Diagnostic repose toujours sur le même modèle :

• LOCALISATION : tronculaire / radiculaire / polyradiculaire / neuronal
• MÉCANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE : démyélinisant / neuronal / axonal
• CLASSEMENT ÉLECTROCLINIQUE (synthèse des 2 précédentes)
• DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE = RECHERCHE DE LA CAUSE
• APPROCHE THÉRAPEUTIQUE en fonction de la cause

Généralités

• MONONEUROPATHIE › atteinte D’UN TRONC NERVEUX
• MONONEUROPATHIE MULTIPLE (multinévrite) › atteinte de PLUSIEURS TRONCS NERVEUX (multinévrite)
• POLYNEUROPATHIE › atteinte de TOUTES LES FIBRES nerveuses en fonction de LEUR LONGUEUR (atteinte longueur dépendante +++)
• POLYRADICULONEUROPATHIE › Atteinte de l’ensemble des RACINES NERVEUSES SENSITIVES ET MOTRICES + des TRONCS NERVEUX (exemple : Guillain-Barré)
• NEURONOPATHIE › atteinte du CORPS CELLULAIRE du neurone (moteur ou sensitif)

Diagnostic positif

Examen clinique

Association +/- complète de 3 ordres de signes :

SIGNES MOTEURS

• PARALYSIE OU PARÉSIE
• AMYOTROPHIE PROGRESSIVE (retardée de 3 semaines) (due à la dénervation musculaire)
• CRAMPES ET FASCICULATIONS
• CRAMPES DE REPOS
• DIMINUTION OU ABOLITION DES ROT (par interruption de l’arc réflexe)

• Atteinte de la motricité volontaire, réflexe et automatique (souffrance voie finale commune = monoteurone alpha)
• Peut aller d’une simple diminution de la force musculaire à une paralysie complète et FLASQUE, hypotonique
• TESTING MOTEUR : Cotation de la force musculaire entre 0 et 5

• Spontanées ou provoquées par le froid ou percussion
• Traduit activité spontanée d’une unité motrice
• En faveur lésion proche de la corne antérieure +++ (motoneurone, racine)

SIGNES SENSITIFS

Souvent les 1ers ++++

<strong>SIGNES SUBJECTIFS</strong>

• SENSATIONS ANORMALES
• ORIGINES DES DOULEURS

• Paresthésies = picotement / fourmillements / engourdissement
• Dysesthésies = douleur lors d’un contact non douloureux / déclenchées par le tact
• Douleurs = brûlures / décharges électriques / striction

• Douleur radiculaire = trajet le long d’un membre

• Si conflit mécanique › douleur accrue ou provoquée par

Manœuvres augmentant pression LCS = toux / éternuements

Manœuvres étirant les racines : Lasègue / mouvements du cou

• Peu de signes objectifs…

• Douleur tronculaire (nerf mixte)

• Limitée +++ à la main ou pied
• Sans dépasser cheville ou poignet !!

SIGNES NEUROVéGéTATIFS

• VASOMOTEURS = œdème / cyanose
• TROUBLES TROPHIQUES = peau sèche, squameuse, atrophique / des phanères (chutes poils, ongles cassants)
• HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE (avec bradycardie paradoxale) ++
• DYSFONCTION URINAIRE = incontinence
• TROUBLES DIGESTIFS = diarrhée, constipation, gastroparésie
• IMPUISSANCE

Autres signes

• Recherche de gros nerfs
• Recherche signe de Tinel (douleur projetée sur trajet du nerf lors de la percussion de celui-ci)

A la fin on distingue :

ATTEINTE DES GROSSES FIBRES (MYELINISEES)

• Troubles des sensibilités proprioceptives + tactiles
• Signes moteurs

ATTEINTE DES PETITES FIBRES (AMYELINIQUES)

• Troubles sensibilité thermoalgique et neurovégétatifs

ATTENTION ! Association pas toujours vraie

Examens complémentaires pour orientation étiologique

BILAN BIOLOGIQUE MINIMAL

• NFS / VS-CRP - Hémostase Ionogramme – Bilan hépatique
• GLYCÉMIE à jeun et HGPO
• EPS (recherche d’une gammapathie monoclonale)

éLECTROPHYSIOLOGIE NEUROMUSCULAIRE (2 TEMPS)

Electroneuromyographie (ENMG) : indispensable (systématique quasiment)

• Confirme NATURE neurogène du trouble
• Détecte le MÉCANISME : démyélinisant / axonal / neuronal

éLECTROMYOGRAMME (DETECTION)

Analyse à l’aiguille des tracés de repos et contraction des différents muscles

• Montre le CARACTÈRE NEUROGÈNE des anomalies :
• Donne INDICATION topographique : tronculaire / radiculaire / diffuse (fonct° des muscles touchés)
• Confirme L’ABSENCE DE SIGNE MYOGÈNE (richesse exagérée des tracés pour faible effort de contraction, potentiels de faible amplitude très polyphasiques)

• Potentiel de fibrillation au repos
• Appauvrissement en unités motrices
• Accélération des potentiels individualisés (sommation temporelle)
• Potentiel à fréquence élevée (tracé simple) lors de la contraction

MESURE DES VITESSES DE CONDUCTION (STIMULODETECTION)

Reflète le processus histopathologique

• NEUROPATHIES DÉMYELINISANTES

• Ralentissement des vitesses de conduction motrices
• Allongement des latences des ondes F
• Allongement des latences distales motrices
• Dispersion des potentiels d’action (PA)
• Blocs de conduction moteurs (rapport diminué entre amplitude obtenue par stimulation proximale / stimulation distale) SANS augmentation de la durée du potentiel
• On les observe :

• Polyradiculonévrites
• Neuropathies à blocs de conduction persistants
• Neuropathies canalaires

• NEUROPATHIES AXONALES
• NEURONOPATHIES SENSITIVES
• NEURONOPATHIES MOTRICES

• Vitesses normales (ou modérément ralenties)
• Baisse d’amplitude du PA de la réponse motrice
• Baisse d’amplitude du PA de la réponse sensitive

• Baisse d’amplitude ou abolition diffuse (aux 4 membres) du PA sensitif
• Normalité des paramètres moteurs

• Baisse du PA moteur (variable suivant cause)
• Normalité des paramètres sensitifs

éTUDE DU LCS

Donne arguments pour caractère proximal (radiculaire ou neuronal) de l’atteinte neuropathique

• QUAND LE FAIRE ?
• RÉSULTATS

• Polyradiculonévrites
• Neuronopathies sensitives

• Hyperprotéinorachie isolée : diabète / polyradiculonévrites
• Réaction cellulaire : certaines affections néoplasiques
• Véritable méningite : pathologie hématologique ou néoplasique

BIOPSIE NEUROMUSCULAIRE

Donne des infos sur retentissement d’une atteinte motrice

Nerf biopsié est TOUJOURS un nerf sensitif +++++

• QUAND LA FAIRE ?
• CONFIRME DIAGNOSTIC ET ORIENTE ÉTIOLOGIE

• Suspicion de vascularite
• Doute diagnostic devant neuropathie périphérique évolutive sans cause retrouvée
• Incertitude diagnostique de polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique (perte axonale marquée masquant le caractère démyélinisant de l’électromyogramme)

• Lésions inflammatoires et démyélinisation/remyélinisation d’une polyneuropathie inflammatoire démyélinisant chronique
• Occlusion artérielle : vascularite / perte axonale fasciculaire
• Dépôts d’amylose : neuropathie amyloïde

Diagnostic étiologique

ORIENTATION DU DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

Elle dépend :

• CLASSIFICATION ÉLECTROCLINIQUE
• ÉLÉMENTS CLINIQUES : recherche de formes familiales / prise de médicaments neurotoxiques
• D’EXAMENS COMPLÉMENTAIRES : ENMG : systématique +/- Etude du LCS et bilan biologique minimal

Classification électroclinique

MONONEUROPATHIE

• Atteinte TRONC NERVEUX (nerf médian, ulnaire, fibulaire)
• Responsable ATTEINTE SENSITIVO-MOTRICE

MONONEUROPATHIE MULTIPLE

• Atteinte de PLUSIEURS TRONCS NERVEUX

<strong></strong>

POLYNEUROPATHIE

• Atteinte de TOUTES LES FIBRES NERVEUSES EN FONCTION DE LEUR LONGUEUR
• Prédominance SENSITIVE, DISTALE aux membres inférieurs+++ (initialement)
• Evolution souvent CHRONIQUE
• ATAXIANTE si démyélinisante

POLYRADICULO-NEUROPATHIE

• Atteinte de L’ENSEMBLE DES RACINES NERVEUSES SENSITIVES ET MOTRICES + DES TRONCS NERVEUX (Guillain Barré)
• Atteinte SYMÉTRIQUE SENSITIVE ET MOTRICE
• Composante PROXIMALE
• ARÉFLEXIE diffuse généralement
• AUGMENTATION DE LA PROTÉINORACHIE
• Aiguë ou chronique

NEURONOPATHIE

Atteinte corps cellulaire du neurone (moteur ou sensitif)

Neuronopathies sensitives

Plusieurs présentations possibles mais tableau caractéristique :

