PROTECTION MATERNELLE ET INFANTILE

REPÉRER UN RISQUE OU UNE SITUATION DE MALTRAITANCE chez le nourrisson, l’enfant et l’adolescent

ARGUMENTER LA DÉMARCHE MÉDICALE ET ADMINISTRATIVE nécessaire à la protection de la mère et de l’enfant

Généralités

Définitions

Maltraitance : «toute violence physique, tout abus sexuel, tout sévice psychologique sévère, toute négligence lourde, ayant des conséquences préjudiciables sur l’état de santé de l’enfant et sur son développement physique et psychologique»

VIOLENCE PHYSIQUE : toute blessure infligée à un enfant quelle que soit la raison: dommage tissulaire (ecchymose, brûlure, piqûre, fracture, rupture de viscère, perte de fonction d’un membre ou d’un organe) dépassant le stade de la simple rougeur, par traumatisme

ABUS SEXUEL : toute participation d’un enfant à des activités sexuelles, inappropriées à son âge et à son développement psychosexuel, qu’il subit sous la contrainte ou par la violence ou encore la séduction, ou qui transgressent les tabous sociaux

SÉVICES PSYCHOLOGIQUES : toute agression psychologique sévère prolongée ou répétée, signes de cruauté mentale ou de rejet affectif, punition ou exigence éducative inadaptées à l’âge de l’enfant ou à ses possibilités, sadisme verbal, humiliation, exploitation

NÉGLIGENCE LOURDE : toute carence sévère prolongée ou répétée, de nature physique (hygiène, alimentation, soins médicaux, prévention), affective (sécurité), sociale (éducation, socialisation)

SYNDROME DE MÜNCHHAUSEN : les parents (mère ++) allèguent des symptômes chez l’enfant, conduisant à de multiples examens ou interventions (le médecin devient le promoteur de sévices)

ENFANTS À RISQUE : enfants non à proprement dit maltraités mais dont les conditions d’existence risquent de mettre en danger leur santé, sécurité, moralité, éducation, ou la qualité des réponses aux besoins psychologiques quotidiens

épidémiologie

FRÉQUENCE SOUS-ESTIMÉE : 100 000 enfants en danger pour 20 000 signalements

› 1/3 d’agressions physiques – 1/3 sévices psychologiques – 1/3 d’abus sexuels

AGE : 75% âgés de < 3ans (!!) / 50% de < 1an les parents responsables sont dans 80% des cas / 59% des cas judiciarisés

Augmentation du nombre de cas recensés (meilleure détection & cas + fréquents)

Enfants et <21 ans vivant en France : 1,8% sous mesure de l’ASE (aide sociale à l’enfance)

2 enfants meurent chaque jour en France de maltraitance

Facteurs de risque de maltraitance +++ (6)

PARENTS : jeunes / ex-victimes / troubles psychiatriques / alcoolisme/ toxiques

ENFANT : prématurité / handicap / troubles du comportement ou sommeil / pleurs incessants…

FRATRIE : hospitalisations répétées / mort inattendue du nourrisson inexpliquée / placement en foyer ou décisions judicaires / fratrie nombreuse

GROSSESSE : immaturité / non déclarée et/ou non ou mal surveillée

FILIATION : enfant adopté / placé / issu d’un autre mariage

SOCIO-ÉCONOMIQUES : chômage / pauvreté / famille monoparentale

La maltraitance existe DANS TOUS LES MILIEUX SOCIAUX

Diagnostic

Examen clinique

Aucun élément anamnestique ou physique n’est pathognomonique

Circonstances diagnostiques

• Enfant accompagné par un parent ou adulte dans contexte évident de maltraitance / mais le plus souvent suspectée derrière d’autres motifs de consultation :
• Evoquer maltraitance devant la conjonction de données d’interrogatoire, cliniques et paracliniques / la suspicion nécessite souvent une hospitalisation pour explorations, qui peut être consentie ou non par la famille

• Situation banale mais répétée : traumatismes, chutes
• Symptômes divers : douleurs abdominales, céphalées, vomissements
• Complications : malaise + pâleur (hématome sous-dural aigu), dénutrition…
• Troubles psycho-comportementaux : anxiété, apathie, dépression, troubles du sommeil, difficultés scolaires

