DIAGNOSTIQUER la ménopause et ses conséquences pathologiques

ARGUMENTER l’attitude thérapeutique et planifier le suivi d’une femme ménopausée

DIAGNOSTIQUER une andropause pathologique

MéNOPAUSE

Généralités

Définitions

MÉNOPAUSE (3) = étape physiologique de la vie = diagnostic clinique

• Aménorrhée secondaire depuis au moins ≥ 1an
• chez une femme d’âge compatible (environ 50ans)
• ± associée à un syndrome climatérique (carence oestrogénique : 50-70%)

PÉRI-MÉNOPAUSE

Période de 5 à 10 ans précédant la ménopause définitiveTraduit l’épuisement progressif du capital folliculaire (par dysfonction ovarienne occulte)

MÉNOPAUSE PRÉCOCE Insuffisance ovarienne prématurée (terme à préférer)Ménopause survenant avant 40 ans / touche moins de 5% des femmes

épidémiologie

• Concerne 10 millions de femmes en France / vivent environ 1/3 de leur vie en période de ménopause
• 15-20% des femmes prennent un traitement hormonal de la ménopause / 40% des femmes entre 50 et 55 ans (mais 50% d’abandon dans les 2 ans)
• Age de ménopause + jeune par tabac et nulliparité / + vieux si multiparité

Physiopathologie

Péri-ménopause (ou pré-ménopause)

• 1e phase - «PHASE FOLLICULAIRE COURTE» (vers 41-43 ans) : baisse de la sensibilité ovarienne à la FSH/LH : augmentation réactionnelle de FSH surtout et un peu de LH (hausse tardive et faible), diminution de la durée des cycles, baisse de la fertilité
• 2e phase - «PHASE DE CORPS DE JAUNE INADÉQUAT» : insuffisance lutéale (baisse de sécrétion de progestérone) = état d’hyperœstrogénie relative (baisse de la progestérone se traduit cliniquement : mastopathie...)
• 3e phase - ANOVULATION : baisse progressive de la sécrétion d’œstradiol (E2) = avec troubles de l’ovulation et des cycles / hémorragies de privation irrégulières & espacées
• ARRÊT DES RÈGLES : à partir de la baisse d’au moins 95% des concentrations d’estradiol par rapport à la pré-ménopause

REMARQUE : en pratique la production de progestérone est déjà insuffisante > 2 ans avant l’apparition de la ménopause

Ménopause

Epuisement du stock folliculaire ovarien = carence œstrogénique définitive

Persistance des œstrogènes surrénaliens (E1) / rapport androgènes sur oestrogènes augmenté / augmentation réactionnelle du taux de FSH

Persistance des androgènes (production par les surrénales)

Insuffisance ovarienne

Œstradiol : NormalProgestérone : DiminuéeFSH : NormalLH : NormalAndrogènes : Normaux

Pré-ménopause

Œstradiol : NormalProgestérone : Diminuée ou absenteFSH : Normal ou augmentéeLH : Normal ou augmentéAndrogènes : Normaux

Début de ménopause

Œstradiol : DiminuéProgestérone : absenteFSH : AugmentéeLH : AugmentéAndrogènes : Normaux

ménopause avérée

Œstradiol : DiminuéProgestérone : absenteFSH : Très augmentée (taux x10-15)LH : Très augmentés (taux x3)Androgènes : Normaux

POST-ménopause

Œstradiol : DiminuéProgestérone : absenteFSH : Très augmentée (taux x10-15)LH : Très augmentés (taux x3)Androgènes : Normaux

Diagnostic

Examen clinique (+++)

Signes de péri-ménopause

• MÉNORRAGIE ++ / métrorragie (hyperœstrogénie donc action hypertrophiante)
• CYCLES IRRÉGULIERS
• SYNDROME PRÉMENSTRUEL : mastodynie, irritabilité-anxiété, prise de poids

