, direction et intensité du choc.
• Signes fonctionnels : sensation de craquement, douleurs, gênes fonctionnelles (manducatrices, visuelles, respiratoire, phonatoires).
• Antécédents : médico-chirurgicaux et les traitements. Une éventuelle anomalie occlusale préexistante doit être recherchée et précisée car l'occlusion dentaire sera l'un des repères anatomiques les plus importants pour le contrôle de la réduction des fractures de la mandibule et du tiers moyen de la face.

Inspection de la face

Elle recherche :

• Une lésion du revêtement cutané au point d'impact, des corps étrangers ;
• Un œdème localisé ou généralisé ;
• Une hémorragie extériorisée par un orifice naturel ou une plaie ;
• Une rhinorrhée aqueuse ;
• Une déformation : enfoncement d'un relief, déviation d'une structure, asymétrie du visage (témoignent le plus souvent d'une fracture déplacée).

La recherche de déformations est très souvent gênée par l'apparition rapide de l’œdème post-traumatique : il faut savoir répéter l’examen à distance.

Examen de la motricité faciale

On évalue la mobilité du front, des sourcils, des paupières, des ailes nasales, des lèvres, du muscle peaucier du cou de manière symétrique et comparative. On est parfois gêné par l’œdème ou par la déformation engendrée par une plaie faciale.

Palpation faciale

Elle recherche les signes directs ou indirects d'une fracture.

• Signes directs : déplacement osseux (asymétrie des reliefs), mobilité anormale du squelette, douleur exquise ou perception d'une « marche d'escaliers » à l'endroit des traits de fracture.
• Signe indirect : l’emphysème sous-cutané signe une fracture d'une paroi d'une cavité aérienne (sinus maxillaire ou frontal, cellules ethmoïdales, plancher de l'orbite). Il peut être démasqué par une manœuvre de Valsalva.

Examen de la sensibilité faciale

La sensibilité faciale dépend du nerf trijumeau.

Seuls la région angulo-mandibulaire et le pavillon de l'oreille échappent au nerf V : ils dépendent de branches du plexus cervical superficiel et de la branche sensitive du nerf facial (VIIbis).

La sensibilité faciale peut être atteinte par contusion d'une branche du nerf V au point d'impact ou par lésion au niveau d'un trait de fracture.

Examens endocavitaires

• Fosses nasales : examen par rhinoscopie antérieure à l'aide d'un spéculum nasal. On recherche des plaies muqueuses, des déformations ou des déplacements de la cloison nasale, un hématome de la cloison, l'existence d'une rhinorrhée aqueuse (traduit une fracture de l’étage antérieur de la base du crâne associée à une brèche méningée).
• Cavité buccale : on recherche des lésions dentaires ou muqueuses, des fractures (palpation endobuccale de la mandibule et des maxillaires ; une mobilité complète de l'arcade dentaire supérieure signant une fracture du tiers moyen de la face de type Le Fort), une modification de l'articulé dentaire, des écoulements déglutis (épistaxis, stomatorragie, rhinorrhée cérébrospinale) et des corps étrangers (dent luxée ou fracturée, fragment de prothèse, projectile).
• Conduits auditifs externes : l'examen recherche des caillots, une plaie cutanée (pouvant signer une fracture de l'os tympanal), une sténose du conduit. On regarde également l’état du tympan.

Examen des fonction

• Examen de la manducation : on évalue les mouvements des ATM (ouverture, propulsion et diductions) et l’occlusion dentaire, la présence d'un trismus et les fonctions de mastication et de déglutition.
• Examen ophtalmologique : on vérifie l’acuité visuelle, l’état des pupilles (forme et étude des RPM), la position du globe dans l’orbite, l’oculomotricité et les fonctions palpébrale et lacrymale.

Attention, une baisse progressive de l'acuité visuelle doit faire pratiquer en urgence un TDM et discuter une décompression du nerf optique en urgence

Un avis ophtalmologique doit être demandé au moindre doute pour la réalisation d'un fond d’œil, un chiffrage de l'acuité visuelle et un test de Hess-Lancaster.

• Examen neurologique : il recherche un trouble de la conscience (score de Glasgow), une asymétrie des pupilles et les RPM, une amnésie antérograde ou rétrograde (témoignant du traumatisme crânien), une anosmie par atteinte traumatique du nerf olfactif (cisaillement, contusion), une rhinorrhée cérébrospinale (témoignant d'une brèche de la dure-mère).
• Examen des voies respiratoires hautes : il permet d’évaluer une gêne respiratoire par obstruction nasale, rhino- ou oropharyngée (caillots, hématome, chute en arrière de la base de la langue ou glossoptose, corps étrangers, prothèse dentaire).

Indications de l’imagerie

Le seul examen réalisé en pratique aujourd’hui en traumato de la face est le scanner avec différents plans de reconstruction. En effet, les clichés radiographiques sont souvent de mauvaise qualité du fait des superpositions osseuses. Le TDM permet une analyse précise des différentes structures et en même temps de limiter le nombre de clichés.

Tous les examens radiographiques sont encore présents dans le livre de CMF mais il est très peu probable que vous soyez interrogés dessus.

Les seuls qui méritent une attention particulière sont les suivants :

• Orthopantomogramme : il reste un très bon cliché pour une étude quasi complète de la mandibule. Cependant en cas de fracture, il faut faire d’autres clichés pour apprécier le déplacement (incidence face basse et cliché mordu du bas).
• Pour l’étage moyen, certains médecins demandent encore les clichés de Blondeau et de Waters (intéressants pour étudier les cavités orbitaires et sinusiennes), l’incidence des os propres du nez (cliché de profil) complété parfois par un cliché de Gosserez (étude de la pyramide nasale sur un plan axial) et les clichés de Hirtz (étude des arcades zygomatiques).

Diagnostic des traumatismes des parties molles

Contusions de la face

Elles se manifestent par une douleur et un œdème au point. Elles peuvent provoquer une impotence fonctionnelle. Elles sont généralement d’évolution spontanément favorable, mais les hématomes volumineux nécessitent parfois un drainage chirurgical.

Plaies des parties molles

Plaies muqueuses

On peut les retrouver en tout point de la cavité buccale, liées à un objet contendant ou à une fracture sous-jacente avec effraction de la muqueuse. Une sialorrhée réactionnelle est habituelle.

Plaies péri-orificielles

Elles vont de la plaie superficielle (cutanée ou muqueuse) à la plaie transfixiante. Leur gravité tient à leur tendance à la rétraction cicatricielle.

Plaies cutanées de la face

Elles imposent de s'assurer de l'intégrité des organes nobles sous-jacents : nerf facial, conduit parotidien, vaisseaux faciaux et voies lacrymales (au niveau de l'angle interne de l’œil).

La réparation des plaies cutanées de la face impose une suture plan par plan, après parage économique des berges.

Dermabrasions

Ce sont des plaies superficielles. Leur réparation est obtenue par cicatrisation dirigée (pansements gras). Elles peuvent laisser des cicatrices pigmentées (tatouages) par incrustation dans le derme de multiples corps étrangers microscopiques. Il faut faire un nettoyage soigneux par brossage avant de faire le pansement.

Corps étrangers

Les corps étrangers doivent être systématiquement recherchés au sein des plaies (éclats de verre, corps étrangers végétaux ou minéraux) et retirés, autrement ils peuvent être à l'origine d'une complication infectieuse.

Morsures

Tout est résumé dans le schéma ci-dessous. Une double enquête est nécessaire :

• L'animal mordeur : on évalue le risque infectieux, notamment rabique. Il ne faut jamais tuer l’animal. En effet il fera l’objet d’une surveillance vétérinaire (recherche de signes de rage à J3, J7 et J15). Quand le chien est inconnu, il faut absolument demander conseil au centre anti-rabique. Au moindre doute ou en l'absence de renseignement sur l'animal mordeur, on vaccine contre la rage.
• Le patient mordu : on réalise un interrogatoire classique, sans oublier de faire préciser le statut vaccinal tétanos et l’heure de la dernière ingestion solide ou liquide (conditionne le délai d'intervention et le type d'anesthésie). On réalise un examen général et un examen de la morsure. Il s'agit d'une urgence thérapeutique : une morsure est toujours une plaie profonde infectée. La plaie doit être traitée sous AG avec nettoyage abondant. Devant le risque tétanique : il faut vérifier la validité de la vaccination ; sérothérapie et vaccination s'imposent dans le cas contraire. Devant le risque d'infection par germes aérobies et anaérobies on prescrit de l’augmentin.

Diagnostic des traumatismes dentaires

Contusion dentaire

Elle se manifeste par des douleurs dentaires spontanées et provoquées pouvant persister plusieurs jours, sans anomalie clinique et/ou radiographique. La surveillance de la vitalité dentaire s'impose car le risque est la survenue d'une nécrose pulpaire secondaire, aboutissant à une perte prématurée de la dent.

Fracture dentaire

Fracture de la couronne

La dent est douloureuse, surtout lorsque la pulpe est exposée. Un cliché rétroalvéolaire précise le trait de fracture. Si la chambre pulpaire est exposée, il faut dévitaliser la dent. Dans le cas contraire, on applique un vernis protecteur pour soulager la douleur. Dans les deux cas, il faut envisager une réparation de la couronne dentaire.

Fracture radiculaire

Elle se manifeste par une douleur dentaire exagérée par la morsure et/ou une mobilité dentaire. Un cliché rétroalvéolaire précise l'emplacement du trait de fracture. Après traitement endodontique, une surveillance attentive et prolongée de la dent doit être mise en route.

Luxation alvéolodentaire : elle peut être incomplète ou complète.

Dans la subluxation, la dent est mobile, douloureuse, légèrement égressée par rapport à son alvéole avec saignement au collet de la dent. Un cliché radiologique rétroalvéolaire confirme le diagnostic (élargissement du ligament alvéolodentaire). Le traitement consiste en une réimpaction de la dent dans son alvéole et mise en place d'une contention. La surveillance de la vitalité dentaire est impérative.

Dans la luxation complète, La dent est totalement expulsée de son alvéole. Si l’état du parodonte le permet et si la dent a été retrouvée, une réimplantation et une contention doivent être réalisées. Une surveillance clinique et radiologique de l'apex doit être mise en route.

Dans les 2 cas, un traitement endodontique doit être réalisé en cas d'absence de révitalisation dentaire.

Fracture alvéolodentaire

Elle entraîne une mobilité d'un bloc de plusieurs dents intactes. La radiographie rétroalvéolaire et l'orthopantomogramme font le diagnostic. Une réduction et une contention du bloc dentaire mobile doivent être réalisées, suivies d'une surveillance dentaire clinique et radiologique à long terme.

Diagnostic des fractures de la mandibule

Il en existe 2 types : les fractures du corps mandibulaire (portions dentées et région angulaire) et les fractures des branches mandibulaires (portions non dentées et région condylienne).

Les fractures de la région condylienne sont les plus fréquentes.

Fractures des portions dentées et de la région angulaire

Elles regroupent les fractures des régions symphysaire et parasymphysaires, des branches horizontales et de la région angulaire. Il s'agit de fractures ouvertes dont le traitement est urgent.

Elles sont liées à un choc direct sur la mandibule.

