• Diagnostiquer une lithiase urinaire
• Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

GÉNÉRALITÉS

Définitions

Lithiase : processus pathologique conduisant à la formation de calculs

Colique néphrétique : mise en tension brutale des cavités pyélo-calicielles

Le plus souvent liée à un calcul endoluminal mais pas toujours (cf. infra)

Épidémiologie

Fréquent : 5-10% de la population touchée / 2 millions de cas par an / entre 20 et 60 ans surtout / seuls 10% des calculs seraient symptomatiques

De siège rénal dans 70-80% des cas / colique néphrétique = 1 à 2% des motifs de consultation aux urgences

Sex ratio : 2 hommes pour 1 femme

RECIDIVES très fréquentes (50% à 5-10 ans / dans uretère ou rein à 90%)

Facteurs de risque généraux ou spécifiques de lithiase

• Alimentaire : produits laitiers / protéines animales / sel / oxalate, purine / sucres rapides / baisse de consommation de fibres / diurèse insuffisante
• Familiaux : 40% d'histoire familiale / cystinurie ++ (maladie à transmission autosomique récessive)
• Infection urinaire : à Proteus mirabilis, Klebsielle, Pseudomonas... possèdent de l'uréase : qui dégrade l'urée, à l'origine de calculs coralliformes (forme des calculs complexes)
• Anomalies du pH : pH acide: acide urique, cystine, oxalate/ alcalin: phosphocalcique
• Anatomiques favorisant la stase urinaire : syndrome de jonction pyélo-urétérale, diverticule caliciel, rein en fer à cheval, méga-uretère, reflux vésico-urétéral...

Physiopathologie / classification

Formation d'un calcul par précipitation sous forme de cristaux d'un ou plusieurs composés lorsque leur concentration dépasse le seuil de solubilité

L'augmentation de concentration peut être liée à l'augmentation d'excrétion de substance (hypercalciurie) ou à la baisse du volume urinaire

Sursaturation des urines › nucléation › croissance des cristaux › agrégation › calculs

Fréquence : oxalate > phosphate > acide urique > struvite > cystine > médicaments

Lithiase calcique (90% des calculs)

• Oxalate de calcium : whewellite (50%) ou weddelite (25%) / radio-opaques
• Phosphate de calcium (15%) : patients > 75ans ou enfants / radio-opaques

• Whewellite : facteur de risque = sexe masculin / c'est un calcul résistant à la lithotritie / brunâtre et lisse

Lithiase urique (11%) : hyperuricémie / goutte / obèse / syndrome myélo-prolifératif / radio-transparents

Lithiase phospho-amionaco-magnésienne (struvite) (1%): liée à des infections urinaires par germe uréase négative / parfois radio-transparent

Lithiase cystinique (3%) : liée à une tubulopathie génétique ave absence de réabsorption de la cystine / calcul radio-transparent / calculs multiples, de taille variable, coralliforme bilatéral / résistant à la lithotritie extracorporelle / facteur de risque = patient atteint de cystinurie (maladie de transmission autosomique récessive)

Lithiase médicamenteuse (1%) : liée à certains antirétroviraux type indinavir (Crixivan®) / calcul radio-transparent +++

• Soit lié à un désordre métabolique généré par le médicament / soit par cristallisation dans les urines de métabolites du principe actif

Crise de colique néphrétique

• Mise en tension brutale du haut appareil urinaire en amont d'une obstruction
• Augmentation de la pression dans les voies excrétrices par :

• Œdème généré au contact du calcul par effet irritatif, favorisant la rétention d'urines sus-jacentes, bloque la progression du calcul
• Stimulation de la synthèse intra-rénale de prostaglandines vasodilatatrices sous l'effet de l'hyperpression intra-cavitaire, va augmenter le flux sanguin rénal et la pression de filtration glomérulaire pour contrebalancer l'augmentation de pression hydrostatique urinaire
• Mais la production d'urines augmente la pression intra-pyélique : augmente donc la production de prostaglandines (également stimulée par la sécrétion d'ADH : déclenchée par nausées, douleur), cercle vicieux

Remarque

• La lithiase n’est pas la seule cause de colique néphrétique mais la + fréquente (80%)
• Causes non lithiasiques de colique néphrétique

• Obstacle endoluminal : caillot sanguin / nécrose papillaire (tombe dans l’uretère)
• Obstacle pariétal : tumeur urothéliale / rétrécissement urétéral / bilharziose
• Obstacle extrinsèque : tumeur pelvienne / adénopathie rétropéritonéale (lymphome)
• Anomalie urétérale : syndrome de la jonction pyélo-urétérale / reflux vésico-urétéral +++

Cas de la lithiase calcique

Physiopathologie

Formes primaires : les + fréquentes

• Typiquement homme de plus de 40 ans
• Facteurs favorisants
• Saturation des urines, sursaturation des urines (la concentration dépasse le seuil de précipitation), nucléation (formation de cristaux), croissance des cristaux (effet "boule de neige"), agrégation des cristaux, calculs

• Anomalies urologiques avec stagnation des urines
• Facteurs de sursaturation urinaire en oxalate de calcium : cf. infra

Formes secondaires

• A évoquer devant : âge jeune / récidive / forme familiale marquée / antécédent médical évocateur (granulomatose, maladie inflammatoire de l'intestin…) / composition particulière du calcul
• Etiologies : hyperparathyroïdie primaire +++ / sarcoïdose, acidose tubulaire distale, ostéolyse maligne, hyperoxalurie primaire…

Facteurs métaboliques

Dilution insuffisante des urines : principal facteur de risque

• Car augmente la concentration en oxalate de calcium
• Par prise de boisson insuffisante ou conséquence de pertes extra-rénales

Hypercalciurie : calicurie > 0,1 mmol/kg/jour

• Présente chez 50% des sujets lithiasiques / souvent idiopathique / favorisée par des apports calciques, sodés, protidiques élevés
• Secondaires à une hypercalcémie : hyperpararthyroïdie primaire / sarcoïdose et granulomes / hypervitaminose D / ostéolyse maligne
• Sans hypercalcémie : hyperpararthyroïdie primaire normocalcémique / syndrome de Cushing, corticoïdes, acidose métabolique, hyperthyroïdie, fuite rénale de calcium (sur traitement par diurétiques de l'anse), excès d'apport (traitement par calcium ou par vitamine D)

Hyperoxalurie : oxalurie > 0,5 mmol/jour

• Le + souvent idiopathique / sur facteurs nutritionnels favorisants : aliments riches en oxalates (thé noir, chocolat, oseille, rhubarbe, vitamine C, fruits secs..)
• Parfois secondaires : hyperoxalurie entérique si maladie inflammatoire chronique de l'intestin ou résection intestinale / diarrhées chroniques, maladie cœliaque / régime riche en oxalate (café, thé, cacao, vitamine C, moutarde) / hyperoxalurie primaire génétique (oxalose)

Hyperuricurie : uricurie > 5 mmol/jour

Facteur de lithiase calcique car augmente la précipitation de l'oxalate de calcium

Hypocitraturie : citraturie < 1,5 mmol/j

Le citrate augmente la solubilité du calcium car forme avec le calcium un complexe très soluble / hypocitraturie en cas d'acidose métabolique ou respiratoire, hypokaliémie et régimes riches en protéine ou en sodium

Aucun rôle du pH dans la lithiase d'oxalate

DIAGNOSTIC (de colique néphrétique)

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

• Terrain : antécédents de coliques néphrétiques ++ / goutte / hypercalcémie / notion de rein unique
• Anamnèse : facteurs favorisants : voyage récent, prolongé / séjour en pays chaud, travail en ambiance surchauffée / immobilisation prolongée / activité sportive / apport hydrique insuffisant / modification de l'alimentation
• Signes fonctionnels

• DOULEUR +++

• Siège lombaire / unilatérale / irradie vers les organes génitaux externes / brutale
• Evolution par crises paroxystiques / agitation et anxiété

Pas de position antalgique : agitation importante "FRENETIQUE"

• Signes associés

• Signes urinaires (pollakiurie / brûlures / dysurie)
• Hématurie (micro ++ ou macro) : irritation de l'urothélium par le calcul
• ± signes digestifs : nausées, vomissement, arrêt du transit, iléus

Remarque: calcul souvent totalement asymptomatique & de découverte fortuite en imagerie

Examen physique

• Prise de constantes : température et diurèse / pression artérielle / fréquence cardiaque
• DIAGNOSTIC POSITIF de colique néphrétique = CLINIQUE +++

• Examen abdominale : douleur à l’ébranlement lombaire / abdomen souple
• Bandelette urinaire : retrouve une HEMATURIE ISOLEE microscopique

Bandelette urinaire parfois négative dans la colique néphrétique fébrile car les urines infectées sont bloquées en amont du calcul

• Signes négatifs : touchers pelviens négatifs / bandelette urinaire négative / apyrétique

• Recherche de SIGNES DE GRAVITE (3) +++

• Colique néphrétique fébrile / hyperalgique / anurique
• Impose hospitalisation + DRAINAGE des urines en urgence

Formes compliquées

Rare (moins de 6% des cas) mais peut engager le pronostic vital à court terme du patient

Caractérisée selon terrain (insuffisance rénale, grossesse..) ou de signes de gravité

