Objectifs

• Diagnostiquer une néphropathie glomérulaire.
• Connaître les néphropathies glomérulaires les plus fréquentes (syndrome néphrotique à LGM, GEM, néphropathie à dépôts mésangiaux d’IgA, GNRP), leurs étiologies et les principes de leurs traitements.

Point clés

Le Syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes (SN LGM)

• Cause la plus fréquente de SN chez l’enfant
• Mode de présentation : début brutal par un SN pur
• Biopsie rénale (non réalisée d’emblée chez l’enfant) absence de lésions en microscopie optique et de dépôts en immunofluorescence
• Traitement symptomatique antiprotéinurique (qs) et corticothérapie
• Évolution :

• corticosensibilité et rémission complète en quelques semaines (80 à 90 % des cas)
• corticodépendance (rechute pendant la décroissance de la corticothérapie ou dans les 2 mois suivant son arrêt nécessitant l’adjonction d’un traitement immunosuppresseur)
• corticorésistance (10 % des cas), après 8 à 12 semaines de traitement par corticoïdes à doses maxi- males : risque d’évolution vers l’insuffisance rénale terminale dans 50 % des cas.

La glomérulonéphrite extra-membraneuse

• Cause la plus fréquente de SN chez l’adulte (surtout après 60 ans)
• Mode de présentation : début par syndrome néphrotique (85 % des cas) impur car hématurie et ou HTA et insuffisance rénale associées
• Primitive dans 85 % des cas : intérêt de la recherche des anticorps anti-PLA2R
• Causes secondaires : lupus (femme jeune), cancers solides (poumons, fumeur), infections virales (hépatite B), médicaments (AINS)
• Diagnostic : biopsie rénale : absence de lésions prolifératives, dépôts extra-membraneux d’IgG en immunofluorescence
• Complications : thrombose des veines rénales
• Traitement symptomatique antiprotéinurique et éventuellement immunosuppresseur après 6 mois.

La glomérulonéphrite à dépôts d’IgA (maladie de Berger)

• La plus fréquente des glomérulopathies observées dans le monde
• Adulte jeune (plus fréquente chez l’homme)
• Modes de présentation :
• Diagnostic par biopsie rénale : lésions mésangiales +/− endocapillaires +/− extracapillaires en MO et dépôts d’IgA en immunofluorescence
• Causes :

• un syndrome d’hématurie macroscopique récidivante (concomitance avec épisode infectieux ORL)
• hématurie microscopique isolée (médecine du travail)
• syndrome de glomérulonéphrite chronique
• ou syndrome néphrotique impur (hématurie et HTA) ou syndrome de glomérulonéphrite rapide- ment progressive

• primitives
• secondaires :

• cirrhose, MICI, spondylarthropathies…
• purpura rhumatoïde (QS)

• Facteurs de gravité : HTA, Protéinurie, stade de l’insuffisance rénale au diagnostic, homme, critères histologiques (fibrose interstitielle, sclérose glomérulaire…)
• Traitement : symptomatique (antiprotéinurique), corticoïdes dans les formes sévères (avis spécialisé)

Les glomérulonéphrites rapidement progressives

• Mode de présentation : insuffisance rénale rapidement progressive (entre quelques jours et quelques semaines) avec hématurie (parfois macroscopique) et protéinurie
• Diagnostic par la biopsie rénale : glomérulonéphrite proliférative à croissants extra-capillaires
• 3 types :

• Type 1 avec dépôts d’anticorps anti-MBG = maladie de Goodpasture (syndrome pneumorénal) : recherche d’anticorps anti-MBG circulant
• Type 2 avec dépôts de complexes immuns : Lupus, purpura rhumatoïde, cryoglobulinémie, infec- tions (QS)…
• Type 3 sans dépôts (pauci-immune) : granulomatose avec polyangéite (ex. maladie de Wegener), polyangéite microscopique : présence d’ANCA (cANCA = antiprotéinase 3 associés à la GPA, pANCA

Syndrome glomérulaire : un des 2 signes suivants

Protéinurie

• Principalement faite d’albumine, parfois γ-globulines,
• Pathologique si > 150 mg/24h (dépistage BU et quantification protU/24h)
• Origine glomérulaire toujours albumine > 60%

• Sélective si > 80% (signe une LGM)
• Non sélective si < 80% :

• > 2 g/24h spécifique des néphropathies glomérulaires,
• < 2 g/24h peut se voir dans toutes les néphropathies,

± Syndrome néphrotique : protéinurie > 3 g/g, albuminémie < 30 g/L

Hématurie : dépistage BU et quantification ECBU ou HLM (non recommandé)

Microscopique

• Hématies > 10/mm3 ou > 104/mL,
• Sans caillots (≠ origine urologique) (urokinase = facteur anticoagulant)
• ± Hématies déformés (acanthocytes) ou cylindres (piégées par la protéine de Tamm-Horsfall « moulés » par le passage dans tubules)

Macroscopique

• Totale,
• Indolore,
• Sans caillots

- Signes généraux : altération de l’état général, fièvre, anorexie, amaigrissement

- Arthralgies, myalgies

- Douleurs abdominales, diarrhées sanglantes

- Signes cutanés (purpura vasculaire palpable, livedo)

- Signes pulmonaires (dyspnée, hémoptysie)

- Signes ORL (épistaxis, rhinite crouteuse, otite, sinusite)

- Signes neurologiques (centraux, périphériques)

- Signes ophtalmologiques (uvéite)

- Autres : antécédents familiaux de néphropathie, surdité, hépatopathie…

3 autres signes : qui peuvent être associés

• HTA,
• Œdèmes bilatéraux, blancs, prenant le godet,
• Insuffisance rénale : aiguë, rapidement progressive ou chronique,

+ Signes extra-rénaux : (cf Encadré)

Le syndrome d’hématurie macroscopique récidivante est caractérisé par une hématurie macro récidivante et plus ou moins une hématurie microscopique entre les épisodes avec plus ou moins une protéinurie et plus ou moins une hypertension artérielle. On peut retrouver ce syndrome dans la néphropathie à immunoglobuline A primitive et dans le syndrome d’Alport. En cas de néphopathie à Immunoglobuline A l’hématurie peut être contemporaine d’épisodes infectieux oro rhino laryngé.

Le syndrome de glomérulonéphrite chronique est caractérisé par une protéinurie, plus ou moins une hématurie, plus ou moins une hypertension artérielle et plus ou moins une insuffisance rénale. On peut retrouver ce syndrome dans toutes les glomérulopathie chronique. Il y a un Interet de la prise en charge précoce et de la prévention de la progression vers l’insuffisance rénale chronique.

Le syndrome néphrotique est caractérisé par une protéinurie supérieur ou égale a 3 grammes par 24 heures, une albuminémie inférieur à 30 gramme par litre, plus ou moins une hématurie, plus ou moins une hypertension artérielle et plus ou moins une insuffisance rénale. La plus part du temps c’est une syndrome néphrotique idiopathique du à une lésion glomérulaire minime ou à une hyalines segmentaire et focale mais il peut aussi être du à une glomérulonéphrite extra membraneuse, a une glomérulonéphrite lupique, à une amylose ou à une néphropathie diabétique. Les particularité de ce syndrome sont les oedèmes, l’anarsaque, le risque de thrombose et le risque d’insuffisance rénale fonctionnelle.

Le syndrome néphritique aigu est caractérisé par un tableau brutal en quelques jours, des oedèmes, une hypertension artérielle, une hématurie macroscopique, une protéinurie, une insuffisance rénale aigue modérée, une oligurie. Ce syndrome peut être due à une glomérulonéphrite aigue post infectieuse plus de 12 jours après l’infection non traité par antibiotique. Les particularités de ce syndromes sont l’incidence en diminution, la notion d’une infection bactérienne récente et l’hypocomplémentémie.

Le syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive est caractérisé par une insuffisance rénale rapidement progressive, une protéinurie et une hématurie. Ce syndrome peut être due à une polyangéite microscopique, une granulomatose avec polyangéite, une maladie de Goodpasture ou toute autre glomérulonéphrite prolifération extra capillaire. Les particularités de ce syndrome sont les signes extra rénaux, les vascularite sont très fréquentes, l’immunologie, l’urgence, la ponction biopsie rénale est indispensable et le pronostic vital et rénal est en jeu.

Les infections bactériennes aiguës responsable des angines, des infections cutanées, des endocardites ou des arthrite peuvent donner des glomérulonéphrite aigue post infectieuse ou une néphropathie à immunoglobuline A primitive qui est la maladie de Berger. Les infections bactériennes chroniques responsable de l’endocardite d’Osler, les ostéomyélites ou des bactéries comme la tuberculose ou la lèpre peuvent donner une glomérulonéphrite infectieuse ou une amylose AA.

Les infections virales comme le VIH, l’hépatite B ou l’hépatite C peuvent donner une glomérulonéphrite extra membraneuse, un rein de cryoglobulémie ou une néphropathie associé au VIH appelé HIVAN pour HIV associated nephropathy.

Les maladie métaboliques comme le diabète est responsable d’une neuropathie diabétique, d’une rétinopathie diabétique et d’une néphropathie diabétique.

Les maladies systémiques comme les vascularites entrainant comme signes extra rénaux : une altération de l’état générale, des myalgies, des arthralgies, un purpura vasculaire, un livedo, une hémorragies alvéolaire elle même entrainant une dyspnée et une hémoptsyie , une hémorragie digestive, une epistaxis, une rhinite crouteuse, une sinusite, des signes neurologiques centraux ou périphérique. Les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles se retrouve dans les vascularites comme la polyangéite microscopique et la granulomatose avec polyangéite et les anticorps antimenbrane basale glomérulaire se retrouve dans la maladie de Goodpasture. Les atteintes rénales sont du à la polyangéite microscopique, à la granulomatose avec micro polyangéite, a la maladie de Goodpasture, au purpura rhumatoïde et a la vascularite infectieuse avec glomérulonéphrite infectieuse.