Interrogatoire des parents = recherche d’indices anamnestiques

Données générales d’orientation

• ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX : pathologie de l’hémostase / retard de croissance staturo-pondérale / non respect du calendrier vaccinal…
• MODE DE VIE : identité de la personne accompagnante / mode de garde actuel, entourage / évènements récents (licenciement…) / recherche de facteurs de risque autres

Anamnèse incohérente

• DISCORDANCE entre dires des parents et lésions observées +++
• HISTOIRE DU TRAUMATISME vague ou incohérente

Prise en charge médicale inappropriée

• RETARD DE CONSULTATION / empressement à quitter l’hôpital
• REFUS D’HOSPITALISATION / refus des examens complémentaires
• Consultation de PLUSIEURS MÉDECINS DIFFÉRENTS (nomadisme médical)
• CONSULTATION MULTIPLES AUX URGENCES aux motifs évocateurs (fractures, intoxications..)
• Suivi médical négligé / carnet de santé non tenu (pas de vaccinations)

Attitude parentale inadaptée

• ABSENCE DE CONTACT avec l’enfant
• INDIFFÉRENCE VIS À VIS DE LA GRAVITÉ possible pour l’enfant
• DÉTOURNEMENT DE L’ATTENTION : vers un tiers / vers des lésions minimes

Examen physique de l’enfant = bilan lésionnel complet (2+2)

Enfant mis en confiance / en présence d’un témoin si rassure l’enfant

Enfant dénudé / photographies

Recherche de lésions 

• TRAUMATIQUES +++ : orientant vers une maltraitance (4)
• VISCÉRALES
• ELÉMENTS CLINIQUES SUSPECTS

• Lésions multiples / d’âge différents / topographie inhabituelle
• Nature : ecchymoses / hématomes / brûlures / morsures / fractures
• Topographie : visage/ cuisse/ sphère génitale/ sphère ORL / alopécie
• D’âges différents : bleu-violacée (récent) / verdâtre (1 semaine) / jaunâtre (10-15 jours)

• Examen neurologique (recherche d’hématome sous-dural)/ respiratoire (pneumothorax)/ ophtalmologique / digestif
• !! Recherche d’une hypertension intracrânienne due à une hémorragie intracérébrale +++

• Hausse du périmètre crânien/ regard en coucher de soleil
• Vomissements / convulsion / signes de localisation

• Morphologie évoquant un objet traumatisant (brûlure de cigarette…)
• Absence de plausibilité entre lésions et âge de l’enfant
• Nombre ou caractère répété dans le temps des lésions observées
• Coexistence d’éléments d’âges ou de natures différents

Evaluation du retentissement

• GÉNÉRAL
• PSYCHIQUE

• Retard staturo-pondéral: cassure de la courbe (carnet de santé +++)
• Recherche d’un syndrome carentiel / dénutrition / rachitisme / AEG

• Rechercher un retard psychomoteur +++ / échec scolaire
• Troubles du comportement : apathie / agitation / insomnie / troubles du comportement alimentaire / idées suicidaires

Examens complémentaires

Photographies des lésions

SYSTÉMATIQUES / !! accord parental non nécessaire

Examens systématiques

Radiographies squelette entier +++

• Rechercher SYNDROME DE SILVERMANN (cf infra)
• CORPS ENTIER SI < 2 ANS / points d’appel sinon
• ± DISCUTER SCINTIGRAPHIE OSSEUSE pour objectiver lésions passées inaperçues
• SIGNES EN FAVEUR : fractures des os plats ou du rachis / fractures des os longs avant l’âge de la marche

Examen ophtalmologique avec fond d’œil bilatéral

• Recherche de complications ophtalmologiques traumatiques

• décollement rétinien/ hémorragie vitrée/ luxation du cristallin/ œdème papillaire/ hémorragie rétinienne

Bilan d’hémostase

• NFS / TP-TCA / FACTEUR XIII / FIBRINOGÈNE
• toujours éliminer un trouble de l’hémostase !!

