Le but ici est de Définir et de connaître les notions de Qualité, de Sécurité, d’événement indésirable grave (EIG), d’évènement porteur de risque (EPR) et de résilience. Nous allons aussi définir les termes suivants : antisepsie, asepsie, désinfection, décontamination, stérilisation. Cet item vise aussi la connaissance des procédures d’hygiène des mains en milieu de soins, et d’antisepsie de la peau saine, de la peau lésée et des muqueuses. Nous allons expliquer les mesures préventives des infections associées aux soins (IAS) et exposer les grands principes d’organisation de la sécurité sanitaire. Nous allons également Faire un point sur les différences entre la France, les principaux pays européens et les USA, Définir et pondérer les grandes composantes de la gestion des risques et préciser l’importance de la composante FHO (facteurs humains et organisationnels) du risque associé aux soins. Nous verrons pour finir quelles sont les missions relevant du ministère en charge de la santé et de la HAS.

Qualité et sécurité des soins

Les termes utilisés dans le domaine de la qualité et de la sécurité des soins doivent être bien connus. Nous parlerons d’EIAS, pour événement indésirable associé aux soins. Cela désigne tout événement défavorable pour le patient dû aux stratégies ou aux actes diagnostics, thérapeutiques ou de prévention.

• EI évitable : evénement indésirable qui ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à ce qui est considéré comme une prise en charge satisfaisante.
• EI grave : événement indésirable à l’origine d’un handicap, d’une hospitalisation ou d’une prolongation d’hospitalisation de plus d’un jour, ou un événement associé à une menace vitale ou au décès du patient.
• EPR : événement porteur de risque. C’est un « presque accident », c’est-à-dire une défaillance d’un processus de soin ou sa non-conformité qui a constitué un risque pour le patient sans entraîner de conséquence.

Les EI et EPR doivent être distingués de l’aléa thérapeutique, c’est-à-dire de l’accident iatrogène inévitable lié aux soins.

Les événements indésirables sont fréquents : 9 cas pour 100 patients hospitalisés. On considère que 4% des hospitalisations sont dues à des EI graves. Dans 44% des cas, l’événement indésirable était évitable. 50% des EIAS compliquent une intervention chirurgicale, 35% sont dus aux médicaments et 5% à une procédure de diagnostic.

Les spécialités chirurgicales les plus concernées sont la chirurgie générale, l’orthopédie et la gynéco-obstétrique (complications liées aux techniques chirurgicales, hémorragies, infections du site opératoire, désunions de plaie, etc.). Concernant les médicaments, la majorité des erreurs arrivent au moment de la prescription par le médecin. Suivent les erreurs d’administration pour 34 % et les erreurs de dispensation pour 4% (erreurs de doses, de fréquence ou de voie d’administration, allergie médicamenteuse connue et non respectée, médicament inapproprié, interaction médicamenteuse).

Pour la gestion des risques, il est essentiel de distinguer l’erreur, qui est une occasion d’améliorer la sécurité de la faute, qui est un manquement à l’obligation de moyens et peut être sanctionnée. Il est essentiel d’identifier et de corriger les causes d’erreur pour augmenter la sécurité du système de soins. En termes étiologiques, on considère que l’association de plusieurs défaillances mène aux événements indésirables. L’étude des causes se fait selon le modèle de Reason.

Quels sont les outils de la gestion des risques cliniques ?

gestion a posteriori, ou gestion réactive

Elle consiste à identifier et comprendre les événements indésirables. La première étape est d’identifier les EI par la mise en place de dispositifs de signalement, sachant que c’est aux professionnels de santé d’avoir le réflexe de signaler tout EI. Ces dispositifs doivent être opérationnels (fiches de signalement, structure réceptrice) et connus des professionnels. Les EI peuvent aussi être dépistés par la revue systématique des dossiers lors de réunions de morbi-mortalité (RMM).

Deuxième étape de la gestion réactive :

L’analyse des EI. On reconstitue la chronologie des événements et on identifie les erreurs qui ont été commises. Les erreurs doivent être recherchées dans l’environnement de travail, dans l’organisation du service, le fonctionnement de l’équipe ou les caractéristiques propres au patient. La méthode d’analyse la plus connue est le système ALARM, pour association of ligation and risk management. Elle consiste à interroger les professionnels impliqués, seuls ou en groupes pour rechercher par étapes la chronologie, identifier l’erreur, rechercher les circonstances et les facteurs y ayant contribué.

Troisième étape résultant des deux premières :

la prévention. On propose des solutions pour réduire le risque de récidive : formation des professionnels, changement du matériel, mise en place de procédures, checklist au bloc opératoire. La check list est un outil de communication entre les personnels de bloc aux différents moments de la procédure opératoire.

la gestion a priori, ou gestion proactive

Elle consiste à repérer les points faibles et à agir avant la survenue d’événement indésirable. La méthode est basée sur l’analyse des processus : on décompose les processus en étapes élémentaires et on identifie les erreurs qui pourraient survenir à chaque étape. Il convient ensuite de proposer des solutions pour réduire les dysfonctionnements possibles. L’autre méthode est le contrôle de conformité des normes. On vérifie périodiquement l’application des normes (par exemple pour le lavage des mains), ces normes étant généralement fondées sur les connaissances des risques ou les expériences passées.

L’inspection est faite par les autorités compétentes. On évalue aussi les pratiques professionnelles selon le même schéma.

Les dispositifs de la gestion de la sécurité des soins s’organisent dans une triade service/établissement/nation. Au niveau du service, un comité de retour d’expérience, ou CREX réunit différents professionnels de soin qui se réunissent régulièrement pour analyser les EIAS (une fois par mois en général). Les dossiers sont aussi revus et analysés en RMM. Le service peut aussi choisir des indicateurs sentinelles, c’est-à-dire un type d’EIAS que l’on relève systématiquement et que l’on rapporte à la population exposée afin d’en suivre l’évolution dans le temps. Le service propose des mesures correctives, et rapporte ses EIAS au niveau supérieur, au niveau de l’établissement.

