expliquer les principes de l'organisation des soins en France, en Europe et aux USA.

expliquer la structuration du système de santé entre soins primaires ou soins de premier recours, soins secondaires, et soins tertiaires.

présenter les missions des ARS et justifier la notion de « territorialité » pour l'organisation des soins.

analyser de manière critique les évolutions de recours aux soins, quantitativement et qualitativement, au regard des évolutions épidémiologiques, économiques, technologiques, professionnelles et socioculturelles.

préciser les qualités d'un indicateur utilisé dans l'organisation ou la régulation des activités cliniques et professionnelles, selon ses finalités informative ou de support de décision.

identifier les éléments clés nécessaires aux notions de coordination, de continuité et de globalité des soins, notions indispensables au parcours de soins ou de santé.

expliquer les principes et finalités des parcours de soins, de la coordination des professionnels ainsi que de la gradation des soins.

attentes en matière de développement des pratiques de télémédecine.

Généralités

définitions

Un système de santé

Il est constitué d’un ensemble d’activités et de moyens, dont le but est de promouvoir ou d’entretenir la santé.

Les moyens peuvent être organisationnels, avec le ministère de la Santé ou la sécurité sociale ; ces moyens peuvent aussi être humains, avec les personnels médicaux, paramédicaux, ou administratifs ; ils peuvent enfin être financiers.

Notez qu’un système de santé se constitue autour des usagers d’une part ; des financeurs d’une autre ; et des offres de soins.

L’objectif, qui est de préserver ou améliorer la santé, regroupe des activités curative, préventive et éducative. Un système de santé doit aussi pouvoir fournir des services qui correspondent aux attentes des usagers, par exemple un accès 24h/24 ; mais aussi assurer l’équité dans l’accès aux services publics de santé.

Les fonctions d’un système de santé sont donc, en résumé, de fournir des services de santé individuels, ainsi que des services de santé collectifs, d’éducation et de promotion de santé. Cette fourniture de services de santé passe par les personnels, les installations, ou encore les médicaments ; avec en corollaire un financement et une administration de la santé.

Système de soins

Il s’agit ici de services de santé qui ont pour fonction principale la prestation d’interventions préventives, curatives et palliatives, en réponse à des besoins spécifiques.

hiérarchie des soins.

Nous distinguerons soins primaires, secondaires, tertiaires et quaternaires.

soins primaires

Les soins primaires sont des soins de santé essentiels qui doivent être, selon l’Organisation mondiale de la santé, "universellement accessibles à tous, par des moyens qui leur sont acceptables et à un coût abordable pour la communauté ". Les soins primaires représentent le point de contact de la population avec le système de santé. S’appuyant sur une infrastructure légère, ils incluent un ensemble de services courants, qui peuvent être dispensés en cabinet privé, en centre de santé, en maison de santé, en dispensaire, ou à domicile.

En France, on utilise les expressions « soins de premiers recours » ou « soins de première ligne », comme des synonymes de soins primaires. Vous rencontrerez également l’expression « primary care », dont est issue la traduction française « soins primaires ».

Les soins primaires renvoient à des notions de premier recours, d’accessibilité, de continuité, et de permanence des soins, en lien avec les autres secteurs. Le Primary care peut aussi être compris comme l’ensemble des missions réalisées par les professionnels de santé en ambulatoire.

Les médecins généralistes sont considérés comme les acteurs essentiels des soins primaires, en lien avec d’autres professionnels de santé tels que les infirmiers.

soins SECONDAIRES

Les soins secondaires, quant à eux, concernent les personnes qui ne peuvent plus demeurer dans leur milieu naturel de vie, ou qui ont besoin d’une infrastructure adaptée et d’une technologie relativement lourde, qu’on ne peut généralement trouver qu’en centre hospitalier.

Notez que l’urgence des centres hospitaliers est classée en 2ème ligne, même si en pratique cette urgence constitue souvent une porte d’entrée dans le système en cours.

soins tertiaires et quaternaires

Les soins tertiaires et quaternaires concernent les formes de soins les plus avancées, avec notamment des interventions médicales et chirurgicales complexes. Les soins quaternaires peuvent en outre inclure des interventions et traitements expérimentaux. Très spécialisés, ces derniers sont proposés par très peu d’établissements.

Systèmes de santé en Europe et aux USA

Nous allons maintenant nous intéresser au système de santé en Europe. 2 modèles fondateurs doivent être connus : le modèle Beveridge et le Modèle Bismarck.

Le modèle Beveridge repose sur 3 principes, ou 3 U pour Universalité, Unique et Uniforme.

Ce modèle est géré par l’Etat et financé par l’impot, il couvre l’ensemble de la population. Il est retrouvé en Angleterre et dans certains pays d’Europe du Nord, à savoir Suède, Finlande, Danemark et Irlande.

L’autre modèle fondateur est le modèle Bismarck, qu’on trouve en Allemagne, Autriche, Belgique, Pays-bas, Suisse et Luxembourg. Le modèle Bismarck repose sur 4 principes : il est réservé aux salariés ; il repose sur le principe de l’assurance ; une protection est obligatoire pour ceux qui ne dépassent pas un certain plafond ; et la gestion est décentralisée, assurée par les salariés et les employeurs.

