Généralités

L’oeil rouge et/ou douloureux est un motif de consultation fréquent aux urgences ophtalmologiques.

Pour cet item vaste il faut rester simple et réfléchir en se basant sur la symptomatologie de base (voir arbre diagnostique) :

• Rougeur unilatérale ou bilatérale ?
• Douleur ?
• Baisse acuité visuelle ?

Œil rouge + indolore + sans BAV

Ici, une seule étiologie :

L’hémorragie sous conjonctivale

Le plus souvent spontanée, l’hémorragie régresse sans traitement en quelques semaines.

Toutefois il faut rechercher :

• Une HTA
• Un trouble de la coagulation
• Un contexte traumatique : dans ce cas il faut éliminer une plaie sclérale et un corps étranger intra-oculaire, au moindre doute il faut réaliser des radios ou un TDM de l’orbite. Attention : l’IRM est contre indiqué en cas de corps étranger !

Œil rouge unilatéral + douloureux + sans BAV

Conjonctivite bactérienne

Clinique :

• Rougeur diffuse, plus importante dans le cul de sac conjonctival inférieur
• Sensation de grains de sable
• Prurit
• Sécrétions mucopurulentes, paupières collées le matin
• Bilatéralisation fréquente par auto-inoculation

Germes en cause : bactéries à Gram + = staphylcoques, streptocoques, H influenzae (association conjonctivite + otite)

Evolution : guérison sans séquelles

Traitement :

• Lavages plusieurs fois/j au sérum physiologique
• Règles d’hygiène +++ : lavage des mains, effets de toilette personnels, notamment pour éviter une bilatéralisation et la contamination de l’entourage
• Collyre antibiotique probabiliste à large spectre 4 à 6 fois/j, pas de prélèvement en 1° intention

Episclérite

Définition : inflammation localisée de la sclère superficielle avec vasodilatation des vaisseaux épiscléraux.

Clinique :

• Rougeur en secteur, disparaissant quelques minutes après instillation de néosynéphrine
• Douleur modérée
• Reste de l’examen à la lampe à fente sans particularités

Traitement : CTC locaux

Etiologies :

• Idiopathique +++ ou maladie de système à rechercher si récidives

Sclérite

Définition : inflammation de la sclère

Clinique :

• Rougeur en secteur, persistante à l’instillation de néosynéphrine
• Douleur insomniante ++
• Douleurs majorées à la mobilisation du globe

Etiologies

• Maladies de système (lupus, SPA, PR, sarcoïdose, …)
• Recherche étiologique systématique

Œil rouge bilatéral + douloureux + sans BAV

Conjonctivite virale

Fréquentes, contagieuses +++, par épidémies

Clinique :

• Sécrétions claires, larmoiement
• ADP prétragienne douloureuse à la palpation
• Atteinte bilatérale fréquente par autoinoculation

Evolution

• Spontanément favorable en 10 à 15 jours le plus souvent, possible évolution en kératoconjonctivite à adénovirus

Prise en charge

• Règles d’hygiène +++

Conjonctivite allergique

Fréquente, survient sur terrain atopique le plus souvent

Clinique :

• Prurit
• Photophobie
• Sécrétions claires
• Chémosis = œdème conjonctival
• Papilles conjonctivales

Traitement :

• Éviction de l’allergène
• Collyre antihistaminique

Conjonctivites à Chlamydia

Conjonctivite à inclusions de l’adulte = IST pouvant être associée à une vaginite ou urétrite

Traitement : azithromycine monodose

Trachome = complication de conjonctivites répétées à Chlamydia trachomatis de sérotype A-C

Fréquent dans les pays du tiers monde, 2ème cause de cécité dans le monde, par atteinte cornéenne

Syndrome sec oculaire :

Clinique :

• Rougeur
• Sensations de grains de sable
• Douleurs superficielles

Diagnostic :

Test de Schirmer : évaluation quantitative de la sécrétion lacrymale à l’aide d’une bandelette buvard spécifique placée dans le cul de sac conjonctival inférieur pendant 5 minutes

Break up Time : évaluation qualitative de la sécrétion lacrymale, après instillation d’une goutte de fluorescéine on demande au patient de ne pas ciller et on mesure le temps de rupture du film lacrymal ( + si < 10 sec)

Examen à la lampe à fente et fluorescéine : kératite ponctuée superficielle

Etiologies :

• Involution sénile des glandes lacrymales
• Syndrome de Gougerot-Sjögren
• Iatrogénie : anticholinergique, antidépresseur, collyres irritants

Prise en charge :