recherche de toxiques

Selon le contexte clinique

TDM cérébrale sans injection

• Devant toute lésion crânienne ou anomalie à l’examen neurologique
• Rechercher HÉMATOME SOUS-DURAL (biconcave)/hématome PARENCHYMATEUX
• Si pathologique : réaliser IRM dans la semaine suivante

Si fracture :

BILAN-PHOSPHO-CALCIQUE (éliminer un rachitisme)

Si suspicion de sévices sexuels :

PRÉLÈVEMENT VAGINAL, RECTAL, BUCCAL / sérologies des infections sexuellement transmissibles (VHB, VHC, VIH, syphilis) / ß-HCG si jeune fille

Autres:

échographie abdominale si trauma abdominal / BU

Formes cliniques particulières

Syndrome de Silverman (des enfants battus)

RADIOGRAPHIE DE SQUELETTE, retrouve (4)

• FRACTURES MULTIPLES / d’âges différents
• de TOPOGRAPHIE INHABITUELLE (côtes / clavicules / rachis/ fémur)
• de TYPES DIFFÉRENTS (décollement /arrachement épiphysaire/ fragmentation métaphysaire / apposition periosté...)
• Avec CALS OSSEUX, arrachements métaphysaires, décollements périostés…

Remarque : syndrome de Silverman a initialement une définition radiologique / mais il a comme équivalent clinique = « syndrome des enfants battus »

Syndrome des enfants secoués

Lésions induites par secouement (mobilité du cerveau ++ dans la boite crânienne (poids élevé, faiblesse musculaire cervicale, faible myélinisation..) › facilité des déchirures vasculaires) / nourrisson < 1 an ++ / ≈ 200 enfants par an en France

= association hématome sous-dural + hémorragies bilatérales au fond d’oeil ± lésions parenchymateuses

Clinique :

SYNDROME D’HYPERTENSION INTRACRÂNIENNE = hypotonie axiale/ vomissements/ augmentation du périmètre crânien

• Bombement de la fontanelle antérieure, convulsions, troubles vigilance, hypotonie..
• Pâleur, malaise grave, vomissements, pauses respiratoires
• Changement de couloir de courbe du périmètre crânien, irritabilité, ecchymoses thorax & bras (points d’enserrement)

Paraclinique :

SOUS-DURAL SUR TDM / hémorragie rétiniennes au fond d’œil ++

• RÉALISER IRM CÉRÉBRALE / radio thorax / scintigraphie osseuse / fond d’œil
• Hématomes SOUS-DURAUX PLURIFOCAUX ++ (faux du cerveau, fosse postérieure) ± hémorragie sous-arachnoïdienne
• Lésions cérébrales anoxiques, œdémateuses ou à type de contusion
• RADIOGRAPHIE DES MEMBRES : fractures ou cals osseux des côtes/ appositions périostés des membres supérieurs
• FOND D’ŒIL: hémorragies rétiniennes quasi-pathognomoniques si multiples, profuses ou éclaboussant la rétine jusqu’à sa périphérie/absentes dans 20% des cas/œdème papillaire si hypertension intracrânienne

Remarque : devant un hématome sous-dural sur maltraitance

Pour distinguer syndrome de Silverman et syndrome des enfants secoués

› Fond d’œil (hémorragie si secoué) + radio squelette (fractures si frappé)

Rachitisme

Par CARENCE EN VITAMINE D sur défaut d’apport (négligence)

CLINIQUE : hypotonie/ hyperlaxité ligamentaire / genu varum / retard staturo-pondréal

PARACLINIQUE : hypocalcémie-hypophosphatémie / augmentation des PAL / retard d’ossification sur les radios

Abus sexuel (cf item 10)

Souvent commis par adulte bien connu de l’enfant (famille, enseignant…)

Très rares fausses allégations par l’enfant : ne jamais douter de la véracité des faits (rétraction après 1e aveu est une conduite d’adaptation, renforce la présomption)

CLINIQUE : Date des dernières règles ± contraception éventuelle / › transfert en unité médico-judiciaire si actes récents / signes à rechercher :