Nécessite un avis urologique + drainage chirurgical des urines en urgence

Colique néphrétique fébrile (= pyélonéphrite obstructive)

• Urgence médico-chirurgicale : urines infectées en amont d'un canal obstructif des voies urinaires supérieures et infection du parenchyme rénal
• Signes cliniques : fièvre > 38°C / frissons / marbrures cutanées, instabilité hémodynamique / bandelette urinaire positive
• Evolution vers des troubles de la conscience / défaillance cardiaque et/ou respiratoire / troubles de coagulation (coagulation intra-vasculaire disséminée)…
• Prélèvements (bactériologie des urines, hémocultures) devant toute suspicion de colique néphrétique fébrile
• Mesures de réanimation le + souvent nécessaires

Colique néphrétique anurique

• 3 mécanismes possibles
• Insuffisance rénale aiguë avec augmentation de la créatinine, hyperkaliémie… / faire un ECG ++

• Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle : d'origine septique..
• Calculs bilatéraux : rare (si pathologie lithiasique très active : cystinurie, hyperparathyroïdie primaire, hyperuricémie majeure…)
• Rein unique : congénital / néphrectomie / fonctionnel

Colique néphrétique hyperalgique

• Douleur de colique néphrétique non calmée par un traitement antalgique symptomatique bien conduit avec AINS + morphine intraveineux
• Nécessite une hospitalisation avec réévaluation de la douleur & si ne cède pas, faire un drainage des urines
• Parfois la douleur cède brutalement évoque une rupture de la voie excrétrice ou de rupture de fornix (jonction de la voie excrétrice sur la paille rénale)

• Risque important d'urinome périnéal si l'obstacle persiste, faire un drainage de la voie excrétrice en urgence (régresse après la levée d'obstacle)

Colique néphrétique durant la grossesse

• Facteurs favorisants
• Prise en charge : faire une échographie des voies urinaires seule pour le diagnostic ++ / ne pas administrer d'AINS au 3e trimestre (utiliser des antalgiques simples, morphiniques si besoin, avec une bonne hydratation)
• Si colique néphrétique compliquée : faire un drainage sous contrôle échographique / sonde JJ changée toutes les 6 semaines jusqu'à l'accouchement (risque de calcification de la sonde)
• Traitement curatif après la grossesse / la lithotritie extracorporelle est formellement contre-indiquée durant la grossesse

• Hypotonie des cavités pyélocalicielles (à droite surtout) par modifications hormonales et compression de l'utérus (car en dextrorotation le + souvent)
• Hypercalciurie physiologique
• Glycosurie physiologique, favorise les infections urinaires

Autre terrain à risque de colique néphrétique : sujet transplanté, insuffisance rénale chronique…

Formes atypiques

Colique néphrétique avec signes digestifs prédominants

Tableau d'iléus réflexe + météorisme abdominal et vomissements prédominants, retard diagnostique

Colique néphrétique non lithiasique

• 20% des coliques néphrétiques / douleur par mise en tension des voies excrétrices via :

• Atteinte de la paroi : tumeur, sténose
• Compression extrinsèque de l'urètre : tumeur du petit bassin, adénopathies

Syndrome de la jonction pyélo-urétérale

• Malformation au niveau de la jonction bassinet-uretère proximal
• Peut entraîner un obstacle transitoire d'abord, permanent ensuite
• Uro-TDM : dilatation des cavités pyélo-calicielles avec uretère fin
• Diagnostic confirmé par une scintigraphie rénale au MAG3 avec test au furosémide
• Traitement chirurgical via pyéloplastie

Lithiase du bas appareil urinaire

• + rare (vessie, urètre)
• Calcul vésical : évoque un obstacle sous-vésical (hypertrophie bénigne de prostate, sclérose du col) ou corps étranger intra-vésical (fils, ballonnet de sonde vésicale)
• Généralement découverte sur signes fonctionnels urinaires : hématurie, brûlures, pollakiurie…
• Fréquents lors de pathologies neurologiques avec atteinte motrice sévère (tétraplégie, sclérose en plaques évoluée…)

Diagnostics différentiels

Causes urologiques

• Pyélonéphrite ++ / tumeur du rein ou des voies urinaires / fibrose rétro-péritonéale
• Infarctus rénal segmentaire ou total
• Nécrose papillaire : contexte de diabète, de drépanocytose (peu fréquente)

• Fébricule / hématurie minime / douleur de colique néphrétique
• Contexte emboligène ou traitement anticoagulant mal équilibré
• TDM injectée : absence de perfusion du rein avec cortex corticis (fin liseré à la périphérie de la corticale du rein irrigué via la capsule)
• Traitement : fibrinolyse

Causes extra-urologiques

• Fissuration d'anévrysme de l'aorte / infarctus mésentérique / colite
• Colique hépatique / cholécystite aiguë / pancréatite aiguë
• Diverticulite / appendicite aiguë / hernie inguinale étranglée
• Grossesse extra-utérine / torsion de kyste ovarien
• Pneumopathie / arthrose lombaire…

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Pour diagnostic positif de colique néphrétique

En pratique +++

Modalités: soit [échographie + abdomen sans préparation] soit TDM abdomino-pelvienne hélicoïdale non injectée +++

Echographie rénale et des voies urinaires

• Visualise le calcul = hyperéchogène et cône d’ombre postérieur
• Dilatation des cavités pyélocalicielles (constante, n’est pas un signe de gravité)
• Obstruction parfois sans dilatation des cavités pyélo-calicielles (20-30% des obstructions brutales ne sont pas objectivées, avec un délai d'apparition jusque 12-24 heures)

Mais un échographie normale n'élimine pas une colique néphrétique débutante / visualise tous les calculs mais ne visualise pas les calculs au niveau lombaire ou iliaque

• Aspect des reins (signes d'insuffisance rénale chronique, uropathie, rein unique)

Abdomen sans préparation face / debout

• Recherche calcul sur le trajet de l’uretère (côté de la douleur) / iléus réflexe
• Ne renseigne pas sur les complications / utile pour suivi de la progression du calcul
• Toujours utilisé en combinaison avec autre examen (échographie ++)

• Diagnostic différentiel : calcifications urinaires non lithiasiques (tuberculose, bilharziose, parois de kystes) et extra-urinaires (adénopathies, lithiase vésiculaire, calcifications pancréas, kystes hydatiques)

TDM ABDOMINO-PELVIENNE SPIRALEE ET SANS INJECTION

• Examen de référence: remplace le couple (écho/ASP) devant tout tableau atypique / indiquée devant toute colique néphrétique compliquée

Pas d’injection (différent de l'uroscanner) car à risque d'insuffisance rénale / tomodensitométrie spiralée pour permettre des coupes jointives

• Visualise tous les calculs (sauf médicamenteux) / sensibilité de 96%, spécificité de 98% pour le diagnostic / détecte des calculs millimétriques
• Signes indirects de colique néphrétique : dilatation des cavités pyélo-calicielles / infiltration de la graisse péri-rénale ou péri-urétérale / épaississement de la paroi urétérale en regard du calcul
• Devant un tableau douloureux non expliqué : injecter pour permettre les diagnostics différentiels
• Orientation étiologique :

• Lithiase coralliformes : struvite ++ (rarement cystine ou oxalate)
• Microlithiases calicielles multiples : évoque une maladie de Cacchi-Ricci
• + mesure de la densité des calculs, oriente sur leur composition

Pour évaluation du retentissement

• Examen cytobactériologique des urines : si bandelette urinaire positive / systématique si suspicion de pyélonéphrite obstructive et réalisée avant toute antibiothérapie
• Hémocultures : systématiques si fièvre > 38,5°C
• Créatinine : seul examen biologique systématique aux urgences dans la colique néphrétique
• Ionogramme-NFS-CRP : souvent faits aussi en pratique / recherche de syndrome inflammatoire

Pour diagnostic étiologique (à distance de la crise)

A froid, à distance d'au moins 1 mois de tout épisode ou intervention urologique

Buts : reconnaître une lithiase secondaire / identifier des facteurs lithogènes en cas de lithiase primaire

Examen clinique

• Date du 1e épisode / nombre d'épisodes annuels (si au moins 2 épisodes par an on parle de maladie active)
• Caractère uni ou bilatéral / composition des calculs connue (si antécédents)
• Antécédents familiaux de calcul : évoquer une maladie lithiasique héréditaire comprenant :
• Recherche de facteurs favorisants de lithiase
• Enquête alimentaire : apports en calcium, oxalate (chocolat, thé), sel, protéines, eau

• Lithiase cystinique (le + fréquent) : de transmission autosomique récessive / calcul de cystine
• Hyperoxalurie primaire type I et II : de transmission autosomique récessive / oxalate de calcium monohydraté (Whewellite)
• Acidose tubulaire distale héréditaire : de transmission autosomique récessive ou dominante / calcul phosphocalcique

• Uropathie / iléopathie ou chirurgie digestive réductrice (hyperoxalurie entérique) / iléostomie (acide urique) / mucoviscidose (hyperoxalurie)
• Syndrome de Sjögren (acidose tubulaire distale) / médicaments inducteurs de lithiases métaboliques (vitamine D, acétazolamide, laxatifs) ou cristallisant dans l'urine (calculs médicamenteux : indinavir, sulfadiazine)
• Antécédents d'infections urinaires multiples ou de pyélonéphrite (lithiase par germe uréasique : Proteus, Klebsiella) / granulomatose (de type sarcoïdose : avec hypercalciurie)