• Arrêt des médicaments favorisants
• Larmes artificielles
• Occlusion temporaire ou permanentes des points lacrymaux
• Parasympatholytiques par voie générale

Œil rouge + douloureux + BAV

Kératite aigue

Définition : atteinte cornéenne avec ulcérations

Clinique :

• Baisse de l’acuité visuelle, variable en fonction de la localisation de l’atteinte sur la cornée par rapport à l’axe de la vision
• Douleurs importantes, accompagnées d’un blépharospasme (= contraction des muscles de la paupière entrainant une fermeture de l’œil, sous l’effet de la douleur)
• Photophobie
• Larmoiement

Diagnostic : examen à la lampe à fente :

• Érosions ou ulcérations de la cornée, positives à la fluorescéine en lumière bleue
• Diminution de la transparence de la cornée
• Cercle périkératique (=vasodilatation des vaisseaux autour de la cornée)

Etiologies :

Kératite à adénovirus :

• Complique la conjonctivite à adénovirus
• Aspect de kératite ponctuée superficielle
• Possibles séquelles à types de cicatrices (=taies) cornéennes opaques pouvant gêner la vision
• Prise en charge : identique à la conjonctivite à adénovirus

Kératite bactérienne ou parasitaire ou mycosique

• Par surinfection d’une lésion cornéenne ou sous lentilles (kératite amibienne +++)
• L’évolution se fait vers un abcès de cornée, avec possible hypopion.
• PRISE EN CHARGE :
• COMPLICATIONS :

• Prélèvements à l’aide d’un écouvillon : examen direct/culture/antibiogramme
• Formes précoces ou peu sévères : collyre antibiotiques plusieurs fois/j
• Formes sévères avec abcès : hospitalisation pour administration horaire de collyres antibiotiques fortifiés = à forte concentration

• Précoces : endophtalmie
• Perforation cornéenne
• Tardives : cicatrisation opaque entrainant une BAV = taie cornéenne

Kératite herpétique :

• Aspect typique : ulcération cornéenne de forme arborescente « en feuille de fougère » ou « en carte de géographie »
• Prise en charge : antiviraux par voie générale et locale pendant 7 à 14j
• CONTRE INDICATION AUX CORTICOÏDES LOCAUX : risque d’aggravation de l’infection et de perforation cornéenne +++
• Complications : récidives
• Kératite profonde avec risque de BAV définitive

kératite zostérienne : atteinte de la cornée lors d’un zona ophtalmique

Kératite compliquant un syndrome sec : aspect de kératite ponctuée superficielle

kératite d’exposition :

• Par inocclusion palpébrale prolongée au cours d’une AG, d’une PFP
• Prise en charge : protecteurs cornéens en prévention voire tarsorraphie (=fermeture des paupières grâce à des points de suture)

Uvéite antérieure :

Définition : iridocyclite = inflammation du corps ciliaire et de l’iris

Clinique

Triade = douleurs de localisation profonde et d’intensité modérées + œil rouge + BAV

Diagnostic : examen à la LAF :

• Cercle périkératique
• Cornée claire, transparente
• Myosis, avec parfois des SYNÉCHIES IRIDOCRISTALLINIENNES entrainant une déformation de la pupille (=accolement entre la face postérieure de l’iris et la face antérieure du cristallin)
• Phénomène de Tyndall = cellules inflammatoires dans la chambre antérieure
• Précipités rétro-cornéens = dépôts inflammatoires accolés à la face postérieure de la cornée
• FO = SYSTÉMATIQUE POUR RECHERCHER UNE ATTEINTE POSTÉRIEURE ASSOCIÉE

Etiologies :

• Spondylarthrite ankylosante
• Lupus érythémateux disséminé
• Sarcoïdose
• Tuberculose
• Maladie de Behcet : tableau d’uvéite à hypopion
• Uvéite herpétique
• Arthrite juvénile idiopathique
• Lymphome oculocérébral chez le sujet agé

Bilan étiologique systématique dès le 1er épisode mais négatif dans 50 % des cas ( =idiopathique) :

Interrogatoire policier, recherche de signes associés

Examens complémentaires de 1er intention :

• NFS, VS, CRP
• ECA, calcémie
• Bilan hépatique
• Créatininémie
• Typage HLA B27
• TPHA/VDRL
• Test à la tuberculine
• TDM thoracique SPC

Prise en charge :

• Traitement étiologique si possible
• Collyres mydriatiques : lutte contre les synéchies + effet antalgique
• Collyres corticoïdes

Complications :

• Récidives
• Synéchies iridocristaliniennes fixées
• Glaucome secondaire à la corticothérapie
• Cataracte

