• Incidence:
• Facteurs de risque: (selon le type de calcul)

• Fréquence des lithiases: 20% de la population, 60% après 80ans.
• 80% asymptomatique
• 20% de complications (dont 50% de migration du calcul) soit 2-4% de français.

Cholestérolique (80%)

• Âge
• Femme
• Surpoids (et les variations importantes de poids)
• Multiparité
• Jeûne prolongé (nutrition parentérale)
• Ethnies
• L’hypertriglycéridémie et certains médicaments augmentant l'élimination du cholestérol: fibrate, œstrogènes).

Mécanismes

Excès de sécrétion biliaire de cholestérol

Défaut de sécrétion biliaire des facteurs solubilisant le cholestérol : diminution des

Phospholipides ou des sels biliaires (résection iléale ou maladie iléale)

Rétention ou hypomotricité vésiculaire

• + de concentration biliaire en cholestérol =>sursaturation => nucléation =>précipitation lithiasique.

Pigmentaire (20%)

Due à une déconjugaison de la bilirubine (soluble sous forme conjuguée, insoluble sous forme déconjuguée)

• Augmentation de production de la bilirubine (maladies hémolytiques, médicaments)
• Infections biliaires
• Obstacles biliaires (sténose bénigne ou maligne de la voie biliaire principale)
• Certaines origines géographiques (infections parasitaires, causes génétiques).

Mixte

Dépistage: Non indiqué. Car si calcul asymptomatique, pas de traitement.

Diagnostic:

Lithiase vésiculaire symptomatique: la colique hépatique

Douleur due à la mise en tension des voies biliaires, par blocage transitoire/ pas-sage/migration d’un calcul dans le canal cystique ou la voie biliaire principale.

• La douleur est: brutale, intense, permanente, inhibant l’inspiration forcée.
• Siège: épigastre ou l’hypochondre droit.
• Irradiation: épaule droite ou fosse lombaire droite.
• Durée: de quelques minutes à plusieurs heures.
• Pas de syndrome infectieux ni de rétention biliaire prolongée (ictère) puisque le blocage lithiasique est transitoire.

Examen clinique: signe de Murphy (douleur provoquée lors de l’inspiration forcée, par la palpation de l’aire vésiculaire.

Biologie: augmentation des transaminases (ALAT, ASAT) importante et transitoire (48h), due à la migration lithiasique.

γ-GT et PAL normales.

Imagerie: échographie: sensibilité (95%) (Supérieure au scanner ou à l’IRM)

Recherche une dilatation de la voie biliaire principale qui pourrait témoigner d’un obstacle persistant et des signes associés de complication : cholécystite (épaississement des parois vésiculaires) ou de pancréatite aiguë.

Lithiase vésiculaire compliquée

Cholécystite aiguë

Infection aiguë de la vésicule.

Due à une obstruction prolongée du canal cystique par un calcul.

Clinique: syndrome infectieux, douleurs+- défense de l’hypochondre droit > 24 heures, frissons, fièvre.

Pas d’ictère (car pas d'atteinte des voies biliaires).

Biologie: hyperleucocytose à PNN.

• Bilan hépatique perturbé (γ-GT, phosphatases alcalines, ALAT, ASAT, bilirubine)
• Lipase (rechercher PA)
• Hémocultures

Echographie:

• Diagnostic positif: épaississement de la paroi vésiculaire >4 mm (as-pect en triple feuillet), associé à la présence d’un calcul vésiculaire.
• Recherche de complications (abcès, épanchement, dilatation de la VBP).

Le passage de la sonde d’échographie sur la vésicule augmente les douleurs (Murphy échographique).

Complication: péritonite biliaire par perforation vésiculaire et fistulisation biliaire dans le duodénum ou le côlon, qui peut entraîner un iléus biliaire en cas de calcul volumineux.

À noter qu’il existe de rares causes de cholécystite alithiasique (malades en réanimation avec DMV).

Angiocholite aiguë

Infection aiguë de la voie biliaire principale (VBP) par obstruction de celle-ci. L'obstruction provoque une stase favorisant l'infection.

