Nodules et masses intra-parenchymateux thoraciques

Bases

On parle de nodule lorsque la taille de l’opacité mesurée est comprise entre 3 millimètres et 3 centimètres. On utilisera le terme de micro-nodule en deçà de 3 millimètres, et le terme de masse au delà de 3 centimètres.

Sur une coupe transversale du thorax, on prendra comme référence l’aorte descendante, dont le diamètre mesure 3 centimètres.

Il faut savoir que les nodules peuvent être solides, semi-solides ou en verre dépoli. De plus, ils peuvent être uniques ou multiples.

Démarche devant une opacité intra-thoracique

étiologies principales des nodules pulmonaires

Il peut s’agir d’une tumeur maligne, bénigne, ou encore d’une pathologie non tumorale s’accompagnant de nodules pulmonaires.

tumeurs malignes

Parmi les tumeurs malignes, il peut tout d’abord tout d’abord s’agir d’un cancer primitif broncho-pulmonaire, s’illustrant par un nodule pulmonaire solitaire, dont l’aspect au scanner est parfois trompeur. En effet, il peut survenir sur un foyer cicatriciel (post-tuberculose par exemple), ou encore se manifester par une opacité en verre dépoli se modifiant lentement au cours du suivi

Après les cancers primitifs, voyons les cancers secondaires, autrement dit, les métastases. Dans ce cas, le cancer primitif peut être broncho-pulmonaire, mais il peut aussi se situer au niveau du côlon, du rein, de la thyroïde, des voies ORL, de la peau (en cas de mélanome), ou encore au niveau du testicule, du sein ou de la prostate. Les métastases se manifestent par des opacités rondes, unique ou multiples, à contours réguliers et à localisation plutôt basales. La question d’un cancer primitif osseux pourra aussi être posée.

Les tumeurs bénignes 

Elles sont à l’origine de nodules pulmonaires. Elles représentent un dixième des nodules thoraciques, et on en dénombre 2 types.

• l’hamartochondrome, qui est la tumeur bénigne thoracique la plus fréquente. Elle est facilement reconnaissable avec son aspect en « pop-corn » pathognomonique associant calcifications et densités graisseuses. Si l’image au scanner est typique, il n’y a pas d’autres investigations à faire car son évolution est indolente.
• Les tumeurs carcinoïdes qui sont des tumeurs neuro-endocrines.

pathologies non tumorales avec nodules pulmonaires

• nature infectieuse
• Granulomatose avec polyangéite (Wegener)
• Nodules rhumatoïdes › Lors d’une poussée inflammatoire de PR
• Atélectasie ronde
• Masses pseudo-tumorales silicotiques
• Opacités rondes d’origine vasculaire (MAV s’intégrant dans le cadre d’une maladie de Rendu-Osler)

• Abcès du poumon à pyogène (contexte aigu fébrile / vomique / s’excavant rapidement)
• Infection à bactérie filamenteuse comme Actinomyces (dentaire +++) ou Nocardia
• Tuberculomes › Nécessite des prélèvements mycobactériologiques si la tuberculose n’était pas encore connue
• Kystes hydatiques (Maghreb) › Contenu liquidien avec parfois décollement du kyste (aspect de membrane flottante surmontée d’un croissant gazeux)
• Aspergillome › Prolifération mycélienne sur cavité pré-existanteAspect TDM caractéristique « en grelot »

S’agit-il d’un cancer ?

Un ou plusieurs micronodules/nodules sont retrouvés au scanner chez près d’1 patient sur 2 à risque de cancer (gros fumeur de + de 50 ans). Ce nodule, le + souvent bénin, est cancéreux 1 fois sur 10.

La réponse à cette question repose sur :

• Contexte clinique
• L’imagerie
• La preuve histologique

Contexte clinique

• Terrain : Fumeur / âge / profession
• ATCD : de cancer / cancer déjà connu
• Signes fonctionnels respiratoires / Signes d’extension locale (compression médiastinale / épanchement pleural)
• Métastases à distance › examen rhumato, neuro, abdo

Examens complémentaires d’imagerie

Radio du thorax (F + P)

2 examens clés :

• TDM thoracique avec injection
• TEP – FDG (métabolisme)

• La réalisation d’un examen TDM thoracique chez des sujets à risque de K bronchique (fumeurs) permet de détecter 645 K pour 100 000 personnes-années › Mais à ce jour pas de recommandation française pour réaliser un dépistage de « masse » du K bronchique.
• Permet la visualisation des plaques pleurales
• Permet d’orienter la biopsie trans-pariétale à l’aguille à visée histologique

Quels sont les éléments de réponse apportés par l’imagerie ?