Bilan morphologique = UROSCANNER

• (TDM abdomino-pelvienne sans puis avec injection d’iode IV / en 3 temps)
• En cas de doute sur réelle obstruction, l'analyse du retard d'excrétion permet souvent de trancher
• Calcul : lacune si densité inférieure au produit de contraste / hyperdensité si le produit y est dilué
• Indiqué avant tout geste urologique invasif (pour connaitre la morphologie des voies urinaires et les caractéristiques : analyse de la taille, forme, topographie, densité..) / indiqué en cas de doute diagnostique après TDM non injectée
• Examen de référence : visualise tous les calculs (sauf calcul à l'indinavir)
• Analyse de la densité détermine la nature (oxalate > cystine > urique)
• Si infection : le parenchyme rénal devient hétérogène (suppuration diffuse)
• Recherche d'anomalies anatomiques des voies urinaires favorisant la stase :

• Plus de 10% de l'ensemble des calculs urinaires sont associés à anomalies anatomiques / souvent génératrices de stase favorisant la formation lithiasique
• Rein en fer à cheval : symphyse des 2 reins, le + souvent par leur pôle inférieur / anomalie de fusion rénale la + fréquente / 0,25% de la population (2 hommes pour une femme) / lithiase rénale dans 20-80% des cas (défaut de drainage des urines)
• Diverticules caliciels : dilatation à paroi fine, tapissés par l'urothélium, communicant avec les fonds caliciels par étroit pertuis / souvent asymptomatiques, de découverte fortuite sur imagerie / si diverticule caliciel lithiasique symptomatique, nécessite un traitement chirurgical
• Maladie de Cacchi et Ricci ("rein médullaire en éponge") : dilatations kystiques (ou ectasies) congénitales des tubes collecteurs, pouvant toucher une ou plusieurs papilles, voire la totalité des papilles d'un ou 2 reins
• Méga-uretère : dilatation congénitale de l'uretère par obstruction de sa portion rénale / stase urinaire ± associée à reflux
• Reflux vésico-urétéral : rarement à l'origine de calculs coralliformes, par distension d'amont des voies excrétrices et entraînant des infections urinaires itératives

Bilan métabolique de 1e intention

• Prescrit dès le 1e épisode lithiasique / à au moins 1 mois d'un épisode aigu ou geste urologique / ne pas modifier ses habitudes alimentaires
• Sanguin : créatinine / uricémie / glycémie à jeun / calcémie +++ (+ albumine, ionogramme, phosphore, réserve alcaline)
• Urinaire :
• En 2e intention : parathormone, 1-25 OH-vit D / oxalurie-citraturie sur urines des 24h / enquête diététique spécialisée / analyse des calculs par spectophotométrie à infrarouge

• Sur urines des 24 heures : calciurie / uricurie / natriurèse / créatininurie / urée urinaire / volume total
• Sur urines du lever : pH / densité / bandelette urinaire / cristallurie

Analyse spectophotométrique infra-rouge (SPIR)

• Sur des calculs expulsés spontanément (par tamissage) ou sur fragments recueillis après traitement
• Détermine de façon certaine le type et la composition du calcul

Diagnostics différentiels

Hypothèses devant une persistance de la douleur malgré les AINS

• Colique néphrétique hyperalgique +++ : c’est la définition
• Douleur rénale hors voies excrétrices
• Douleur de cause extra-urologique

• infarctus rénal (sur thrombose d'artère rénale)
• thrombose de la veine rénale (œdème rénal)
• hémorragie sur tumeur rénale ou kyste rénal

• colique hépatique / pancréatite / appendicite / infarctus splénique...

Évolution

Histoire naturelle

• Récidive : 50% à 5 ans / plus de 60% à 10 ans
• 5-10% de forme sévère / 3% d'insuffisance rénale chronique terminale sur des formes compliquées de lithiase
• 80% de taux d'expulsion spontanée des calculs

Complications

• Obstruction complète de la voie excrétrice : atrophie rénale en 2-3 mois
• Obstruction chronique incomplète de la voie excrétrice : atrophie rénale secondaire
• Infections urinaires
• Insuffisance rénale : notamment en cas de calculs coralliformes bilatéraux
• Autre forme d'expression hors colique néphrétique : hématurie isolée / douleur lombaire chronique…

• Association infection urinaire-lithiase fréquente : souvent difficulté à déterminer le 1e évènement des 2 / tout est possible en type d'infection : colonisation / cystite / pyélonéphrite récidivante…

• Obstruction chronique passée inaperçue / surinfection = pyonéphrose

Traitement

Traitement de la crise = à la phase aiguë

Mise en condition

• Aux urgences / bilan paraclinique en ambulatoire si résolution sous AINS
• Hospitalisation (< 8% des cas) si signes de gravité (3) et nécessité de dérivation / pose de voie veineuse périphérique, rééquilibration hydro-électrolytique ± prise en charge réanimatoire
• Repos au lit / patient à jeun (restriction hydrique transitoire)

• A distance de la douleur, favoriser la diurèse (qui augmente la douleur)
• Il n'est pas démontré qu'il existe une supériorité de la restriction hydrique ou de l'hyperhydratation, mais favoriser la restriction hydrique en phase douloureuse et ce jusqu'à l'expulsion du calcul

Traitement symptomatique (3)

AINS +++

• Mécanismes: vasoconstriction de l'artériole afférente = baisse de la filtration glomérulaire = baisse de la tension des cavités pyélocalicielles / blocage des cyclo-oxygénases impliquées dans l'inflammation & l'œdème local
• En l’absence de contre-indications : créatinine et hCG chez la femme avant de commencer le traitement
• Exemple : kétoprofène (Profénid®) 100mg en intraveineux sur 20 minutes x 3 par jour (le + efficace) ou intramusculaire / puis par voie orale au décours 7 jours maximum

Antalgiques

• Paracétamol 1g en IV en 1ère intention si douleur de faible intensité
• Morphinique si : contre-indication aux AINS/ en association si douleur d'emblée importante / résistance aux AINS, sous forme de titration intraveineuse (chlorhydrate de morphine)

Anti-spasmodiques

Phloroglucinol (Spasfon®) en IV ou PO : pas de recommandation précise

En cas de complication

Quelle que soit la complication : dérivation des urines en URGENCE

Dérivation des urines

• Sonde urétérale : interne (sonde JJ) ou externe, montée sous contrôle fluoroscopique et par voie endoscopique / JJ : boucle supérieure au niveau du pyélon, boucle inférieure dans la vessie / sonde urétérale externe préférée en cas d'urines pyéliques purulentes, dans ce cas conversion en sonde JJ après 48 heures d'apyrexie
• Si échec : néphrostomie percutanée sous contrôle écho et sous anesthésie locale / uniquement si les cavités pyélocalicielles sont dilatées (parfois proposée en 1e intention selon les équipes) / permet également l'instillation de produits pour dissoudre in situ certains calculs (alcalinisation des calculs d'acide urique…)
• Prélèvement des urines pyéliques per-opératoire systématique

Colique néphrétique fébrile

• Dérivation des urines : par sonde urétérale ou néphrostomie percutanée

• Antibiothérapie : céphalosporines de 3e génération + aminoside IV puis adaptation secondaire à l'antibiogramme (relais oral à 48h d'apyrexie) pour durée totale de 10-21 jours

Colique néphrétique hyperalgique

• Définie par la persistance de la douleur malgré AINS / donc pas d’emblée
• Titration de morphine en intraveineux

Colique néphrétique anurique ou insuffisance rénale aiguë

Absence de diurèse ou insuffisance rénale › dérivation urinaire (sonde urétérale)

Surveillance

• Aux urgences: douleur (EVA ++) › douleur persistante (à 4-6 heures) : c'est une colique néphrétique hyperalgique
• Au décours : tamisage des urines / adresser vers l'urologue / bilan étiologique

Mesures hygiénodiétéiques : à enseigner pur prévention des récidives: indispensable (cf. infra)

A la sortie des urgences

Indication du retour à domicile

• Colique néphrétique non compliquée / reprise de la diurèse
• Antalgie obtenue dans les 4 heures après la dernière injection

DOCUMENTS A REMETTRE A LA SORTIE (5) +++

• Prescription d’AINS (diclofénac 150 mg/j oral) pour 7 jours
• Prescriptions des examens complémentaires (à faire entre 12 et 48 heures après la sortie)
• Encourager le patient à filtrer ses urines ± analyse si calcul récupéré
• Consignes écrites : consulter si fièvre / anurie / hématurie / douleur
• Consulter le médecin traitant entre J3 et J7 après réalisation de l’imagerie

Traitement étiologique = LEVÉE D’OBSTACLE / à distance ou si échec

Si pas d'expulsion : migration du calcul et retentissement rénal à évaluer sur TDM ou échographie 4-6 semaines après la colique néphrétique : puis on pose l'éventuelle indication chirurgicale selon taille, siège, nombre de calcul

En pratique : élimination spontanée dans > 90% des cas si diamètre < 4mm (mais si > 8 mm : quasiment aucune expulsion naturelle)