Etiologie

• Calcul au niveau de l’ampoule de Vater (ampoule hépato-pancréatique)
• Des parasites, une sténose de la VBP (tumeur, pancréatite chronique).
• Une manœuvre endoscopique comme la CPRE.

Clinique: apparition successive en 48 heures de la triade

• Douleur biliaire ;
• =>fièvre +++
• =>ictère.

+- choc septique => insuffisance rénale organique.

Triade pas toujours complète

La lithiase de la VBP peut être asymptomatique et découverte de façon « fortuite » lors de la réalisation d’une imagerie abdominale.

Biologie

• Cholestase avec une élévation de la bilirubine à prédominance conjuguée
• Hyperleucocytose à PNN
• Cytolyse fréquente à la phase aiguë
• Signes d'insuffisance rénale fonctionnelle puis organique (BES, BEU, créatininémie)
• Thrombopénie septique
• Pancréatite aiguë
• Hémocultures+++

Echographie

• Signes indirects: lithiase vésiculaire, dilatation de la VBP
• Diagnostic positif: présence de calcul(s) de la VBP (sensibilité 30-50%).

Scanner

Signes indirects biliaires comme la dilatation de la voie biliaire

Diagnostic positif avec une sensibilité> 90 %

• la cholangio-IRM
• L’écho-endoscopie: peut être réalisée immédiatement avant une CPRE avec sphinctérotomie

Complications

• Choc septique
• Ll’angiocholite « ictéro-urémigène » c’est-à-dire associée à une insuffisance rénale

Pancréatite aiguë

Traitements

Calcul vésiculaire asymptomatique: Rien

La découverte d’un polype vésiculaire >0,8 cm doit conduire à la cholécystectomie.

Colique hépatique

• Douleur: en urgence par voie parentérale: antispasmodiques (phloroglucinol, trimé-butine), antalgiques et antiinflammatoires.
• Cholécystectomie (< 1 mois) si pas d'obstacle de la VBP, afin d’éviter une récidive ou une complication.

Cholécystite aiguë

• Remplissage vasculaire
• Antibiothérapie à large spectre dirigée vers les germes digestifs et secondairement adaptée à un antibiogramme réalisé soit à partir d’hémocultures, soit d’un prélè-vement peropératoire de la bile vésiculaire
• Douleur: antalgiques de niveau 1 ou 2.

Cholécystectomie en urgence.

Si un calcul de la voie biliaire principale est associé:

• Chirurgie
• Endoscopie (sphinctérotomie)

Dans le même temps opératoire ou secondairement (cholangiographie rétrograde en-doscopique) et un drain cholédocien est alors laissé en place.

Angiocholite

Même traitement médical que pour la cholécystite aiguë (antibiothérapie...)

Selon l’état du malade, une hospitalisation en soins intensifs ou en soins continus doit être discutée.

CPRE en urgence absolue pour la désobstruction de la voie biliaire par sphinc-térotomie endoscopique biliaire ou drainage transcutané des voies biliaires sous guidage échographique (ce geste n’est possible que si les voies biliaires intrahépatiques sont suffisamment dilatées):

Si CPRE non disponible en urgence et si l’état du malade est instable.

La CPRE permet l’abord de la voie biliaire principale puis une sphinctérotomie endos-copique avant extraction instrumentale du calcul.

Complications: pancréatite aiguë, hémorragie, infection et perforation duodénale.

Cholécystectomie secondairement: selon le terrain du malade (âge physiologique) et la présence ou non d’une cholécystite.

Calculs de la VBP hors angiocholite: (découverte fortuite ou dans l’exploration d’anomalies biologiques de calculs de la VBP)

Désobstruction de la VBP (sauf chez les sujets âgés):

• Cholécystectomie avec désobstruction peropératoire de la VBP, par cœlioscopie ou laparotomie ;
• Cholécystectomie puis sphinctérotomie endoscopique biliaire par endoscopie ;
• Sphinctérotomie endoscopique biliaire puis cholécystectomie.

