Epidémiologie : 3 500 cas / an, 4-5/100 000/an,  1% des cancers.

Leucémies aiguës myéloïdes (LAM)

FDR

• ATCD de chimiothérapie : 10% des LAM
• Exposition à des rayonnements ionisants
• Exposition aux carcinogènes industriels :
• Maladies génétiques :
• Virus :
• Hémopathies pré-éxistantes : (très mauvais pronostic)

• Alkylants (5-7ans)
• I topo II : Anthracyclines, Etoposide (< 2ans)
• Antimétabolites : fludarabine

• Hydrocarbures benzéniques
• Amines aromatiques

• T21
• NFM I
• Sd de Li-Fraumeni
• Maladie de Fanconi
• DI congénitaux (ataxie télangiectasie)

• HTLV1 : Leucémies-Lymphomes T du Japon et des Antilles
• EBV : Certaines leucémies de type Burkitt

• SMD
• SMP

Circonstances de découverte

• Généralement, peu de symptômes, l’hémogramme fait évoquer le diagnostic
• Moins fréquemment, tableau clinique initial grave

Insuffisance médullaire

• Syndrome anémique (installation rapide, mal tolérée)
• Neutropénie : infection classiquement ORL (angine ulcéronécrotique), Infection bactérienne traînante ou grave le + svt
• Hémorragie (purpura ++) par thrombopénie centrale et/ou par CIVD

Syndrome tumoral

• Adénopathies, SMG, HMG (LAL ++)
• Syndrome de leucostase : GB > 100G/L
• Localisations plus rares (d’emblée ou lors rechute parfois isolée) :

• Détresse respiratoire, hypoxémie réfractaire, SDRA
• Troubles de conscience, convulsions

• Syndrome cave supérieur
• Douleurs osseuses (LAL enfant)
• Atteinte neuro-méningée (céphalées, nerfs périphériques, crâniens : diplopie, anesthésie de la houppe du menton)
• Hypertrophie gingivale (LAM Mono)
• Nodules dermiques = leucémides (LAM mono)
• Localisation gonadique (LAL)

Diagnostic positif

Hémogramme (=NFS + Frottis sanguin) ET Ponction médullaire

Hémogramme

TOUJOURS ANORMAL

• Anémie normochrome normocytaire, ou modérément macrocytaire (LAM avec dysplasie multilignée), arégénérative, dans 90% des cas
• Thrombopénie, parfois profonde, dans 80-90% des cas
• Neutropénie, associée à une leucopénie ou hyperleucocytose (30%)
• Présence de blastes circulants inconstante +/- Présence de corps d’Auer (LAM)
• Hiatus de maturation

Dès la suspicion diagnostique, contacter un onco-hématologue, organiser l’hospitalisation en milieu spécialisé.

Ponction médullaire 

En urgence dès l’admission en milieu hospitalier, systématique même s’il existe des blastes circulants

Ponction sternale : CI = enfant, ATCD de sternotomie, Ro thoracique › Ponction en crête iliaque, Plateau tibiale chez < 6mois

Myélogramme 

Moelle riche, pauvre en mégacaryocytes en Gal

• LAL : Blastes de petite taille avec cytoplasme peu abondant
• LAM : Blastes contenant souvent quelques granulations et par fois 1 ou plusieurs bâtonnets rouges = Corps d’Auer › Corps d’Auer volumineux : LAM2 t(8 ;21) ; Corps d’Auer en fagot : LAM3 t(15 ;17) ; Blastes de grande taille avec cytoplasme abondant : LAM5
• Burkitt : Blastes de grande taille, avec cytoplasme très basophile contenant vacuoles claires
• Diagnostic : Pourcentage de blastes médullaires par rapport aux cellules nucléées :

• ≥ 20 % pour les LAM 
• ≥25 % pour les LAL

Cytochimie

LAM = MPO+ (>3% Blastes MPO+)

Immunophénotypage 

Marqueurs myéloïdes CD 11/13/33Marqueurs lymphoïdes : B CD 19/22/79a et T CD2/3/4/5/7/8