Cependant : bilan étiologique systématique pour tout épisode de colique +++

Indications préférentielles

• Calcul rénal : traitement par lithotritie extracorporelle si calcul de moins de 2 cm (urétéroscopie si échec) / traitement par néphrolithotomie percutanée si calcul de plus de 2 cm ou calcul coralliforme (± par lithotritie extracorporelle possible selon le contexte)
• Calculs urétéraux : les calculs de moins de 6 mm sont traités médicalement car émission spontanée dans 80% des cas / > 6 mm : traitement par urétéroscopie ou lithotritie extracorporelle
• En cas de calcul radio-transparent : calcul d'acide urique généralement, dissous par alcalinisation des urines / si échec ou impossibilité d'alcalinisation, faire un traitement urologique
• Chez femme enceinte : calcul traité après accouchement / sonde JJ en attendant (ou néphrostomie per-cutanée)
• Chez enfant : attention à la lithotritie extracorporelle car risque de lésions sur le parenchyme rénal fragile

Modalités

Lithotritie extracorporelle

• Méthode non invasive / ondes acoustiques focalisées sur le calcul via un repérage échographique ou radiographique afin de pulvériser le calcul
• Technique : ambulatoire, sous simple sédation / examen cytobactériologique des urines quelques jours avant, faire un ASP la veille pour vérifier la présence du calcul

• Indications : calcul rénal de moins de 2 cm / calcul radio-opaque de densité < 1000UH / traitement de référence chez l'enfant
• Contre-indications : grossesse / infection urinaire non traitée / obstacle en aval du calcul / anévrisme de l'artère rénale ou de l'aorte / troubles de coagulation non corrigés
• Résultats : but = sans fragment résiduel, obtenu dans 30-76% des cas
• Complications : colique néphrétique post-lithotritie par migration de fragments résiduels (20% des cas) / hématurie / infections urinaires

Urétéroscopie (rigide et souple)

• Introduction rétrograde d'un urétéroscope permettant de visualiser et travailler au contact du calcul / extraction du calcul à la pince ± fragmentation au laser / risque de lésions urétérales (perforation, stripping)
• Indications : calcul résistant à lithotritie (> 1000 UH) ou contre-indication à la lithotritie / calcul de l'uretère pelvien / en concurrence avec la lithotritie pour le calcul rénal de moins de 2 cm
• Résultats : sans fragment résiduel dans 95% des cas pour uretère pelvien, 80% pour rénal de moins de 1cm, 72% entre 1 et 2 cm / se fait sous anesthésie générale
• Complications : hématurie / douleur de colique néphrétique par caillotage urétéral / infection urinaire

Néphrolithotomie percutanée

• Ponction percutanée du rein sous contrôle échographique et fluoroscopique (rayons X) / puis dilatation progressive du trajet obtenu permettant la mise en place d'une gaine d'accès et introduction du néphroscope / puis fragmentation et extraction des calculs en vision directe
• Indications : calcul de plus de 2 cm, coralliforme ou complexe du rein
• Résultats : sans fragment résiduel dans 80-85% des cas / possibilité de lithotritie ou urétroscopie pour fragments résiduels / sous anesthésie générale
• Complications : hémorragie / infection / lésion d'organes abdominaux (côlon..)

Chirurgie ouverte

• Très peu indiquée désormais (correspond à 1% des traitements chirurgicaux) ± calcul coralliforme, calcul volumineux de l'uretère, échec des autres techniques
• Complications : pariétales (infection, hématome) / maladie thromboembolique veineuse / urologiques (sténose urétérale)
• Néphrectomie polaire ou totale pour calculs avec parenchyme détruit en regard / urétérotomie pour calcul urétéral
• Traitement conjoint en cas d'anomalies anatomiques : cure de syndrome de jonction pyélo-urétérale et pyélotomie pour calcul pyélique

Prévention des Lithiases +++

Indications de prise en charge spécialisée

• Maladie lithiasique active avec 1e bilan négatif / ostéoporose ou fractures pathologiques
• Découverte d'un diabète ou syndrome métabolique méconnu / hypercalcémie
• Néphrocalcinose ou insuffisance rénale / persistance d'une hypercalciurie sous régime sodé à moins de 8grammes par jour

Mesures diététiques générales

• Applicables pour toutes les lithiases
• Boisson abondante et continue : diurèse d'au moins 2 L /jour +++

• Avec objectif de densité des urines au réveil < 1015
• Boisson à répartir tout au long de la journée pour maintien de l'effet préventif sur la lithogenèse / habituellement apport de 2L hydrique suffit

Mais il faut augmenter les apports si les pertes extra-rénales augmentent (chaleur…) : objectif = 2 litres de diurèse

• Alimentation équilibrée / réajustement alimentaire

• Apports normaux en calcium (0,8-1 gramme/jour), sel (< 9 grammes/jour), protéines (< 12g/kg/jour)

• Limiter les apports excessifs en oxalates (chocolat, fruits secs, thé, rhubarbe, oseille) / limiter les boissons sucrées et sodas (fructose)

Régime diététique : selon l’analyse du calcul

Calcul calcique

• Limitation (jamais d’interdiction) des apports calciques (0,8-1g : 2 laitages)
• Régime normosodé (6g de sel), normoprotidique (≤ 1 g/kg/jour)
• Diurétiques thiazidiques si hypercalciurie persistante malgré des mesures alimentaires
• Si oxalate : réduction des aliments riches en oxalate (chocolat, thé, oseille)
• + traitement étiologique d'une pathologie si possible (hyperparathyroïdie, maladie inflammatoire chronique de l'intestin, sarcoïdose…)
• Hyperuircurie : limiter les aliments riches en purines (abats, protéines animales) et traitement par allopurinol si hyperuricémie associée
• Hypocitraturie : régime riches en fruits (agrumes) et légumes / réduire protéines animales / ± augmenter les apports en citrate sous forme médicamenteuse (citrate tripotassique officinal)
• Mesures efficaces chez 90% des malades

Calcul urique

• Lithiase urique associée à hyperuricurie ± hyperuricémie
• Lithiase urique primitive
• Alcalinisation des urines: eau de Vichy 1 litre/jour pour pH urinaire proche de 6.5-7
• Limiter les aliments riches en purines (charcuterie, abats) ± allopurinol

• Causes : goutte / syndrome myéloprolifératif / lymphome / syndrome de lyse spontané ou post-traitement, hyperdiurèse alcaline, allopurinol

• Contexte de syndrome métabolique avec diabète
• pH urinaire très acide < 5
• Traitement par dilution et alcalinisation des urines (acide urique très soluble à partir de pH > 6), alcalinisation par eau de Vichy, bicarbonates de sodium ou de potassium, citrate de potassium / autosurveillance du pH urinaire par patient
• Objectif : pH urinaire entre 6 et 7 (au-delà : se transforme en urate d'ammonium, insoluble)

Calcul phospho-ammonio-magnésien

• Toujours en rapport avec une infection urinaire par germe uréasique (Proteus, Klebsiella), l'uréase favorise la précpitation du phosphate, de l'ammoniaque et du magnésium sous l'effet du pH alcalin
• Suppression des boissons alcalines
• Acidification des urines (acide phosphorique)
• ± antibiothérapie adaptée préventive et curative / de durée prolongée pour éradication de l'infection
• Traitement essentiellement chirurgical : éradiquer les calculs en place (mais pas toujours réalisable car souvent calculs coralliformes)

Cystinurie

• Une des principales causes de lithiase rénale héréditaire / de transmission autosomique récessive
• Gènes en cause : SLC3A1 sur K2 (type A) ou SLC7A9 sur K19 (type B), codent pour des protéines transporteurs des cellules du tubule rénal, assurant le transport de la cystine (et autres acides aminés dibasiques : lysine, arginine, ornithine)
• Débute volontiers chez l'enfant ou le jeune adulte
• Cystine peu soluble dans l'urine : si élimination excessive = formation de calculs, lithiase récidivante avec colique néphrétique, dysurie, hématurie, rétention aiguë d'urines, infection urinaire… très échogènes en échographie et moyennement radio-opaques / risque d'insuffisance rénale chronique à terme
• Diagnostic : réaction de Brand positive / chromatographie des acides aminés urinaires avec excrétion massive des 4 acides aminés dibasiques / analyse des calculs
• Traitement : régime limité en sel, en aliments riches en méthionine, boissons abondantes / alcalinisation des urines avec citrate de potassium pour pH 7,5-8

• Traitement curatif par D-pénicillamine (Trolovol®) si nécessaire
• Si traitement chirurgical nécessaire: par lithotritie mais fragmentation difficile donc nécessite souvent une autre technique

Rechercher et traiter une étiologie sous-jacente

• Métabolique : hyperparathyroïdie primaire / hyperuricémie...
• Urologique : compression extrinsèque / uropathie malformative...
• En cas de pathologie neurologique grave

• Tractus urinaire souvent colonisé par des germes multi-résistants / examen bactériologique des urines 7 jours avant toute intervention / antibioprophylaxie efficace dans les 48-72 heures précédant l'intervention
• Techniques de lithotritie-néphrolitotomie per-cutanée ++ / lithotritie si calcul < 1,5 cm / néphrolitotomie si > 1,5 cm

Suivi

• Clinique : 1 fois tous les 6 mois la 1e année puis 1 fois par an
• Paraclinique : bilan urinaire 1 fois par an
• Après un traitement urologique : échographie rénale 1 fois tous les 6 mois

Renforcez votre apprentissage au quotidien avec les ressources audio de l’application ECNA.