Le lupus qui est une autre maladie systémique est responsable d’une glomérulonéphrite lupique de classe 3 ou 4 active ou d’une glomérulonéphrite lupique de classe 5 qui est une glomérulonéphrite extra membraneuse .

Les maladies inflammatoires chronique comme la polyarthrite rhumatoïde, les spondylarthropathies et les maladies périodiques qui sont des maladie systémiques sont responsables de nombreux signes extra rénaux comme des signes articulaire ou digestifs. Ces maladies inflammatoires sont responsable d’amylose AA ou des néphropathie à immunoglobuline A.

Les gammapathies monoclonale comme le myélome et la gammapathie monoclonal à signification rénale sont responsable d’un pic monoclonal à l’électrophorèse des proteines. Ces gammapathies monoclonales entrainent une amylose AL ou d’autres maladies à dépôts d’immunoglobuline par exemple le syndrome de Randall.

Les maladies génétiques où il y a une notion d’antécédent familiaux, de surdité ou un lenticône peuvent être associés à un syndrome d’Alport.

Biologie

• AAN et anti-ADN natifs
• Complément sérique : CH50, C3, C4
• ANCA
• Ac anti-MBG
• Cryoglobulinémie et sérologie VHC
• Immuno-EPS et EPU + dos. Ig sériques
• Sérologies virales
• IgA
• Ac anti-PLA2R

• Voie classique (î C3, C4)
• Voie alterne (î C3 isolé)

lupus

• GN post-inf., lupus, cryoglobulinémie,
• SHU atypique, C3 nef, emboles de cholestérol
• vascularites,
• Goodpasture,
• rein de cryoglobulinémie, amylose AL, Randall, VHB, VHC, VIH,
• maladie de Berger, GEM primitive,

Diagnostic histologique

Ponction-biopsie rénale

Indications

• Devant un syndrome de néphropathie glomérulaire,
• Exceptions :

• SN pur chez un enfant âgé de 1 à 10 ans,
• Diabète avec rétinopathie au FO sans hématurie,
• Amylose documentée sur biopsie non rénale (BGSA)
• Glomérulopathie héréditaire déjà documentée dans la famille,
• Médicament imputable clairement,

Intérêt : diagnostique, thérapeutique et pronostique,

Modalités : hospitalisation indispensable,

• Biopsie percutanée sous contrôle échographique,
• Champ opératoire, allongé sur le ventre,
• Après anesthésie locale,
• 2 ponctions pour étude en MO et en IF, parfois un supplémentaire pour l’étude en ME (sd d’Alport, maladie de dépôts d’Ig)

Complications

Aiguë

• Hématome péri-rénal : douleur,
• Hématome intra-rénal :
• Hématome rétro-péritonéal : syndrome hémorragique (risque de choc hémorragique) (0,5 à 1%)
• Prise en charge en embolisation parfois nécessaire, voire exceptionnellement néphrectomie d’hémostase,

• Hématurie macroscopique (1 à 10%)
• Caillots,
• Parfois colique néphrétique ou rétention d’urine,

Chroniques

Fistule artério-veineuse (0,1 à 0,5%) : souffle, HTA, voire rupture

Contre-indications

Patient

• Calme et coopérant : prémédication par atropine + BZP
• Supportant le décubitus ventral,
• Non obèse majeur,

Pas de risque hémorragique : groupage ABO, rhésus, RAI

• Coagulation (TP, TCA) et hémostase primaire (plaquettes, PFA) Nx
• AINS arrêté : 10 jours,
• Antiagrégants plaquettaires arrêtés : Aspirine 5 jours, Clopidogrel 10 jours,
• Pas d’HTA mal contrôlée +++
• Pas de suspicion de périartérite noueuse (risque liés aux anévrysmes)

Pôle inférieure du rein gauche ponctionnable : échographie rénale

• Atrophie rénale, hydronéphrose,
• Kystes multiples, tumeur,
• Rein en fer à cheval + rein unique (CI relative, surtout si transplanté)

Pyélonéphrite aiguë (temporaire)

Alternative

• Biopsie transjugulaire : troubles de l’hémostase, obèse majeur
• Biopsie chirurgicale : surtout si rein unique (annule risque hémorragie)

Histologie glomérulaire

Cellules glomérulaires

• Epithéliales :
• Endothéliales : fenêtrées, versant interne de la MBG,
• Mésangiales :

• Pariétales : tapissent la capsule de Bowman,
• Podocytes : au contact de la MBG, par leurs pédicelles,

• Dans le mésangium = tissu de soutien,
• Elabore les protéines de la matrice extracellulaire,
• Capable de contraction : modulation de surface de filtration,

Barrière de filtration

• Cellules endothéliales,
• MBG,
• Podocytes et pédicelles : reliés par les diaphragmes de fente (slit mb)

Techniques d’études

Microscopie optique

• À partir du tissu fixé (formol ou équivalent) et inclus en paraffine,
• Mise en évidence de lésions élémentaires glomérulaires
• Colorations : trichrome de Masson, acide périodique de Schiff (PAS), imprégnation argentique,
• Nombreux plans de coupe pour mise en évidence de lésions segmentaires et/ou focales.

Immunofluorescence

• À partir du tissu congelé (prélèv. adressé à l’état frais = non fixé +++)
• Mise en évidence de dépôts, par définition extracellulaires
• Informations sur l’étiologie,
• Même panel d’Ac testé sur toute biopsie rénale :

• Ig (A, G, M)
• Chaînes légères (kappa, lambda)
• Fractions du complément (C3, C1q)
• Fibrinogène,

Microscopie électronique : dans de rares situations

• Structure de la MBG : syndrome d’Alport (MBG feuilleté)
• Structure des podocytes

Lésions élémentaires

Proliférations cellulaires

Endocapillaire : cellules en dedans de la MBG › réaction immune / inflaCellules mésangiales,

• Cellules mésangiales
• Cellules inflammatoires du sang circulant (macrophages, PN)
• Cellules endothéliales,

Extracapillaire : nombre de cellules pariétales › par nécrose cap. glomé.

• Formation d’un croissant dans la chambre urinaire,
• Evolution vers la fibrose (« organisation » du croissant)

Anomalies MBG

• Anatomiques : épaissie, mince, rompue, feuilletée… (Alport, maladie MBG mince)
• Fonctionnelles : perte des charges négatives (SNLGM)

Modifications tissu conjonctif glomérulaire : mésangium et MBG

• Épaississement irrégulier de la MBG en réponse à la présence de dépôts extramembraneux (GEM)
• Doubles contours de la MBG (GNRP)
• Glomérulosclérose : matrice conjonctive du mésangium (diabète)

Répartition

• Focales : ne touche qu’une minorité des glomérules,
• Diffuse : touche tous les glomérules de la même manière,
• Segmentaire : seule une partie du capillaire glomérulaire est atteinte,
• Globale : touche la totalité du glomérule atteint

Dépôts en IF

Localisation

• Extra-membraneux : versant externe (épithélial, podocytaire)
• Endo-membraneux : versant interne,
• Intra-membraneux : dans la membrane basale (+ rare)

• Dépôts mésangiaux (inter-capillaires)
• Dépôts sous-endothéliaux (entre cellule endothéliale et MBG)

Aspect

• Granuleux : dépôts immuns (le + fréquent)
• Linaires : Ac anti-MBG, certaines Ig monoclonales (+ rare)
• Dépôts + volumineux :

• Dépôts « hyalins » : HSF, diabète,
• Amylose

Nature

• Immunoglobulines : IgA, IgG, IgM, kappa, lambda,
• Fraction du complément,

Dépôts non immunologiques

• Hyalins : HSF,
• Amyloïdes : chaines d’Ig (AL) ou SAA (AA)
• Protéines et matrice extracellulaire glycosylées : diabète,
• Lipides : thésaurismoses (maladie de surcharge)

Étiologies

Syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes : néphrose lipoïdique

Épidémiologie

• 1ère cause de SN chez l’enfant +++ (80% avant 8 ans)
• Bcp + rare chez l’adulte (10% des SN idiopathiques)
• Prédominance masculine,

Clinique

• SN pur : sans hématurie, ni HTA, ni IR,
• Début brutal,
• Parfois après un épisode infectieux ou atopie,
• Douleurs abdominales fréquentes,
• Complications associées :

• TVP
• Infection (hypogammaglobulinémie) dont PNP, péritonite

Diagnostic

• Pas de PBR +++ si :
• Chez l’enfant, forme de passage entre LMG et HSF décrites, mais avec un SN impur et traduit un risque de moins bonne réponse à la corticothérapie,

• SN pur,
• Âge entre 1 et 10 ans,
• Absence d’ATCD familial de néphropathie,
• Absence de signes extra-rénaux,
• Complément sérique normal,

Eliminer une LGM secondaire : exceptionnelles

- Médicamenteuse : AINS, IFN, Rifampicine, Lithium,

- Hématologique : Hodgkin (± LMNH, leucémies) et thymomes

Histologie

• MO : absence d’anomalie glomérulaire,
• IF : absence de dépôts,
• ME : effacement des pédicelles (fusion) + perte charge négatives

Traitement

Symptomatique : celui du syndrome néphrotique

• PA < 130/80 mmHg
• Protéinurie < 0,5 g/24h
• Régime limité en sel (6 g/j)
• IEC / ARAII

Corticothérapie

• Enfant : prednisone,
• Adulte : prednisone,

• 2 mg/kg/j pendant 4 semaines (sans dépasser 60 mg/j)
• Puis 1,5 mg/kg (max 40 mg/j) tous les 2 jours avec î sur 3-4 mois
• Durée totale : 4-5 mois

• 1 mg/kg/j max. 16 semaines (sans dépasser 80 mg/j)
• Continué 1 mois après rémission puis lente sur 6 mois

Pronostic

Corticosensible : 80-90%

50% des enfants vont guérir définitivement après une poussée unique ou après 2 ou 3 poussées espacées (qui nécessitent à chaque fois une reprise de la corticothérapie)