› Lignée, stade de différenciation, Classement (indispensable pour LAL, utile pour LAM indifférenciés cytologiquement)

Cytogénétique

Conventionnelle et HIS. Anomalies dans 50-60% cas : délétions, translocations. › Classement, Pronostic

Biologie moléculaire :

Classement, Pronostic, Suivi + Cryoconservation des blastes médullaires pour examens ultérieurs (systématique)

Nb : PBO : jamais, sauf si échec médullo (myélofibrose)

Autres examens :

• Bilan d’hémostase : recherche CIVD systématique (LAM3, LA hyperleucocytaires ++ : risque hémorragique à mise en route Xo !!)
• Bilan métabolique :
• PL si : (Trsf Plaquettes avant !!)

• sd de lyse (iono, urée, créat, Ca/Ph, Uricémie, LDH )
• Atteinte hépatique (Transa, GGT, PAL)

• LAL
• LAM 5 = monoblastique (loca extramédullaire fréquente)
• Hyperleucocytose (>100 G/L et après réduction de l’hyperleucocytose)
• Signes d’appel neuro

DD :

• SD mononucléosique : lymphocytes basophiles à tous les stades de maturation
• SMD : Blastose <20%

Classifications

Classification FAB (French-American-British) des leucémies aiguës

La classification Franco-americano-britannique (FAB) reconnait :

• 3 types de leucémies aiguës lymphoblastiques
• 7 types de leucémies aiguës myéloïdes, auxquels ont été ajoutés secondairement 2 autres types (LAM 0 et LAM 7)

Classification OMS 2008

• 1. LAM avec anomalies cytogénétiques récurrentes : 30%
• 2. LAM avec anomalies associées aux myélodysplasies : 10-15%, mauvais pronostic (SA+)
• 3. LAM post-chimio ou radiothérapie : 10-15%, mauvais pronostic (caryotype complexe)
• 4. LAM sans spécification particulière : 40-50%
• 5. Sarcome granulocytaire
• 6. Proliférations myéloïdes associées à la trisomie 21 constitutionnelle
• 7. Tumeur blastique plasmocytoïde dendritique
• 8. LA / lymphomes lymphoblastiques B
• 9. LA / lymphome lymphoblastique T
• 10. LA de lignée ambiguë

• Bon pronostic
• Mauvais pronostic

• LAM Promyélocytaire t(15;17)
• LAM Myéloblastique t(8;21)
• LAM Myélomonocytaire inv(16)

• LAM Monoblastique avec réarrangement MLL 

• Faisant suite à un SMD ou SMP/D
• Ou présentant des anomalies cytogénétiques identiques à celles des myélodysplasies
• Ou présentant une dysplasie sur > 50 % des cellules d’au moins 2 lignées myéloïdes

• Reprend la classification FAB (M0 à M7 hors M3), en l’absence d’anomalies cytogénétiques ou moléculaires pouvant les classer ailleurs.

• LAL à chr Philadelphie t(9 ;22) BCR-ABL : >30% LAL adulte, <5% LAL enfant, mauvais pronostic

• LA type Burkitt (LAL3) = phase leucémique du lymphome : sd de lyse M -> DC, mais bon pronostic sinon chez l’enfant

Bilan pré-thérapeutique

Clinique :

Évaluation de l’état général

Biologie :

• Iono, fonction rénale, Ca/Ph, uricémie, LDH à la recherche d’un syndrome de lyse
• BH
• Bilan d’hémostase à la recherche d’une CIVD
• PL en cas de signe d’appel neurologique ou d’hyperleucocytose > 100 000 / mm3 et systématique pour une LAL. Elle n’est effectuée qu’après réduction d’une éventuelle hyperleucocytose.
• Bilan pré-transfusionnel
• Sérologies VIH, VHB, VHC, CMV, VZV
• Typage HLA, effectué dès que possible chez :
• Hémocultures, prélèvements des sites suspects : en cas de fièvre
• Bilan nutritionnel avec albuminémie : selon les besoins
• Test de grossesse chez une femme en âge de procréer

• patients susceptibles de faire l’objet d’une allogreffe de CSH
• fratrie

Imagerie

• ECG et ETT ou scintigraphie cardiaque
• RP voire TDM thoracique en cas de signes d’appel pulmonaires
• Panoramique dentaire : parfois réalisé pour identifier un foyer dentaire

Préservation de la fertilité :

Conservation de gamètes (CECOS) :

• chez l’homme : cryoconservation de sperme réalisée en urgence
• chez la femme : possibilité de cryoconservation de tissu ovarien réalisée dans un second temps en fonction du programme thérapeutique.