• Diagnostiquer une lithiase urinaire
• Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

GÉNÉRALITÉS

Définitions

Lithiase : processus pathologique conduisant à la formation de calculs

Colique néphrétique : mise en tension brutale des cavités pyélo-calicielles

Le plus souvent liée à un calcul endoluminal mais pas toujours (cf. infra)

Épidémiologie

Fréquent : 5-10% de la population touchée / 2 millions de cas par an / entre 20 et 60 ans surtout / seuls 10% des calculs seraient symptomatiques

De siège rénal dans 70-80% des cas / colique néphrétique = 1 à 2% des motifs de consultation aux urgences

Sex ratio : 2 hommes pour 1 femme

RECIDIVES très fréquentes (50% à 5-10 ans / dans uretère ou rein à 90%)

Facteurs de risque généraux ou spécifiques de lithiase

• Alimentaire : produits laitiers / protéines animales / sel / oxalate, purine / sucres rapides / baisse de consommation de fibres / diurèse insuffisante
• Familiaux : 40% d'histoire familiale / cystinurie ++ (maladie à transmission autosomique récessive)
• Infection urinaire : à Proteus mirabilis, Klebsielle, Pseudomonas... possèdent de l'uréase : qui dégrade l'urée, à l'origine de calculs coralliformes (forme des calculs complexes)
• Anomalies du pH : pH acide: acide urique, cystine, oxalate/ alcalin: phosphocalcique
• Anatomiques favorisant la stase urinaire : syndrome de jonction pyélo-urétérale, diverticule caliciel, rein en fer à cheval, méga-uretère, reflux vésico-urétéral...

Physiopathologie / classification

Formation d'un calcul par précipitation sous forme de cristaux d'un ou plusieurs composés lorsque leur concentration dépasse le seuil de solubilité

L'augmentation de concentration peut être liée à l'augmentation d'excrétion de substance (hypercalciurie) ou à la baisse du volume urinaire

Sursaturation des urines › nucléation › croissance des cristaux › agrégation › calculs

Fréquence : oxalate > phosphate > acide urique > struvite > cystine > médicaments

Lithiase calcique (90% des calculs)

• Oxalate de calcium : whewellite (50%) ou weddelite (25%) / radio-opaques
• Phosphate de calcium (15%) : patients > 75ans ou enfants / radio-opaques

• Whewellite : facteur de risque = sexe masculin / c'est un calcul résistant à la lithotritie / brunâtre et lisse

Lithiase urique (11%) : hyperuricémie / goutte / obèse / syndrome myélo-prolifératif / radio-transparents

Lithiase phospho-amionaco-magnésienne (struvite) (1%): liée à des infections urinaires par germe uréase négative / parfois radio-transparent

Lithiase cystinique (3%) : liée à une tubulopathie génétique ave absence de réabsorption de la cystine / calcul radio-transparent / calculs multiples, de taille variable, coralliforme bilatéral / résistant à la lithotritie extracorporelle / facteur de risque = patient atteint de cystinurie (maladie de transmission autosomique récessive)

Lithiase médicamenteuse (1%) : liée à certains antirétroviraux type indinavir (Crixivan®) / calcul radio-transparent +++

• Soit lié à un désordre métabolique généré par le médicament / soit par cristallisation dans les urines de métabolites du principe actif

Crise de colique néphrétique

• Mise en tension brutale du haut appareil urinaire en amont d'une obstruction
• Augmentation de la pression dans les voies excrétrices par :

• Œdème généré au contact du calcul par effet irritatif, favorisant la rétention d'urines sus-jacentes, bloque la progression du calcul
• Stimulation de la synthèse intra-rénale de prostaglandines vasodilatatrices sous l'effet de l'hyperpression intra-cavitaire, va augmenter le flux sanguin rénal et la pression de filtration glomérulaire pour contrebalancer l'augmentation de pression hydrostatique urinaire
• Mais la production d'urines augmente la pression intra-pyélique : augmente donc la production de prostaglandines (également stimulée par la sécrétion d'ADH : déclenchée par nausées, douleur), cercle vicieux

Remarque

• La lithiase n’est pas la seule cause de colique néphrétique mais la + fréquente (80%)
• Causes non lithiasiques de colique néphrétique

• Obstacle endoluminal : caillot sanguin / nécrose papillaire (tombe dans l’uretère)
• Obstacle pariétal : tumeur urothéliale / rétrécissement urétéral / bilharziose
• Obstacle extrinsèque : tumeur pelvienne / adénopathie rétropéritonéale (lymphome)
• Anomalie urétérale : syndrome de la jonction pyélo-urétérale / reflux vésico-urétéral +++

Cas de la lithiase calcique

Physiopathologie

Formes primaires : les + fréquentes

• Typiquement homme de plus de 40 ans
• Facteurs favorisants
• Saturation des urines, sursaturation des urines (la concentration dépasse le seuil de précipitation), nucléation (formation de cristaux), croissance des cristaux (effet "boule de neige"), agrégation des cristaux, calculs

• Anomalies urologiques avec stagnation des urines
• Facteurs de sursaturation urinaire en oxalate de calcium : cf. infra

Formes secondaires

• A évoquer devant : âge jeune / récidive / forme familiale marquée / antécédent médical évocateur (granulomatose, maladie inflammatoire de l'intestin…) / composition particulière du calcul
• Etiologies : hyperparathyroïdie primaire +++ / sarcoïdose, acidose tubulaire distale, ostéolyse maligne, hyperoxalurie primaire…

Facteurs métaboliques

Dilution insuffisante des urines : principal facteur de risque

• Car augmente la concentration en oxalate de calcium
• Par prise de boisson insuffisante ou conséquence de pertes extra-rénales

Hypercalciurie : calicurie > 0,1 mmol/kg/jour

• Présente chez 50% des sujets lithiasiques / souvent idiopathique / favorisée par des apports calciques, sodés, protidiques élevés
• Secondaires à une hypercalcémie : hyperpararthyroïdie primaire / sarcoïdose et granulomes / hypervitaminose D / ostéolyse maligne
• Sans hypercalcémie : hyperpararthyroïdie primaire normocalcémique / syndrome de Cushing, corticoïdes, acidose métabolique, hyperthyroïdie, fuite rénale de calcium (sur traitement par diurétiques de l'anse), excès d'apport (traitement par calcium ou par vitamine D)

Hyperoxalurie : oxalurie > 0,5 mmol/jour

• Le + souvent idiopathique / sur facteurs nutritionnels favorisants : aliments riches en oxalates (thé noir, chocolat, oseille, rhubarbe, vitamine C, fruits secs..)
• Parfois secondaires : hyperoxalurie entérique si maladie inflammatoire chronique de l'intestin ou résection intestinale / diarrhées chroniques, maladie cœliaque / régime riche en oxalate (café, thé, cacao, vitamine C, moutarde) / hyperoxalurie primaire génétique (oxalose)

Hyperuricurie : uricurie > 5 mmol/jour

Facteur de lithiase calcique car augmente la précipitation de l'oxalate de calcium

Hypocitraturie : citraturie < 1,5 mmol/j

Le citrate augmente la solubilité du calcium car forme avec le calcium un complexe très soluble / hypocitraturie en cas d'acidose métabolique ou respiratoire, hypokaliémie et régimes riches en protéine ou en sodium

Aucun rôle du pH dans la lithiase d'oxalate

DIAGNOSTIC (de colique néphrétique)

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

• Terrain : antécédents de coliques néphrétiques ++ / goutte / hypercalcémie / notion de rein unique
• Anamnèse : facteurs favorisants : voyage récent, prolongé / séjour en pays chaud, travail en ambiance surchauffée / immobilisation prolongée / activité sportive / apport hydrique insuffisant / modification de l'alimentation
• Signes fonctionnels

• DOULEUR +++

• Siège lombaire / unilatérale / irradie vers les organes génitaux externes / brutale
• Evolution par crises paroxystiques / agitation et anxiété

Pas de position antalgique : agitation importante "FRENETIQUE"

• Signes associés

• Signes urinaires (pollakiurie / brûlures / dysurie)
• Hématurie (micro ++ ou macro) : irritation de l'urothélium par le calcul
• ± signes digestifs : nausées, vomissement, arrêt du transit, iléus

Remarque: calcul souvent totalement asymptomatique & de découverte fortuite en imagerie

Examen physique

• Prise de constantes : température et diurèse / pression artérielle / fréquence cardiaque
• DIAGNOSTIC POSITIF de colique néphrétique = CLINIQUE +++

• Examen abdominale : douleur à l’ébranlement lombaire / abdomen souple
• Bandelette urinaire : retrouve une HEMATURIE ISOLEE microscopique

Bandelette urinaire parfois négative dans la colique néphrétique fébrile car les urines infectées sont bloquées en amont du calcul

• Signes négatifs : touchers pelviens négatifs / bandelette urinaire négative / apyrétique

• Recherche de SIGNES DE GRAVITE (3) +++

• Colique néphrétique fébrile / hyperalgique / anurique
• Impose hospitalisation + DRAINAGE des urines en urgence

Formes compliquées

Rare (moins de 6% des cas) mais peut engager le pronostic vital à court terme du patient

Caractérisée selon terrain (insuffisance rénale, grossesse..) ou de signes de gravité