Des systèmes mixtes ont vu le jour, actuellement mis en place en France et dans certains pays méditerranéens tels que le Portugal, la Grèce, l’Italie ou l’Espagne.

système anglais

Comme nous l’avons mentionné, c’est un système Beveridge. L’Etat y joue un rôle central, son financement est assuré par l’impot. Le système de santé anglais est le NHS, pour National Health Service.

Pour en bénéficier, chaque citoyen peut s’inscrire chez un médecin généraliste, ou GP pour General Practitioner, qu’il aura choisi. Le GP est le « gate-keeper », la porte d’entrée obligatoire pour le système de soins.

Par ailleurs, la possibilité d’acquérir une assurance privée individuelle existe.

Depuis les années 90, le système de soins anglais a évolué, avec une plus grande déconcentration administrative et financière, confiée à des Primary Care Trusts.

Un programme d’assurance qualité a été instauré à l’échelle nationale. Chacun des échelons du NHS est responsabilisé, avec une mesure de performance et d’efficience à tous les niveaux.

Ce modèle comporte 3 inconvénients majeurs : un système à 2 vitesses ; un rationnement qualitatif des soins ; et la longueur des files d’attente.

système de santé allemand

Si l’on s’intéresse au système de santé allemand, basé sur le modèle Bismarck, retenez qu’il repose sur le principe de l’assurance sociale obligatoire, la protection maladie étant financée par les cotisations sociales. Les assurés dont les revenus ne dépassent pas un certain plafond sont obligés de contracter une assurance maladie auprès d’une caisse publique. En revanche, l’individu présentant un revenu supérieur peut soit adhérer à une caisse publique, soit choisir de s’assurer auprès d’une compagnie d’assurance privée. Ainsi, les caisses sont concurrentes. Les cotisations sont proportionnelles aux salaires. Les prestations sont proportionnelles aux cotisations.

La gestion est décentralisée, assurée par les partenaires sociaux sous le contrôle de l’Etat.

Le modèle allemand est marqué par une séparation nette entre les secteurs ambulatoire et hospitalier. On compte plus d’hôpitaux en Allemagne qu’en France, mais la prise en charge des malades chroniques par les médecins traitants fait évoluer le système.

Depuis 1996, des réformes ont amené le système de santé allemand vers une participation accrue des assurés, et la mise en concurrence des caisses.

L’organisation des soins aux Etats-Unis

Ce système est un système libéral décentralisé. La constitution américaine ne garantit pas la couverture du risque maladie.

L’Etat fédéral y couvre les gros risques, comme les personnes âgées, les personnes pauvres ou les handicapés lourds. En revanche, pour les autres risques, le système se base sur des assurances privées, fort nombreuses, et soumises à la concurrence du marché.

L’assurance maladie obligatoire, assurée par l’Etat fédéral, concerne 25% de la population et comprend Medicare et Medicaid, créés en 1965.

• Medicare concerne les personnes de 65 ans et plus, les personnes handicapées et les personnes dialysées.
• Medicaid concerne les familles pauvres, avec des conditions de ressources variant d’un Etat à l’autre.
• Le State Children’s Health Insurance Program s’ajoute à Medicare et Medicaid, et concerne les enfants de familles pauvres.

Pour le reste de la population, la couverture maladie passe par des assurances maladies via l’employeur, ou par des assurances privées.

Les assurances privées liées à l’emploi concernent 60% de la population. Elles sont facultatives, mais largement employées, avec une hausse progressive des cotisations.

10% de la population recourt à une assurance maladie privée, souvent extrêmement chère.

Notez que les dépenses de santé, aux USA, sont très élevées, de 17,6% en 2010.

L’organisation des soins, aux Etats-Unis, passe par les Managed Care Organisations, et parmi elles, essentiellement par les HMO, pour Health Maintenance Organisations. 70% de ces HMO sont privées, et fonctionnent sous forme de paiement mensuel. Il s’agit d’assurances "packages" , incluant certains médecins de ville, hôpitaux et médicaments. Une augmentation de primes permet une augmentation de liberté de choix.

La réforme de santé de mars 2010 a permis 3 innovations majeures, visant à couvrir 95% de la population dans un délai de 10 ans. Le plan Obama, ou Obamacare, prévoyait une couverture pour les américains qui en sont privés ; des subventions pour aider ceux qui n’en ont pas les moyens ; et une plus forte régulation des compagnies d’assurance. Notez toutefois que certains états américains refusent d’appliquer la loi Obama.

Le système de santé en France

Il s’agit d’un modèle mixte, associant des caractéristiques Beveridge et Bismarck.

l’administration de la santé

L’Administration de la santé a pour objectif de définir les politiques de santé publique ; de régir la formation des professionnels de santé ; d’assurer et veiller au respect des normes de qualité et de sécurité ; d’assurer l’adéquation des structures de soins et de l’offre de soins ; et d’assurer la tutelle de la protection sociale et des modalités de financement.

L’administration de la santé, en France, est organisée à plusieurs niveaux : national, régional, et communal.

