Objectifs

• Connaître le syndrome de néphropathie interstitielle chronique.
• Connaître les principales causes de néphropathies interstitielles chroniques.

Néphropathies interstitielles chroniques

Diagnostic

Orientation

• Interrogatoire : ATCD d’infections urinaires, prises médicamenteuses
• Liés à la cause : sarcoïdose, Sjögren, drépanocytose
• Liés à l’IRC, protéinurie de fable débit, hématurie microscopique, leucocyturie
• Polyurie avec nycturie fréquente
• HTA d’apparition tardive : stade 4 et 5 (par rapport aux autres IRC)
• IR d’évolution très lente : 2 à 4 mL/min/an

Clinique

• Leucocyturie aseptique
• Absence d’hématurie le + souvent, sinon microscopique (sans cylindre)
• Altération de la fonction tubulaire :
• Nécrose papillaire avec hématurie macroscopique isolée ± signes CN
• HTA tardive
• ± Douleur des fosses lombaires si inflammatoire

• Polyurie
• Natriurèse obligatoire : entrainant une perte de sel
• Protéinurie de faible débit < 1 g/24H de bas PM (sans Alb)
• Acidose tubulaire :

• β2-microglobuline
• Retinol Binding Protein

• Proximale, voire syndrome de Fanconi
• Distale
• Hyperkaliémie secondaire à un hyporéninisme-hypoaldost.

Echographie rénale

• Reins de taille
• Bosselés avec des encoches
• Taille asymétrique
• Épaisseur corticale
• Calcifications intra-rénale : évoquant une néphrocalcinose

Histologie : PBR non habituellement réalisée ++

• Lésions des cellules tubulaires : souffrance cellulaire, atrophie - Infiltration interstitielle de cellules mononucléées
• Développement d’une fibrose interstitielle
• Glomérules et vaisseaux préservés aux stades initiaux
• Lésions spécifiques :

• Granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires : sarcoïdose
• Cristaux : médicaments
• Cellules malignes : hémopathies

Traitement

• Étiologique si possible :
• Symptomatique : prise en charge de l’IRC (QS)
• Evolution lentement progressive
• Si lésions fibreuses étendues : séquelles définitives,

• Levée d’un obstacle
• Arrêt des médicaments ou toxiques
• ATB
• Corticothérapie

étiologies

Urologiques

• Uropathies obstructives :
• Uropathies malformatives :

• Lithiase urinaire
• HBP négligé
• Cancer : urothélium, prostate, pelvis
• Fibrose rétro-péritonéale
• Dérivation urinaire
• Tuberculose urinaire, bilharziose urinaire
• Vessie neurologique...

• Reflux vésico-urétral
• Valve de l’urètre postérieur

Médicamenteuses

• Analgésiques : AINS, phénacétine (historique), aspirine
• Lithium
• Chimiothérapie : cisplatine
• Anti-calcineurines : ciclosporine A, tacrolimus

Toxiques

• Plomb
• Cadmium
• Irradiation
• Consommation de champignons : cortinaires
• Consommation d’acide aristolochique :

• Iatrogène : herbes chinoises amaigrissantes

• Environnementale : néphropathie endémique des Balkans

Génétiques : (cf PKRAD)

• Mutations de l’uromoduline (UMOB)
• Mutation de HNF1β : néphropathie kystique, diabète MODY
• PKRAD
• Hyperoxalurie primaire
• Acidose tubulaire distale
• Cystinose (syndrome de Fanconi)
• Drépanocytose
• Maladie de Fabry
• Néphronophtise (polyuro-polydipsie, ralentissement de croissance, IR)

• Hyperuricémie avec goutte à 30 ans
• IR, NTIC, microkystes

Dysimmunitaires – hématologique

• Syndrome de Gougerot-Sjögren
• Sarcoïdose
• Syndrome d’hyper IgG4 (att. fibro-inflammatoire d’organe : pancréatite sclérosante, sialadénite, dacryoadénite, polyADP, aortite, cholangite sclérosante, néphrite interstitielle, fibrose rétropéritonéale)
• Dysglobulinémies : myélome +++
• Leucémie, lymphome

Infectieuses

• Tuberculose
• Pyélonéphrite xanthogranulomateuse (chronique, souvent pseudo-tumoral)