Tout d’abord, il faut savoir s’il s’agit vraiment d’une opacité du parenchyme pulmonaire. Il peut s’agir en effet, d’une opacité pleurale ou pariétale, en lien avec des plaques pleurales ou un boitier pour une chimiothérapie, sous-cutané.

Si l’opacité est parenchymateuse, il faut dans ce cas se demander si celle-ci est bien solitaire, isolée. En effet, une opacité peut apparaître isolée sur un cliché du thorax, mais le seul moyen de confirmer ce caractère est de réaliser un scanner thoracique qui va mettre en évidence la présence ou non d’autres opacités associées.

Toujours parmi les éléments de réponses apportés par l’imagerie sur la nature cancéreuse d’une opacité parenchymateuse pulmonaire, on s’intéressera cette fois-ci à sa morphologie et à sa vitesse de croissance. En effet, les tumeurs ou les processus infectieux ont une tendance naturelle à se nécroser, ce qui va laisser place à une cavité (ou excavation) au sein de l’opacité (marqué par l’apparition d’une hyperclarté). Ainsi, l’excavation d’une masse, avec paroi épaisse, est un argument de malignité.

On recherchera également la présence d’adénopathies associées

Enfin, après avoir obtenu la réponse à ces questions, on étudiera le caractère métabolique de la masse grâce au TEP-scan au FDG. Cet examen va permettre de visualiser une accumulation préférentielle mais non spécifique du FDG dans les cellules tumorales.

Quelles sont les limites de la TEP ?

La tomographie par émission de position a l’avantage de posséder une excellente valeur prédictive négative, car une lésion non hypermétabolique n’est probablement pas cancéreuse. Il y a cependant 3 exceptions :

• Les tumeurs de petite taille (inférieure à 1 centimètre)
• Les opacités en verre dépoli (qui peuvent correspondre à un carcinome bronchiolo-alvéolaire)
• les patients avec un diabète non équilibré (car on étudie le métabolisme du glucose).

En revanche, la TEP présente une très mauvaise valeur prédictive positive, et de ce fait, une lésion hypermétabolique n’est pas toujours cancéreuse.

Toute lésion infectieuse (notamment tuberculeuse) ou inflammatoire (comme la sarcoïdose) fixe le FDG.

Cas PArticulier :carcinome bronchiolo-alvéolaire

Forme particulière de cancer caractérisée par le comblement des alvéoles par des cellules tumorales, avec un respect de l’architecture pulmonaire.

La preuve histologique

La nature cancéreuse d’un nodule ne peut être affirmée que par l’examen anatomopathologique parfois difficile à obtenir.

Moyens pour accéder aux lésions du parenchyme pulmonaire (cf. tumeurs du poumon)

Bien vérifier cliniquement qu’il n’existe pas de lésion accessible à un prélèvement histologique peu invasif (adénopathie périphérique ou sus claviculaire ++)

• Fibroscopie bronchique 
• Autres :

• Systématique à la recherche d’une lésion endobronchique même si la lésion est périphérique
• Ne permet pas d’atteindre les lésions périphériques
• Ponction transpariétale sous guidage TDM
• Lésions périphériques
• Se complique dans 30% des cas d’un pneumothorax partiel (asymptomatique / de résolution spontanée sans traitement) Cette complication CONTRE INDIQUE la ponction chez l’insuffisant respiratoire

• Thoracoscopie vidéo-assistée ou thoracotomie
• Si adénopathies médiastinales : médiastonoscopie ou écho-endoscopie guidée par échographie

• Récap de la conduite à tenir devant un nodule pulmonaire périphériqueLes examens réalisés pour aboutir au diagnostic dépendent :

• Du risque lié au terrain du patient
• De la taille de la lésion
• De son aspect TDM
• De son aspect à la TEP
• De sont évolutivité
• De la capacité respiratoire du patient