NIVEAU NATIONAL

Au niveau national, la première structure impliquée dans le système de santé français est le Parlement. Celui-ci vote chaque année, depuis 1996, une Loi de Financement de la Sécurité Sociale, ou LFSS. Le Parlement fixe également l’ONDAM, Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie. L’ONDAM est un objectif prévisionnel de dépenses pour l’année suivante.

Deuxième structure institutionnelle au niveau national : le Ministère des Solidarités et de la Santé. Ce Ministère regroupe notamment la DGS, Direction Générale de la Santé, responsable de la politique de santé ; et la DGOS, Direction Générale de l’Offre de Soins.

Troisième type de structures au niveau national, après le Parlement et le Ministère des solidarités et de la santé : les agences sanitaires.

• l‘Agence de Biomédecine, ou ABM, qui est un établissement public créé par la loi bioéthique de 2004, intervenant dans la transplantation d’organes, de tissus et de cellules, la procréation, l’embryologie, et la génétique.  
• l’ANSM, agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, créée par la loi du 29 décembre 2011, qui a repris les fonctions de l’AFSSAPS et est chargée d’évaluer les bénéfices et les risques liés à l’utilisation des produits de santé. Notez que l’ANSM s’intéresse aux médicaments et aux matières premières, aux dispositifs médicaux, aux produits biologiques d’origine humaine, ainsi qu’aux produits thérapeutiques annexes, produits cosmétiques et produits de tatouage ;
• l’EFS, etablissement français du sang, qui est l’unique opérateur de la transfusion, et est chargé de collecter, préparer, qualifier et distribuer les produits sanguins labiles ;
• la HAS, haute autorité de santé, créée en 2004. C’est un organisme d’expertise scientifique, consultatif, et indépendant. La HAS certifie les établissements de santé ; promeut les bonnes pratiques auprès des professionnels de santé et du grand public ; et évaluer l’utilité médicale de l’ensemble des actes, prestations et produits de santé pris en charge par l’Assurance maladie.
• l’INCa, institut national du cancer, coordonne et développe les actions de prévention, dépistage, recherche et soins dans le domaine de la cancérologie ;
• l’InVS, Institut de veille sanitaire, qui surveille l’état de santé de la population française, et son évolution, en permanence.
• l’ANSES, agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail, créée en 2010 ;
• l’IRSN, institut de radioprotection et de sureté nucléaire, créée en 2010 également. L’IRSN s’intéresse notamment à la surveillance radiologique de l’environnement; à la radioprotection des humains; et à la prévention des accidents majeurs dans les installationsnucléaires;
• l’INPES, institut national de prévention et d’éducation en santé, apparue en 2002. L’INPES met en œuvre les programmes de santé publique et les campagnes nationales de communication ; il participe également à la gestion des situations urgentes ou exceptionnelles ayant des conséquences sanitaires collectives. 

Ces agences travaillent dans un cadre structuré, notamment autour du Comité d’animation du système d’agence, ou CASA. Ces agences sont placées sous la tutelle du ministère de la santé, sauf la HAS, indépendante.

Toujours au niveau national, on trouve les organismes consultatifs et des organismes de santé publique, telles que le haut conseil de santé publique, ou HCSP ; le Comité consultatif national d’éthique ; l’Institut national de la santé et de la recherche médicale ; l’Ecole des hautes études en santé publique ; ou encore le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie.

niveau régional

Les Agences régionales de santé, ou ARS, ont vu le jour dans le but d’améliorer les politiques de santé, en assurant une meilleure réponse aux besoins ; et d’en améliorer l’efficience. Elles ont deux missions principales : piloter la santé publique au niveau régional ; et réguler l’offre de santé, que ce soit en à l’hôpital, en ambulatoire ou dans le secteur médicosocial.

Les ARS sont donc responsables de la Sécurité sanitaire, de la prévention, et de l’Organisation de l’offre de soins.

Elles recourent à des Délégations territoriales départementales, pour décliner localement les politiques régionales de l’agence. On trouve ainsi au niveau départemental un Pôle "offre de santé territorialisée" et un Pôle "prévention et gestion des risques"

Par ailleurs, les Conseils généraux sont en charge de la prévention et du dépistage.

niveau communal

Les communes sont ainsi en charge d’action sanitaire et sociale, et de l’application de certaines dispositions d’hygiène publique.

Nous venons de détailler l’Administration de la santé en France, et les trois niveaux qui la constituent. Voyons à présent l’Offre de soins française. Elle se déclinent en deux aspects : les établissements de santé ; et les effectifs.

Les établissements de santé

Ils regroupent les établissements de santé publique ; les Etablissements de santé privé d’intérêt collectif ou ESPIC ; et les Etablissements privés à but lucratifs, ou cliniques privées.

Les effectifs

Ils regroupent d’une part les professions médicales, avec les médecin, odontologiste, ou sage-femme ; d’autre part les Professions de la pharmacie, à savoir pharmaciens et préparateurs ; et enfin les auxiliaires médicaux, dont infirmières, kinésithérapeutes, pédicure, orthophoniste, manipulateurs radio, ou encore prothésistes.