Nécessite un avis urologique + drainage chirurgical des urines en urgence

Colique néphrétique fébrile (= pyélonéphrite obstructive)

• Urgence médico-chirurgicale : urines infectées en amont d'un canal obstructif des voies urinaires supérieures et infection du parenchyme rénal
• Signes cliniques : fièvre > 38°C / frissons / marbrures cutanées, instabilité hémodynamique / bandelette urinaire positive
• Evolution vers des troubles de la conscience / défaillance cardiaque et/ou respiratoire / troubles de coagulation (coagulation intra-vasculaire disséminée)…
• Prélèvements (bactériologie des urines, hémocultures) devant toute suspicion de colique néphrétique fébrile
• Mesures de réanimation le + souvent nécessaires

Colique néphrétique anurique

• 3 mécanismes possibles
• Insuffisance rénale aiguë avec augmentation de la créatinine, hyperkaliémie… / faire un ECG ++

• Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle : d'origine septique..
• Calculs bilatéraux : rare (si pathologie lithiasique très active : cystinurie, hyperparathyroïdie primaire, hyperuricémie majeure…)
• Rein unique : congénital / néphrectomie / fonctionnel

Colique néphrétique hyperalgique

• Douleur de colique néphrétique non calmée par un traitement antalgique symptomatique bien conduit avec AINS + morphine intraveineux
• Nécessite une hospitalisation avec réévaluation de la douleur & si ne cède pas, faire un drainage des urines
• Parfois la douleur cède brutalement évoque une rupture de la voie excrétrice ou de rupture de fornix (jonction de la voie excrétrice sur la paille rénale)

• Risque important d'urinome périnéal si l'obstacle persiste, faire un drainage de la voie excrétrice en urgence (régresse après la levée d'obstacle)

Colique néphrétique durant la grossesse

• Facteurs favorisants
• Prise en charge : faire une échographie des voies urinaires seule pour le diagnostic ++ / ne pas administrer d'AINS au 3e trimestre (utiliser des antalgiques simples, morphiniques si besoin, avec une bonne hydratation)
• Si colique néphrétique compliquée : faire un drainage sous contrôle échographique / sonde JJ changée toutes les 6 semaines jusqu'à l'accouchement (risque de calcification de la sonde)
• Traitement curatif après la grossesse / la lithotritie extracorporelle est formellement contre-indiquée durant la grossesse

• Hypotonie des cavités pyélocalicielles (à droite surtout) par modifications hormonales et compression de l'utérus (car en dextrorotation le + souvent)
• Hypercalciurie physiologique
• Glycosurie physiologique, favorise les infections urinaires

Autre terrain à risque de colique néphrétique : sujet transplanté, insuffisance rénale chronique…

Formes atypiques

Colique néphrétique avec signes digestifs prédominants

Tableau d'iléus réflexe + météorisme abdominal et vomissements prédominants, retard diagnostique

Colique néphrétique non lithiasique

• 20% des coliques néphrétiques / douleur par mise en tension des voies excrétrices via :

• Atteinte de la paroi : tumeur, sténose
• Compression extrinsèque de l'urètre : tumeur du petit bassin, adénopathies

Syndrome de la jonction pyélo-urétérale

• Malformation au niveau de la jonction bassinet-uretère proximal
• Peut entraîner un obstacle transitoire d'abord, permanent ensuite
• Uro-TDM : dilatation des cavités pyélo-calicielles avec uretère fin
• Diagnostic confirmé par une scintigraphie rénale au MAG3 avec test au furosémide
• Traitement chirurgical via pyéloplastie

Lithiase du bas appareil urinaire

• + rare (vessie, urètre)
• Calcul vésical : évoque un obstacle sous-vésical (hypertrophie bénigne de prostate, sclérose du col) ou corps étranger intra-vésical (fils, ballonnet de sonde vésicale)
• Généralement découverte sur signes fonctionnels urinaires : hématurie, brûlures, pollakiurie…
• Fréquents lors de pathologies neurologiques avec atteinte motrice sévère (tétraplégie, sclérose en plaques évoluée…)

Diagnostics différentiels

Causes urologiques

• Pyélonéphrite ++ / tumeur du rein ou des voies urinaires / fibrose rétro-péritonéale
• Infarctus rénal segmentaire ou total
• Nécrose papillaire : contexte de diabète, de drépanocytose (peu fréquente)

• Fébricule / hématurie minime / douleur de colique néphrétique
• Contexte emboligène ou traitement anticoagulant mal équilibré
• TDM injectée : absence de perfusion du rein avec cortex corticis (fin liseré à la périphérie de la corticale du rein irrigué via la capsule)
• Traitement : fibrinolyse

Causes extra-urologiques

• Fissuration d'anévrysme de l'aorte / infarctus mésentérique / colite
• Colique hépatique / cholécystite aiguë / pancréatite aiguë
• Diverticulite / appendicite aiguë / hernie inguinale étranglée
• Grossesse extra-utérine / torsion de kyste ovarien
• Pneumopathie / arthrose lombaire…

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Pour diagnostic positif de colique néphrétique

En pratique +++

Modalités: soit [échographie + abdomen sans préparation] soit TDM abdomino-pelvienne hélicoïdale non injectée +++

Echographie rénale et des voies urinaires

• Visualise le calcul = hyperéchogène et cône d’ombre postérieur
• Dilatation des cavités pyélocalicielles (constante, n’est pas un signe de gravité)
• Obstruction parfois sans dilatation des cavités pyélo-calicielles (20-30% des obstructions brutales ne sont pas objectivées, avec un délai d'apparition jusque 12-24 heures)

Mais un échographie normale n'élimine pas une colique néphrétique débutante / visualise tous les calculs mais ne visualise pas les calculs au niveau lombaire ou iliaque

• Aspect des reins (signes d'insuffisance rénale chronique, uropathie, rein unique)

Abdomen sans préparation face / debout

• Recherche calcul sur le trajet de l’uretère (côté de la douleur) / iléus réflexe
• Ne renseigne pas sur les complications / utile pour suivi de la progression du calcul
• Toujours utilisé en combinaison avec autre examen (échographie ++)

• Diagnostic différentiel : calcifications urinaires non lithiasiques (tuberculose, bilharziose, parois de kystes) et extra-urinaires (adénopathies, lithiase vésiculaire, calcifications pancréas, kystes hydatiques)

TDM ABDOMINO-PELVIENNE SPIRALEE ET SANS INJECTION

• Examen de référence: remplace le couple (écho/ASP) devant tout tableau atypique / indiquée devant toute colique néphrétique compliquée

Pas d’injection (différent de l'uroscanner) car à risque d'insuffisance rénale / tomodensitométrie spiralée pour permettre des coupes jointives

• Visualise tous les calculs (sauf médicamenteux) / sensibilité de 96%, spécificité de 98% pour le diagnostic / détecte des calculs millimétriques
• Signes indirects de colique néphrétique : dilatation des cavités pyélo-calicielles / infiltration de la graisse péri-rénale ou péri-urétérale / épaississement de la paroi urétérale en regard du calcul
• Devant un tableau douloureux non expliqué : injecter pour permettre les diagnostics différentiels
• Orientation étiologique :

• Lithiase coralliformes : struvite ++ (rarement cystine ou oxalate)
• Microlithiases calicielles multiples : évoque une maladie de Cacchi-Ricci
• + mesure de la densité des calculs, oriente sur leur composition

Pour évaluation du retentissement

• Examen cytobactériologique des urines : si bandelette urinaire positive / systématique si suspicion de pyélonéphrite obstructive et réalisée avant toute antibiothérapie
• Hémocultures : systématiques si fièvre > 38,5°C
• Créatinine : seul examen biologique systématique aux urgences dans la colique néphrétique
• Ionogramme-NFS-CRP : souvent faits aussi en pratique / recherche de syndrome inflammatoire

Pour diagnostic étiologique (à distance de la crise)

A froid, à distance d'au moins 1 mois de tout épisode ou intervention urologique

Buts : reconnaître une lithiase secondaire / identifier des facteurs lithogènes en cas de lithiase primaire

Examen clinique

• Date du 1e épisode / nombre d'épisodes annuels (si au moins 2 épisodes par an on parle de maladie active)
• Caractère uni ou bilatéral / composition des calculs connue (si antécédents)
• Antécédents familiaux de calcul : évoquer une maladie lithiasique héréditaire comprenant :
• Recherche de facteurs favorisants de lithiase
• Enquête alimentaire : apports en calcium, oxalate (chocolat, thé), sel, protéines, eau

• Lithiase cystinique (le + fréquent) : de transmission autosomique récessive / calcul de cystine
• Hyperoxalurie primaire type I et II : de transmission autosomique récessive / oxalate de calcium monohydraté (Whewellite)
• Acidose tubulaire distale héréditaire : de transmission autosomique récessive ou dominante / calcul phosphocalcique

• Uropathie / iléopathie ou chirurgie digestive réductrice (hyperoxalurie entérique) / iléostomie (acide urique) / mucoviscidose (hyperoxalurie)
• Syndrome de Sjögren (acidose tubulaire distale) / médicaments inducteurs de lithiases métaboliques (vitamine D, acétazolamide, laxatifs) ou cristallisant dans l'urine (calculs médicamenteux : indinavir, sulfadiazine)
• Antécédents d'infections urinaires multiples ou de pyélonéphrite (lithiase par germe uréasique : Proteus, Klebsiella) / granulomatose (de type sarcoïdose : avec hypercalciurie)