Chaque établissement désigne un coordonnateur de la gestion des risques et des correspondants chargés de la gestion de certains risques particuliers (infectiovigilance contre les infections nosocomiales, pharmacovigilance contre les EI liés aux médicaments, hémovigilance pour les EI liés aux produits sanguins par exemple). L’équipe gérée par le coordonnateur récupère les signalements d’EIAS, et préconise également des mesures correctives aux services. Elle remonte enfin l’information au niveau national. En France, ce sont le ministère de la santé, les agences régionales de santé, l’Agence nationale pour la sécurité du médicament pour les risques liés aux médicaments, aux dispositifs médicaux et aux produits sanguins et la Haute autorité de santé pour l’évaluation du service médical rendu et. La HAS est destinataire des événements déclarés par les médecins des spécialités à risque engagés dans un processus d’accréditation. Elle vérifie aussi que les établissements mettent en pratique les recommandations et les programmes de réduction des risques.

Vous devez retenir que les événements indésirables ne sont pas rares et que leur prévention est une priorité pour les systèmes de santé.

Chaque professionnel de santé est concerné et tout événement indésirable doit être identifié, signalé et analysé selon une approche systémique. La prévention repose sur la correction des causes et la mise en place de barrières de protection efficaces.

Infections associées au soin

Une infection associée aux soins, ou IAS, est une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient, quel que soit le lieu de sa prise en charge, quelle que soit la personne qui fait le soin, et dans un délai d’au moins 48h après le début de la prise en charge. On parle d’infection nosocomiale pour une IAS acquise dans une structure de santé au moins 48h après l’admission. Le seuil de 5 jours d’hospitalisation distingue une infection précoce d’une infection tardive. Le délai est aussi un facteur clé dans l’infection du site opératoire. On considère qu’il y a une IAS quand une infection survient dans un délai de 30 jours post-intervention, et dans un délai d’un an pour une prothèse ou un implant.

L’impact des infections associées aux soins est important sur la santé publique : 5% des patients des établissements de santé sont touchés par une infection nosocomiale. Les conséquences sont humaines, avec 4000 décès par an et financières, avec l’augmentation de la durée de séjour et des surcoûts importants.

Les facteurs de risque doivent être connus. Ce sont :

• le type de service, avec en tête de liste la réanimation (26%) puis les SSR puis la chirurgie puis la médecine
• les caractéristiques du patient (patient âgé, immunodéprimés)
• le contexte : patients opérés, endoscopie, porteurs de dispositif invasif.

L’origine d’une infection nosocomiale peut être endogène : le patient s’infecte avec ses propres micro-organismes.

Ou exogène : il est infecté par des germes issus d’autres malades, du personnel soignant ou présents dans l’environnement (l’eau, l’air, les équipements ou l’alimentation). Les réservoirs de germes sont en effet nombreux, en particulier dans les établissements de santé. L’humain, avec une transmission manuportée ou par l’air ou les gouttelettes, et avec les micro-organismes issus de la flore commensale. Mais aussi l’eau, pour Legionella, avec une transmission par aérosols ou matériel souillé, le matériel réutilisable pour les mycobactéries atypiques ou encore Acinetobacter. Et enfin l’air, pour Aspergillus notamment, avec transmission par l’air et les poussières, particulièrement dangereux pour les patients neutropéniques et les transplantés.

Les micro-organismes responsables d’infections nosocomiales sont à plus de 45% des entérobactéries et à 34 % des cocci gram +. E. coli est responsable de 26% des infections, Staphylococcus aureus de 16% et pseudomonas aeruginosa de 8%. Un mot sur les bactéries multirésistantes, c’est à dire les bactéries qui ont acquis des résistances aux antibiotiques.

C’est le cas de S. aureus résistant à la méticilline (SARM), des entérobactéries productrices de beta-lactamase à spectre étendu et de Pseudomonas aeruginosa. Les infections à bactéries multi-résistantes concernent un patient hospitalisé sur 200. Les infections nosocomiales ont 4 sièges principaux : le système urinaire, le poumon, le site opératoire et le cathéter.

C’est en 1972 que la notion de risque infectieux nosocomial a été évoquée pour la première fois (par le Conseil de l’Europe). Mais il faudra attendre 1988 pour voir apparaître les CLIN, comités de lutte contre les infections nosocomiales et 1999 pour que ceux-ci soient obligatoires pour tous les établissements de santé. Le CLIN intervient au niveau de l’établissement pour prévenir et surveiller les infections nosocomiales. Il forme les professionnels de l’établissement et évalue les actions menées. L’EOHH, équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière, qui intervient aussi au niveau de l’établissement, a un rôle indépendant d’expertise auprès des services. Elle met en œuvre le programme du CLIN. Au niveau interrégional, le centre de coordination des CLIN (C-CLIN) coordonne les actions et fournit un appui technique et méthodologique aux établissements.

Au niveau national, le Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins (CTINILS) définit le programme national et élabore des recommandations. Le réseau l’alerte, d’investigation et de surveillance des IN (RAISIN), est chapeauté par l’Institut national de veille sanitaire. La veille sanitaire passe par l’enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales, le réseau de surveillance des infections nosocomiales et de BMR et le signalement de certaines infections.

Rappelons les termes exacts de la loi :

« Tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté une infection nosocomiale ou tout autre événement indésirable grave lié à des soins réalisés lors d'investigations, de traitements ou d'actions de prévention doit en faire la déclaration au directeur général de l'agence régionale de santé. »

En pratique, deux types de signalement existent :

• en interne, toutes les infections nosocomiales doivent être signalées au praticien en hygiène de l’établissement.
• en externe, le responsable de l’hygiène juge de l’opportunité de signaler d’infection aux instances en charge de la surveillance des infections nosocomiales (CCLIN, ARS).

Les critères pouvant amener au signalement sont la rareté de l’infection (germe, localisation), la présence de germes dans l’eau ou dans l’air, le caractère épidémique de l’infection, le décès du patient ou une maladie à déclaration obligatoire suspectée d’être nosocomiale.