• Troubles SENSITIFS NON LONGUEUR-DÉPENDANTS ASYMÉTRIQUES (touche les membres supérieurs et inférieurs en même temps, le tronc et la face)
• ARÉFLEXIE DIFFUSE
• HYPERPROTÉINORACHIE aux réactions cellulaires si origine néoplasique
• Peuvent mimer POLYNEUROPATHIE SUR LE PLAN clinique mais diagnostic attesté par

• LCS
• Abolition des potentiels sensitifs sur ENMG

Neuronopathies motrices

• ASYMÉTRIQUES
• Mode d’entrée souvent dans la SLA (elles ont alors une distribution MÉTAMÉRIQUE)

Polyneuropathies axonales longueur-dépendantes

Généralités

Evolution ascendante

• Débute au niveau du PIED › remonte au GENOU
• Quand le genou est atteint › manifestations apparaissent au niveau des MAINS
• Atteinte du COUDE › fibres ABDOMEN (plastron) + SCALP sont touchées

Démarche étiologique

• AGE : enfant (rare et héréditaire) / adulte (200 causes) / vieillard (recherche souvent infructueuse)
• ORIGINE : amylose (foyer d’origine portugaise)
• CIRCONSTANCES : maladie générale (diabète, insuffisance rénale) / médicaments
• MODE D’INSTALLATION : toujours déterminant

Signes cliniques

TROUBLES MOTEURS

• DIFFICULTÉS À LA MARCHE / FATIGABILITÉ anormale
• Puis STEPPAGE (déficit symétrique releveurs du pied)
• ABOLITION DES RÉFLEXES ACHILLÉENS
• AMYOTROPHIE
• Atteinte EPARGNE MUSCLES RESPIRATOIRES ET NERFS CRÂNIENS
• +/- parfois des crampes (mollets, plante de pied)

TROUBLES SENSITIFS

• Souvent INITIAUX / peuvent être discrets
• Troubles SENSITIFS SUBJECTIFS (paresthésies, dysesthésies, brûlures) PERMANENTS, DIURNES ET NOCTURNES
• Atteinte des MEMBRES INFÉRIEURS
• ATAXIE (atteinte sensibilité profonde) si atteinte des grosses fibres myélinisées

TROUBLES VEGETATIFS

Liés atteinte fibres amyéliniques

• HYPOTENSION ARTÉRIELLE ORTHOSTATIQUE
• TROUBLES VÉSICO-SPHINCTÉRIENS
• IMPUISSANCE
• TROUBLES DIGESTIFS (diarrhées, constipation)
• Atteinte PEAU ET PHANÈRES

étiologies

Rechercher cause générale qui peut altérer physiologie de l’axone +++

Retenir causes métaboliques, toxiques (médicamenteuses aussi) et l’amylose

NEUROPATHIE DIABETIQUE

• Une des causes les plus FRÉQUENTES
• Incidence 5 – 60%
• Répartition ÉGALE DANS LES 2 SEXES
• Mécanismes en cause = facteurs vasculaires (augmentation perméabilité capillaire au niveau du nerf), métaboliques (accumulation de sorbitol) et immuno-allergiques (infiltrats de lymphocytes et macrophages dans les fascicules des fibres myéliniques)
• Apparaissent ENTRE 5 – 10 ANS APRÈS DÉBUT DIABÈTE
• Traitements qui maintiennent glycémie normale peuvent améliorer ou stabiliser ces neuropathies (lien entre hyperglycémie et neuropathies ?)

IL EXISTE PLUSIEURS FORMES CLINIQUES

<strong>POLYNEUROPATHIE SENSITIVOMOTRICE DISTALE</strong>

• Forme la PLUS SOUVENT OBSERVÉE associée ou non à atteinte dysautonomique
• Patient avec DIABÈTE > 5 ANS
• Début LENTEMENT PROGRESSIF (mais aigu possible si coma diabétique / stress / infection / chirurgie)
• MANIFESTATIONS CLINIQUES

• Début par paresthésies (engourdissement / picotements / brûlures) des pieds+++ (rarement des mains)
• Aréflexie achilléenne et hypoesthésie thermoalgique en « chaussettes » puis plus tardivement atteinte sensibilité vibratoire
• Douleurs fréquentes de pieds et jambes à type constriction / broiement
• Manifestations dysautonomiques (formes + évoluées)

• Troubles cardiovasculaires : hypotension orthostatique / syndrome de dénervation cardiaque
• Troubles digestifs : constipation / douleurs abdominales / nausées / dysphagie / diarrhées / incontinence fécale
• Troubles génito urinaires : impuissance / atonie vésicale
• Troubles motilité pupillaire / anhydrose fréquente

AUTRES NEUROPATHIES DIABETIQUES

<strong>NEUROPATHIES MOTRICES PROXIMALES (OU AMYOTROPHIE DIABETIQUE)</strong>

Installation subaiguë : qq jours à qq semaines

• CLINIQUE

• Faiblesse musculaire avec amyotrophie des racines des membres inférieurs asymétrique qui concerne : psoas / quadriceps / adducteurs / muscles postérieurs de la cuisse
• Douleurs souvent présentes dans territoires concernés (parfois recrudescence nocturne)
• ROT abolis ou diminués aux membres inférieurs
• PAS de signe sensitif déficitaire

<strong>NEUROPATHIES FOCALES ET MULTIFOCALES</strong>

• CLINIQUE

• Atteinte des nerfs crâniens : oculomoteur / nerf facial +++
• Atteinte des membres : tous les troncs nerveux mais surtout nerf ulnaire / nerf médian / nerf fibulaire commun
• Atteinte du nerf fémoral très évocatrice +++++

• Début aigu avec douleurs à type d’écrasement et recrudescence nocturne
• Déficit quadricipital amyotrophiant
• Abolition réflexe rotulien
• Déficit sensitif dans territoire nerf fémoral

<strong>NEUROPATHIES DU TRONC</strong>

• DOULEURS POITRINE ET/OU ABDOMEN de topographie tronculaire (nerf intercostal)
• TRAITEMENT DES NEUROPATHIES DIABETIQUES

• Equilibre du diabète
• Contrôle de la douleur
• Traitement de l’hypotension orthostatique

CAUSES MDC ET TOXIQUES

Causes MEDICAMENTEUSES les plus fréquentes

• Le plus souvent : polyneuropathies sensitives, parfois douloureuses
• Substances en cause :
• Intérêt ENMG : dépistage des MANIFESTATIONS INFRACLINIQUES (permettre poursuite prescription comme thalidomide)

• Cytostatiques (vincristine et platines +++++ : neuropathies)
• Thalidomide
• Isoniazide, nitrofurantoïne, antirétroviraux
• Disulfirame, chloroquine, métronidazole
• Amiodarone

Causes TOXIQUES : benzène ++ (plus rares et peuvent se révéler de manière aiguë)

AMYLOSE PRIMITIVE OU SECONDAIRE (GAMMAPATHIE)

A évoquer devant une POLYNEUROPATHIE AXONALE AVEC SIGNES DYASAUTONOMIQUES RICHES + SYNDROME DU CANAL CARPIEN BILATERAL OU UNILATERAL

Symptomatologie douloureuse et thermo-algique qui s’étend aux MS, au tronc avec des manifestations dysautonomiques

• DIAGNOSTIC REPOSE :

• Contexte familial
• Mise en évidence de la substance amyloïde dans
• Test génétique à la recherche d’une mutation sur le gène de la transthyrétine (VAL/MET 30)

• La biopsie des glandes salivaires, graisse abdominale ou biopsie anale
• Biopsie du nerf sensitif

POLYNEUROPATHIE TOXIQUE

• 2ÈME CAUSE DE POLYNEUROPATHIE dans les pays industrialisés (après diabète)

ALCOOLIQUE

• 10 % DES ALCOOLIQUES CHRONIQUES
• Secondaire à la TOXICITÉ DIRECTE DE L’ALCOOL
• Touche les FIBRES MOTRICES, SENSITIVES ET VÉGÉTATIVES

• Symptomatologie sensitive prédominante
• Association carence en thiamine (B1) +/- carence en folates est responsable d’une expression à prédominance motrice de la polyneuropathie

• CLINIQUE

• Début insidieux (lentement progressif avec parfois des aggravations rapides sur qq jours)
• TROUBLES SENSITIFS

• Paresthésies à type de fourmillements
• Hypoesthésie symétrique « en chaussettes » concernant de façon variable toutes les sensibilités (moins marquée pour proprioceptive)

Après qq temps d’évolution :

• Douleurs en étau
• Brûlures avec paroxysmes en éclair
• Hyperpathie douloureuse diffuse, surtout nocturne

• TROUBLES MOTEURS
• TROUBLES VEGETATIFS

• Crampes nocturnes des mollets
• Faiblesse motrice avec fatigabilité anormale à la marche
• Aréflexie achilléenne
• Amyotrophie et déficit moteur prédominant loge antéro-externe de la jambe

• Troubles cutanés et trophiques (dépilation / anhydrose / ongles cassants)

• EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
• TRAITEMENT

• ENMG : anomalies précoces, axonales (baisse de l’amplitude des PA)
• LCS : non effectué si clinique et ENMG ont permis de conclure (sinon montre discrète hyperprotéinorachie)

• Sevrage alcoolique
• Correction des désordres nutritionnels = régime riche en protéines, apports vitaminiques (B1, B6, PP, folates)
• En cas de douleurs importantes › tricycliques et/ou antiépileptiques
• Prévention des positions vicieuses et des rétractions tendineuses en cas de déficit moteur (attelles, kinésithérapie)

