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Lésions péri-articulaires et ligamentaires du genou, de la cheville et de l'épaule

épidémiologie

Fréquence

Il s’agit de la 3ème fracture la plus fréquente en France, après les fractures de l’extrémité distale du radius et les fractures du fémur proximal.

Mécanismes

La fracture peut survenir sur un traumatisme à haute énergie (lors d’un mécanisme sportif, d’un accident de la voie publique, ou d’une chute d’un lieu élevé par exemple), chez un patient jeune. Les lésions sont osseuses et chondrales, et touchent les parties molles (comme la peau, les ligaments, ou encore les tendons).

Mais les fractures de la cheville peuvent aussi survenir à faible énergie, chez des patients plus âgés avec des comorbidités.

Rappels anatomiques

L’articulation de la cheville peut être assimilé à un tenon et une mortaise. Elle est formée de 3 malléoles :

La malléole interne, qui correspond au tibia,
La malléole externe, qui correspond à la fibula
Et la malléole postérieure, composée du segment postérieur du pilon tibial.

Ces 3 malléoles s’articulent avec le dôme du talus.

On divise ce complexe articulaire en 3 étages, qui sont, du plus distal au plus proximal :

Un étage malléolaire, ou infra-syndesmotique, comportant les malléoles et les ligaments collatéraux
Un étage syndesmotique, comportant la syndesmose tibio-fibulaire et ses ligaments (tibio-fibulaires antérieur et postérieur)
Et un étage supra-syndesmotique, comportant le tibia et la fibula unis par la membrane interosseuse.

La stabilité de la cheville dans le plan sagittal est assurée par la congruence articulaire.

La stabilité dans le plan frontal nécessite une continence de la pince malléolaire grâce à la membrane interosseuse et à la syndesmose tibio-fibulaire (composée des ligaments tibio-fibulaires antérieur et postérieur).

Enfin, les ligaments collatéraux maintiennent les surfaces articulaires malléolaires et taliennes solidaires.

Classification

Les traits de fracture transversaux sont causés par un mécanisme en distraction (il s’agit d’un arrachement). A l’inverse, les traits de fracture verticaux ou obliques résultent d’un mécanisme en compression.

Fractures bimalléolaires

Fractures sous-tuberculaires (ou infra-syndesmotiques)

Les fractures sous-tuberculaires résultent d’un mécanisme en inversion. Il s’agit d’une flexion plantaire de la cheville, associée à un varus (ou adduction) du talon, avec une supination du pied.

Le trait de fracture fibulaire est transversal. Le trait de fracture tibial est vertical, ou oblique. La syndesmose est intacte.

Fractures inter-tuberculaires (trans-syndesmotiques)

Les fractures inter-tuberculaires résultent d’un mécanisme en éversion. Il s’agit d’une flexion dorsale de la cheville, associée à un valgus (ou abduction) du talon, avec une pronation du pied.

Ici, le trait de fracture fibulaire est vertical, ou oblique, alors que le trait de fracture tibial est transversal. Il peut être remplacé par une rupture du ligament collatéral médial (qui est un équivalent de fracture bimalléolaire). Dans ce type de fracture, la syndesmose est rompue.

Fractures sus-tuberculaires (supra-syndesmotiques)

Elles résultent d’un mécanisme en rotation externe. Le trait de fracture fibulaire est oblique, pouvant remonter jusqu’au col (c’est ce que l’on appelle les fractures de Maisonneuve). Le trait de fracture tibial est transversal ou remplacé par une rupture du ligament collatéral médial. La syndesmose est rompue.

Fractures unimalléolaires

Les fractures unimalléolaires atteignent uniquement une des deux malléoles, le plus souvent la malléole latérale. En cas de fracture isolée de la pointe de la fibula, il s’agit d’un équivalent d’entorse grave latérale.

examen clinique

Interrogatoire

A l’interrogatoire, on précisera :

L’âge du patient
Ses comorbidités (compromettant l’évolution cutanée), à savoir, une intoxication alcoolo-tabagique, un diabète, une angiopathie artérielle et veineuse, une corticothérapie, ou encore un traitement antiagrégant ou anticoagulant.
Son activité professionnelle et physique
L’heure du traumatisme (et du dernier repas)
Et pour finir, on précisera le mécanisme traumatique. Etait-ce un traumatisme à haute ou basse énergie ? Y-a-t-il eu un craquement ? Existe-t-il une impotence fonctionnelle ?

Examen physique

Pour le diagnostic positif, on recherchera un hématome et un œdème, qui sont rapidement présents. Il faut aussi rechercher une douleur à la palpation des reliefs osseux malléolaires et de la fibula jusqu’au genou (notamment pour la fracture de Maisonneuve).