Ménopause définitive : <strong>triade</strong>

• AMÉNORRHÉE SECONDAIRE : absence de règles depuis au moins 1an +++
• AGE COMPATIBLE : 45-55ans/ précoce si survient avant 40ans/ tardive si >55 ans
• SYNDROME CLIMATÉRIQUE: inconstant et d’intensité variable / lié à la carence en œstradiol

• Parfois initialement hyperménorrhée / ménorragies / spanioménorrhée

• Manifestations vasomotrices : bouffées de chaleur (signe le plus fréquent / notamment nocturnes ++ (sueurs)) entraînant ou majorant des troubles du sommeil
• Troubles de l’humeur : irritabilité/ anxiété/ dépression/ asthénie (≈ 40%)
• Troubles de la mémoire / modifications de la voix / insomnie / céphalées / arthralgie
• Troubles sexuels :
• Altérations cutanées : amincissement et perte d’élasticité de la peau / parfois signes de virilisation (baisse de la densité des cheveux, augmentation de la pilosité androgénique)
• Prise de poids (50%) : par baisse des dépenses énergétiques, augmentation des apports caloriques, baisse de la masse maigre
• En post-ménopause : disparition de dysménorrhée / bouffées de chaleur / symptômes psychologiques / les autres symptômes persistent durablement
• Degré de sévérité du syndrome climatérique : estimé par l’échelle de Kupperman

• Liée à un désordre des amines cérébrales provoqué par la carence oestrogénique
• Parfois céphalées ou aggravation de migraine préexistante
• Durent en général quelques mois mais peuvent continuer plusieurs années (65% vers 50-55 ans / mais encore 15% à 75 ans)

• Sécheresse vulvo-vaginale, amincissement des lèvres/ rétrécissement de l’orifice vulvaire et de la lumière vaginale/ diminution de la flore vaginale (augmente le risque infectieux)
• Atrophie du col (baisse de la taille) / recul de la jonction épithélium cylindrique-épithélium pavimenteux, inaccessible à la colposcopie
• Baisse de la libido / dyspareunie

Lors de toute consultation pour ménopause

Examen général : tension artérielle, poids, état veineux, taille

Examen gynécologique complet : spéculum / toucher vaginal / seins / vulve (trophicité) / col utérin (si glaire présente : signe l’imprégnation œstrogénique) / frottis cervio-utérin si dernier > 2 ans

Bilan prétraitement hormonal de la ménopause : recherche d’antécédents de maladie thromboembolique veineuse / hypertension artérielle / cancer / diabète / facteurs de risque osseux…

Examens complémentaires

Pour le diagnostic positif de ménopause

Exceptionnels : si doute ou âge < 40ans (insuffisance ovarienne précoce)

• TEST AUX PROGESTATIFS
• ALTERNATIVES (rarement)

• Objectif : mettre en évidence une imprégnation oestrogénique persistante
• Principe : prise d’un progestatif oral (ex: dydrogestérone) pendant 10 jours puis arrêt
• Résultat : si hémorragie de privation › signe l’imprégnation oestrogénique donc femme non ménopausée

• Intérêt par exemple en cas d’hystérectomie (aménorrhée ininterprétable)
• Bilan hormonal : [œstradiol] très diminué et [FSH] augmentée (hypogonadisme hypergonadotrope)
• Courbe thermique : absence d’élévation en 2e partie de cycle : signe l’absence d’ovulation
• Une augmentation de FSH (> 80 mUI/L) associée à une baisse d’oestradiol (< 20 pg/mL) chez une femme de moins de 40 ans : évoque ++ l’insuffisance ovarienne précoce

Pour éliminer un diagnostic différentiel

HCG PLASMATIQUES : éliminer une grossesse devant toute aménorrhée

Pour bilan pré-traitement hormonal de la ménopause +++

• GLYCÉMIE VEINEUSE À JEUN / bilan lipidique
• MAMMOGRAPHIE BILATÉRALE +++
• TSH, calcium, vitamine D selon l’orientation clinique
• OSTÉODENSITOMÉTRIE si facteurs de risque osseux retrouvés