Facteurs pronostiques

• Cytogénétique des LAM 
• Cytogénétique des LAL 

• favorable : t(15 ;17) ; t(8 ;21) ; inv(16)
• intermédiaire : caryotype normal
• défavorable : caryotypes complexes, anomalies des chr 5 et 7

• Enfant :
• Adulte :

• Bon : hyperdiploïdie (>50 chr)
• Mauvais : hypodiploïdie (<45chr), t(9 ;22)

• Globalement moins bon, t(9 ;22) très mauvais

Prise en charge

Dispositif d’annonce adapté

• Dans un 1er temps, annonce de l’urgence de la situation et de la mise en route du TTT
• Dans un 2nd temps, annonce du diagnostic précis avec les résultats biologiques complets et l’avis de la RCP

Contraception

Durant la chimiothérapie et jusqu’à 1 an après la fin pour les femmes en âge de procréer.

• Retrait stérilet pour éviter le risque de saignements et d’endométrite.
• Rapports sexuels protégés afin d’éviter le passage de chimiothérapie toxique et de prévenir les IST ( et à but contraceptif).

TTT des LAM

LAM du sujet de moins de 60 ans 

TTT curatif = Chimiothérapie intensive (Anthracycline + Cytarabine), durée 6 mois environ avec Hospitalisation systématique en secteur protégé

• Phase d’induction = 4 phases :
• Phase de consolidation adaptée au risque génétique pour prévenir la rechute (chimiothérapie ou greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH))
• +/- phase d’entretien

• Réduction blastique
• Aplasie liée au traitement (4 à 6 semaines)
• Régénération
• Rémission

LAM 3 : Chimiothérapie d’induction = au moins Anthracycline + ATRA puis Chimiothérapie d’entretien  › Guérison 80%.

LAM du sujet âgé de plus de 60 ans

Hormis pour LAM 3 et formes hyperleucocytaires, il est préférable d’attendre les résultats cytogénétiques avant de prendre les décisions thérapeutiques

TTT curatif = Chimiothérapie intensive si : bon score de performance, dysfonctions organiques ou comorbidités minimales, Et cytogénétique favorable ou intermédiaire

TTT palliatif = Chimiothérapie pall + Soins de support ou Essai pour les autres

Rémission complète

• Amélioration de l’hémogramme : Absence de blastes circulants, PN > 1 G/L, plaquettes > 100 G/L
• Et frottis médullaire riche, < 5 % de cellules blastiques et ne contenant pas de corps d’Auer
• Et disparition de tous les autres signes de la maladie

Patients en RC disposant d’un donneur HLA identique, allogreffe systématiquement discutée (sf génétique favorable).

RC > 5ans = guérison

Rechutes

Réapparition de blastes dans le sang ou dans la moelle (= 5 %) chez un RC

Formes réfractaires

Patients ne répondant pas à 1 ou 2 cycles de traitement d’induction = très haut risque d’échec d’un traitement ultérieur.

TTT des LAL 

LAL du sujet de moins de 60 ans :

TTT curatif :

• Chimiothérapie intensive 6 mois environ = Phase d’induction puis de consolidation
• Prévention des atteintes neuroméningées par chimiothérapie intrathécale et irradiation encéphalique
• Chimiothérapie d’entretien ambulatoire pendant 2 ans
• Pour certains patients, allogreffe de CSH

LAL Philadelphie : Chimiothérapie + ITK (imatinib en 1ère intention, ou dasatinib)

Leucémie de type Burkitt : Urgence vitale : Chimiothérapie initiale progressive (éviter sd de lyse tumorale), puis chimiothérapie séquentielle intensive prolongée.

