En nutrition, les modifications thérapeutiques du mode de vie (MTMV) concernent surtout l’activité physique et l’alimentation.

Elles doivent être mises en place progressivement en fonction des choix et des capacités du patient. Il faut abandonner le terme « règles hygiéno-diététiques » qui est trop restrictif et prendre en compte les difficultés du patient, notamment les troubles du comportement alimentaire responsables d’hyperphagie.

évaluation du comportement alimentaire et diagnostic de ses différents troubles

Difficultés dans la relation avec l’alimentation

Rechercher :

• Impulsivité alimentaire
• Compulsion
• Accès boulimique
• Restriction alimentaire (qui favorise l’impulsivité)

Situation alimentaire en rapport avec la pathologie (ou problématique)

• Forte consommation de matières grasses
• Forte consommation de matières grasses ajoutées
• Forte consommation de sucres simples ou de pain
• Boissons consommées
• Fréquence de la consommation de fruits et légumes
• Fréquence de la consommation de produits laitiers

Si besoin, on peut s’aider d’un carnet alimentaire.

Argumenter les bénéfices et les effets cliniques de la pratique de l’activité physique

Une activité physique est associée à :

• Une réduction de la mortalité prématurée
• Une réduction de la survenue de cancers fréquents
• Une aide à la régulation du poids corporel
• Un aide au maintien de l’autonomie chez la personne âgée
• Une amélioration de la santé mentale
• Une augmentation de la qualité de vie

Important (question ECN 2016) : Pour la prévention des maladies chroniques et le maintien de la condition physique, il est recommandé de pratiquer :

• Au moins 150 minutes par semaine d’activité d’endurance d’intensité modérée (marche rapide /ex)
• Au moins 75 minutes d’activité d’endurance d’intensité plus élevée (jogging/ex)
• Ou toute combinaison équivalente permettant de réaliser un volume équivalent d’activité
• Et au moins deux fois par semaine des activités de renforcement musculaire.

Identifier les freins au changement de comportement

Il faut donner du sens au projet de changement, et rechercher des freins du côté du patient qui sont :

• Motivation insuffisante
• Facteurs socioculturels et environnementaux défavorables
• Facteurs psychologiques
• Facteurs physiques

Savoir prescrire et conseiller en diététique

La prescription diététique

La prescription médicale est obligatoire pour les patients hospitalisés, il doit donc indiquer le type d’alimentation, la texture, le nombre de collations éventuelles et les horaires.

L’aide au repas fait aussi l’objet d’une prescription

Le conseil diététique

Les objectifs éducatifs dans le conseil diététique que peut délivrer un médecin généraliste porteront selon les cas sur :

• La répartition des repas dans la journée et leur structuration
• La vitesse d’ingestion alimentaire et l’identification des signaux internes de faim de de rassasiement
• L’introduction ou l’augmentation de certains aliments
• La diminution de certains aliments ou boissons consommés en excès
• Les mesures de correction et de prévention des hypoglycémies, les équivalences glucidiques

Le recours à un diététicien est parfois utile.

Modifications alimentaires conseillées dans les situations cliniques courantes

Hypercholestérolémie :

• Limiter l’apport lipidique en réduisant la consommation d’acides gras saturés
• Favoriser la consommation de fruits et légumes et de poisson
• Corriger l’excès de consommation des aliments riches en cholestérol
• Conseiller l’utilisation de margarine riche en phytostérols

Hypertriglycéridémie

• Corriger l’excès de consommation de glucides simples et d’alcool
• Valoriser les lipides riches en acides gras mono-insaturés et oméga 3

HTA

• Corriger les apports sodés excessifs chez le normotendu
• Diminuer les apports à 6g si HTA
• Traitement des autres facteurs de risque

Insuffisance cardiaque

• Diminuer les apports sodés
• Restriction hydrique possible
• Prévenir/traiter la dénutrition
• Limiter les apports d’alcool

Insuffisance respiratoire chronique

• Attention à la dénutrition
• Diminuer les apports glucidiques au profit des apports lipo-protéiques

Protéinurie/syndrome néphrotique

• Restriction sodée si œdèmes sinon limiter les apports excessifs
• Apports protéiques limités à 0.8grs/kg/j
• Limiter les acides gras saturés et augmenter les acides gras mono-insaturés, diminuer les glucides simples
• Supplémentation en calcium et VitD

Insuffisance rénale chronique

• Apports contrôlés en sodium et en eau
• Protéines à 0.8grs/kg/j
• Prévention de la dénutrition, apports protéiques si hypoalbuminémie avec dialyse si nécessaire
• Augmenter les apports vitaminocalciques