Conséquences et Complications

A court terme

Syndrome climatérique (cf. supra)

A moyen terme

• TROUBLES GYNÉCOLOGIQUES
• TROUBLES OSTÉO-ARTICULAIRES Douleurs fréquentes (40%) pouvant évoluer vers l’ostéopénie / l’ostéoporose
• TROUBLES URINAIRES
• TROUBLES DES PHANÈRES
• POIDS ET GRAISSES – PSYCHIATRIQUE

• Atrophie vulvo-vaginale / sécheresse
• Atrophie utérine et endométriale / Atrophie mammaire

• Incontinence urinaire d’effort ± prolapsus
• Sensibilité aux infections urinaires (flore vaginale modifiée) : vitesse des urines diminuée, résidu post-mictionnel augmente, pression vésicale augmente

• Augmentation de la pilosité androgénique (lèvre supérieure, joue)
• Baisse de la pilosité oestrogénique (axillaire, pubienne, cheveux) / sécheresse cutanée

• Prise de poids / redistribution (masse grasse augmente, masse maigre diminue) / asthénie, dépression

A long terme

• OSTÉOPOROSE +++

• Par la stimulation des ostéoclastes et l’inactivité des ostéoblastes
• Sécrétions de cytokines (IL-1, 6, 11, TNF) très augmentée car absence de rétrocontrôle par les œstrogènes

• Facteurs de risque = ceux d’ostéoporose (insuffisance ovarienne précoce, déficit en calcium-vitamine D, corticoïdes, antécédent familial, tabac, alcool…)
• Apparait environ 7-10 ans après l’arrêt des règles
• Concerne 1 femme sur 4 (2,5 millions)
• Avec une perte osseuse de 1 à 5% par an (contre 0,3% à 30 ans)
• Touche surtout l’os trabéculaire & spongieux (vertèbres, poignets) au contraire de l’ostéoporose sénile (qui touche les os corticaux = longs)
• Risque de fracture / DMO ± substitution si indication
• Pronostic : 40% de complications / 25% de mortalité / 40% des femmes de plus de 80 ans ont déjà eu une fracture de l’extrémité supérieure du fémur
• Risque fracturaire dépend : âge / antécédents / risque de chute / résultats de l’ostéodensitométrie…

• CARDIO-VASCULAIRE : ATHÉROSCLÉROSE
• SYSTÈME NERVEUX CENTRAL (par hypoestrogénie centrale)

• Car les œstrogènes assurent une protection vasculaire : la ménopause entraîne la perte de cette protection (et les femmes rejoignent le risque des hommes) + modifications du métabolisme lipidique et des facteurs coagulation
• Risque d’infarctus du myocarde multiplié par 2 après la ménopause / 1e cause de mortalité chez la femme

• Prise de poids / asthénie, dépression, baisse de la libido
• Démence : œstrogènes impliqués dans l’apprentissage, la mémoire, la conception des idées (mais il n’y a pas de preuve du lien Alzheimer-ménopause)

Traitement

Traitement de la péri-ménopause

OBJECTIF : compenser l’hyperoestrogénie relative due à l’insuffisance lutéale

MACROPROGESTATIFS : atrophiants / entre J15 et J25 / oraux / ex : Surgestone®

Permet une contraception à dose antigonadotrope / si déclenche des règles : signe l’efficacité

DISPOSITIF INTRA-UTÉRIN À LA PROGESTÉRONE : bonne alternative si contraception désirée

Traitement hormonal de la ménopause +++

Environ 25% des femmes sont traitées

OBJECTIF : compenser la carence œstrogénique après la ménopause définitive

Indications

• Troubles climatériques jugés gênants par la patiente
• Toujours après information et consentement éclairé +++
• En cas de ménopause précoce : traitement hormonal de la ménopause jusqu’à l’âge habituel (environ 50 ans)
• A discuter si ostéoporose avec échec ou contre-indication des autres traitements
• Donc n’est jamais systématique : seulement si plainte de la patiente

