La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique

Les erreurs, dans le domaine de la santé, peuvent concerner la prévention, le diagnostic ou le traitement.

Une erreur peut avoir entraîné un dommage ou non pour le patient. Elles sont involontaires et évitables. La gestion des erreurs s’intègre dans la gestion des risques associés aux soins. C’est la dernière étape de la gestion des risques a posteriori.

Toute erreur, par omission ou par commission, dans la prise en charge d’un patient constitue un événement indésirable.

On parle d’événement indésirable grave lorsque l’erreur a entraîné un handicap, une hospitalisation ou une prolongation d’hospitalisation de plus d’un jour, ou une menace vitale voire le décès du patient.

L’aléa thérapeutique est une erreur inévitable. C’est le risque accidentel, imprévisible et sans faute du personnel soignant, inhérent à tout acte médical.

Deux autres notions sont essentielles à la bonne compréhension des mécanismes de l’erreur : la réclamation et la plainte. La réclamation est adressée par le patient ou sa famille à un chef de service ou au directeur de l’hôpital.

Elles informent sur de potentiels dysfonctionnements au sein des services de soins. La plainte provient également du patient ou de sa famille qui s’estiment victimes d’un préjudice. Elle informe une autorité du tort qu’a subi la victime.

Un seul objectif doit présider la démarche de la culture positive de l’erreur : favoriser le signalement des erreurs médicales afin d’améliorer la prévention et la sécurité des patients.

Son fondement est la non-culpabilisation de la personne qui a commis l’erreur. En effet, les causes d’erreurs sont souvent multiples et latentes, et il faut aller contre l’idée naturelle de les imputer exclusivement à la dernière personne de la chaîne.

Les trois règles de la culture positive sont :

• l’objectivité lors de l’interprétation des faits,
• le signalement exhaustif pour l’identification de l’ensemble des risques
• l’anonymat et la confidentialité des signalements.

En effet, les professionnels de santé doivent être encourages à signaler les événements, avec la garantie de ne pas être punis : le système de signalement est en effet indépendant des autorités ayant le pouvoir de punir. En pratique, les praticiens comme les patients et leur famille sont invités à signaler volontairement les erreurs et événements indésirables. Les informations sont transmises à une cellule de gestion des risques. Les événements graves nécessitent une analyse extérieure par la cellule de gestion et une analyse interne au service lors de RMM.

Notons que le soignant impliqué dans un événement indésirable ou une erreur médicale est souvent traumatisé par l’événement et peut s’en sentir personnellement responsable. Il arrive qu’il remette en cause son expérience clinique du fait d’un sentiment d’échec. C’est ce qu’on appelle la seconde victime.

Le modèle de Reason est utilisé pour analyser les causes de l’erreur. Il distingue les erreurs actives des erreurs latentes, ce qui permet de comprendre que l’erreur humaine est souvent la conséquence de défauts organisationnels plus profonds. Dans le modèle de Reason, on analyse les événements indésirables par séquences successives, en constatant qu’à chaque séquence, des niveaux de défense ont été franchis.

On distingue trois types de barrières c’est à dire des défenses profondes contre le risque d’erreur.

• Les barrières de sécurité sont destinées à empêcher l’erreur ou l’accident (c’est par exemple la checklist en bloc opératoire).
• Les barrières de récupération sont destinées à récupérer une erreur avant qu’elle n’ait de conséquence. Par exemple, un patient allergique à la pénicilline se voit prescrire une antibioprophylaxie en contenant. L’infirmier le constate dans le dossier médical et alerte le prescripteur.

• Les barrières d’atténuation sont destinées à limiter les conséquences d’une erreur commise et non récupérée. Un système de sécurité efficaces doit avoir les trois niveaux de barrières. Elles peuvent être matérielles, comme avec les bagues de prises de gaz médicaux incompatibles les uns avec les autres. Ou immatérielles : consignes, bonnes pratiques, procédures et protocoles, organisation du travail, etc.

Les causes racines d’une erreur doivent être recherchées dans tout le contexte qui entoure l’événement. Les méthodes d’analyse les plus employées sont les méthodes ALARM et Orion.

