- Expliquer les principes fondateurs de la sécurité sociale (1945) et les principales réformes survenues depuis lors (en particulier les ordonnances de 1967 et 1995).

- Distinguer les principes fondateurs de la sécurité sociale de ceux des systèmes en vigueur en Grande-Bretagne (National Health Service (NHS)) et aux États-Unis (avant et après la réforme « Obama »).

- Expliquer l'organisation de la protection sociale en France.

- Préciser les enjeux du vote chaque année par le Parlement de la Loi de financement de la sécurité sociale (LFSS).

- Expliquer le rôle des assurances complémentaires et son évolution.

- Justifier l'institution de la Couverture maladie universelle (CMU) ; en préciser le périmètre et les limites.

- Expliquer la problématique des Affections de Longue Durée (ALD) et la notion de « reste à charge ».

- Préciser les principaux postes des dépenses de santé en France.

- Préciser le cadre de l'administration des soins aux étrangers.

- Préciser les principaux indicateurs de consommation et de coût de la santé en France.

La protection sociale

- Solidarité nationale- 4 branches de Sécurité sociale- Régimes complémentaires- Régime d’assurance chômage- Aide sociale- Financement par les cotisations sociales, les ressources fiscales (impôts et taxes) et la contribution publique de l’Etat

- La Sécurité sociale est composée de différents régimes en fonction de l’activité professionnelle- L’assurance maladie verse des prestations en espèce et des prestations en nature- Le ticket modérateur reste à la charge de l’assuré

- Le tiers payant dispense de l’avance des frais

- Le parcours de soins coordonnés vise àaméliorer l’accès et la qualité des soins

- Le médecin traitant est le pivot du parcours de soins

Définition

• Mécanismes de protection accordés par une société à ses membres
• Risques sociaux : Diminution des ressources : arrêt de travail, licenciement… Augmentation des dépenses : maladie, naissance
• Santé, maternité-famille, vieillesse, logement, emploi, pauvreté, handicap

Notez qu’un système de santé se constitue autour des usagers d’une part ; des financeurs d’une autre ; et des offres de soins.

Principes

• Assurance sociale obligatoire : prestations financées par des cotisations sociales
• Assistance sociale : solidarité entre les individus
• Protection universelle : identique pour tous, sans condition de ressource
• Prévoyance individuelle (basée sur l’épargne) ou collective (mutualisation)

En France

Nature des prestations

• Versement de prestations sociales en espèce ou en nature
• Prestations de services sociaux, gratuits ou à prix réduits

Importance des prestations

• Dépense à hauteur de 31,4% du PIB en 2010
• Répartition :

• Vieillesse-survie (45%) : retraites et pensions
• Santé (34%) : soins, indemnités journalières
• Famille : allocations familiales, bourses
• Emploi : allocation chômage, formation pro
• Logement : aide personnalisée au logement (APL)
• Lutte contre pauvreté/exclusion : RSA

évolution

• Progression des prestations plus vite que la richesse
• Progression des prestations vieillesse liée à la démographie
• Augmentation du ratio de dépendance (>65 ans/15-64 ans)

Financement

Cotisations sociales

• Assurance maladie-maternité-invalidité-décès
• Assurance vieillesse, assurance chômage, allocations familiales

Ressources fiscales

• Impôts sur les produits (OH, tabac), salaires et main d’œuvre
• Impôts sur le revenu et le patrimoine, CSG

état

Financement du RSA, du revenu solidarité vieillesse

évolution

• Cotisations sociales : première source, en diminution
• Ressources fiscales : augmentation progressive (CSG)

En Europe

Bismarck

• Protection sociale liée au travail
• Financement par des cotisations sociales (salariés et employeurs)
• Protection maladie proportionnelle aux cotisations

Beveridge

• Unité : un seul système pour tous les risques
• Uniformité : prestations sociales identiques pour tous
• Universalité : toute la population est couverte
• Financement par l’impôt (National Insurance Contribution)

Historique de la Sécurité Sociale en France

Prémices

• 1898 et 1905 : obligation d’assurance de l’employeur pour les accidents du travail
• 1918 : extension du régime de l’Alsace-Lorraine à la France après sa réintégration
• 1930 : Couverture des risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse et décès Protection des salariés de l’industrie et du commerce les plus pauvresRégimes spécifiques : agriculteurs, mineurs, cheminots…

