Rappels physiologiques

Augmentation des besoins énergétiques durant la grossesse :

• 150 kcal / j au 2ème trimestre et 300 kcal / j au 3ème trimestre
• 500kcal / j en phase d’allaitement

L’apport énergétique global ne doit pas être inférieur à 1600 kcal / j.

La carence martiale est fréquente, les besoins en fer sont de 25-35 mg / j du 4ème au 9ème mois de grossesse (sources : viande, poisson, céréales, fruits).

L’absorption calcique est augmentée pendant la grossesse

Une carence en vitamine D est quasi constante à la fin de la grossesse (besoins de 10µg / j et 25 µg / j au dernier trimestre (sources : poissons gras, œufs, huile de foie de morue, tout le reste étant fourni par l’ensoleillement).

La fermeture du tube neural survient au cours des 3 premières semaines. Si carence en vitamine B9 : risque de spina bifida : apports de 400µg / j recommandés.

Prise de poids pendant la grossesse

• Prise de poids physiologique : 9 à 15 kg
• Prise de 1kg / mois et 500g / semaine au dernier trimestre
• Si prise de poids excessive : risque de diabète gestationnel, HTA, césarienne
• Si poids insuffisant : risque de fausse couche.
• Faible poids de naissance (< 2500g) ou macrosomie (> 4000g) sont des facteurs de risque d’obésité et de syndrome métabolique à l’âge adulte.

Prévention nutritionnelle avant la conception

Enjeu principal : prévenir la carence en vitamine B9 pour éviter une spina bifida.

Pour cela, supplémentation systématique de 0.4 mg / j avant la grossesse et durant toute la grossesse si risque de carence.

Si ATCD d’anomalie de fermeture du tube neural, majorer la supplémentation à 5 mg / j d’acide folique.

Les aliments riches en acide folique sont :

• Levure, foie
• Salade verte
• Amandes
• Châtaignes
• Noix
• Légumes verts, mais, petits pois, pois chiches, melon
• Fromages fermentés,
• Œufs

Avant la grossesse, une HbA1c inférieure à 7% est un facteur de prévention des malformations fœtales.

Enjeux nutritionnels pendant la grossesse

Il est important de repérer les erreurs alimentaires et les déficits nutritionnels, surtout pour le fer, l’acide folique, le Ca et la VitD.

Prévenir le RCIU et les troubles de développement neurologique

• Dépister les prises de toxiques (tabac, alcool, cannabis) et aider les femmes à obtenir un sevrage : tolérance zéro !
• Prévenir la carence martiale : dosage de ferritine ou NFS dès le 1er trimestre. On ne supplémente que les femmes ayant une anémie prouvée : attention, seuil de 10.5g/L au troisième trimestre.
• Supprimer les régimes à risque : végétalisme par exemple.

Prévenir la carence en vitamine D et en calcium

Supplémentation systématique de 100000 UI de vitD à la fin du 2ème trimestre

Apports >1g/j de Ca recommandés (1.3g si allaitement)

Dépister les prises de poids excessives ou insuffisantes

Dépister et prendre en charge les femmes à risque de diabète gestationnel

Le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse.

Risque accru :

• Pour la mère : pré-éclampsie et césarienne
• Pour le fœtus : macrosomie

Les hypoglycémies néonatales sévères sont rares et le risque d’hyperbilirubinémie est faiblement augmenté.

Dépistage (tombable +++)

Le dépistage doit être fait chez toutes les patientes ayant au moins 1 des facteurs de risque suivants :

• Age maternel > ou égal à 35 ans
• IMC > ou égal à 25
• ATCD de diabète chez les apparentés au premier degré
• ATCD personnels de DG
• ATCD d’enfant macrosome

Dépistage : GAJ dès la 1ère consultation prénatale.

• Si > ou égale à 0.92g / L : diabète gestationnel.
• Si > ou égale à 1.26g / L : DT2
• Si normale : réaliser une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) par 75g de glucose entre 24 et 28 SA.