Signes cliniques

Douleur au niveau du trait de fracture, stomatorragie, sialorrhée, impotence fonctionnelle, trismus antalgique, plaie de la muqueuse gingivale au niveau du trait de fracture (faisant communiquer le foyer de fracture avec la cavité buccale d’où le caractère ouvert de ces fractures), modification de l'articulé dentaire, mobilités osseuses anormales, hypo- ou anesthésie dans le territoire labio-mentonnier (V3).

Radiographies

L’orthopantomogramme reste le cliché de référence. Il faut parfois le compléter par un autre cliché pour évaluer les déplacements dans les différents plans (cliché mordu du bas pour la région symphysaire +++).

En cas de doute diagnostique ou de déplacements importants : TDM en coupes axiales et fenêtre osseuse.

Complications

Les complications immédiates sont essentiellement les troubles respiratoires par œdème ou hématome du plancher buccal, voire par glossoptose en cas de fracture parasymphysaire bilatérale.

Les complications secondaires les plus fréquentes sont les troubles sensitifs dans le territoire du nerf alvéolaire inférieur, les risques septiques (d’où l’indication à une antibioprophylaxie systématique), la formation de cals vicieux responsables malocclusion séquellaire et les retards de consolidation avec pseudarthrose.

Principes thérapeutiques

Le traitement est urgent du fait du caractère ouvert de ces fractures, et il faut mettre en place une antibioprophylaxie intraveineuse.

En cas de fracture déplacée, le traitement est chirurgical (réduction et ostéosynthèse). À défaut, on réalise un traitement orthopédique par blocage mandibulomaxillaire au fil d'acier pendant 6 semaines.

En cas de fracture non déplacée on peut se contenter d’une abstention thérapeutique si le patient est coopérant et motivé : alimentation liquide et surveillance radiologique pendant 6 semaines.

Fractures de la région condylienne

Ce sont les fractures mandibulaires les plus fréquentes, elles sont fréquemment bilatérales.

Elles sont considérées comme fermées : le traitement est de ce fait moins urgent.

Le pronostic dépend de la localisation exacte (fracture condylienne : intra-articulaire, et fractures sous-condyliennes haute et basse), du degré de déplacement et de l’âge de survenue. Leur traitement (fonctionnel ou chirurgical) est fonction de ces différents paramètres.

Elles sont liées à un traumatisme indirect (choc sur le menton) avec la bouche entrouverte.

Signes cliniques :

• Plaie sous-mentonnière,
• Douleur au niveau de la région pré-auriculaire du côté fracturé,
• Tuméfaction pré-auriculaire du côté fracturé,
• Otorragie (plaie cutanée de la paroi antérieure du conduit auditif externe signant une fracture de l'os tympanal),
• Impotence fonctionnelle mandibulaire avec lors de l’ouverture buccale et de la propulsion mandibulaire une latéro-déviation du côté de la fracture,
• Modification de l'articulé dentaire :

• en cas de fracture unilatérale : contact molaire prématuré du côté fracturé (et pseudo-béance du côté opposé), décalage du point inter-incisif inférieur du côté fracturé.
• en cas de fracture bilatérale : contact molaire prématuré bilatéral (et pseudo-béance antérieure).

Signes cliniques des fractures de la région condylienne

• a. Douleur pré-auriculaire.
• b. Latéro-déviation du côté fracturé lors de l'ouverture buccale et de la propulsion mandibulaire.
• c. Contact molaire prématuré homolatérale à la fracture.
• d. Béance controlatérale.
• e. Décalage du point inter-incisif inférieur du côté fracturé.

Radiographie

L’orthopantomogramme est le cliché de débrouillage : il ne visualise la fracture que de profil et uniquement les déplacements dans les plans axial et sagittal. Il faut systématiquement y associer une incidence face basse pour préciser les déplacements dans le plan frontal.

Le scanner est plus précis en cas de doute et est indispensable à la prise de décision thérapeutique.

Formes cliniques

• Fractures bilatérales : elles sont fréquentes, la symptomatologie clinique est bilatérale.

• Fractures bilatérales associées à une fracture du corps mandibulaire (fractures trifocales) : elles sont responsables d'une valgisation des angles mandibulaires (élargissement du tiers inférieur de la face).
• Fracture de la région condylienne associée à une fracture de l'os tympanal : elle peut provoquer une sténose du CAE et une otorragie par plaie cutanée.

Complications

Elles surviennent essentiellement en cas d'absence de diagnostic et/ou d'absence de prise en charge précoce adaptée.

Complications précoces

• Troubles de l'articulé dentaire : ils sont liés à la réduction de hauteur séquellaire de la branche mandibulaire. Ils peuvent parfois régresser grâce aux possibilités d'adaptation des dents, spontanées ou non, et grâce aux possibilités de remodelages de la région condylienne (+++ enfant).
• Troubles cinétiques de la mandibule : ils se manifestent par une limitation séquellaire de l'ouverture buccale/de la propulsion mandibulaire/de la diduction du côté opposé à l'ancienne fracture et des latéro-déviations du côté de l'ancienne fracture lors des mouvements. Ils sont liés à une hypo-mobilité articulaire.
• Dysfonctionnement de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM) : il est la conséquence des troubles occlusaux et cinétiques décrits ci-dessus et des lésions de l'appareil discal. Il se manifeste par la triade classique : douleur pré-auriculaire, bruits intra-articulaire et limitation de l'ouverture buccale.
• Ankylose de l'ATM : elle survient essentiellement après une fracture condylienne intra-articulaire. Elle provoque une limitation progressive et chronique de l'ouverture buccale, liée à une ossification progressive de la région articulaire. Son traitement est chirurgical.

Complications tardives

Ce sont essentiellement les troubles de la croissance mandibulaire du côté fracturé aboutissant à une asymétrie mandibulaire parfois sévère. En cas de fracture bilatérale, on se retrouve face à une hypomandibulie plus ou moins sévère.

Principes thérapeutiques

Traitements fonctionnels

Ce sont des traitements conservateurs qui consistent en une mobilisation la plus précoce possible de la mandibule. Ils permettent, grâce à un remodelage de la région condylienne, la meilleure fonction et occlusion possible. On les utilise surtout chez les enfants (potentiel de croissance restant), dans les fractures capitales et dans les fractures peu ou pas déplacées.

Traitements chirurgicaux

On réalise une réduction de la fracture par voie ouverte suivie d'une ostéosynthèse stable. Ils ont l'avantage de permettre de restaurer l'anatomie, d’éviter un certain nombre de séquelles décrites ci-dessus et de raccourcir les délais de traitement. Leurs inconvénients sont les cicatrices cutanées et les plaies iatrogènes du V. Ils sont essentiellement utilisés lors de fractures sous-condyliennes, dans les fractures très déplacées et chez l'adulte en fin de croissance.

Fractures du ramus mandibulaire

Elles ont les mêmes caractéristiques que les fractures de la région condylienne mais sans les complications potentielles.

Il s'agit de fractures habituellement fermées, protégées par les masses musculaires situées de part et d'autre de la branche mandibulaire. Leur traitement (selon les mêmes modalités techniques que les fractures des portions dentées) peut être différé de quelques jours, si nécessaire.

Diagnostic des fractures de l’étage moyen de la face

Ces fractures concernent l’étage moyen, c’est-à-dire situées entre le plan occlusal et la base du crâne. Elles peuvent avoir des répercussions sur l'articulé dentaire (fractures de le Fort et fractures frontales)

Lorsque plusieurs de ces fractures sont associées entre elles ou à des fractures de la mandibule, on parle de fracas panfaciaux.

Fractures zygomato-maxillair

Elles associent toujours trois foyers de fracture : paroi antérieure du sinus maxillaire, apophyse frontale du zygoma, apophyse temporale du zygoma en regard de la coulisse temporale. La localisation de ces trois foyers explique les signes cliniques de ces fractures. Du fait d'une fracture des parois antérieure et supérieure du sinus maxillaire, elles doivent être considérées comme ouvertes (risque infectieux+++).

Elles sont secondaires à un choc direct sur la pommette.

Clinique

À l'inspection : on retrouve une épistaxis homolatérale (hémo-sinus), un effacement du relief de la pommette homolatérale, une hémorragie sous-conjonctivale externe, une limitation douloureuse de l'ouverture buccale (qui témoigne d'un embrochage du tendon du muscle temporal), une limitation des mouvements du globe oculaire (+++ élévation) avec diplopie (témoin d’une incarcération des muscles extrinsèques de l’œil dans le plancher de l’orbite), une énophtalmie (liée à l'effondrement du plancher).

Un examen ophtalmologique initial (acuité visuelle, fond d’œil, test de Lancaster) est indispensable à la recherche d'une contusion associée du globe oculaire et pour objectiver l’éventuelle diplopie.

L'existence d'une diplopie impose un scanner et la découverte d'une incarcération du muscle droit inférieur est une urgence thérapeutique.

À la palpation : on découvre un décalage en « marche d'escaliers » en regard des foyers de fracture avec une douleur exquise à ces endroits. Parfois, il existe une mobilité nette du corps du zygoma. Un emphysème sous-cutané de la paupière inférieure, traduisant le passage d'air du sinus maxillaire dans l'orbite et dans les tissus sous-cutanés de la joue à travers la fracture de la paroi antérieure du sinus maxillaire. Il faut rechercher une hypoesthésie dans le territoire du nerf infra-orbitaire (V2).

Radiographie

Les incidences standards antéropostérieures de Blondeau et Waters et l'incidence axiale de Hirtz suffisent habituellement à confirmer le diagnostic. Le scanner est nécessaire en cas de doute diagnostique, et très souvent utile, notamment en cas de signes fonctionnels oculaires.

Complications

Complications précoces

• Diplopie : elle est le plus souvent due à une incarcération du muscle droit inférieur dans le foyer de fracture du plancher de l'orbite, mais elle peut aussi être liée à une contusion ou lésion des nerfs oculomoteurs dans la fissure orbitaire supérieure. Le scanner permettra de préciser les atteintes.
• Énophtalmie et dystopie oculaire : liées à l'augmentation de volume de l'orbite du fait de l'effondrement des parois latérale et surtout inférieure de l'orbite.
• Perte de l'acuité visuelle : secondaire à la contusion du globe au moment du traumatisme.
• Cécité : exceptionnelle mais redoutable. Un scanner en urgence et un avis ophtalmologique précoce sont indispensables pour permettre de discuter une décompression chirurgicale de l'orbite rapide associée à une corticothérapie à hautes doses en urgence.
• Hypoesthésie du V2 : par une atteinte du nerf au niveau de son trajet intra-orbitaire et/ou au niveau de son émergence (foramen infra-orbitaire).
• Complications infectieuses : ce sont des fractures ouvertes sur le sinus maxillaire. Il faut mettre en route une antibioprophylaxie infectieuse pour éviter les infections.
• Limitation de l'ouverture buccale : initialement expliquée par un embrochage du tendon du muscle temporal, elle est habituellement régressive après réduction de la fracture et rééducation. Si elle persiste, elle doit faire rechercher un contact prématuré entre le coroné et la face postérieure du zygoma.