Enfin, il faudra terminer l’examen clinique pour rechercher des complications immédiates, à savoir, une luxation, ou des complications cutanées, vasculaires, neurologiques ou tendineuse.

La luxation

Il existe une déformation de la cheville avec une saillie sous-cutanée de la malléole interne et un accourcissement du cou de pied. Elle impose une réduction en urgence par des manœuvres externes (de « l’arrache-botte ») et une immobilisation stable de la cheville à 90 degrés, avant tout examen complémentaire.

La réduction peut parfois être impossible par incarcération du ligament collatéral médial en cas de fracture équivalent bimalléolaire, ou par interposition du tendon du muscle tibial postérieur. Il est alors nécessaire d’effectuer une réduction sanglante.

complications cutanées

Il peut s’agir d’une souffrance cutanée : comme des phlyctènes, des plages d’ischémie, ou des décollements qui impactent la chirurgie.

Cependant, les complications cutanées peuvent être plus grave, à l’image de la fracture ouverte, qui est une urgence chirurgicale. Elle nécessite une prise en charge standardisée, avec un lavage, un pansement stérile, la réduction d’une luxation qui peut exposer l’os à l’air, une antibioprophylaxie, la vérification du statut antitétanique, puis le lavage, parage et l’ostéosynthèse au bloc opératoire.

Les risques d’une fracture bimalléolaire ouverte sont l’arthrite septique et la pseudarthrose septique.

complication vasculaire

Elle est surtout présente en cas de grand déplacement ou de plaie délabrante sur un mécanisme à haute énergie. Parfois, elle est secondaire à une artériopathie décompensée par la fracture. Il existe une abolition des pouls, une pâleur des orteils et une douleur intense, avec une hypoesthésie distale. Elle impose la réduction en urgence de la luxation, associée à une angiographie en salle opératoire en cas de persistance des signes, une fois la cheville axée. Il existe un risque d’amputation.

complications neurologiques

Pour cela, il faut rechercher une hypoesthésie de la première commissure par atteinte du nerf fibulaire commun en cas de fracture de Maisonneuve touchant le col de la fibula.

complications tendineuses

On retiendra qu’une section du tendon tibial postérieur doit être recherchée en cas d’abord chirurgical de la malléole interne.

Imagerie

L’imagerie doit être réalisée en urgence devant toute suspicion de fracture de la cheville. Il est nécessaire de soulager la douleur du patient par des antalgiques appropriés, mais surtout par une immobilisation provisoire et la réduction d’une fracture luxation.

Une fracture ouverte doit être lavée et pansée avant de réaliser le bilan d’imagerie.

Modalités de réalisation

On réalise deux incidences orthogonales de la cheville :

Une incidence de face (à 20° de rotation interne)
Et une incidence de cheville de profil (avec le calcanéum et la base des quatrième et cinquième métatarsiens)

On réalise des radiographies de tout le segment jambier jusqu’au genou en cas de fracture isolée de la malléole interne à la recherche d'une fracture de Maisonneuve.

Une radiographie de thorax sera réalisée en cas d’âge supérieur à 60 ans ou chez un sujet présentant une pathologie cardio-pulmonaire connue.

Enfin, on préferera un scanner de la cheville en cas de fracture du pilon tibial ou de lésion ostéochondrale du talus.

Analyse radiologique

Tout d’abord, on décrit la fracture, après l’étude des 3 malléoles, et la localisation des traits de fracture. Ceci nous permet de la classer en sus, inter ou sous tuberculaire. Ensuite, on recherche une complication. Il peut s’agir :

D’une subluxation, avec un baillement médial ou latéral signant la rupture ligamentaire

Ou d’une luxation vraie, le plus souvent postérieure. Dans ce cas, la perte de congruence est complète, avec le talus situé en arrière du tibia sur le cliché de profil. Elle est souvent associée avec une fracture de la malléole postérieure (on parle alors de fracture trimalléolaire).

Enfin, on recherche des lésions associées, à savoir :

Un diastasis tibiofibulaire, au niveau de la syndesmose, qui signe une rupture des ligaments tibiofibulaires. On le diagnostique par recouvrement tibiofibulaire inférieur à 6 millimètres, ou 42 % de la largeur de la fibula mesurée 1 cm au- dessus de l'interligne sur une incidence de cheville de face stricte.
On recherche également un diastasis talomalléolaire médial. Il correspond à une rupture du ligament collatéral médial (qui est un équivalent bimalléolaire), et qui parfois s’incarcère dans l'articulation. On le diagnostique par un espace talo-malléolaire médial supérieur à 4 millimètres.
On cherche une fracture du tubercule de Tillaux : celui-ci est situé au bord antéromédial du tibia, et signe la rupture du ligament tibiomédial antérieur, et donc l’atteinte de la syndesmose.
Enfin, on recherche une lésion ostéochondrale du dôme talien et une fracture du pilon tibial.

