Expliquer les CONCEPTS DE VIEILLISSEMENT PATHOLOGIQUE, de POLY-PATHOLOGIE ET DE VULNÉRABILITÉ EN GÉRIATRIE

Décrire les PARTICULARITÉS SÉMIOLOGIQUES, PHYSIQUES ET PSYCHIQUES de la personne âgée malade

Définir le RAISONNEMENT THÉRAPEUTIQUE en gériatrie et citer les principales règles générales de prescription chez le sujet âgé

POLYMÉDICATION ET IATROGENÈSE chez la personne âgée, syndrome de fragilité

Pathologies du sujet âgé

épidémiologie

• La FRÉQUENCE DES MALADIES CHRONIQUES augmente avec l’âge
• Les pathologies sont liées aux EFFETS DU VIEILLISSEMENT + les effets surajoutés de CERTAINES MALADIES CHRONIQUES
• En cas de RÉDUCTION DE L’INDÉPENDANCE FONCTIONNELLE : on parle de maladie chronique invalidante

Polypathologie

• 9 millions de bénéficiaires d’une Affection Longue Durée : 50% ont plus 65A / 1/3 ont plus de 75 ans
• POLY-PATHOLOGIE : association de plusieurs maladies chroniques / souvent interférant les unes avec les autres (symptômes, traitement…)
• Souvent associée à une polymédication : le risque iatrogène est majoré

EXEMPLE : patient 82 ans avec diabète, hypertension artérielle, gonarthrose droite, hypertrophie bénigne de prostate et cataracte avec une baisse d’acuité visuelle : cela entraîne une POLYMÉDICATION / une difficulté de prise du traitement par la baisse d’acuité visuelle / un risque de chute par arthrose + la baisse de vision surtout avec nycturie (sur l’hypertrophie prostatique) / un traitement chirurgical de cataracte impossible avec la rétinopathie diabétique…

• LES DÉPENSES DE SANTÉ AUGMENTENT généralement avec l’âge et la présence d’une maladie chronique

PRINCIPALES MALADIES CHRONIQUES associées au vieillissement

• Hypertension artérielle : 75% des personnes âgées
• Diabète de type 2 : > 10% des sujets après 65 ans
• Maladies neurodégénératives : Alzheimer / Parkinson
• Complications de l’hypertension artérielle et de l’athérosclérose : cardiopathie ischémique, AVC, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale chronique…
• Fibrillation auriculaire / arthrose / ostéoporose / dépression / adénome prostatique
• Cataracte, dégénérescence maculaire liée à l’âge
• Cancers : 60% ont lieu après l’âge de 75 ans

DÉCOMPENSATION ET FACTEURS STRESSEURS

• Tout évènement aigu peut entraîner une DÉCOMPENSATION FONCTIONNELLE chez le sujet âgé
• Induit une VULNÉRABILITÉ par le vieillissement normal + les pathologies chroniques
• EVÈNEMENTS STRESSEURS :

• Maladies aiguës (infection, troubles du rythme, déshydratation, fvtdouleur…)
• Traumatismes physiques (chutes, fractures) ou psychiques (agression, conflit familial...)
• Facteurs d’environnement (vague de chaleur, changement d’environnement)
• Facteurs iatrogènes (introduction ou arrêt d’un médicament) / chirurgie
• Exemple : sujet âgé avec maladie d’Alzheimer + une presbyacousie (évènement stresseur) › chute de sa hauteur, fracture du col du fémur, douleur, décompensation cognitive aiguë (confusion)

• Les facteurs de stress + fréquents : infections respiratoires ou urinaires / déshydratation / anémie / troubles (fibrillation atriale) / décompensation cardiaque / AVC / effets secondaires des médicaments

• BAISSE DES CAPACITÉS DE RÉSERVE chez la personne âgée : entraîne des épisodes de décompensation en cas d’évènement stresseur (modèle vulnérabilité – stress – décompensation)
• «CASCADE» GÉRIATRIQUE
• TOUCHE PARTICULIÈREMENT : la région cérébrale (confusion, dépression, régression psychomotrice), le cœur (insuffisance cardiaque décompensée), le rein (insuffisance rénale), nutrition (déshydratation, dénutrition)