LAL du sujet âgé de plus de 60 ans 

Approche thérapeutique adaptée à l’âge avec des doses de chimiothérapie réduites

TTT des complications :

Syndrome de lyse tumorale

HUricémie, HK, HPh, hCa, #LDH, IRA

• Hyperhydratation, Diurèse forcée par furosémide
• TTT hypo-uricémiant : Allopurinol PO ou uricolytique IVL
• TTT d’une hyperkaliémie, Arrêt des TTT néphrotoxiques en cas d’IRA ± Epuration extra-rénale

Prévention : Fractionnement des 1ères doses de chimiothérapie + Hyperhydratation ± Allopurinol

CIVD

• TTT étiologique
• PFC , Fibrinogène, CP
• +/- HNF (LAM3)

CI au PPSB !!!

Leucostase

• Chimiothérapie en urgence
• Oxygénothérapie
• Leucaphérèse

CI à transfusion de CGR !!!

Neutropénie fébrile

Surveillance

Examen clinique

A 1 moisPuis tous les 2 à 3 mois pendant au moins 1 anPuis tous les 6 mois, jusqu’à 5 ans après RC

• Infections +++
• Complications liées aux TTT
• Signes évocateurs de rechute = Ceux du début de la maladie
• 2nd KC : risque augmenté après LAL (pas LAM)
• Qualité de vie, Réinsertion professionnelle

Examens paracliniques Hémogramme

Tous les 1 à 3 mois pendant 2 ansPuis tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans

• +/- Biologie moléculaire tous les 3 mois pendant 2 ans dans certaines LA
• + Myélogramme si hémogramme anormal

Résultats

• LAM : RC 70% (<60ans 80% ; >60ans 50%) ; Rémission prolongée 30-40% (50% si allogreffe, <25% si >60ans)
• LAL : Enfant RC >90%, Guérison >70% ; Adulte jeune RC 80%, Rémission prolongée 20-30% (50% si allogreffe)

Rechutes le + souvent dans 2 premières années

Epidémiologie : 3 500 cas / an, 4-5/100 000/an,  1% des cancers.

Leucémies aiguës myéloïdes (LAM)

FDR

• ATCD de chimiothérapie : 10% des LAM
• Exposition à des rayonnements ionisants
• Exposition aux carcinogènes industriels :
• Maladies génétiques :
• Virus :
• Hémopathies pré-éxistantes : (très mauvais pronostic)

• Alkylants (5-7ans)
• I topo II : Anthracyclines, Etoposide (< 2ans)
• Antimétabolites : fludarabine

• Hydrocarbures benzéniques
• Amines aromatiques

• T21
• NFM I
• Sd de Li-Fraumeni
• Maladie de Fanconi
• DI congénitaux (ataxie télangiectasie)

• HTLV1 : Leucémies-Lymphomes T du Japon et des Antilles
• EBV : Certaines leucémies de type Burkitt

• SMD
• SMP

Circonstances de découverte

• Généralement, peu de symptômes, l’hémogramme fait évoquer le diagnostic
• Moins fréquemment, tableau clinique initial grave

Insuffisance médullaire

• Syndrome anémique (installation rapide, mal tolérée)
• Neutropénie : infection classiquement ORL (angine ulcéronécrotique), Infection bactérienne traînante ou grave le + svt
• Hémorragie (purpura ++) par thrombopénie centrale et/ou par CIVD

Syndrome tumoral

• Adénopathies, SMG, HMG (LAL ++)
• Syndrome de leucostase : GB > 100G/L
• Localisations plus rares (d’emblée ou lors rechute parfois isolée) :

• Détresse respiratoire, hypoxémie réfractaire, SDRA
• Troubles de conscience, convulsions

• Syndrome cave supérieur
• Douleurs osseuses (LAL enfant)
• Atteinte neuro-méningée (céphalées, nerfs périphériques, crâniens : diplopie, anesthésie de la houppe du menton)
• Hypertrophie gingivale (LAM Mono)
• Nodules dermiques = leucémides (LAM mono)
• Localisation gonadique (LAL)