Bilan morphologique = UROSCANNER

• (TDM abdomino-pelvienne sans puis avec injection d’iode IV / en 3 temps)
• En cas de doute sur réelle obstruction, l'analyse du retard d'excrétion permet souvent de trancher
• Calcul : lacune si densité inférieure au produit de contraste / hyperdensité si le produit y est dilué
• Indiqué avant tout geste urologique invasif (pour connaitre la morphologie des voies urinaires et les caractéristiques : analyse de la taille, forme, topographie, densité..) / indiqué en cas de doute diagnostique après TDM non injectée
• Examen de référence : visualise tous les calculs (sauf calcul à l'indinavir)
• Analyse de la densité détermine la nature (oxalate > cystine > urique)
• Si infection : le parenchyme rénal devient hétérogène (suppuration diffuse)
• Recherche d'anomalies anatomiques des voies urinaires favorisant la stase :

• Plus de 10% de l'ensemble des calculs urinaires sont associés à anomalies anatomiques / souvent génératrices de stase favorisant la formation lithiasique
• Rein en fer à cheval : symphyse des 2 reins, le + souvent par leur pôle inférieur / anomalie de fusion rénale la + fréquente / 0,25% de la population (2 hommes pour une femme) / lithiase rénale dans 20-80% des cas (défaut de drainage des urines)
• Diverticules caliciels : dilatation à paroi fine, tapissés par l'urothélium, communicant avec les fonds caliciels par étroit pertuis / souvent asymptomatiques, de découverte fortuite sur imagerie / si diverticule caliciel lithiasique symptomatique, nécessite un traitement chirurgical
• Maladie de Cacchi et Ricci ("rein médullaire en éponge") : dilatations kystiques (ou ectasies) congénitales des tubes collecteurs, pouvant toucher une ou plusieurs papilles, voire la totalité des papilles d'un ou 2 reins
• Méga-uretère : dilatation congénitale de l'uretère par obstruction de sa portion rénale / stase urinaire ± associée à reflux
• Reflux vésico-urétéral : rarement à l'origine de calculs coralliformes, par distension d'amont des voies excrétrices et entraînant des infections urinaires itératives

Bilan métabolique de 1e intention

• Prescrit dès le 1e épisode lithiasique / à au moins 1 mois d'un épisode aigu ou geste urologique / ne pas modifier ses habitudes alimentaires
• Sanguin : créatinine / uricémie / glycémie à jeun / calcémie +++ (+ albumine, ionogramme, phosphore, réserve alcaline)
• Urinaire :
• En 2e intention : parathormone, 1-25 OH-vit D / oxalurie-citraturie sur urines des 24h / enquête diététique spécialisée / analyse des calculs par spectophotométrie à infrarouge

• Sur urines des 24 heures : calciurie / uricurie / natriurèse / créatininurie / urée urinaire / volume total
• Sur urines du lever : pH / densité / bandelette urinaire / cristallurie

Analyse spectophotométrique infra-rouge (SPIR)

• Sur des calculs expulsés spontanément (par tamissage) ou sur fragments recueillis après traitement
• Détermine de façon certaine le type et la composition du calcul

Diagnostics différentiels

Hypothèses devant une persistance de la douleur malgré les AINS

• Colique néphrétique hyperalgique +++ : c’est la définition
• Douleur rénale hors voies excrétrices
• Douleur de cause extra-urologique

• infarctus rénal (sur thrombose d'artère rénale)
• thrombose de la veine rénale (œdème rénal)
• hémorragie sur tumeur rénale ou kyste rénal

• colique hépatique / pancréatite / appendicite / infarctus splénique...

Évolution

Histoire naturelle

• Récidive : 50% à 5 ans / plus de 60% à 10 ans
• 5-10% de forme sévère / 3% d'insuffisance rénale chronique terminale sur des formes compliquées de lithiase
• 80% de taux d'expulsion spontanée des calculs

Complications

• Obstruction complète de la voie excrétrice : atrophie rénale en 2-3 mois
• Obstruction chronique incomplète de la voie excrétrice : atrophie rénale secondaire
• Infections urinaires
• Insuffisance rénale : notamment en cas de calculs coralliformes bilatéraux
• Autre forme d'expression hors colique néphrétique : hématurie isolée / douleur lombaire chronique…

• Association infection urinaire-lithiase fréquente : souvent difficulté à déterminer le 1e évènement des 2 / tout est possible en type d'infection : colonisation / cystite / pyélonéphrite récidivante…

• Obstruction chronique passée inaperçue / surinfection = pyonéphrose

Traitement

Traitement de la crise = à la phase aiguë

Mise en condition

• Aux urgences / bilan paraclinique en ambulatoire si résolution sous AINS
• Hospitalisation (< 8% des cas) si signes de gravité (3) et nécessité de dérivation / pose de voie veineuse périphérique, rééquilibration hydro-électrolytique ± prise en charge réanimatoire
• Repos au lit / patient à jeun (restriction hydrique transitoire)

• A distance de la douleur, favoriser la diurèse (qui augmente la douleur)
• Il n'est pas démontré qu'il existe une supériorité de la restriction hydrique ou de l'hyperhydratation, mais favoriser la restriction hydrique en phase douloureuse et ce jusqu'à l'expulsion du calcul

Traitement symptomatique (3)

AINS +++

• Mécanismes: vasoconstriction de l'artériole afférente = baisse de la filtration glomérulaire = baisse de la tension des cavités pyélocalicielles / blocage des cyclo-oxygénases impliquées dans l'inflammation & l'œdème local
• En l’absence de contre-indications : créatinine et hCG chez la femme avant de commencer le traitement
• Exemple : kétoprofène (Profénid®) 100mg en intraveineux sur 20 minutes x 3 par jour (le + efficace) ou intramusculaire / puis par voie orale au décours 7 jours maximum

Antalgiques

• Paracétamol 1g en IV en 1ère intention si douleur de faible intensité
• Morphinique si : contre-indication aux AINS/ en association si douleur d'emblée importante / résistance aux AINS, sous forme de titration intraveineuse (chlorhydrate de morphine)

Anti-spasmodiques

Phloroglucinol (Spasfon®) en IV ou PO : pas de recommandation précise

En cas de complication

Quelle que soit la complication : dérivation des urines en URGENCE

Dérivation des urines

• Sonde urétérale : interne (sonde JJ) ou externe, montée sous contrôle fluoroscopique et par voie endoscopique / JJ : boucle supérieure au niveau du pyélon, boucle inférieure dans la vessie / sonde urétérale externe préférée en cas d'urines pyéliques purulentes, dans ce cas conversion en sonde JJ après 48 heures d'apyrexie
• Si échec : néphrostomie percutanée sous contrôle écho et sous anesthésie locale / uniquement si les cavités pyélocalicielles sont dilatées (parfois proposée en 1e intention selon les équipes) / permet également l'instillation de produits pour dissoudre in situ certains calculs (alcalinisation des calculs d'acide urique…)
• Prélèvement des urines pyéliques per-opératoire systématique

Colique néphrétique fébrile

• Dérivation des urines : par sonde urétérale ou néphrostomie percutanée
• Antibiothérapie : céphalosporines de 3e génération + aminoside IV puis adaptation secondaire à l'antibiogramme (relais oral à 48h d'apyrexie) pour durée totale de 10-21 jours

Colique néphrétique hyperalgique

• Définie par la persistance de la douleur malgré AINS / donc pas d’emblée
• Titration de morphine en intraveineux

Colique néphrétique anurique ou insuffisance rénale aiguë

Absence de diurèse ou insuffisance rénale › dérivation urinaire (sonde urétérale)

Surveillance

• Aux urgences: douleur (EVA ++) › douleur persistante (à 4-6 heures) : c'est une colique néphrétique hyperalgique
• Au décours : tamisage des urines / adresser vers l'urologue / bilan étiologique

Mesures hygiénodiétéiques : à enseigner pur prévention des récidives: indispensable (cf. infra)

A la sortie des urgences

Indication du retour à domicile

• Colique néphrétique non compliquée / reprise de la diurèse
• Antalgie obtenue dans les 4 heures après la dernière injection

DOCUMENTS A REMETTRE A LA SORTIE (5) +++

• Prescription d’AINS (diclofénac 150 mg/j oral) pour 7 jours
• Prescriptions des examens complémentaires (à faire entre 12 et 48 heures après la sortie)
• Encourager le patient à filtrer ses urines ± analyse si calcul récupéré
• Consignes écrites : consulter si fièvre / anurie / hématurie / douleur
• Consulter le médecin traitant entre J3 et J7 après réalisation de l’imagerie

Traitement étiologique = LEVÉE D’OBSTACLE / à distance ou si échec

Si pas d'expulsion : migration du calcul et retentissement rénal à évaluer sur TDM ou échographie 4-6 semaines après la colique néphrétique : puis on pose l'éventuelle indication chirurgicale selon taille, siège, nombre de calcul

En pratique : élimination spontanée dans > 90% des cas si diamètre < 4mm (mais si > 8 mm : quasiment aucune expulsion naturelle)