Complications tardives

• Séquelles morphologiques : enfoncement de la pommette, énophtalmie, dystopie oculaire.
• Diplopie résiduelle : la rééducation orthoptique et/ou le port de lunettes correctrices (verres à prisme) permettent de minimiser les conséquences.
• Sinusites post-traumatiques.
• Séquelles sensitives : hypoesthésies du nerf sous-orbitaire initiales pouvant évoluer vers des névralgies.

Principes thérapeutiques

Il faut penser à immédiatement mettre en route un antibioprophylaxie.

En cas de signes fonctionnels oculaires (urgence thérapeutique) ou de fracture déplacée (après fonte de l’œdème) on réalise une réduction de la fracture zygomatique, plus ou moins associée à une ostéosynthèse.

En cas de baisse de l'acuité visuelle et/ou de cécité : décompression du nerf optique en urgence, après bilan scanographique.

Fracture isolée du plancher de l'orbite

Les fractures isolées du plancher de l'orbite résultent d'un choc direct antéropostérieur sur le globe oculaire. La pression sur le globe oculaire crée une hyperpression intra-orbitaire à l'origine de la fracture par un mécanisme indirect. L'examen ophtalmologique (acuité visuelle, fond d’œil et test de Lancaster) est impératif, de même que le scanner.

Ces fractures sont de deux types : blow-out et fracture en trappe.

• Fracture de type blow-out : fracture du plancher largement ouverte dans le sinus maxillaire avec la margelle infra-orbitaire intacte (blow-out pur) ou fracturée (blow-out impur). De ce fait, l'incarcération du muscle droit inférieur est improbable, mais on peut avoir une énophtalmie du fait d’une hernie graisseuse dans le sinus.
• Fracture en trappe : l'hyperpression intra-orbitaire réalise deux fractures (une complète et l'autre en bois vert), créant ainsi une trappe dans laquelle les structures intra-orbitaires (graisse et muscle droit inférieur) vont s'incarcérer. Cette incarcération va être à l'origine d'une diplopie. Le volume orbitaire est habituellement intact : il n’y a pas l’énophtalmie. Il s'agit d'une urgence thérapeutique.

Fractures des os propres du nez

Elles sont provoquées par des chocs antéropostérieur ou latéral direct sur le nez.

Clinique

Elles se manifestent par une sensation de craquement puis une douleur associée à un épistaxis (liée à une plaie muqueuse endonasale, signant le caractère ouvert dans les fosses nasales de ces fractures). Une ecchymose en lunettes (témoin de la diffusion de l'hématome fracturaire) peut apparaître. Il existe une déformation de la pyramide nasale dans les plans sagittal (choc latéral) ou frontal (choc antéropostérieur).

Le patient peut également se plaindre d’une obstruction nasale, liée à un simple œdème de muqueuse ou à un authentique hématome de la cloison qui est une urgence thérapeutique en raison du risque de nécrose septale.

Radiographie

Deux incidences standards orthogonales suffisent : os propres du nez (profil de la pyramide nasale) et incidence axiale de Gosserez.

Complications

Complications précoces

Les complications précoces sont essentiellement représentées par l’épistaxis, parfois sévère.

Complications tardives

• Séquelles morphologiques : déformations séquellaires de la pyramide nasale, minimisées mais non pas totalement prévenues par la réduction chirurgicale et la contention des fractures déplacées.
• Séquelles fonctionnelles respiratoires : obstructives (déviation séquellaire de la cloison nasale) ou liées à une perforation de la cloison cartilagineuse (nécrose ischémique suite à un hématome de cloison négligé).

Principes thérapeut

Les 2 traitements prioritaires sont la prise en charge de l’épistaxis et la mise en route de l’antibioprophylaxie. Il faut aussi démarrer un traitement anti-œdème (corticothérapie).

Le patient est revu en consultation au bout de 72 heures après fonte de l’œdème pour apprécier les répercussions fonctionnelles et cosmétiques et poser éventuellement l'indication chirurgicale.

En cas de présence d'un hématome de la cloison : évacuation en urgence vraie.

Fractures centro-faciales complexes

Il s'agit de fractures du nez dépassées, où l’énergie traumatique va entraîner des lésions en arrière de la pyramide nasale, au niveau de la région centro-faciale (os lacrymaux, ethmoïde, parois internes des orbites et partie médiale des planchers orbitaires, apophyses frontales des maxillaires, parois antérieure et postérieure du sinus frontal), aboutissant à la classique fracture du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire (CNEMFO). Ils sont liés à un choc violent sur la région nasale.

Du fait de la violence du choc, tous ces patients doivent être considérés comme des traumatisés crâniens.

Clinique

Les patients se présentent avec les signes classiques de la fracture des os propres du nez (épistaxis bilatérale, douleur, obstruction nasale, hématome en lunettes). La déformation apparaît comme un effacement du relief de la pyramide avec un méplat frontal et un élargissement de la région inter-orbitaire (télécanthus). Il existe un larmoiement par atteinte des parois osseuses du (ou des) sac(s) lacrymaux.

On peut noter une énophtalmie secondaire à l'effondrement des parois médiales et latérales des deux orbites avec un œdème important des paupières et intra-orbitaire.

Un emphysèmes sous-cutanés peri-orbitaires témoigne de la présence d'air dans les orbites (pneumorbites) en relation avec les fractures des parois orbitaires (planchers et parois médiales).

On peut également avoir une diplopie statique et/ou dynamique (atteinte des muscles oculomoteurs et/ou liée à une dystopie oculaire sévère) ; une rhinorrhée cérébrospinale ; une anosmie ; et une cécité.

Un avis neurochirurgical est indispensable en cas de fracture de la paroi postérieure du sinus frontal et/ou en cas de suspicion de fracture de l’étage antérieur de la base du crâne.

Un avis ophtalmologique est indispensable en cas de signes fonctionnels oculaires.

Radiographie

On réalise un scanner cranio-facial en coupe axiale et en reconstructions frontales et sagittales avec des reconstructions 3D. L'existence d'une pneumocéphalie signe à lui seul l'existence d'une brèche de la dure-mère.

Complications

Complications précoces

• Épistaxis cataclysmique ;
• Méningite précoce par voie ascendante : en cas de suspicion de brèche de la dure-mère, une antibioprophylaxie doit être mise en route et un avis neurochirurgical doit être demandé.
• Complications oculaires : avis ophtalmologique en urgence.
• Anosmie uni- ou bilatérale : témoigne d'un traumatisme des nerfs olfactifs au niveau de la lame criblée de l'ethmoïde.

Complications tardives

• Méningite tardive
• Séquelles morphologiques : surtout la pyramide nasale, les canthus médiaux (télécanthus séquellaire) et la position des globes oculaires (énophtalmie séquellaire).
• Obstruction des voies lacrymales
• Séquelles mnésiques : conséquences du traumatisme crânien, toujours associé.

Principes thérapeutiques

On prescrit une antibioprophylaxie car ce sont des fractures ouvertes.

En urgence il faut stopper l’épistaxis et éventuellement réaliser une décompression d'un nerf optique.

Après fonte de l’œdème et en fonction des lésions, on prend en charge les différentes fractures : réduction de la pyramide nasale ; réparation des fractures des parois orbitaires (planchers et parois médiales) ; cantopexie transnasale ; réparation des voies lacrymales ; réparation des brèches méningées ; réparation des fractures des parois du sinus frontal.

Fractures occluso-faciales de Le Fort

Les fractures occlusofaciales de Le Fort séparent à une hauteur variable le plateau palatin et la base du crâne. Elles mobilisent et déplacent l'arcade dentaire maxillaire, créant un trouble occlusal. Toutes ces fractures passent par des cavités naturelles de la face (fosses nasales, sinus maxillaires, cellules ethmoïdales) : ce sont des fractures ouvertes.

En raison de la violence du choc à l'origine des fractures, tous ces patients doivent être considérés comme des traumatisés crâniens.

Fracture de Le Fort I

La fracture de Le Fort I détache le plateau palatin du reste du massif facial par un trait de fracture horizontal passant au ras de l'orifice pyriforme, brisant le septum nasal, les parois latérales des fosses nasales, les parois antérieures et postérieures des deux sinus maxillaires et le bas des processus ptérygoïdiens.

Il est secondaire à un choc sous-nasal violent.

Clinique

On retrouve une impotence fonctionnelle (aspect figé du tiers inférieur de la face) avec un trouble de l'articulé dentaire à type de contacts molaires prématurés bilatéraux et pseudobéance antérieure par recul et bascule en bas et en arrière du plateau palatin. La palpation du fond du vestibule supérieur est douloureuse, associée à une ecchymose en « fer à cheval ». Il existe une mobilité isolée de l'ensemble de plateau palatin et de l'arcade dentaire supérieure par rapport au reste du massif facial, déclenchant une douleur exquise

On note également un épistaxis (témoin de plaies de la muqueuse des fosses nasales et/ou des hémosinus maxillaires).

L'examen du reste de la face est normal.

Radiographie

On peut réaliser de clichés standards (Blondeau, Waters, massif facial de profil) mais le scanner est souvent nécessaire pour préciser les lésions.

Complications

• Complications précoces :
• Complications tardives :

• Elles sont peu nombreuses, en dehors d'une éventuelle épistaxis massive.

• Séquelles occlusales : en l'absence de traitement bien conduit essentiellement.
• Séquelles mnésiques du fait du traumatisme crânien associé.

Principes thérapeutiques

Ce sont des fractures ouvertes, il faut donc mettre en place une antibioprophylaxie.

Le traitement consiste en une réduction sous AG, en se basant sur le rétablissement de l’occlusion dentaire préexistante. On réalise ensuite une contention en position réduite soit par ostéosynthèse soit, à défaut, par réalisation d'un blocage maxillo-mandibulaire pendant six semaines associé à une suspencion.

Fracture de Le Fort II

Elle détache de manière solidaire le plateau palatin et la pyramide nasale du reste du massif facial : le trait de fracture passe de manière plus ou moins symétrique par les os propres du nez ou par la jonction fronto-nasale, les processus frontaux des maxillaires, la paroi médiale et le plancher des deux orbites, les margelles infra-orbitaires, les parois antérieures et postérieures des sinus maxillaires, les cintres zygomato-maxillaires et les processus ptérygoïdiens en arrière. Les deux os zygomatiques restent en place.

Elles ont le même mécanisme lésionnel que les fractures de Le Fort 1.

Clinique

À l’inspection, il existe un effacement de la racine du nez qui est encastrée entre les deux orbites. On retrouve également un trouble de l'occlusion dentaire, identique à la fracture de Le Fort I (contacts molaires prématurés bilatéraux).

A la phase aiguë, une ecchymose périorbitaire en lunettes témoigne de la diffusion des hématomes fracturaires dans les espaces cellulo-adipeux orbitaires et un emphysème sous-cutané périorbitaire est en relation avec les fractures des parois orbitaires.

Il existe souvent une épistaxis en raison de l'atteinte de la pyramide nasale.

La palpation retrouve une « marche d'escaliers » au niveau des margelles infra-orbitaires. Elle est très douloureuse au niveau des foyers de fracture : racine du nez, rebords infra-orbitaires, cintres zygomato-maxillaires.