Diagnostic positif

Hémogramme (=NFS + Frottis sanguin) ET Ponction médullaire

Hémogramme

TOUJOURS ANORMAL

• Anémie normochrome normocytaire, ou modérément macrocytaire (LAM avec dysplasie multilignée), arégénérative, dans 90% des cas
• Thrombopénie, parfois profonde, dans 80-90% des cas
• Neutropénie, associée à une leucopénie ou hyperleucocytose (30%)
• Présence de blastes circulants inconstante +/- Présence de corps d’Auer (LAM)
• Hiatus de maturation

Dès la suspicion diagnostique, contacter un onco-hématologue, organiser l’hospitalisation en milieu spécialisé.

Ponction médullaire 

En urgence dès l’admission en milieu hospitalier, systématique même s’il existe des blastes circulants

Ponction sternale : CI = enfant, ATCD de sternotomie, Ro thoracique › Ponction en crête iliaque, Plateau tibiale chez < 6mois

Myélogramme 

Moelle riche, pauvre en mégacaryocytes en Gal

• LAL : Blastes de petite taille avec cytoplasme peu abondant
• LAM : Blastes contenant souvent quelques granulations et par fois 1 ou plusieurs bâtonnets rouges = Corps d’Auer › Corps d’Auer volumineux : LAM2 t(8 ;21) ; Corps d’Auer en fagot : LAM3 t(15 ;17) ; Blastes de grande taille avec cytoplasme abondant : LAM5
• Burkitt : Blastes de grande taille, avec cytoplasme très basophile contenant vacuoles claires
• Diagnostic : Pourcentage de blastes médullaires par rapport aux cellules nucléées :

• ≥ 20 % pour les LAM 
• ≥25 % pour les LAL

Cytochimie

LAM = MPO+ (>3% Blastes MPO+)

Immunophénotypage 

Marqueurs myéloïdes CD 11/13/33Marqueurs lymphoïdes : B CD 19/22/79a et T CD2/3/4/5/7/8

› Lignée, stade de différenciation, Classement (indispensable pour LAL, utile pour LAM indifférenciés cytologiquement)

Cytogénétique

Conventionnelle et HIS. Anomalies dans 50-60% cas : délétions, translocations. › Classement, Pronostic

Biologie moléculaire :

Classement, Pronostic, Suivi + Cryoconservation des blastes médullaires pour examens ultérieurs (systématique)

Nb : PBO : jamais, sauf si échec médullo (myélofibrose)

Autres examens :

• Bilan d’hémostase : recherche CIVD systématique (LAM3, LA hyperleucocytaires ++ : risque hémorragique à mise en route Xo !!)
• Bilan métabolique :
• PL si : (Trsf Plaquettes avant !!)

• sd de lyse (iono, urée, créat, Ca/Ph, Uricémie, LDH )
• Atteinte hépatique (Transa, GGT, PAL)

• LAL
• LAM 5 = monoblastique (loca extramédullaire fréquente)
• Hyperleucocytose (>100 G/L et après réduction de l’hyperleucocytose)
• Signes d’appel neuro

DD :

• SD mononucléosique : lymphocytes basophiles à tous les stades de maturation
• SMD : Blastose <20%

Classifications

Classification FAB (French-American-British) des leucémies aiguës

La classification Franco-americano-britannique (FAB) reconnait :

• 3 types de leucémies aiguës lymphoblastiques
• 7 types de leucémies aiguës myéloïdes, auxquels ont été ajoutés secondairement 2 autres types (LAM 0 et LAM 7)

Classification OMS 2008

• 1. LAM avec anomalies cytogénétiques récurrentes : 30%
• 2. LAM avec anomalies associées aux myélodysplasies : 10-15%, mauvais pronostic (SA+)
• 3. LAM post-chimio ou radiothérapie : 10-15%, mauvais pronostic (caryotype complexe)
• 4. LAM sans spécification particulière : 40-50%
• 5. Sarcome granulocytaire
• 6. Proliférations myéloïdes associées à la trisomie 21 constitutionnelle
• 7. Tumeur blastique plasmocytoïde dendritique
• 8. LA / lymphomes lymphoblastiques B
• 9. LA / lymphome lymphoblastique T
• 10. LA de lignée ambiguë