Naissance en 1945

• Création par l’ordonnance du 4 octobre 1945
• Création du régime général avec échec d’extension aux régimes spéciaux
• Les travailleurs indépendants n’accèdent à la sécurité sociale qu’en 1966

CMU

CMU mise en place à partir de la fiscalisation partielle de la sécurité sociale (2000)

état

• Ordonnances Jeanneney 1967 : gestion paritaire par le patronat et les salariés
• Ordonnances Juppé 1996 :

• Majoration de la participation de l’Etat
• Objectif National de Dépense d’Assurance Maladie

Organisation de la Sécurité sociale

Régimes

• Régime général : 86% de la populationPlupart des salariés, étudiants, simples résidents
• Régime agricole (6%) : exploitants et salariés agricoles
• Régime social des travailleurs indépendants (RSI-4%) : Artisans, Professions libérales
• Régimes spéciaux (130) : fonction publique, EDF, GDF, SNCF, RATP…

Régime général

• 4 branches autonomes, avec une caisse à la tête de chaque branche

• Maladie, maternité, invalidité, décès : Caisse Nationale d’Assurance Maladie
• Famille : caisse nationale d’allocations familiale
• Vieillissement : caisse nationale d’assurance vieillesse des travailleurs salariés
• Recouvrement : agence centrale des organismes de sécurité sociale

Assurance maladie du régime général de la Sécurité sociale

Choix du médecin traitant- Toute personne âgée de plus de 16 ans- Formulaire de déclaration de choix à renvoyer à la CPAM

Rôles du médecin traitant- Soins de premiers recours et permanence des soins- Coordonner les soins- Orienter dans le parcours de soins- Connaissance et mise à jour du dossier du patient- Prévention personnalisée des risques de santé et éducation thérapeutique

Bénéfices - Meilleure prise en charge et meilleur suivi- Maintien des taux de remboursement

Missions

• Gestion des risques : Maladie, maternité, invalidité, décèsAccidents du travail et maladie professionnelle
• Détermination des actes remboursables, basés sur les avis de la HAS
• Tarification des actes et niveau de prise en charge Classification commune des actes médicaux (CCAM) Tarification à l’activité (T2A)
• Négociation conventionnelle
• Planification de l’offre de soins, en collaboration avec les ARS
• Prévention et information des assurés
• Information des professionnels de santé
• Gestion du risque, pour améliorer l’efficience du système de santé

Affiliations

• La totalité de la population est protégée par un des régimes d’assurance-maladie
• Ayant-droit : Conjoint, concubin, enfants jusqu’à 16 ans (20 ans si étudiants) Personne vivant avec l’assuré et à sa charge depuis au moins 12 mois
• CMU : Complète le dispositif. Toute personne avec résidence stable et ininterrompue en France ≥ 3 mois
• AME : Aide Médicale d’EtatPersonnes étrangères en situation irrégulière sur le sol françaisRésidant en France de manière stable depuis plus de 3 mois

Prestations

En espèces

• Compensation des pertes de revenue subies
• Versées sous forme d’indemnités journalières, pension ou capital
• Incapacité temporaire : Pour les arrêts de travailAprès un délai de carence de 3 jours Limitée en temps et en montant
• Invalidité : Altération définitive de la capacité de travail (≥2/3)
• Décès : capital versé à certains bénéficiaires

• Catégorie 1 : personne pouvant avoir une activité
• Catégorie 2 : incapable d’exercer une profession
• Catégorie 3 : nécessité d’une tierce personne

En nature

• Frais médicaux, dentaires, pharamaceutiques, biologiques
• Frais d’hospitalisation, de réadaptation
• Frais d’examen prénuptial
• Frais de vaccination et de dépistage
• Frais d’hébergement pour enfants et adolescents
• Frais de transport dans les limites de l’état du malade

Prise en charge des soins

• Ticket-modérateur : part qui reste à la charge de l’assuré
• Exonération :
• Forfait journalier : part de l’hospitalisation à charge de l’assuré
• Participation forfaitaire : Participation de 1€ pour tout acte - Sauf femme enceinte, AME et CMU
• Franchise médicale, déduite du remboursement
• Tiers payant : Absence d’avance des frais médicaux, Bénéficiaire de mutuelles, CMU-c et AME
• Parcours de soins coordonnés avec choix du médecin traitant
• Protocole ALD :