• Affection aiguë qui provoque des décompensations organiques en série

Iatrogénie chez le sujet âgé

Particularités pharmacologiques du sujet âgé

• BAISSE DU DÉBIT DE FILTRATION GLOMÉRULAIRE ET FLUX SANGUIN RÉNAL : 50% d’insuffisance rénale modérée (clairance entre 30 et 60) chez les sujets de plus de 75 ans / le MDRD est un calcul + pertinent pour le sujet âgé, mais l’adaptation posologique des médicaments se fait selon la formule de Cockroft
• BAISSE DU VOLUME DISTRIBUTION DES MÉDICAMENTS CHEZ SUJETS ÂGÉS DE FAIBLE POIDS : risque d’augmentation des concentrations plasmatiques si la prescription est faite aux doses usuelles chez un sujet de moins de 50 kg
• HYPOALBUMINÉMIE FRÉQUENTE : si dénutrition et/ou état inflammatoire
• BAISSE DU NOMBRE OU DE L’AFFINITÉ DES RÉCEPTEURS TISSULAIRES aux médicaments ou de l’efficacité des systèmes enzymatiques (cytochromes P450 notamment)
• Modifications de répartition de la masse maigre (qui diminue) et de la masse grasse (qui augmente) : adaptation nécessaire des médicaments lipophiles
• BAISSE DE L’ACÉTYLOCHOLINE CÉRÉBRALE: fréquence très augmentées des effets secondaires anticholinergiques chez le sujet âgé (confusion notamment)

Principaux effets secondaires chez le sujet âgé

Ils sont responsables de 10% des hospitalisations du sujet âgé

• MÉCANISMES : surdosage médicamenteux (posologie inadaptée au poids, à la fonction rénale, à l’état d’hydratation) / associations médicamenteuses déconseillées / traitement trop long / manque de surveillance / erreur d’observance / changement d’état passé inaperçu (déshydratation, dénutrition, infection…)

Exemples de situations à risque : hémorragies sous anticoagulants, hypotension orthostatique sous diurétiques / insuffisance rénale aiguë en cas de traitement par inhibiteurs de l’enzyme de conversion + diurétiques + AINS chez un patient déshydraté / syndrome parkinsonien chez un patient dément traité par neuroleptiques / troubles de la mémoire et hypotension orthostatique chez un patient déprimé traité par antidépresseurs tricycliques

• TOUJOURS SUSPECTER UNE CAUSE IATROGÈNE si pas de cause organique évidente
• FACTEURS FAVORISANTS D’IATROGÉNIE : nombre élevé de médicaments / mauvaise observance / surveillance des traitements non prescrite ou non effectuée / changement d’état du patient
• 40-60% des effets secondaires observés chez les sujets âgés seraient évitables (car dans un contexte de prescription non optimale)

Prévention des effets secondaires

• DÉMARCHE DICTIAS : questions qu’il faut poser avant de prescrire un médicament
• INTÉRÊT AUSSI DE RÉVISER L’ORDONNANCE / si non à une-plusieurs questions, réfléchir à l’intérêt du médicament, son dosage / toujours compléter la prescription par éducation du patient + l’entourage (à quoi sert chaque médicament, comment le prendre..)
• INSTRUMENTS POUR OPTIMISER LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU SUJET ÂGÉ : liste de médicaments potentiellement inappropriés de Beers / instrument STOPP-START…

• Diagnostic bien établi ? Indication correcte ? Contre-indication éliminée ? Tolérance optimale de ce médicament par rapport aux autres aussi indiqués ? Interactions éliminées avec autres médicaments du patient ? Ajustement de posologie nécessaire ? Sécurité-suivi de l’usage par le patient sans risque & suivi approprié possible ?