• Bon pronostic
• Mauvais pronostic

• LAM Promyélocytaire t(15;17)
• LAM Myéloblastique t(8;21)
• LAM Myélomonocytaire inv(16)

• LAM Monoblastique avec réarrangement MLL 

• Faisant suite à un SMD ou SMP/D
• Ou présentant des anomalies cytogénétiques identiques à celles des myélodysplasies
• Ou présentant une dysplasie sur > 50 % des cellules d’au moins 2 lignées myéloïdes

• Reprend la classification FAB (M0 à M7 hors M3), en l’absence d’anomalies cytogénétiques ou moléculaires pouvant les classer ailleurs.

• LAL à chr Philadelphie t(9 ;22) BCR-ABL : >30% LAL adulte, <5% LAL enfant, mauvais pronostic

• LA type Burkitt (LAL3) = phase leucémique du lymphome : sd de lyse M -> DC, mais bon pronostic sinon chez l’enfant

Bilan pré-thérapeutique

Clinique :

Évaluation de l’état général

Biologie :

• Iono, fonction rénale, Ca/Ph, uricémie, LDH à la recherche d’un syndrome de lyse
• BH
• Bilan d’hémostase à la recherche d’une CIVD
• PL en cas de signe d’appel neurologique ou d’hyperleucocytose > 100 000 / mm3 et systématique pour une LAL. Elle n’est effectuée qu’après réduction d’une éventuelle hyperleucocytose.
• Bilan pré-transfusionnel
• Sérologies VIH, VHB, VHC, CMV, VZV
• Typage HLA, effectué dès que possible chez :
• Hémocultures, prélèvements des sites suspects : en cas de fièvre
• Bilan nutritionnel avec albuminémie : selon les besoins
• Test de grossesse chez une femme en âge de procréer

• patients susceptibles de faire l’objet d’une allogreffe de CSH
• fratrie

Imagerie

• ECG et ETT ou scintigraphie cardiaque
• RP voire TDM thoracique en cas de signes d’appel pulmonaires
• Panoramique dentaire : parfois réalisé pour identifier un foyer dentaire

Préservation de la fertilité :

Conservation de gamètes (CECOS) :

• chez l’homme : cryoconservation de sperme réalisée en urgence
• chez la femme : possibilité de cryoconservation de tissu ovarien réalisée dans un second temps en fonction du programme thérapeutique.

Facteurs pronostiques

• Cytogénétique des LAM 
• Cytogénétique des LAL 

• favorable : t(15 ;17) ; t(8 ;21) ; inv(16)
• intermédiaire : caryotype normal
• défavorable : caryotypes complexes, anomalies des chr 5 et 7

• Enfant :
• Adulte :

• Bon : hyperdiploïdie (>50 chr)
• Mauvais : hypodiploïdie (<45chr), t(9 ;22)

• Globalement moins bon, t(9 ;22) très mauvais

Prise en charge

Dispositif d’annonce adapté

• Dans un 1er temps, annonce de l’urgence de la situation et de la mise en route du TTT
• Dans un 2nd temps, annonce du diagnostic précis avec les résultats biologiques complets et l’avis de la RCP

Contraception

Durant la chimiothérapie et jusqu’à 1 an après la fin pour les femmes en âge de procréer.

• Retrait stérilet pour éviter le risque de saignements et d’endométrite.
• Rapports sexuels protégés afin d’éviter le passage de chimiothérapie toxique et de prévenir les IST ( et à but contraceptif).

TTT des LAM

LAM du sujet de moins de 60 ans 

TTT curatif = Chimiothérapie intensive (Anthracycline + Cytarabine), durée 6 mois environ avec Hospitalisation systématique en secteur protégé

• Phase d’induction = 4 phases :
• Phase de consolidation adaptée au risque génétique pour prévenir la rechute (chimiothérapie ou greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH))
• +/- phase d’entretien

• Réduction blastique
• Aplasie liée au traitement (4 à 6 semaines)
• Régénération
• Rémission

LAM 3 : Chimiothérapie d’induction = au moins Anthracycline + ATRA puis Chimiothérapie d’entretien  › Guérison 80%.