Information sur la balance bénéfices-risques +++

• BÉNÉFICES : ostéoporose / syndrome climatérique / troubles sexuels-trophiques

• A court terme : bouffées de chaleur/ atrophie vaginale ± sexualité, asthénie
• A long terme : ostéoporose (augmentation de la densité minérale osseuse de 2-5%, baisse de 40% du risque fracturaire après 5 ans de traitement / mais réversible à l’arrêt du traitement) ± bénéfice cardiovasculaire si plusieurs années de traitement (mais la progestérone augmente le risque/ à priori permet la prévention cardiovasculaire surtout chez la femme de moins de 60 ans, récemment ménopausée) / prévention du cancer du colon (diminue de 20-30% le risque)

Remarque : ces bénéfices dépendent du mode d’administration du traitement hormonal (meilleur si percutané), du risque initial de la patiente (existence de facteurs de risque cardivascularies ?), du suivi

• RISQUES : thromboemboliques / néoplasiques / cardio-vasculaires

• Cancer du sein : augmentation de 20-30% du risque après 10 ans /risque corrélé à la dose et la durée / peut aggraver l’évolution du cancer du sein si déjà existant / disparait après 2 ans de traitement, sur-risque faible au total (6-8 cas/10000 par an), risque augmenté si progestérone associée
• Cancer endomètre : pas de sur-risque si progestatifs associés (au moins 12 jours par mois)
• Maladie thromboembolique veineuse : risque relatif x2 / par voie transcutanée, pas d’augmentation du risque à priori
• Lithiase biliaire : augmentation de 50% du risque
• AVC : augmentation de 30% du risque pour les accidents ischémiques (rôle prothrombotique des œstrogènes)
• Démence : survenue à priori augmentée sur des essais randomisés

Donc chez une femme de 60 ans à risque vasculaire, la balance bénéfices/risques est clairement défavorable ++ / chez une femme de 50 ans symptomatique : il existe des bénéfices, à condition de respecter les contre-indications / à dose minimale efficace / utiliser les molécules à moindre risque (œstrogènes naturels, voie transcutanée)

Spécialités

• ESTROGÈNES (17-ß-œstradiol ++) : par voie orale, percutanée ou transdermique
• PROGESTATIFS : obligatoire chez la femme non hystérectomisée recevant des œstrogènes

• 1-2mg de 17ß (Estrofem®, Progynova®, Oromone®, Provames®, Estréva®)
• 25-50µg transdermique (Estraderm TTS®, Dermestril®, Oesclim®, Systen®, Thaïs®, Climara®, Femsept®, Menorest®) / en gel : Oestrogel®, Estréva®
• Voies non orales : pas d’effet de 1e passage hépatique › limite les effets délétères sur la tension artérielle, le cholestérol & la coagulation (pas de sur-risque de maladie thromboembolique veineuse) (dosage de 50-100 µg transdermique)

• Evite le sur-risque de cancer de l’endomètre (si traitement 12 jours par mois minimum) / pas d’effet sur le cancer du sein
• Forme naturelle (Utrogestan®, Estima®, Menaelle®) ou de synthèse/ ou par un dispositif intra-utérin (Miréna®)
• Hémorragie de privation à l’interruption du traitement hormonal de la ménopause (20% des cas) = uniquement fonctionnelle

Saignements organiques probables s’ils apparaissent durant les 25 jours de traitement hormonal de la ménopause : donc à explorer

Contre-indications Absolues

• ANTÉCÉDENT DE CANCER HORMONO-DÉPENDANT : sein + endomètre
• ANTÉCÉDENT D’ACCIDENT THROMBOEMBOLIQUE ARTÉRIEL OU VEINEUX (AVC, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire...)
• RISQUE CARDIO-VASCULAIRE ÉLEVÉ (hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie)
• HÉMORRAGIE GÉNITALE NON EXPLORÉE / affection hépatique aiguë ou chronique
• LUPUS / TUMEUR HYPOPHYSAIRE / PORPHYRIE / HYPERLIPIDÉMIE SÉVÈRE…