En 2012, on dénombrait 1,1 millions de professionnels de santé en France.

LE financement des hopitaux

Avant le passage à la T2A, les hopitaux pouvaient fonctionner soit avec une dotation globale, pour les hopitaux publics et les hopitaux privés participant au service public ; soit au forfait journalier hospitalier pour les établissement privés.

La T2A, ou tarification à l’acte, a introduit un changement notable. Elle concerne, en premier lieu, tous les établissements de santé, publics ou privés. Les ressources de l’établissement, dépendent, avec le T2A, de l’activité effectuée, c’est à dire de la nature et du volume des soins produits. La T2A s’appuie sur le recueil de l’information du PMSI.

Si l’objectif du passage à la T2A est d’augmenter la transparence des financements, de rendre ce financement plus équitable et d’améliorer l’efficicence de chaque établissement, certains risques sont toutefois apparus. Parmi ces risques de la T2A, nous citerons un sur- ou sous-codage des actes ; une sélection des patients, excluant les patients moins rentables car plus « lourds » ; une segmentation des séjours ; des sorties précoces ou des transferts rapides visant à diminuer la durée des séjours ; ou encore la fermeture d’hôpitaux de proximité, non rentables.

Régulation du système de santé en France

Le système de santé a pour but essentiel de promouvoir ou d’entretenir la santé, mais les moyens disponibles obligent à une recherche permanente d’efficience.

l’évolution du recours aux soins

Cette évolution peut être abordée selon l’angle quantitatif ou qualitatif.

quantitatif

Il faut retenir en premier lieu que l’hôpital demeure le plus gros poste de la dépense de soins. L’engorgement des urgences est identifié comme une carence de la médecine de ville. Et en ville, la permanence des soins de nuit et le week-end n’est plus assurée.

qualitatif

on observe des inégalité sociales d’utilisation des services de santé, même si une réduction de ces inégalités est permise par le recours à la CMU et à l’AME.

Malgré ces mesures, 16,5% des Français rapportent avoir renoncé aux soins pour raison financière, les soins concernés étant essentiellement des soins dentaires et optiques.

La CMU-complémentaire a permis d’améliorer, toutefois, l’accès des plus pauvres aux médecins.

la régulation du système

Les méthodes incitatives sont au nombre de deux : le contrat d’engagement, et la convention médicale.

Le contrat d’engagement service public

Il est issu de la loi HPST du 21 juillet 2009. Elle propose une allocation brute de 1200€ mensuelle à partir de la deuxième année ; en contrepartie de l’engagement à exercer dans une zone où l’offre médicale fait défaut. La durée de l’engagement correspond à la durée de perception de l’allocation.

la Convention médicale

Il s’agit de dispositifs spécifiques de la convention pour les médecins en zone sous-dotée. Le médecin s’engage à exercer son Activité au deux-tiers dans une zone sous-dotée ; à s’installer à proximité, soit 5km en zone rurale, et 2km en urbaine ; à ne pas cesser son activité ni changer de lieu dans les 3 ans ; il s’engage enfin à assurer la permanence des soins, via les gardes.

En contrepartie de ces engagenements, le médecin perçoit une Aide financière à l’activité et une aide à l’investissement pendant 3 ans.

le parcours de soins pour les maladies chroniques

Ce parcours de soins vise à coordonner la trajectoire globale des patients dans leur territoire de santé. Les actions sont alors coordonnées entre les acteurs de la prévention, du sanitaire, et du médico-social. Le Guide parcours de soins de la HAS sert de référentiel, en définissant l’ensemble du parcours et de la démarche diagnostique ; et en proposant une synthèse avec les messages clés.

Le parcours de soins pour les maladies chroniques implique un Transfert de tâches, notamment vers les infirmiers. Ceci nécessite toutefois une démographie infirmière en ambulatoire suffisante.

Les technologies de l’information et de la communication, ou TIC.

On parle ici de Télémédecine, et de ses Applications.

La télémédecin permet par exemple des téléconsultations, en présence du patient ; une Télé-expertise, avec consultation du dossier par plusieurs médecins, sans le patient ; mais aussi une Télésurveillance pour les patients susceptibles d’être atteints de maladie chronique ; ou encore une télé-assistance pour les actes médicaux à distance.

L’Intérêt de la télémédecine se montre surtout dans les maladies chroniques tels que le diabète ou l’HTA ; et en gériatrie.

On estime le gain potentiel annuel à 2,5 milliards d’€.

Un système de santé correspond à l’ensemble des moyens mis en place pour réaliser une politique de santé. Ces moyens sont humains, organisationnels et financiers.

2 modèles d’organisation prédominent en Europe :

• le modèle Beveridge anglais, assurant la gratuité des soins, pour tous, avec une régulation par l’Etat et un financement par l’impot ;
• le modèle Bismarck allemand où la couverture médicale nécessite d’exercer une activité professionnelle, la protection maladie étant financée par les cotisations sociales, et la gestion assurée par les partenaires sociaux sous le contrôle de l’état.