Corticodépendance

• Rechute lors de la î corticothérapie ou dans les mois suivant son arrêt (3 mois chez l’enfant, 2 mois chez l’adulte)
• Adjonction d’un IS (ciclosporine, MMF) pour l’épargne cortisonique

Corticorésistance : 10% + fréquent chez l’enfant (20%)

• Non réponse à dose max. (8 sem chez l’enfant, 12 sem chez l’adulte)
• Réalisation d’une PBR ++ (si non faite avant = SNI enfant)
• Adjonction d’un IS + recherche mutation (podocine, AA4) cause IIR
• IRT à 5 ans dans 50% des cas,

Glomérulonéphrite extra-membraneuse

Épidémiologie

• 1ère cause de SN chez l’adulte âgé +++ (40%)
• Surtout après 60 ans,
• Bcp + rare chez l’enfant (< 5%)
• Prédominance masculine,

Clinique

• SN (85%) le + souvent impur :
• GNC (15%) : protéinurie non néphrotique ± hématurie ± HTA ± IR

• Hématurie microscopique (40%)
• HTA et IRC (30%)

Diagnostic : PBR +++

Primitive (85%) : Ac anti-PLA2R (R de la phospholipase A2, Ag podocytaire)

Secondaire (15%) :

• Cancers solides +++ : bronches, sein, colon, mélanome,
• Lupus :
• Sarcoïdose (+ souvent NTIC granulomateuse)
• Toxiques : GEM disparaît parfois longtemps après l’arrêt,
• Infections : classique mais rares
• + Sjögren, thyroïdite…

• GEM paranéoplasique, parfois révélatrice,
• Surtout si âge > 50 ans,
• Examen clinique + gynécologique, mammographie, RXT, échographie abdominale, fibroscopie bronchique si fumeur, ± coloscopie,

• GEM lupique (V) peut précéder un LES,
• Femme en période d’activité génitale,
• Hypocomplémentémie et dépôts glomérulaires de C1q en IF

• AINS
• Sels d’or, D-pénicillamine (ancien ttt de la PR)
• Ne se voient plus : Captopril > 300 mg/j, intoxication mercurielle

• VHB (dépôt d’Ag HBe), VHC
• Syphilis, lèpre, filariose, plasmodium malariae,

Histologie

MO : lésions diffuses et globales, sans prolifération

• Stade 1 : absence d’anomalie en MO ou simple épaississement MBG
• Stade 2 : expansions de la MBG entre les dépôts (spicules ou massues)
• Stade 3 : épaississement irrégulier par incorporation des dépôts (aspects en « chaînette ») + dédoublement en « maille de filet »

Immunofluorescence :

• Dépôts granuleux extramembraneux,
• Majoritairement constitués d’IgG (± C1q si LED)

Complication : thrombose de la veine rénale +++

Pronostic

• 25% : rémission spontanée,
• 50% : rémission partielle avec persistance protéinurie,
• 25% : IRC lentement progressive,

Traitement : symptomatique, anti-protéinurique

• Parfois discussion d’un traitement IS en milieu spé. si persistance > 6 mois,

• Prednisone / chlorambucil ou prednisone / cyclophosphamide
• Rituximab (si inefficacité de la 1ère ligne)

Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA : maladie de Berger +++

Epidémiologie

• La + fréquente des GN dans le monde : 25 / million d’habs / an
• Surtout adulte jeune,
• Prédominance masculine

Clinique : néphropathie à IgA primitive (Berger) ++

• Hématurie macroscopique récidivante :
• Hématurie microscopique isolée et asymptomatique (médecine du travail…)
• Hématurie microscopique et protéinurie (80%)
• Autres présentations possibles : + GNC (protéinurie, HTA, IRC)

• Sans caillots ni douleurs,
• Typiquement dans les 48H ++ d’un épisode infectieux ORL,

• SN impur avec hématurie et HTA,
• IR chronique ou rapidement progressive

Néphropathie à IgA secondaire : 10%

Purpura rhumatoïde :

• Myalgies, arthralgies,
• Purpura vasculaire,
• Douleurs abdominales, IIA, orchite,
• Atteinte rénale parfois sévères :

• GNRP ++
• GN avec prolif. endo- et extracapillaire
• Dépôts d’IgA mésangiaux et endomembraneux
• Nécessite parfois cortico. forte dose si att. rénale sévère et dig.

Secondaire à

• Cirrhose alcoolique,
• MICI, maladie cœliaque,
• Spondylarthropathie,
• Pathologies cutanées : dermatose bulleuse (dermatite herpétiforme)

Diagnostic : PBR +++

• + IgA sériques (50%)
• + Complément sérique normal

Histologie : classification d’Oxford (M, S, E, T)

Microscopie optique

• Lésions variables et d’âges différents (évolution par poussées)
• Epaississement mésangial ± prolifération mésangiale,
• Prolifération endocapillaire ± extracapillaire segmentaire et focale
• Séquelles glomérulaires fibreuses (poussées antérieures)

IF : dépôts mésangiaux d’IgA +++ (et de C3)

Pronostic : très variable, progression très lente, IRT 25% à 25 ans

Clinique

• Degré d’IR au diagnostic,
• Sévérité de l’HTA,
• Degré de la protéinurie,
• Sexe masculin,

Histologique

• Pourcentage de croissants glomérulaires,
• Sclérose glomérulaire et interstitielle,
• Lésions vasculaires,

Traitement : non codifié

• Symptomatique et néphroprotecteur,
• Corticothérapie à discuter, voire IS, ± Amygdalectomie,
• Transplantation avec un risque de récidive (40%) histologique mais peu parlante, n’altérant la fonction rénale qu’après plus de 10 ans,

Glomérulonéphrite rapidement progressive

Clinique

• IR rapidement progressive 2 à 8 semaines (qques jours à qques semaines)
• Protéinurie d’environ 1 g/24h
• Hématurie microscopique abondante ou macroscopique,
• + Signes extra-rénaux +++
• ± HTA (en fonction de l’étiologie, prolifération endocapillaire associée)

Histologie

Microscopie optique : lésions d’âges différents

• Foyers de nécrose glomérulaire,
• Rupture de la MBG
• Dépôts de fibrine,
• Prolifération extracapillaire = croissant :
• ± Prolifération endocapillaire (en fct de l’étio) : toujours liée à la présence de dépôts immuns endomembraneux,
• ± Lésions glomérulaires fibreuses : séquelles de poussées antérieures,

• En regard du foyer de nécrose,
• Formé à partir des cellules épithéliales pariétales,

Immunofluorescence

• Absence de dépôt (60%) :
• Dépôts endomembraneux granuleux d’Ig et/ou complément (30%)
• Dépôts linéaires d’IgG le long de la MBG (10%)

• Vascularite pauci-immune à ANCA
• Granulomatose avec polyangéite (maladie de Wegener)
• Polyangéite microscopique
• Granulomatose éosinophilique avec polyangéite (Churg et Strauss)

• + Prolifération endocapillaire habituellement associée,
• Lupus : dépôts d’IgG et de C1q,
• Purpura rhumatoïde : dépôts d’IgA

• Atteinte rénale isolée : GN à Ac anti-MBG,
• Atteinte pulmonaire associée : maladie de Goodpasture.

Classification et cause de glomérulonéphrite rapidement progressive

Il y a 3 types de glomérulonéphrite rapidement progressive.

Le type 1 correspond à des dépots d’anticorps anti membrane basale glomérulaire . Dans le type 1 les dépôts glomérulaires visualisés en immunofluorescencse sont des dépots linéaires d’immunoglobuline G sur la membrane basale glomérulaire intra membraneux . La cause du type 1 est la maladie de good Pasture, et donc la recherche d’anticorps anti membrane glomérulaire est utile au diagnostic.

Le type 2 correspond à des dépots de complexes immuns . Dans le type 2 les dépôts glomérulaires visualisés en immunoflorescence sont des dépôts endomembraneux et granuleux d’immunoglobuline G et/ou de complément.

Les cause du type 2 sont multiple: purpura rhumatoide, cryoglobulinemie, lupus érythémateux disséminé, glomérulonéphrite infectieuse. Les test biologique utiles au diagnostic du type 2 sont : la cryoglobuline, les anti corps antinucléaire , les anticorps anti - ADN et la baisse du C3 et C4 sauf pour le purpura rhumatoïde.

Le type 3 correspond à la glomérulonéphrite pauci-immune où il n’y a pas dépôts d’immunoglobuline G. Les causes du type 3 sont : la granulomatose avec polyangéïte ( ancien Wegener), la polyangéïte microscopique, la maladie de Churg et Strauss et la glomérulonephrite extracapillaire isolée .

Les test utiles au diagnostic de ce type 3 sont : les anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles anti myelopéroxydase ou anti protéinase 3

Démarche diagnostique

Signes extra-rénaux

• AEG : asthénie, anorexie, amaigrissement,
• Pulmonaire : dyspnée, hémoptysie,
• ORL,
• Digestifs : douleurs abdominales, diarrhée,
• Arthralgies, myalgies,
• Cutanée : livedo, purpura, Raynaud,
• Neurologique : polyneuropathie…

Biologie

• Complément,
• ANCA,
• AAN et Ac anti-DNA natifs,
• Cryoglobulinémie, FR (si contexte évocateur)
• Imuno-EPS et EPU + dosage pondéral Ig sériques,
• Sérologie VHB, VHC, VIH,

Tableau diagnostic de la glomérulonéphrite rapidement progressive

Il y a une atteinte extra rénale et un complément normal dans la maladie de Goodpasture, Wegener, la polyangéite microscopique, la maladie de Churg et Strauss et le purpura rhumatoïde.

Il y a une atteinte extra rénale et un complément diminué dans le lupus, la cryoglobulinémie et l’endocardite.

Il n’y a pas d’atteinte extra rénale et un complément normale dans la glomérulonéphrite extra capillaire idiopathique pauci immune .

Il n’y a pas d’atteinte extra rénale et une diminution du complément dans la glomérulonephrite post infectieuse.