• Soins conformes au protocoles de l’ALD
• Polypathologie invalidante
• Campagne nationale de prévention
• Diagnostic et traitement de la stérilité
• Certaines personnes : CMU-c, pension militaire…
• Maternité, du 6ème mois à 12 jours post-partum

• Demande réalisée par le médecin traitant
• Exonération du ticket modérateur
• Parcours conforme au projet établi par le médecin

Consommation médicale et économie de la santé

Agrégats des comptes de la santé

Consommation de soins et biens médicaux

• Consommation de soins hospitaliers
• Consommation de soins ambulatoires
• Consommation de médicaments et bien médicaux
• Consommation de transport sanitaire
• 2800€ par personne en 2012 soit 184 milliards d’€

Consommation de service de médecine préventive

• Médecine préventive de l’éducation nationale
• Service de médecine universitaire
• Protection maternelle infantile
• Médecine du travail et médecine préventive de l’Etat
• 3,4 milliards d’€ en 2012

Consommation médicale totale

• Somme de la CSBM et de la CSMP
• 2860€ par personne en 2012 soit 187 milliards d’€

Dépense courante de santé

• Ensemble des dépenses par les financeurs de santé
• CSBM + : Dépense de prévention individuelle et collective + Autres dépenses pour les malades + Dépense en faveur du système de soins

Dépense totale de santé

• DCS :
• 11,6% en France (3ème place mondiale)

• - indemnités journalières, prévention, recherche
• + dépenses handicap, dépendance
• + investissements pour la santé

Déterminants de la croissance des dépenses

• Vieillissement de la population
• Evolution de la structure de morbidité : pathologies chroniques plus fréquentes
• Innovation technologique médicale
• Tendance à la spécialisation et à la technicisation
• Défaut de coordination : juxtaposition d’activités peu coordonnées
• Solvabilité de la demande : amélioration de l’accès aux soins
• Demande induite par l’offre

Régulation de la consommation

• Dissociation de la prise en charge avec co-paiement : ticket modérateur…
• Encadrement :
• Incitation :
• Evaluation : développement professionnel continu et certification
• Accroissement de la coordination des soins

• Offre de soins : Numerus clausus
• Tarifs et volumes
• Vote de l’ONDAM

• Assurés : respect d’un parcours de soins
• Prescripteurs : respect des recommandations

- Expliquer les principes fondateurs de la sécurité sociale (1945) et les principales réformes survenues depuis lors (en particulier les ordonnances de 1967 et 1995).

- Distinguer les principes fondateurs de la sécurité sociale de ceux des systèmes en vigueur en Grande-Bretagne (National Health Service (NHS)) et aux États-Unis (avant et après la réforme « Obama »).

- Expliquer l'organisation de la protection sociale en France.

- Préciser les enjeux du vote chaque année par le Parlement de la Loi de financement de la sécurité sociale (LFSS).

- Expliquer le rôle des assurances complémentaires et son évolution.

- Justifier l'institution de la Couverture maladie universelle (CMU) ; en préciser le périmètre et les limites.

- Expliquer la problématique des Affections de Longue Durée (ALD) et la notion de « reste à charge ».

- Préciser les principaux postes des dépenses de santé en France.

- Préciser le cadre de l'administration des soins aux étrangers.

- Préciser les principaux indicateurs de consommation et de coût de la santé en France.

La protection sociale

- Solidarité nationale- 4 branches de Sécurité sociale- Régimes complémentaires- Régime d’assurance chômage- Aide sociale- Financement par les cotisations sociales, les ressources fiscales (impôts et taxes) et la contribution publique de l’Etat

- La Sécurité sociale est composée de différents régimes en fonction de l’activité professionnelle- L’assurance maladie verse des prestations en espèce et des prestations en nature- Le ticket modérateur reste à la charge de l’assuré

- Le tiers payant dispense de l’avance des frais

- Le parcours de soins coordonnés vise àaméliorer l’accès et la qualité des soins

- Le médecin traitant est le pivot du parcours de soins

Définition

• Mécanismes de protection accordés par une société à ses membres
• Risques sociaux : Diminution des ressources : arrêt de travail, licenciement… Augmentation des dépenses : maladie, naissance
• Santé, maternité-famille, vieillesse, logement, emploi, pauvreté, handicap

Notez qu’un système de santé se constitue autour des usagers d’une part ; des financeurs d’une autre ; et des offres de soins.