AUTRES

• VASCULARITES : 30% DE POLYNEUROPATHIE (mononeuropathie multiple plus évocatrice, lorsque la neuropathie est évoluée, l’asymétrie disparaît)
• CAUSES INFECTIEUSES : INFECTION PAR LE VIH : neuropathie sensitive au stade SIDA (voir item VIH)
• DYSTHYROÏDIES (polyneuropathies axonales)

Principales polyneuropathies démyélinisantes

NEUROPATHIE A IGM MONOCLONALE A ACTIVITE ANTI MAG

• Terrain = > 50 ANS
• SYMPTOMATOLOGIE
• EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• Ataxiante, tremblements des mains
• Lentement progressive
• Peu de déficit moteur au début

• ENMG = polyneuropathie démyélinisante à prédominance distale
• Biologie

• IgM monoclonal dont le taux est faible < 10 G/L (> 10 G/L dans le cadre maladie de Waldenström)
• Ac anti MAG

NEUROPATHIES HéRéDITAIRES

POLYNEUROPATHIES SENSITIVO-MOTRICE DE CHARCOT-MARIE-TOOTH

• ATROPHIE FIBULAIRE
• PIED CREUX
• ATTEINTES SENSITIVO-MOTRICEs

FORMES DéMYELINISANTES AUTOSOMIQUES DOMINANTES

• Les mieux caractérisées
• DIAGNOSTIC

• Duplication gène PMP22 sur le K17 dans les formes dominantes
• Anomalie gène de la connexine 32 sur les formes liées à l’X

Neuropathies sensitives

Généralites

• Dégénérescence des neurones sensitifs dans la racine postérieure des nerfs sensitifs
• Evolution chronique ou subaiguë selon les causes
• Mécanisme le + souvent dysimmunitaire

Présentation clinique

Manifestations uniquement SENSITIVES

• ATTEINTE DES 4 MEMBRES (voire de la face dans 25%) asymétrique et non systématisée en termes de tronc ou de racine
• ATTEINTE SYNCHRONE OU ASYNCHRONE
• ATAXIE fréquente
• ARÉFLEXIE diffuse quasi constante

Prédominance sur les grosses fibres (ataxie) ou les petites fibres (troubles de la sensibilité thermo-algique)

Diagnostic

Atteinte sensitive pure clinique confirmée par atteinte sensitive pure à l’ENMG

• EMG = abolition diffuse des potentiels sensitifs / normalité des potentiels moteurs
• LCS = hyperprotéinorachie < 1g/L, augmentation du nombre de cellules (évoque origine néoplasique)
• Immunologie = Ac anti Hu › caractéristique d’un syndrome paranéoplasique

Étiologies

• K du poumon à petites cellules (dans le cadre d’un syndrome paranéoplasique › Ac anti Hu)
• Indication scan / biopsie / TEP-TDM
• Recherche anticorps anti-neuronaux (dont type Hu) est SYSTEMATIQUE
• Syndrome de Gougerot-Sjögren (syndrome sec oculaire et buccal, biopsie des glandes salivaires accessoires, biologie)
• Origine dysimmunitaire sans cause
• Origine toxique = sels de platine des chimiothérapies

Mononeuropathies multiples

Clinique

• Atteinte d’un ou plusieurs territoires nerveux : MÉDIAN / FIBULAIRE / ULNAIRE
• Installation AIGUË OU SUBAIGUË
• DOULEURS / PARESTHÉSIES PÉNIBLES / BRÛLURES
• Déficit SENSITIF PUIS MOTEUR évoluant vers AMYOTROPHIE
• Evolution EXTENSIVE, CONFLUENTE › devient comme une polyneuropathie car DEVIENT SYMÉTRIQUE
• Atteinte des NERFS DES MEMBRES PRÉDOMINANTE (atteinte des NC possible : nerf trijumeau et oculomoteurs surtout chez le diabétique)
• Contexte général oriente vers maladie de système : fièvre / amaigrissement / arthralgies / myalgies et signes cutanés (livedo, purpura)

Diagnostic

ENMG

• Atteinte PLURITRONCULAIRE AXONALE
• Dépiste ANOMALIES INFRACLINIQUES
• GUIDE LA BIOPSIE SUR LE NERF SENSITIF le plus atteint pour recherche vascularite

Biologie

A la recherche d’une cause :

• NFS – VS – CRP
• Protéinurie des 24h
• Séro : Hépatites B et C, VIH
• Facteur rhumatoïde, C3, C4, CH50, cryoglobulinémie
• Auto Ac anti noyau, Ac anti ADN, Ac antigène solubles (SSB, SM, centromère…), pANCA, cANCA

Biopsie neuromusculaire

Examen clé pour recherche vascularite +++

Réalisée sur nerf sensitif le + atteint › souvent nerf musculocutané (branche cutanée du nerf fibulaire)

Peut montrer :

• VASCULARITE NÉCROSANTE avec nécrose fibrinoïde
• INFILTRAT INFLAMMATOIRE de la paroi des artères de moyen calibre

Étiologies

• VASCULARITES DES VAISSEAUX MOYENS : PAN (peut se manifester par atteinte isolée des nerfs périphériques)
• VASCULARITES DES PETITS VAISSEAUX
• VASCULARITES ASSOCIÉES À DES MALADIES DE SYSTÈME
• VASCULARITES ASSOCIÉES À UNE PROBABLE ÉTIOLOGIE : VASCULARITE SATELLITE DE CANCER
• DIABÈTE - attention ne nécessite pas de biopsie neuromusculaire +++-
• LÈPRE (mononeuropathies multiples à grande prédominance sensitive = grande cause dans le monde mais rare en France)

• Vascularites à ANCA
• Cryoglobulinémie essentielle

• Cryoglobulinémie en rapport avec infection VHC
• Lupus systémique
• Infection par VIH
• Polyarthrite rhumatoïde (en régression)

Traitement

• CORTICOÏDES ET/OU IMMUNOSUPPRESSEURS

Neuropathies motrices a blocs de conduction persistants

Mononeuropathie multiple motrice pure dysimmunitaire

• CLINIQUE
• DIAGNOSTIC : ENMG
• BIOLOGIE : AC ANTI GM1 DE TYPE IGM
• TRAITEMENT : IMMUNOGLOBULINE POLYVALENTES IV (CORTICOÏDES PEUVENT AGGRAVER LES SIGNES !!!!)
• DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : sclérose latérale amyotrophique

• Homme < 50 ans
• Début asymétrique prédominant MS
• Touche un ou plusieurs troncs nerveux (nerf radial ++)
• Déficit moteur / fasciculations / amyotrophie dans les territoires atteints

• Blocs de conduction, en dehors des zones de rétrécissement anatomique, persistant à 3 mois d’intervalle sur les troncs nerveux touchés
• Degré de perte axonale témoigne évolutivité de l’atteinte

Diagnostics différentiels

• PARALYSIES CENTRALES : paralysies spastiques non amyotrophiantes
• ATTEINTES MYOGÈNES
• SCLÉROSE LATÉRALE AMYOTROPHIQUE

• Atteintes motrices pures proximales avec abolition réponse idiomusculaire
• Eléments du diagnostic › données électromyographiques / élévation des enzymes musculaires

SAVOIR DIFFéRENCIER UNE NEUROPATHIE PéRIPHERIQUE D’UNE SCLéROSE LATéRALE AMYOTROPHIQUE (SLA)

Généralités

• AUSSI APPELÉE MALADIE DE CHARCOT
• MALADIE NEURO-DÉGÉNÉRATIVE TOUCHANT LES MOTONEURONES : affection motrice PURE
• PARALYSIE DES MUSCLES STRIÉS (MOTRICITÉ VOLONTAIRE) – respect de la sensibilité et de la musculature lisse

épidémiologie

• MALADIE RARE – 4 cas/j diagnostiqués en France
• SEX-RATIO H/F – 1,3 (PRÉDOMINANCE MASCULINE)
• AGE DÉBUT MOYEN : 63 ans (25-95 ans)
• SPORADIQUE DANS 80-90% des cas+++ (10-20% dues à une transmission autosomique dominante familiale du trait pathologique)

• Incidence : 2,5/100 000
• Prévalence : 4-7/100 000

Diagnostic

CLINIQUE

• INSTALLATION PROGRESSIVE à partir d’un début focal et d’une sémiologie souvent incomplète au stade initial : retard diagnostic de 9 mois dans la majorité des cas+++
• DIAGNOSTIC REPOSE SUR LES DONNÉES CLINIQUES ET L’EXAMEN NEUROPHYSIOLOGIQUE+++
• Elle est définie par l’association de l’atteinte du :

• Motoneurone central (cortical) › ROT vifs, diffusés, polycinétiques / déficit moteur / signe de Babinski et/ou HOFFMANN et/ou réflexe massétérin exagéré / hypertonie spastique, élastique « en lame de couteau » / signes pseudo-bulbaires (déglutition +++)
• Motoneurone périphérique (spinal) › Déficit moteur / fasciculations, crampes (atteinte corne antérieure moelle)

• Hypertonie donne une attitude spontanée en flexion-pronation des MS et une marche en fauchant

Touche les territoires bulbaire, cervical et lombosacré

• Atteinte cognitive dans 20 à 50% des cas › SYNDROME FRONTO-TEMPORAL, DÉMENCE FRONTALE (troubles du comportement, langage, changement de personnalité)

Pas de troubles sensitifs, sphinctériens, cérébelleux, oculomoteurs. Pas de troubles mnésiques.