Type 1 : maladie de Goodpasture

• Terrain : homme jeune fumeur ou sujet âgé,
• Syndrome de Goodpasture : GNRP + HIA (+ largement sd pneumo-rénal)
• IgG anti-MBG :

• Dirigé contre la partie non collagène (domaine globulaire) de la chaîne α3 du collagène de type IV (Ag absent dans le syndrome d’Alport du fait d’une anomalie génétique de la chaîne α5 du collagène IV)
• Dépôts linéaires le long de la MBG et membrane alvéolaire pulmonaire

Causes des « syndromes pneumo-rénaux »

• Maladie de Goodpasture
• Granulomatose avec polyangéïte (ex. Wegener)
• Polyangéite microscopique
• Rarement : cryoglobulinémie, lupus

Diagnostic différentiel des « syndromes pneumo-rénaux »

• Insuffisance rénale terminale avec œdème pulmonaire de surcharge
• Insuffisance rénale terminale avec pneumopathie infectieuse
• IRA (glomérulaire ou non) avec œdème pulmonaire de surcharge
• IRA (glomérulaire ou non) avec pneumopathie infectieuse

Type 2 : GNRP à dépôts de complexes immuns

Type 3 : GNRP pauci-immune

ANCA cytoplasmiques : c-ANCA

• Dirigés contre la protéinase 3 (PR3)
• Plutôt associés à la granulomatose avec polyangéïte (Wegener)

ANCA périnucléaires : p-ANCA

• Dirigés contre la myéloperoxydase (MPO)
• Associés à la polyangéite microscopique

Traitement

• Phase aiguë :
• Phase d’entretien :

• Corticothérapie, cyclophosphamide IV ou Rituximab,
• ± échanges plasmatiques (dans les formes rénales sévères)

• Azathioprine au moins 2 ans (fréquence des rechutes)
• Rechutes + élevés pour vascularites à c-ANCA

Mesures associées

• Traitement adjuvants à la corticothérapie,
• Eradication des foyers infectieux (ORL, dentaires)
• Prévention des infections opportunistes (Bactrim®)
• Contrôle HTA, protéinurie avec IEC, DIU

Surveillance

• Clinique (récidive de la maladie)
• Créatininémie, protéinurie, hématurie,
• NFS (leucopénie sous Endoxan®), CRP
• Quantification des ANCA

Nous allons voir maintenant les différences et ressemblances entre la granulomatose avec polyangéite et la polyangéite microscopique .

Premièrement dans ce deux maladies il y aura une fièvre, un amaigrissement, des arthralgies, des myalgies, une hyperleucocytose et une protéine C réactive élevé.

Les signes de vascularite dans ces deux maladies sont : le purpura vasculaire papable, un livedo, une toux, une dyspnée, des hémoptysies, des infiltrats pulmonaires du aux hémorragie intra alvéolaire, des douleurs abdominales avec diarrhées sanglantes, une épisclérite, une mono ou multinévrite. Aucun ou plusieurs de ces signes de vascularite peuvent être présents.

Dans la granulomatose avec polyangéite il y a des signes extra rénaux spécifique qui sont la rhinite crouteuse, une épistaxis, des ulcérations nasale et pharyngés, une sinusite, une otite, des nodules pulmonaires et une tumeur rétro orbitaire. Dans la polyangéite microscopique il n’y a pas de signe spécifique.

Les signes rénaux dans ces deux maladies sont du à la gloméruloneprhite rapidement progressive avec insuffisance rénale en quelques semaines.

L’histologie rénale sera la même dans ces deux maladies avec une glomérulonéphrite avec prolifération extracapillaire, une nécrose de la paroi des capillaire glomérulaire et une absence de dépôt d’immunoglobuline en immunofluorescence. Pour la granulomateuse avec polyangeite on retrouve des anticorps anti cytoplasme des polynucleaire neutrophile dans 90% des cas de type cytoplasmique anti proteinase 3. Dans la polyangéite microscopique on retrouve dans 80% des cas des anticorps anti cytoplasme des polynucléaire neutrophile de type périnucleaire anti myélopéroxydase.

La surveillance repose sur la clinique, la créatininémie, la protéinurie, l’hématurie, la numération de formule sanguine car risque de leucopénie sous Endoxan, la protéine C réactive et la quantification des anticorps anti cytoplasme des polynucléaire neutrophile.

Glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse

Clinique

• Tableau rénale après un intervalle libre de 15 jours succédant un épisode infectieux ORL ou cutané non traité par ATB,
• Syndrome néphritique aiguë :
• Consommation du complément : C3, C4 fréquente,

• Début brutal, installation en quelques jours (après intervalle libre)
• IRA (modérée et réversible)
• Protéinurie glomérulaire,
• Hématurie parfois macroscopique (urines « bouillon sale »)
• HTA +++ (mal tolérée, OPA voire HTIC chez l’enfant)
• Œdèmes,

Étiologies

• GNA post-streptococcique,
• Sepsis surtout streptococcique,
• Souvent infections torpides : recherche un foyer infectieux ++

• Sinusite chronique,
• Prostatite chronique,
• Sigmoïdite,
• Maux perforant du diabétique,

Histologie

• Microscopie optique :
• Immunofluorescence :

• Prolifération endocapillaire diffuse : afflux de cellules inflammatoires circulantes (PNN ++)
• Volumineux dépôts extramembraneux irrégulièrement répartis (humps)
• ± Prolifération extracapillaire (formes sévères)

• Dépôts immuns endo- et extramembraneux (aspect en « ciel étoilé »)
• Majoritairement constitués de C3.

Pronostic : excellent, guérison sans séquelles (90%)

Traitement : symptomatique exclusivement

Amyloses

Définition

• Dépôt localisé au rein ou le plus souvent diffus, d’une substance amorphe constituée de protéines insolubles ayant une conformation fibrillaire,
• Amylose AA :
• Amylose AL :

• Dérivée de la protéine SAA,
• PR, MICI,
• Maladie périodique,
• Cancer (rein, LMH),
• Infections prolongées (ostéomyélite, TB)

• Dérivées de chaînes légères d’Ig, principalement lambda des MGUS et myélomes,

Clinique

SN intense

• Sans hématurie ni HTA +++ (≠ Randall)
• Persistant malgré l’IR,
• Avec parfois présence de deux gros reins

Autres localisations

• Générale : AEG, perte de poids +++
• Cardiaque : conditionne le pronostic de l’amylose AL +++
• Neuropathie :
• Digestive :
• Endocrinienne :
• + Hématome périorbitaire (chélation du facteur X dans les dépôts)
• + Aspect pseudo-athlétique des épaules,

• Cardiopathie hypertrophique (septum brillant > 11 mm)
• Troubles de conduction,
• IVG,

• Sensitivomotrice périphérique,
• Végétative : hypoTA ortho +++
• Syndrome du canal carpien (compression sous le rétinaculum)

• Hépatomégalie, cholestase anictérique,
• Macroglossie (amylose AL)
• Diarrhée, malabsorption,

• Insuffisance surrénalienne +++
• Hypothyroïdie,

Histologie

Microscopie optique

• Dépôts amorphes, vert pâle au trichrome, éosinophiles à l’HES
• Rouge Congo : dépôts rouge-brique,
• Biréfringence jaune-verte en lumière polarisée,
• Thioflavine T : fluorescence verte en lumière UV,
• Métachromasie du Violet de Paris (rose),
• Dépôts ne se limitent pas au glomérule et peuvent toucher tous les constituants du tissu rénal :

• Glomérules : mésangium, parois capillaires,
• Parois des vaisseaux, Interstitium,

Immunofluorescence : dépend du type d’amylose

• AL : dépôts monotypiques de chaînes légères d’Ig kappa ou lambda,
• AA : dépôts de protéine sérum amyloïde A (SAA)

Traitement : non spécifique

Colchicine dans la maladie périodique prévient les crises douloureuses abdominales, poussées fébriles, et également l’apparition des dépôts d’amylose, notamment dans le rein.

Hyalinose segmentaire et focale

Histologie

• Microscopie optique :
• Immunofluorescence :

• Lésions segmentaires et focales,
• Sclérose : fibrose mésangiale entraînant une oblitération du capillaire,
• Synéchie floculo-capsulaire : adhérence entre le capillaire glomérulaire et la capsule de Bowman,
• Volumineux dépôts hyalins (protéines « piégées » dans les zones de fibrose)
• Anomalies podocytaires : vacuolisation, hypertrophie et hyperplasie,

• Absence de dépôts de type immun,
• Fixation non spécifique au niveau des dépôts hyalins (IgM, C3).

HSF primitive

• Syndrome néphrotique impur de début brutal avec œdèmes
• Étiologie : idiopathique,
• Traitement : corticothérapie,
• Pronostic : moins bon que la LGM

• Corticorésistance + fréquente,
• IRT possible

HSF secondaire

Clinique

• Protéinurie de début progressif (pas tjrs SN)
• Pas d’hypoalbuminémie (sauf HIVAN, héroïne)
• Pas d’œdèmes (rares)

Étiologies

• Lésions podocytaires hémodynamiques :
• Lésions podocytaires non hémodynamiques :
• Post-inflammatoires : guérison de la plupart des NG aiguës
• Héréditaires : HSF cortico-résistante
• Virales : HIVAN (+ EBV, CMV)
• Toxiques : consommation d’héroïne IV (+ pamidronate, IFN)

• Avec réduction néphronique : hyperfiltration glomérulaire, par destruction d’une partie des néphrons au sein d’un même rein, entrainant une redistribution du flux sur les néphrons restant qui hyperfiltrent, avec lésions podocytaires hémodynamiques
• Sans réduction néphronique : hypertension glomérulaire

• Agénésie rénale unilatérale +++
• Néphropathie du reflux +++
• Toute néphropathie chronique évoluée,

• Obésité majeure (ì débit sanguin rénal)
• Hypoxie rénale chronique : drépanocytose, IR ischémique… (par vasoconstriction)

• Mutations de la podocine +++ (AR)
• Mutations de l’alpha-actinine-4 (AD)

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Objectifs

• Diagnostiquer une néphropathie glomérulaire.
• Connaître les néphropathies glomérulaires les plus fréquentes (syndrome néphrotique à LGM, GEM, néphropathie à dépôts mésangiaux d’IgA, GNRP), leurs étiologies et les principes de leurs traitements.