L’ensemble du palais, de l'arcade dentaire maxillaire et de la pyramide nasale sont mobiles car désolidarisés du reste de la face. Les zygomas sont stables.

Il peut exister une hypoesthésie dans le territoire des nerfs infra-orbitaires (V2), le trait de fracture passant le plus souvent à proximité des foramens infra-orbitaire.

Au niveau de l’œil, on peut avoir une diplopie par atteinte des muscles extrinsèques des yeux ; un larmoiement par atteinte des parois du sac lacrymal ; ou encore des troubles visuels en rapport avec une possible contusion associée des globes oculaires ou une atteinte du nerf optique.

En cas d'irradiation de la fracture horizontale de la racine du nez à l’étage antérieur de la base du crâne, il peut exister une rhinorrhée cérébrospinale ; et en cas d'irradiation de la fracture à la lame criblée de l'ethmoïde, il peut exister une anosmie.

Radiographie

Les clichés standards sont systématiquement complétés par un scanner cranio-facial.

Complications

• Complications précoces :
• Complications tardives :

• Les complications précoces sont la cécité, l’hypoesthésie sur le territoire du nerf infra-orbitaire et celles liées à l’atteinte de l’étage antérieur de la base du crâne (méningite, anosmie).

• Séquelles morphologiques : elles sont minimisées par le traitement (réduction anatomique de la fracture).
• Séquelles occlusales : un trouble séquellaire de l'occlusion dentaire peut être retrouvé.
• Séquelles sensitives : hypoesthésie voire dysesthésies douloureuses séquellaires dans le territoire du V2.
• Séquelles mnésiques du fait du traumatisme crânien associé.
• Séquelles sensorielles : vision, olfaction.

Principes thérapeutiques

Une antibioprophylaxie est indispensable. De même, en urgence, il faut prendre en charge l’épistaxis.

Puis après fonte de l’œdème et sous AG, on réalise une réduction de la fracture en se fondant sur le rétablissement de l'occlusion dentaire préexistante. La contention en position réduite est faite soit par ostéosynthèse soit, à défaut, par réalisation d'un blocage maxillo-mandibulaire associé à une suspension péri-zygomatique ou frontale pendant 6 semaines.

Fracture de Le Fort III

Isolée, la fracture de Le Fort III est exceptionnelle. Classiquement, elle disjoint dans son ensemble le massif facial (maxillaire, os zygomatiques, région nasale) de la base du crâne. Le trait de fracture est horizontal, passant sur la ligne médiane au niveau de la jonction frontonasale ou des os propres du nez (comme dans la fracture de Le Fort II), puis latéralement par les processus frontaux des maxillaires, les parois médiales puis latérales des deux orbites en fracturant au passage le plancher de l'orbite à un niveau quelconque, les processus frontaux puis temporaux des os zygomatiques, et se termine en arrière au niveau des processus ptérygoïdes.

Elles sont secondaires à un choc facial violent.

En pratique, ce type de fracture est souvent associé à d'autres fractures. L'association d'une fracture occluso-faciale complexe à une ou plusieurs fractures mandibulaires constitue un fracas panfacial (cf photo ci-dessous).

Clinique

Elle provoque un enfoncement de la face avec œdème global et ecchymoses multiples aboutissant à un faciès « lunaire ».

La pyramide nasale est effondrée. L'ensemble de la face est mobile par rapport au crâne, os zygomatiques compris. Il existe une épistaxis voire une stomatorragie en raison de l'atteinte de la pyramide nasale. Le trouble de l'articulé dentaire est identique aux fractures de Le Fort I et II.

On retrouve également une douleur exquise à la palpation et à la mobilisation des foyers de fracture : racine du nez, sutures fronto-zygomatiques et processus temporaux.

Une rhinorrhée cérébrospinale est fréquente en raison des fractures associées de la base du crâne.

Certains signes décrits dans la fracture de Le Fort II (ecchymose et emphysème périorbitaires, éventuelle diplopie, larmoiement, troubles de l'acuité visuelle, anosmie) peuvent également être rencontrés dans les fractures de Le Fort III.

Radiographie

On réalise directement un scanner en coupes axiales avec reconstructions frontales et sagittales.

Complications

En dehors des séquelles sensitives dans le territoire du V2, les mêmes complications que celles décrites dans les fractures de Le Fort II sont possibles, avec une fréquence toute particulière des risques de méningite (fréquence des fractures irradiées à l’étage antérieur de la base du crâne) et des séquelles neurologiques et sensorielles du fait de l'intensité du choc initial.

Principes thérapeutiques

Ils sont identiques à ceux des fractures de Le Fort II (attention si un traitement orthopédique est mis en route, la suspension doit obligatoirement être réalisée au niveau frontal, seule structure intacte dans ce type de fracture).

Fractures frontales

Ce sont des fractures concernant le sinus frontal. Elles sont secondaires à un choc direct sur le bandeau frontal.

Un examen clinique minutieux (notamment neurologique et morphologique) doit être réalisé, complété par un TDM en coupes axiales et reconstructions sagittales à la recherche d’éventuelles atteintes cérébrales sous-jacentes (œdème, contusion, hémorragie).

Le traitement des fractures de la paroi antérieure est fonction de la répercussion morphologique et consiste en une réduction et un drainage de la cavité sinusienne sous-jacente (risque de mucocèle).

Les fractures de la paroi postérieure sont parfois associées à une brèche de la dure-mère et exposent au risque de méningite. Leur traitement va de l'abstention thérapeutique (faible déplacement) à la crânialisation par voie neurochirurgicale (fracture comminutive déplacée).

Conduite à tenir devant un traumatisé facial

Situations d'urgence extrême

Hémorragies extériorisées

L'hémorragie peut être extériorisée par un orifice (stomatorragie, épistaxis, otorragie) ou par une plaie. En cas d’épistaxis grave, les moyens d'hémostase sont réalisés de façon hiérarchique :

• Tamponnement antérieur ;
• Tamponnement antérieur et postérieur ;
• Embolisation sélective ;
• Réduire la fracture.

Asphyxie

L'asphyxie peut être liée à une obstruction des voies aériennes supérieures par des caillots, des corps étrangers, des prothèses dentaires, une diminution de calibre de ces voies aériennes (hématome, glossoptose lors de fractures mandibulaires biparasymphysaires).

Elle peut également résulter d'une inhalation (sang, dents, fragments de prothèse dentaire, vomissements).

La liberté des VAS doit être systématiquement vérifiée et leur libération est une urgence

Cécité traumatique

Un scanner en urgence permet de reconnaître les étiologies qui doivent faire poser l'indication d'une décompression chirurgicale rapide : hématome ou œdème intra-orbitaire compressif, fracture du canal optique.

Une cécité immédiate est de pronostic très défavorable au contraire d'une dégradation progressive de l'acuité visuelle, qui peut imposer une décompression en urgence.

Traumatisme facial isolé

Un traitement médical est systématiquement indiqué : antalgie, hygiène buccale, alimentation liquide.

L'antibiothérapie sera discutée pour chaque indication

Traumatismes mineurs

Il s'agit des plaies faciales simples, des traumatismes dentaires isolés, … : traitement ambulatoire.

Traumatismes de gravité intermédiaire

• Plaies faciales nécessitant un traitement chirurgical sous anesthésie générale : le traitement doit au mieux être réalisé dans les 6h et dans un centre spécialisé.
• Fractures des portions dentées de la mandibule : il ne faut pas oublier de mettre en route une antibiothérapie (IV car le patient est à jeun en vue de son passage au bloc). Une ostéosynthèse par plaques vissées est actuellement le traitement de référence. Les repères de réduction reposent sur la restauration de l'occlusion dentaire pré-traumatique. À défaut, un traitement orthopédique par blocage intermaxillaire peut être envisagé, pour 6 semaines, avec alimentation exclusivement liquide. En post-opératoire, une paire de ciseaux permettant de couper les fils d'acier doit être rapidement disponible au lit du patient puis à domicile pendant toute la durée du blocage.
• Fractures de la région condylienne : le traitement peut être fonctionnel ou chirurgical. Les fractures sous-condyliennes basses déplacées de l'adulte avec troubles de l'articulé dentaire sont des indications chirurgicales (réduction anatomique de la fracture par voie ouverte et ostéosynthèse). Les fractures capitales de l'enfant sont des indications au traitement fonctionnel (mobilisation active ou active-aidée). Entre ces deux cas extrêmes, l'attitude dépend essentiellement des équipes. La survenue possible de trouble de la croissance mandibulaire chez l'enfant impose une surveillance jusqu’à la puberté.
• Les fractures trifocales de la mandibule (portion dentée et fracture bicondylienne) imposent au minimum une ostéosynthèse par plaque vissée de la fracture de la portion dentée pour permettre un éventuel traitement fonctionnel des fractures condyliennes.
• Fractures de l’étage moyen de la face sans complication neuro-méningée

Un bilan scannographique est le plus souvent nécessaire. Du fait de l’œdème facial important, il est nécessaire de différer le traitement de quelques jours. Seule la fracture en trappe du plancher de l'orbite avec incarcération du muscle droit inférieur est une urgence vraie. Les fractures du nez sont traitées de manière orthopédique après fonte de l’œdème. Les fractures simples de l'os zygomatique qui sont stables après réduction orthopédique au crochet ne nécessitent pas d'ostéosynthèse. Dans les fractures de Le Fort, l'ostéosynthèse doit être préférée au blocage intermaxillaire. La restauration de l'articulé dentaire pré-traumatique est primordiale.

Fractures graves

Il s'agit des fractures panfaciales et des fractures irradiant vers les confins cranio-faciaux avec complication neuro-méningée. Ces situations nécessitent un bilan d'imagerie très précis et, parfois, une prise en charge multidisciplinaire.

Traumatismes associés

Le traumatisme facial peut être associé à un traumatisme crânien grave avec coma. Il faudra réaliser les gestes d'urgence et différer la prise en charge du traumatisme facial.

Un traitement simple consistant en une réduction de la ou des fractures et une stabilisation provisoire par blocage intermaxillaire peut être utile pour tarir une hémorragie massive en attendant l'amélioration de l’état général.

Dans le cadre d'un polytraumatisme, les priorités thérapeutiques seront à discuter avec les autres spécialistes concernés.

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Épidémiologie

Les traumatismes maxillo-faciaux sont très fréquents, ils touchent surtout les hommes jeunes. Les causes les plus fréquentes sont les AVP, les rixes, les accidents de sport et les accidents domestiques.

Attention, toutes les données de l'examen clinique doivent être notées et datées : elles ont une valeur médico-légale.

Examen d’un traumatisé de la face

Urgences

Urgences vitales

Il faut les reconnaître et les prendre en charge sur le lieu de l’accident :

• Asphyxies : il faut systématiquement vérifier la liberté des VAS (si ce n’est pas possible : intubation).
• Choc hypovolémique par pertes sanguines importantes : contrôle systématique des fonctions hémodynamiques et mise en place d’une VVP avec soluté d’entretien.
• Association à un autre traumatisme : tout traumatisé facial doit être considéré comme un traumatisé crânien et un traumatisé du rachis cervical. Il faut également vérifier l'absence de traumatisme thoraco-abdominal ou des membres associé.