Le modèle français est mixte, et ses réformes s’inspirent des modèles étrangers.

expliquer les principes de l'organisation des soins en France, en Europe et aux USA.

expliquer la structuration du système de santé entre soins primaires ou soins de premier recours, soins secondaires, et soins tertiaires.

présenter les missions des ARS et justifier la notion de « territorialité » pour l'organisation des soins.

analyser de manière critique les évolutions de recours aux soins, quantitativement et qualitativement, au regard des évolutions épidémiologiques, économiques, technologiques, professionnelles et socioculturelles.

préciser les qualités d'un indicateur utilisé dans l'organisation ou la régulation des activités cliniques et professionnelles, selon ses finalités informative ou de support de décision.

identifier les éléments clés nécessaires aux notions de coordination, de continuité et de globalité des soins, notions indispensables au parcours de soins ou de santé.

expliquer les principes et finalités des parcours de soins, de la coordination des professionnels ainsi que de la gradation des soins.

attentes en matière de développement des pratiques de télémédecine.

Généralités

définitions

Un système de santé

Il est constitué d’un ensemble d’activités et de moyens, dont le but est de promouvoir ou d’entretenir la santé.

Les moyens peuvent être organisationnels, avec le ministère de la Santé ou la sécurité sociale ; ces moyens peuvent aussi être humains, avec les personnels médicaux, paramédicaux, ou administratifs ; ils peuvent enfin être financiers.

Notez qu’un système de santé se constitue autour des usagers d’une part ; des financeurs d’une autre ; et des offres de soins.

L’objectif, qui est de préserver ou améliorer la santé, regroupe des activités curative, préventive et éducative. Un système de santé doit aussi pouvoir fournir des services qui correspondent aux attentes des usagers, par exemple un accès 24h/24 ; mais aussi assurer l’équité dans l’accès aux services publics de santé.

Les fonctions d’un système de santé sont donc, en résumé, de fournir des services de santé individuels, ainsi que des services de santé collectifs, d’éducation et de promotion de santé. Cette fourniture de services de santé passe par les personnels, les installations, ou encore les médicaments ; avec en corollaire un financement et une administration de la santé.

Système de soins

Il s’agit ici de services de santé qui ont pour fonction principale la prestation d’interventions préventives, curatives et palliatives, en réponse à des besoins spécifiques.

hiérarchie des soins.

Nous distinguerons soins primaires, secondaires, tertiaires et quaternaires.

soins primaires

Les soins primaires sont des soins de santé essentiels qui doivent être, selon l’Organisation mondiale de la santé, "universellement accessibles à tous, par des moyens qui leur sont acceptables et à un coût abordable pour la communauté ". Les soins primaires représentent le point de contact de la population avec le système de santé. S’appuyant sur une infrastructure légère, ils incluent un ensemble de services courants, qui peuvent être dispensés en cabinet privé, en centre de santé, en maison de santé, en dispensaire, ou à domicile.

En France, on utilise les expressions « soins de premiers recours » ou « soins de première ligne », comme des synonymes de soins primaires. Vous rencontrerez également l’expression « primary care », dont est issue la traduction française « soins primaires ».

Les soins primaires renvoient à des notions de premier recours, d’accessibilité, de continuité, et de permanence des soins, en lien avec les autres secteurs. Le Primary care peut aussi être compris comme l’ensemble des missions réalisées par les professionnels de santé en ambulatoire.

Les médecins généralistes sont considérés comme les acteurs essentiels des soins primaires, en lien avec d’autres professionnels de santé tels que les infirmiers.

soins SECONDAIRES

Les soins secondaires, quant à eux, concernent les personnes qui ne peuvent plus demeurer dans leur milieu naturel de vie, ou qui ont besoin d’une infrastructure adaptée et d’une technologie relativement lourde, qu’on ne peut généralement trouver qu’en centre hospitalier.

Notez que l’urgence des centres hospitaliers est classée en 2ème ligne, même si en pratique cette urgence constitue souvent une porte d’entrée dans le système en cours.

soins tertiaires et quaternaires

Les soins tertiaires et quaternaires concernent les formes de soins les plus avancées, avec notamment des interventions médicales et chirurgicales complexes. Les soins quaternaires peuvent en outre inclure des interventions et traitements expérimentaux. Très spécialisés, ces derniers sont proposés par très peu d’établissements.

Systèmes de santé en Europe et aux USA

Nous allons maintenant nous intéresser au système de santé en Europe. 2 modèles fondateurs doivent être connus : le modèle Beveridge et le Modèle Bismarck.

Le modèle Beveridge repose sur 3 principes, ou 3 U pour Universalité, Unique et Uniforme.

Ce modèle est géré par l’Etat et financé par l’impot, il couvre l’ensemble de la population. Il est retrouvé en Angleterre et dans certains pays d’Europe du Nord, à savoir Suède, Finlande, Danemark et Irlande.

L’autre modèle fondateur est le modèle Bismarck, qu’on trouve en Allemagne, Autriche, Belgique, Pays-bas, Suisse et Luxembourg. Le modèle Bismarck repose sur 4 principes : il est réservé aux salariés ; il repose sur le principe de l’assurance ; une protection est obligatoire pour ceux qui ne dépassent pas un certain plafond ; et la gestion est décentralisée, assurée par les salariés et les employeurs.