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• Incidence:
• Facteurs de risque: (selon le type de calcul)

• Fréquence des lithiases: 20% de la population, 60% après 80ans.
• 80% asymptomatique
• 20% de complications (dont 50% de migration du calcul) soit 2-4% de français.

Cholestérolique (80%)

• Âge
• Femme
• Surpoids (et les variations importantes de poids)
• Multiparité
• Jeûne prolongé (nutrition parentérale)
• Ethnies
• L’hypertriglycéridémie et certains médicaments augmentant l'élimination du cholestérol: fibrate, œstrogènes).

Mécanismes

Excès de sécrétion biliaire de cholestérol

Défaut de sécrétion biliaire des facteurs solubilisant le cholestérol : diminution des

Phospholipides ou des sels biliaires (résection iléale ou maladie iléale)

Rétention ou hypomotricité vésiculaire

• + de concentration biliaire en cholestérol =>sursaturation => nucléation =>précipitation lithiasique.

Pigmentaire (20%)

Due à une déconjugaison de la bilirubine (soluble sous forme conjuguée, insoluble sous forme déconjuguée)

• Augmentation de production de la bilirubine (maladies hémolytiques, médicaments)
• Infections biliaires
• Obstacles biliaires (sténose bénigne ou maligne de la voie biliaire principale)
• Certaines origines géographiques (infections parasitaires, causes génétiques).

Mixte

Dépistage: Non indiqué. Car si calcul asymptomatique, pas de traitement.

Diagnostic:

Lithiase vésiculaire symptomatique: la colique hépatique

Douleur due à la mise en tension des voies biliaires, par blocage transitoire/ pas-sage/migration d’un calcul dans le canal cystique ou la voie biliaire principale.

• La douleur est: brutale, intense, permanente, inhibant l’inspiration forcée.
• Siège: épigastre ou l’hypochondre droit.
• Irradiation: épaule droite ou fosse lombaire droite.
• Durée: de quelques minutes à plusieurs heures.
• Pas de syndrome infectieux ni de rétention biliaire prolongée (ictère) puisque le blocage lithiasique est transitoire.

Examen clinique: signe de Murphy (douleur provoquée lors de l’inspiration forcée, par la palpation de l’aire vésiculaire.

Biologie: augmentation des transaminases (ALAT, ASAT) importante et transitoire (48h), due à la migration lithiasique.

γ-GT et PAL normales.

Imagerie: échographie: sensibilité (95%) (Supérieure au scanner ou à l’IRM)

Recherche une dilatation de la voie biliaire principale qui pourrait témoigner d’un obstacle persistant et des signes associés de complication : cholécystite (épaississement des parois vésiculaires) ou de pancréatite aiguë.

Lithiase vésiculaire compliquée

Cholécystite aiguë

Infection aiguë de la vésicule.

Due à une obstruction prolongée du canal cystique par un calcul.

Clinique: syndrome infectieux, douleurs+- défense de l’hypochondre droit > 24 heures, frissons, fièvre.

Pas d’ictère (car pas d'atteinte des voies biliaires).

Biologie: hyperleucocytose à PNN.

• Bilan hépatique perturbé (γ-GT, phosphatases alcalines, ALAT, ASAT, bilirubine)
• Lipase (rechercher PA)
• Hémocultures

Echographie:

• Diagnostic positif: épaississement de la paroi vésiculaire >4 mm (as-pect en triple feuillet), associé à la présence d’un calcul vésiculaire.
• Recherche de complications (abcès, épanchement, dilatation de la VBP).

Le passage de la sonde d’échographie sur la vésicule augmente les douleurs (Murphy échographique).

Complication: péritonite biliaire par perforation vésiculaire et fistulisation biliaire dans le duodénum ou le côlon, qui peut entraîner un iléus biliaire en cas de calcul volumineux.

À noter qu’il existe de rares causes de cholécystite alithiasique (malades en réanimation avec DMV).

Angiocholite aiguë

Infection aiguë de la voie biliaire principale (VBP) par obstruction de celle-ci. L'obstruction provoque une stase favorisant l'infection.