Urgences fonctionnelles

Elles nécessitent une prise en charge rapide dans un service spécialisé : il faut savoir rapidement les reconnaître pour orienter le patient.

• Atteinte du nerf optique, diplopie, plaies délabrantes des paupières : un examen de la vision est indispensable. La diplopie par incarcération des muscles oculomoteurs est une urgence fonctionnelle. En cas d'exposition du globe oculaire, il faut le protéger avec un pansement.
• Pertes dentaires traumatique : les dents doivent être recherchées et conditionnées pour permettre leur réimplantation.
• Plaies du nerf facial : un examen de la motricité faciale doit être réalisé le plus rapidement possible chez le patient vigile, l'atteinte pouvant ensuite être masquée par une éventuelle sédation ou aggravation de la conscience ultérieure.

Interrogatoire

L'interrogatoire fait préciser les modalités du traumatisme, l'existence de signes fonctionnels et les antécédents.

• Modalités du traumatisme : date et heure, circonstances de survenue, point d'impact sur la face, direction et intensité du choc.
• Signes fonctionnels : sensation de craquement, douleurs, gênes fonctionnelles (manducatrices, visuelles, respiratoire, phonatoires).
• Antécédents : médico-chirurgicaux et les traitements. Une éventuelle anomalie occlusale préexistante doit être recherchée et précisée car l'occlusion dentaire sera l'un des repères anatomiques les plus importants pour le contrôle de la réduction des fractures de la mandibule et du tiers moyen de la face.

Inspection de la face

Elle recherche :

• Une lésion du revêtement cutané au point d'impact, des corps étrangers ;
• Un œdème localisé ou généralisé ;
• Une hémorragie extériorisée par un orifice naturel ou une plaie ;
• Une rhinorrhée aqueuse ;
• Une déformation : enfoncement d'un relief, déviation d'une structure, asymétrie du visage (témoignent le plus souvent d'une fracture déplacée).

La recherche de déformations est très souvent gênée par l'apparition rapide de l’œdème post-traumatique : il faut savoir répéter l’examen à distance.

Examen de la motricité faciale

On évalue la mobilité du front, des sourcils, des paupières, des ailes nasales, des lèvres, du muscle peaucier du cou de manière symétrique et comparative. On est parfois gêné par l’œdème ou par la déformation engendrée par une plaie faciale.

Palpation faciale

Elle recherche les signes directs ou indirects d'une fracture.

• Signes directs : déplacement osseux (asymétrie des reliefs), mobilité anormale du squelette, douleur exquise ou perception d'une « marche d'escaliers » à l'endroit des traits de fracture.
• Signe indirect : l’emphysème sous-cutané signe une fracture d'une paroi d'une cavité aérienne (sinus maxillaire ou frontal, cellules ethmoïdales, plancher de l'orbite). Il peut être démasqué par une manœuvre de Valsalva.

Examen de la sensibilité faciale

La sensibilité faciale dépend du nerf trijumeau.

Seuls la région angulo-mandibulaire et le pavillon de l'oreille échappent au nerf V : ils dépendent de branches du plexus cervical superficiel et de la branche sensitive du nerf facial (VIIbis).

La sensibilité faciale peut être atteinte par contusion d'une branche du nerf V au point d'impact ou par lésion au niveau d'un trait de fracture.

Examens endocavitaires

• Fosses nasales : examen par rhinoscopie antérieure à l'aide d'un spéculum nasal. On recherche des plaies muqueuses, des déformations ou des déplacements de la cloison nasale, un hématome de la cloison, l'existence d'une rhinorrhée aqueuse (traduit une fracture de l’étage antérieur de la base du crâne associée à une brèche méningée).
• Cavité buccale : on recherche des lésions dentaires ou muqueuses, des fractures (palpation endobuccale de la mandibule et des maxillaires ; une mobilité complète de l'arcade dentaire supérieure signant une fracture du tiers moyen de la face de type Le Fort), une modification de l'articulé dentaire, des écoulements déglutis (épistaxis, stomatorragie, rhinorrhée cérébrospinale) et des corps étrangers (dent luxée ou fracturée, fragment de prothèse, projectile).
• Conduits auditifs externes : l'examen recherche des caillots, une plaie cutanée (pouvant signer une fracture de l'os tympanal), une sténose du conduit. On regarde également l’état du tympan.

Examen des fonction

• Examen de la manducation : on évalue les mouvements des ATM (ouverture, propulsion et diductions) et l’occlusion dentaire, la présence d'un trismus et les fonctions de mastication et de déglutition.
• Examen ophtalmologique : on vérifie l’acuité visuelle, l’état des pupilles (forme et étude des RPM), la position du globe dans l’orbite, l’oculomotricité et les fonctions palpébrale et lacrymale.

Attention, une baisse progressive de l'acuité visuelle doit faire pratiquer en urgence un TDM et discuter une décompression du nerf optique en urgence

Un avis ophtalmologique doit être demandé au moindre doute pour la réalisation d'un fond d’œil, un chiffrage de l'acuité visuelle et un test de Hess-Lancaster.

• Examen neurologique : il recherche un trouble de la conscience (score de Glasgow), une asymétrie des pupilles et les RPM, une amnésie antérograde ou rétrograde (témoignant du traumatisme crânien), une anosmie par atteinte traumatique du nerf olfactif (cisaillement, contusion), une rhinorrhée cérébrospinale (témoignant d'une brèche de la dure-mère).
• Examen des voies respiratoires hautes : il permet d’évaluer une gêne respiratoire par obstruction nasale, rhino- ou oropharyngée (caillots, hématome, chute en arrière de la base de la langue ou glossoptose, corps étrangers, prothèse dentaire).

Indications de l’imagerie

Le seul examen réalisé en pratique aujourd’hui en traumato de la face est le scanner avec différents plans de reconstruction. En effet, les clichés radiographiques sont souvent de mauvaise qualité du fait des superpositions osseuses. Le TDM permet une analyse précise des différentes structures et en même temps de limiter le nombre de clichés.

Tous les examens radiographiques sont encore présents dans le livre de CMF mais il est très peu probable que vous soyez interrogés dessus.

Les seuls qui méritent une attention particulière sont les suivants :

• Orthopantomogramme : il reste un très bon cliché pour une étude quasi complète de la mandibule. Cependant en cas de fracture, il faut faire d’autres clichés pour apprécier le déplacement (incidence face basse et cliché mordu du bas).
• Pour l’étage moyen, certains médecins demandent encore les clichés de Blondeau et de Waters (intéressants pour étudier les cavités orbitaires et sinusiennes), l’incidence des os propres du nez (cliché de profil) complété parfois par un cliché de Gosserez (étude de la pyramide nasale sur un plan axial) et les clichés de Hirtz (étude des arcades zygomatiques).

Diagnostic des traumatismes des parties molles

Contusions de la face

Elles se manifestent par une douleur et un œdème au point. Elles peuvent provoquer une impotence fonctionnelle. Elles sont généralement d’évolution spontanément favorable, mais les hématomes volumineux nécessitent parfois un drainage chirurgical.

Plaies des parties molles

Plaies muqueuses

On peut les retrouver en tout point de la cavité buccale, liées à un objet contendant ou à une fracture sous-jacente avec effraction de la muqueuse. Une sialorrhée réactionnelle est habituelle.

Plaies péri-orificielles

Elles vont de la plaie superficielle (cutanée ou muqueuse) à la plaie transfixiante. Leur gravité tient à leur tendance à la rétraction cicatricielle.

Plaies cutanées de la face

Elles imposent de s'assurer de l'intégrité des organes nobles sous-jacents : nerf facial, conduit parotidien, vaisseaux faciaux et voies lacrymales (au niveau de l'angle interne de l’œil).

La réparation des plaies cutanées de la face impose une suture plan par plan, après parage économique des berges.

Dermabrasions

Ce sont des plaies superficielles. Leur réparation est obtenue par cicatrisation dirigée (pansements gras). Elles peuvent laisser des cicatrices pigmentées (tatouages) par incrustation dans le derme de multiples corps étrangers microscopiques. Il faut faire un nettoyage soigneux par brossage avant de faire le pansement.

Corps étrangers

Les corps étrangers doivent être systématiquement recherchés au sein des plaies (éclats de verre, corps étrangers végétaux ou minéraux) et retirés, autrement ils peuvent être à l'origine d'une complication infectieuse.

Morsures

Tout est résumé dans le schéma ci-dessous. Une double enquête est nécessaire :

• L'animal mordeur : on évalue le risque infectieux, notamment rabique. Il ne faut jamais tuer l’animal. En effet il fera l’objet d’une surveillance vétérinaire (recherche de signes de rage à J3, J7 et J15). Quand le chien est inconnu, il faut absolument demander conseil au centre anti-rabique. Au moindre doute ou en l'absence de renseignement sur l'animal mordeur, on vaccine contre la rage.
• Le patient mordu : on réalise un interrogatoire classique, sans oublier de faire préciser le statut vaccinal tétanos et l’heure de la dernière ingestion solide ou liquide (conditionne le délai d'intervention et le type d'anesthésie). On réalise un examen général et un examen de la morsure. Il s'agit d'une urgence thérapeutique : une morsure est toujours une plaie profonde infectée. La plaie doit être traitée sous AG avec nettoyage abondant. Devant le risque tétanique : il faut vérifier la validité de la vaccination ; sérothérapie et vaccination s'imposent dans le cas contraire. Devant le risque d'infection par germes aérobies et anaérobies on prescrit de l’augmentin.

Diagnostic des traumatismes dentaires

Contusion dentaire

Elle se manifeste par des douleurs dentaires spontanées et provoquées pouvant persister plusieurs jours, sans anomalie clinique et/ou radiographique. La surveillance de la vitalité dentaire s'impose car le risque est la survenue d'une nécrose pulpaire secondaire, aboutissant à une perte prématurée de la dent.

Fracture dentaire

Fracture de la couronne

La dent est douloureuse, surtout lorsque la pulpe est exposée. Un cliché rétroalvéolaire précise le trait de fracture. Si la chambre pulpaire est exposée, il faut dévitaliser la dent. Dans le cas contraire, on applique un vernis protecteur pour soulager la douleur. Dans les deux cas, il faut envisager une réparation de la couronne dentaire.

Fracture radiculaire

Elle se manifeste par une douleur dentaire exagérée par la morsure et/ou une mobilité dentaire. Un cliché rétroalvéolaire précise l'emplacement du trait de fracture. Après traitement endodontique, une surveillance attentive et prolongée de la dent doit être mise en route.

Luxation alvéolodentaire : elle peut être incomplète ou complète.

Dans la subluxation, la dent est mobile, douloureuse, légèrement égressée par rapport à son alvéole avec saignement au collet de la dent. Un cliché radiologique rétroalvéolaire confirme le diagnostic (élargissement du ligament alvéolodentaire). Le traitement consiste en une réimpaction de la dent dans son alvéole et mise en place d'une contention. La surveillance de la vitalité dentaire est impérative.

Dans la luxation complète, La dent est totalement expulsée de son alvéole. Si l’état du parodonte le permet et si la dent a été retrouvée, une réimplantation et une contention doivent être réalisées. Une surveillance clinique et radiologique de l'apex doit être mise en route.