• premier cas de figureLe patient présente un nodule très suspect de malignité : on réalisera alors une chirurgie diagnostique et thérapeutique si le patient est opérable. Dans le cas contraire on réalisera une ponction.
• Second cas de figure est celui du nodule typiquement bénin. Ici, on arrête les explorations.
• Et le TROISIEME cas correspond à la présence d’un nodule de nature indéterminée 

La première question à se poser est : s’agit-il d’un nodule solide ?NODULE SOLIDE

• on prend en compte sa taille pour la suite de la conduite à tenir. Si le nodule mesure moins de 1 centimètre, on réalise une surveillance par un scanner sur au moins 2 ans (entre 5 et 10 millimètres, le scanner sera répété à 3 mois, 6 mois, 12 mois et 24 mois. Si la lésion mesure moins de 5 millimètres une surveillance annuelle suffira). A noter qu’un prélèvement histologique est effectué si l’augmentation de la taille de la lésion est supérieure ou égale à 2 millimètres.
• En revanche, si le nodule mesure plus de 1 centimètre, on réalise un PET-scanner, qui, s’il fixe la lésion, conduira à la réalisation de biopsies. S’il n’y a pas de fixation on réalisera une surveillance scanographique au même rythme que celui concernant les nodules de moins de 1 centimètre.

NODULE non SOLIDE

Le nodule indéterminé n’est pas solide (c’est-à-dire, lorsque celui-ci est liquidien ou mixte). On réalise un scanner de contrôle à 6 mois :

• Si l’image à disparu, on arrête les explorations
• Si l’image persiste, on surveille annuellement sur un scanner, pendant au moins 5 ans. Un prélèvement histologique sera réalisé si l’augmentation de la lésion est supérieure ou égale à 2 millimètres, ou s’il s’agit d’un nodule en verre dépoli pur de plus de 1 centimètre, ou encore si le nodule est mixte.

Opacités du médiastin

La pathologie des organes intra-médiastinaux, quelque soit sa nature (tumorale, infectieuse ou inflammatoire) entraine un ensemble de signes regroupés sous le terme de syndrome médiastinal.

Anatomie du Mediastin

• En haut : du défilé cervico-thoracique
• En bas : du diaphragme
• En avant : de la paroi thoracique (avec le sternum)
• En arrière : des Vertèbres
• Et Latéralement : des Plèvres médiastinales droite et gauche

S’agit-il d’un cancer ?

La réponse à cette question repose sur la triade : contexte clinique, imagerie, et preuve histologique.

Contexte clinique

• Terrain : Fumeur / âge / profession
• ATCD : de cancer / cancer déjà connu
• Signes fonctionnels respiratoires / Signes d’extension locale (compression médiastinale / épanchement pleural)

Examens d’imagerie

• Radio du thorax (F + P)

Opacités :

• Limite externe convexe vers le poumon / limite interne non visible car non discernable des éléments du médiastin
• Tonalité hydrique comme le reste du médiastin
• Peuvent déformer ou déplacer une ligne médiastinale = valeur localisatrice majeure (signe de la silhouette ++++++)

• TDM thoracique injectée

• Analysée sur les fenêtres permettant la détermination des densités tissulaires / graisseuses ou liquidiennes
• Injection de PdC (attention à la fonction rénale ++++++++) pour visualiser les vaisseaux et les différencier des structures tissulaires
• Affirme la localisation médiastinale de l’opacité

Eléments de réponse apportés par l’imagerie :

Topographie +++

Elément essentiel pour l’orientation diagnostique

SAVOIR SE SITUER DANS LE MEDIASTIN (et savoir où se situent les organes dans les différents compartiments du médiastin)

3 étages de haut en bas :

• Supérieur : Au dessus de la crosse aortique
• Moyen : Entre la crosse et la carène
• Inférieur : En dessous de la carène

3 étages d’avant en arrière :

• Antérieur : En avant de l’axe trachéal / des vaisseaux et du péricarde
• Moyen : Au niveau de l’axe trachéobronchique
• Postérieur : En arrière de l’axe trachéobronchique

étiologie en fonction de la localisation

Médiastin antérieur

• étage supérieur : il s’agit principalement d’un goitre thyroïdien, qui est une tumeur bénigne à partir des lobes thyroïdiens, mais qui peut entrainer un refoulement, voire une compression trachéale. Le diagnostic est affirmé par le scanner.
• étage moyen, on retiendra 2 grandes étiologies.