Point clés

Le Syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes (SN LGM)

• Cause la plus fréquente de SN chez l’enfant
• Mode de présentation : début brutal par un SN pur
• Biopsie rénale (non réalisée d’emblée chez l’enfant) absence de lésions en microscopie optique et de dépôts en immunofluorescence
• Traitement symptomatique antiprotéinurique (qs) et corticothérapie
• Évolution :

• corticosensibilité et rémission complète en quelques semaines (80 à 90 % des cas)
• corticodépendance (rechute pendant la décroissance de la corticothérapie ou dans les 2 mois suivant son arrêt nécessitant l’adjonction d’un traitement immunosuppresseur)
• corticorésistance (10 % des cas), après 8 à 12 semaines de traitement par corticoïdes à doses maxi- males : risque d’évolution vers l’insuffisance rénale terminale dans 50 % des cas.

La glomérulonéphrite extra-membraneuse

• Cause la plus fréquente de SN chez l’adulte (surtout après 60 ans)
• Mode de présentation : début par syndrome néphrotique (85 % des cas) impur car hématurie et ou HTA et insuffisance rénale associées
• Primitive dans 85 % des cas : intérêt de la recherche des anticorps anti-PLA2R
• Causes secondaires : lupus (femme jeune), cancers solides (poumons, fumeur), infections virales (hépatite B), médicaments (AINS)
• Diagnostic : biopsie rénale : absence de lésions prolifératives, dépôts extra-membraneux d’IgG en immunofluorescence
• Complications : thrombose des veines rénales
• Traitement symptomatique antiprotéinurique et éventuellement immunosuppresseur après 6 mois.

La glomérulonéphrite à dépôts d’IgA (maladie de Berger)

• La plus fréquente des glomérulopathies observées dans le monde
• Adulte jeune (plus fréquente chez l’homme)
• Modes de présentation :
• Diagnostic par biopsie rénale : lésions mésangiales +/− endocapillaires +/− extracapillaires en MO et dépôts d’IgA en immunofluorescence
• Causes :
• Facteurs de gravité : HTA, Protéinurie, stade de l’insuffisance rénale au diagnostic, homme, critères histologiques (fibrose interstitielle, sclérose glomérulaire…)
• Traitement : symptomatique (antiprotéinurique), corticoïdes dans les formes sévères (avis spécialisé)

• un syndrome d’hématurie macroscopique récidivante (concomitance avec épisode infectieux ORL)
• hématurie microscopique isolée (médecine du travail)
• syndrome de glomérulonéphrite chronique
• ou syndrome néphrotique impur (hématurie et HTA) ou syndrome de glomérulonéphrite rapide- ment progressive

• primitives
• secondaires :

• cirrhose, MICI, spondylarthropathies…
• purpura rhumatoïde (QS)

Les glomérulonéphrites rapidement progressives

• Mode de présentation : insuffisance rénale rapidement progressive (entre quelques jours et quelques semaines) avec hématurie (parfois macroscopique) et protéinurie
• Diagnostic par la biopsie rénale : glomérulonéphrite proliférative à croissants extra-capillaires
• 3 types :

• Type 1 avec dépôts d’anticorps anti-MBG = maladie de Goodpasture (syndrome pneumorénal) : recherche d’anticorps anti-MBG circulant
• Type 2 avec dépôts de complexes immuns : Lupus, purpura rhumatoïde, cryoglobulinémie, infec- tions (QS)…
• Type 3 sans dépôts (pauci-immune) : granulomatose avec polyangéite (ex. maladie de Wegener), polyangéite microscopique : présence d’ANCA (cANCA = antiprotéinase 3 associés à la GPA, pANCA

Syndrome glomérulaire : un des 2 signes suivants

Protéinurie

• Principalement faite d’albumine, parfois γ-globulines,
• Pathologique si > 150 mg/24h (dépistage BU et quantification protU/24h)
• Origine glomérulaire toujours albumine > 60%

• Sélective si > 80% (signe une LGM)
• Non sélective si < 80% :

• > 2 g/24h spécifique des néphropathies glomérulaires,
• < 2 g/24h peut se voir dans toutes les néphropathies,

± Syndrome néphrotique : protéinurie > 3 g/g, albuminémie < 30 g/L

Hématurie : dépistage BU et quantification ECBU ou HLM (non recommandé)

Microscopique

• Hématies > 10/mm3 ou > 104/mL,
• Sans caillots (≠ origine urologique) (urokinase = facteur anticoagulant)
• ± Hématies déformés (acanthocytes) ou cylindres (piégées par la protéine de Tamm-Horsfall « moulés » par le passage dans tubules)

Macroscopique

• Totale,
• Indolore,
• Sans caillots

- Signes généraux : altération de l’état général, fièvre, anorexie, amaigrissement

- Arthralgies, myalgies

- Douleurs abdominales, diarrhées sanglantes

- Signes cutanés (purpura vasculaire palpable, livedo)

- Signes pulmonaires (dyspnée, hémoptysie)

- Signes ORL (épistaxis, rhinite crouteuse, otite, sinusite)

- Signes neurologiques (centraux, périphériques)

- Signes ophtalmologiques (uvéite)

- Autres : antécédents familiaux de néphropathie, surdité, hépatopathie…

3 autres signes : qui peuvent être associés

• HTA,
• Œdèmes bilatéraux, blancs, prenant le godet,
• Insuffisance rénale : aiguë, rapidement progressive ou chronique,

+ Signes extra-rénaux : (cf Encadré)

Le syndrome d’hématurie macroscopique récidivante est caractérisé par une hématurie macro récidivante et plus ou moins une hématurie microscopique entre les épisodes avec plus ou moins une protéinurie et plus ou moins une hypertension artérielle. On peut retrouver ce syndrome dans la néphropathie à immunoglobuline A primitive et dans le syndrome d’Alport. En cas de néphopathie à Immunoglobuline A l’hématurie peut être contemporaine d’épisodes infectieux oro rhino laryngé.

Le syndrome de glomérulonéphrite chronique est caractérisé par une protéinurie, plus ou moins une hématurie, plus ou moins une hypertension artérielle et plus ou moins une insuffisance rénale. On peut retrouver ce syndrome dans toutes les glomérulopathie chronique. Il y a un Interet de la prise en charge précoce et de la prévention de la progression vers l’insuffisance rénale chronique.

Le syndrome néphrotique est caractérisé par une protéinurie supérieur ou égale a 3 grammes par 24 heures, une albuminémie inférieur à 30 gramme par litre, plus ou moins une hématurie, plus ou moins une hypertension artérielle et plus ou moins une insuffisance rénale. La plus part du temps c’est une syndrome néphrotique idiopathique du à une lésion glomérulaire minime ou à une hyalines segmentaire et focale mais il peut aussi être du à une glomérulonéphrite extra membraneuse, a une glomérulonéphrite lupique, à une amylose ou à une néphropathie diabétique. Les particularité de ce syndrome sont les oedèmes, l’anarsaque, le risque de thrombose et le risque d’insuffisance rénale fonctionnelle.

Le syndrome néphritique aigu est caractérisé par un tableau brutal en quelques jours, des oedèmes, une hypertension artérielle, une hématurie macroscopique, une protéinurie, une insuffisance rénale aigue modérée, une oligurie. Ce syndrome peut être due à une glomérulonéphrite aigue post infectieuse plus de 12 jours après l’infection non traité par antibiotique. Les particularités de ce syndromes sont l’incidence en diminution, la notion d’une infection bactérienne récente et l’hypocomplémentémie.

Le syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive est caractérisé par une insuffisance rénale rapidement progressive, une protéinurie et une hématurie. Ce syndrome peut être due à une polyangéite microscopique, une granulomatose avec polyangéite, une maladie de Goodpasture ou toute autre glomérulonéphrite prolifération extra capillaire. Les particularités de ce syndrome sont les signes extra rénaux, les vascularite sont très fréquentes, l’immunologie, l’urgence, la ponction biopsie rénale est indispensable et le pronostic vital et rénal est en jeu.

Les infections bactériennes aiguës responsable des angines, des infections cutanées, des endocardites ou des arthrite peuvent donner des glomérulonéphrite aigue post infectieuse ou une néphropathie à immunoglobuline A primitive qui est la maladie de Berger. Les infections bactériennes chroniques responsable de l’endocardite d’Osler, les ostéomyélites ou des bactéries comme la tuberculose ou la lèpre peuvent donner une glomérulonéphrite infectieuse ou une amylose AA.

Les infections virales comme le VIH, l’hépatite B ou l’hépatite C peuvent donner une glomérulonéphrite extra membraneuse, un rein de cryoglobulémie ou une néphropathie associé au VIH appelé HIVAN pour HIV associated nephropathy.

Les maladie métaboliques comme le diabète est responsable d’une neuropathie diabétique, d’une rétinopathie diabétique et d’une néphropathie diabétique.

Les maladies systémiques comme les vascularites entrainant comme signes extra rénaux : une altération de l’état générale, des myalgies, des arthralgies, un purpura vasculaire, un livedo, une hémorragies alvéolaire elle même entrainant une dyspnée et une hémoptsyie , une hémorragie digestive, une epistaxis, une rhinite crouteuse, une sinusite, des signes neurologiques centraux ou périphérique. Les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles se retrouve dans les vascularites comme la polyangéite microscopique et la granulomatose avec polyangéite et les anticorps antimenbrane basale glomérulaire se retrouve dans la maladie de Goodpasture. Les atteintes rénales sont du à la polyangéite microscopique, à la granulomatose avec micro polyangéite, a la maladie de Goodpasture, au purpura rhumatoïde et a la vascularite infectieuse avec glomérulonéphrite infectieuse.

