CAUSE LA PLUS FRÉQUENTE DE SYNDROME PARKINSONIEN

• Akinésie (ralentissement à l’initiation d’un mouvement) Bradykinésie (ralentissement exécution d’un mouvement)
• Hypokinésie (diminution amplitude du mouvement)
• Rigidité plastique
• Tremblement de repos

TÉMOIGNE D’UN DÉFICIT DOPAMINERGIQUE À CAUSE :

• Processus neurodégénératif (maladie de Parkinson)
• Impossibilité pour la dopamine d’exercer son action (neuroleptiques « bloquent » les récepteurs dopaminergiques)

PRÉVALENCE : 150/100 000 habitants1,5% >65 ans (vieillissement population++)

>60 ans+++++ (peut survenir à tout âge, 10% <40 ans)2nd cause handicap moteur chez le sujet âgé

MALADIE DE PARKINSON

Physiopathologie

• PERTE PROGRESSIVE DES NEURONES DOPAMINERGIQUES DE LA VOIE NIGO-STRIATALE (perte de 50-60% des neurones avant les symptômes moteurs de la triade Parkinsonienne)
• PROCESSUS DÉPASSE LA VOIE NIGRO-STRIATALE : survenue d’autres signes moteurs (axiaux) et non moteurs (cognitifs) résistant au traitement
• PRÉSENCE DU CORPS DE LEWY (inclusions intra-neuronales contenant des agrégats anormaux d’alpha synucléine)
• ÉTIOLOGIE INCONNUE
• Facteurs génétiques et environnementaux identifiés (âge+++, pesticides, 15% : cause génétique)

Clinique

Triade Parkinsonienne (≠ syndrome extra-pyramidal)

Unilatérale ou asymétrique (persiste tout au long maladie++)

Tremblements de repos

• Au repos (disparaissent au mouvement)
• Lent (4-6 Hz)
• Touchant membres, lèvres, menton++
• Unilatéral ou asymétrique
• Aggravé par calcul mental et les émotions

PATHOGNOMONIQUE mais non obligatoire (absent chez 1/3 des patients)

Présents dans d’autres syndromes parkinsoniens (iatrogènes++)

Si non présent le syndrome akinéto-rigide peut prendre aspect trompeur :

RHUMATOLOGIQUE (raideur membre, scapulo-huméral++)

NEUROPSYCHIQUE (ralentissement évoquant dépression)

Rigidité plastique

RÉVÉLATION : raideur des extrémités ou de la nuque

• Résistance constante à la mobilisation passive
• Cède par à coups = « roue dentée »

Sensibilisation par la manœuvre de Froment**Manœuvre de Froment :

Imprimer des mouvements passifs au poignet du patient

Puis lui demander de faire un geste continu avec l’autre main

Dès que le mouvement volontaire est initié = rigidité se majore

Akinésie - Bradykinésie - Hypokinésie

RÉVÉLATION : Gêne à l’écriture (réduction taille lettres, micrographie)Gêne dans les activités quotidiennesTroubles à la marche

• Hypomimie
• Ralentissement des gestes alternatifs rapides (opposition pouce-index)
• Perte du ballant du bras
• Lenteur à la marche (petits pas)
• Pauvreté des mouvements spontanés (clignement des yeux)
• Voix monocorde, monotone

Autres

• Déficit odorat (atteinte du nerf olfactif)
• Troubles du comportement en sommeil paradoxal
• Constipation (peuvent précéder les troubles moteurs de plusieurs années)

Signes non moteurs

Dans les stades avancés++

• Troubles cognitifs et comportementaux
• Dépression
• Douleurs
• Dysautonomie
• Troubles du sommeil et de la vigilance

Examen clinique

AUTHENTIFIER L’EXISTENCE D’UN SYNDROME PARKINSONIEN

Recherche « drapeaux rouges » (autre syndrome Parkinsonien) : imposent la réalisation d’examens complémentaires (IRM cérébrale par exemple)

• ABSENCE DE RÉPONSE PROLONGÉE AU TRAITEMENT DOPAMINERGIQUE
• PROGRESSION RAPIDE avec chutes précoces
• SIGNES PRÉCOCES COGNITIFS, PSEUDO-BULBAIRES (dysarthrie, dysphagie), dysautonomie
• SYNDROME CÉRÉBELLEUX
• ATTEINTE PYRAMIDALE
• TROUBLES OCULOMOTEURS
• SIGNES CORTICAUX (apraxie, aphasie, troubles sensitifs)