Etiologie

• Calcul au niveau de l’ampoule de Vater (ampoule hépato-pancréatique)
• Des parasites, une sténose de la VBP (tumeur, pancréatite chronique).
• Une manœuvre endoscopique comme la CPRE.

Clinique: apparition successive en 48 heures de la triade

• Douleur biliaire ;
• =>fièvre +++
• =>ictère.

+- choc septique => insuffisance rénale organique.

Triade pas toujours complète

La lithiase de la VBP peut être asymptomatique et découverte de façon « fortuite » lors de la réalisation d’une imagerie abdominale.

Biologie

• Cholestase avec une élévation de la bilirubine à prédominance conjuguée
• Hyperleucocytose à PNN
• Cytolyse fréquente à la phase aiguë
• Signes d'insuffisance rénale fonctionnelle puis organique (BES, BEU, créatininémie)
• Thrombopénie septique
• Pancréatite aiguë
• Hémocultures+++

Echographie

• Signes indirects: lithiase vésiculaire, dilatation de la VBP
• Diagnostic positif: présence de calcul(s) de la VBP (sensibilité 30-50%).

Scanner

Signes indirects biliaires comme la dilatation de la voie biliaire

Diagnostic positif avec une sensibilité> 90 %

• la cholangio-IRM
• L’écho-endoscopie: peut être réalisée immédiatement avant une CPRE avec sphinctérotomie

Complications

• Choc septique
• Ll’angiocholite « ictéro-urémigène » c’est-à-dire associée à une insuffisance rénale

Pancréatite aiguë

Traitements

Calcul vésiculaire asymptomatique: Rien

La découverte d’un polype vésiculaire >0,8 cm doit conduire à la cholécystectomie.

Colique hépatique

• Douleur: en urgence par voie parentérale: antispasmodiques (phloroglucinol, trimé-butine), antalgiques et antiinflammatoires.
• Cholécystectomie (< 1 mois) si pas d'obstacle de la VBP, afin d’éviter une récidive ou une complication.

Cholécystite aiguë

• Remplissage vasculaire
• Antibiothérapie à large spectre dirigée vers les germes digestifs et secondairement adaptée à un antibiogramme réalisé soit à partir d’hémocultures, soit d’un prélè-vement peropératoire de la bile vésiculaire
• Douleur: antalgiques de niveau 1 ou 2.

Cholécystectomie en urgence.

Si un calcul de la voie biliaire principale est associé:

• Chirurgie
• Endoscopie (sphinctérotomie)

Dans le même temps opératoire ou secondairement (cholangiographie rétrograde en-doscopique) et un drain cholédocien est alors laissé en place.

Angiocholite

Même traitement médical que pour la cholécystite aiguë (antibiothérapie...)

Selon l’état du malade, une hospitalisation en soins intensifs ou en soins continus doit être discutée.

CPRE en urgence absolue pour la désobstruction de la voie biliaire par sphinc-térotomie endoscopique biliaire ou drainage transcutané des voies biliaires sous guidage échographique (ce geste n’est possible que si les voies biliaires intrahépatiques sont suffisamment dilatées):

Si CPRE non disponible en urgence et si l’état du malade est instable.

La CPRE permet l’abord de la voie biliaire principale puis une sphinctérotomie endos-copique avant extraction instrumentale du calcul.

Complications: pancréatite aiguë, hémorragie, infection et perforation duodénale.

Cholécystectomie secondairement: selon le terrain du malade (âge physiologique) et la présence ou non d’une cholécystite.

Calculs de la VBP hors angiocholite: (découverte fortuite ou dans l’exploration d’anomalies biologiques de calculs de la VBP)

Désobstruction de la VBP (sauf chez les sujets âgés):

• Cholécystectomie avec désobstruction peropératoire de la VBP, par cœlioscopie ou laparotomie ;
• Cholécystectomie puis sphinctérotomie endoscopique biliaire par endoscopie ;
• Sphinctérotomie endoscopique biliaire puis cholécystectomie.