Le lupus qui est une autre maladie systémique est responsable d’une glomérulonéphrite lupique de classe 3 ou 4 active ou d’une glomérulonéphrite lupique de classe 5 qui est une glomérulonéphrite extra membraneuse .

Les maladies inflammatoires chronique comme la polyarthrite rhumatoïde, les spondylarthropathies et les maladies périodiques qui sont des maladie systémiques sont responsables de nombreux signes extra rénaux comme des signes articulaire ou digestifs. Ces maladies inflammatoires sont responsable d’amylose AA ou des néphropathie à immunoglobuline A.

Les gammapathies monoclonale comme le myélome et la gammapathie monoclonal à signification rénale sont responsable d’un pic monoclonal à l’électrophorèse des proteines. Ces gammapathies monoclonales entrainent une amylose AL ou d’autres maladies à dépôts d’immunoglobuline par exemple le syndrome de Randall.

Les maladies génétiques où il y a une notion d’antécédent familiaux, de surdité ou un lenticône peuvent être associés à un syndrome d’Alport.

Biologie

• AAN et anti-ADN natifs
• Complément sérique : CH50, C3, C4
• ANCA
• Ac anti-MBG
• Cryoglobulinémie et sérologie VHC
• Immuno-EPS et EPU + dos. Ig sériques
• Sérologies virales
• IgA
• Ac anti-PLA2R

• Voie classique (î C3, C4)
• Voie alterne (î C3 isolé)

lupus

• GN post-inf., lupus, cryoglobulinémie,
• SHU atypique, C3 nef, emboles de cholestérol
• vascularites,
• Goodpasture,
• rein de cryoglobulinémie, amylose AL, Randall, VHB, VHC, VIH,
• maladie de Berger, GEM primitive,

Diagnostic histologique

Ponction-biopsie rénale

Indications

• Devant un syndrome de néphropathie glomérulaire,
• Exceptions :

• SN pur chez un enfant âgé de 1 à 10 ans,
• Diabète avec rétinopathie au FO sans hématurie,
• Amylose documentée sur biopsie non rénale (BGSA)
• Glomérulopathie héréditaire déjà documentée dans la famille,
• Médicament imputable clairement,

Intérêt : diagnostique, thérapeutique et pronostique,

Modalités : hospitalisation indispensable,

• Biopsie percutanée sous contrôle échographique,
• Champ opératoire, allongé sur le ventre,
• Après anesthésie locale,
• 2 ponctions pour étude en MO et en IF, parfois un supplémentaire pour l’étude en ME (sd d’Alport, maladie de dépôts d’Ig)

Complications

Aiguë

• Hématome péri-rénal : douleur,
• Hématome intra-rénal :
• Hématome rétro-péritonéal : syndrome hémorragique (risque de choc hémorragique) (0,5 à 1%)
• Prise en charge en embolisation parfois nécessaire, voire exceptionnellement néphrectomie d’hémostase,

• Hématurie macroscopique (1 à 10%)
• Caillots,
• Parfois colique néphrétique ou rétention d’urine,

Chroniques

Fistule artério-veineuse (0,1 à 0,5%) : souffle, HTA, voire rupture

Contre-indications

Patient

• Calme et coopérant : prémédication par atropine + BZP
• Supportant le décubitus ventral,
• Non obèse majeur,

Pas de risque hémorragique : groupage ABO, rhésus, RAI

• Coagulation (TP, TCA) et hémostase primaire (plaquettes, PFA) Nx
• AINS arrêté : 10 jours,
• Antiagrégants plaquettaires arrêtés : Aspirine 5 jours, Clopidogrel 10 jours,
• Pas d’HTA mal contrôlée +++
• Pas de suspicion de périartérite noueuse (risque liés aux anévrysmes)

Pôle inférieure du rein gauche ponctionnable : échographie rénale

• Atrophie rénale, hydronéphrose,
• Kystes multiples, tumeur,
• Rein en fer à cheval + rein unique (CI relative, surtout si transplanté)

Pyélonéphrite aiguë (temporaire)

Alternative

• Biopsie transjugulaire : troubles de l’hémostase, obèse majeur
• Biopsie chirurgicale : surtout si rein unique (annule risque hémorragie)

Histologie glomérulaire

Cellules glomérulaires

• Epithéliales :
• Endothéliales : fenêtrées, versant interne de la MBG,
• Mésangiales :

• Pariétales : tapissent la capsule de Bowman,
• Podocytes : au contact de la MBG, par leurs pédicelles,

• Dans le mésangium = tissu de soutien,
• Elabore les protéines de la matrice extracellulaire,
• Capable de contraction : modulation de surface de filtration,

Barrière de filtration

• Cellules endothéliales,
• MBG,
• Podocytes et pédicelles : reliés par les diaphragmes de fente (slit mb)

Techniques d’études

Microscopie optique

• À partir du tissu fixé (formol ou équivalent) et inclus en paraffine,
• Mise en évidence de lésions élémentaires glomérulaires
• Colorations : trichrome de Masson, acide périodique de Schiff (PAS), imprégnation argentique,
• Nombreux plans de coupe pour mise en évidence de lésions segmentaires et/ou focales.

Immunofluorescence

• À partir du tissu congelé (prélèv. adressé à l’état frais = non fixé +++)
• Mise en évidence de dépôts, par définition extracellulaires
• Informations sur l’étiologie,
• Même panel d’Ac testé sur toute biopsie rénale :

• Ig (A, G, M)
• Chaînes légères (kappa, lambda)
• Fractions du complément (C3, C1q)
• Fibrinogène,

Microscopie électronique : dans de rares situations

• Structure de la MBG : syndrome d’Alport (MBG feuilleté)
• Structure des podocytes

Lésions élémentaires

Proliférations cellulaires

Endocapillaire : cellules en dedans de la MBG › réaction immune / inflaCellules mésangiales,

• Cellules mésangiales
• Cellules inflammatoires du sang circulant (macrophages, PN)
• Cellules endothéliales,

Extracapillaire : nombre de cellules pariétales › par nécrose cap. glomé.

• Formation d’un croissant dans la chambre urinaire,
• Evolution vers la fibrose (« organisation » du croissant)

Anomalies MBG

• Anatomiques : épaissie, mince, rompue, feuilletée… (Alport, maladie MBG mince)
• Fonctionnelles : perte des charges négatives (SNLGM)

Modifications tissu conjonctif glomérulaire : mésangium et MBG

• Épaississement irrégulier de la MBG en réponse à la présence de dépôts extramembraneux (GEM)
• Doubles contours de la MBG (GNRP)
• Glomérulosclérose : matrice conjonctive du mésangium (diabète)

Répartition

• Focales : ne touche qu’une minorité des glomérules,
• Diffuse : touche tous les glomérules de la même manière,
• Segmentaire : seule une partie du capillaire glomérulaire est atteinte,
• Globale : touche la totalité du glomérule atteint

Dépôts en IF

Localisation

• Extra-membraneux : versant externe (épithélial, podocytaire)
• Endo-membraneux : versant interne,
• Intra-membraneux : dans la membrane basale (+ rare)

• Dépôts mésangiaux (inter-capillaires)
• Dépôts sous-endothéliaux (entre cellule endothéliale et MBG)

Aspect

• Granuleux : dépôts immuns (le + fréquent)
• Linaires : Ac anti-MBG, certaines Ig monoclonales (+ rare)
• Dépôts + volumineux :

• Dépôts « hyalins » : HSF, diabète,
• Amylose

Nature

• Immunoglobulines : IgA, IgG, IgM, kappa, lambda,
• Fraction du complément,

Dépôts non immunologiques

• Hyalins : HSF,
• Amyloïdes : chaines d’Ig (AL) ou SAA (AA)
• Protéines et matrice extracellulaire glycosylées : diabète,
• Lipides : thésaurismoses (maladie de surcharge)

Étiologies

Syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes : néphrose lipoïdique

Épidémiologie

• 1ère cause de SN chez l’enfant +++ (80% avant 8 ans)
• Bcp + rare chez l’adulte (10% des SN idiopathiques)
• Prédominance masculine,

Clinique

• SN pur : sans hématurie, ni HTA, ni IR,
• Début brutal,
• Parfois après un épisode infectieux ou atopie,
• Douleurs abdominales fréquentes,
• Complications associées :

• TVP
• Infection (hypogammaglobulinémie) dont PNP, péritonite

Diagnostic

• Pas de PBR +++ si :
• Chez l’enfant, forme de passage entre LMG et HSF décrites, mais avec un SN impur et traduit un risque de moins bonne réponse à la corticothérapie,

• SN pur,
• Âge entre 1 et 10 ans,
• Absence d’ATCD familial de néphropathie,
• Absence de signes extra-rénaux,
• Complément sérique normal,

Eliminer une LGM secondaire : exceptionnelles

- Médicamenteuse : AINS, IFN, Rifampicine, Lithium,

- Hématologique : Hodgkin (± LMNH, leucémies) et thymomes

Histologie

• MO : absence d’anomalie glomérulaire,
• IF : absence de dépôts,
• ME : effacement des pédicelles (fusion) + perte charge négatives

Traitement

Symptomatique : celui du syndrome néphrotique

• PA < 130/80 mmHg
• Protéinurie < 0,5 g/24h
• Régime limité en sel (6 g/j)
• IEC / ARAII

Corticothérapie

• Enfant : prednisone,
• Adulte : prednisone,

• 2 mg/kg/j pendant 4 semaines (sans dépasser 60 mg/j)
• Puis 1,5 mg/kg (max 40 mg/j) tous les 2 jours avec î sur 3-4 mois
• Durée totale : 4-5 mois

• 1 mg/kg/j max. 16 semaines (sans dépasser 80 mg/j)
• Continué 1 mois après rémission puis lente sur 6 mois

Pronostic

Corticosensible : 80-90%

50% des enfants vont guérir définitivement après une poussée unique ou après 2 ou 3 poussées espacées (qui nécessitent à chaque fois une reprise de la corticothérapie)