Cependant : bilan étiologique systématique pour tout épisode de colique +++

Indications préférentielles

• Calcul rénal : traitement par lithotritie extracorporelle si calcul de moins de 2 cm (urétéroscopie si échec) / traitement par néphrolithotomie percutanée si calcul de plus de 2 cm ou calcul coralliforme (± par lithotritie extracorporelle possible selon le contexte)
• Calculs urétéraux : les calculs de moins de 6 mm sont traités médicalement car émission spontanée dans 80% des cas / > 6 mm : traitement par urétéroscopie ou lithotritie extracorporelle
• En cas de calcul radio-transparent : calcul d'acide urique généralement, dissous par alcalinisation des urines / si échec ou impossibilité d'alcalinisation, faire un traitement urologique
• Chez femme enceinte : calcul traité après accouchement / sonde JJ en attendant (ou néphrostomie per-cutanée)
• Chez enfant : attention à la lithotritie extracorporelle car risque de lésions sur le parenchyme rénal fragile

Modalités

Lithotritie extracorporelle

• Méthode non invasive / ondes acoustiques focalisées sur le calcul via un repérage échographique ou radiographique afin de pulvériser le calcul
• Technique : ambulatoire, sous simple sédation / examen cytobactériologique des urines quelques jours avant, faire un ASP la veille pour vérifier la présence du calcul
• Indications : calcul rénal de moins de 2 cm / calcul radio-opaque de densité < 1000UH / traitement de référence chez l'enfant
• Contre-indications : grossesse / infection urinaire non traitée / obstacle en aval du calcul / anévrisme de l'artère rénale ou de l'aorte / troubles de coagulation non corrigés
• Résultats : but = sans fragment résiduel, obtenu dans 30-76% des cas
• Complications : colique néphrétique post-lithotritie par migration de fragments résiduels (20% des cas) / hématurie / infections urinaires

Urétéroscopie (rigide et souple)

• Introduction rétrograde d'un urétéroscope permettant de visualiser et travailler au contact du calcul / extraction du calcul à la pince ± fragmentation au laser / risque de lésions urétérales (perforation, stripping)
• Indications : calcul résistant à lithotritie (> 1000 UH) ou contre-indication à la lithotritie / calcul de l'uretère pelvien / en concurrence avec la lithotritie pour le calcul rénal de moins de 2 cm
• Résultats : sans fragment résiduel dans 95% des cas pour uretère pelvien, 80% pour rénal de moins de 1cm, 72% entre 1 et 2 cm / se fait sous anesthésie générale
• Complications : hématurie / douleur de colique néphrétique par caillotage urétéral / infection urinaire

Néphrolithotomie percutanée

• Ponction percutanée du rein sous contrôle échographique et fluoroscopique (rayons X) / puis dilatation progressive du trajet obtenu permettant la mise en place d'une gaine d'accès et introduction du néphroscope / puis fragmentation et extraction des calculs en vision directe
• Indications : calcul de plus de 2 cm, coralliforme ou complexe du rein
• Résultats : sans fragment résiduel dans 80-85% des cas / possibilité de lithotritie ou urétroscopie pour fragments résiduels / sous anesthésie générale
• Complications : hémorragie / infection / lésion d'organes abdominaux (côlon..)

Chirurgie ouverte

• Très peu indiquée désormais (correspond à 1% des traitements chirurgicaux) ± calcul coralliforme, calcul volumineux de l'uretère, échec des autres techniques
• Complications : pariétales (infection, hématome) / maladie thromboembolique veineuse / urologiques (sténose urétérale)
• Néphrectomie polaire ou totale pour calculs avec parenchyme détruit en regard / urétérotomie pour calcul urétéral
• Traitement conjoint en cas d'anomalies anatomiques : cure de syndrome de jonction pyélo-urétérale et pyélotomie pour calcul pyélique

Prévention des Lithiases +++

Indications de prise en charge spécialisée

• Maladie lithiasique active avec 1e bilan négatif / ostéoporose ou fractures pathologiques
• Découverte d'un diabète ou syndrome métabolique méconnu / hypercalcémie
• Néphrocalcinose ou insuffisance rénale / persistance d'une hypercalciurie sous régime sodé à moins de 8grammes par jour

Mesures diététiques générales

• Applicables pour toutes les lithiases
• Boisson abondante et continue : diurèse d'au moins 2 L /jour +++

• Avec objectif de densité des urines au réveil < 1015
• Boisson à répartir tout au long de la journée pour maintien de l'effet préventif sur la lithogenèse / habituellement apport de 2L hydrique suffit

Mais il faut augmenter les apports si les pertes extra-rénales augmentent (chaleur…) : objectif = 2 litres de diurèse

• Alimentation équilibrée / réajustement alimentaire

• Apports normaux en calcium (0,8-1 gramme/jour), sel (< 9 grammes/jour), protéines (< 12g/kg/jour)
• Limiter les apports excessifs en oxalates (chocolat, fruits secs, thé, rhubarbe, oseille) / limiter les boissons sucrées et sodas (fructose)

Régime diététique : selon l’analyse du calcul

Calcul calcique

• Limitation (jamais d’interdiction) des apports calciques (0,8-1g : 2 laitages)
• Régime normosodé (6g de sel), normoprotidique (≤ 1 g/kg/jour)
• Diurétiques thiazidiques si hypercalciurie persistante malgré des mesures alimentaires
• Si oxalate : réduction des aliments riches en oxalate (chocolat, thé, oseille)
• + traitement étiologique d'une pathologie si possible (hyperparathyroïdie, maladie inflammatoire chronique de l'intestin, sarcoïdose…)
• Hyperuircurie : limiter les aliments riches en purines (abats, protéines animales) et traitement par allopurinol si hyperuricémie associée
• Hypocitraturie : régime riches en fruits (agrumes) et légumes / réduire protéines animales / ± augmenter les apports en citrate sous forme médicamenteuse (citrate tripotassique officinal)
• Mesures efficaces chez 90% des malades

Calcul urique

• Lithiase urique associée à hyperuricurie ± hyperuricémie
• Lithiase urique primitive
• Alcalinisation des urines: eau de Vichy 1 litre/jour pour pH urinaire proche de 6.5-7
• Limiter les aliments riches en purines (charcuterie, abats) ± allopurinol

• Causes : goutte / syndrome myéloprolifératif / lymphome / syndrome de lyse spontané ou post-traitement, hyperdiurèse alcaline, allopurinol

• Contexte de syndrome métabolique avec diabète
• pH urinaire très acide < 5
• Traitement par dilution et alcalinisation des urines (acide urique très soluble à partir de pH > 6), alcalinisation par eau de Vichy, bicarbonates de sodium ou de potassium, citrate de potassium / autosurveillance du pH urinaire par patient
• Objectif : pH urinaire entre 6 et 7 (au-delà : se transforme en urate d'ammonium, insoluble)

Calcul phospho-ammonio-magnésien

• Toujours en rapport avec une infection urinaire par germe uréasique (Proteus, Klebsiella), l'uréase favorise la précpitation du phosphate, de l'ammoniaque et du magnésium sous l'effet du pH alcalin
• Suppression des boissons alcalines
• Acidification des urines (acide phosphorique)
• ± antibiothérapie adaptée préventive et curative / de durée prolongée pour éradication de l'infection
• Traitement essentiellement chirurgical : éradiquer les calculs en place (mais pas toujours réalisable car souvent calculs coralliformes)

Cystinurie

• Une des principales causes de lithiase rénale héréditaire / de transmission autosomique récessive
• Gènes en cause : SLC3A1 sur K2 (type A) ou SLC7A9 sur K19 (type B), codent pour des protéines transporteurs des cellules du tubule rénal, assurant le transport de la cystine (et autres acides aminés dibasiques : lysine, arginine, ornithine)
• Débute volontiers chez l'enfant ou le jeune adulte
• Cystine peu soluble dans l'urine : si élimination excessive = formation de calculs, lithiase récidivante avec colique néphrétique, dysurie, hématurie, rétention aiguë d'urines, infection urinaire… très échogènes en échographie et moyennement radio-opaques / risque d'insuffisance rénale chronique à terme
• Diagnostic : réaction de Brand positive / chromatographie des acides aminés urinaires avec excrétion massive des 4 acides aminés dibasiques / analyse des calculs
• Traitement : régime limité en sel, en aliments riches en méthionine, boissons abondantes / alcalinisation des urines avec citrate de potassium pour pH 7,5-8

• Traitement curatif par D-pénicillamine (Trolovol®) si nécessaire
• Si traitement chirurgical nécessaire: par lithotritie mais fragmentation difficile donc nécessite souvent une autre technique

Rechercher et traiter une étiologie sous-jacente

• Métabolique : hyperparathyroïdie primaire / hyperuricémie...
• Urologique : compression extrinsèque / uropathie malformative...
• En cas de pathologie neurologique grave

• Tractus urinaire souvent colonisé par des germes multi-résistants / examen bactériologique des urines 7 jours avant toute intervention / antibioprophylaxie efficace dans les 48-72 heures précédant l'intervention
• Techniques de lithotritie-néphrolitotomie per-cutanée ++ / lithotritie si calcul < 1,5 cm / néphrolitotomie si > 1,5 cm

Suivi

• Clinique : 1 fois tous les 6 mois la 1e année puis 1 fois par an
• Paraclinique : bilan urinaire 1 fois par an
• Après un traitement urologique : échographie rénale 1 fois tous les 6 mois