Les établissements se doivent d’informer le public des dispositifs de lutte contre les infections nosocomiales qu’ils ont mis en place. L’information porte en outre sur les mesures de surveillance et de prévention des infections à BMR, la politique de bon usage des antibiotiques, la surveillance et la prévention du site opératoire et la préconisation de consommation de produits hydro-alcooliques.

Rappelons enfin qu’une victime d’infection nosocomiale peut demander une indemnisation, soit par règlement à l’amiable, soit en saisissant le juge compétent ou en s’adressant à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux.

Prévention des infections associées aux soins

La prévention générale des infections associées aux soins passe par trois notions : la précaution, l’antisepsie et l’entretien des surfaces.

La précaution

les patients et les personnels doivent être systématiquement protégés. L’hygiène des mains doit être stricte. Les frictions hydro-alcooliques doivent être faites avant et après chaque soin, durant 30 secondes par friction. On porte des gants en cas de risque de contact avec des liquides humains, une blouse, un masque et des lunettes en cas de risque de projection. On décontamine et stérilise ou on élimine tout matériel souillé. Des précautions doivent être prises pour la prévention des accidents d’exposition au sang en cas de manipulation d’objets piquants ou tranchants.

On retiendra aussi les protections complémentaires : contact, gouttelettes et air.

• Contact  pour prévenir la transmission croisée par contact humain, indiqué en cas de BMR, de gale ou de gastro-entérite. Pour ce faire, on porte des gants de soins non stériles et un tablier à usage unique ou une surblouse.
• Gouttelettes  pour prévenir la transmission par les sécrétions oro-trachéo-bronchiques. La prévention passe par le port d’un masque chirurgical, face à des cas de grippe, coqueluche ou virus respiratoire syncytial.
• air pour prévenir la transmission aérienne en cas de tuberculose, varicelle ou rougeole. On porte alors un masque de protection respiratoire à filtration haute (FFP2). Pour les malades porteurs d’un pathogène transmissible, on met en place des mesures d’isolement septique avec confinement en chambre individuelle, matériel dédié et limitation des déplacements. L’isolement « protecteur » impose également de limiter les visites et de porte des gants et une blouse stériles. S’il y a plusieurs cas dans une même unité de soin, mieux vaut regrouper les malades dans un même secteur afin de limiter les risques de propagation.

l’antisepsie

Éliminer les risques d’infection au niveau des tissus vivants. Les antiseptiques doivent être utilisés dans le strict respect de leurs temps d’action.

l’entretien des surfaces

L’asepsie permet de faire obstacle aux micro-organismes sur une surface stérile. La décontamination est le premier traitement des objets souillés. Elle diminue la population de micro-organismes. La désinfection est l’élimination dirigée de micro-organismes par des moyens mécaniques, physiques ou chimiques. La stérilisation a pour objectif de rendre un produit parfaitement stérile. La classification de Spaulding définit le niveau d’entretien requis pour les dispositifs médicaux en fonction de la destination du matériel. Un matériel destiné à être introduit dans un système vasculaire ou dans une cavité ou un tissu stérile (pinces ou curettes par exemple) présente un haut risque infectieux. Il doit être à usage unique, ou stérilisé ou désinfecté à haut niveau. Un matériel en contact avec la muqueuse ou la peau lésée superficiellement (bassin de lit urinal, matériel ORL par exemple) présente un risque médian. Il doit être désinfecté à niveau intermédiaire. Un matériel en contact avec la peau intacte ou sans contact avec le patient (stéthoscope, tensiomètre, barrières de lit) présente un risque bas. Une désinfection de bas niveau suffit.

caractéristiques, à la prévention et au diagnostic

4 grandes familles d’infections nosocomiales : infections urinaires, pneumonies, infections du site opératoire et septicémie/bactériémie.

les infections urinaires

Elles touchent 1,6% des patients hospitalisés, et représentent 30 % des infections nosocomiales.

• Les facteurs de risque sont la sonde vésicale à demeure, la durée de sondage, le diabète, l’instrumentation (endoscopie ou chirurgie urologique) et l’antibiothérapie sélective.
• Le terrain est principalement la femme de plus de 50 ans et le patient ayant des comorbidités. Notons que la durée d’hospitalisation augmente de 2 jours en moyenne en cas d’infection urinaire.
• La contamination peut être endogène (plutôt chez la femme) ou exogène (typiquement chez l’homme), la colonisation se faisant par voie péri-urétrale ou intra-luminale.
• La prévention repose principalement sur la limitation des indications de sondage urinaire. On préfère les étuis péniens quand c’est possible et les sondages intermittents aux sondages à demeure. On utilise des systèmes clos et on respecte les règles d’aseptie stricte lors de la pose. La toilette doit être quotidienne. La poche de recueil est mise en position déclive. On veille à la bonne hydratation des patients. Idéalement, on isole le patient sondé et infecté.

diagnostic

Il est posé dès que le patient présente un critère clinique plus un critère d’ECBU.

Critères cliniques sont : une fièvre supérieure à 38° ou un signe fonctionnel urinaire (mictions impérieuses, pollakiurie ou douleur sus-pubienne).

Les critères paracliniques sont

• sans sondage
• avec sondage,

• germes à plus de 103 UFC/mL
• leucocytes à plus de 104 /mL

des germes à plus de 105 UFC/mL, avec au plus 2 germes différents isolés.

traitement

(d’une bactériurie symptomatique) repose sur l’hydratation et le traitement antibiotique probabiliste.

Les infections pulmonaires

Elles touchent 0,9 % des patients hospitalisés et représentent 17% des infections nosocomiales. Il y a deux types de pneumonies :

• les pneumonies acquises sous ventilation mécanique, ou PAMV, survenant chez un patient bénéficiant d’une machine invasive (trachéotomie par exemple) ou non (masque facial) posée dans les 48 heures précédant l’infection,
• les pneumonies survenant en l’absence de ventilation mécanique. Outre la ventilation assistée, les facteurs de risque sont les antécédents respiratoires, les troubles de la conscience, les intubations répétées, la position couchée et l’administration prolongée d’antibiotiques. La contamination peut être endogène (plaque dentaire et oropharinx en particulier) ou exogène (manuportée).