• TROUBLES SOMATIQUES : douleurs abdominales ou pelviennes, cystite ou vulvite récurrentes / énurésie secondaire, saignement vaginal ou rectal / infections génitales à germes inhabituels pour l’âge (Chlamydia) / grossesse non désirée
• TROUBLES PSYCHIATRIQUES : comportements à connotation sexuelle (masturbation, jeux érotiques) / chute des performances scolaires, problèmes de discipline, agressivité / syndrome dépressif, mutisme, anorexie mentale, tentative de suicide…

EXAMEN PHYSIQUE : stade pubertaire / autres signes de maltraitance

PARACLINIQUE : prélèvements locaux/ bilan d’infection vénérienne/ ß-HCG selon âge

Signes de gravité +++

• AGE DE L’ENFANT : nourrisson (âge < 2ans)
• LÉSIONS VISCÉRALES (hématome sous-dural ++)
• TRAUMATISMES RÉPÉTÉS / échec de prises en charge antérieures
• RETENTISSEMENT PSYCHIQUE MAJEUR (repli / retard psychomoteur)
• SIGNES GÉNÉRAUX : AEG / dénutrition / retard staturo-pondéral
• FAMILLE NON COOPÉRANT

Diagnostics différentiels

Traumatismes sans volonté de nuire

• Typiquement jeux inadaptés chez un nourrisson (jeter en l’air, secoué...)
• Cao-Gio : chez les asiatiques, frottement par métal chaud contre la fièvre (lésion à type de brûlure)

Lésions non traumatiques

• BRÛLURES : lésions vésiculo-bulleuses (infectieuse, allergique..)
• FRACTURES : fragilités osseuses constitutionnelles / rachitisme / scorbut
• HÉMATOMES : troubles de l’hémostase / jeux scolaires / rituels d’endormissement
• ECCHYMOSES : taches mongoloïdes / Cao Gio…
• TROUBLES DE L’HÉMOSTASE ++++ : cf item 212
• OSTÉOPATHIES : ostéogénèse imparfaite («os de verre») / ostéomyélite / cancer..

Autres

• TÂCHES MONGOLOÏDES : tâches bleutées physiologiques chez enfants à peau foncée
• FAUSSE ACCUSATION : trouble psychiatrique de l’enfant (rare ++)
• POUR TOUS : lésions traumatiques sans volonté de nuire

Cas particulier : Négligence

carence sévère prolongée et répétée de la famille face aux besoins essentiels de l’enfant

Elles sont d’ordre :

• PHYSIQUE 
• AFFECTIVE 
• SOCIALE

• Hygiène déficiente
• Diététique non adaptée avec retentissement sur la croissance
• Mauvaise observance d’un traitement ou mauvais suivi d’une pathologie chronique

• Troubles du comportement de l’enfant (peur excessive ou indifférence à l’étranger)
• Retard de développement (sur le langage++)
• Troubles alimentaires

Prise en charge

Hospitalisation ± ordonnance de placement provisoire

• Toute suspicion de maltraitance est une urgence médico-judiciaire ++
• Parfois si suspicion de maltraitance sans élément de gravité :

• Possibilité d’intervention de la CRIP
• Ou services de PMI ou ASE / alertées par le médecin

Hospitalisation systématique devant toute maltraitance

• Si maltraitance physique avérée
• Si complications graves évocatrices de maltraitance

Objectifs de l’hospitalisation

• TRAITEMENT DES SITUATIONS D’URGENCE (sous-dural, fractures) / protection de l’enfant
• BILAN PSYCHOSOCIAL en milieu neutre
• Rédaction du certificat médical initial ± signalement

Avec l’accord des parents chaque fois que possible

Si pas d’accord, 2 cas de figures 

• En cas de DANGER GRAVE ET IMMÉDIAT 
• INFORMER LES PARENTS DU DIAGNOSTIC ET DE LA PROCÉDURE

• Obtention d’une ordonnance de placement provisoire (OPP) +++
• Par signalement judiciaire au procureur de la République
• Certificat médical descriptif et opposition des parents
• Hospitalisation sans attendre la réponse (!!) / 8 jours / pas d’appel / enfant sous la responsabilité de l’hôpital

En l’absence de danger immédiat : « négligence »