• Tumeurs thymiques :Augmentation de la taille de la glande thymique après 40 ans est considéré comme pathologique +++ (normalement involution adipeuse)
• Tératomes et tumeurs germinales :

• Tumeurs épithéliales +++ = thymomes / carcinomes thymiques (découverte lors d’une myasthénie)
• Lymphomes thymiques (adulte jeune / femme) = lymphome de Hodgkin, lymphome B à grandes cellules, lymphome T lymphoblastique
• Kystes et tumeurs bénignes thymiques

• Tératome : tumeurs germinales bégnines
• Tumeurs germinales séminomateuses = tumeur maligne survenant chez l’homme jeune
• Tumeurs germinales « non séminomateuses » (TGNS) = carcinomes embryonnaires, tumeurs vitellines, choriocarcinomes

Diagnostic à faire rapidement car évolutif ++++++

• 2 marqueurs sériques spécifiques des TGNS :
• Si diagnostic évoqué chez un jeune homme › Examen clinique et échographie testiculaire à la recherche d’un K primitif (masse du médiastin peut être aussi une métastase)

• AFP › Dans les tumeurs vitellines
• B HCG › Dans les choriocarcinomes

• InférieurKystes pleuro-péricardiques = tumeurs liquidiennes dans l’angle cardiophrénique (asymptomatique le + souvent)

• Adénopathies tumorales
• Adénopathies non tumorales
• Adénopathies diffuses non spécifiques et de taille modérée
• Kystes bronchogéniques

• Cancer bronchopulmonaire
• Lymphome (Hodgkin ou non) / LLC
• Cancers extra-thoraciques

• Sarcoïdose
• Tuberculose
• Silicose
• Infections parenchymateuses chroniques
• Histoplasmose

• Insuffisance cardiaque gauche

Médiastin postérieur

Tumeurs « neurogènes » = le + souvent d’origine neuronale

• 1/3 des tumeurs du médiastin
• Bénignes chez l’adulte / malignes chez l’enfant ++++
• IRM essentiel dans le bilan pour reconnaître les lésions infiltrantes

Preuve histologique

Médiastin antérieur

• Dosage AFP et B HCG
• Ponction transpariétale à l’aiguille
• Courte médiastinoscopie (2 EIC antérieur)
• Chirurgie à visée diagnostique + d’exérèse (que si complète et peu mutilante ++++)

Médiastin moyen

• Médiastinoscopie (référence ++++++ pour les adénopathies médiastinales)
• Ponction transbronchique à l’aiguille écho-guidée › Tend à remplacer la médiastinoscopie mais PAS pour le lymphome ++++ (ne permet pas d’obtenir une quantité de tissus suffisante)

Médiastin postérieur

• Ponction transpariétale à l’aiguille
• Ponction transoesophagienne à l’aiguille echo-guidée
• Chirurgie à visée diagnostique + exérèse (que si complète et peu mutilante ++++ = tumeur semble parfaitement limitée sur imagerie)

Orientation diagnostique en pratique

Dépend de la localisation dans le médiastin

Cas simples

Aspect TDM typique d’une lésion bénigne (topographie dans le médiastin et morphologie) :

• Goitre plongeant
• Kystes bronchogéniques ou pleuropéricardiques
• Tumeurs thymiques apparaissant encapsulées au scanner
• Tumeurs neurogènes de l’adulte

Preuve histologique n’est pas nécessaire à la prise de décision thérapeutique ++++

Les cas moins simples

Aspect TDM oriente vers une lésion maligne

• Lésions thymiques mal limitées
• Tératomes
• Tumeurs germinales
• Adénopathies
• Tumeurs neurogènes de l’enfant
• Tumeurs mal limitées en général

Preuve histologique nécessaire : ponction pariétale ou médiastinoscopie

Les cas difficiles

Urgence vitale (compression médiastinale aiguë par une masse volumineuse +++) chez un homme jeune suspect de TGNS :

• Diagnostic peut être porté sur la seule élévation franche de l’AFP ou B HCG
• Si négatif › Ponction transpariétale / médiastinoscopie (tomie)
• NPO ! Examen des testicules

Nodules et masses intra-parenchymateux thoraciques

Bases

On parle de nodule lorsque la taille de l’opacité mesurée est comprise entre 3 millimètres et 3 centimètres. On utilisera le terme de micro-nodule en deçà de 3 millimètres, et le terme de masse au delà de 3 centimètres.