Glaucome aigu par fermeture de l’angle

Physiopathologie : Suite à une mydriase (obscurité, iatrogénique dont anticholinergiques++), la face postérieure de l’iris et la face antérieure du cristallin s’accole sur 360° (= blocage pupillaire), entrainant un obstacle au passage de l’humeur aqueuse qui s’accumule en chambre postérieure. L’accumulation d’humeur aqueuse en arrière de l’iris entraine alors un refoulement de celui ci vers l’avant ce qui entraine une fermeture de l’angle iridocornéen (=blocage trabéculaire), par où s’évacue habituellement l’humeur aqueuse. L’humeur aqueuse ne s’évacuant plus, la tension oculaire augmente fortement.

Cette hypertonie oculaire majeure a pour conséquence :

• Un œdème de cornée
• Une ischémie du sphincter de l’iris
• Puis une atrophie du nerf optique avec baisse de l’acuité visuelle définitive si prise en charge tardive

Facteurs de risque :

• Forte hypermétropie
• Chambre antérieure étroite
• Angle iridocornéen étroit
• Gros cristallin en lien avec une cataracte ou dû à l’âge

Clinique :

• Douleurs très importantes, profondes, irradiant dans le territoire du nerf V ou trijumeau
• Signes végétatifs : nausées, vomissements, sueurs
• Baisse de l’acuité visuelle
• Le patient décrit parfois des épisodes d’œil rouge et douloureux spontanément résolutifs

Diagnostic : examen à la lampe à fente:

• Œil rouge avec cercle périkératique
• Diminution de transparence de la cornée
• Semi-mydriase aréflectique
• Chambre antérieure étroite, angle iridocornéen fermé en gonioscopie
• Tonométrie : presion intra-oculaire supérieure à 50 mmHg, à la palpation oculaire, l’œil est dur, en « bille de bois »
• Examen de l’autre œil +++ : on retrouve souvent la même anatomie, risque de bilatéralisation

Prise en charge = urgence thérapeutique

• Hospitalisation en ophtalmologie
• Voie veineuse périphérique
• Bilan : ionogramme sanguin, créat, urée, glycémie
• TRAITEMENT GÉNÉRAL :
• TRAITEMENT LOCAL :
• TRAITEMENT CHIRURGICAL

• Acétazolamide IV + supplémentation potassique pour diminuer la production d’humeur aqueuse
• Mannitol 20 % IV pour déshydrater le vitré

• Collyre hypotonisant
• Collyre myotique = pilocarpine toutes les h dans les 2 yeux

• Après diminution de la pression intraoculaire grâce au traitement médicamenteux :
• Iridotomie périphérique au laser Yag sur les 2 yeux : crée un passage entre la chambre postérieure et la chambre antérieure et prévient ainsi les récidives.
• Si échec : Iridectomie chirurgicale

Attention aux contre-indication des traitements :

Acétazolamide : Insuffisance rénale sévère et insuffisance hépatique sévère

Mannitol 20% : Insuffisance cardiaque et insuffisance rénale sévère

Après iridotomie ou iridectomie il n’y a plus de contre indications aux traitements habituellement contre indiqués en cas de glaucome aigu par fermeture de l’angle, par exemple, l’atropine n’est plus contre indiquée.

Glaucome néovasculaire :

Physiopathologie : Le glaucome néovasculaire survient sur un terrain d’ischémie rétinienne : rétinopathie diabétique, Occlusion de la veine centrale de la rétine ischémique.

L’ischémie rétinienne entraine une production de VEGF à l’origine de néovaisseaux : sur la rétine mais aussi sur l’iris (rubéose irienne) et dans l’angle iridocornéen, qui empêchent l’évacuation de l’humeur aqueuse.

Clinique : idem au glaucome aigu par fermeture de l’angle sauf

• Chambre antérieure de profondeur normale
• Rubéose irienne
• Fond d’oeil après dilatation pupillaire par collyres mydriatiques : ischémie rétinienne, néovaisseaux rétiniens

Prise en charge :

• Hypotonisants locaux et généraux
• Panphotocoagulation rétinienne après dilatation pupillaire en urgence (pas de collyre myotique dans le glaucome néovasculaire)
• l’iridotomie est inutile puisque l’angle iridocornéen est bouché

Arbre diagnostique :

Œil rouge

• Douleur ? oui
• Douleur ? non

• BAV ? oui
• BAV ? non

• Kératie uvéite antérieure GAFA/GNV

• Conjonctivite Episclérie Sclérite Syndrome sec

• Hémorragie sous conjoctivale

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