• Signalement

• A l’autorité administrative si coopération parentale possible
• A l’autorité judiciaire (procureur ou juge pour enfant)

Certificat médical descriptif : systématique

Descriptif et non interprétatif : ne jamais mentionner le mot « maltraitance »

• Identification médecin / enfant / date, heure de l’examen / cachet + signature
• Déclarations de la victime et/ou entourage entre « guillemets » et au conditionnel
• Antécédents susceptibles d’aggraver les lésions ou d’apprécier la vulnérabilité (handicap..)
• Description des lésions physiques / psychologiques / paracliniques ± soins apportés
• REMARQUE : seulement médecin thésé +++

Signalement (PMZ)

OBLIGATOIRE SI MINEUR < 15 ANS sinon « non-assistance à personne en danger »

Le signalement peut être (2)

Administratif (toujours réalisé)

information préoccupante

• Informations laissant craindre qu’un enfant se trouve en danger ou à risque
• Seul si négligence et coopération de la famille (pas de judiciaire associé)
• A la Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes (CRIP) sous la responsabilité du président du conseil général

• RÔLES : centralise informations préoccupantes du département / évalue les situations signalisées afin de les transmettre aux services compétents / harmoniser les pratiques sur l’ensemble du territoire

Judiciaire (+++) (en plus si situation grave) = enfant en danger

• D’emblée si maltraitance grave / non compliance parentale / agression sexuelle +++ / si échec de proposition d’aides socio-éducatives
• Au procureur de la République (ou son substitut) / permet l’OPP
• Double du signalement envoyé à la CRIP

Rédaction du signalement 

!! descriptif : ne pas mettre le mot « maltraitance » (PMZ)

Identification

• du MÉDECIN THÉSÉ / du DESTINATAIRE / de L’ENFANT / DATE
• des parents et/ou personne AYANT L’AUTORITÉ PARENTALE
• DESTINATAIRE DU CERTIFICAT / renseignements administratifs concernant les personnes vivant au domicile de l’enfant

Exposé de la situation avec PRUDENCE et OBJECTIVITE

• DESCRIPTION PRÉCISE DES LÉSIONS / résultats des examens paracliniques
• CIRCONSTANCES ET FAITS / !! entre guillemets et conditionnel si rapportés
• NOTION DE DANGER POUR L’ENFANT / suggestion de mesures de protection

évolution de la situation

• ACTIONS DÉJÀ MENÉES dans la famille et limites de cette prise en charge
• CONCLUSIONS ET AVIS DU RÉDACTEUR sur mesures de protection suggérées

Puis…

• Date / signature / cachet du médecin / en recommandé
• Conserver un double dans dossier médical +++

DÉROGATION AU SECRET MÉDICAL / les parents doivent être informés de la rédaction du signalement (sauf intérêt contraire pour l’enfant

évaluation multidisciplinaire

• EVALUATION MÉDICO-PSYCHO-SOCIALEPar : médecin traitant / psychiatre / assistantes sociales / pédiatre

Traitement symptomatique

• SUTURE D’UNE PLAIE (± prophylaxie tétanique) / traitement d’une fracture…
• PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR / traitement des lésions (neurologiques, …)
• SI VIOLENCE SEXUELLE : bilan d’infections sexuellement transmissibles + hCG si fille pubère
• SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE DE L’ENFANT ± famille

Mesures au décours 

Mesures administratives

• PRISE EN CHARGE PAR L’AUTORITÉ ADMINISTRATIVE = le conseil général
• OUVERTURE D’UNE ENQUÊTE MÉDICO-SOCIALE puis non-lieu ou ordonnance
• Au terme de cette enquête, DIFFÉRENTES MESURES pourront être décidés :

• Aides financières/éducatives à domicile
• Suivi médico-social simple par les acteurs locaux (PMI, secteur…)
• Accueil provisoire de l’enfant
• Saisie du procureur de la république en cas de situations nécessitant une protection immédiate

Mesures judiciaires › le procureur de la République décide

• NON-LIEU : si pas d’arguments pour maltraitance
• SAISIE DE LA BRIGADE DES MINEURS : pour complément d’enquête
• SAISIE DU JUGE DES ENFANTS : placement / déchéance parentale…
• SAISIE DU JUGE D’INSTRUCTION : responsabilité pénale des parents