Prescription des médicaments utiles chez sujet âgé

• LARGE SOUS-UTILISATION DE MÉDICAMENTS RECOMMANDÉS chez le sujet âgé (avec perte de chance pour ces patients) / exemples de médicaments sous-utilisés : anticoagulants et fibrillation auriculaire, bêtabloquants et insuffisance cardiaque ou suites d’infarctus du myocarde…
• Cette sous-prescription est liée à la crainte d’effets secondaires ou à de fausses idées concernant les effets des médicaments sur le sujet âgé…

Fragilité et vulnérabilité du sujet âgé

Généralités

• VULNÉRABILITÉ : points de faiblesse chez le sujet / fragilité : équilibre précaire pouvant rapidement évoluer défavorablement (décompensation fonctionnelle aiguë, perte d’autonomie, entrée en institution…)
• LIÉES À PLUSIEURS FACTEURS : vieillissement / maladies chroniques et/ou séquelles de maladie / médicaments / facteurs d’environnement / facteurs sociaux ou psychologiques
• Distinction de DIFFÉRENTS DEGRÉS DE FRAGILITÉ selon le sujet :

• Personnes âgés dites «robustes» : en cas de vieillissement réussi
• Personnes pré-fragiles / personnes fragiles (avec un risque d’évolution vers la dépendance)
• Personnes fortement dépendantes (vie en institution, soins au domicile)

Marqueurs de fragilité

• Correspondent à des facteurs de risque d’entrée en institution ou de perte d’autonomie d’après des études épidémiologiques
• CRITÈRES DE FRAGILITÉ des sujets âgés selon Fried
• 3 NIVEAUX DE FRAGILITÉ

• Perte de poids involontaire de plus de 4,5 kg en 1 an
• Force de préhension inférieure au 20e percentile pour le sexe et l’IMC
• Sentiment de fatigue et d’épuisement
• Vitesse de marche sur 4,5m inférieure au 20e percentile pour sexe et taille
• Sédentarité

• Robustes ou non fragiles si aucun critère n’est rempli
• Pré-fragile : 1-2 facteurs remplis
• Fragile : si au moins 3 facteurs sont remplis

Remarque : vitesse de marche serait le facteur le + déterminant / serait également prédictif de mortalité

REPÉRAGE DE LA FRAGILITÉ = élément de prévention important / des interventions de santé peuvent prévenir ou retarder le déclin de l’autonomie et l’entrée en institution / via notamment des interventions multifactorielles, après une évaluation gérontologique standardisée (mesure des risques)

Syndromes gériatriques et évaluation

SYNDROME GÉRIATRIQUE : situations pathologiques dont l’incidence augmente avec l’âge / qui est une cause importante d’hospitalisation, de perte fonctionnelle (et donc un facteur d’institutionnalisation)

Résultent d’interactions entre :

• FACTEURS DE VULNÉRABILITÉ : vieillissement, maladies chroniques, facteurs d’environnement
• FACTEURS PRÉCIPITANTS OU STRESSEURS

Prise en charge

Recherche de facteurs impliqués pour la prise en charge de ces facteurs de risque / repérer les personnes âgées susceptibles de développer ces syndromes pour entreprendre une action préventive

Doivent être pris en compte dans la vision globale du patient : peuvent contre-indiquer une chimiothérapie ou traitement chirurgical lourd par exemple

évaluation gériatrique standardisée

Instruments permettant un dépistage + simple de ces différents syndromes

Utilisation fréquente des tests courts de screening qui doivent être complétés par tests + complets s’ils sont anormaux

Exemple de syndromes gériatriques et leur échelle d’évaluation

• DÉNUTRITION PROTÉINO-ÉNERGÉTIQUE : MNA-SF / MNA
• DÉSHYDRATATION
• CHUTES RÉPÉTÉES : test de station unipodale / timed up and go
• CONFUSION MENTALE : échelle CAM
• TROUBLES COGNITIFS CHRONIQUES (démences) : test de l’horloge, Codex, MMSE
• DÉPRESSION : mini-GDS / GDS
• PERTES D’INDÉPENDANCE FONCTIONNELLE : ADL, IADL simplifié, AGGIR, IADL, Barthel
• RISQUE D’ESCARRE : échelle de Braden, échelle de Norton

