• Diagnostiquer un malaise, une perte de connaissance, une crise comitiale chez l’adulte
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière

Généralités

Définitions

• Malaise : sensation pénible souvent vague d’un trouble des fonctions physiologiques / pas un terme médical
• Perte de connaissance : altération de la conscience avec perte de contact
• Syncope : trouble de conscience avec HYPOTONIE et PERTE DU TONUS structural / retour rapide à état de conscience normal
• Lipothymie : SYNCOPE INCOMPLÈTE sans perte de tonus ou de contact
• Phénomène de Stoke-Adams : syncope d’étiologie cardiaque et rythmique de durée courte (à l'emporte-pièce)
• Crise comitiale : conséquence de la décharge hypersynchrone d’un groupe de neurones

Distinction entre syncope et crise comitiale

• Trauma crânien / perte des urines : pas de spécificité d'une étiologie

Syncopes et lipothymies

≈ 2% des admissions aux urgences pour malaise

10-20% des syncopes sont l'expression d'une pathologie menaçant le pronostic vital

Physiopathologie

Origine : hypoperfusion cérébrale transitoire (substance réticulée activatrice du tronc)

• Pression artérielle < 60 MMHG
• OU 6 à 8 secondes d’arrêt circulatoire (ou moins chez le sujet âgé)

Mécanismes possibles

• Cause électrique
• Cause mécanique (embolie pulmonaire, thrombose de valve..)
• Hypotension artérielle profonde et brutale

Conséquences

• Perte de conscience ± complète
• Perte du tonus postural ± complète
• Myoclonies après 30 SECONDES d’hypo-perfusion (brèves, durent < 15 secondes, débutent toujours après la perte de connaissance)

Prévalence vie entière des syncopes : 40% à 70 ans / incidence annuelle ≈ 6%

Examen clinique

• Interrogatoire
• Examen physique

• Terrain : âge / antécédents familiaux (mort subite..) / cardiopathie
• Prises : recherche de tout traitement
• Caractériser le malaise : interrogatoire des témoins / éventuellement du patient pour les prodromes / effort ou repos / durée…
• Recherche de signes de gravité : douleur thoracique / dyspnée…

• Examen cardiovasculaire
• Examen neurologique

• Auscultation cardiaque à la recherche de souffle
• Recherche signes d’une cardiopathie sous-jacente
• Recherche d’une hypotension orthostatique : test systématique si > 75 ans ou traitement antihypertenseur

• Recherche de signes de focalisation
• Recherche d’un syndrome confusionnel

Examens complémentaires

ECG de repos

• Généralités
• Drapeaux rouges

• Examen systématique
• Bilan cardiologique rapide nécessaire si présence de drapeaux rouges

• Arythmie atriale soutenue
• Bradycardie persistante
• Trouble de la conduction / bloc bi ou tri-fasciculaire…
• Hypertrophie ventriculaire
• QT court ou long
• Onde Q pathologique / Toute anomalie du segment ST
• Syndrome de préexcitation (Wolf-Parkinson-White)
• Toute arythmie ventriculaire / Syndrome de Brugada
• Tout rythme cardiaque entraîné (pacemaker)

cause identifiée dans > 50% des cas avec clinique + ECG

Glycémie capillaire : systématique aux urgences devant tout malaise (même si probabilité très faible chez le sujet non diabétique)

Ionogramme-urée-créatinine si traitement par diurétiques ou diabétique

En l’absence de cause à l’ECG et à l’examen clinique

• Bilan de seconde intention
• Bilan de troisième intention

• Systématiquement : échocardiographie / biologie de routine
• Selon le contexte

• Test d’effort : si suspicion de troubles du rythme ou angor d’effort
• Biologie : troponine / BNP

• Si anomalie au bilan de seconde intention

En 1e intention : Holter-ECG

Si toujours pas de diagnostic : étude électrophysiologique endocavitaire

• En cas de syncope non élucidée par holter avec une cardiopathie ou anomalies ECG
• Inutile si cœur morphologiquement normal à l'ETT et ECG = normal probabilité de trouver anomalie quasi nulle
• Ponction fémorale / 2-3 sondes / stimulation atriale à fréquence croissante
• Stimulation ventriculaire programmée (TV : 1e cause de mort subite et syncope = élément annonciateur fréquent)
• Si TV déclenchée à la stimulation indique la pose d'un défibrillateur

• Si bilan de seconde intention normal

Tilt test : si syncopes répétées et invalidantes (notamment profession à risque…) / en l'absence de cardiopathie

• Après 10 min de repos, patient verticalisé à 70° pendant 30 min
• Faible rendement chez le sujet âgé

Recherche d’hyperréflexie sinocarotidienne : si patient de plus de 40 ans

• Position couchée puis debout / massage ferme et unilatéral d'une carotide puis l'autre (5-10 secondes)
• Réponse (+) : reproduction d'une syncope ou lipothymie via bradycardie ou baisse de TA / !! risque d'AVC si athérome

• Bilan de dernier recours
• Remarque : en cas de syncope inexpliquée malgré bilan : le pronostic est FAVORABLE en l'absence de cardiopathie décelable et d'anomalies ECG