Dans les 2 cas, un traitement endodontique doit être réalisé en cas d'absence de révitalisation dentaire.

Fracture alvéolodentaire

Elle entraîne une mobilité d'un bloc de plusieurs dents intactes. La radiographie rétroalvéolaire et l'orthopantomogramme font le diagnostic. Une réduction et une contention du bloc dentaire mobile doivent être réalisées, suivies d'une surveillance dentaire clinique et radiologique à long terme.

Diagnostic des fractures de la mandibule

Il en existe 2 types : les fractures du corps mandibulaire (portions dentées et région angulaire) et les fractures des branches mandibulaires (portions non dentées et région condylienne).

Les fractures de la région condylienne sont les plus fréquentes.

Fractures des portions dentées et de la région angulaire

Elles regroupent les fractures des régions symphysaire et parasymphysaires, des branches horizontales et de la région angulaire. Il s'agit de fractures ouvertes dont le traitement est urgent.

Elles sont liées à un choc direct sur la mandibule.

Signes cliniques

Douleur au niveau du trait de fracture, stomatorragie, sialorrhée, impotence fonctionnelle, trismus antalgique, plaie de la muqueuse gingivale au niveau du trait de fracture (faisant communiquer le foyer de fracture avec la cavité buccale d’où le caractère ouvert de ces fractures), modification de l'articulé dentaire, mobilités osseuses anormales, hypo- ou anesthésie dans le territoire labio-mentonnier (V3).

Radiographies

L’orthopantomogramme reste le cliché de référence. Il faut parfois le compléter par un autre cliché pour évaluer les déplacements dans les différents plans (cliché mordu du bas pour la région symphysaire +++).

En cas de doute diagnostique ou de déplacements importants : TDM en coupes axiales et fenêtre osseuse.

Complications

Les complications immédiates sont essentiellement les troubles respiratoires par œdème ou hématome du plancher buccal, voire par glossoptose en cas de fracture parasymphysaire bilatérale.

Les complications secondaires les plus fréquentes sont les troubles sensitifs dans le territoire du nerf alvéolaire inférieur, les risques septiques (d’où l’indication à une antibioprophylaxie systématique), la formation de cals vicieux responsables malocclusion séquellaire et les retards de consolidation avec pseudarthrose.

Principes thérapeutiques

Le traitement est urgent du fait du caractère ouvert de ces fractures, et il faut mettre en place une antibioprophylaxie intraveineuse.

En cas de fracture déplacée, le traitement est chirurgical (réduction et ostéosynthèse). À défaut, on réalise un traitement orthopédique par blocage mandibulomaxillaire au fil d'acier pendant 6 semaines.

En cas de fracture non déplacée on peut se contenter d’une abstention thérapeutique si le patient est coopérant et motivé : alimentation liquide et surveillance radiologique pendant 6 semaines.

Fractures de la région condylienne

Ce sont les fractures mandibulaires les plus fréquentes, elles sont fréquemment bilatérales.

Elles sont considérées comme fermées : le traitement est de ce fait moins urgent.

Le pronostic dépend de la localisation exacte (fracture condylienne : intra-articulaire, et fractures sous-condyliennes haute et basse), du degré de déplacement et de l’âge de survenue. Leur traitement (fonctionnel ou chirurgical) est fonction de ces différents paramètres.

Elles sont liées à un traumatisme indirect (choc sur le menton) avec la bouche entrouverte.

Signes cliniques :

• Plaie sous-mentonnière,
• Douleur au niveau de la région pré-auriculaire du côté fracturé,
• Tuméfaction pré-auriculaire du côté fracturé,
• Otorragie (plaie cutanée de la paroi antérieure du conduit auditif externe signant une fracture de l'os tympanal),
• Impotence fonctionnelle mandibulaire avec lors de l’ouverture buccale et de la propulsion mandibulaire une latéro-déviation du côté de la fracture,
• Modification de l'articulé dentaire :

• en cas de fracture unilatérale : contact molaire prématuré du côté fracturé (et pseudo-béance du côté opposé), décalage du point inter-incisif inférieur du côté fracturé.
• en cas de fracture bilatérale : contact molaire prématuré bilatéral (et pseudo-béance antérieure).

Signes cliniques des fractures de la région condylienne

• a. Douleur pré-auriculaire.
• b. Latéro-déviation du côté fracturé lors de l'ouverture buccale et de la propulsion mandibulaire.
• c. Contact molaire prématuré homolatérale à la fracture.
• d. Béance controlatérale.
• e. Décalage du point inter-incisif inférieur du côté fracturé.

Radiographie

L’orthopantomogramme est le cliché de débrouillage : il ne visualise la fracture que de profil et uniquement les déplacements dans les plans axial et sagittal. Il faut systématiquement y associer une incidence face basse pour préciser les déplacements dans le plan frontal.

Le scanner est plus précis en cas de doute et est indispensable à la prise de décision thérapeutique.

Formes cliniques

• Fractures bilatérales : elles sont fréquentes, la symptomatologie clinique est bilatérale.
• Fractures bilatérales associées à une fracture du corps mandibulaire (fractures trifocales) : elles sont responsables d'une valgisation des angles mandibulaires (élargissement du tiers inférieur de la face).
• Fracture de la région condylienne associée à une fracture de l'os tympanal : elle peut provoquer une sténose du CAE et une otorragie par plaie cutanée.

Complications

Elles surviennent essentiellement en cas d'absence de diagnostic et/ou d'absence de prise en charge précoce adaptée.

Complications précoces

• Troubles de l'articulé dentaire : ils sont liés à la réduction de hauteur séquellaire de la branche mandibulaire. Ils peuvent parfois régresser grâce aux possibilités d'adaptation des dents, spontanées ou non, et grâce aux possibilités de remodelages de la région condylienne (+++ enfant).
• Troubles cinétiques de la mandibule : ils se manifestent par une limitation séquellaire de l'ouverture buccale/de la propulsion mandibulaire/de la diduction du côté opposé à l'ancienne fracture et des latéro-déviations du côté de l'ancienne fracture lors des mouvements. Ils sont liés à une hypo-mobilité articulaire.
• Dysfonctionnement de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM) : il est la conséquence des troubles occlusaux et cinétiques décrits ci-dessus et des lésions de l'appareil discal. Il se manifeste par la triade classique : douleur pré-auriculaire, bruits intra-articulaire et limitation de l'ouverture buccale.
• Ankylose de l'ATM : elle survient essentiellement après une fracture condylienne intra-articulaire. Elle provoque une limitation progressive et chronique de l'ouverture buccale, liée à une ossification progressive de la région articulaire. Son traitement est chirurgical.

Complications tardives

Ce sont essentiellement les troubles de la croissance mandibulaire du côté fracturé aboutissant à une asymétrie mandibulaire parfois sévère. En cas de fracture bilatérale, on se retrouve face à une hypomandibulie plus ou moins sévère.

Principes thérapeutiques

Traitements fonctionnels

Ce sont des traitements conservateurs qui consistent en une mobilisation la plus précoce possible de la mandibule. Ils permettent, grâce à un remodelage de la région condylienne, la meilleure fonction et occlusion possible. On les utilise surtout chez les enfants (potentiel de croissance restant), dans les fractures capitales et dans les fractures peu ou pas déplacées.

Traitements chirurgicaux

On réalise une réduction de la fracture par voie ouverte suivie d'une ostéosynthèse stable. Ils ont l'avantage de permettre de restaurer l'anatomie, d’éviter un certain nombre de séquelles décrites ci-dessus et de raccourcir les délais de traitement. Leurs inconvénients sont les cicatrices cutanées et les plaies iatrogènes du V. Ils sont essentiellement utilisés lors de fractures sous-condyliennes, dans les fractures très déplacées et chez l'adulte en fin de croissance.

Fractures du ramus mandibulaire

Elles ont les mêmes caractéristiques que les fractures de la région condylienne mais sans les complications potentielles.

Il s'agit de fractures habituellement fermées, protégées par les masses musculaires situées de part et d'autre de la branche mandibulaire. Leur traitement (selon les mêmes modalités techniques que les fractures des portions dentées) peut être différé de quelques jours, si nécessaire.

Diagnostic des fractures de l’étage moyen de la face

Ces fractures concernent l’étage moyen, c’est-à-dire situées entre le plan occlusal et la base du crâne. Elles peuvent avoir des répercussions sur l'articulé dentaire (fractures de le Fort et fractures frontales)

Lorsque plusieurs de ces fractures sont associées entre elles ou à des fractures de la mandibule, on parle de fracas panfaciaux.

Fractures zygomato-maxillair

Elles associent toujours trois foyers de fracture : paroi antérieure du sinus maxillaire, apophyse frontale du zygoma, apophyse temporale du zygoma en regard de la coulisse temporale. La localisation de ces trois foyers explique les signes cliniques de ces fractures. Du fait d'une fracture des parois antérieure et supérieure du sinus maxillaire, elles doivent être considérées comme ouvertes (risque infectieux+++).

Elles sont secondaires à un choc direct sur la pommette.

Clinique

À l'inspection : on retrouve une épistaxis homolatérale (hémo-sinus), un effacement du relief de la pommette homolatérale, une hémorragie sous-conjonctivale externe, une limitation douloureuse de l'ouverture buccale (qui témoigne d'un embrochage du tendon du muscle temporal), une limitation des mouvements du globe oculaire (+++ élévation) avec diplopie (témoin d’une incarcération des muscles extrinsèques de l’œil dans le plancher de l’orbite), une énophtalmie (liée à l'effondrement du plancher).

Un examen ophtalmologique initial (acuité visuelle, fond d’œil, test de Lancaster) est indispensable à la recherche d'une contusion associée du globe oculaire et pour objectiver l’éventuelle diplopie.

L'existence d'une diplopie impose un scanner et la découverte d'une incarcération du muscle droit inférieur est une urgence thérapeutique.

À la palpation : on découvre un décalage en « marche d'escaliers » en regard des foyers de fracture avec une douleur exquise à ces endroits. Parfois, il existe une mobilité nette du corps du zygoma. Un emphysème sous-cutané de la paupière inférieure, traduisant le passage d'air du sinus maxillaire dans l'orbite et dans les tissus sous-cutanés de la joue à travers la fracture de la paroi antérieure du sinus maxillaire. Il faut rechercher une hypoesthésie dans le territoire du nerf infra-orbitaire (V2).

Radiographie

Les incidences standards antéropostérieures de Blondeau et Waters et l'incidence axiale de Hirtz suffisent habituellement à confirmer le diagnostic. Le scanner est nécessaire en cas de doute diagnostique, et très souvent utile, notamment en cas de signes fonctionnels oculaires.