La prévention

Les mesures générales (hygiène, port de gants, utilisation d’eau stérile, usage raisonné des antibiotiques), la prévention de l’inhalation et l’utilisation de filtres humidificateurs et de circuits de ventilation à usage unique.

En cas de ventilation mécanique, on préfère la ventilation non invasive. On met les patients en position semi-assise si c’est possible. On procède à une décontamination oro-pharyngée régulière et à la sédation et curarisation des patients les plus graves. Il convient aussi de limiter la prophylaxie antiulcéreuse.

Le diagnostic

Il doit être évoqué devant une clinique regroupant un signe systémique (fièvre supérieure à 38° sans cause identifiée, leucopénie ou hyperleucocytose) et un signe respiratoire (expectorations purulentes, toux, dyspnée ou tachypnée, auscultation évocatrice, désatuation/hypoxémie ou besoin accru en oxygène).

Au niveau paraclinique, les hémocultures sont positives, l’ECBC ou le lavage broncho-alvéolaire est positif.

• La microbiologie identifie le micro-organisme en cause.
• La radio montre des opacités évocatrices de pneumonie. On fera deux clichés en cas d’antécédent de cardiopathie ou de maladie pulmonaire sous-jacente.

traitement

Antibiothérapie, réévaluée à 48-72 heures.

Les infections du site opératoire

Elles ont une prévalence de 0,7 % des patients hospitalisés et représentent 13 % des infections nosocomiales.

Facteurs de risque

Terrain (âge, obésité, état nutritionnel, comorbidités, avec classification ASA), durée du séjour préopératoire,le type et la durée de l’intervention (selon la classification Altemeier).

La préparation préopératoire et le drainage des plaies en postopératoire sont aussi des facteurs de risque d’infection du site opératoire.

La contamination est la plupart du temps endogène, par la flore cutanée du patient, mais peut aussi être exogène.

prévention

Limitation du séjour préopératoire, la préparation cutanée et l’utilisation de matériel adapté, ainsi que sur l’antibioprophylaxie peropératoire et la surveillance pot-op.

diagnostic

Si du pus s’écoule d’une cicatrice ou d’un drain dans les 30 jours suivant l’intervention, et dans l’année s’il y a mise en place d’une prothèse ou d’un implant.

Dans le cas d’une infection superficielle, touchant la peau et le tissu sous-cutané, le diagnostic peut aussi être posé devant un micro-organisme isolé par culture du liquide produit ou, à l’ouverture de l’incision par le chirurgien, devant une douleur, une tuméfaction locale, une rougeur ou de la chaleur. Dans le cas d’une infection profonde, touchant les tissus sous-aponévrotiques et les organes, le diagnostic peut être posé devant un écoulement purulent provenant du drain comme nous l’avons dit. Mais aussi devant un abcès ou autre signe d’infection observé pendant une réintervention ou un examen complémentaire, et devant une déhiscence spontanée de l’incision accompagnée de fièvre de plus de 38°, ou de douleur localisée, ou de sensibilité à la palpation. Dans les deux cas, une culture négative, en l’absence de traitement antibiotique, exclut le diagnostic.

Les infections liées au cathéter

(par essence toujours nosocomiales). Elles ont une prévalence de 0,1% des patients hospitalisés et représentent 1,2 % des infections nosocomiales.

Les facteurs de risque

• Liés à l’hôte (âge extrêmes, immunodépression) et au cathéter (faute d’asepsie, matériau, technique). Le risque est maximal avec les voies veineuses centrales.
• Niveau bactériologique, c’est la plupart du temps Staphylococcus aureus qui est retrouvé. Mais d’autres germes peuvent être mis en cause :
• Staphylococcus epidermidis, bacilles à Gram négatif ou Candida. C’est la flore cutanée qui migre. La colonisation est intra-luminale ou par voie hématogène.

Des bactériémies se déclenchent aussi par contamination du soluté infusé. La prévention dépend du type de cathéter.

• Pour une voie périphérique, elle repose sur l’hygiène des mains et l’asepsie, la surveillance quotidienne, le pansement stérile, le changement du matériel toutes les 72 h et la limitation des indications et de la durée.
• Pour une voie centrale, la prévention repose sur la limitation des indications et l’asepsie chirurgicale. On opte pour un pansement occlusif et on préfère l’abord sous-clavier plutôt que jugulaire.

diagnostic

Posé devant une culture du cathéter supérieure ou égale à 103UFC/mL. Les symptômes régressent au moins partiellement à l’ablation du matériel. Si des signes infectieux généraux s’ajoutent, alors que les hémocultures sont négatives, on diagnostique une infection générale.

Dernier cas, quand une hémoculture est positive dans les 48 h suivant le retrait du cathéter et qu’il y a des signes infectieux généraux, le diagnostic évoque une bactériémie ou une fongémie si une troisième condition est remplie.

• Pour un cathéter périphérique : si la culture du CVP est ≥ 103UFC/mL avec le même germe ou s’il y a du pus au site d’insertion.
• Pour un cathéter central : si la culture du CVC est ≥ 103UFC/mL avec le même germe, ou si le rapport HC quantitative KT/HC périph est supérieur à 5, ou si la différence de temps de pousse est supérieur à 2 heures.

Les infections des cathéters artériels, artériels pulmonaires et de dyalise ont les mêmes définitions que pour les cathéters veineux centraux.

Pour conclure, retenez bien que les infections associées aux soins et les infections nosocomiales les plus fréquentes sont les infections urinaires, les infections respiratoires, les bactériémies, septicémies et les infections du site opératoire. Les facteurs de risque principaux sont les dispositifs médicaux et les procédures invasives, l’âge élevé et l’immunodépression. Les bactéries le plus souvent retrouvées sont E. coli, Staphylococcus aureus et Pseudomonas aeruginoa.

Ces infections posent le problème de la multi-résistance aux antibiotiques, ce qui impose de respecter et de faire respecter les règles de bon usage de ces médicaments.

Les précautions standards et complémentaires d’hygiène sont essentielles pour en assurer la prévention.