Corticodépendance

• Rechute lors de la î corticothérapie ou dans les mois suivant son arrêt (3 mois chez l’enfant, 2 mois chez l’adulte)
• Adjonction d’un IS (ciclosporine, MMF) pour l’épargne cortisonique

Corticorésistance : 10% + fréquent chez l’enfant (20%)

• Non réponse à dose max. (8 sem chez l’enfant, 12 sem chez l’adulte)
• Réalisation d’une PBR ++ (si non faite avant = SNI enfant)
• Adjonction d’un IS + recherche mutation (podocine, AA4) cause IIR
• IRT à 5 ans dans 50% des cas,

Glomérulonéphrite extra-membraneuse

Épidémiologie

• 1ère cause de SN chez l’adulte âgé +++ (40%)
• Surtout après 60 ans,
• Bcp + rare chez l’enfant (< 5%)
• Prédominance masculine,

Clinique

• SN (85%) le + souvent impur :
• GNC (15%) : protéinurie non néphrotique ± hématurie ± HTA ± IR

• Hématurie microscopique (40%)
• HTA et IRC (30%)

Diagnostic : PBR +++

Primitive (85%) : Ac anti-PLA2R (R de la phospholipase A2, Ag podocytaire)

Secondaire (15%) :

• Cancers solides +++ : bronches, sein, colon, mélanome,
• Lupus :
• Sarcoïdose (+ souvent NTIC granulomateuse)
• Toxiques : GEM disparaît parfois longtemps après l’arrêt,
• Infections : classique mais rares
• + Sjögren, thyroïdite…

• GEM paranéoplasique, parfois révélatrice,
• Surtout si âge > 50 ans,
• Examen clinique + gynécologique, mammographie, RXT, échographie abdominale, fibroscopie bronchique si fumeur, ± coloscopie,

• GEM lupique (V) peut précéder un LES,
• Femme en période d’activité génitale,
• Hypocomplémentémie et dépôts glomérulaires de C1q en IF

• AINS
• Sels d’or, D-pénicillamine (ancien ttt de la PR)
• Ne se voient plus : Captopril > 300 mg/j, intoxication mercurielle

• VHB (dépôt d’Ag HBe), VHC
• Syphilis, lèpre, filariose, plasmodium malariae,

Histologie

MO : lésions diffuses et globales, sans prolifération

• Stade 1 : absence d’anomalie en MO ou simple épaississement MBG
• Stade 2 : expansions de la MBG entre les dépôts (spicules ou massues)
• Stade 3 : épaississement irrégulier par incorporation des dépôts (aspects en « chaînette ») + dédoublement en « maille de filet »

Immunofluorescence :

• Dépôts granuleux extramembraneux,
• Majoritairement constitués d’IgG (± C1q si LED)

Complication : thrombose de la veine rénale +++

Pronostic

• 25% : rémission spontanée,
• 50% : rémission partielle avec persistance protéinurie,
• 25% : IRC lentement progressive,

Traitement : symptomatique, anti-protéinurique

• Parfois discussion d’un traitement IS en milieu spé. si persistance > 6 mois,

• Prednisone / chlorambucil ou prednisone / cyclophosphamide
• Rituximab (si inefficacité de la 1ère ligne)

Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA : maladie de Berger +++

Epidémiologie

• La + fréquente des GN dans le monde : 25 / million d’habs / an
• Surtout adulte jeune,
• Prédominance masculine

Clinique : néphropathie à IgA primitive (Berger) ++

• Hématurie macroscopique récidivante :
• Hématurie microscopique isolée et asymptomatique (médecine du travail…)
• Hématurie microscopique et protéinurie (80%)
• Autres présentations possibles : + GNC (protéinurie, HTA, IRC)

• Sans caillots ni douleurs,
• Typiquement dans les 48H ++ d’un épisode infectieux ORL,

• SN impur avec hématurie et HTA,
• IR chronique ou rapidement progressive

Néphropathie à IgA secondaire : 10%

Purpura rhumatoïde :

• Myalgies, arthralgies,
• Purpura vasculaire,
• Douleurs abdominales, IIA, orchite,
• Atteinte rénale parfois sévères :

• GNRP ++
• GN avec prolif. endo- et extracapillaire
• Dépôts d’IgA mésangiaux et endomembraneux
• Nécessite parfois cortico. forte dose si att. rénale sévère et dig.

Secondaire à

• Cirrhose alcoolique,
• MICI, maladie cœliaque,
• Spondylarthropathie,
• Pathologies cutanées : dermatose bulleuse (dermatite herpétiforme)

Diagnostic : PBR +++

• + IgA sériques (50%)
• + Complément sérique normal

Histologie : classification d’Oxford (M, S, E, T)

Microscopie optique

• Lésions variables et d’âges différents (évolution par poussées)
• Epaississement mésangial ± prolifération mésangiale,
• Prolifération endocapillaire ± extracapillaire segmentaire et focale
• Séquelles glomérulaires fibreuses (poussées antérieures)

IF : dépôts mésangiaux d’IgA +++ (et de C3)

Pronostic : très variable, progression très lente, IRT 25% à 25 ans

Clinique

• Degré d’IR au diagnostic,
• Sévérité de l’HTA,
• Degré de la protéinurie,
• Sexe masculin,

Histologique

• Pourcentage de croissants glomérulaires,
• Sclérose glomérulaire et interstitielle,
• Lésions vasculaires,

Traitement : non codifié

• Symptomatique et néphroprotecteur,
• Corticothérapie à discuter, voire IS, ± Amygdalectomie,
• Transplantation avec un risque de récidive (40%) histologique mais peu parlante, n’altérant la fonction rénale qu’après plus de 10 ans,

Glomérulonéphrite rapidement progressive

Clinique

• IR rapidement progressive 2 à 8 semaines (qques jours à qques semaines)
• Protéinurie d’environ 1 g/24h
• Hématurie microscopique abondante ou macroscopique,
• + Signes extra-rénaux +++
• ± HTA (en fonction de l’étiologie, prolifération endocapillaire associée)

Histologie

Microscopie optique : lésions d’âges différents

• Foyers de nécrose glomérulaire,
• Rupture de la MBG
• Dépôts de fibrine,
• Prolifération extracapillaire = croissant :
• ± Prolifération endocapillaire (en fct de l’étio) : toujours liée à la présence de dépôts immuns endomembraneux,
• ± Lésions glomérulaires fibreuses : séquelles de poussées antérieures,

• En regard du foyer de nécrose,
• Formé à partir des cellules épithéliales pariétales,

Immunofluorescence

• Absence de dépôt (60%) :
• Dépôts endomembraneux granuleux d’Ig et/ou complément (30%)
• Dépôts linéaires d’IgG le long de la MBG (10%)

• Vascularite pauci-immune à ANCA
• Granulomatose avec polyangéite (maladie de Wegener)
• Polyangéite microscopique
• Granulomatose éosinophilique avec polyangéite (Churg et Strauss)

• + Prolifération endocapillaire habituellement associée,
• Lupus : dépôts d’IgG et de C1q,
• Purpura rhumatoïde : dépôts d’IgA

• Atteinte rénale isolée : GN à Ac anti-MBG,
• Atteinte pulmonaire associée : maladie de Goodpasture.

Classification et cause de glomérulonéphrite rapidement progressive

Il y a 3 types de glomérulonéphrite rapidement progressive.

Le type 1 correspond à des dépots d’anticorps anti membrane basale glomérulaire . Dans le type 1 les dépôts glomérulaires visualisés en immunofluorescencse sont des dépots linéaires d’immunoglobuline G sur la membrane basale glomérulaire intra membraneux . La cause du type 1 est la maladie de good Pasture, et donc la recherche d’anticorps anti membrane glomérulaire est utile au diagnostic.

Le type 2 correspond à des dépots de complexes immuns . Dans le type 2 les dépôts glomérulaires visualisés en immunoflorescence sont des dépôts endomembraneux et granuleux d’immunoglobuline G et/ou de complément.

Les cause du type 2 sont multiple: purpura rhumatoide, cryoglobulinemie, lupus érythémateux disséminé, glomérulonéphrite infectieuse. Les test biologique utiles au diagnostic du type 2 sont : la cryoglobuline, les anti corps antinucléaire , les anticorps anti - ADN et la baisse du C3 et C4 sauf pour le purpura rhumatoïde.

Le type 3 correspond à la glomérulonéphrite pauci-immune où il n’y a pas dépôts d’immunoglobuline G. Les causes du type 3 sont : la granulomatose avec polyangéïte ( ancien Wegener), la polyangéïte microscopique, la maladie de Churg et Strauss et la glomérulonephrite extracapillaire isolée .

Les test utiles au diagnostic de ce type 3 sont : les anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles anti myelopéroxydase ou anti protéinase 3

Démarche diagnostique

Signes extra-rénaux

• AEG : asthénie, anorexie, amaigrissement,
• Pulmonaire : dyspnée, hémoptysie,
• ORL,
• Digestifs : douleurs abdominales, diarrhée,
• Arthralgies, myalgies,
• Cutanée : livedo, purpura, Raynaud,
• Neurologique : polyneuropathie…

Biologie

• Complément,
• ANCA,
• AAN et Ac anti-DNA natifs,
• Cryoglobulinémie, FR (si contexte évocateur)
• Imuno-EPS et EPU + dosage pondéral Ig sériques,
• Sérologie VHB, VHC, VIH,

Tableau diagnostic de la glomérulonéphrite rapidement progressive

Il y a une atteinte extra rénale et un complément normal dans la maladie de Goodpasture, Wegener, la polyangéite microscopique, la maladie de Churg et Strauss et le purpura rhumatoïde.

Il y a une atteinte extra rénale et un complément diminué dans le lupus, la cryoglobulinémie et l’endocardite.

Il n’y a pas d’atteinte extra rénale et un complément normale dans la glomérulonéphrite extra capillaire idiopathique pauci immune .

Il n’y a pas d’atteinte extra rénale et une diminution du complément dans la glomérulonephrite post infectieuse.