Contre-indications relatives : endométriose / fibrome du sein / mastopathie bénigne / antécédents familiaux de cancer sein-endomètre / cholestase / risque cardiovasculaire moyen…

REMARQUE : en cas d’antécédent de maladie thromboembolique veineuse : discuter un traitement hormonal de la ménopause transdermique en centre expert

Modalités de prescription

• GÉNÉRALITÉS
• SCHÉMA SÉQUENTIEL (« avec règles »)
• SCHÉMA COMBINÉ DISCONTINU
• SCHÉMA CONTINU (« sans règles »)
• MESURES ASSOCIÉES

• Prescription pour une durée limitée (5 ans)/ à réévaluer tous les ans
• Instauration la + proche possible de l’installation de la ménopause si possible
• Dose minimale efficace / adaptation sur clinique / arrêt du traitement progressif
• Si hystérectomie : traitement par œstrogène seul (progestatif serait inutile...)

• Œstrogène de J1 à J25 / voie transcutanée ++
• Progestérone (naturelle) de J14 à J25 / voie orale

• Œstradiol + progestérone J1-J25

• Œstrogènes + progestatifs en continu (J1-J30)

• Activité physique régulière
• Sevrage tabagique
• Prévention ostéoporose (calcium-vitamine D)

Surveillance rapprochée +++

Clinique

• CONSULTATION À M3 PUIS M6 puis 1 fois par an au long cours avec frottis cervico-utérin 1 fois tous les 3ans
• Tolérance / efficacité / sur ou sous-dosage / examen gynéco (sein) / pression artérielle – fréquence cardiaque

Réévaluation annuelle de l’intérêt de maintenir le traitement hormonal de la ménopause (balance bénéfices/risques)

Paraclinique

• À M3 PUIS M6 : glycémie à jeun + bilan lipidique (CT-HDL-TG)
• 1 FOIS TOUS LES 2ANS : mammographie de dépistage

Alternatives au traitement hormonal de la ménopause

En cas de contre-indication au traitement hormonal de la ménopause

Modulateurs spécifiques du récepteur des œstrogènes (SERM)

• RALOXIFÈNE (Evista®) : anti-œstrogènes au niveau de l’endomètre et du sein (pas de risque accru de cancer) et œstrogènes au niveau de l’os et du système cardiovasculaire
• Pas d’effet sur les bouffées de chaleur / sur le tractus urogénital / risque de maladie thromboembolique veineuse x3

Tibolone (Livial®)

• PROGESTATIF NORSTÉROÏDE (activité œstrogènique + progestative + androgénique)
• Diminue les bouffées de chaleur, augmente la trophicité vaginale & la densité minérale osseuse / non remboursé
• CONTRE-INDICATION = celles du traitement hormonal de la ménopause / + effets métaboliques délétères des norstéroïdes (pro-thrombose)

Traitement symptomatique des bouffées de chaleur

• BÊTA-ALANINE (Abufène®) : efficacité proche du placebo / véralipride (Agréal® : substance neuroleptique)
• CLONIDINE (Catapressan®), inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine voire inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (pas d’AMM dans cette indication)

Œstrogènes en topiques vaginaux (préservation de la trophicité du tractus génital)

• + LUBRIFIANTS (Taido®, Sensilube®) pour les rapports, hydratants vaginaux (Replens®)
• AMÉLIORENT LA SÉCHERESSE VAGINALE ± les troubles de sexualité / diminuent la sensibilité aux infections urinaires
• NE PRÉSENTENT PAS DE CONTRE-INDICATIONS CAR LOCAL (sauf ± cancer du sein)

Phyto-œstrogènes (isoflavone)

EFFICACITÉ DISCUTÉE/ CONTRE-INDIQUÉS si cancer hormono-dépendant

ANDROPAUSE

Généralités

Définition

• ANDROPAUSE = déficit androgénique lié à l’âge (terme à préférer)
• PADAM (Partial Androgenic Deficiency in the Aging Male) / SDT (syndrome de déficit en testostérone)
• SYNDROME CLINIQUE SECONDAIRE à une baisse anormale et constante des androgènes
• DÉFINITION : syndrome biochimique / associé à l’âge / avec baisse des androgènes ± diminution de la sensibilité Se aux androgènes / altération de la qualité de vie