Formes cliniques définies par le territoire dans lequel le déficit moteur débute

• FORME BULBAIRE (25-30%) : DYSARTHRIE, DYSPHONIE, PARÉSIE ET ATROPHIE LINGUALE => troubles de la déglutition / prédominance féminine
• FORME SPINALE (60%) : DÉFICIT MOTEUR PUR INDOLORE NON SYSTÉMATISÉ (TRONCULAIRE / RADICULAIRE / PLEXIQUE) UNILATÉRAL ET DISTAL D’UN MEMBRE => trouble de la marche et difficulté de préhension / prédominance masculine
• FORMES INHABITUELLES (10%) : début par une atteinte respiratoire, syndrome de la tête tombante voire amaigrissement (du à un hypermétabolisme)

PARACLINIQUE

• ENMG DES 4 MEMBRES ET DE LA FACE ++ : permet de confirmer le diagnostic et éliminer les DD
• IRM DE L’ENCEPHALE ET DE LA FOSSE POSTERIEURE : si début BULBAIRE
• IRM DE LA MOELLE SPINALE : si début spinal
• BIOLOGIE : NFS, TSH/T4, IMMUNOFIXATION DES PROTEINES PLASMATIQUES : +/- PL selon le tableau clinique (dont l’étude serait normale en cas de SLA)
• TEP-TDM CORPS ENTIER OU TDM THORACO-ABDO : selon le contexte (chez les sujets jeunes ou dans les formes rapidement évolutives pouvant faire suspecter un lymphome++)

• Axonopathie avec dénervation active au repos
• Pas de démyélinisation / atteinte motrice
• Exploration sensitive neurographique normale

• Potentiels de fibrillations, potentiels lents de dénervation, potentiels de fasciculations

• Diminution des amplitudes des potentiels d’action moteurs
• Vitesses de conduction normales ou peu ralenties
• Pas de blocs de conduction lors de la stimulation des troncs moteurs

• Elimine toute lésion intra ou extra-médullaire

évolution

• CONSTAMMENT FATALE = moyenne de survie 48 mois (36 mois en l’absence de traitement)
• Evolution vers GRABATISATION : ATTEINTE DE TOUS LES TERRITOIRES MOTEURS AVEC TÉTRAPARÉSIE, TROUBLES BULBAIRES ET D’UNE ATTEINTE RESPIRATOIRE (conditionnent le pronostic)

• 25% auront une évolution rapide d’environ 1 an
• 10% auront une évolution sur plus de 10 ans

• Décès le plus souvent dû à une atteinte respiratoire responsable d’une hypercapnie (morts subites rares, les DRA peuvent être aussi symptomatiques d’une EP)
• Troubles cognitifs peuvent influencer la prise en charge, la démence contre-indiquant les VNI et la gastrostomie

Traitements

• TEMPS DE L’ANNONCE DIAGNOSTIC TRÈS IMPORTANT+++ : informer sur l’origine des troubles / caractère irréversible du déficit installé
• PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE :

• Médicale : neurologique / pneumologique / MPR / nutritionnelle
• Paramédicale : évaluation sociale / psychologique / kinésithérapie (prévention des blocages articulaires, drainage bronchique) / orthophonie

TRAITEMENT ETIOLOGIQUE

• RILUZOLE : 100MG/J EN 2 PRISES

• Surveillance : NFS, ASAT, ALAT, yGT, PAL (recherche leuco-neutropénie et/ou cytolyse hépatique, risque majeur au 1er trimestre de prescription++)
• ES : majoration de l’asthénie, troubles digestifs (10%), hépatite médicamenteuse (5%)

• Effet modéré, gain de survie de 3 mois

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

• Des troubles de l’humeur
• Des crampes
• De la spasticité
• Des douleurs
• Du rire et des pleurs spasmodiques
• De l’hyper salivation (due aux troubles de déglutition) = anticholinergiques (+/- irradiation des glandes salivaires si invalidant++)

Prévention des thromboses veineuses par HPBM reste controversée

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS VITALES

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE

A dépister dès le début de la prise en charge : interrogatoire, EFR, gazométrie, mesure CVF trimestrielle, oxymétrie nocturne semestrielle

Si signes cliniques ou paracliniques (PAC02 >45mmHg et/ou CVF <50%) : VNI+++

DéNUTRITION

Facteur péjoratif indépendant majeur+++

Surveillance régulière perte de poids, durée du repas, FR : envisager COMPLEMENTS ALIMENTAIRES, +/- GASTROSTOMIE

Diagnostics différentiels d’une SLA

NEUROPATHIE

• NEUROPATHIE PERIPHERIQUE : risque en cas d’atteinte préférentielle du NMc ou NMp
• NEUROPATHIE MOTRICE MUTLIFOCALE A BLOCS DE CONDUCTION (NMMBC) : présentation CLINIQUE MIME EN TOUT POINT CELLE D’UNE SLA, en dehors de :
• SYNDROMES TRONCULAIRES ETAGES (canal carpien et/ou tunnel ulnaire) : troubles sensitifs, déficit neurologique et données ENMG systématisés++
• NEUROPATHIES MOTRICES POST-RADIQUES : touchent les MI, dans les 3 mois-20 ans suivant l’irradiation. Déficit en territoire irradié et présence de MYOKIMIES À L’ENMG
• NEUROPATHIES SECONDAIRES A UNE INTOXICATION AU PLOMB : déficit « pseudo-radial », mains qui « font les cornes », anémie, douleurs abdominales++

• Age de début plus jeune / prédominance masculine / atteinte initiale asymétrique des MS
• Territoire bulbaire épargné / évolution plus lente
• ENMG (point le plus discriminant) : blocs de conduction sur les troncs moteurs / distribution tronculaire de l’atteinte
• Présence d’Ac IgM anti-GM1 (renforce le diagnostic+++)
• Récupération motrice objective sous cures d’immunoglobulines IV

PATHOLOGIES MUSCULAIRES ET DE LA JONCTION NEURO-MUSCULAIRE

• MYASTHENIE : surtout les formes BULBAIRES DE SLA PEUVENT LA FAIRE SUSPECTER++ (ou formes avec déficit initial des extenseurs du rachis cervical). ATTEINTE OCULOMOTRICE FAIT DÉFAUT. ENMG confirme le diagnostic +/- positivité des anticorps
• MYOSITE A INCLUSIONS : myopathies acquises de l'adulte fréquente++. A évoquer devant tout TABLEAU DE SLA DONT L’ÉVOLUTION EST TRÈS LENTE ou nulle = faire une biopsie musculaire. Le déficit prédomine alors sur les quadriceps et les fléchisseurs du carpe
• MYOPATHIES : dystrophie des ceintures / dystrophies myotoniques de type II / maladies métaboliques = maladie de Pompe / déficit en carnitine / myopathies inflammatoires : polymyosite / maladies mitochondriales

AUTRES AFFECTIONS DU MOTONEURONE

• SCLEROSE LATERALE PRIMITIVE : atteinte élective du NMc dans le territoire bulbaire, cervical et lombosacré
• AMYOTROPHIE BULBOSPINALE OU MALADIE DE KENNEDY : transmission récessive liée à l’X. Associe atteinte du neurone MOTEUR PÉRIPHÉRIQUE + TROUBLES ENDOCRINIENS (gynécomastie et atteinte axe gonadotrope)
• SYNDROME CRAMPES-FASCICULATIONS BENIGNES : CRAMPES ISOLÉES + FASCICULATIONS DIFFUSES aggravées par l'effort mais sans atteinte clinique du NMp. ENMG : PUM de morphologie normale. Bénin dans la majorité des cas mais nécessite une surveillance (risque rare d’évolution vers SLA)
• AMYOTROPHIE MONOMELIQUE : affection rare du sujet jeune, caractérisée par une atteinte focalisée du NMp à un membre. Forme classique = DÉFICIT DISTAL MOTEUR PUR DU MEMBRE SUPÉRIEUR S'ÉTENDANT À L'AVANT-BRAS ET RESPECTANT LE MUSCLE LONG SUPINATEUR +/- TREMBLEMENT ET AGGRAVATION des troubles au froid
• SYNDROME POST-POLIO (antécédent de poliomyélite invalidante dans l'enfance) : TRIADE = ARTHRALGIES, ASTHÉNIE ET DÉFICIT MOTEUR ; principalement dans le territoire touché par l'infection

• Pas d'atteinte du NMp (pendant au moins 4 ans avant de pouvoir porter le diagnostic)

• Absence de troubles pyramidaux / existence de troubles sensitifs cliniques et neurophysiologiques

AFFECTIONS NON NEUROLOGIQUES

• DYSPHONIE D'ORIGINE FONCTIONNELLE (somatomorphe) : discordance entre la sévérité des troubles et la normalité de l'examen neurologique et neurophysiologique en bulbaire et en spinal doit conduire à douter du diagnostic de SLA surtout en l'absence d'évolution de l'atteinte motrice
• PATHOLOGIES RHUMATOLOGIQUES (arthropathie, capsulite rétractile) : peuvent faire parfois évoquer une maladie du motoneurone