Métabolique

• Hypokaliémie chronique
• Hypercalcémie chronique : néphrocalcinose
• Hyperuricémie chronique : néphropathie uratique (tardive, dépôt cristaux)

Particularités

Analgésiques

Clinique

• Femme d’âge moyen
• Absorption cumulative d’AINS, phénacétine, aspirine
• Motivé par des céphalées, douleurs articulaires...
• NTIC avec IR parfois sévère
• Nécrose papillaire : lombalgies, hématurie macroscopique
• Tumeurs urothéliales ++, touchant le haut appareil

Paraclinique

• Reins bosselés, atrophiques,
• Séquelles de nécrose papillaire,

Traitement

• Arrêt des analgésiques
• Dépistage à vie des tumeurs urothéliales

Lithium

Clinique

• 30 à 45% des patients sous Li après 10 à 15 ans de traitement
• Cation absorbé au niveau du canal collecteur par ENaC

Clinique

• Défaut de concentration des urines (50%) avec polyurie (10%)
• Au maximum, diabète insipide néphrogénique +++
• Acidose tubulaire distale
• Microkystes distaux (dans les rares cas où PBR réalisée)

Facteur de risque

• Longue durée de traitement par lithium
• Histoire de diabète insipide néphrogénique
• Lithémies régulièrement élevées, voire accidents de surdosage

Traitement

• Arrêt du lithium (à discuter avec le psychiatre)
• Evolution très lentement progressive
• CI DIU de l’anse et thiazidique (absorption du Li)
• ± Amiloride (blocage de ENaC plutôt en préventif)

Sarcoïdose

Clinique

• Hypercalcémie
• Hypercalciurie
• Lithiases
• Néphrite interstitielle granulomateuse (15 à 30%)
• Glomérulopathie : amylose AA, HSF, GNMP...
• Atteinte extra-rénale : pulmonaire, ADP,
• ECA et 1,25(OH)2D3

Histologie

• Granulome épithélioïde gigantocellulaire sans nécrose caséeuse
• Mais parfois infiltrat lymphocytaire isolé

Traitement

• Corticothérapie (1 mg/kg/j) plusieurs mois
• Guérison incomplète du fait de la fibrose séquellaire
• IRT rare

Néphropathie à l’acide aristolochique

Généralités

• Forme rapidement progressive ++
• Prise d’herbes chinoise dans un but d’amaigrissement
• Néphrotoxine : acide aristolochique, dérivé Aristocholia Fangchi

Evolution

• Evolution sévère malgré l’arrêt de la consommation
• Progression rapide en moins de 2 ans vers l’IRT
• Favorise les tumeurs urothéliales ++

Syndrome de Fanconi

Physiologie : TCP

• Réabsorption :
• NaK ATPase : permet un gradient de concentration et électrochimique et nécessite bcp d’ATP (forte activité mitochondriale)
• Mégalines – tubulines : réabsorption des AA

• Na+ (65%), K+, Cl–
• Glucose, AA (100%)
• Bicarbonates (90%)

• Endocytose dans lysosome de protéine de bas PM dégradé en AA unique et renvoyé dans la circulation
• Atteint dans les maladies lysosomiales

Clinique : dysfonction tubulaire proximale

• Polyuro-polydypsie
• Glycosurie normoglycémique
• Aminoacidurie
• Hypouricémie
• Diabète phosphaté :
• Protéinurie de bas PM (glomérule fonctionnel)
• Acidose tubulaire proximale de type 2
• Hypokaliémie (réabs Na+ Henlé et favorisé par hyperaldostéronisme IIR)

• Hypophosphatémie
• Rachitisme, ostéomalacie

• TA conservé
• TA urinaire (défaut d’excrétion urinaire de NH4+)

étiologies

Génétique

• Cystinose ++
• Maladie de Wilson
• Syndrome de Lowe (sd oculo-cérébro-rénal : cataracte congénitale, glaucome, déficit intellectuel, retard de croissance et sd de Fanconi)
• Maladies mitochondriales
• Galactosémie

Iatrogènes

• Ifosfamide, cisplatine
• Tenofovir
• Acide valproique
• Aminoside

Toxiques

• Métaux lourds
• Toluène (hydrocarbures de la colle)