Suivi de l’enfant

• SUIVI PROLONGÉ MULTIDISCIPLINAIRE (médecin traitant, PMI, aide sociale à l’enfance, service hospitalier, juge pour enfants…)
• Maintien d’un LIEN AFFECTIF ENTRE ENFANT ET FAMILLE
• COMPLICATIONS POSSIBLES CHEZ L’ENFANT MALTRAITÉ : troubles comportementaux / addictions / conduites à risque / facteur de risque de reproduction de maltraitance sur ses enfants

Mesures préventives

Prévention primaire (loi du 05/03/07)

• ENTRETIEN MÉDICOSOCIAL au 4e mois de grossesse, mesures d’accompagnement
• EXTENSION DU NOMBRE DE VISITES MÉDICALES obligatoires (PMI, médecine scolaire)
• NOUVELLES MISSIONS DE L’AIDE À L’ENFANCE : soutien matériel, éducatif, psychologique

Prévention secondaire (= soustraire les enfants aux risques de danger)

Ordonnances de placement provisoire / signalement

Prévention tertiaire (= éviter les récidives)

• MAINTIEN DES ENFANTS EN DANGER dans situation de lien avec l’entourage
• SURVEILLANCE RÉGULIÈRE ET PROLONGÉE au décours des situations de maltraitance

Protection maternelle et infantile

Définition

PMI = service département ayant pour objectifs

• la réduction de la morbidité et mortalité
• la promotion de la santé maternelle et infantile

Composés d’équipes pluridisciplinaires

• Généraliste / pédiatre / psychiatre / sage-femme / assistante sociale…
• Lien entre hôpital / maternité / médecin traitant / pédiatre

Rôle essentiellement préventif en matière 

• D’éducation / Protection / D’aide / De conseil
• Visite et consultation à domicile gratuite pour les nourrissons et femmes enceintes

Missions

Planification et éducation familiale

• EDUCATION ET PROMOTION DES MÉTHODES DE CONTRACEPTION
• EDUCATION FAMILIALE : stérilité / maternité / sexualité

Surveillance médico-sociale de la femme enceinte

• CONSULTATIONS PRÉ-NATALES : ex. prénuptial / ex. prénataux obligatoires
• CONSULTATIONS POST-NATALES : si dans les 8S suivant l’accouchement

Surveillance médico-sociale de la petite enfance (< 6ans) +++

• Réalisation des 20 examens de santé obligatoires et des vaccinations
• Bilan de santé à 4 ans dans les écoles maternelles / contrôle des établissements pour enfants < 6 ans et agréments des assistantes maternelles
• Actions médico-préventives à domicile (puéricultrice / éducation / conseil)
• Dépistage des handicaps / maltraitances / orientation socio-éducative
• Liaison avec médecine scolaire lors de l’entrée au CP

Autres rôles :

• SIGNALEMENT ADMINISTRATIF (aide sociale à l’enfance) en cas de négligence parentale
• RECUEIL D’INFORMATION À VISÉE ÉPIDÉMIOLOGIQUE : destinataire des avis des naissances et certificats de santé

SIGNALEMENT d’une maltraitance chez un enfant

119 "Allo, enfance maltraitée" (appels anonymes)

• Service social de secteur
• Classement sans suite

Information préoccupante (médicale, sociale, etc..)

• SIGNALEMENT À UNE AUTORITÉ ADMINISTRATIVE (CRIP)
• PROTECTION ADMINISTRATIVE

• Suivi médico-social
• Aide éducative à domicile
• Aide Financière
• Aide provisoire de l’enfant

Situation d’une extrême gravitééchec d’une protection administrative

• SIGNALEMENT À UNE AUTORITÉ JUDICIAIRE (Procureur de la République)

• Juge pour enfant (PROTECTION)
• Juge d’instuction (POURSUITE)

• Protection judiciaire- Maintien dans la famille avec obligations- Assistance éducative en milieu ouvert- Placement temporairedans un foyer
• Non-lieu
• Renvoi Tribunal | Assises