Le but ici est de Définir et de connaître les notions de Qualité, de Sécurité, d’événement indésirable grave (EIG), d’évènement porteur de risque (EPR) et de résilience. Nous allons aussi définir les termes suivants : antisepsie, asepsie, désinfection, décontamination, stérilisation. Cet item vise aussi la connaissance des procédures d’hygiène des mains en milieu de soins, et d’antisepsie de la peau saine, de la peau lésée et des muqueuses. Nous allons expliquer les mesures préventives des infections associées aux soins (IAS) et exposer les grands principes d’organisation de la sécurité sanitaire. Nous allons également Faire un point sur les différences entre la France, les principaux pays européens et les USA, Définir et pondérer les grandes composantes de la gestion des risques et préciser l’importance de la composante FHO (facteurs humains et organisationnels) du risque associé aux soins. Nous verrons pour finir quelles sont les missions relevant du ministère en charge de la santé et de la HAS.

Qualité et sécurité des soins

Les termes utilisés dans le domaine de la qualité et de la sécurité des soins doivent être bien connus. Nous parlerons d’EIAS, pour événement indésirable associé aux soins. Cela désigne tout événement défavorable pour le patient dû aux stratégies ou aux actes diagnostics, thérapeutiques ou de prévention.

• EI évitable : evénement indésirable qui ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à ce qui est considéré comme une prise en charge satisfaisante.
• EI grave : événement indésirable à l’origine d’un handicap, d’une hospitalisation ou d’une prolongation d’hospitalisation de plus d’un jour, ou un événement associé à une menace vitale ou au décès du patient.
• EPR : événement porteur de risque. C’est un « presque accident », c’est-à-dire une défaillance d’un processus de soin ou sa non-conformité qui a constitué un risque pour le patient sans entraîner de conséquence.

Les EI et EPR doivent être distingués de l’aléa thérapeutique, c’est-à-dire de l’accident iatrogène inévitable lié aux soins.

Les événements indésirables sont fréquents : 9 cas pour 100 patients hospitalisés. On considère que 4% des hospitalisations sont dues à des EI graves. Dans 44% des cas, l’événement indésirable était évitable. 50% des EIAS compliquent une intervention chirurgicale, 35% sont dus aux médicaments et 5% à une procédure de diagnostic.

Les spécialités chirurgicales les plus concernées sont la chirurgie générale, l’orthopédie et la gynéco-obstétrique (complications liées aux techniques chirurgicales, hémorragies, infections du site opératoire, désunions de plaie, etc.). Concernant les médicaments, la majorité des erreurs arrivent au moment de la prescription par le médecin. Suivent les erreurs d’administration pour 34 % et les erreurs de dispensation pour 4% (erreurs de doses, de fréquence ou de voie d’administration, allergie médicamenteuse connue et non respectée, médicament inapproprié, interaction médicamenteuse).

Pour la gestion des risques, il est essentiel de distinguer l’erreur, qui est une occasion d’améliorer la sécurité de la faute, qui est un manquement à l’obligation de moyens et peut être sanctionnée. Il est essentiel d’identifier et de corriger les causes d’erreur pour augmenter la sécurité du système de soins. En termes étiologiques, on considère que l’association de plusieurs défaillances mène aux événements indésirables. L’étude des causes se fait selon le modèle de Reason.

Quels sont les outils de la gestion des risques cliniques ?

gestion a posteriori, ou gestion réactive

Elle consiste à identifier et comprendre les événements indésirables. La première étape est d’identifier les EI par la mise en place de dispositifs de signalement, sachant que c’est aux professionnels de santé d’avoir le réflexe de signaler tout EI. Ces dispositifs doivent être opérationnels (fiches de signalement, structure réceptrice) et connus des professionnels. Les EI peuvent aussi être dépistés par la revue systématique des dossiers lors de réunions de morbi-mortalité (RMM).

Deuxième étape de la gestion réactive :

L’analyse des EI. On reconstitue la chronologie des événements et on identifie les erreurs qui ont été commises. Les erreurs doivent être recherchées dans l’environnement de travail, dans l’organisation du service, le fonctionnement de l’équipe ou les caractéristiques propres au patient. La méthode d’analyse la plus connue est le système ALARM, pour association of ligation and risk management. Elle consiste à interroger les professionnels impliqués, seuls ou en groupes pour rechercher par étapes la chronologie, identifier l’erreur, rechercher les circonstances et les facteurs y ayant contribué.

Troisième étape résultant des deux premières :

la prévention. On propose des solutions pour réduire le risque de récidive : formation des professionnels, changement du matériel, mise en place de procédures, checklist au bloc opératoire. La check list est un outil de communication entre les personnels de bloc aux différents moments de la procédure opératoire.

la gestion a priori, ou gestion proactive

Elle consiste à repérer les points faibles et à agir avant la survenue d’événement indésirable. La méthode est basée sur l’analyse des processus : on décompose les processus en étapes élémentaires et on identifie les erreurs qui pourraient survenir à chaque étape. Il convient ensuite de proposer des solutions pour réduire les dysfonctionnements possibles. L’autre méthode est le contrôle de conformité des normes. On vérifie périodiquement l’application des normes (par exemple pour le lavage des mains), ces normes étant généralement fondées sur les connaissances des risques ou les expériences passées.

L’inspection est faite par les autorités compétentes. On évalue aussi les pratiques professionnelles selon le même schéma.

Les dispositifs de la gestion de la sécurité des soins s’organisent dans une triade service/établissement/nation. Au niveau du service, un comité de retour d’expérience, ou CREX réunit différents professionnels de soin qui se réunissent régulièrement pour analyser les EIAS (une fois par mois en général). Les dossiers sont aussi revus et analysés en RMM. Le service peut aussi choisir des indicateurs sentinelles, c’est-à-dire un type d’EIAS que l’on relève systématiquement et que l’on rapporte à la population exposée afin d’en suivre l’évolution dans le temps. Le service propose des mesures correctives, et rapporte ses EIAS au niveau supérieur, au niveau de l’établissement.