Les critères diagnostiques de l’HGPO sont :

• GAJ > ou égale à 0.92g / L
• Glycémie à 1h > ou égale à 1.8g / L
• Glycémie à 2h > ou égale à 1.53g / L
• Si normalité de ces examens, pas d’arguments pour répéter le dépistage à titre systématique.

Traitement

• Auto-surveillance glycémique : entre 4 et 6 fois /j, objectif : GAJ <0.95g/Let post-prandiale <1.20g/L à 2h
• Prise en charge diététique
• Insuline : si objectifs non atteints en 7 à 10 jours

Les anti-diabétiques oraux sont contre-indiqués pendant la grossesse.

Suivi

Il faut surveiller dans le post partum la normalisation des glycémies. (Risque de DT2 multiplié par 7).

Les enfants nés de mère ayant eu un DG constituent une population à risque modéré de complications métaboliques.

Promouvoir l’allaitement maternel, notamment chez la femme obèse

Cela prévient le risque d’obésité ultérieure.

Prévention de la listériose

• Pasteurisation et cuisson des aliments
• Tous les aliments crus sont à risque
• Eviter de consommer des fromages au lait cru et tous les produits artisanaux (charcuterie, rillettes…)
• Eviter les graines germées crues
• Laver soigneusement les légumes et les herbes, bien tout cuire
• Eviter la manipulation d’aliments à risque : rongeurs, ruminants, oiseaux

Prévention de la toxoplasmose chez les femmes non immunisées

• Consommer la viande très cuite
• Se laver les mains après avoir manipulé de la viande crue
• Eplucher et rincer les fruits et légumes
• Désinfecter le frigo à l’eau de javel 2 fois par mois
• Eviter le contact avec les chats et surtout ce qui a pu être contaminé par leurs déjections
• Ne jardiner qu’avec des gants et se laver les mains après

Rappels physiologiques

Augmentation des besoins énergétiques durant la grossesse :

• 150 kcal / j au 2ème trimestre et 300 kcal / j au 3ème trimestre
• 500kcal / j en phase d’allaitement

L’apport énergétique global ne doit pas être inférieur à 1600 kcal / j.

La carence martiale est fréquente, les besoins en fer sont de 25-35 mg / j du 4ème au 9ème mois de grossesse (sources : viande, poisson, céréales, fruits).

L’absorption calcique est augmentée pendant la grossesse

Une carence en vitamine D est quasi constante à la fin de la grossesse (besoins de 10µg / j et 25 µg / j au dernier trimestre (sources : poissons gras, œufs, huile de foie de morue, tout le reste étant fourni par l’ensoleillement).

La fermeture du tube neural survient au cours des 3 premières semaines. Si carence en vitamine B9 : risque de spina bifida : apports de 400µg / j recommandés.

Prise de poids pendant la grossesse

• Prise de poids physiologique : 9 à 15 kg
• Prise de 1kg / mois et 500g / semaine au dernier trimestre
• Si prise de poids excessive : risque de diabète gestationnel, HTA, césarienne
• Si poids insuffisant : risque de fausse couche.
• Faible poids de naissance (< 2500g) ou macrosomie (> 4000g) sont des facteurs de risque d’obésité et de syndrome métabolique à l’âge adulte.

Prévention nutritionnelle avant la conception

Enjeu principal : prévenir la carence en vitamine B9 pour éviter une spina bifida.

Pour cela, supplémentation systématique de 0.4 mg / j avant la grossesse et durant toute la grossesse si risque de carence.

Si ATCD d’anomalie de fermeture du tube neural, majorer la supplémentation à 5 mg / j d’acide folique.