Néoplasiques

• Myélome à chaine légère κ
• Lymphome (envahissant le TCP)

Infectieuses : HTLV1 (reconnu par R très proche du R glucose)

Autres : hémoglobinurie paroxystique nocturne

Traitement

• étiologique
• Symptomatique

• Alcalinisation : citrate de K+ ou bicarbonate de K+
• Supplémentation : K+, Pi, Ca++, vitamine D

Néphropathies interstitielles aiguës

Diagnostic

Clinique

• Prise de médicaments immuno-allergisants
• Signes cliniques évocateurs de sarcoïdose
• IRA avec diurèse conservée
• Sans HTA ni œdème
• Lombalgies (dues à l’infiltration interstitielle, distension capsule)
• Signes de réaction allergique : fièvre, exanthème, arthralgies

Biologie

• Protéinurie < 1 g/g de faible PM
• Leucocyturie aseptique
• ± Eosinophilurie
• ± Hématurie microscopique voire macroscopique, sans cylindres

Echographie rénale

• Volume rénal ++
• Hyperéchogène ++
• Homogène ou hétérogène si NTIA diffuse ou focale
• Pas d’obstruction

Histologie

• Immunoallergique : lymphocytes + PNN + PNE
• Sarcoïdose : polymorphe granulomateuse
• Infection bactérienne : PNN ± micro-abcès
• Hémopathies : cellules malignes

étiologies

Toxicité tubulaire directe

Généralités

• Dose dépendant, surdosage
• IRA isolée
• Absence de manifestations cliniques (ototoxicité amino., vanc.)
• Histologie : nécrose tubulaire aiguë

Médicaments

• Aminosides,
• Vancomycine
• Produits de contraste iodés
• Néphropathie tubulaire osmotique aux colloïdes de remplissage
• Cisplatine, ifosfamide
• Amphotéricine B (acidose tubulaire distale + hypoK+)

Immunoallergique

Généralités

• Non dose dépendant
• Tableau clinique bruyant
• Fièvre, rash cutané, arthralgies associés à l’IRA
• Eosinophilie voire éosinophilurie
• ± Hématurie, leucocyturie, protéinurie tubulaire
• Histologie : infiltrat interstitiel lymphocytaire ± granulome

Médicaments

• ATB :
• AINS ++
• IPP ++
• Diurétiques
• AVK : fluindione (Previscan®)
• Anti-épileptiques
• Antalgiques : glifanan (historique)
• Allopurinol
• Acyclovir, cimétidine, IFN...

• β-lactamines : pénicillines G, A, M +++ Rifampicine +++
• Bactrim®
• Ciprofloxacine
• Isoniazide, éthambutol

Evolution : réversible en 6 semaines ± séquelles

Prise en charge

• Eviction des traitements mis en cause
• CI à vie ++
• Enquête : imputabilité +++
• Corticothérapie courte à discuter (si non résolutif)

Infectieuse

Bactérienne

• Leptospirose : fièvre, hépatite ictérique, IRA
• Diphtérie
• E. coli, légionnelle, mycoplasme, staph, strepto, Yersinia, Campylobacter, brucellose, syphilis, mycobactérie...

Virale

• Hantavirus :
• BK virus : transplanté
• CMV, EBV, HSV...

• Ardennes, Franche Compté, Lorraine, Picardie,
• Campagnole roussâtre
• Incubation 15j
• Fièvre 39,5°C, myalgies, tb visuels (myopie, diplopie), bradycardie
• Thrombopénie,
• IRA sévère oligo-anurique
• Diagnostic sérologique IgM

• Infection par voie ascendante,
• PCR sang,
• Decoy cells (cytologie urinaire),
• PBR : inclusions, tubulite avec nécrose et infiltrat interstitiel
• Traitement : allègement de l’IS+

Maladies de système – hémopathie

• Sarcoïdose
• TINU syndrome :
• Lymphomes, leucémies, infiltration myélomateuse...

• Prédominance féminine
• Sujet jeune < 35 ans
• Triade :
• Eliminer : TB, sarcoïdose, Sjögren, Behçet, toxoplasmose .
• Traitement : corticothérapie
• Evolution : en général favorable sous traitement

• Uvéite
• NIA : infiltrat lymphocytaire abondant ± granulome
• ADP : granulome à la biospie

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Objectifs

• Connaître le syndrome de néphropathie interstitielle chronique.
• Connaître les principales causes de néphropathies interstitielles chroniques.