Particularités sémiologiques du sujet âgé

Présentation des maladies du sujet âgé

Symptômes souvent atypiques chez le sujet âgé

• DOULEUR THORACIQUE ABSENTE dans le syndrome coronarien aigu
• DÉFENSE plutôt qu’une contracture dans la PÉRITONITE
• FIÈVRE ABSENTE DANS LES INFECTIONS / Douleur typique de l’ulcère gastroduodénal souvent absente (se présente sous forme d’anorexie surtout)
• TRISTESSE ABSENTE dans un syndrome dépressif
• RONCHIS ISOLÉS en cas de foyer pulmonaire
• CONFUSION MENTALE : parfois seul signe d’une rétention aiguë d’urines ou d’une sub-occlusion sur fécalome
• SYMPTOMATOLOGIE compliquée par la polypathologie :

• Douleur aiguë sur douleur chronique
• Confusion ou majoration des troubles cognitifs chez un patient dément
• Douleurs abdominales chez un patient atteint de constipation chronique

Signes cliniques

souvent aspécifiques (asthénie, anorexie, malaise général)

• SIGNES FONCTIONNELS souvent peu verbalisés car attribués au vieillissement
• EXAMEN PARFOIS DIFFICILE car fréquentes déficiences du sujet âgé
• ADAPTATION DE L’EXAMEN CLINIQUE selon les déficiences du sujet

Déficit auditif

Parler lentement et distinctement, dans une pièce silencieuse

Si patient déjà appareillé : vérifier fonctionnement du dispositifUne seule personne parle à la fois / choisir la «bonne» oreilleSe placer face au malade, ne pas grimacer pour articuler (car le sujet lit souvent sur les lèvres)Elever le timbre de la voix plutôt que son intensitéVoire utiliser le stéthoscope pour parler dans le pavillon directement

Déficit visuel

Tenir la main du patient / se placer sous un bon éclairage pour que le sujet voie le visage / éviter le contre-jour (car sujet ébloui s’il est atteint d’une cataracte)

Troubles mnésiques et troubles cognitifs

Toujours interroger le malade (peut rapporter des éléments)Calmer l’angoisse du patient, l’aider dans ses recherchesSi patient irrité ou incohérent : préférer alors l’interrogatoire de l’entourage

Troubles du langage

Ne pas parler fort, employer un langage simple, répéter les questions sous différentes formes. Formuler les questions sous forme oui/non

Faire les questions et écrire les réponses si l’écrit est conservé

Déshabillage et habillage

Les patients sont parfois gênés par des déficits physiques (articulaires notamment / tenir compte de la pudeur / laisser faire le patient le + possible, puis aider dans un deuxième temps / c’est un temps de l’examen clinique important

• INTÉRÊT DE L’INTERROGATOIRE DE L’ENTOURAGE (surtout si troubles cognitifs ++)

Signes biologiques

• Absence d’hyperleucocytose s’il y a une infection patente avec des défenses immunitaires réduites
• Créatininémie «normale» chez un sujet très âgé, dénutri › traduit une insuffisance rénale déjà sévère en réalité
• CRP très élevée (>100) pour une infection bactérienne simple/ restant élevée + longtemps
• FERRITINÉMIE : valeurs normales + hautes chez la femme âgée
• La pression artérielle en oxygène baisse avec l’âge
• Le BNP augmente avec l’âge, le seuil pour le diagnostic d’insuffisance cardiaque augmente également

Particularités psychologiques

• CRAINTE DE LA MORT / angoisse / dépression : très fréquent chez le sujet âgé malade
• MALADIE : souvent l’occasion de la prise de conscience du vieillissement ± dénié avant
• DIMENSION RELATIONNELLE PRIMORDIALE : renvoyer une image positive de sa condition au sujet âgé, améliorer la perception de sa propre image
• QUALITÉ RELATIONNELLE dépend de la représentation du soignant de la vieillesse : risque d’échec de prise en charge majeur en cas de vécu négatif (comportements de rejet, maternage…)

• Peur de la mort (vécue comme un évènement proche et personnel), exacerbée par la maladie