Sur une coupe transversale du thorax, on prendra comme référence l’aorte descendante, dont le diamètre mesure 3 centimètres.

Il faut savoir que les nodules peuvent être solides, semi-solides ou en verre dépoli. De plus, ils peuvent être uniques ou multiples.

Démarche devant une opacité intra-thoracique

étiologies principales des nodules pulmonaires

Il peut s’agir d’une tumeur maligne, bénigne, ou encore d’une pathologie non tumorale s’accompagnant de nodules pulmonaires.

tumeurs malignes

Parmi les tumeurs malignes, il peut tout d’abord tout d’abord s’agir d’un cancer primitif broncho-pulmonaire, s’illustrant par un nodule pulmonaire solitaire, dont l’aspect au scanner est parfois trompeur. En effet, il peut survenir sur un foyer cicatriciel (post-tuberculose par exemple), ou encore se manifester par une opacité en verre dépoli se modifiant lentement au cours du suivi

Après les cancers primitifs, voyons les cancers secondaires, autrement dit, les métastases. Dans ce cas, le cancer primitif peut être broncho-pulmonaire, mais il peut aussi se situer au niveau du côlon, du rein, de la thyroïde, des voies ORL, de la peau (en cas de mélanome), ou encore au niveau du testicule, du sein ou de la prostate. Les métastases se manifestent par des opacités rondes, unique ou multiples, à contours réguliers et à localisation plutôt basales. La question d’un cancer primitif osseux pourra aussi être posée.

Les tumeurs bénignes 

Elles sont à l’origine de nodules pulmonaires. Elles représentent un dixième des nodules thoraciques, et on en dénombre 2 types.

• l’hamartochondrome, qui est la tumeur bénigne thoracique la plus fréquente. Elle est facilement reconnaissable avec son aspect en « pop-corn » pathognomonique associant calcifications et densités graisseuses. Si l’image au scanner est typique, il n’y a pas d’autres investigations à faire car son évolution est indolente.
• Les tumeurs carcinoïdes qui sont des tumeurs neuro-endocrines.

pathologies non tumorales avec nodules pulmonaires

• nature infectieuse
• Granulomatose avec polyangéite (Wegener)
• Nodules rhumatoïdes › Lors d’une poussée inflammatoire de PR
• Atélectasie ronde
• Masses pseudo-tumorales silicotiques
• Opacités rondes d’origine vasculaire (MAV s’intégrant dans le cadre d’une maladie de Rendu-Osler)

• Abcès du poumon à pyogène (contexte aigu fébrile / vomique / s’excavant rapidement)
• Infection à bactérie filamenteuse comme Actinomyces (dentaire +++) ou Nocardia
• Tuberculomes › Nécessite des prélèvements mycobactériologiques si la tuberculose n’était pas encore connue
• Kystes hydatiques (Maghreb) › Contenu liquidien avec parfois décollement du kyste (aspect de membrane flottante surmontée d’un croissant gazeux)
• Aspergillome › Prolifération mycélienne sur cavité pré-existanteAspect TDM caractéristique « en grelot »

S’agit-il d’un cancer ?

Un ou plusieurs micronodules/nodules sont retrouvés au scanner chez près d’1 patient sur 2 à risque de cancer (gros fumeur de + de 50 ans). Ce nodule, le + souvent bénin, est cancéreux 1 fois sur 10.

La réponse à cette question repose sur :

• Contexte clinique
• L’imagerie
• La preuve histologique

Contexte clinique

• Terrain : Fumeur / âge / profession
• ATCD : de cancer / cancer déjà connu
• Signes fonctionnels respiratoires / Signes d’extension locale (compression médiastinale / épanchement pleural)
• Métastases à distance › examen rhumato, neuro, abdo

Examens complémentaires d’imagerie

Radio du thorax (F + P)

2 examens clés :

• TDM thoracique avec injection
• TEP – FDG (métabolisme)

• La réalisation d’un examen TDM thoracique chez des sujets à risque de K bronchique (fumeurs) permet de détecter 645 K pour 100 000 personnes-années › Mais à ce jour pas de recommandation française pour réaliser un dépistage de « masse » du K bronchique.
• Permet la visualisation des plaques pleurales
• Permet d’orienter la biopsie trans-pariétale à l’aguille à visée histologique

Quels sont les éléments de réponse apportés par l’imagerie ?