Chaque établissement désigne un coordonnateur de la gestion des risques et des correspondants chargés de la gestion de certains risques particuliers (infectiovigilance contre les infections nosocomiales, pharmacovigilance contre les EI liés aux médicaments, hémovigilance pour les EI liés aux produits sanguins par exemple). L’équipe gérée par le coordonnateur récupère les signalements d’EIAS, et préconise également des mesures correctives aux services. Elle remonte enfin l’information au niveau national. En France, ce sont le ministère de la santé, les agences régionales de santé, l’Agence nationale pour la sécurité du médicament pour les risques liés aux médicaments, aux dispositifs médicaux et aux produits sanguins et la Haute autorité de santé pour l’évaluation du service médical rendu et. La HAS est destinataire des événements déclarés par les médecins des spécialités à risque engagés dans un processus d’accréditation. Elle vérifie aussi que les établissements mettent en pratique les recommandations et les programmes de réduction des risques.

Vous devez retenir que les événements indésirables ne sont pas rares et que leur prévention est une priorité pour les systèmes de santé.

Chaque professionnel de santé est concerné et tout événement indésirable doit être identifié, signalé et analysé selon une approche systémique. La prévention repose sur la correction des causes et la mise en place de barrières de protection efficaces.

Infections associées au soin

Une infection associée aux soins, ou IAS, est une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient, quel que soit le lieu de sa prise en charge, quelle que soit la personne qui fait le soin, et dans un délai d’au moins 48h après le début de la prise en charge. On parle d’infection nosocomiale pour une IAS acquise dans une structure de santé au moins 48h après l’admission. Le seuil de 5 jours d’hospitalisation distingue une infection précoce d’une infection tardive. Le délai est aussi un facteur clé dans l’infection du site opératoire. On considère qu’il y a une IAS quand une infection survient dans un délai de 30 jours post-intervention, et dans un délai d’un an pour une prothèse ou un implant.

L’impact des infections associées aux soins est important sur la santé publique : 5% des patients des établissements de santé sont touchés par une infection nosocomiale. Les conséquences sont humaines, avec 4000 décès par an et financières, avec l’augmentation de la durée de séjour et des surcoûts importants.

Les facteurs de risque doivent être connus. Ce sont :

• le type de service, avec en tête de liste la réanimation (26%) puis les SSR puis la chirurgie puis la médecine
• les caractéristiques du patient (patient âgé, immunodéprimés)
• le contexte : patients opérés, endoscopie, porteurs de dispositif invasif.

L’origine d’une infection nosocomiale peut être endogène : le patient s’infecte avec ses propres micro-organismes.

Ou exogène : il est infecté par des germes issus d’autres malades, du personnel soignant ou présents dans l’environnement (l’eau, l’air, les équipements ou l’alimentation). Les réservoirs de germes sont en effet nombreux, en particulier dans les établissements de santé. L’humain, avec une transmission manuportée ou par l’air ou les gouttelettes, et avec les micro-organismes issus de la flore commensale. Mais aussi l’eau, pour Legionella, avec une transmission par aérosols ou matériel souillé, le matériel réutilisable pour les mycobactéries atypiques ou encore Acinetobacter. Et enfin l’air, pour Aspergillus notamment, avec transmission par l’air et les poussières, particulièrement dangereux pour les patients neutropéniques et les transplantés.

Les micro-organismes responsables d’infections nosocomiales sont à plus de 45% des entérobactéries et à 34 % des cocci gram +. E. coli est responsable de 26% des infections, Staphylococcus aureus de 16% et pseudomonas aeruginosa de 8%. Un mot sur les bactéries multirésistantes, c’est à dire les bactéries qui ont acquis des résistances aux antibiotiques.

C’est le cas de S. aureus résistant à la méticilline (SARM), des entérobactéries productrices de beta-lactamase à spectre étendu et de Pseudomonas aeruginosa. Les infections à bactéries multi-résistantes concernent un patient hospitalisé sur 200. Les infections nosocomiales ont 4 sièges principaux : le système urinaire, le poumon, le site opératoire et le cathéter.

C’est en 1972 que la notion de risque infectieux nosocomial a été évoquée pour la première fois (par le Conseil de l’Europe). Mais il faudra attendre 1988 pour voir apparaître les CLIN, comités de lutte contre les infections nosocomiales et 1999 pour que ceux-ci soient obligatoires pour tous les établissements de santé. Le CLIN intervient au niveau de l’établissement pour prévenir et surveiller les infections nosocomiales. Il forme les professionnels de l’établissement et évalue les actions menées. L’EOHH, équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière, qui intervient aussi au niveau de l’établissement, a un rôle indépendant d’expertise auprès des services. Elle met en œuvre le programme du CLIN. Au niveau interrégional, le centre de coordination des CLIN (C-CLIN) coordonne les actions et fournit un appui technique et méthodologique aux établissements.

Au niveau national, le Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins (CTINILS) définit le programme national et élabore des recommandations. Le réseau l’alerte, d’investigation et de surveillance des IN (RAISIN), est chapeauté par l’Institut national de veille sanitaire. La veille sanitaire passe par l’enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales, le réseau de surveillance des infections nosocomiales et de BMR et le signalement de certaines infections.

Rappelons les termes exacts de la loi :

« Tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté une infection nosocomiale ou tout autre événement indésirable grave lié à des soins réalisés lors d'investigations, de traitements ou d'actions de prévention doit en faire la déclaration au directeur général de l'agence régionale de santé. »

En pratique, deux types de signalement existent :

• en interne, toutes les infections nosocomiales doivent être signalées au praticien en hygiène de l’établissement.
• en externe, le responsable de l’hygiène juge de l’opportunité de signaler d’infection aux instances en charge de la surveillance des infections nosocomiales (CCLIN, ARS).

Les critères pouvant amener au signalement sont la rareté de l’infection (germe, localisation), la présence de germes dans l’eau ou dans l’air, le caractère épidémique de l’infection, le décès du patient ou une maladie à déclaration obligatoire suspectée d’être nosocomiale.