Complications

Complications précoces

• Diplopie : elle est le plus souvent due à une incarcération du muscle droit inférieur dans le foyer de fracture du plancher de l'orbite, mais elle peut aussi être liée à une contusion ou lésion des nerfs oculomoteurs dans la fissure orbitaire supérieure. Le scanner permettra de préciser les atteintes.
• Énophtalmie et dystopie oculaire : liées à l'augmentation de volume de l'orbite du fait de l'effondrement des parois latérale et surtout inférieure de l'orbite.
• Perte de l'acuité visuelle : secondaire à la contusion du globe au moment du traumatisme.
• Cécité : exceptionnelle mais redoutable. Un scanner en urgence et un avis ophtalmologique précoce sont indispensables pour permettre de discuter une décompression chirurgicale de l'orbite rapide associée à une corticothérapie à hautes doses en urgence.
• Hypoesthésie du V2 : par une atteinte du nerf au niveau de son trajet intra-orbitaire et/ou au niveau de son émergence (foramen infra-orbitaire).
• Complications infectieuses : ce sont des fractures ouvertes sur le sinus maxillaire. Il faut mettre en route une antibioprophylaxie infectieuse pour éviter les infections.
• Limitation de l'ouverture buccale : initialement expliquée par un embrochage du tendon du muscle temporal, elle est habituellement régressive après réduction de la fracture et rééducation. Si elle persiste, elle doit faire rechercher un contact prématuré entre le coroné et la face postérieure du zygoma.

Complications tardives

• Séquelles morphologiques : enfoncement de la pommette, énophtalmie, dystopie oculaire.
• Diplopie résiduelle : la rééducation orthoptique et/ou le port de lunettes correctrices (verres à prisme) permettent de minimiser les conséquences.
• Sinusites post-traumatiques.
• Séquelles sensitives : hypoesthésies du nerf sous-orbitaire initiales pouvant évoluer vers des névralgies.

Principes thérapeutiques

Il faut penser à immédiatement mettre en route un antibioprophylaxie.

En cas de signes fonctionnels oculaires (urgence thérapeutique) ou de fracture déplacée (après fonte de l’œdème) on réalise une réduction de la fracture zygomatique, plus ou moins associée à une ostéosynthèse.

En cas de baisse de l'acuité visuelle et/ou de cécité : décompression du nerf optique en urgence, après bilan scanographique.

Fracture isolée du plancher de l'orbite

Les fractures isolées du plancher de l'orbite résultent d'un choc direct antéropostérieur sur le globe oculaire. La pression sur le globe oculaire crée une hyperpression intra-orbitaire à l'origine de la fracture par un mécanisme indirect. L'examen ophtalmologique (acuité visuelle, fond d’œil et test de Lancaster) est impératif, de même que le scanner.

Ces fractures sont de deux types : blow-out et fracture en trappe.

• Fracture de type blow-out : fracture du plancher largement ouverte dans le sinus maxillaire avec la margelle infra-orbitaire intacte (blow-out pur) ou fracturée (blow-out impur). De ce fait, l'incarcération du muscle droit inférieur est improbable, mais on peut avoir une énophtalmie du fait d’une hernie graisseuse dans le sinus.
• Fracture en trappe : l'hyperpression intra-orbitaire réalise deux fractures (une complète et l'autre en bois vert), créant ainsi une trappe dans laquelle les structures intra-orbitaires (graisse et muscle droit inférieur) vont s'incarcérer. Cette incarcération va être à l'origine d'une diplopie. Le volume orbitaire est habituellement intact : il n’y a pas l’énophtalmie. Il s'agit d'une urgence thérapeutique.

Fractures des os propres du nez

Elles sont provoquées par des chocs antéropostérieur ou latéral direct sur le nez.

Clinique

Elles se manifestent par une sensation de craquement puis une douleur associée à un épistaxis (liée à une plaie muqueuse endonasale, signant le caractère ouvert dans les fosses nasales de ces fractures). Une ecchymose en lunettes (témoin de la diffusion de l'hématome fracturaire) peut apparaître. Il existe une déformation de la pyramide nasale dans les plans sagittal (choc latéral) ou frontal (choc antéropostérieur).

Le patient peut également se plaindre d’une obstruction nasale, liée à un simple œdème de muqueuse ou à un authentique hématome de la cloison qui est une urgence thérapeutique en raison du risque de nécrose septale.

Radiographie

Deux incidences standards orthogonales suffisent : os propres du nez (profil de la pyramide nasale) et incidence axiale de Gosserez.

Complications

Complications précoces

Les complications précoces sont essentiellement représentées par l’épistaxis, parfois sévère.

Complications tardives

• Séquelles morphologiques : déformations séquellaires de la pyramide nasale, minimisées mais non pas totalement prévenues par la réduction chirurgicale et la contention des fractures déplacées.
• Séquelles fonctionnelles respiratoires : obstructives (déviation séquellaire de la cloison nasale) ou liées à une perforation de la cloison cartilagineuse (nécrose ischémique suite à un hématome de cloison négligé).

Principes thérapeut

Les 2 traitements prioritaires sont la prise en charge de l’épistaxis et la mise en route de l’antibioprophylaxie. Il faut aussi démarrer un traitement anti-œdème (corticothérapie).

Le patient est revu en consultation au bout de 72 heures après fonte de l’œdème pour apprécier les répercussions fonctionnelles et cosmétiques et poser éventuellement l'indication chirurgicale.

En cas de présence d'un hématome de la cloison : évacuation en urgence vraie.

Fractures centro-faciales complexes

Il s'agit de fractures du nez dépassées, où l’énergie traumatique va entraîner des lésions en arrière de la pyramide nasale, au niveau de la région centro-faciale (os lacrymaux, ethmoïde, parois internes des orbites et partie médiale des planchers orbitaires, apophyses frontales des maxillaires, parois antérieure et postérieure du sinus frontal), aboutissant à la classique fracture du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire (CNEMFO). Ils sont liés à un choc violent sur la région nasale.

Du fait de la violence du choc, tous ces patients doivent être considérés comme des traumatisés crâniens.

Clinique

Les patients se présentent avec les signes classiques de la fracture des os propres du nez (épistaxis bilatérale, douleur, obstruction nasale, hématome en lunettes). La déformation apparaît comme un effacement du relief de la pyramide avec un méplat frontal et un élargissement de la région inter-orbitaire (télécanthus). Il existe un larmoiement par atteinte des parois osseuses du (ou des) sac(s) lacrymaux.

On peut noter une énophtalmie secondaire à l'effondrement des parois médiales et latérales des deux orbites avec un œdème important des paupières et intra-orbitaire.

Un emphysèmes sous-cutanés peri-orbitaires témoigne de la présence d'air dans les orbites (pneumorbites) en relation avec les fractures des parois orbitaires (planchers et parois médiales).

On peut également avoir une diplopie statique et/ou dynamique (atteinte des muscles oculomoteurs et/ou liée à une dystopie oculaire sévère) ; une rhinorrhée cérébrospinale ; une anosmie ; et une cécité.

Un avis neurochirurgical est indispensable en cas de fracture de la paroi postérieure du sinus frontal et/ou en cas de suspicion de fracture de l’étage antérieur de la base du crâne.

Un avis ophtalmologique est indispensable en cas de signes fonctionnels oculaires.

Radiographie

On réalise un scanner cranio-facial en coupe axiale et en reconstructions frontales et sagittales avec des reconstructions 3D. L'existence d'une pneumocéphalie signe à lui seul l'existence d'une brèche de la dure-mère.

Complications

Complications précoces

• Épistaxis cataclysmique ;
• Méningite précoce par voie ascendante : en cas de suspicion de brèche de la dure-mère, une antibioprophylaxie doit être mise en route et un avis neurochirurgical doit être demandé.
• Complications oculaires : avis ophtalmologique en urgence.
• Anosmie uni- ou bilatérale : témoigne d'un traumatisme des nerfs olfactifs au niveau de la lame criblée de l'ethmoïde.

Complications tardives

• Méningite tardive
• Séquelles morphologiques : surtout la pyramide nasale, les canthus médiaux (télécanthus séquellaire) et la position des globes oculaires (énophtalmie séquellaire).
• Obstruction des voies lacrymales
• Séquelles mnésiques : conséquences du traumatisme crânien, toujours associé.

Principes thérapeutiques

On prescrit une antibioprophylaxie car ce sont des fractures ouvertes.

En urgence il faut stopper l’épistaxis et éventuellement réaliser une décompression d'un nerf optique.

Après fonte de l’œdème et en fonction des lésions, on prend en charge les différentes fractures : réduction de la pyramide nasale ; réparation des fractures des parois orbitaires (planchers et parois médiales) ; cantopexie transnasale ; réparation des voies lacrymales ; réparation des brèches méningées ; réparation des fractures des parois du sinus frontal.

Fractures occluso-faciales de Le Fort

Les fractures occlusofaciales de Le Fort séparent à une hauteur variable le plateau palatin et la base du crâne. Elles mobilisent et déplacent l'arcade dentaire maxillaire, créant un trouble occlusal. Toutes ces fractures passent par des cavités naturelles de la face (fosses nasales, sinus maxillaires, cellules ethmoïdales) : ce sont des fractures ouvertes.

En raison de la violence du choc à l'origine des fractures, tous ces patients doivent être considérés comme des traumatisés crâniens.

Fracture de Le Fort I

La fracture de Le Fort I détache le plateau palatin du reste du massif facial par un trait de fracture horizontal passant au ras de l'orifice pyriforme, brisant le septum nasal, les parois latérales des fosses nasales, les parois antérieures et postérieures des deux sinus maxillaires et le bas des processus ptérygoïdiens.

Il est secondaire à un choc sous-nasal violent.

Clinique

On retrouve une impotence fonctionnelle (aspect figé du tiers inférieur de la face) avec un trouble de l'articulé dentaire à type de contacts molaires prématurés bilatéraux et pseudobéance antérieure par recul et bascule en bas et en arrière du plateau palatin. La palpation du fond du vestibule supérieur est douloureuse, associée à une ecchymose en « fer à cheval ». Il existe une mobilité isolée de l'ensemble de plateau palatin et de l'arcade dentaire supérieure par rapport au reste du massif facial, déclenchant une douleur exquise

On note également un épistaxis (témoin de plaies de la muqueuse des fosses nasales et/ou des hémosinus maxillaires).

L'examen du reste de la face est normal.

Radiographie

On peut réaliser de clichés standards (Blondeau, Waters, massif facial de profil) mais le scanner est souvent nécessaire pour préciser les lésions.

Complications

• Complications précoces :
• Complications tardives :

• Elles sont peu nombreuses, en dehors d'une éventuelle épistaxis massive.

• Séquelles occlusales : en l'absence de traitement bien conduit essentiellement.
• Séquelles mnésiques du fait du traumatisme crânien associé.

Principes thérapeutiques

Ce sont des fractures ouvertes, il faut donc mettre en place une antibioprophylaxie.

Le traitement consiste en une réduction sous AG, en se basant sur le rétablissement de l’occlusion dentaire préexistante. On réalise ensuite une contention en position réduite soit par ostéosynthèse soit, à défaut, par réalisation d'un blocage maxillo-mandibulaire pendant six semaines associé à une suspencion.

Fracture de Le Fort II

Elle détache de manière solidaire le plateau palatin et la pyramide nasale du reste du massif facial : le trait de fracture passe de manière plus ou moins symétrique par les os propres du nez ou par la jonction fronto-nasale, les processus frontaux des maxillaires, la paroi médiale et le plancher des deux orbites, les margelles infra-orbitaires, les parois antérieures et postérieures des sinus maxillaires, les cintres zygomato-maxillaires et les processus ptérygoïdiens en arrière. Les deux os zygomatiques restent en place.