Démarche diagnostic

Diagnostic clinique+++++, aucun examen complémentaire n’est justifié en cas de présentation typique

SAUF <40 ans (recherche maladie de Wilson) : IRM cérébrale + bilan du cuivre

ARGUMENTS PRINCIPAUX :

• Tremblement de repos caractéristique
• Asymétrie
• Normalité du reste de l’examen neurologique (pas de drapeaux rouges)
• Pas de facteurs iatrogéniques explicatifs

CONFIRMATION : clinique, par la réduction nette des signes moteurs à l’instauration du traitement dopaminergique (sensibilité prolongé de plus de 5 ans)

Parfois marquage de terminaisons dopaminergiques en scintigraphie cérébrale (DAT-scan) : diagnostic différentiel de tremblement « mixte » (attitude, action, repos)  › SPECIALISE

Diagnostic différentiel

• Syndrome parkinsonien iatrogène+++
• Syndrome parkinsonien dégénératif
• Syndrome parkinsonien vasculaire
• Maladie de Wilson

Traitement initial

› Restauration transmission dopaminergique

L-Dopa

SINEMET, MODOPAR

Précurseur dopamineTraitement le plus efficace et le mieux toléré

Limité chez les jeunes++ car très bonne réponse au début puis plus

Agonistes dopaminergiques

PRAMIPÉXOLE, ROPINIROLE, ROTIGOTINE, PIRIBÉDIL

Action directe sur les récepteurs dopaminergiques (sans passer par la synthèse de dopamine)

• Permet de retarder la survenue des complications motrices
• Action moins puissante, moins bien tolérés (mais moins d’effet indésirables au long cours, préférés chez les jeunes++)

Troubles du comportement dans 15% (prévenir les patients+++, STOP à l’arrêt du traitement)

Inhibiteurs mono-amine oxydase B - IMAO-B

ACTION DOPAMINERGIQUE MODÉRÉE : inhibition du métabolisme de la dopamine

Co-prescription systématique pour tout le monde : Dompéridone (diminution effets 2nd à la stimulation des récepteurs dopaminergiques périphériques : nausées, vomissements)

Anticholinergiques : quasi obsolètes (intérêt chez les jeunes patients avec tremblement malgré un traitement dopaminergique bien conduit)

AVANT 65-70 ANS

1. Agoniste dopaminergique en monothérapie (retarde l’apparition des complications motrices) ou IMAO-B

2. Si contrôle insuffisant : progression posologie de l’agoniste dopaminergique

3. Si contrôle insatisfaisant : association avec L-dopa ou IMAO-B

Après 65-70 ans

1. L-Dopa d’emblée en monothérapie ou IMAO-B

2. Si contrôle insatisfaisant : progression posologique de la L-Dopa ou association avec IMAO-B

évolution

1. <strong>Phase diagnostique</strong>

2. <strong>Phase du bon contrôle</strong> sous traitement

« Lune de miel »

3. <strong>Phase des complications motrices du traitement</strong>

4-5 ans après début maladieFacteurs de risque : âge jeune du début (apparition précoce des complications motrices)

Fluctuations d’efficacité du traitement :

réapparition des signes à distance des prises médicamenteuses

• AKINÉSIE DE FIN DE DOSE : durée d’action de la L Dopa diminue au fil du temps : perte progressive de son stockage cérébral Signes parkinsoniens avant la prochaine prise
• AKINÉSIE DE NUIT ET DU PETIT MATIN Crampes mollets/orteils, difficultés pour se tourner dans le lit
• PHÉNOMÈNES « ON / OFF »Passage brutal d’un état non parkinsonien à un état parkinsonien sévère

Mouvements involontaires : dyskinésies

• DYSKINÉSIE DE MILIEU OU PIC DE DOSE (=lors de la phase d’efficacité maximale du traitement)Mouvements involontaires périphériques, choréiques des membres et du tronc

Dyskinésies biphasiques

(= lors de la transition état parkinsonien/non parkinsonien (début/fin dose))

Mouvements involontaires, dystoniques des membres inférieurs (douloureux)

STADE ÉVOLUÉ : alternance état parkinsonien sévère et de symptomatologie corrigée compliquée par la présence de dyskinésies