Les établissements se doivent d’informer le public des dispositifs de lutte contre les infections nosocomiales qu’ils ont mis en place. L’information porte en outre sur les mesures de surveillance et de prévention des infections à BMR, la politique de bon usage des antibiotiques, la surveillance et la prévention du site opératoire et la préconisation de consommation de produits hydro-alcooliques.

Rappelons enfin qu’une victime d’infection nosocomiale peut demander une indemnisation, soit par règlement à l’amiable, soit en saisissant le juge compétent ou en s’adressant à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux.

Prévention des infections associées aux soins

La prévention générale des infections associées aux soins passe par trois notions : la précaution, l’antisepsie et l’entretien des surfaces.

La précaution

les patients et les personnels doivent être systématiquement protégés. L’hygiène des mains doit être stricte. Les frictions hydro-alcooliques doivent être faites avant et après chaque soin, durant 30 secondes par friction. On porte des gants en cas de risque de contact avec des liquides humains, une blouse, un masque et des lunettes en cas de risque de projection. On décontamine et stérilise ou on élimine tout matériel souillé. Des précautions doivent être prises pour la prévention des accidents d’exposition au sang en cas de manipulation d’objets piquants ou tranchants.

On retiendra aussi les protections complémentaires : contact, gouttelettes et air.

• Contact  pour prévenir la transmission croisée par contact humain, indiqué en cas de BMR, de gale ou de gastro-entérite. Pour ce faire, on porte des gants de soins non stériles et un tablier à usage unique ou une surblouse.
• Gouttelettes  pour prévenir la transmission par les sécrétions oro-trachéo-bronchiques. La prévention passe par le port d’un masque chirurgical, face à des cas de grippe, coqueluche ou virus respiratoire syncytial.
• air pour prévenir la transmission aérienne en cas de tuberculose, varicelle ou rougeole. On porte alors un masque de protection respiratoire à filtration haute (FFP2). Pour les malades porteurs d’un pathogène transmissible, on met en place des mesures d’isolement septique avec confinement en chambre individuelle, matériel dédié et limitation des déplacements. L’isolement « protecteur » impose également de limiter les visites et de porte des gants et une blouse stériles. S’il y a plusieurs cas dans une même unité de soin, mieux vaut regrouper les malades dans un même secteur afin de limiter les risques de propagation.

l’antisepsie

Éliminer les risques d’infection au niveau des tissus vivants. Les antiseptiques doivent être utilisés dans le strict respect de leurs temps d’action.

l’entretien des surfaces

L’asepsie permet de faire obstacle aux micro-organismes sur une surface stérile. La décontamination est le premier traitement des objets souillés. Elle diminue la population de micro-organismes. La désinfection est l’élimination dirigée de micro-organismes par des moyens mécaniques, physiques ou chimiques. La stérilisation a pour objectif de rendre un produit parfaitement stérile. La classification de Spaulding définit le niveau d’entretien requis pour les dispositifs médicaux en fonction de la destination du matériel. Un matériel destiné à être introduit dans un système vasculaire ou dans une cavité ou un tissu stérile (pinces ou curettes par exemple) présente un haut risque infectieux. Il doit être à usage unique, ou stérilisé ou désinfecté à haut niveau. Un matériel en contact avec la muqueuse ou la peau lésée superficiellement (bassin de lit urinal, matériel ORL par exemple) présente un risque médian. Il doit être désinfecté à niveau intermédiaire. Un matériel en contact avec la peau intacte ou sans contact avec le patient (stéthoscope, tensiomètre, barrières de lit) présente un risque bas. Une désinfection de bas niveau suffit.

caractéristiques, à la prévention et au diagnostic

4 grandes familles d’infections nosocomiales : infections urinaires, pneumonies, infections du site opératoire et septicémie/bactériémie.

les infections urinaires

Elles touchent 1,6% des patients hospitalisés, et représentent 30 % des infections nosocomiales.

• Les facteurs de risque sont la sonde vésicale à demeure, la durée de sondage, le diabète, l’instrumentation (endoscopie ou chirurgie urologique) et l’antibiothérapie sélective.
• Le terrain est principalement la femme de plus de 50 ans et le patient ayant des comorbidités. Notons que la durée d’hospitalisation augmente de 2 jours en moyenne en cas d’infection urinaire.
• La contamination peut être endogène (plutôt chez la femme) ou exogène (typiquement chez l’homme), la colonisation se faisant par voie péri-urétrale ou intra-luminale.
• La prévention repose principalement sur la limitation des indications de sondage urinaire. On préfère les étuis péniens quand c’est possible et les sondages intermittents aux sondages à demeure. On utilise des systèmes clos et on respecte les règles d’aseptie stricte lors de la pose. La toilette doit être quotidienne. La poche de recueil est mise en position déclive. On veille à la bonne hydratation des patients. Idéalement, on isole le patient sondé et infecté.

diagnostic

Il est posé dès que le patient présente un critère clinique plus un critère d’ECBU.

Critères cliniques sont : une fièvre supérieure à 38° ou un signe fonctionnel urinaire (mictions impérieuses, pollakiurie ou douleur sus-pubienne).

Les critères paracliniques sont

• sans sondage
• avec sondage,

• germes à plus de 103 UFC/mL
• leucocytes à plus de 104 /mL

des germes à plus de 105 UFC/mL, avec au plus 2 germes différents isolés.

traitement

(d’une bactériurie symptomatique) repose sur l’hydratation et le traitement antibiotique probabiliste.

Les infections pulmonaires

Elles touchent 0,9 % des patients hospitalisés et représentent 17% des infections nosocomiales. Il y a deux types de pneumonies :

• les pneumonies acquises sous ventilation mécanique, ou PAMV, survenant chez un patient bénéficiant d’une machine invasive (trachéotomie par exemple) ou non (masque facial) posée dans les 48 heures précédant l’infection,
• les pneumonies survenant en l’absence de ventilation mécanique. Outre la ventilation assistée, les facteurs de risque sont les antécédents respiratoires, les troubles de la conscience, les intubations répétées, la position couchée et l’administration prolongée d’antibiotiques. La contamination peut être endogène (plaque dentaire et oropharinx en particulier) ou exogène (manuportée).