Type 1 : maladie de Goodpasture

• Terrain : homme jeune fumeur ou sujet âgé,
• Syndrome de Goodpasture : GNRP + HIA (+ largement sd pneumo-rénal)
• IgG anti-MBG :

• Dirigé contre la partie non collagène (domaine globulaire) de la chaîne α3 du collagène de type IV (Ag absent dans le syndrome d’Alport du fait d’une anomalie génétique de la chaîne α5 du collagène IV)
• Dépôts linéaires le long de la MBG et membrane alvéolaire pulmonaire

Causes des « syndromes pneumo-rénaux »

• Maladie de Goodpasture
• Granulomatose avec polyangéïte (ex. Wegener)
• Polyangéite microscopique
• Rarement : cryoglobulinémie, lupus

Diagnostic différentiel des « syndromes pneumo-rénaux »

• Insuffisance rénale terminale avec œdème pulmonaire de surcharge
• Insuffisance rénale terminale avec pneumopathie infectieuse
• IRA (glomérulaire ou non) avec œdème pulmonaire de surcharge
• IRA (glomérulaire ou non) avec pneumopathie infectieuse

Type 2 : GNRP à dépôts de complexes immuns

Type 3 : GNRP pauci-immune

ANCA cytoplasmiques : c-ANCA

• Dirigés contre la protéinase 3 (PR3)
• Plutôt associés à la granulomatose avec polyangéïte (Wegener)

ANCA périnucléaires : p-ANCA

• Dirigés contre la myéloperoxydase (MPO)
• Associés à la polyangéite microscopique

Traitement

• Phase aiguë :
• Phase d’entretien :

• Corticothérapie, cyclophosphamide IV ou Rituximab,
• ± échanges plasmatiques (dans les formes rénales sévères)

• Azathioprine au moins 2 ans (fréquence des rechutes)
• Rechutes + élevés pour vascularites à c-ANCA

Mesures associées

• Traitement adjuvants à la corticothérapie,
• Eradication des foyers infectieux (ORL, dentaires)
• Prévention des infections opportunistes (Bactrim®)
• Contrôle HTA, protéinurie avec IEC, DIU

Surveillance

• Clinique (récidive de la maladie)
• Créatininémie, protéinurie, hématurie,
• NFS (leucopénie sous Endoxan®), CRP
• Quantification des ANCA

Nous allons voir maintenant les différences et ressemblances entre la granulomatose avec polyangéite et la polyangéite microscopique .

Premièrement dans ce deux maladies il y aura une fièvre, un amaigrissement, des arthralgies, des myalgies, une hyperleucocytose et une protéine C réactive élevé.

Les signes de vascularite dans ces deux maladies sont : le purpura vasculaire papable, un livedo, une toux, une dyspnée, des hémoptysies, des infiltrats pulmonaires du aux hémorragie intra alvéolaire, des douleurs abdominales avec diarrhées sanglantes, une épisclérite, une mono ou multinévrite. Aucun ou plusieurs de ces signes de vascularite peuvent être présents.

Dans la granulomatose avec polyangéite il y a des signes extra rénaux spécifique qui sont la rhinite crouteuse, une épistaxis, des ulcérations nasale et pharyngés, une sinusite, une otite, des nodules pulmonaires et une tumeur rétro orbitaire. Dans la polyangéite microscopique il n’y a pas de signe spécifique.

Les signes rénaux dans ces deux maladies sont du à la gloméruloneprhite rapidement progressive avec insuffisance rénale en quelques semaines.

L’histologie rénale sera la même dans ces deux maladies avec une glomérulonéphrite avec prolifération extracapillaire, une nécrose de la paroi des capillaire glomérulaire et une absence de dépôt d’immunoglobuline en immunofluorescence. Pour la granulomateuse avec polyangeite on retrouve des anticorps anti cytoplasme des polynucleaire neutrophile dans 90% des cas de type cytoplasmique anti proteinase 3. Dans la polyangéite microscopique on retrouve dans 80% des cas des anticorps anti cytoplasme des polynucléaire neutrophile de type périnucleaire anti myélopéroxydase.

La surveillance repose sur la clinique, la créatininémie, la protéinurie, l’hématurie, la numération de formule sanguine car risque de leucopénie sous Endoxan, la protéine C réactive et la quantification des anticorps anti cytoplasme des polynucléaire neutrophile.

Glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse

Clinique

• Tableau rénale après un intervalle libre de 15 jours succédant un épisode infectieux ORL ou cutané non traité par ATB,
• Syndrome néphritique aiguë :
• Consommation du complément : C3, C4 fréquente,

• Début brutal, installation en quelques jours (après intervalle libre)
• IRA (modérée et réversible)
• Protéinurie glomérulaire,
• Hématurie parfois macroscopique (urines « bouillon sale »)
• HTA +++ (mal tolérée, OPA voire HTIC chez l’enfant)
• Œdèmes,

Étiologies

• GNA post-streptococcique,
• Sepsis surtout streptococcique,
• Souvent infections torpides : recherche un foyer infectieux ++

• Sinusite chronique,
• Prostatite chronique,
• Sigmoïdite,
• Maux perforant du diabétique,

Histologie

• Microscopie optique :
• Immunofluorescence :

• Prolifération endocapillaire diffuse : afflux de cellules inflammatoires circulantes (PNN ++)
• Volumineux dépôts extramembraneux irrégulièrement répartis (humps)
• ± Prolifération extracapillaire (formes sévères)

• Dépôts immuns endo- et extramembraneux (aspect en « ciel étoilé »)
• Majoritairement constitués de C3.

Pronostic : excellent, guérison sans séquelles (90%)

Traitement : symptomatique exclusivement

Amyloses

Définition

• Dépôt localisé au rein ou le plus souvent diffus, d’une substance amorphe constituée de protéines insolubles ayant une conformation fibrillaire,
• Amylose AA :
• Amylose AL :

• Dérivée de la protéine SAA,
• PR, MICI,
• Maladie périodique,
• Cancer (rein, LMH),
• Infections prolongées (ostéomyélite, TB)

• Dérivées de chaînes légères d’Ig, principalement lambda des MGUS et myélomes,

Clinique

SN intense

• Sans hématurie ni HTA +++ (≠ Randall)
• Persistant malgré l’IR,
• Avec parfois présence de deux gros reins

Autres localisations

• Générale : AEG, perte de poids +++
• Cardiaque : conditionne le pronostic de l’amylose AL +++
• Neuropathie :
• Digestive :
• Endocrinienne :
• + Hématome périorbitaire (chélation du facteur X dans les dépôts)
• + Aspect pseudo-athlétique des épaules,

• Cardiopathie hypertrophique (septum brillant > 11 mm)
• Troubles de conduction,
• IVG,

• Sensitivomotrice périphérique,
• Végétative : hypoTA ortho +++
• Syndrome du canal carpien (compression sous le rétinaculum)

• Hépatomégalie, cholestase anictérique,
• Macroglossie (amylose AL)
• Diarrhée, malabsorption,

• Insuffisance surrénalienne +++
• Hypothyroïdie,

Histologie

Microscopie optique

• Dépôts amorphes, vert pâle au trichrome, éosinophiles à l’HES
• Rouge Congo : dépôts rouge-brique,
• Biréfringence jaune-verte en lumière polarisée,
• Thioflavine T : fluorescence verte en lumière UV,
• Métachromasie du Violet de Paris (rose),
• Dépôts ne se limitent pas au glomérule et peuvent toucher tous les constituants du tissu rénal :

• Glomérules : mésangium, parois capillaires,
• Parois des vaisseaux, Interstitium,

Immunofluorescence : dépend du type d’amylose

• AL : dépôts monotypiques de chaînes légères d’Ig kappa ou lambda,
• AA : dépôts de protéine sérum amyloïde A (SAA)

Traitement : non spécifique

Colchicine dans la maladie périodique prévient les crises douloureuses abdominales, poussées fébriles, et également l’apparition des dépôts d’amylose, notamment dans le rein.

Hyalinose segmentaire et focale

Histologie

• Microscopie optique :
• Immunofluorescence :

• Lésions segmentaires et focales,
• Sclérose : fibrose mésangiale entraînant une oblitération du capillaire,
• Synéchie floculo-capsulaire : adhérence entre le capillaire glomérulaire et la capsule de Bowman,
• Volumineux dépôts hyalins (protéines « piégées » dans les zones de fibrose)
• Anomalies podocytaires : vacuolisation, hypertrophie et hyperplasie,

• Absence de dépôts de type immun,
• Fixation non spécifique au niveau des dépôts hyalins (IgM, C3).

HSF primitive

• Syndrome néphrotique impur de début brutal avec œdèmes
• Étiologie : idiopathique,
• Traitement : corticothérapie,
• Pronostic : moins bon que la LGM

• Corticorésistance + fréquente,
• IRT possible

HSF secondaire

Clinique

• Protéinurie de début progressif (pas tjrs SN)
• Pas d’hypoalbuminémie (sauf HIVAN, héroïne)
• Pas d’œdèmes (rares)

Étiologies

• Lésions podocytaires hémodynamiques :
• Lésions podocytaires non hémodynamiques :
• Post-inflammatoires : guérison de la plupart des NG aiguës
• Héréditaires : HSF cortico-résistante
• Virales : HIVAN (+ EBV, CMV)
• Toxiques : consommation d’héroïne IV (+ pamidronate, IFN)

• Avec réduction néphronique : hyperfiltration glomérulaire, par destruction d’une partie des néphrons au sein d’un même rein, entrainant une redistribution du flux sur les néphrons restant qui hyperfiltrent, avec lésions podocytaires hémodynamiques
• Sans réduction néphronique : hypertension glomérulaire

• Agénésie rénale unilatérale +++
• Néphropathie du reflux +++
• Toute néphropathie chronique évoluée,

• Obésité majeure (ì débit sanguin rénal)
• Hypoxie rénale chronique : drépanocytose, IR ischémique… (par vasoconstriction)

• Mutations de la podocine +++ (AR)
• Mutations de l’alpha-actinine-4 (AD)