• Parfois entraînant un laisser aller majeur ou des conduites de fuite
• Régression avec ralentissement psychique, une confusion, des troubles de la marche, une incontinence
• Recherche de maternage et glissement vers dépendance
• Refuge dans la maladie : chez les sujets isolés ++ / avec un bénéfice secondaire à ce que l’on s’occupe d’eux

• Explications claires sur l’état de santé, projet thérapeutique mis en place
• Donner la durée probable de séjour à l’hôpital, aider à organiser le projet de vie à terme

Spécificités de prise en charge

Démarche thérapeutique

• PRIVILÉGIER LES DIAGNOSTICS «RENTABLES» et les thérapeutiques pouvant améliorer l’état de santé et la qualité de vie du patient avec risques minimisés
• INVESTIGATIONS DISCUTABLES : recherche d’hypercholestérolémie systématique chez les sujets de plus de 80 ans / TDM ou IRM pour recherche de métastases chez un patient avec un cancer incurable…
• CONSENTEMENT DU PATIENT AU PROJET DE SOINS / impliquer le patient (et personne de confiance) dans les démarches de soins car ses préférences personnelles peuvent influer sur la prise en charge

• Appareillage d’hypoacousie : lutte contre isolement social, perte du langage
• Traitement de la dépression, d’une douleur, de la constipation…

Démarche préventive

• Importance de DÉPISTER LES SITUATIONS À RISQUE DE COMPLICATIONS et de recourir à des traitements à visée préventive

EXEMPLES : traitement de l’hypertension artérielle / traitement anticoagulant de la fibrillation atriale / traitement antiagrégant plaquettaire et statines si athérosclérose ou diabète / traitement de l’insuffisance cardiaque chronique / traitement de l’ostéoporose…

• RAPPELS DE VACCINATIONS : DTP / grippe 1x/an / pneumocoque si insuffisance cardiaque, Insuffisance respiratoire ou vie en institution
• EN COLLECTIVITÉS GÉRIATRIQUES : hygiène et vaccination antigrippale du personnel de soins

Prise en charge sociale

• Déterminer le MODE DE VIE DU PATIENT ET SON ENVIRONNEMENT / évaluer les besoins et les aides nécessaires
• PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE / COORDONNÉE : implique médecin traitant, infirmier, kinésithérapeute, psychologue, auxiliaires de vie…
• RETOUR À DOMICILE DU SUJET ÂGÉ : inclus dans le projet de soins et de vie global / nécessite la coordination des intervenants / avec une bonne liaison hôpital – médecin traitant – soins à domicile pour la continuité des soins
• DÉMARCHE POSITIVE : pas de fatalisme du fait du grand âge

• Le médecin traitant est averti dès la sortie du diagnostic et des modifications thérapeutiques réalisées
• Le patient et son entourage sont avertis du rôle et de l’utilité des traitements, des effets secondaires, de la nécessité de surveillance…

Exemples de pathologies du sujet âgé

Maladie rénale

Insuffisance rénale aiguë du sujet âgé

• Incidence de l’insuffisance rénale aiguë augmente & le RISQUE D’INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE SÉQUELLAIRE à l’épisode aigu augmente avec l’âge
• Principales causes d’insuffisance rénale aiguë du sujet âgé

Insuffisance rénale chronique du sujet âgé

L’incidence augmente avec l’âge (15% entre 65-75 ans, 50% si > 85 ans)

• Si baisse isolée du débit de filtration glomérulaire < 60 mL/min sans autre atteinte (pas de protéinurie ou autre) ou avant transplantation : valeur + précise de la fonction rénale par le dosage de cystatine (CKD-cystatine) ou mesure directe du débit de filtration glomérulaire par technique de clairance
• Conséquence de maladies rénales chroniques (polykystose rénale, hypertension artérielle..) ou de maladies + spécifiques du sujet âgé : néphropathies par obstacle, néphropathies ischémiques (sténose de l’artère rénale de type athéromateuse)
• Risque de progression vers l’insuffisance rénale terminale souvent inférieure au risque de décès (car comorbidités cardiovasculaires très fréquentes) et recours moins fréquent à la dialyse chez le sujet âgé / la vitesse de progression de la maladie rénale chronique n’est pas modifiée par le vieillissement
• PRISE EN CHARGE DE L’INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE

• Accidents d’hyperkaliémie fréquents : sur AINS / inhibiteurs de l’enzyme de conversion/ antagonistes des récepteurs à l’angiotensine 2
• Adaptation des posologies de nombreux médicaments nécessaire
• Ralentissement de l’évolution : contrôle de l’hypertension artérielle (éviter les variations brutales d’hémodynamique et l’hypotension orthostatique ++) / utilisation de bloqueurs du système rénine angiotensine aldostérone (avec un risque iatrogène marqué donc importance de la surveillance) / régime hypoprotidique (souvent réduction spontanée / mais régime à risque de dénutrition)
• Traitement du retentissement : correction des désordres métaboliques (acidose, hyperkaliémie…) / correction de l’anémie (souvent multifactorielle)
• Epuration extra-rénale : pas de limite théorique d’âge pour débuter la dialyse / mêmes techniques que chez l’adulte (dialyse péritonéale ou hémodialyse)
• Transplantation rénale toujours possible après 70 ans si le bilan pré-greffe ne retrouve pas de contre-indication

• Survie après 75 ans en dialyse : environ 2 ans après le début de la dialyse
• Mais pronostic dépend essentiellement des comorbidités (insuffisance cardiaque, AVC…)
• Mêmes modalités que l’adulte : ne pas commencer + tôt !
• Contre-indications à la dialyse : cancer avec métastases disséminées / démence évoluée/ AVC invalidants/ pathologie en stade terminal

Pathologie rhumatologique

• 4E PATHOLOGIE LA + FRÉQUENTE DU SUJET ÂGÉ (10%) / principale cause d’incapacité fonctionnelle / impact marqué sur la qualité de vie ++ (car cause de douleur chronique, de perte d’indépendance fonctionnelle...)
• ARTHROSE : 50% des pathologiques ostéo-articulaires du sujet de plus de 65 ans
• OSTÉOPOROSE : toucher 30% des femmes de plus de 65 ans
• RHUMATISMES INFLAMMATOIRES DU SUJET ÂGÉ

Polyarthrites œdémateuse bénigne du sujet âgé

Entité particulière qui se caractérise par :

• Une prédominance MASCULINE / Un début BRUTAL
• De VOLUMINEUX ŒDÈMES des mains et des pieds / synovite des fléchisseurs
• Un SYNDROME INFLAMMATOIRE isolé, intense et pur
• NÉGATIVITÉ DES FACTEURS RHUMATOÏDES

Réponse extrêmement rapide et spectaculaire à de faibles doses de prednisone (≈ 10mg/j) › Pronostic favorable, conduisant à la guérison sans rechute (en moins de 18 mois)

Spondylarthropathies du sujet âgé

Dans ce groupe de maladies, description d’une entité particulière, rare, survenant chez des hommes de plus de 50 ans, caractérisée par :

• Altération de l’état général profonde / Œdèmes mous prenant le godet des membres surtout inférieurs
• Oligoarthrite inflammatoire des membres inférieurs
• Sacro-iliite uni ou bilatérale
• Présence de l’Ag HLA-B27 dans 50% des cas
• Syndrome inflammatoire particulièrement marqué ne répondant pas aux AINS mais répondant à la corticothérapie avec, globalement, une évolution réfractaire

Camptocormies

• ANTÉFLEXION INVINCIBLE ACQUISES DU RACHIS / déformation réductible par manœuvres passives (disparait au décubitus dorsal) / chez la femme surtout
• HANDICAP SÉVÈRE après quelques minutes de marche
• SOIT FORME PRIMITIVE : involution graisseuse massive des muscles para-vertébraux en imagerie / pas de traitement médicamenteux (recourir à la kinésithérapie, corset…)
• FORMES SECONDAIRES : hypothyroïdie / ostéomalacie / syndrome paranéoplasique / dermato-polymyosite