La prévention

Les mesures générales (hygiène, port de gants, utilisation d’eau stérile, usage raisonné des antibiotiques), la prévention de l’inhalation et l’utilisation de filtres humidificateurs et de circuits de ventilation à usage unique.

En cas de ventilation mécanique, on préfère la ventilation non invasive. On met les patients en position semi-assise si c’est possible. On procède à une décontamination oro-pharyngée régulière et à la sédation et curarisation des patients les plus graves. Il convient aussi de limiter la prophylaxie antiulcéreuse.

Le diagnostic

Il doit être évoqué devant une clinique regroupant un signe systémique (fièvre supérieure à 38° sans cause identifiée, leucopénie ou hyperleucocytose) et un signe respiratoire (expectorations purulentes, toux, dyspnée ou tachypnée, auscultation évocatrice, désatuation/hypoxémie ou besoin accru en oxygène).

Au niveau paraclinique, les hémocultures sont positives, l’ECBC ou le lavage broncho-alvéolaire est positif.

• La microbiologie identifie le micro-organisme en cause.
• La radio montre des opacités évocatrices de pneumonie. On fera deux clichés en cas d’antécédent de cardiopathie ou de maladie pulmonaire sous-jacente.

traitement

Antibiothérapie, réévaluée à 48-72 heures.

Les infections du site opératoire

Elles ont une prévalence de 0,7 % des patients hospitalisés et représentent 13 % des infections nosocomiales.

Facteurs de risque

Terrain (âge, obésité, état nutritionnel, comorbidités, avec classification ASA), durée du séjour préopératoire,le type et la durée de l’intervention (selon la classification Altemeier).

La préparation préopératoire et le drainage des plaies en postopératoire sont aussi des facteurs de risque d’infection du site opératoire.

La contamination est la plupart du temps endogène, par la flore cutanée du patient, mais peut aussi être exogène.

prévention

Limitation du séjour préopératoire, la préparation cutanée et l’utilisation de matériel adapté, ainsi que sur l’antibioprophylaxie peropératoire et la surveillance pot-op.

diagnostic

Si du pus s’écoule d’une cicatrice ou d’un drain dans les 30 jours suivant l’intervention, et dans l’année s’il y a mise en place d’une prothèse ou d’un implant.

Dans le cas d’une infection superficielle, touchant la peau et le tissu sous-cutané, le diagnostic peut aussi être posé devant un micro-organisme isolé par culture du liquide produit ou, à l’ouverture de l’incision par le chirurgien, devant une douleur, une tuméfaction locale, une rougeur ou de la chaleur. Dans le cas d’une infection profonde, touchant les tissus sous-aponévrotiques et les organes, le diagnostic peut être posé devant un écoulement purulent provenant du drain comme nous l’avons dit. Mais aussi devant un abcès ou autre signe d’infection observé pendant une réintervention ou un examen complémentaire, et devant une déhiscence spontanée de l’incision accompagnée de fièvre de plus de 38°, ou de douleur localisée, ou de sensibilité à la palpation. Dans les deux cas, une culture négative, en l’absence de traitement antibiotique, exclut le diagnostic.

Les infections liées au cathéter

(par essence toujours nosocomiales). Elles ont une prévalence de 0,1% des patients hospitalisés et représentent 1,2 % des infections nosocomiales.

Les facteurs de risque

• Liés à l’hôte (âge extrêmes, immunodépression) et au cathéter (faute d’asepsie, matériau, technique). Le risque est maximal avec les voies veineuses centrales.
• Niveau bactériologique, c’est la plupart du temps Staphylococcus aureus qui est retrouvé. Mais d’autres germes peuvent être mis en cause :
• Staphylococcus epidermidis, bacilles à Gram négatif ou Candida. C’est la flore cutanée qui migre. La colonisation est intra-luminale ou par voie hématogène.

Des bactériémies se déclenchent aussi par contamination du soluté infusé. La prévention dépend du type de cathéter.

• Pour une voie périphérique, elle repose sur l’hygiène des mains et l’asepsie, la surveillance quotidienne, le pansement stérile, le changement du matériel toutes les 72 h et la limitation des indications et de la durée.
• Pour une voie centrale, la prévention repose sur la limitation des indications et l’asepsie chirurgicale. On opte pour un pansement occlusif et on préfère l’abord sous-clavier plutôt que jugulaire.

diagnostic

Posé devant une culture du cathéter supérieure ou égale à 103UFC/mL. Les symptômes régressent au moins partiellement à l’ablation du matériel. Si des signes infectieux généraux s’ajoutent, alors que les hémocultures sont négatives, on diagnostique une infection générale.

Dernier cas, quand une hémoculture est positive dans les 48 h suivant le retrait du cathéter et qu’il y a des signes infectieux généraux, le diagnostic évoque une bactériémie ou une fongémie si une troisième condition est remplie.

• Pour un cathéter périphérique : si la culture du CVP est ≥ 103UFC/mL avec le même germe ou s’il y a du pus au site d’insertion.
• Pour un cathéter central : si la culture du CVC est ≥ 103UFC/mL avec le même germe, ou si le rapport HC quantitative KT/HC périph est supérieur à 5, ou si la différence de temps de pousse est supérieur à 2 heures.

Les infections des cathéters artériels, artériels pulmonaires et de dyalise ont les mêmes définitions que pour les cathéters veineux centraux.

Pour conclure, retenez bien que les infections associées aux soins et les infections nosocomiales les plus fréquentes sont les infections urinaires, les infections respiratoires, les bactériémies, septicémies et les infections du site opératoire. Les facteurs de risque principaux sont les dispositifs médicaux et les procédures invasives, l’âge élevé et l’immunodépression. Les bactéries le plus souvent retrouvées sont E. coli, Staphylococcus aureus et Pseudomonas aeruginoa.

Ces infections posent le problème de la multi-résistance aux antibiotiques, ce qui impose de respecter et de faire respecter les règles de bon usage de ces médicaments.

Les précautions standards et complémentaires d’hygiène sont essentielles pour en assurer la prévention.