• Moniteur ECG implantable sur avis spécialisé / syncope inexpliqué en dernier recours (jusqu'à 18 mois de suivi)

Critères d’hospitalisation en urgence à l’issue du bilan initial

• Diagnostic de trouble du rythme ventriculaire ou de trouble de la conduction
• Syncope inexpliquée avec cardiopathie sous-jacente
• ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX de mort subite
• Syncope avec traumatisme grave
• Syncope D’EFFORT / syncope survenue en décubitus

Diagnostic étiologique

Syncopes réflexes (neurocardiogéniques)

= hypotension paradoxale (± bradycardie sinusale associée) / par réflexe neuro-végétatif inhibition sympathique, hyperactivité vagale

+ fréquentes durant la nuit et en postprandial (quel que soit le sous-type)

Syncopes vasovagales

• Généralités
• Diagnostic

• Résulte d'une part de dysfonction sinusale avec réflexe vaso-dilatateur et cardio-inhibiteur (parfois jusqu'à 30 sec d'asystolie !)
• Causes les plus fréquentes et les plus bénignes
• Contexte anxieux et émotif

• Clinique
• Examens complémentaires
• Traitement : éducation thérapeutique

• Survenue : émotions vives / douleur aiguë / station debout prolongée / fin de repas / atmosphère confinée
• Prodromes (inconstants) : sueurs / nausées / palpitations / vue brouillée / acouphènes / diarrhée…
• Au décours : asthénie intense pouvant persister plusieurs heures ± intolérance à la station debout

• Indications : doute avec une origine cardiaque / syncopes répétées et invalidantes
• Modalité : tilt test

• S’allonger au moindre malaise
• Ne se relever que lorsque la lipothymie est passée

Causes plus rares

• Syncopes sinocarotidiennes = hyperréflectivité sinocarotidienne
• Syncopes situationnelles

• Terrain : homme de plus de 60 ans en général
• Mode de survenue : à la rotation de la tête / lors du rasage
• Diagnostic positif : massage carotidien
• Prise en charge : stimulation cardiaque parfois nécessaire

• Tussive (ictus laryngé) : survient à l’acmé d’une quinte de toux chez le bronchiteux chronique / Valsalva, trompettistes…
• Mictionnelles : chez l’homme âgé, liées à l’hypotension orthostatique / défécation
• Instrumentales (ponctions…) / névralgies faciales…

Hypotension artérielle / orthostatique

Etiologies

• Hypotension post-prandiale
• Autres causes

• Définition : dans les 2 heures suivant le repas : (≥ 1)
• Facteurs favorisants : régime riche en hydrates de carbone / aliments ou atmosphère chauds / vasodilatateurs

• Chute de ≥ 20 mmHg de la systolique
• Valeur absolue de la systolique ≤ 90 mmHg

• Iatrogènes +++ : antihypertenseurs / tricycliques / neuroleptiques / L-dopa
• Biologiques : déshydratation / anémie / phéochromocytome
• Dysautonomie : atrophie multiple systématisée / diabète...

Diagnostic

• Interrogatoire
• Diagnostic positif

• Terrain : sujet âgé
• Mode de survenue : dès les premières secondes ou minutes du lever
• Caractéristiques de la syncope : identiques aux syncopes vasovagales

• Technique : après 5-10 minutes du repos / mesure de la pression artérielle couché puis à 1, 3, 5 et 10 minutes
• Positif si : baisse de ≥ 20 mmHg de la systolique et ≥ 10 mmHg de la diastolique

Traitement

• Mesures générales
• Traitement médicamenteux

• Traitement étiologique / conseils posturaux
• Port de bas de contention

• Indication : en cas d’échec des mesures précédentes
• Molécules

• Cas général : midodrine / fludrocortisone (hors AMM)
• Origine neurogénique : droxidopa (ATU)

Syncopes cardiaques

Orientation diagnostique

• Terrain : > 60 ANS / antécédents cardiovasculaires
• Type de syncope : à l’emporte-pièce (Stoke-Adams) / parfois précédé de palpitations ou d'un bref malaise
• Mode de survenue : à l’effort le plus souvent

Etiologies

• Causes électriques
• Causes mécaniques

• Tachycardies ++
• Autres cas

• TV : séquelles d'infarctus / au cours du SCA / sur cardiomyopathie dilatée / dysplasie arythmogène du VD
• Torsades de pointe
• Rarement au cours des tachycardies supra-ventriculaires (flutter à conduction 1:1 / T. jonction./ Wolff-Parkinson-White)

• BAV : 3e degré / haut degré / rarement BAV 2e degré type Mobitz I ou II
• Dysfonction sinusale : syncope si pause de > 4-6 sec chez jeune (> 3 sec chez le sujet âgé) / ± fibrillation atriale associée (maladie de l'oreillette)
• Défaillance d'un PM / déplacement ou rupture de sonde / usure de la batterie…