Diagnostic repose toujours sur le même modèle :

• LOCALISATION : tronculaire / radiculaire / polyradiculaire / neuronal
• MÉCANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE : démyélinisant / neuronal / axonal
• CLASSEMENT ÉLECTROCLINIQUE (synthèse des 2 précédentes)
• DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE = RECHERCHE DE LA CAUSE
• APPROCHE THÉRAPEUTIQUE en fonction de la cause

Généralités

• MONONEUROPATHIE › atteinte D’UN TRONC NERVEUX
• MONONEUROPATHIE MULTIPLE (multinévrite) › atteinte de PLUSIEURS TRONCS NERVEUX (multinévrite)
• POLYNEUROPATHIE › atteinte de TOUTES LES FIBRES nerveuses en fonction de LEUR LONGUEUR (atteinte longueur dépendante +++)
• POLYRADICULONEUROPATHIE › Atteinte de l’ensemble des RACINES NERVEUSES SENSITIVES ET MOTRICES + des TRONCS NERVEUX (exemple : Guillain-Barré)
• NEURONOPATHIE › atteinte du CORPS CELLULAIRE du neurone (moteur ou sensitif)

Diagnostic positif

Examen clinique

Association +/- complète de 3 ordres de signes :

SIGNES MOTEURS

• PARALYSIE OU PARÉSIE
• AMYOTROPHIE PROGRESSIVE (retardée de 3 semaines) (due à la dénervation musculaire)
• CRAMPES ET FASCICULATIONS
• CRAMPES DE REPOS
• DIMINUTION OU ABOLITION DES ROT (par interruption de l’arc réflexe)

• Atteinte de la motricité volontaire, réflexe et automatique (souffrance voie finale commune = monoteurone alpha)
• Peut aller d’une simple diminution de la force musculaire à une paralysie complète et FLASQUE, hypotonique
• TESTING MOTEUR : Cotation de la force musculaire entre 0 et 5

• Spontanées ou provoquées par le froid ou percussion
• Traduit activité spontanée d’une unité motrice
• En faveur lésion proche de la corne antérieure +++ (motoneurone, racine)

SIGNES SENSITIFS

Souvent les 1ers ++++

<strong>SIGNES SUBJECTIFS</strong>

• SENSATIONS ANORMALES
• ORIGINES DES DOULEURS

• Paresthésies = picotement / fourmillements / engourdissement
• Dysesthésies = douleur lors d’un contact non douloureux / déclenchées par le tact
• Douleurs = brûlures / décharges électriques / striction

• Douleur radiculaire = trajet le long d’un membre

• Si conflit mécanique › douleur accrue ou provoquée par

Manœuvres augmentant pression LCS = toux / éternuements

Manœuvres étirant les racines : Lasègue / mouvements du cou

• Peu de signes objectifs…

• Douleur tronculaire (nerf mixte)

• Limitée +++ à la main ou pied
• Sans dépasser cheville ou poignet !!

SIGNES NEUROVéGéTATIFS

• VASOMOTEURS = œdème / cyanose
• TROUBLES TROPHIQUES = peau sèche, squameuse, atrophique / des phanères (chutes poils, ongles cassants)
• HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE (avec bradycardie paradoxale) ++
• DYSFONCTION URINAIRE = incontinence
• TROUBLES DIGESTIFS = diarrhée, constipation, gastroparésie
• IMPUISSANCE

Autres signes

• Recherche de gros nerfs
• Recherche signe de Tinel (douleur projetée sur trajet du nerf lors de la percussion de celui-ci)

A la fin on distingue :

ATTEINTE DES GROSSES FIBRES (MYELINISEES)

• Troubles des sensibilités proprioceptives + tactiles
• Signes moteurs

ATTEINTE DES PETITES FIBRES (AMYELINIQUES)

• Troubles sensibilité thermoalgique et neurovégétatifs

ATTENTION ! Association pas toujours vraie

Examens complémentaires pour orientation étiologique

BILAN BIOLOGIQUE MINIMAL

• NFS / VS-CRP - Hémostase Ionogramme – Bilan hépatique
• GLYCÉMIE à jeun et HGPO
• EPS (recherche d’une gammapathie monoclonale)

éLECTROPHYSIOLOGIE NEUROMUSCULAIRE (2 TEMPS)

Electroneuromyographie (ENMG) : indispensable (systématique quasiment)

• Confirme NATURE neurogène du trouble
• Détecte le MÉCANISME : démyélinisant / axonal / neuronal

éLECTROMYOGRAMME (DETECTION)

Analyse à l’aiguille des tracés de repos et contraction des différents muscles

• Montre le CARACTÈRE NEUROGÈNE des anomalies :
• Donne INDICATION topographique : tronculaire / radiculaire / diffuse (fonct° des muscles touchés)
• Confirme L’ABSENCE DE SIGNE MYOGÈNE (richesse exagérée des tracés pour faible effort de contraction, potentiels de faible amplitude très polyphasiques)

• Potentiel de fibrillation au repos
• Appauvrissement en unités motrices
• Accélération des potentiels individualisés (sommation temporelle)
• Potentiel à fréquence élevée (tracé simple) lors de la contraction

MESURE DES VITESSES DE CONDUCTION (STIMULODETECTION)

Reflète le processus histopathologique

• NEUROPATHIES DÉMYELINISANTES
• NEUROPATHIES AXONALES
• NEURONOPATHIES SENSITIVES
• NEURONOPATHIES MOTRICES

• Ralentissement des vitesses de conduction motrices
• Allongement des latences des ondes F
• Allongement des latences distales motrices
• Dispersion des potentiels d’action (PA)
• Blocs de conduction moteurs (rapport diminué entre amplitude obtenue par stimulation proximale / stimulation distale) SANS augmentation de la durée du potentiel
• On les observe :

• Polyradiculonévrites
• Neuropathies à blocs de conduction persistants
• Neuropathies canalaires

• Vitesses normales (ou modérément ralenties)
• Baisse d’amplitude du PA de la réponse motrice
• Baisse d’amplitude du PA de la réponse sensitive

• Baisse d’amplitude ou abolition diffuse (aux 4 membres) du PA sensitif
• Normalité des paramètres moteurs

• Baisse du PA moteur (variable suivant cause)
• Normalité des paramètres sensitifs

éTUDE DU LCS

Donne arguments pour caractère proximal (radiculaire ou neuronal) de l’atteinte neuropathique

• QUAND LE FAIRE ?
• RÉSULTATS

• Polyradiculonévrites
• Neuronopathies sensitives

• Hyperprotéinorachie isolée : diabète / polyradiculonévrites
• Réaction cellulaire : certaines affections néoplasiques
• Véritable méningite : pathologie hématologique ou néoplasique

BIOPSIE NEUROMUSCULAIRE

Donne des infos sur retentissement d’une atteinte motrice

Nerf biopsié est TOUJOURS un nerf sensitif +++++

• QUAND LA FAIRE ?
• CONFIRME DIAGNOSTIC ET ORIENTE ÉTIOLOGIE

• Suspicion de vascularite
• Doute diagnostic devant neuropathie périphérique évolutive sans cause retrouvée
• Incertitude diagnostique de polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique (perte axonale marquée masquant le caractère démyélinisant de l’électromyogramme)

• Lésions inflammatoires et démyélinisation/remyélinisation d’une polyneuropathie inflammatoire démyélinisant chronique
• Occlusion artérielle : vascularite / perte axonale fasciculaire
• Dépôts d’amylose : neuropathie amyloïde

Diagnostic étiologique

ORIENTATION DU DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

Elle dépend :

• CLASSIFICATION ÉLECTROCLINIQUE
• ÉLÉMENTS CLINIQUES : recherche de formes familiales / prise de médicaments neurotoxiques
• D’EXAMENS COMPLÉMENTAIRES : ENMG : systématique +/- Etude du LCS et bilan biologique minimal

Classification électroclinique

MONONEUROPATHIE

• Atteinte TRONC NERVEUX (nerf médian, ulnaire, fibulaire)
• Responsable ATTEINTE SENSITIVO-MOTRICE

MONONEUROPATHIE MULTIPLE

• Atteinte de PLUSIEURS TRONCS NERVEUX

<strong></strong>POLYNEUROPATHIE

• Atteinte de TOUTES LES FIBRES NERVEUSES EN FONCTION DE LEUR LONGUEUR
• Prédominance SENSITIVE, DISTALE aux membres inférieurs+++ (initialement)
• Evolution souvent CHRONIQUE
• ATAXIANTE si démyélinisante

POLYRADICULO-NEUROPATHIE

• Atteinte de L’ENSEMBLE DES RACINES NERVEUSES SENSITIVES ET MOTRICES + DES TRONCS NERVEUX (Guillain Barré)
• Atteinte SYMÉTRIQUE SENSITIVE ET MOTRICE
• Composante PROXIMALE
• ARÉFLEXIE diffuse généralement
• AUGMENTATION DE LA PROTÉINORACHIE
• Aiguë ou chronique

NEURONOPATHIE

Atteinte corps cellulaire du neurone (moteur ou sensitif)

Neuronopathies sensitives

Plusieurs présentations possibles mais tableau caractéristique :