4. <strong>Phase du déclin moteur & cognitif</strong>

Signes moteurs axiaux

• Dysarthrie et dysphagie
• Troubles de la marche
• Enrayement cinétique (freezing) : pieds « collés » au sol à l’initiation de la marche
• Festination (brutal emballement de la marche, incontrôlable (chutes++))
• Troubles posturaux : triple flexion, camptocormie (flexion tronc en avant), syndrome de Pise (flexion latérale du tronc)
• Troubles équilibre postural avec chutes en arrière

Troubles cognitifs et comportementaux

• Syndrome dysexécutifs évoluant vers une démence (30% des patients, 80% au bout de 15-20ans)
• Traitement dopaminergique responsable : hallucinations, délire paranoïaque = signe évolution vers un état démentiel

Troubles dys-autonomiques

S’accentuent avec le temps

• Hypersialorrhée
• Constipation
• Hypotension orthostatique

• Troubles vésico-sphinctériens (impériosités mictionnelles)

Traitement stade avancé

Fluctuations motrices

Fractionnement L-Dopa

+/- association avec ICOMT (diminue métabolisme périphérique de la L-Dopa = prolonge son action)

Ajout agoniste dopaminergique

(ou renforcement des doses d’agoniste dopaminergique)Apomorphine en stylo si blocage sévère

IMAO-B

Dyskinésies

• DYSKINÉSIE MILIEU DE DOSE : réduction L-Dopa et plus grand fractionnement sur la journée
• AMANTADINE (effet anti-dyskinétique = correction du dysfonctionnement glutamatergique du striatum secondaire à la déficience dopaminergique)

Fluctuations ou dyskinésies non contrôlées par les médicaments

• STIMULATION HAUTE FRÉQUENCE DU NOYAU SOUS-THALAMIQUE OU DU PALLIDUM INTERNEPatients <70 ans avec complications motrices sévères ou tremblement handicapant (malgré traitement bien conduit) SANS trubles sévères cognitifs ou du comportement
• POMPE APOMORPHINE
• APPLICATION INTRA-DUODÉNALE CONTINUE DE L-DOPA (via gastrostomie)

Signes non moteurs

• HALLUCINATION, DÉLIRE : suppression progressive traitement anti-parkinsonien (sauf L Dopa)Si persistance : Clozapine
• DÉMENCE : anticholinestérasiques
• DÉPRESSION : antidépresseurs
• DYSAUTONOMIE :
• TROUBLES DU SOMMEIL : somnifèreTroubles en sommeil paradoxal : Clonazépam

• Hypotension : mesures hygiéniques, bas contention (si insuffisant : Midodrine, Fludrocortisone)
• Impériosités mictionnelles : anticholinergiques (Trospium, oxybutinine)

Autres mesures thérapeutiques

• ALD
• ORTHOPHONIE (dysarthrie/déglutition) : précoce
• KINÉSITHÉRAPIE (transferts, posture)
• ASSOCIATIONS DE PATIENTS (informations pour patients et aidants)

SYNDROMES PARKINSONIENS

Syndrome parkinsonien iatrogène

Étiologie

• INDUITS PAR LES NEUROLEPTIQUES OU LES NEUROLEPTIQUES CACHÉS
• RARE : inhibiteurs calciques (Flunarizine), AD

• Antinauséeux : métoclopramide, métopimazine
• Sédatifs : alimémazine

Clinique

• Syndrome parkinsonien symétrique
• Tremblement postural ou d’action
• Pas de réponse au traitement dopaminergique

Traitement

• ARRÊT DU NEUROLEPTIQUE SI POSSIBLE
• SI IMPOSSIBLE : remplacer par la Clozapine

• Neuroleptique avec peu/pas d’effets 2nd extrapyramidaux
• Surveillance+++ NFS : risque agranulocytose

Syndromes parkinsoniens atypiques

Atrophie multi-systématisée

• Syndrome parkinsonien asymétrique
• Syndrome cérébelleux
• Dysautonomie
• Irritation pyramidale

AMS-P : prédominance syndrome pyramidal

AMS-C : prédominance syndrome cérébelleux

Paralysie supra-nucléaire progressive

• Syndrome parkinsonien AXIAL ET SYMÉTRIQUE
• Paralysie des mouvements oculaires verticaux
• Troubles équilibre postural (chutes++)
• Troubles cognitifs précoces (apathie, syndrome dysexécutif, démence)