Touche 10 à 20% des hommes après 50 ans / jusqu’à 50% des hommes après 70 ans

Remarques

• Syndrome différent de la ménopause car baisse progressive et incomplète de la testostérone
• Pas d’interruption de la spermatogénèse / pas d’effondrement hormonal
• Variabilité interindividuelle très forte des taux de testostérone
• Hypogonadisme vrai (biologie + clinique) : touche 3-5% des hommes de plus de 60 ans

Physiopathologie

• TESTOSTÉRONE TOTALE : composée de la testostérone libre (2%) + liée à la SHBG (60%) et liée à l’albumine (38%)
• SOUS LA DÉPENDANCE DE LA LH HYPOPHYSAIRE / testostérone inhibe la sécrétion de GnRH
• [TESTOSTÉRONE] diminue de façon linéaire à partir de 30 ans

• Testostérone totale = correspond aux 3/ testostérone biodisponible = composée de testostérone libres + liée à l’albumine / index de testostérone libre: testostérone totale divisé par la SHBG

• Au niveau testiculaire : insuffisance testiculaire (diminution des cellules de Leydig), baisse du nombre de cellules de Sertoli + sclérose artériolaire + fibrose de l’albuginée + baisse du volume de parenchyme testiculaire
• Baisse de la sécrétion gonadotrope (baisse de LH) + baisse de la réponse hypophysaire à la stimulation + augmentation du tissu adipeux (donc augmentation de l’aromatisation de testostérone en œstrogènes) + hausse de la SHBG

Diagnostic

Examen clinique

tableau clinique non spécifique / chez un homme de plus de 60 ans

• SIGNES GÉNÉRAUX : asthénie / troubles de la concentration
• TROUBLES SEXUELS : baisse de la libido / dysfonction érectile / gynécomastie / atrophie testiculaire
• TROUBLES VASOMOTEURS : bouffées de chaleur / sudation excessive / asthénie secondaire
• TROUBLES NEUROPSYCHOLOGIQUES: irritabilité/ humeur dépressive/ insomnie/ perte de mémoire
• TROUBLES MÉTABOLIQUES : baisse de la masse maigre et augmentation de la masse grasse / amincissement cutané / baisse de la pilosité testoïde / obésité abdominale voire syndrome métabolique vrai (dyslipidémie)
• OSTÉOPOROSE : augmentation du risque de fracture / baisse de la densité minérale osseuse ± baisse de la taille
• TROUBLES MICTIONNELS
• EVALUATION CLINIQUE par le questionnaire ADAM

Examens complémentaires

Dosage de la testostérone

• MODALITÉS
• RÉSULTATS

• En 1e intention : doser testostérone biosponible / testostérone totale sinon
• à jeun/ le matin/ faire [testostérone totale] + [SHBG] (sera augmentée) + dosage de l’albumine
• si diminuée : à confirmer par un 2nd dosage 2-4 semaines après avec [LH] / [FSH] ± prolactine, TSH

• En pratique : hypogonadisme si testostérone totale < 3,2ng/ml (<11nM)
• Si testostérone dosée à moins de 2,3 ng/mL + signes cliniques présents = très bonne spécificité d’un hypogonadisme
• Ou testostérone biodisponible < 0,7 ng/mL (< 3,8 nM) ou testostérone libre < 0,07 ng/mL (mais le dosage est imprécis et pourrait sous-estimer les vraies valeurs de testostérones libre)
• Entre 2,3 et 3,2 : on peut calculer l’index de testostérone libre (= testostérone totale divisée par SHBG)
• Et DALA si hypogonadisme hypergonadotrope (FSH / LH augmentés) avec âge compatible