LAM du sujet âgé de plus de 60 ans

Hormis pour LAM 3 et formes hyperleucocytaires, il est préférable d’attendre les résultats cytogénétiques avant de prendre les décisions thérapeutiques

TTT curatif = Chimiothérapie intensive si : bon score de performance, dysfonctions organiques ou comorbidités minimales, Et cytogénétique favorable ou intermédiaire

TTT palliatif = Chimiothérapie pall + Soins de support ou Essai pour les autres

Rémission complète

• Amélioration de l’hémogramme : Absence de blastes circulants, PN > 1 G/L, plaquettes > 100 G/L
• Et frottis médullaire riche, < 5 % de cellules blastiques et ne contenant pas de corps d’Auer
• Et disparition de tous les autres signes de la maladie

Patients en RC disposant d’un donneur HLA identique, allogreffe systématiquement discutée (sf génétique favorable).

RC > 5ans = guérison

Rechutes

Réapparition de blastes dans le sang ou dans la moelle (= 5 %) chez un RC

Formes réfractaires

Patients ne répondant pas à 1 ou 2 cycles de traitement d’induction = très haut risque d’échec d’un traitement ultérieur.

TTT des LAL 

LAL du sujet de moins de 60 ans :

TTT curatif :

• Chimiothérapie intensive 6 mois environ = Phase d’induction puis de consolidation
• Prévention des atteintes neuroméningées par chimiothérapie intrathécale et irradiation encéphalique
• Chimiothérapie d’entretien ambulatoire pendant 2 ans
• Pour certains patients, allogreffe de CSH

LAL Philadelphie : Chimiothérapie + ITK (imatinib en 1ère intention, ou dasatinib)

Leucémie de type Burkitt : Urgence vitale : Chimiothérapie initiale progressive (éviter sd de lyse tumorale), puis chimiothérapie séquentielle intensive prolongée.

LAL du sujet âgé de plus de 60 ans 

Approche thérapeutique adaptée à l’âge avec des doses de chimiothérapie réduites

TTT des complications :

Syndrome de lyse tumorale

HUricémie, HK, HPh, hCa, #LDH, IRA

• Hyperhydratation, Diurèse forcée par furosémide
• TTT hypo-uricémiant : Allopurinol PO ou uricolytique IVL
• TTT d’une hyperkaliémie, Arrêt des TTT néphrotoxiques en cas d’IRA ± Epuration extra-rénale

Prévention : Fractionnement des 1ères doses de chimiothérapie + Hyperhydratation ± Allopurinol

CIVD

• TTT étiologique
• PFC , Fibrinogène, CP
• +/- HNF (LAM3)

CI au PPSB !!!

Leucostase

• Chimiothérapie en urgence
• Oxygénothérapie
• Leucaphérèse

CI à transfusion de CGR !!!

Neutropénie fébrile

Surveillance

Examen clinique

A 1 moisPuis tous les 2 à 3 mois pendant au moins 1 anPuis tous les 6 mois, jusqu’à 5 ans après RC

• Infections +++
• Complications liées aux TTT
• Signes évocateurs de rechute = Ceux du début de la maladie
• 2nd KC : risque augmenté après LAL (pas LAM)
• Qualité de vie, Réinsertion professionnelle

Examens paracliniques Hémogramme

Tous les 1 à 3 mois pendant 2 ansPuis tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans

• +/- Biologie moléculaire tous les 3 mois pendant 2 ans dans certaines LA
• + Myélogramme si hémogramme anormal

Résultats

• LAM : RC 70% (<60ans 80% ; >60ans 50%) ; Rémission prolongée 30-40% (50% si allogreffe, <25% si >60ans)
• LAL : Enfant RC >90%, Guérison >70% ; Adulte jeune RC 80%, Rémission prolongée 20-30% (50% si allogreffe)

Rechutes le + souvent dans 2 premières années