Lithiases urinaires récidivantes

• Diurèse forcée >2L/j
• Veiller à corriger les déséquilibres alimentaires

Ostéoporose

• Augmenter les apports vitamino-calciques
• Prévention/traitement de la dénutrition
• Arrêt du tabac et limitation de l’alcool

RGO 

• Limiter l’alcool et arrêt du tabac
• Limiter les matières grasses et éviter les repas abondants
• Eviter l’excès de chocolat et de café
• Corriger une éventuelle tachyphagie

Ulcère gastroduodénal

Aucun régime, suppression du tabac

Cirrhose

• Arrêt complet et définitif de l’alcool
• Si sd oedemato-ascitique, régime pauvre en sel (3à4 g/j)
• Restriction hydrique

Maladie coeliaque

Eviction du gluten

Troubles fonctionnels digestifs

• Rôle possibles des glucides peu absorbables
• Eviter boissons gazeuses, pain de mie, croissants et légumes secs
• Supplémentation en fibres si constipation

Maladie diverticulaire

• Aucun régime si diverticulose
• Si diverticulite : régime sans résidus

Promouvoir l’activité physique chez un malade

Conseils

Il n’y a pas de dogme, les conseils doivent être adaptés au malade. Ils sont parfois au premier plan, mais peuvent aussi s’intégrer dans une prise en charge globale.

Les conseils doivent être considérés dans une perspective de progression individuelle, par étapes et à long terme

Démarche et orientations

évaluer le niveau habituel d’activité physique et de sédentarité

Prise en compte :

• Du niveau habituel d’activité physique
• Du niveau de sédentarité
• Des centres d’intérêt de la personne

Définir des objectifs

Il faut :

• Définir les objectifs avec le patient
• Expliquer les enjeux pour la santé
• Lui donner des repères quantitatifs et des conditions d’exercice sécurisés
• Evaluer les effets et les difficultés dans la mise en œuvre
• Accompagner dans la durée

Individualiser les conseils

Il est évident que les objectifs et les activités pratiquées diffèrent selon les patients

Organiser le suivi et les relais

Le suivi est indispensable car le maintien du comportement actif est parfois difficile.

En nutrition, les modifications thérapeutiques du mode de vie (MTMV) concernent surtout l’activité physique et l’alimentation.

Elles doivent être mises en place progressivement en fonction des choix et des capacités du patient. Il faut abandonner le terme « règles hygiéno-diététiques » qui est trop restrictif et prendre en compte les difficultés du patient, notamment les troubles du comportement alimentaire responsables d’hyperphagie.

évaluation du comportement alimentaire et diagnostic de ses différents troubles

Difficultés dans la relation avec l’alimentation

Rechercher :

• Impulsivité alimentaire
• Compulsion
• Accès boulimique
• Restriction alimentaire (qui favorise l’impulsivité)

Situation alimentaire en rapport avec la pathologie (ou problématique)

• Forte consommation de matières grasses
• Forte consommation de matières grasses ajoutées
• Forte consommation de sucres simples ou de pain
• Boissons consommées
• Fréquence de la consommation de fruits et légumes
• Fréquence de la consommation de produits laitiers

Si besoin, on peut s’aider d’un carnet alimentaire.

Argumenter les bénéfices et les effets cliniques de la pratique de l’activité physique

Une activité physique est associée à :

• Une réduction de la mortalité prématurée
• Une réduction de la survenue de cancers fréquents
• Une aide à la régulation du poids corporel
• Un aide au maintien de l’autonomie chez la personne âgée
• Une amélioration de la santé mentale
• Une augmentation de la qualité de vie

Important (question ECN 2016) : Pour la prévention des maladies chroniques et le maintien de la condition physique, il est recommandé de pratiquer :

• Au moins 150 minutes par semaine d’activité d’endurance d’intensité modérée (marche rapide /ex)
• Au moins 75 minutes d’activité d’endurance d’intensité plus élevée (jogging/ex)
• Ou toute combinaison équivalente permettant de réaliser un volume équivalent d’activité
• Et au moins deux fois par semaine des activités de renforcement musculaire.

Identifier les freins au changement de comportement

Il faut donner du sens au projet de changement, et rechercher des freins du côté du patient qui sont :

• Motivation insuffisante
• Facteurs socioculturels et environnementaux défavorables
• Facteurs psychologiques
• Facteurs physiques

Savoir prescrire et conseiller en diététique

La prescription diététique

La prescription médicale est obligatoire pour les patients hospitalisés, il doit donc indiquer le type d’alimentation, la texture, le nombre de collations éventuelles et les horaires.