Traitement

Principes

En cas d’indication chirurgicale, l’intervention doit être réalisée rapidement afin d’éviter la détérioration de l’état cutané, notamment en cas de luxation ou de fracture ouverte. Il s’agit d’une fracture articulaire à risque arthrogène, nécessitant une réduction parfaite et une ostéosynthèse stable.

Traitement orthopédique

Il est indiqué en cas de fracture non déplacée touchant uniquement une malléole. On mettra alors en place une botte plâtrée pendant 6 semaines.

Les fractures bimalléolaires sont instables et nécessitent une prise en charge chirurgicale. En cas de contre-indication locale (souvent d’origine cutanée) ou générale (chez un patient grabataire, polypathologique...), on mettra en place un plâtre cruro-pédieux puis une botte plâtrée pour une immobilisation d’environ 3 mois au total.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical permet une réduction anatomique des fractures et sa fixation. On peut réaliser une ostéosynthèse à foyer ouvert par vis, plaque vissée, brochage et haubanage. En cas de contre-indication cutanée, une ostéosynthèse à foyer fermé par fixateur externe ou brochage percutané est possible. Il est parfois nécessaire de prendre en charge les lésions ligamentaires ; une lésion de la syndesmose impose une syndesmodèse temporaire, et une rupture du ligament latéral interne peut indiquer une réparation chirurgicale.

La réduction et la stabilisation du foyer de fracture permet une rééducation précoce luttant contre l’enraidissement. La cheville est immobilisée par une attelle postérieure en post opératoire. L’appui est en général interdit pendant 6 semaines.

Les points de suture sont retirés à partir du quinzième jour post opératoire. On propose l’ablation du matériel d’ostéosynthèse en général à un an de la fracture.

Mesures associées

On mettra en place une thromboprophylaxie jusqu’à reprise de l’appui plantaire. En cas de plâtre circulaire, le patient sera surveillé de manière spécifique. Le suivi radioclinique se doit d’être rapproché afin de détecter un déplacement secondaire.

Complications

déplacement secondaire : il survient en cas de fracture instable prise en charge orthopédiquement, ou en cas de mauvaise observance du patient. Il impose une intervention pour éviter le cal vicieux. Le cal vicieux est une consolidation en position non anatomique des fragments. Il survient en cas de traitement orthopédique mal indiqué ou de déplacement secondaire. Il évolue à terme vers l’arthrose de cheville.
l'arthrose post-traumatique : ses facteurs de risque de survenue sont les lésions chondrales, l’instabilité ligamentaire, l’arthrite septique et le cal vicieux.
Le syndrome douloureux régional complexe de type I (ou algodystrophie) est une autre complication possible, diagnostiquée sur la triade « signes trophiques – douleur – et raideur articulaire ». L’évolution se fait vers la guérison spontanée en 12 à 24 mois.
maladie veineuse thrombo-embolique : elle nécessite une surveillance à chaque consultation, même en cas de prophylaxie.
Le retard de consolidation est quant à lui, peu fréquent dans ces fractures métaphysaires à bon potentiel de consolidation. On le rencontre surtout en cas de fracture ouverte ou chez un patient avec comorbidités (comme le tabac, une artériopathie, ou un diabète). On le définit par une absence de consolidation à plus de 3 mois du traumatisme. A partir de six mois de la fracture, en cas de non- consolidation, il s’agit d’une pseudarthrose.
La raideur articulaire est favorisée par l’âge, les lésions initiales étendues, une rééducation tardive ou mal suivie, une algodystrophie, ou encore, une infection... L’équin, particulièrement handicapant, correspond à un déficit d’extension de cheville. Il est souvent secondaire à une mauvaise immobilisation.
l'arthrite septique. Elle fait suite à une fracture ouverte ou une infection post opératoire. Une antibiothérapie à l’aveugle est contre-indiquée. Elle nécessite une reprise chirurgicale avec prélèvements profonds, lavage articulaire, voire le changement du matériel d’ostéosynthèse. L’antibiothérapie, adaptée au germe, est poursuivie de manière prolongée.
la nécrose cutanée est caractérisée par des zones d’ischémie cutanée qui évoluent vers la phlyctène puis la nécrose. Elle survient en cas de fracture luxée et/ou immobilisée tardivement sur un terrain à risque (c’est-à- dire, chez un patient tabagique, âgé, ou arthériopathe).
l’amputation. Comme nous venons de l’énoncer, les fractures bimalléolaires sont des fractures qui peuvent se compliquer de manière grave. En cas de fracture compliquée (en cas de fracture ouverte, ou de souffrance cutanée ou neurovasculaire) sur un un terrain à risque (à savoir, un patient âgé multipathologique), il faut savoir informer le patient du risque de perdre sa jambe.