Des systèmes mixtes ont vu le jour, actuellement mis en place en France et dans certains pays méditerranéens tels que le Portugal, la Grèce, l’Italie ou l’Espagne.

système anglais

Comme nous l’avons mentionné, c’est un système Beveridge. L’Etat y joue un rôle central, son financement est assuré par l’impot. Le système de santé anglais est le NHS, pour National Health Service.

Pour en bénéficier, chaque citoyen peut s’inscrire chez un médecin généraliste, ou GP pour General Practitioner, qu’il aura choisi. Le GP est le « gate-keeper », la porte d’entrée obligatoire pour le système de soins.

Par ailleurs, la possibilité d’acquérir une assurance privée individuelle existe.

Depuis les années 90, le système de soins anglais a évolué, avec une plus grande déconcentration administrative et financière, confiée à des Primary Care Trusts.

Un programme d’assurance qualité a été instauré à l’échelle nationale. Chacun des échelons du NHS est responsabilisé, avec une mesure de performance et d’efficience à tous les niveaux.

Ce modèle comporte 3 inconvénients majeurs : un système à 2 vitesses ; un rationnement qualitatif des soins ; et la longueur des files d’attente.

système de santé allemand

Si l’on s’intéresse au système de santé allemand, basé sur le modèle Bismarck, retenez qu’il repose sur le principe de l’assurance sociale obligatoire, la protection maladie étant financée par les cotisations sociales. Les assurés dont les revenus ne dépassent pas un certain plafond sont obligés de contracter une assurance maladie auprès d’une caisse publique. En revanche, l’individu présentant un revenu supérieur peut soit adhérer à une caisse publique, soit choisir de s’assurer auprès d’une compagnie d’assurance privée. Ainsi, les caisses sont concurrentes. Les cotisations sont proportionnelles aux salaires. Les prestations sont proportionnelles aux cotisations.

La gestion est décentralisée, assurée par les partenaires sociaux sous le contrôle de l’Etat.

Le modèle allemand est marqué par une séparation nette entre les secteurs ambulatoire et hospitalier. On compte plus d’hôpitaux en Allemagne qu’en France, mais la prise en charge des malades chroniques par les médecins traitants fait évoluer le système.

Depuis 1996, des réformes ont amené le système de santé allemand vers une participation accrue des assurés, et la mise en concurrence des caisses.

L’organisation des soins aux Etats-Unis

Ce système est un système libéral décentralisé. La constitution américaine ne garantit pas la couverture du risque maladie.

L’Etat fédéral y couvre les gros risques, comme les personnes âgées, les personnes pauvres ou les handicapés lourds. En revanche, pour les autres risques, le système se base sur des assurances privées, fort nombreuses, et soumises à la concurrence du marché.

L’assurance maladie obligatoire, assurée par l’Etat fédéral, concerne 25% de la population et comprend Medicare et Medicaid, créés en 1965.

• Medicare concerne les personnes de 65 ans et plus, les personnes handicapées et les personnes dialysées.
• Medicaid concerne les familles pauvres, avec des conditions de ressources variant d’un Etat à l’autre.
• Le State Children’s Health Insurance Program s’ajoute à Medicare et Medicaid, et concerne les enfants de familles pauvres.

Pour le reste de la population, la couverture maladie passe par des assurances maladies via l’employeur, ou par des assurances privées.

Les assurances privées liées à l’emploi concernent 60% de la population. Elles sont facultatives, mais largement employées, avec une hausse progressive des cotisations.

10% de la population recourt à une assurance maladie privée, souvent extrêmement chère.

Notez que les dépenses de santé, aux USA, sont très élevées, de 17,6% en 2010.

L’organisation des soins, aux Etats-Unis, passe par les Managed Care Organisations, et parmi elles, essentiellement par les HMO, pour Health Maintenance Organisations. 70% de ces HMO sont privées, et fonctionnent sous forme de paiement mensuel. Il s’agit d’assurances "packages" , incluant certains médecins de ville, hôpitaux et médicaments. Une augmentation de primes permet une augmentation de liberté de choix.

La réforme de santé de mars 2010 a permis 3 innovations majeures, visant à couvrir 95% de la population dans un délai de 10 ans. Le plan Obama, ou Obamacare, prévoyait une couverture pour les américains qui en sont privés ; des subventions pour aider ceux qui n’en ont pas les moyens ; et une plus forte régulation des compagnies d’assurance. Notez toutefois que certains états américains refusent d’appliquer la loi Obama.

Le système de santé en France

Il s’agit d’un modèle mixte, associant des caractéristiques Beveridge et Bismarck.

l’administration de la santé

L’Administration de la santé a pour objectif de définir les politiques de santé publique ; de régir la formation des professionnels de santé ; d’assurer et veiller au respect des normes de qualité et de sécurité ; d’assurer l’adéquation des structures de soins et de l’offre de soins ; et d’assurer la tutelle de la protection sociale et des modalités de financement.

L’administration de la santé, en France, est organisée à plusieurs niveaux : national, régional, et communal.