L’aide au repas fait aussi l’objet d’une prescription

Le conseil diététique

Les objectifs éducatifs dans le conseil diététique que peut délivrer un médecin généraliste porteront selon les cas sur :

• La répartition des repas dans la journée et leur structuration
• La vitesse d’ingestion alimentaire et l’identification des signaux internes de faim de de rassasiement
• L’introduction ou l’augmentation de certains aliments
• La diminution de certains aliments ou boissons consommés en excès
• Les mesures de correction et de prévention des hypoglycémies, les équivalences glucidiques

Le recours à un diététicien est parfois utile.

Modifications alimentaires conseillées dans les situations cliniques courantes

Hypercholestérolémie :

• Limiter l’apport lipidique en réduisant la consommation d’acides gras saturés
• Favoriser la consommation de fruits et légumes et de poisson
• Corriger l’excès de consommation des aliments riches en cholestérol
• Conseiller l’utilisation de margarine riche en phytostérols

Hypertriglycéridémie

• Corriger l’excès de consommation de glucides simples et d’alcool
• Valoriser les lipides riches en acides gras mono-insaturés et oméga 3

HTA

• Corriger les apports sodés excessifs chez le normotendu
• Diminuer les apports à 6g si HTA
• Traitement des autres facteurs de risque

Insuffisance cardiaque

• Diminuer les apports sodés
• Restriction hydrique possible
• Prévenir/traiter la dénutrition
• Limiter les apports d’alcool

Insuffisance respiratoire chronique

• Attention à la dénutrition
• Diminuer les apports glucidiques au profit des apports lipo-protéiques

Protéinurie/syndrome néphrotique

• Restriction sodée si œdèmes sinon limiter les apports excessifs
• Apports protéiques limités à 0.8grs/kg/j
• Limiter les acides gras saturés et augmenter les acides gras mono-insaturés, diminuer les glucides simples
• Supplémentation en calcium et VitD

Insuffisance rénale chronique

• Apports contrôlés en sodium et en eau
• Protéines à 0.8grs/kg/j
• Prévention de la dénutrition, apports protéiques si hypoalbuminémie avec dialyse si nécessaire
• Augmenter les apports vitaminocalciques

Lithiases urinaires récidivantes

• Diurèse forcée >2L/j
• Veiller à corriger les déséquilibres alimentaires

Ostéoporose

• Augmenter les apports vitamino-calciques
• Prévention/traitement de la dénutrition
• Arrêt du tabac et limitation de l’alcool

RGO 

• Limiter l’alcool et arrêt du tabac
• Limiter les matières grasses et éviter les repas abondants
• Eviter l’excès de chocolat et de café
• Corriger une éventuelle tachyphagie

Ulcère gastroduodénal

Aucun régime, suppression du tabac

Cirrhose

• Arrêt complet et définitif de l’alcool
• Si sd oedemato-ascitique, régime pauvre en sel (3à4 g/j)
• Restriction hydrique

Maladie coeliaque

Eviction du gluten

Troubles fonctionnels digestifs

• Rôle possibles des glucides peu absorbables
• Eviter boissons gazeuses, pain de mie, croissants et légumes secs
• Supplémentation en fibres si constipation

Maladie diverticulaire

• Aucun régime si diverticulose
• Si diverticulite : régime sans résidus

Promouvoir l’activité physique chez un malade

Conseils

Il n’y a pas de dogme, les conseils doivent être adaptés au malade. Ils sont parfois au premier plan, mais peuvent aussi s’intégrer dans une prise en charge globale.

Les conseils doivent être considérés dans une perspective de progression individuelle, par étapes et à long terme

Démarche et orientations

évaluer le niveau habituel d’activité physique et de sédentarité

Prise en compte :

• Du niveau habituel d’activité physique
• Du niveau de sédentarité
• Des centres d’intérêt de la personne

Définir des objectifs

Il faut :

• Définir les objectifs avec le patient
• Expliquer les enjeux pour la santé
• Lui donner des repères quantitatifs et des conditions d’exercice sécurisés
• Evaluer les effets et les difficultés dans la mise en œuvre
• Accompagner dans la durée

Individualiser les conseils

Il est évident que les objectifs et les activités pratiquées diffèrent selon les patients

Organiser le suivi et les relais

Le suivi est indispensable car le maintien du comportement actif est parfois difficile.