Néphropathies interstitielles chroniques

Diagnostic

Orientation

• Interrogatoire : ATCD d’infections urinaires, prises médicamenteuses
• Liés à la cause : sarcoïdose, Sjögren, drépanocytose
• Liés à l’IRC, protéinurie de fable débit, hématurie microscopique, leucocyturie
• Polyurie avec nycturie fréquente
• HTA d’apparition tardive : stade 4 et 5 (par rapport aux autres IRC)
• IR d’évolution très lente : 2 à 4 mL/min/an

Clinique

• Leucocyturie aseptique
• Absence d’hématurie le + souvent, sinon microscopique (sans cylindre)
• Altération de la fonction tubulaire :
• Nécrose papillaire avec hématurie macroscopique isolée ± signes CN
• HTA tardive
• ± Douleur des fosses lombaires si inflammatoire

• Polyurie
• Natriurèse obligatoire : entrainant une perte de sel
• Protéinurie de faible débit < 1 g/24H de bas PM (sans Alb)
• Acidose tubulaire :

• β2-microglobuline
• Retinol Binding Protein

• Proximale, voire syndrome de Fanconi
• Distale
• Hyperkaliémie secondaire à un hyporéninisme-hypoaldost.

Echographie rénale

• Reins de taille
• Bosselés avec des encoches
• Taille asymétrique
• Épaisseur corticale
• Calcifications intra-rénale : évoquant une néphrocalcinose

Histologie : PBR non habituellement réalisée ++

• Lésions des cellules tubulaires : souffrance cellulaire, atrophie - Infiltration interstitielle de cellules mononucléées
• Développement d’une fibrose interstitielle
• Glomérules et vaisseaux préservés aux stades initiaux
• Lésions spécifiques :

• Granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires : sarcoïdose
• Cristaux : médicaments
• Cellules malignes : hémopathies

Traitement

• Étiologique si possible :
• Symptomatique : prise en charge de l’IRC (QS)
• Evolution lentement progressive
• Si lésions fibreuses étendues : séquelles définitives,

• Levée d’un obstacle
• Arrêt des médicaments ou toxiques
• ATB
• Corticothérapie

étiologies

Urologiques

• Uropathies obstructives :
• Uropathies malformatives :

• Lithiase urinaire
• HBP négligé
• Cancer : urothélium, prostate, pelvis
• Fibrose rétro-péritonéale
• Dérivation urinaire
• Tuberculose urinaire, bilharziose urinaire
• Vessie neurologique...

• Reflux vésico-urétral
• Valve de l’urètre postérieur

Médicamenteuses

• Analgésiques : AINS, phénacétine (historique), aspirine
• Lithium
• Chimiothérapie : cisplatine
• Anti-calcineurines : ciclosporine A, tacrolimus

Toxiques

• Plomb
• Cadmium
• Irradiation
• Consommation de champignons : cortinaires
• Consommation d’acide aristolochique :

• Iatrogène : herbes chinoises amaigrissantes

• Environnementale : néphropathie endémique des Balkans

Génétiques : (cf PKRAD)

• Mutations de l’uromoduline (UMOB)
• Mutation de HNF1β : néphropathie kystique, diabète MODY
• PKRAD
• Hyperoxalurie primaire
• Acidose tubulaire distale
• Cystinose (syndrome de Fanconi)
• Drépanocytose
• Maladie de Fabry
• Néphronophtise (polyuro-polydipsie, ralentissement de croissance, IR)

• Hyperuricémie avec goutte à 30 ans
• IR, NTIC, microkystes

Dysimmunitaires – hématologique

• Syndrome de Gougerot-Sjögren
• Sarcoïdose
• Syndrome d’hyper IgG4 (att. fibro-inflammatoire d’organe : pancréatite sclérosante, sialadénite, dacryoadénite, polyADP, aortite, cholangite sclérosante, néphrite interstitielle, fibrose rétropéritonéale)
• Dysglobulinémies : myélome +++
• Leucémie, lymphome

Infectieuses

• Tuberculose
• Pyélonéphrite xanthogranulomateuse (chronique, souvent pseudo-tumoral)