Principes

• Assurance sociale obligatoire : prestations financées par des cotisations sociales
• Assistance sociale : solidarité entre les individus
• Protection universelle : identique pour tous, sans condition de ressource
• Prévoyance individuelle (basée sur l’épargne) ou collective (mutualisation)

En France

Nature des prestations

• Versement de prestations sociales en espèce ou en nature
• Prestations de services sociaux, gratuits ou à prix réduits

Importance des prestations

• Dépense à hauteur de 31,4% du PIB en 2010
• Répartition :

• Vieillesse-survie (45%) : retraites et pensions
• Santé (34%) : soins, indemnités journalières
• Famille : allocations familiales, bourses
• Emploi : allocation chômage, formation pro
• Logement : aide personnalisée au logement (APL)
• Lutte contre pauvreté/exclusion : RSA

évolution

• Progression des prestations plus vite que la richesse
• Progression des prestations vieillesse liée à la démographie
• Augmentation du ratio de dépendance (>65 ans/15-64 ans)

Financement

Cotisations sociales

• Assurance maladie-maternité-invalidité-décès
• Assurance vieillesse, assurance chômage, allocations familiales

Ressources fiscales

• Impôts sur les produits (OH, tabac), salaires et main d’œuvre
• Impôts sur le revenu et le patrimoine, CSG

état

Financement du RSA, du revenu solidarité vieillesse

évolution

• Cotisations sociales : première source, en diminution
• Ressources fiscales : augmentation progressive (CSG)

En Europe

Bismarck

• Protection sociale liée au travail
• Financement par des cotisations sociales (salariés et employeurs)
• Protection maladie proportionnelle aux cotisations

Beveridge

• Unité : un seul système pour tous les risques
• Uniformité : prestations sociales identiques pour tous
• Universalité : toute la population est couverte
• Financement par l’impôt (National Insurance Contribution)

Historique de la Sécurité Sociale en France

Prémices

• 1898 et 1905 : obligation d’assurance de l’employeur pour les accidents du travail
• 1918 : extension du régime de l’Alsace-Lorraine à la France après sa réintégration
• 1930 : Couverture des risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse et décès Protection des salariés de l’industrie et du commerce les plus pauvresRégimes spécifiques : agriculteurs, mineurs, cheminots…

Naissance en 1945

• Création par l’ordonnance du 4 octobre 1945
• Création du régime général avec échec d’extension aux régimes spéciaux
• Les travailleurs indépendants n’accèdent à la sécurité sociale qu’en 1966

CMU

CMU mise en place à partir de la fiscalisation partielle de la sécurité sociale (2000)

état

• Ordonnances Jeanneney 1967 : gestion paritaire par le patronat et les salariés
• Ordonnances Juppé 1996 :

• Majoration de la participation de l’Etat
• Objectif National de Dépense d’Assurance Maladie

Organisation de la Sécurité sociale

Régimes

• Régime général : 86% de la populationPlupart des salariés, étudiants, simples résidents
• Régime agricole (6%) : exploitants et salariés agricoles
• Régime social des travailleurs indépendants (RSI-4%) : Artisans, Professions libérales
• Régimes spéciaux (130) : fonction publique, EDF, GDF, SNCF, RATP…

Régime général

• 4 branches autonomes, avec une caisse à la tête de chaque branche

• Maladie, maternité, invalidité, décès : Caisse Nationale d’Assurance Maladie
• Famille : caisse nationale d’allocations familiale
• Vieillissement : caisse nationale d’assurance vieillesse des travailleurs salariés
• Recouvrement : agence centrale des organismes de sécurité sociale

Assurance maladie du régime général de la Sécurité sociale

Choix du médecin traitant- Toute personne âgée de plus de 16 ans- Formulaire de déclaration de choix à renvoyer à la CPAM

Rôles du médecin traitant- Soins de premiers recours et permanence des soins- Coordonner les soins- Orienter dans le parcours de soins- Connaissance et mise à jour du dossier du patient- Prévention personnalisée des risques de santé et éducation thérapeutique

Bénéfices - Meilleure prise en charge et meilleur suivi- Maintien des taux de remboursement

Missions

• Gestion des risques : Maladie, maternité, invalidité, décèsAccidents du travail et maladie professionnelle
• Détermination des actes remboursables, basés sur les avis de la HAS
• Tarification des actes et niveau de prise en charge Classification commune des actes médicaux (CCAM) Tarification à l’activité (T2A)
• Négociation conventionnelle
• Planification de l’offre de soins, en collaboration avec les ARS
• Prévention et information des assurés
• Information des professionnels de santé
• Gestion du risque, pour améliorer l’efficience du système de santé

