La relation médecin-malade dans le cadre du colloque singulier ou au sein d’une équipe, le cas échéant pluriprofessionnelle.

LA COMMUNICATION AVEC LE PATIENT ET SON ENTOURAGE.

L’ANNONCE D’UNE MALADIE GRAVE OU LÉTALE OU D’UN DOMMAGE ASSOCIÉ AUX SOINS.

LA FORMATION DU PATIENT.

LA PERSONNALISATION DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICALE

Généralités

Nous allons ici aborder les bases de la communication entre le médecin et le patient, et entre le médecin et ses confrères.

• Comment établir avec le malade une relation empathique, respectueuse de sa personnalité et de ses besoins ?
• Comment se comporter à l’annonce d’une maladie grave, d’un handicap, d’un décès ou d’un évènement indésirable associé aux soins ?
• Comment évaluer les compétences du patient et de son entourage ?
• Quelles actions lui proposer dans une mission d’ éducation thérapeutique programmée ou non ?

La relation médecin/malade

La rencontre entre le médecin et le malade est toujours asymétrique et inégale : le médecin se situe du côté du savoir tandis que le malade est dans la souffrance et l’incertitude.

Leur relation s’établit différemment selon que le patient consulte pour une pathologie aiguë ou chronique.

Dans le cas d’une pathologie aiguë, le malade est en attente de compétences techniques et d’une prise de décision de la part du médecin. ON PARLE DE MODÈLE PATERNALISTE.

Quand il est suivi pour une pathologie chronique, le malade doit lui-même s’impliquer, être partenaire du médecin. ON PARLE DE MODÈLE AUTONOMISTE.

La loi Kouchner, du 4 mars 2002, tend à faire évoluer le modèle paternaliste vers le modèle autonomiste.

Cette loi, étape essentielle du droit médical français, instaure les dispositions suivantes : les droits de la personne, les droits à la protection de santé et à la dignité, le droit à l’information et au consentement aux soins, la personne de confiance, l’accès au dossier médical et la participation des usagers au fonctionnement du système de santé.

Comment établir une bonne relation médecin-malade ?

LE PATIENT DOIT ÊTRE ACCUEILLI DANS UN CADRE PROPICE, ET PAR UNE ÉCOUTE EMPATHIQUE.

Le médecin se doit de diriger l’entretien, d’examiner puis d’expliquer en donnant une information claire, loyale et complète.

Il doit s’adapter au niveau du patient et s’assurer de sa bonne compréhension, quitte à répéter les informations données.

Il doit aussi favoriser l’expression du patient. Les décisions sont prises en commun (c’est l’alliance thérapeutique).

Mais que se passe-t-il lorsque l’on doit annoncer une maladie grave, un handicap ou un décès ?

Notons déjà que toute personne a le droit, légalement, d’être informée de son état de santé (comme c’est énoncé dans la loi du 4 mars 2002, mais aussi à l’article 35 du Code de déontologie).

Toutefois, il existe des conditions de non information.

Le Code de déontologie, toujours dans l’article 35, l’exprime ainsi :

« dans l’intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic grave. »

« un pronostic fatal ne doit être révélé qu’avec circonspection, mais les proches doivent être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite »

La décision de non information doit être collégiale et discutée en fonction du patient, de son pronostic, du degré de certitude du médecin, en prenant en compte la personnalité du patient et son risque de détresse et de désespoir. On informe la personne de confiance afin qu’elle puisse prendre les dispositions nécessaires. Attention, le secret médical reste de mise : on informe sur le pronostic, mais pas sur sa cause. LA NON INFORMATION EST BIEN ENTENDU IMPOSSIBLE EN CAS DE TRAITEMENT IMMÉDIAT NÉCESSAIRE OU DE PATHOLOGIE À RISQUE DE CONTAMINATION D’UN TIERS (le VIH par exemple).

En pratique, l’annonce d’une maladie grave ou d’un pronostic fatal suit forcément une certitude diagnostique. Que ce soit au patient ou à ses proches, on fera cette annonce dans un environnement adapté, en prenant tout le temps nécessaire. Les informations du médecin devront porter sur la pathologie elle-même et son évolution, avec ou sans traitement, les examens complémentaires et les éventuels traitements que l’on pourrait proposer. Les explications doivent être claires, loyales, complètes et adaptées au niveau de compréhension des personnes. Il faut mettre en place un climat relationnel alliant écoute empathique et prise en compte des attentes du patient, et lui permettre de poser des questions. On planifie la prise en charge et l’accompagnement secondaire. L’information doit être consignée dans le dossier médical.