Dégénérescence cortico-basale

• SYNDROME PARKINSONIEN ASYMÉTRIQUE
• MYOCLONIES, DYSTONIE DISTALE DES EXTRÉMITÉS
• SIGNES CORTICAUX (apraxie, aphasie, troubles sensitifs)
• « Main capricieuse » « Main étrangère »

Démence à corps de Lewy

• Syndrome parkinsonien ASYMÉTRIQUE
• TROUBLES COGNITIFS + DÉMENCE PRÉCOCE : hallucinations spontanées et fluctuation vigilance
• HYPERSENSIBILITÉ AUX NEUROLOEPTIQUES

Progression rapide des signes, diminution de la survie (par rapport à la maladie de Parkinson)

S’associe à d’autres symptômes (drapeaux rouges)

PAS DE RÉPONSE AU TRAITEMENT DOPAMINERGIQUE

Syndromes parkinsoniens vasculaires

Étiologie

• Lésions vasculaires multiples touchant les noyaux gris centraux 
• Confirmation à l’imagerie du diagnostic

Clinique

• Syndrome parkinsonien SYMÉTRIQUE
• PEU SENSIBLE AU TRAITEMENT dopaminergique
• Troubles prédominants au niveau des membres inférieurs ++ : marche avec freezing précoce
• Syndrome pseudo-bulbaire

Autres syndromes parkinsoniens

Étiologie

• INTOXICATION CO, MANGANÈSE (exposition directe, accumulation intra-cérébrale, abus de drogues : éphédrone)
• CONFIRMATION : examens complémentaires (imagerie)

Clinique

• SYNDROME PARKINSONIEN

MALADIE DE WILSON

RARE : 1-2,5/100 000 PORTAGE HÉTÉROZYGOTE : 1/90

Caractéristiques génétiques et physiopathologiques

TRANSMISSION AUTOSOMIQUE RÉCESSIVE : mutation gène ATPB7 (K7)ENTRAINE UN DÉFICIT DU GÈNE (transporteur intra-hépatique du cuivre) = accumulation hépatique du cuivre

NORMAL : transport du cuivre par la céruloplasmine

DÉFICIT ATPB7 : cuivre non incorporé dans la céruloplasmine :

• Diminution de la concentration sérique céruloplasmine (90% des patients)
• Diminution du taux sérique TOTAL cuivre
• Augmentation de la concentration cuivre libre

Démarche diagnostic

Signes cliniques cardinaux

Atteinte hépatique

• HÉPATOMÉGALIE
• HÉPATITE AIGUE
• CIRRHOSE PROGRESSIVE

Troubles neurologiques

• SYNDROME PARKINSONIEN
• TREMBLEMENT POSTURAL ET INTENTIONNEL (« tremblement en battement d’ailes »)
• DYSTONIE FOCALE (« rire sardonique ») ou généralisée
• TROUBLES CÉRÉBELLEUX

Troubles psychiatriques

• CHANGEMENT DE COMPORTEMENT
• ALTÉRATION DES PERFORMANCES SCOLAIRES

Plus rare

• HÉMOLYSE
• ATTEINTE RÉNALE
• ATTEINTE OSTÉOARTICULAIRE
• ATTEINTE CARDIAQUE

SURCHARGE DE CUIVRE ISOLÉE possible pendant de nombreuses années avant l’apparition des signes cliniques

Forme hépatique isolée ou Formes avec troubles hépatiques + neuropsychiatriques

HÉPATIQUE ISOLÉE : le plus fréquent chez l’enfant (15 ans)Formes avec trouble neuropsychiatrique (20 ans)>35 ans : exceptionnel

Arguments principaux du diagnostic

• SIGNE D’ATTEINTE HÉPATIQUE (clinique ou biologique)
• ANOMALIE BILAN DU CUIVRE

• TROUBLES NEUROPSYCHIATRIQUES (non retrouvés dans les formes hépatiques isolées)
• ANOMALIES EXPLORATIONS COMPLÉMENTAIRES (+++ dans les formes avec troubles neuropsychiatriques)

Investigations

TOUT mouvement anormal involontaire ou syndrome parkinsonien chez patient <40 ans : IMPOSE la recherche d’une maladie de Wilson

Traitement

MESURES ASSOCIÉES

• ALD
• PEC MULTIDISCIPLINAIRE : orthophonie, kinésithérapie, ergothérapie