NIVEAU NATIONAL

Au niveau national, la première structure impliquée dans le système de santé français est le Parlement. Celui-ci vote chaque année, depuis 1996, une Loi de Financement de la Sécurité Sociale, ou LFSS. Le Parlement fixe également l’ONDAM, Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie. L’ONDAM est un objectif prévisionnel de dépenses pour l’année suivante.

Deuxième structure institutionnelle au niveau national : le Ministère des Solidarités et de la Santé. Ce Ministère regroupe notamment la DGS, Direction Générale de la Santé, responsable de la politique de santé ; et la DGOS, Direction Générale de l’Offre de Soins.

Troisième type de structures au niveau national, après le Parlement et le Ministère des solidarités et de la santé : les agences sanitaires.

• l‘Agence de Biomédecine, ou ABM, qui est un établissement public créé par la loi bioéthique de 2004, intervenant dans la transplantation d’organes, de tissus et de cellules, la procréation, l’embryologie, et la génétique.  
• l’ANSM, agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, créée par la loi du 29 décembre 2011, qui a repris les fonctions de l’AFSSAPS et est chargée d’évaluer les bénéfices et les risques liés à l’utilisation des produits de santé. Notez que l’ANSM s’intéresse aux médicaments et aux matières premières, aux dispositifs médicaux, aux produits biologiques d’origine humaine, ainsi qu’aux produits thérapeutiques annexes, produits cosmétiques et produits de tatouage ;
• l’EFS, etablissement français du sang, qui est l’unique opérateur de la transfusion, et est chargé de collecter, préparer, qualifier et distribuer les produits sanguins labiles ;
• la HAS, haute autorité de santé, créée en 2004. C’est un organisme d’expertise scientifique, consultatif, et indépendant. La HAS certifie les établissements de santé ; promeut les bonnes pratiques auprès des professionnels de santé et du grand public ; et évaluer l’utilité médicale de l’ensemble des actes, prestations et produits de santé pris en charge par l’Assurance maladie.
• l’INCa, institut national du cancer, coordonne et développe les actions de prévention, dépistage, recherche et soins dans le domaine de la cancérologie ;
• l’InVS, Institut de veille sanitaire, qui surveille l’état de santé de la population française, et son évolution, en permanence.
• l’ANSES, agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail, créée en 2010 ;
• l’IRSN, institut de radioprotection et de sureté nucléaire, créée en 2010 également. L’IRSN s’intéresse notamment à la surveillance radiologique de l’environnement; à la radioprotection des humains; et à la prévention des accidents majeurs dans les installationsnucléaires;
• l’INPES, institut national de prévention et d’éducation en santé, apparue en 2002. L’INPES met en œuvre les programmes de santé publique et les campagnes nationales de communication ; il participe également à la gestion des situations urgentes ou exceptionnelles ayant des conséquences sanitaires collectives. 

Ces agences travaillent dans un cadre structuré, notamment autour du Comité d’animation du système d’agence, ou CASA. Ces agences sont placées sous la tutelle du ministère de la santé, sauf la HAS, indépendante.

Toujours au niveau national, on trouve les organismes consultatifs et des organismes de santé publique, telles que le haut conseil de santé publique, ou HCSP ; le Comité consultatif national d’éthique ; l’Institut national de la santé et de la recherche médicale ; l’Ecole des hautes études en santé publique ; ou encore le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie.

niveau régional

Les Agences régionales de santé, ou ARS, ont vu le jour dans le but d’améliorer les politiques de santé, en assurant une meilleure réponse aux besoins ; et d’en améliorer l’efficience. Elles ont deux missions principales : piloter la santé publique au niveau régional ; et réguler l’offre de santé, que ce soit en à l’hôpital, en ambulatoire ou dans le secteur médicosocial.

Les ARS sont donc responsables de la Sécurité sanitaire, de la prévention, et de l’Organisation de l’offre de soins.

Elles recourent à des Délégations territoriales départementales, pour décliner localement les politiques régionales de l’agence. On trouve ainsi au niveau départemental un Pôle "offre de santé territorialisée" et un Pôle "prévention et gestion des risques"

Par ailleurs, les Conseils généraux sont en charge de la prévention et du dépistage.

niveau communal

Les communes sont ainsi en charge d’action sanitaire et sociale, et de l’application de certaines dispositions d’hygiène publique.

Nous venons de détailler l’Administration de la santé en France, et les trois niveaux qui la constituent. Voyons à présent l’Offre de soins française. Elle se déclinent en deux aspects : les établissements de santé ; et les effectifs.

Les établissements de santé

Ils regroupent les établissements de santé publique ; les Etablissements de santé privé d’intérêt collectif ou ESPIC ; et les Etablissements privés à but lucratifs, ou cliniques privées.

Les effectifs

Ils regroupent d’une part les professions médicales, avec les médecin, odontologiste, ou sage-femme ; d’autre part les Professions de la pharmacie, à savoir pharmaciens et préparateurs ; et enfin les auxiliaires médicaux, dont infirmières, kinésithérapeutes, pédicure, orthophoniste, manipulateurs radio, ou encore prothésistes.