• Troubles SENSITIFS NON LONGUEUR-DÉPENDANTS ASYMÉTRIQUES (touche les membres supérieurs et inférieurs en même temps, le tronc et la face)
• ARÉFLEXIE DIFFUSE
• HYPERPROTÉINORACHIE aux réactions cellulaires si origine néoplasique
• Peuvent mimer POLYNEUROPATHIE SUR LE PLAN clinique mais diagnostic attesté par

• LCS
• Abolition des potentiels sensitifs sur ENMG

Neuronopathies motrices

• ASYMÉTRIQUES
• Mode d’entrée souvent dans la SLA (elles ont alors une distribution MÉTAMÉRIQUE)

Polyneuropathies axonales longueur-dépendantes

Généralités

Evolution ascendante

• Débute au niveau du PIED › remonte au GENOU
• Quand le genou est atteint › manifestations apparaissent au niveau des MAINS
• Atteinte du COUDE › fibres ABDOMEN (plastron) + SCALP sont touchées

Démarche étiologique

• AGE : enfant (rare et héréditaire) / adulte (200 causes) / vieillard (recherche souvent infructueuse)
• ORIGINE : amylose (foyer d’origine portugaise)
• CIRCONSTANCES : maladie générale (diabète, insuffisance rénale) / médicaments
• MODE D’INSTALLATION : toujours déterminant

Signes cliniques

TROUBLES MOTEURS

• DIFFICULTÉS À LA MARCHE / FATIGABILITÉ anormale
• Puis STEPPAGE (déficit symétrique releveurs du pied)
• ABOLITION DES RÉFLEXES ACHILLÉENS
• AMYOTROPHIE
• Atteinte EPARGNE MUSCLES RESPIRATOIRES ET NERFS CRÂNIENS
• +/- parfois des crampes (mollets, plante de pied)

TROUBLES SENSITIFS

• Souvent INITIAUX / peuvent être discrets
• Troubles SENSITIFS SUBJECTIFS (paresthésies, dysesthésies, brûlures) PERMANENTS, DIURNES ET NOCTURNES
• Atteinte des MEMBRES INFÉRIEURS
• ATAXIE (atteinte sensibilité profonde) si atteinte des grosses fibres myélinisées

TROUBLES VEGETATIFS

Liés atteinte fibres amyéliniques

• HYPOTENSION ARTÉRIELLE ORTHOSTATIQUE
• TROUBLES VÉSICO-SPHINCTÉRIENS
• IMPUISSANCE
• TROUBLES DIGESTIFS (diarrhées, constipation)
• Atteinte PEAU ET PHANÈRES

étiologies

Rechercher cause générale qui peut altérer physiologie de l’axone +++

Retenir causes métaboliques, toxiques (médicamenteuses aussi) et l’amylose

NEUROPATHIE DIABETIQUE

• Une des causes les plus FRÉQUENTES
• Incidence 5 – 60%
• Répartition ÉGALE DANS LES 2 SEXES
• Mécanismes en cause = facteurs vasculaires (augmentation perméabilité capillaire au niveau du nerf), métaboliques (accumulation de sorbitol) et immuno-allergiques (infiltrats de lymphocytes et macrophages dans les fascicules des fibres myéliniques)
• Apparaissent ENTRE 5 – 10 ANS APRÈS DÉBUT DIABÈTE
• Traitements qui maintiennent glycémie normale peuvent améliorer ou stabiliser ces neuropathies (lien entre hyperglycémie et neuropathies ?)

IL EXISTE PLUSIEURS FORMES CLINIQUES

<strong>POLYNEUROPATHIE SENSITIVOMOTRICE DISTALE</strong>

• Forme la PLUS SOUVENT OBSERVÉE associée ou non à atteinte dysautonomique
• Patient avec DIABÈTE > 5 ANS
• Début LENTEMENT PROGRESSIF (mais aigu possible si coma diabétique / stress / infection / chirurgie)
• MANIFESTATIONS CLINIQUES

• Début par paresthésies (engourdissement / picotements / brûlures) des pieds+++ (rarement des mains)
• Aréflexie achilléenne et hypoesthésie thermoalgique en « chaussettes » puis plus tardivement atteinte sensibilité vibratoire
• Douleurs fréquentes de pieds et jambes à type constriction / broiement
• Manifestations dysautonomiques (formes + évoluées)

• Troubles cardiovasculaires : hypotension orthostatique / syndrome de dénervation cardiaque
• Troubles digestifs : constipation / douleurs abdominales / nausées / dysphagie / diarrhées / incontinence fécale
• Troubles génito urinaires : impuissance / atonie vésicale
• Troubles motilité pupillaire / anhydrose fréquente

AUTRES NEUROPATHIES DIABETIQUES

<strong>NEUROPATHIES MOTRICES PROXIMALES (OU AMYOTROPHIE DIABETIQUE)</strong>

Installation subaiguë : qq jours à qq semaines

• CLINIQUE

• Faiblesse musculaire avec amyotrophie des racines des membres inférieurs asymétrique qui concerne : psoas / quadriceps / adducteurs / muscles postérieurs de la cuisse
• Douleurs souvent présentes dans territoires concernés (parfois recrudescence nocturne)
• ROT abolis ou diminués aux membres inférieurs
• PAS de signe sensitif déficitaire

<strong>NEUROPATHIES FOCALES ET MULTIFOCALES</strong>

• CLINIQUE

• Atteinte des nerfs crâniens : oculomoteur / nerf facial +++
• Atteinte des membres : tous les troncs nerveux mais surtout nerf ulnaire / nerf médian / nerf fibulaire commun
• Atteinte du nerf fémoral très évocatrice +++++

• Début aigu avec douleurs à type d’écrasement et recrudescence nocturne
• Déficit quadricipital amyotrophiant
• Abolition réflexe rotulien
• Déficit sensitif dans territoire nerf fémoral

<strong>NEUROPATHIES DU TRONC</strong>

• DOULEURS POITRINE ET/OU ABDOMEN de topographie tronculaire (nerf intercostal)
• TRAITEMENT DES NEUROPATHIES DIABETIQUES

• Equilibre du diabète
• Contrôle de la douleur
• Traitement de l’hypotension orthostatique

CAUSES MDC ET TOXIQUES

Causes MEDICAMENTEUSES les plus fréquentes

• Le plus souvent : polyneuropathies sensitives, parfois douloureuses
• Substances en cause :
• Intérêt ENMG : dépistage des MANIFESTATIONS INFRACLINIQUES (permettre poursuite prescription comme thalidomide)

• Cytostatiques (vincristine et platines +++++ : neuropathies)
• Thalidomide
• Isoniazide, nitrofurantoïne, antirétroviraux
• Disulfirame, chloroquine, métronidazole
• Amiodarone

Causes TOXIQUES : benzène ++ (plus rares et peuvent se révéler de manière aiguë)

AMYLOSE PRIMITIVE OU SECONDAIRE (GAMMAPATHIE)

A évoquer devant une POLYNEUROPATHIE AXONALE AVEC SIGNES DYASAUTONOMIQUES RICHES + SYNDROME DU CANAL CARPIEN BILATERAL OU UNILATERAL

Symptomatologie douloureuse et thermo-algique qui s’étend aux MS, au tronc avec des manifestations dysautonomiques

• DIAGNOSTIC REPOSE :

• Contexte familial
• Mise en évidence de la substance amyloïde dans
• Test génétique à la recherche d’une mutation sur le gène de la transthyrétine (VAL/MET 30)

• La biopsie des glandes salivaires, graisse abdominale ou biopsie anale
• Biopsie du nerf sensitif

POLYNEUROPATHIE TOXIQUE

• 2ÈME CAUSE DE POLYNEUROPATHIE dans les pays industrialisés (après diabète)

ALCOOLIQUE

• 10 % DES ALCOOLIQUES CHRONIQUES
• Secondaire à la TOXICITÉ DIRECTE DE L’ALCOOL
• Touche les FIBRES MOTRICES, SENSITIVES ET VÉGÉTATIVES
• CLINIQUE

• Symptomatologie sensitive prédominante
• Association carence en thiamine (B1) +/- carence en folates est responsable d’une expression à prédominance motrice de la polyneuropathie

• Début insidieux (lentement progressif avec parfois des aggravations rapides sur qq jours)
• TROUBLES SENSITIFS

• Paresthésies à type de fourmillements
• Hypoesthésie symétrique « en chaussettes » concernant de façon variable toutes les sensibilités (moins marquée pour proprioceptive)

Après qq temps d’évolution :

• Douleurs en étau
• Brûlures avec paroxysmes en éclair
• Hyperpathie douloureuse diffuse, surtout nocturne

• TROUBLES MOTEURS
• TROUBLES VEGETATIFS

• Crampes nocturnes des mollets
• Faiblesse motrice avec fatigabilité anormale à la marche
• Aréflexie achilléenne
• Amyotrophie et déficit moteur prédominant loge antéro-externe de la jambe

• Troubles cutanés et trophiques (dépilation / anhydrose / ongles cassants)

• EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
• TRAITEMENT

• ENMG : anomalies précoces, axonales (baisse de l’amplitude des PA)
• LCS : non effectué si clinique et ENMG ont permis de conclure (sinon montre discrète hyperprotéinorachie)

• Sevrage alcoolique
• Correction des désordres nutritionnels = régime riche en protéines, apports vitaminiques (B1, B6, PP, folates)
• En cas de douleurs importantes › tricycliques et/ou antiépileptiques
• Prévention des positions vicieuses et des rétractions tendineuses en cas de déficit moteur (attelles, kinésithérapie)