Les aliments riches en acide folique sont :

• Levure, foie
• Salade verte
• Amandes
• Châtaignes
• Noix
• Légumes verts, mais, petits pois, pois chiches, melon
• Fromages fermentés,
• Œufs

Avant la grossesse, une HbA1c inférieure à 7% est un facteur de prévention des malformations fœtales.

Enjeux nutritionnels pendant la grossesse

Il est important de repérer les erreurs alimentaires et les déficits nutritionnels, surtout pour le fer, l’acide folique, le Ca et la VitD.

Prévenir le RCIU et les troubles de développement neurologique

• Dépister les prises de toxiques (tabac, alcool, cannabis) et aider les femmes à obtenir un sevrage : tolérance zéro !
• Prévenir la carence martiale : dosage de ferritine ou NFS dès le 1er trimestre. On ne supplémente que les femmes ayant une anémie prouvée : attention, seuil de 10.5g/L au troisième trimestre.
• Supprimer les régimes à risque : végétalisme par exemple.

Prévenir la carence en vitamine D et en calcium

Supplémentation systématique de 100000 UI de vitD à la fin du 2ème trimestre

Apports >1g/j de Ca recommandés (1.3g si allaitement)

Dépister les prises de poids excessives ou insuffisantes

Dépister et prendre en charge les femmes à risque de diabète gestationnel

Le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse.

Risque accru :

• Pour la mère : pré-éclampsie et césarienne
• Pour le fœtus : macrosomie

Les hypoglycémies néonatales sévères sont rares et le risque d’hyperbilirubinémie est faiblement augmenté.

Dépistage (tombable +++)

Le dépistage doit être fait chez toutes les patientes ayant au moins 1 des facteurs de risque suivants :

• Age maternel > ou égal à 35 ans
• IMC > ou égal à 25
• ATCD de diabète chez les apparentés au premier degré
• ATCD personnels de DG
• ATCD d’enfant macrosome

Dépistage : GAJ dès la 1ère consultation prénatale.

• Si > ou égale à 0.92g / L : diabète gestationnel.
• Si > ou égale à 1.26g / L : DT2
• Si normale : réaliser une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) par 75g de glucose entre 24 et 28 SA.

Les critères diagnostiques de l’HGPO sont :

• GAJ > ou égale à 0.92g / L
• Glycémie à 1h > ou égale à 1.8g / L
• Glycémie à 2h > ou égale à 1.53g / L
• Si normalité de ces examens, pas d’arguments pour répéter le dépistage à titre systématique.

Traitement

• Auto-surveillance glycémique : entre 4 et 6 fois /j, objectif : GAJ <0.95g/Let post-prandiale <1.20g/L à 2h
• Prise en charge diététique
• Insuline : si objectifs non atteints en 7 à 10 jours

Les anti-diabétiques oraux sont contre-indiqués pendant la grossesse.

Suivi

Il faut surveiller dans le post partum la normalisation des glycémies. (Risque de DT2 multiplié par 7).

Les enfants nés de mère ayant eu un DG constituent une population à risque modéré de complications métaboliques.

Promouvoir l’allaitement maternel, notamment chez la femme obèse

Cela prévient le risque d’obésité ultérieure.

Prévention de la listériose

• Pasteurisation et cuisson des aliments
• Tous les aliments crus sont à risque
• Eviter de consommer des fromages au lait cru et tous les produits artisanaux (charcuterie, rillettes…)
• Eviter les graines germées crues
• Laver soigneusement les légumes et les herbes, bien tout cuire
• Eviter la manipulation d’aliments à risque : rongeurs, ruminants, oiseaux

Prévention de la toxoplasmose chez les femmes non immunisées

• Consommer la viande très cuite
• Se laver les mains après avoir manipulé de la viande crue
• Eplucher et rincer les fruits et légumes
• Désinfecter le frigo à l’eau de javel 2 fois par mois
• Eviter le contact avec les chats et surtout ce qui a pu être contaminé par leurs déjections
• Ne jardiner qu’avec des gants et se laver les mains après