En 2012, on dénombrait 1,1 millions de professionnels de santé en France.

LE financement des hopitaux

Avant le passage à la T2A, les hopitaux pouvaient fonctionner soit avec une dotation globale, pour les hopitaux publics et les hopitaux privés participant au service public ; soit au forfait journalier hospitalier pour les établissement privés.

La T2A, ou tarification à l’acte, a introduit un changement notable. Elle concerne, en premier lieu, tous les établissements de santé, publics ou privés. Les ressources de l’établissement, dépendent, avec le T2A, de l’activité effectuée, c’est à dire de la nature et du volume des soins produits. La T2A s’appuie sur le recueil de l’information du PMSI.

Si l’objectif du passage à la T2A est d’augmenter la transparence des financements, de rendre ce financement plus équitable et d’améliorer l’efficicence de chaque établissement, certains risques sont toutefois apparus. Parmi ces risques de la T2A, nous citerons un sur- ou sous-codage des actes ; une sélection des patients, excluant les patients moins rentables car plus « lourds » ; une segmentation des séjours ; des sorties précoces ou des transferts rapides visant à diminuer la durée des séjours ; ou encore la fermeture d’hôpitaux de proximité, non rentables.

Régulation du système de santé en France

Le système de santé a pour but essentiel de promouvoir ou d’entretenir la santé, mais les moyens disponibles obligent à une recherche permanente d’efficience.

l’évolution du recours aux soins

Cette évolution peut être abordée selon l’angle quantitatif ou qualitatif.

quantitatif

Il faut retenir en premier lieu que l’hôpital demeure le plus gros poste de la dépense de soins. L’engorgement des urgences est identifié comme une carence de la médecine de ville. Et en ville, la permanence des soins de nuit et le week-end n’est plus assurée.

qualitatif

on observe des inégalité sociales d’utilisation des services de santé, même si une réduction de ces inégalités est permise par le recours à la CMU et à l’AME.

Malgré ces mesures, 16,5% des Français rapportent avoir renoncé aux soins pour raison financière, les soins concernés étant essentiellement des soins dentaires et optiques.

La CMU-complémentaire a permis d’améliorer, toutefois, l’accès des plus pauvres aux médecins.

la régulation du système

Les méthodes incitatives sont au nombre de deux : le contrat d’engagement, et la convention médicale.

Le contrat d’engagement service public

Il est issu de la loi HPST du 21 juillet 2009. Elle propose une allocation brute de 1200€ mensuelle à partir de la deuxième année ; en contrepartie de l’engagement à exercer dans une zone où l’offre médicale fait défaut. La durée de l’engagement correspond à la durée de perception de l’allocation.

la Convention médicale

Il s’agit de dispositifs spécifiques de la convention pour les médecins en zone sous-dotée. Le médecin s’engage à exercer son Activité au deux-tiers dans une zone sous-dotée ; à s’installer à proximité, soit 5km en zone rurale, et 2km en urbaine ; à ne pas cesser son activité ni changer de lieu dans les 3 ans ; il s’engage enfin à assurer la permanence des soins, via les gardes.

En contrepartie de ces engagenements, le médecin perçoit une Aide financière à l’activité et une aide à l’investissement pendant 3 ans.

le parcours de soins pour les maladies chroniques

Ce parcours de soins vise à coordonner la trajectoire globale des patients dans leur territoire de santé. Les actions sont alors coordonnées entre les acteurs de la prévention, du sanitaire, et du médico-social. Le Guide parcours de soins de la HAS sert de référentiel, en définissant l’ensemble du parcours et de la démarche diagnostique ; et en proposant une synthèse avec les messages clés.

Le parcours de soins pour les maladies chroniques implique un Transfert de tâches, notamment vers les infirmiers. Ceci nécessite toutefois une démographie infirmière en ambulatoire suffisante.

Les technologies de l’information et de la communication, ou TIC.

On parle ici de Télémédecine, et de ses Applications.

La télémédecin permet par exemple des téléconsultations, en présence du patient ; une Télé-expertise, avec consultation du dossier par plusieurs médecins, sans le patient ; mais aussi une Télésurveillance pour les patients susceptibles d’être atteints de maladie chronique ; ou encore une télé-assistance pour les actes médicaux à distance.

L’Intérêt de la télémédecine se montre surtout dans les maladies chroniques tels que le diabète ou l’HTA ; et en gériatrie.

On estime le gain potentiel annuel à 2,5 milliards d’€.

Un système de santé correspond à l’ensemble des moyens mis en place pour réaliser une politique de santé. Ces moyens sont humains, organisationnels et financiers.

2 modèles d’organisation prédominent en Europe :

• le modèle Beveridge anglais, assurant la gratuité des soins, pour tous, avec une régulation par l’Etat et un financement par l’impot ;
• le modèle Bismarck allemand où la couverture médicale nécessite d’exercer une activité professionnelle, la protection maladie étant financée par les cotisations sociales, et la gestion assurée par les partenaires sociaux sous le contrôle de l’état.

Le modèle français est mixte, et ses réformes s’inspirent des modèles étrangers.