REMARQUE

Chez l’homme âgé (> 65ans) : pas de normes consensuelles ++

Une testostérone normale élimine le diagnostic de DALA : testostérone biodisponible supérieure à 0,8 ng/mL / totale supérieure à 3,5 ng/mL (sinon poursuivre les investigations)

Facteurs diminuant la sécrétion de testostérone :- Stress / obésité / hyperinsulinisme / alcool / sport d’endurance / dépression- Facteurs génétiques / maladies chroniques + certains médicaments

Facteurs l’augmentant : tabac / saison automnale

RETENTISSEMENT : hémoglobine diminuée à la NFS fréquente

Diagnostics différentiels

• DALA = diagnostic d’élimination: rechercher les autres causes d’hypogonadisme
• CAUSES D’HYPOGONADISME HYPOGONADOTROPE (FSH/LH diminuées)
• INSUFFISANCE HÉPATOCELLULAIRE
• INSUFFISANCE TESTICULAIRE NON SÉNILE
• HYPOTHYROÏDIE

• Adénome hypophysaire ++ : doser la prolactine si besoin ++
• Craniopharyngiomes / autres adénomes / sarcoïdose / histiocytose
• Hémochromatose / hypophysite / chirurgie-radio régionale, traumatisme crânien
• Toute hyperprolactinémie / carence nutritionnelle / hypercorticisme / tumeurs sécrétant des œstrogènes / traitements par androgènes, agoniste GnRH, corticoïdes fortes doses…
• Efficacité ++ de l’androgénothérapie dans ce cas

• Toxiques & traumatiques (1e cause) : radiothérapie, chimiothérapie, chirurgie, alcoolisme chronique…
• Orchite ourlienne / torsion testiculaire bilatérale / gonococcie / polyendocrinopathie auto-immune…
• Cryptorchidie bilatérale / Klinefelter, homme XX avec SRY transloqué…

Traitement hormonal substitutif (androgénothérapie)

Intérêt du traitement

• EFFETS BÉNÉFIQUES : masse osseuse / masse musculaire / sensibilité à l’insuline / libido
• EFFETS NÉGATIFS : risque prostatique ++

• Non clairement établi : bien-être / humeur / fonctions cognitives / qualité de vie
• Fonction érectile rarement améliorée / effet inconnu sur l’espérance de vie

• Cancer de la prostate : hormono-dépendant
• En effet : 35-50% des hommes > 70 ans présenteraient un micro-cancer
• Importance des examens cliniques et biologiques avant le début du traitement

Indications

• DIAGNOSTIC D’HYPOGONADISME sans traitement étiologique possible
• SYMPTOMATOLOGIE D’HYPOGONADISME, confirmée par biologie, sans traitement étiologique possible
• RISQUES MAJEURS d’hypogonadisme (maladie chroniques, corticothérapie au long cours...)

• Si testostérone < 2 ng/mL : diagnostic quasi-certain / si testostérone dosée entre 2 et 3 ng/mL : faire dosage de LH-FSH

Contre-indications

• ABSOLUES : cancer de la prostate ou du sein / antécédent de délinquance sexuelle
• HYPERTROPHIE PROSTATIQUE SYMPTOMATIQUE (dysurie)
• POLYGLOBULIE OU HÉMATOCRITE > 55%
• SYNDROME D’APNÉES DU SOMMEIL / GYNÉCOMASTIE PRÉEXISTANTE
• INSUFFISANCE [cardiaque / hépatique / rénale] SÉVÈRE / facteurs de risque de thrombose

Bilan pré-thérapeutique

• CLINIQUE : recherche de dysurie (hypertrophie de prostate) / toucher rectal (cancer)
• BIOLOGIE : dosage du PSA/ de la TSH/ bilan hépatique et lipidique/ NFS/ glycémie / ostéodensitométrie si déficit androgénique profond ou point d’appel clinique