Tout d’abord, il faut savoir s’il s’agit vraiment d’une opacité du parenchyme pulmonaire. Il peut s’agir en effet, d’une opacité pleurale ou pariétale, en lien avec des plaques pleurales ou un boitier pour une chimiothérapie, sous-cutané.

Si l’opacité est parenchymateuse, il faut dans ce cas se demander si celle-ci est bien solitaire, isolée. En effet, une opacité peut apparaître isolée sur un cliché du thorax, mais le seul moyen de confirmer ce caractère est de réaliser un scanner thoracique qui va mettre en évidence la présence ou non d’autres opacités associées.

Toujours parmi les éléments de réponses apportés par l’imagerie sur la nature cancéreuse d’une opacité parenchymateuse pulmonaire, on s’intéressera cette fois-ci à sa morphologie et à sa vitesse de croissance. En effet, les tumeurs ou les processus infectieux ont une tendance naturelle à se nécroser, ce qui va laisser place à une cavité (ou excavation) au sein de l’opacité (marqué par l’apparition d’une hyperclarté). Ainsi, l’excavation d’une masse, avec paroi épaisse, est un argument de malignité.

On recherchera également la présence d’adénopathies associées

Enfin, après avoir obtenu la réponse à ces questions, on étudiera le caractère métabolique de la masse grâce au TEP-scan au FDG. Cet examen va permettre de visualiser une accumulation préférentielle mais non spécifique du FDG dans les cellules tumorales.

Quelles sont les limites de la TEP ?

La tomographie par émission de position a l’avantage de posséder une excellente valeur prédictive négative, car une lésion non hypermétabolique n’est probablement pas cancéreuse. Il y a cependant 3 exceptions :

• Les tumeurs de petite taille (inférieure à 1 centimètre)
• Les opacités en verre dépoli (qui peuvent correspondre à un carcinome bronchiolo-alvéolaire)
• les patients avec un diabète non équilibré (car on étudie le métabolisme du glucose).

En revanche, la TEP présente une très mauvaise valeur prédictive positive, et de ce fait, une lésion hypermétabolique n’est pas toujours cancéreuse.

Toute lésion infectieuse (notamment tuberculeuse) ou inflammatoire (comme la sarcoïdose) fixe le FDG.

Cas PArticulier :carcinome bronchiolo-alvéolaire

Forme particulière de cancer caractérisée par le comblement des alvéoles par des cellules tumorales, avec un respect de l’architecture pulmonaire.

La preuve histologique

La nature cancéreuse d’un nodule ne peut être affirmée que par l’examen anatomopathologique parfois difficile à obtenir.

Moyens pour accéder aux lésions du parenchyme pulmonaire (cf. tumeurs du poumon)

Bien vérifier cliniquement qu’il n’existe pas de lésion accessible à un prélèvement histologique peu invasif (adénopathie périphérique ou sus claviculaire ++)

• Fibroscopie bronchique 
• Autres :

• Systématique à la recherche d’une lésion endobronchique même si la lésion est périphérique
• Ne permet pas d’atteindre les lésions périphériques
• Ponction transpariétale sous guidage TDM
• Lésions périphériques
• Se complique dans 30% des cas d’un pneumothorax partiel (asymptomatique / de résolution spontanée sans traitement) Cette complication CONTRE INDIQUE la ponction chez l’insuffisant respiratoire

• Thoracoscopie vidéo-assistée ou thoracotomie
• Si adénopathies médiastinales : médiastonoscopie ou écho-endoscopie guidée par échographie

• Récap de la conduite à tenir devant un nodule pulmonaire périphériqueLes examens réalisés pour aboutir au diagnostic dépendent :

• Du risque lié au terrain du patient
• De la taille de la lésion
• De son aspect TDM
• De son aspect à la TEP
• De sont évolutivité
• De la capacité respiratoire du patient