Affiliations

• La totalité de la population est protégée par un des régimes d’assurance-maladie
• Ayant-droit : Conjoint, concubin, enfants jusqu’à 16 ans (20 ans si étudiants) Personne vivant avec l’assuré et à sa charge depuis au moins 12 mois
• CMU : Complète le dispositif. Toute personne avec résidence stable et ininterrompue en France ≥ 3 mois
• AME : Aide Médicale d’EtatPersonnes étrangères en situation irrégulière sur le sol françaisRésidant en France de manière stable depuis plus de 3 mois

Prestations

En espèces

• Compensation des pertes de revenue subies
• Versées sous forme d’indemnités journalières, pension ou capital
• Incapacité temporaire : Pour les arrêts de travailAprès un délai de carence de 3 jours Limitée en temps et en montant
• Invalidité : Altération définitive de la capacité de travail (≥2/3)
• Décès : capital versé à certains bénéficiaires

• Catégorie 1 : personne pouvant avoir une activité
• Catégorie 2 : incapable d’exercer une profession
• Catégorie 3 : nécessité d’une tierce personne

En nature

• Frais médicaux, dentaires, pharamaceutiques, biologiques
• Frais d’hospitalisation, de réadaptation
• Frais d’examen prénuptial
• Frais de vaccination et de dépistage
• Frais d’hébergement pour enfants et adolescents
• Frais de transport dans les limites de l’état du malade

Prise en charge des soins

• Ticket-modérateur : part qui reste à la charge de l’assuré
• Exonération :
• Forfait journalier : part de l’hospitalisation à charge de l’assuré
• Participation forfaitaire : Participation de 1€ pour tout acte - Sauf femme enceinte, AME et CMU
• Franchise médicale, déduite du remboursement
• Tiers payant : Absence d’avance des frais médicaux, Bénéficiaire de mutuelles, CMU-c et AME
• Parcours de soins coordonnés avec choix du médecin traitant
• Protocole ALD :

• Soins conformes au protocoles de l’ALD
• Polypathologie invalidante
• Campagne nationale de prévention
• Diagnostic et traitement de la stérilité
• Certaines personnes : CMU-c, pension militaire…
• Maternité, du 6ème mois à 12 jours post-partum

• Demande réalisée par le médecin traitant
• Exonération du ticket modérateur
• Parcours conforme au projet établi par le médecin

Consommation médicale et économie de la santé

Agrégats des comptes de la santé

Consommation de soins et biens médicaux

• Consommation de soins hospitaliers
• Consommation de soins ambulatoires
• Consommation de médicaments et bien médicaux
• Consommation de transport sanitaire
• 2800€ par personne en 2012 soit 184 milliards d’€

Consommation de service de médecine préventive

• Médecine préventive de l’éducation nationale
• Service de médecine universitaire
• Protection maternelle infantile
• Médecine du travail et médecine préventive de l’Etat
• 3,4 milliards d’€ en 2012

Consommation médicale totale

• Somme de la CSBM et de la CSMP
• 2860€ par personne en 2012 soit 187 milliards d’€

Dépense courante de santé

• Ensemble des dépenses par les financeurs de santé
• CSBM + : Dépense de prévention individuelle et collective + Autres dépenses pour les malades + Dépense en faveur du système de soins

Dépense totale de santé

• DCS :
• 11,6% en France (3ème place mondiale)

• - indemnités journalières, prévention, recherche
• + dépenses handicap, dépendance
• + investissements pour la santé

Déterminants de la croissance des dépenses

• Vieillissement de la population
• Evolution de la structure de morbidité : pathologies chroniques plus fréquentes
• Innovation technologique médicale
• Tendance à la spécialisation et à la technicisation
• Défaut de coordination : juxtaposition d’activités peu coordonnées
• Solvabilité de la demande : amélioration de l’accès aux soins
• Demande induite par l’offre

Régulation de la consommation

• Dissociation de la prise en charge avec co-paiement : ticket modérateur…
• Encadrement :
• Incitation :
• Evaluation : développement professionnel continu et certification
• Accroissement de la coordination des soins

• Offre de soins : Numerus clausus
• Tarifs et volumes
• Vote de l’ONDAM

• Assurés : respect d’un parcours de soins
• Prescripteurs : respect des recommandations