AUTRES

• VASCULARITES : 30% DE POLYNEUROPATHIE (mononeuropathie multiple plus évocatrice, lorsque la neuropathie est évoluée, l’asymétrie disparaît)
• CAUSES INFECTIEUSES : INFECTION PAR LE VIH : neuropathie sensitive au stade SIDA (voir item VIH)
• DYSTHYROÏDIES (polyneuropathies axonales)

Principales polyneuropathies démyélinisantes

NEUROPATHIE A IGM MONOCLONALE A ACTIVITE ANTI MAG

• Terrain = > 50 ANS
• SYMPTOMATOLOGIE
• EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• Ataxiante, tremblements des mains
• Lentement progressive
• Peu de déficit moteur au début

• ENMG = polyneuropathie démyélinisante à prédominance distale
• Biologie

• IgM monoclonal dont le taux est faible < 10 G/L (> 10 G/L dans le cadre maladie de Waldenström)
• Ac anti MAG

NEUROPATHIES HéRéDITAIRES

POLYNEUROPATHIES SENSITIVO-MOTRICE DE CHARCOT-MARIE-TOOTH

• ATROPHIE FIBULAIRE
• PIED CREUX
• ATTEINTES SENSITIVO-MOTRICEs

FORMES DéMYELINISANTES AUTOSOMIQUES DOMINANTES

• Les mieux caractérisées
• DIAGNOSTIC

• Duplication gène PMP22 sur le K17 dans les formes dominantes
• Anomalie gène de la connexine 32 sur les formes liées à l’X

Neuropathies sensitives

Généralites

• Dégénérescence des neurones sensitifs dans la racine postérieure des nerfs sensitifs
• Evolution chronique ou subaiguë selon les causes
• Mécanisme le + souvent dysimmunitaire

Présentation clinique

Manifestations uniquement SENSITIVES

• ATTEINTE DES 4 MEMBRES (voire de la face dans 25%) asymétrique et non systématisée en termes de tronc ou de racine
• ATTEINTE SYNCHRONE OU ASYNCHRONE
• ATAXIE fréquente
• ARÉFLEXIE diffuse quasi constante

Prédominance sur les grosses fibres (ataxie) ou les petites fibres (troubles de la sensibilité thermo-algique)

Diagnostic

Atteinte sensitive pure clinique confirmée par atteinte sensitive pure à l’ENMG

• EMG = abolition diffuse des potentiels sensitifs / normalité des potentiels moteurs
• LCS = hyperprotéinorachie < 1g/L, augmentation du nombre de cellules (évoque origine néoplasique)
• Immunologie = Ac anti Hu › caractéristique d’un syndrome paranéoplasique

Étiologies

• K du poumon à petites cellules (dans le cadre d’un syndrome paranéoplasique › Ac anti Hu)
• Indication scan / biopsie / TEP-TDM
• Recherche anticorps anti-neuronaux (dont type Hu) est SYSTEMATIQUE
• Syndrome de Gougerot-Sjögren (syndrome sec oculaire et buccal, biopsie des glandes salivaires accessoires, biologie)
• Origine dysimmunitaire sans cause
• Origine toxique = sels de platine des chimiothérapies

Mononeuropathies multiples

Clinique

• Atteinte d’un ou plusieurs territoires nerveux : MÉDIAN / FIBULAIRE / ULNAIRE
• Installation AIGUË OU SUBAIGUË
• DOULEURS / PARESTHÉSIES PÉNIBLES / BRÛLURES
• Déficit SENSITIF PUIS MOTEUR évoluant vers AMYOTROPHIE
• Evolution EXTENSIVE, CONFLUENTE › devient comme une polyneuropathie car DEVIENT SYMÉTRIQUE
• Atteinte des NERFS DES MEMBRES PRÉDOMINANTE (atteinte des NC possible : nerf trijumeau et oculomoteurs surtout chez le diabétique)
• Contexte général oriente vers maladie de système : fièvre / amaigrissement / arthralgies / myalgies et signes cutanés (livedo, purpura)

Diagnostic

ENMG

• Atteinte PLURITRONCULAIRE AXONALE
• Dépiste ANOMALIES INFRACLINIQUES
• GUIDE LA BIOPSIE SUR LE NERF SENSITIF le plus atteint pour recherche vascularite

Biologie

A la recherche d’une cause :

• NFS – VS – CRP
• Protéinurie des 24h
• Séro : Hépatites B et C, VIH
• Facteur rhumatoïde, C3, C4, CH50, cryoglobulinémie
• Auto Ac anti noyau, Ac anti ADN, Ac antigène solubles (SSB, SM, centromère…), pANCA, cANCA

Biopsie neuromusculaire

Examen clé pour recherche vascularite +++

Réalisée sur nerf sensitif le + atteint › souvent nerf musculocutané (branche cutanée du nerf fibulaire)

Peut montrer :

• VASCULARITE NÉCROSANTE avec nécrose fibrinoïde
• INFILTRAT INFLAMMATOIRE de la paroi des artères de moyen calibre

Étiologies

• VASCULARITES DES VAISSEAUX MOYENS : PAN (peut se manifester par atteinte isolée des nerfs périphériques)
• VASCULARITES DES PETITS VAISSEAUX
• VASCULARITES ASSOCIÉES À DES MALADIES DE SYSTÈME
• VASCULARITES ASSOCIÉES À UNE PROBABLE ÉTIOLOGIE : VASCULARITE SATELLITE DE CANCER
• DIABÈTE - attention ne nécessite pas de biopsie neuromusculaire +++-
• LÈPRE (mononeuropathies multiples à grande prédominance sensitive = grande cause dans le monde mais rare en France)

• Vascularites à ANCA
• Cryoglobulinémie essentielle

• Cryoglobulinémie en rapport avec infection VHC
• Lupus systémique
• Infection par VIH
• Polyarthrite rhumatoïde (en régression)

Traitement

• CORTICOÏDES ET/OU IMMUNOSUPPRESSEURS

Neuropathies motrices a blocs de conduction persistants

Mononeuropathie multiple motrice pure dysimmunitaire

• CLINIQUE
• DIAGNOSTIC : ENMG
• BIOLOGIE : AC ANTI GM1 DE TYPE IGM
• TRAITEMENT : IMMUNOGLOBULINE POLYVALENTES IV (CORTICOÏDES PEUVENT AGGRAVER LES SIGNES !!!!)
• DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : sclérose latérale amyotrophique

• Homme < 50 ans
• Début asymétrique prédominant MS
• Touche un ou plusieurs troncs nerveux (nerf radial ++)
• Déficit moteur / fasciculations / amyotrophie dans les territoires atteints

• Blocs de conduction, en dehors des zones de rétrécissement anatomique, persistant à 3 mois d’intervalle sur les troncs nerveux touchés
• Degré de perte axonale témoigne évolutivité de l’atteinte

Diagnostics différentiels

• PARALYSIES CENTRALES : paralysies spastiques non amyotrophiantes
• ATTEINTES MYOGÈNES
• SCLÉROSE LATÉRALE AMYOTROPHIQUE

• Atteintes motrices pures proximales avec abolition réponse idiomusculaire
• Eléments du diagnostic › données électromyographiques / élévation des enzymes musculaires

SAVOIR DIFFéRENCIER UNE NEUROPATHIE PéRIPHERIQUE D’UNE SCLéROSE LATéRALE AMYOTROPHIQUE (SLA)

Généralités

• AUSSI APPELÉE MALADIE DE CHARCOT
• MALADIE NEURO-DÉGÉNÉRATIVE TOUCHANT LES MOTONEURONES : affection motrice PURE
• PARALYSIE DES MUSCLES STRIÉS (MOTRICITÉ VOLONTAIRE) – respect de la sensibilité et de la musculature lisse

épidémiologie

• MALADIE RARE – 4 cas/j diagnostiqués en France
• SEX-RATIO H/F – 1,3 (PRÉDOMINANCE MASCULINE)
• AGE DÉBUT MOYEN : 63 ans (25-95 ans)
• SPORADIQUE DANS 80-90% des cas+++ (10-20% dues à une transmission autosomique dominante familiale du trait pathologique)

• Incidence : 2,5/100 000
• Prévalence : 4-7/100 000

Diagnostic

CLINIQUE

• INSTALLATION PROGRESSIVE à partir d’un début focal et d’une sémiologie souvent incomplète au stade initial : retard diagnostic de 9 mois dans la majorité des cas+++
• DIAGNOSTIC REPOSE SUR LES DONNÉES CLINIQUES ET L’EXAMEN NEUROPHYSIOLOGIQUE+++
• Elle est définie par l’association de l’atteinte du :

• Motoneurone central (cortical) › ROT vifs, diffusés, polycinétiques / déficit moteur / signe de Babinski et/ou HOFFMANN et/ou réflexe massétérin exagéré / hypertonie spastique, élastique « en lame de couteau » / signes pseudo-bulbaires (déglutition +++)
• Motoneurone périphérique (spinal) › Déficit moteur / fasciculations, crampes (atteinte corne antérieure moelle)

• Hypertonie donne une attitude spontanée en flexion-pronation des MS et une marche en fauchant

Touche les territoires bulbaire, cervical et lombosacré

• Atteinte cognitive dans 20 à 50% des cas › SYNDROME FRONTO-TEMPORAL, DÉMENCE FRONTALE (troubles du comportement, langage, changement de personnalité)

Pas de troubles sensitifs, sphinctériens, cérébelleux, oculomoteurs. Pas de troubles mnésiques.