• premier cas de figureLe patient présente un nodule très suspect de malignité : on réalisera alors une chirurgie diagnostique et thérapeutique si le patient est opérable. Dans le cas contraire on réalisera une ponction.
• Second cas de figure est celui du nodule typiquement bénin. Ici, on arrête les explorations.
• Et le TROISIEME cas correspond à la présence d’un nodule de nature indéterminée 

La première question à se poser est : s’agit-il d’un nodule solide ?NODULE SOLIDE

• on prend en compte sa taille pour la suite de la conduite à tenir. Si le nodule mesure moins de 1 centimètre, on réalise une surveillance par un scanner sur au moins 2 ans (entre 5 et 10 millimètres, le scanner sera répété à 3 mois, 6 mois, 12 mois et 24 mois. Si la lésion mesure moins de 5 millimètres une surveillance annuelle suffira). A noter qu’un prélèvement histologique est effectué si l’augmentation de la taille de la lésion est supérieure ou égale à 2 millimètres.
• En revanche, si le nodule mesure plus de 1 centimètre, on réalise un PET-scanner, qui, s’il fixe la lésion, conduira à la réalisation de biopsies. S’il n’y a pas de fixation on réalisera une surveillance scanographique au même rythme que celui concernant les nodules de moins de 1 centimètre.

NODULE non SOLIDE

Le nodule indéterminé n’est pas solide (c’est-à-dire, lorsque celui-ci est liquidien ou mixte). On réalise un scanner de contrôle à 6 mois :

• Si l’image à disparu, on arrête les explorations
• Si l’image persiste, on surveille annuellement sur un scanner, pendant au moins 5 ans. Un prélèvement histologique sera réalisé si l’augmentation de la lésion est supérieure ou égale à 2 millimètres, ou s’il s’agit d’un nodule en verre dépoli pur de plus de 1 centimètre, ou encore si le nodule est mixte.

Opacités du médiastin

La pathologie des organes intra-médiastinaux, quelque soit sa nature (tumorale, infectieuse ou inflammatoire) entraine un ensemble de signes regroupés sous le terme de syndrome médiastinal.

Anatomie du Mediastin

• En haut : du défilé cervico-thoracique
• En bas : du diaphragme
• En avant : de la paroi thoracique (avec le sternum)
• En arrière : des Vertèbres
• Et Latéralement : des Plèvres médiastinales droite et gauche

S’agit-il d’un cancer ?

La réponse à cette question repose sur la triade : contexte clinique, imagerie, et preuve histologique.

Contexte clinique

• Terrain : Fumeur / âge / profession
• ATCD : de cancer / cancer déjà connu
• Signes fonctionnels respiratoires / Signes d’extension locale (compression médiastinale / épanchement pleural)

Examens d’imagerie

• Radio du thorax (F + P)

Opacités :

• Limite externe convexe vers le poumon / limite interne non visible car non discernable des éléments du médiastin
• Tonalité hydrique comme le reste du médiastin
• Peuvent déformer ou déplacer une ligne médiastinale = valeur localisatrice majeure (signe de la silhouette ++++++)

• TDM thoracique injectée

• Analysée sur les fenêtres permettant la détermination des densités tissulaires / graisseuses ou liquidiennes
• Injection de PdC (attention à la fonction rénale ++++++++) pour visualiser les vaisseaux et les différencier des structures tissulaires
• Affirme la localisation médiastinale de l’opacité

Eléments de réponse apportés par l’imagerie :

Topographie +++

Elément essentiel pour l’orientation diagnostique

SAVOIR SE SITUER DANS LE MEDIASTIN (et savoir où se situent les organes dans les différents compartiments du médiastin)

3 étages de haut en bas :

• Supérieur : Au dessus de la crosse aortique
• Moyen : Entre la crosse et la carène
• Inférieur : En dessous de la carène

3 étages d’avant en arrière :

• Antérieur : En avant de l’axe trachéal / des vaisseaux et du péricarde
• Moyen : Au niveau de l’axe trachéobronchique
• Postérieur : En arrière de l’axe trachéobronchique

étiologie en fonction de la localisation

Médiastin antérieur

• étage supérieur : il s’agit principalement d’un goitre thyroïdien, qui est une tumeur bénigne à partir des lobes thyroïdiens, mais qui peut entrainer un refoulement, voire une compression trachéale. Le diagnostic est affirmé par le scanner.
• étage moyen, on retiendra 2 grandes étiologies.