L’ANNONCE D’UN DIAGNOSTIC GRAVE EST SUIVIE DE 4 PHASES. D’abord un état de choc psychologique, suivi d’une phase de déni, ou le patient refuse le diagnostic, et refuse par conséquence toute prise en charge, qu’il juge inutile. La troisième phase est une phase de combat, où le patient tente de trouver un responsable à sa maladie. C’est souvent le médecin qui est pensé responsable, d’où d’éventuelles conduites agressives. Puis vient la phase de deuil, où le patient commencer à accepter le diagnostic et, du coup, la prise en charge thérapeutique.

Passons maintenant à un autre volet de la relation médecin-patient : l’éducation des malades atteints de pathologie chronique.

En France, 8 millions de personnes relèvent d’une ALD. Plusieurs études montrent que les stratégies d’éducation thérapeutique sont bénéfiques sur l’observance, la qualité de vie et la réduction du nombre de complications. Par ailleurs, la loi « Hôpital patient, santé et territoire » du 21 juillet 2009 a rendu l’éducation thérapeutique obligatoire.

Comment se définit cette « éducation thérapeutique du patient », ou ETP ?

C’est un processus continu, intégré à la prise en charge, adapté à chaque patient et centré sur lui. L’ETP comprend l’information du patient sur la maladie (signes d’alarme, conduite à tenir en cas d’urgence, mesures hygiéno-diététiques) et sur les traitements (auto-adaptation, médicaments interdits). L’éducation comprend aussi l’apprentissage et le soutien psychosocial (prise en charge sociale, associations de patients, etc.). L’objectif est que le patient acquière des compétences d’auto-soins (adaptation des doses, connaissance des gestes techniques, modification du mode de vie), et qu’il sache mobiliser des compétences d’adaptation.

En pratique, un cahier des charges national a été défini par l’arrêté du 2 août 2010. Il indique que la prise en charge doit être pluridisciplinaire, avec au moins un médecin et établit un programme en 4 étapes.

• Premièrement, ÉTABLIR UN DIAGNOSTIC ÉDUCATIF. On évalue les compétences, les besoins et l’environnement du patient.
• Deuxièmement, DÉFINIR UN PROGRAMME PERSONNALISÉ D’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE. Quelles sont les compétences à acquérir et les priorités ?
• Troisièmement, PLANIFIER LES SÉANCES D’ETP INDIVIDUELLES OU COLLECTIVES.
• Quatrièmement, ÉVALUER LES COMPÉTENCES ACQUISES.

Bases de la psychologie médicale

La psychologie s’applique dans de multiples domaines de la médecine : dans les pathologies psychosomatiques, les réactions et l’adaptation face à la maladie. Elle permet aussi de mieux comprendre les demandes d’ordre affectif pouvant accompagner les symptômes.

La psychologie emploie les termes de « défense du moi » pour parler des opérations inconscientes permettant de lutter contre l’anxiété. Il peut s’agir de réactions psychotiques (déni, projection délirante), névrotique (refoulement, isolement), immatures (hypochondrie) ou matures (humour, anticipation). Autre terme qu’il est intéressante de connaître : le « coping » est l’ensemble des processus interposés pour faire face à la maladie.

La maladie est une rupture de l’équilibre du patient à laquelle ce dernier doit nécessairement s’adapter. C’est une expérience négative qui peut pourtant être source de bénéfices en apportant par exemple une solution à une situation de tension (bénéfice primaire) ou en entraînant une indemnisation, un arrêt de travail (bénéfice secondaire).

L’apparition d’une maladie entraîne des réactions diverses suivant les personnes. LES RÉACTIONS ANXIEUSES sont normales et fréquentes. Les réactions de régression et de dépendance peuvent être utiles, car elles améliorent l’observance thérapeutique. Mais trop développées, elles deviennent pathologiques. Des RÉACTIONS DE MINIMISATION (refus ou négation de la maladie) entraînent une péjoration du pronostic. Des RÉACTIONS AGRESSIVES sont aussi rencontrées, qu’elles soient verbales, passives ou actives, ainsi que des RÉACTIONS NARCISSIQUES ET DES DÉPRESSIONS, avec la crainte de ne plus être digne d’amour. Toujours est-il qu’il n’y a pas de réaction optimale face à la maladie. Le caractère pathologique de ces réactions dépend de la souffrance du patient, de l’intensité et de la durée de ses réactions.

Quelques termes empruntés à la psychanalyse pour continuer : le « transfert » désigne l’affection du patient pour son médecin. A l’inverse, le « contre-transfert » désigne l’affection du médecin pour son patient. Un contre-transfert excessif entraîne ne perte d’objectivité. Une certaine distance est donc nécessaire entre médecin et patient.

ENFIN, NOTONS POUR FINIR QUE LE RELATION MÉDECIN-MALADE CONSTITUE UNE THÉRAPEUTIQUE EN SOI, PAR EFFET PLACEBO.