• Fréquentes
• Rares

• Rétrécissement aortique (syncope à l'effort ++)
• Cardiomyopathies hypertrophiques obstructives : hypertrophie prédominant sur septum inter-ventriculaire (ECG : hypertrophie ventriculaire gauche / syncope à l'effort ou post-effort immédiat)
• Embolie pulmonaire massive
• Tamponnade

• Thrombose de valve mécanique (sur endocardite, défaut d'anticoagulation)
• Myxome de l’oreillette gauche (au changement de position)
• Ischémie myocardique (exceptionnel)
• Hypertension pulmonaire sévère

Prise en charge

• TV + choc cardiogénique : choc électrique externe
• TdP : sulfate de magnésium IV (± isoprénaline ou sonde d'entraînement)

!! Si syncopes récidivantes : avertir le patient du risque lié à la conduite automobile évaluation par la commission départementale à solliciter par le patient

Crises d'épilepsie et évènements non épileptiques

Crises d’épilepsie généralisées tonico-cloniques (CGTC)

Signes évocateurs

• Eléments constants
• Eléments inconstants

• Mode de survenue : brutal / sans prodromes
• Durée : > 3 minutes (se réveille dans le camion du SAMU et pas sur le lieu du malaise : différent de la syncope)
• Evolution stéréotypée : phase tonique / phase clonique / phase résolutive (résolution avec respiration stertoreuse)

• Morsure de langue : pathognomonique si concerne le bord latéral
• Prodromes (aura épileptique) : sensation de déjà-vu / hallucinations…

Signes justifiant un avis neurologique sous 2 semaines

• Morsure de langue (LATÉRALE ++ / pas le BOUT DE LA LANGUE : non spécifique)
• DÉVIATION DE LA TÊTE lors de la perte de connaissance
• Amnésie des faits sans perte de connaissance observée
• POSTURE INHABITUELLE
• Mouvements des MEMBRES
• CONFUSION POSTCRITIQUE
• Aura épileptique

Examens complémentaires

• Patient épileptique connu avec facteur déclenchant retrouvé : aucun
• Sinon IMAGERIE CÉRÉBRALE (TDM-IRM) en urgence
• PL si suspicion d'hémorragie méningée avec TDM normale / EEG : peu d'intérêt en urgence (sauf suspicion d'encéphalite herpétique ou d'état de mal épileptique)

Evénements non épileptiques (pseudo-crises)

Diagnostic

• Examen clinique
• Examens complémentaires

• Terrain
• Caractéristiques de la « crise »

• Abus sexuels dans l’enfance / conflit familial ou conjugal
• Personnalité histrionique / bénéfices secondaires

• Durée : très prolongée / mouvements anormaux pendant ≥ 10 minutes
• Symptômes : opisthotonos / mouvements du bassin / cris / mouvements anarchiques
• Contexte : public quasi-systématiquement présent
• Au décours : résistance à l’ouverture des yeux / absence de traumatisme ou de pertes d’urines

• Généralement : aucun
• Si alternance avec des crises authentiques : vidéo-EEG avec épreuves de suggestion (hyperpnée, lumière…)

Relativement fréquents devant présentation de crise épileptique à rechercher

Traitement

• A la phase aiguë : BENZODIAZÉPINES
• A distance : psychothérapie

Autres malaises et pertes de connaissance

Malaises sans perte de connaissance

• Attaques de panique
• Ethylisme aigu
• Hypoglycémie
• Accident ischémique transitoire vertébro-basilaire
• Intoxications médicamenteuses / toxicomanie / intoxication au CO
• Hypoxie-hypercapnie / encéphalopathie hépatique…

• Trouble factice (simulation) / trouble de conversion
• En faveur de l'origine psychogène : hyperventilation associée à paresthésies des mains évocatrice

• Clinique
• Examens complémentaires

• Signes positifs : haleine œnolique / agitation / agressivité

• Pour diagnostic positif : alcoolémie
• Pour recherche de pathologies associées : glycémie / ± imagerie cérébrale selon le contexte

• Jamais de syncope vraie mais "malaise hypoglycémique"
• Concerne le + souvent des sujets diabétiques connus et traités

• Sensations de malaise possibles mais pas de perte de connaissance isolée
• Contenu variable

Malaises avec perte de connaissance

• Traumatisme crânien
• Narcolepsie-cataplexie
• Crises d’épilepsie partielles complexes
• Insuffisance vertébro-basilaire ("vol" sous-clavier) : malaise aux mouvements répétés des bras / DIFFÉRENCE DE TA ou pouls entre les 2 bras
• Drop-attacks : PERTE DE TONUS POSTURAL isolé sans trouble de conscience

• Généralités
• Conduite à tenir

• Peut causer une syncope ou une crise tonicoclonique
• Peut aussi être la cause des 2 également

• Surveillance pendant 24 heures
• Imagerie cérébrale ± autres explorations en fonction du contexte

• Brusques accès de sommeil irrépressibles, pluriquotidiens ± chutes par hypotonie (cataplexie)

• Par exemple crise temporale : 2-3 min / sensation épigastrique ascendante / fixité du regard / mâchonnement ou déglutition

Ictus amnésique

• Oubli à mesure de plusieurs heures
• Le sujet pose des questions itératives stéréotypées mais garde un comportement normal