• Tumeurs thymiques :Augmentation de la taille de la glande thymique après 40 ans est considéré comme pathologique +++ (normalement involution adipeuse)
• Tératomes et tumeurs germinales :

• Tumeurs épithéliales +++ = thymomes / carcinomes thymiques (découverte lors d’une myasthénie)
• Lymphomes thymiques (adulte jeune / femme) = lymphome de Hodgkin, lymphome B à grandes cellules, lymphome T lymphoblastique
• Kystes et tumeurs bénignes thymiques

• Tératome : tumeurs germinales bégnines
• Tumeurs germinales séminomateuses = tumeur maligne survenant chez l’homme jeune
• Tumeurs germinales « non séminomateuses » (TGNS) = carcinomes embryonnaires, tumeurs vitellines, choriocarcinomes

Diagnostic à faire rapidement car évolutif ++++++

• 2 marqueurs sériques spécifiques des TGNS :
• Si diagnostic évoqué chez un jeune homme › Examen clinique et échographie testiculaire à la recherche d’un K primitif (masse du médiastin peut être aussi une métastase)

• AFP › Dans les tumeurs vitellines
• B HCG › Dans les choriocarcinomes

• InférieurKystes pleuro-péricardiques = tumeurs liquidiennes dans l’angle cardiophrénique (asymptomatique le + souvent)

• Adénopathies tumorales
• Adénopathies non tumorales
• Adénopathies diffuses non spécifiques et de taille modérée
• Kystes bronchogéniques

• Cancer bronchopulmonaire
• Lymphome (Hodgkin ou non) / LLC
• Cancers extra-thoraciques

• Sarcoïdose
• Tuberculose
• Silicose
• Infections parenchymateuses chroniques
• Histoplasmose

• Insuffisance cardiaque gauche

Médiastin postérieur

Tumeurs « neurogènes » = le + souvent d’origine neuronale

• 1/3 des tumeurs du médiastin
• Bénignes chez l’adulte / malignes chez l’enfant ++++
• IRM essentiel dans le bilan pour reconnaître les lésions infiltrantes

Preuve histologique

Médiastin antérieur

• Dosage AFP et B HCG
• Ponction transpariétale à l’aiguille
• Courte médiastinoscopie (2 EIC antérieur)
• Chirurgie à visée diagnostique + d’exérèse (que si complète et peu mutilante ++++)

Médiastin moyen

• Médiastinoscopie (référence ++++++ pour les adénopathies médiastinales)
• Ponction transbronchique à l’aiguille écho-guidée › Tend à remplacer la médiastinoscopie mais PAS pour le lymphome ++++ (ne permet pas d’obtenir une quantité de tissus suffisante)

Médiastin postérieur

• Ponction transpariétale à l’aiguille
• Ponction transoesophagienne à l’aiguille echo-guidée
• Chirurgie à visée diagnostique + exérèse (que si complète et peu mutilante ++++ = tumeur semble parfaitement limitée sur imagerie)

Orientation diagnostique en pratique

Dépend de la localisation dans le médiastin

Cas simples

Aspect TDM typique d’une lésion bénigne (topographie dans le médiastin et morphologie) :

• Goitre plongeant
• Kystes bronchogéniques ou pleuropéricardiques
• Tumeurs thymiques apparaissant encapsulées au scanner
• Tumeurs neurogènes de l’adulte

Preuve histologique n’est pas nécessaire à la prise de décision thérapeutique ++++

Les cas moins simples

Aspect TDM oriente vers une lésion maligne

• Lésions thymiques mal limitées
• Tératomes
• Tumeurs germinales
• Adénopathies
• Tumeurs neurogènes de l’enfant
• Tumeurs mal limitées en général

Preuve histologique nécessaire : ponction pariétale ou médiastinoscopie

Les cas difficiles

Urgence vitale (compression médiastinale aiguë par une masse volumineuse +++) chez un homme jeune suspect de TGNS :

• Diagnostic peut être porté sur la seule élévation franche de l’AFP ou B HCG
• Si négatif › Ponction transpariétale / médiastinoscopie (tomie)
• NPO ! Examen des testicules