Métabolique

• Hypokaliémie chronique
• Hypercalcémie chronique : néphrocalcinose
• Hyperuricémie chronique : néphropathie uratique (tardive, dépôt cristaux)

Particularités

Analgésiques

Clinique

• Femme d’âge moyen
• Absorption cumulative d’AINS, phénacétine, aspirine
• Motivé par des céphalées, douleurs articulaires...
• NTIC avec IR parfois sévère
• Nécrose papillaire : lombalgies, hématurie macroscopique
• Tumeurs urothéliales ++, touchant le haut appareil

Paraclinique

• Reins bosselés, atrophiques,
• Séquelles de nécrose papillaire,

Traitement

• Arrêt des analgésiques
• Dépistage à vie des tumeurs urothéliales

Lithium

Clinique

• 30 à 45% des patients sous Li après 10 à 15 ans de traitement
• Cation absorbé au niveau du canal collecteur par ENaC

Clinique

• Défaut de concentration des urines (50%) avec polyurie (10%)
• Au maximum, diabète insipide néphrogénique +++
• Acidose tubulaire distale
• Microkystes distaux (dans les rares cas où PBR réalisée)

Facteur de risque

• Longue durée de traitement par lithium
• Histoire de diabète insipide néphrogénique
• Lithémies régulièrement élevées, voire accidents de surdosage

Traitement

• Arrêt du lithium (à discuter avec le psychiatre)
• Evolution très lentement progressive
• CI DIU de l’anse et thiazidique (absorption du Li)
• ± Amiloride (blocage de ENaC plutôt en préventif)

Sarcoïdose

Clinique

• Hypercalcémie
• Hypercalciurie
• Lithiases
• Néphrite interstitielle granulomateuse (15 à 30%)
• Glomérulopathie : amylose AA, HSF, GNMP...
• Atteinte extra-rénale : pulmonaire, ADP,
• ECA et 1,25(OH)2D3

Histologie

• Granulome épithélioïde gigantocellulaire sans nécrose caséeuse
• Mais parfois infiltrat lymphocytaire isolé

Traitement

• Corticothérapie (1 mg/kg/j) plusieurs mois
• Guérison incomplète du fait de la fibrose séquellaire
• IRT rare

Néphropathie à l’acide aristolochique

Généralités

• Forme rapidement progressive ++
• Prise d’herbes chinoise dans un but d’amaigrissement
• Néphrotoxine : acide aristolochique, dérivé Aristocholia Fangchi

Evolution

• Evolution sévère malgré l’arrêt de la consommation
• Progression rapide en moins de 2 ans vers l’IRT
• Favorise les tumeurs urothéliales ++

Syndrome de Fanconi

Physiologie : TCP

• Réabsorption :
• NaK ATPase : permet un gradient de concentration et électrochimique et nécessite bcp d’ATP (forte activité mitochondriale)
• Mégalines – tubulines : réabsorption des AA

• Na+ (65%), K+, Cl–
• Glucose, AA (100%)
• Bicarbonates (90%)

• Endocytose dans lysosome de protéine de bas PM dégradé en AA unique et renvoyé dans la circulation
• Atteint dans les maladies lysosomiales

Clinique : dysfonction tubulaire proximale

• Polyuro-polydypsie
• Glycosurie normoglycémique
• Aminoacidurie
• Hypouricémie
• Diabète phosphaté :
• Protéinurie de bas PM (glomérule fonctionnel)
• Acidose tubulaire proximale de type 2
• Hypokaliémie (réabs Na+ Henlé et favorisé par hyperaldostéronisme IIR)

• Hypophosphatémie
• Rachitisme, ostéomalacie

• TA conservé
• TA urinaire (défaut d’excrétion urinaire de NH4+)

étiologies

Génétique

• Cystinose ++
• Maladie de Wilson
• Syndrome de Lowe (sd oculo-cérébro-rénal : cataracte congénitale, glaucome, déficit intellectuel, retard de croissance et sd de Fanconi)
• Maladies mitochondriales
• Galactosémie

Iatrogènes

• Ifosfamide, cisplatine
• Tenofovir
• Acide valproique
• Aminoside

Toxiques

• Métaux lourds
• Toluène (hydrocarbures de la colle)