Formes cliniques définies par le territoire dans lequel le déficit moteur débute

• FORME BULBAIRE (25-30%) : DYSARTHRIE, DYSPHONIE, PARÉSIE ET ATROPHIE LINGUALE => troubles de la déglutition / prédominance féminine
• FORME SPINALE (60%) : DÉFICIT MOTEUR PUR INDOLORE NON SYSTÉMATISÉ (TRONCULAIRE / RADICULAIRE / PLEXIQUE) UNILATÉRAL ET DISTAL D’UN MEMBRE => trouble de la marche et difficulté de préhension / prédominance masculine
• FORMES INHABITUELLES (10%) : début par une atteinte respiratoire, syndrome de la tête tombante voire amaigrissement (du à un hypermétabolisme)

PARACLINIQUE

• ENMG DES 4 MEMBRES ET DE LA FACE ++ : permet de confirmer le diagnostic et éliminer les DD
• IRM DE L’ENCEPHALE ET DE LA FOSSE POSTERIEURE : si début BULBAIRE
• IRM DE LA MOELLE SPINALE : si début spinal
• BIOLOGIE : NFS, TSH/T4, IMMUNOFIXATION DES PROTEINES PLASMATIQUES : +/- PL selon le tableau clinique (dont l’étude serait normale en cas de SLA)
• TEP-TDM CORPS ENTIER OU TDM THORACO-ABDO : selon le contexte (chez les sujets jeunes ou dans les formes rapidement évolutives pouvant faire suspecter un lymphome++)

• Axonopathie avec dénervation active au repos
• Pas de démyélinisation / atteinte motrice
• Exploration sensitive neurographique normale

• Potentiels de fibrillations, potentiels lents de dénervation, potentiels de fasciculations

• Diminution des amplitudes des potentiels d’action moteurs
• Vitesses de conduction normales ou peu ralenties
• Pas de blocs de conduction lors de la stimulation des troncs moteurs

• Elimine toute lésion intra ou extra-médullaire

évolution

• CONSTAMMENT FATALE = moyenne de survie 48 mois (36 mois en l’absence de traitement)
• Evolution vers GRABATISATION : ATTEINTE DE TOUS LES TERRITOIRES MOTEURS AVEC TÉTRAPARÉSIE, TROUBLES BULBAIRES ET D’UNE ATTEINTE RESPIRATOIRE (conditionnent le pronostic)

• 25% auront une évolution rapide d’environ 1 an
• 10% auront une évolution sur plus de 10 ans

• Décès le plus souvent dû à une atteinte respiratoire responsable d’une hypercapnie (morts subites rares, les DRA peuvent être aussi symptomatiques d’une EP)
• Troubles cognitifs peuvent influencer la prise en charge, la démence contre-indiquant les VNI et la gastrostomie

Traitements

• TEMPS DE L’ANNONCE DIAGNOSTIC TRÈS IMPORTANT+++ : informer sur l’origine des troubles / caractère irréversible du déficit installé
• PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE :

• Médicale : neurologique / pneumologique / MPR / nutritionnelle
• Paramédicale : évaluation sociale / psychologique / kinésithérapie (prévention des blocages articulaires, drainage bronchique) / orthophonie

TRAITEMENT ETIOLOGIQUE

• RILUZOLE : 100MG/J EN 2 PRISES

• Surveillance : NFS, ASAT, ALAT, yGT, PAL (recherche leuco-neutropénie et/ou cytolyse hépatique, risque majeur au 1er trimestre de prescription++)
• ES : majoration de l’asthénie, troubles digestifs (10%), hépatite médicamenteuse (5%)

• Effet modéré, gain de survie de 3 mois

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

• Des troubles de l’humeur
• Des crampes
• De la spasticité
• Des douleurs
• Du rire et des pleurs spasmodiques
• De l’hyper salivation (due aux troubles de déglutition) = anticholinergiques (+/- irradiation des glandes salivaires si invalidant++)

Prévention des thromboses veineuses par HPBM reste controversée

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS VITALES

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE

A dépister dès le début de la prise en charge : interrogatoire, EFR, gazométrie, mesure CVF trimestrielle, oxymétrie nocturne semestrielle

Si signes cliniques ou paracliniques (PAC02 >45mmHg et/ou CVF <50%) : VNI+++

DéNUTRITION

Facteur péjoratif indépendant majeur+++

Surveillance régulière perte de poids, durée du repas, FR : envisager COMPLEMENTS ALIMENTAIRES, +/- GASTROSTOMIE

Diagnostics différentiels d’une SLA

NEUROPATHIE

• NEUROPATHIE PERIPHERIQUE : risque en cas d’atteinte préférentielle du NMc ou NMp
• NEUROPATHIE MOTRICE MUTLIFOCALE A BLOCS DE CONDUCTION (NMMBC) : présentation CLINIQUE MIME EN TOUT POINT CELLE D’UNE SLA, en dehors de :
• SYNDROMES TRONCULAIRES ETAGES (canal carpien et/ou tunnel ulnaire) : troubles sensitifs, déficit neurologique et données ENMG systématisés++
• NEUROPATHIES MOTRICES POST-RADIQUES : touchent les MI, dans les 3 mois-20 ans suivant l’irradiation. Déficit en territoire irradié et présence de MYOKIMIES À L’ENMG
• NEUROPATHIES SECONDAIRES A UNE INTOXICATION AU PLOMB : déficit « pseudo-radial », mains qui « font les cornes », anémie, douleurs abdominales++

• Age de début plus jeune / prédominance masculine / atteinte initiale asymétrique des MS
• Territoire bulbaire épargné / évolution plus lente
• ENMG (point le plus discriminant) : blocs de conduction sur les troncs moteurs / distribution tronculaire de l’atteinte
• Présence d’Ac IgM anti-GM1 (renforce le diagnostic+++)
• Récupération motrice objective sous cures d’immunoglobulines IV

PATHOLOGIES MUSCULAIRES ET DE LA JONCTION NEURO-MUSCULAIRE

• MYASTHENIE : surtout les formes BULBAIRES DE SLA PEUVENT LA FAIRE SUSPECTER++ (ou formes avec déficit initial des extenseurs du rachis cervical). ATTEINTE OCULOMOTRICE FAIT DÉFAUT. ENMG confirme le diagnostic +/- positivité des anticorps
• MYOSITE A INCLUSIONS : myopathies acquises de l'adulte fréquente++. A évoquer devant tout TABLEAU DE SLA DONT L’ÉVOLUTION EST TRÈS LENTE ou nulle = faire une biopsie musculaire. Le déficit prédomine alors sur les quadriceps et les fléchisseurs du carpe
• MYOPATHIES : dystrophie des ceintures / dystrophies myotoniques de type II / maladies métaboliques = maladie de Pompe / déficit en carnitine / myopathies inflammatoires : polymyosite / maladies mitochondriales

AUTRES AFFECTIONS DU MOTONEURONE

• SCLEROSE LATERALE PRIMITIVE : atteinte élective du NMc dans le territoire bulbaire, cervical et lombosacré
• AMYOTROPHIE BULBOSPINALE OU MALADIE DE KENNEDY : transmission récessive liée à l’X. Associe atteinte du neurone MOTEUR PÉRIPHÉRIQUE + TROUBLES ENDOCRINIENS (gynécomastie et atteinte axe gonadotrope)
• SYNDROME CRAMPES-FASCICULATIONS BENIGNES : CRAMPES ISOLÉES + FASCICULATIONS DIFFUSES aggravées par l'effort mais sans atteinte clinique du NMp. ENMG : PUM de morphologie normale. Bénin dans la majorité des cas mais nécessite une surveillance (risque rare d’évolution vers SLA)
• AMYOTROPHIE MONOMELIQUE : affection rare du sujet jeune, caractérisée par une atteinte focalisée du NMp à un membre. Forme classique = DÉFICIT DISTAL MOTEUR PUR DU MEMBRE SUPÉRIEUR S'ÉTENDANT À L'AVANT-BRAS ET RESPECTANT LE MUSCLE LONG SUPINATEUR +/- TREMBLEMENT ET AGGRAVATION des troubles au froid
• SYNDROME POST-POLIO (antécédent de poliomyélite invalidante dans l'enfance) : TRIADE = ARTHRALGIES, ASTHÉNIE ET DÉFICIT MOTEUR ; principalement dans le territoire touché par l'infection

• Pas d'atteinte du NMp (pendant au moins 4 ans avant de pouvoir porter le diagnostic)

• Absence de troubles pyramidaux / existence de troubles sensitifs cliniques et neurophysiologiques

AFFECTIONS NON NEUROLOGIQUES

• DYSPHONIE D'ORIGINE FONCTIONNELLE (somatomorphe) : discordance entre la sévérité des troubles et la normalité de l'examen neurologique et neurophysiologique en bulbaire et en spinal doit conduire à douter du diagnostic de SLA surtout en l'absence d'évolution de l'atteinte motrice
• PATHOLOGIES RHUMATOLOGIQUES (arthropathie, capsulite rétractile) : peuvent faire parfois évoquer une maladie du motoneurone