Elles ont le même mécanisme lésionnel que les fractures de Le Fort 1.

Clinique

À l’inspection, il existe un effacement de la racine du nez qui est encastrée entre les deux orbites. On retrouve également un trouble de l'occlusion dentaire, identique à la fracture de Le Fort I (contacts molaires prématurés bilatéraux).

A la phase aiguë, une ecchymose périorbitaire en lunettes témoigne de la diffusion des hématomes fracturaires dans les espaces cellulo-adipeux orbitaires et un emphysème sous-cutané périorbitaire est en relation avec les fractures des parois orbitaires.

Il existe souvent une épistaxis en raison de l'atteinte de la pyramide nasale.

La palpation retrouve une « marche d'escaliers » au niveau des margelles infra-orbitaires. Elle est très douloureuse au niveau des foyers de fracture : racine du nez, rebords infra-orbitaires, cintres zygomato-maxillaires.

L’ensemble du palais, de l'arcade dentaire maxillaire et de la pyramide nasale sont mobiles car désolidarisés du reste de la face. Les zygomas sont stables.

Il peut exister une hypoesthésie dans le territoire des nerfs infra-orbitaires (V2), le trait de fracture passant le plus souvent à proximité des foramens infra-orbitaire.

Au niveau de l’œil, on peut avoir une diplopie par atteinte des muscles extrinsèques des yeux ; un larmoiement par atteinte des parois du sac lacrymal ; ou encore des troubles visuels en rapport avec une possible contusion associée des globes oculaires ou une atteinte du nerf optique.

En cas d'irradiation de la fracture horizontale de la racine du nez à l’étage antérieur de la base du crâne, il peut exister une rhinorrhée cérébrospinale ; et en cas d'irradiation de la fracture à la lame criblée de l'ethmoïde, il peut exister une anosmie.

Radiographie

Les clichés standards sont systématiquement complétés par un scanner cranio-facial.

Complications

• Complications précoces :
• Complications tardives :

• Les complications précoces sont la cécité, l’hypoesthésie sur le territoire du nerf infra-orbitaire et celles liées à l’atteinte de l’étage antérieur de la base du crâne (méningite, anosmie).

• Séquelles morphologiques : elles sont minimisées par le traitement (réduction anatomique de la fracture).
• Séquelles occlusales : un trouble séquellaire de l'occlusion dentaire peut être retrouvé.
• Séquelles sensitives : hypoesthésie voire dysesthésies douloureuses séquellaires dans le territoire du V2.
• Séquelles mnésiques du fait du traumatisme crânien associé.
• Séquelles sensorielles : vision, olfaction.

Principes thérapeutiques

Une antibioprophylaxie est indispensable. De même, en urgence, il faut prendre en charge l’épistaxis.

Puis après fonte de l’œdème et sous AG, on réalise une réduction de la fracture en se fondant sur le rétablissement de l'occlusion dentaire préexistante. La contention en position réduite est faite soit par ostéosynthèse soit, à défaut, par réalisation d'un blocage maxillo-mandibulaire associé à une suspension péri-zygomatique ou frontale pendant 6 semaines.

Fracture de Le Fort III

Isolée, la fracture de Le Fort III est exceptionnelle. Classiquement, elle disjoint dans son ensemble le massif facial (maxillaire, os zygomatiques, région nasale) de la base du crâne. Le trait de fracture est horizontal, passant sur la ligne médiane au niveau de la jonction frontonasale ou des os propres du nez (comme dans la fracture de Le Fort II), puis latéralement par les processus frontaux des maxillaires, les parois médiales puis latérales des deux orbites en fracturant au passage le plancher de l'orbite à un niveau quelconque, les processus frontaux puis temporaux des os zygomatiques, et se termine en arrière au niveau des processus ptérygoïdes.

Elles sont secondaires à un choc facial violent.

En pratique, ce type de fracture est souvent associé à d'autres fractures. L'association d'une fracture occluso-faciale complexe à une ou plusieurs fractures mandibulaires constitue un fracas panfacial (cf photo ci-dessous).

Clinique

Elle provoque un enfoncement de la face avec œdème global et ecchymoses multiples aboutissant à un faciès « lunaire ».

La pyramide nasale est effondrée. L'ensemble de la face est mobile par rapport au crâne, os zygomatiques compris. Il existe une épistaxis voire une stomatorragie en raison de l'atteinte de la pyramide nasale. Le trouble de l'articulé dentaire est identique aux fractures de Le Fort I et II.

On retrouve également une douleur exquise à la palpation et à la mobilisation des foyers de fracture : racine du nez, sutures fronto-zygomatiques et processus temporaux.

Une rhinorrhée cérébrospinale est fréquente en raison des fractures associées de la base du crâne.

Certains signes décrits dans la fracture de Le Fort II (ecchymose et emphysème périorbitaires, éventuelle diplopie, larmoiement, troubles de l'acuité visuelle, anosmie) peuvent également être rencontrés dans les fractures de Le Fort III.

Radiographie

On réalise directement un scanner en coupes axiales avec reconstructions frontales et sagittales.

Complications

En dehors des séquelles sensitives dans le territoire du V2, les mêmes complications que celles décrites dans les fractures de Le Fort II sont possibles, avec une fréquence toute particulière des risques de méningite (fréquence des fractures irradiées à l’étage antérieur de la base du crâne) et des séquelles neurologiques et sensorielles du fait de l'intensité du choc initial.

Principes thérapeutiques

Ils sont identiques à ceux des fractures de Le Fort II (attention si un traitement orthopédique est mis en route, la suspension doit obligatoirement être réalisée au niveau frontal, seule structure intacte dans ce type de fracture).

Fractures frontales

Ce sont des fractures concernant le sinus frontal. Elles sont secondaires à un choc direct sur le bandeau frontal.

Un examen clinique minutieux (notamment neurologique et morphologique) doit être réalisé, complété par un TDM en coupes axiales et reconstructions sagittales à la recherche d’éventuelles atteintes cérébrales sous-jacentes (œdème, contusion, hémorragie).

Le traitement des fractures de la paroi antérieure est fonction de la répercussion morphologique et consiste en une réduction et un drainage de la cavité sinusienne sous-jacente (risque de mucocèle).

Les fractures de la paroi postérieure sont parfois associées à une brèche de la dure-mère et exposent au risque de méningite. Leur traitement va de l'abstention thérapeutique (faible déplacement) à la crânialisation par voie neurochirurgicale (fracture comminutive déplacée).

Conduite à tenir devant un traumatisé facial

Situations d'urgence extrême

Hémorragies extériorisées

L'hémorragie peut être extériorisée par un orifice (stomatorragie, épistaxis, otorragie) ou par une plaie. En cas d’épistaxis grave, les moyens d'hémostase sont réalisés de façon hiérarchique :

• Tamponnement antérieur ;
• Tamponnement antérieur et postérieur ;
• Embolisation sélective ;
• Réduire la fracture.

Asphyxie

L'asphyxie peut être liée à une obstruction des voies aériennes supérieures par des caillots, des corps étrangers, des prothèses dentaires, une diminution de calibre de ces voies aériennes (hématome, glossoptose lors de fractures mandibulaires biparasymphysaires).

Elle peut également résulter d'une inhalation (sang, dents, fragments de prothèse dentaire, vomissements).

La liberté des VAS doit être systématiquement vérifiée et leur libération est une urgence

Cécité traumatique

Un scanner en urgence permet de reconnaître les étiologies qui doivent faire poser l'indication d'une décompression chirurgicale rapide : hématome ou œdème intra-orbitaire compressif, fracture du canal optique.

Une cécité immédiate est de pronostic très défavorable au contraire d'une dégradation progressive de l'acuité visuelle, qui peut imposer une décompression en urgence.

Traumatisme facial isolé

Un traitement médical est systématiquement indiqué : antalgie, hygiène buccale, alimentation liquide.

L'antibiothérapie sera discutée pour chaque indication

Traumatismes mineurs

Il s'agit des plaies faciales simples, des traumatismes dentaires isolés, … : traitement ambulatoire.

Traumatismes de gravité intermédiaire

• Plaies faciales nécessitant un traitement chirurgical sous anesthésie générale : le traitement doit au mieux être réalisé dans les 6h et dans un centre spécialisé.
• Fractures des portions dentées de la mandibule : il ne faut pas oublier de mettre en route une antibiothérapie (IV car le patient est à jeun en vue de son passage au bloc). Une ostéosynthèse par plaques vissées est actuellement le traitement de référence. Les repères de réduction reposent sur la restauration de l'occlusion dentaire pré-traumatique. À défaut, un traitement orthopédique par blocage intermaxillaire peut être envisagé, pour 6 semaines, avec alimentation exclusivement liquide. En post-opératoire, une paire de ciseaux permettant de couper les fils d'acier doit être rapidement disponible au lit du patient puis à domicile pendant toute la durée du blocage.
• Fractures de la région condylienne : le traitement peut être fonctionnel ou chirurgical. Les fractures sous-condyliennes basses déplacées de l'adulte avec troubles de l'articulé dentaire sont des indications chirurgicales (réduction anatomique de la fracture par voie ouverte et ostéosynthèse). Les fractures capitales de l'enfant sont des indications au traitement fonctionnel (mobilisation active ou active-aidée). Entre ces deux cas extrêmes, l'attitude dépend essentiellement des équipes. La survenue possible de trouble de la croissance mandibulaire chez l'enfant impose une surveillance jusqu’à la puberté.
• Les fractures trifocales de la mandibule (portion dentée et fracture bicondylienne) imposent au minimum une ostéosynthèse par plaque vissée de la fracture de la portion dentée pour permettre un éventuel traitement fonctionnel des fractures condyliennes.
• Fractures de l’étage moyen de la face sans complication neuro-méningée

Un bilan scannographique est le plus souvent nécessaire. Du fait de l’œdème facial important, il est nécessaire de différer le traitement de quelques jours. Seule la fracture en trappe du plancher de l'orbite avec incarcération du muscle droit inférieur est une urgence vraie. Les fractures du nez sont traitées de manière orthopédique après fonte de l’œdème. Les fractures simples de l'os zygomatique qui sont stables après réduction orthopédique au crochet ne nécessitent pas d'ostéosynthèse. Dans les fractures de Le Fort, l'ostéosynthèse doit être préférée au blocage intermaxillaire. La restauration de l'articulé dentaire pré-traumatique est primordiale.

Fractures graves

Il s'agit des fractures panfaciales et des fractures irradiant vers les confins cranio-faciaux avec complication neuro-méningée. Ces situations nécessitent un bilan d'imagerie très précis et, parfois, une prise en charge multidisciplinaire.

Traumatismes associés

Le traumatisme facial peut être associé à un traumatisme crânien grave avec coma. Il faudra réaliser les gestes d'urgence et différer la prise en charge du traumatisme facial.

Un traitement simple consistant en une réduction de la ou des fractures et une stabilisation provisoire par blocage intermaxillaire peut être utile pour tarir une hémorragie massive en attendant l'amélioration de l’état général.

Dans le cadre d'un polytraumatisme, les priorités thérapeutiques seront à discuter avec les autres spécialistes concernés.