Néoplasiques

• Myélome à chaine légère κ
• Lymphome (envahissant le TCP)

Infectieuses : HTLV1 (reconnu par R très proche du R glucose)

Autres : hémoglobinurie paroxystique nocturne

Traitement

• étiologique
• Symptomatique

• Alcalinisation : citrate de K+ ou bicarbonate de K+
• Supplémentation : K+, Pi, Ca++, vitamine D

Néphropathies interstitielles aiguës

Diagnostic

Clinique

• Prise de médicaments immuno-allergisants
• Signes cliniques évocateurs de sarcoïdose
• IRA avec diurèse conservée
• Sans HTA ni œdème
• Lombalgies (dues à l’infiltration interstitielle, distension capsule)
• Signes de réaction allergique : fièvre, exanthème, arthralgies

Biologie

• Protéinurie < 1 g/g de faible PM
• Leucocyturie aseptique
• ± Eosinophilurie
• ± Hématurie microscopique voire macroscopique, sans cylindres

Echographie rénale

• Volume rénal ++
• Hyperéchogène ++
• Homogène ou hétérogène si NTIA diffuse ou focale
• Pas d’obstruction

Histologie

• Immunoallergique : lymphocytes + PNN + PNE
• Sarcoïdose : polymorphe granulomateuse
• Infection bactérienne : PNN ± micro-abcès
• Hémopathies : cellules malignes

étiologies

Toxicité tubulaire directe

Généralités

• Dose dépendant, surdosage
• IRA isolée
• Absence de manifestations cliniques (ototoxicité amino., vanc.)
• Histologie : nécrose tubulaire aiguë

Médicaments

• Aminosides,
• Vancomycine
• Produits de contraste iodés
• Néphropathie tubulaire osmotique aux colloïdes de remplissage
• Cisplatine, ifosfamide
• Amphotéricine B (acidose tubulaire distale + hypoK+)

Immunoallergique

Généralités

• Non dose dépendant
• Tableau clinique bruyant
• Fièvre, rash cutané, arthralgies associés à l’IRA
• Eosinophilie voire éosinophilurie
• ± Hématurie, leucocyturie, protéinurie tubulaire
• Histologie : infiltrat interstitiel lymphocytaire ± granulome

Médicaments

• ATB :
• AINS ++
• IPP ++
• Diurétiques
• AVK : fluindione (Previscan®)
• Anti-épileptiques
• Antalgiques : glifanan (historique)
• Allopurinol
• Acyclovir, cimétidine, IFN...

• β-lactamines : pénicillines G, A, M +++ Rifampicine +++
• Bactrim®
• Ciprofloxacine
• Isoniazide, éthambutol

Evolution : réversible en 6 semaines ± séquelles

Prise en charge

• Eviction des traitements mis en cause
• CI à vie ++
• Enquête : imputabilité +++
• Corticothérapie courte à discuter (si non résolutif)

Infectieuse

Bactérienne

• Leptospirose : fièvre, hépatite ictérique, IRA
• Diphtérie
• E. coli, légionnelle, mycoplasme, staph, strepto, Yersinia, Campylobacter, brucellose, syphilis, mycobactérie...

Virale

• Hantavirus :
• BK virus : transplanté
• CMV, EBV, HSV...

• Ardennes, Franche Compté, Lorraine, Picardie,
• Campagnole roussâtre
• Incubation 15j
• Fièvre 39,5°C, myalgies, tb visuels (myopie, diplopie), bradycardie
• Thrombopénie,
• IRA sévère oligo-anurique
• Diagnostic sérologique IgM

• Infection par voie ascendante,
• PCR sang,
• Decoy cells (cytologie urinaire),
• PBR : inclusions, tubulite avec nécrose et infiltrat interstitiel
• Traitement : allègement de l’IS+

Maladies de système – hémopathie

• Sarcoïdose
• TINU syndrome :
• Lymphomes, leucémies, infiltration myélomateuse...

• Prédominance féminine
• Sujet jeune < 35 ans
• Triade :
• Eliminer : TB, sarcoïdose, Sjögren, Behçet, toxoplasmose .
• Traitement : corticothérapie
• Evolution : en général favorable sous traitement

• Uvéite
• NIA : infiltrat lymphocytaire abondant ± granulome
• ADP : granulome à la biospie