Modalités

• EFFETS MODESTES ET INCONSTANTS : population cible sélectionnée ++
• APRÈS AVOIR ÉLIMINÉ UN DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL (adénome)
• Après information et consentement éclairé du patient, RAPPORT BÉNÉFICES/RISQUES
• ADMINISTRATION ORALE / sous-cutanée/patch de testostérone naturelle
• SURVEILLANCE DES EFFETS SECONDAIRES

• Voie injectable intramusculaire : 1x250 mg toutes les 3 semaines / orale : 120-160 mg/j / gel : 25-50 mg/j…
• Enathate de testostérone (Androtardyl®) : voie intramusculaire, longue durée d’action (3-4 semaines)
• Undécanoate de testostérone (Pantestone®) par voie orale
• Testostérone naturelle (Androgel®) : gel (non remboursé)
• DHT (Andractim®) : en cas de gynécomastie prédominante uniquement
• Voie transcutanée : permettrait l’imprégnation hormonale la + régulière

• Augmentation de l’hématocrite / aggravation d’un syndrome d’apnées obstructives du sommeil / rétention hydrosodée légère
• Gynécomastie / troubles du comportement (en cas de signes de surdosage : diminuer la dose ou arrêt)
• Pas d’effets secodnaires sur le bilan lipidique à priori

Mesures associées

• TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE en attendant l’efficacité du traitement hormonal (antidépresseur, Viagra®...)
• RÈGLES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES : activité physique régulière
• Prise en charge des FACTEURS FAVORISANTS
• SUPPLÉMENTATION VITAMINO-CALCIQUE seulement si ostéoporose
• INFORMATION DU PATIENT SUR LES EFFETS POSITIFS ATTENDUS & LES EFFETS SECONDAIRES POTENTIELS / modalités du traitement & surveillance

• Obésité / alcoolisme chronique / atrophie testiculaire post-infectieuse, traumatique ou iatrogène / traitement médicamenteux
• Pathologie chronique (VIH, cancer…) / sédentarité...

Surveillance rapprochée +++

• CLINIQUE : consultation à 3, 6, 12 mois puis 1 fois par an / toucher rectal et examen des seins +++ / syndrome d’apnées du sommeil, état psychologique
• PARACLINIQUE : testostérone pour adaptation (à 1an) / PSA-NFS-bilan hépatique-bilan lipidique à 3 mois puis 1 fois par an

Cinétique du PSA: si augmentation de plus de 0,75 ng/mL pendant 2 ans › faire une biopsie prostatique

Sexualité du couple âgé

Généralités 

2/3 des sujets âgés (malgré âge, maladies) gardent activité sexuelle

• Souvent limitée uniquement par l’isolement (veuvage de la femme++)
• Fréquence diminuée mais le plaisir ressenti serait conservé

Troubles de la sexualité fréquents du sujet âgé

Chez l’homme

TROUBLE ÉRECTILE ++ : absence d’érections spontanées, augmentation du temps nécessaire pour une érection stable, augmentation du temps de latence entre 2 rapports… / non corrélée à taux de testostérone

Chez la femme

Dyspareunie par sécheresse vaginale (améliorée par les traitements locaux : œstrogènes..)

Liés à des pathologies chroniques

Peur de l’accident coronarien grave durant le rapport : partagée par l’homme et la femme / très rare en pratique (mais impuissance fréquente chez le coronarien)

Adénome prostatique : entraîne des difficultés d’éjaculation, une atténuation de l’orgasme / la chirurgie prostatique est bénéfique sur la satisfaction sexuelle mais l’éjaculation est alors intra-vésicale

Iatrogènes

Sur fonction érectile : neuroleptiques / benzodiazépines / antidépresseurs / diurétiques / alpha et bêtabloquants / digoxine / antiarythmiques / hypolipémiants / antiacides / antiépileptiques / antihistaminiques…

Rôle néfaste du tabac et alcool

Psychotropes peuvent améliorer la fonction sexuelle si facteurs psychologiques prédominants (anxiété, dépression)

Psychologiques

Importance de la confiance en soi pour la pérennité des rapports

Ecouter les plaintes sexuelles des patients âgés et les prendre en charge