• La méthode ALARM analyse les uns après les autres les facteurs liés au patient (comorbidités, état de santé), aux tâches à accomplir, à l’équipe (communication), à l’environnement de travail (locaux), à l’organisation (absences, formation) et au contexte institutionnel (politique de santé publique).
• La méthode Orion est en 6 étapes :

• la collecte des données par des entretiens avec les personnes présentes.
• la reconstitution chronologique de l’événement.
• l’identification des écarts par rapport aux pratiques recommandées, sans jugement par rapport au référentiel.
• l’identification des facteurs ayant contribué à l’erreur.
• la proposition d’actions à mettre en place
• la rédaction d’un rapport d’analyse standardisé.

Venons-en à la compensation que peut attendre une victime d’événement indésirable.

L’ONIAM est l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux. depuis la loi du 4 mai 2002 sur les droits des malades, l’ONIAM indemnise les victimes au titre de la solidarité nationale lorsque la responsabilité des professionnels n’est pas engagée. L’indemnisation concerne les cas d’aléa thérapeutique, d’affection iatrogène et d’infection associée aux soins.

Pour être éligible, la victime doit cumuler les 3 conditions suivantes :

• 1. Le préjudice est directement imputable à des actes médicaux.
• 2. L’événement a des conséquences anormales sur l’évolution prévisible de sa santé (ce qui écarte l’échec thérapeutique).
• 3. Critère de gravité : une IPP > à 25% ou un ITT ≥ 6 mois consécutifs ou non sur une période d’un an, ou être atteint de troubles graves, y compris économiquement. Le délai de prescription est de 10 ans.

Les CRCI, les commissions régionales de conciliation et d’indemnisation, agissent en toute indépendance par rapport à l’ONIAM. Elles sont un lieu de conciliation entre patient et soignant. Leur décision porte sur l’éligibilité, le montant et le payeur de l’indemnisation : ce sera l’assurance du professionnel en cas d’accident fautif, ou l’ONIAM en cas d’aléa thérapeutique ou d’infection associée aux soins.

Quelques remarques à propos des contentieux faisant suite à un accident médical. D’abord, rappelons que le patient doit être informé des risques et des bénéfices de tout traitement, procédure ou intervention. Ensuite, lorsqu’un événement indésirables survient, le patient doit en être informé quelle que soit la cause de l’accident. Il ne faut pas sous-estimer le préjudice causé. Le déni, par le médecin, du dommage, augmente la détresse du patient, mais aussi sa colère et détériore la relation médecin-malade. Ne pas informer le patient d’un événement indésirable amène tout droit à l’ouverture de procédures contentieuses.

Par ailleurs, l’objectif est d’éviter le recours juridictionnel, pas d’éviter l’indemnisation du patient, qui est un droit. L’annonce d’un dommage bien menée peut aboutir à une demande d’indemnisation du patient. La démarche d’annonce n’a alors pas été un échec, car elle a évité une plainte devant la juridiction.

Le dépôt d’une plainte fait souvent suite à une procédure amiable qui aurait échoué. La plainte déposée dans un premier temps à la direction de l’hôpital peut encore aboutir à un règlement amiable. Sinon, c’est le tribunal administratif ou civil qui est saisi ou le tribunal judiciaire si des sanctions pénales sont demandées.

Dernière remarque, à l’hôpital public, l’erreur médicale est considérée comme une faute de service. C’est la responsabilité de l’hôpital qui est engagée, et donc le tribunal administratif qui est saisi.

Seules les fautes personnelles d’une gravité telle qu’elle sort de l’activité normale du service sont détachables du service et relève du tribunal judiciaire. C’est le cas des manquements volontaires et inexcusables aux obligations professionnelles et déontologiques.

Les erreurs, dans le domaine de la santé, peuvent concerner la prévention, le diagnostic ou le traitement.

Une erreur peut avoir entraîné un dommage ou non pour le patient. Elles sont involontaires et évitables. La gestion des erreurs s’intègre dans la gestion des risques associés aux soins. C’est la dernière étape de la gestion des risques a posteriori.

Toute erreur, par omission ou par commission, dans la prise en charge d’un patient constitue un événement indésirable.

On parle d’événement indésirable grave lorsque l’erreur a entraîné un handicap, une hospitalisation ou une prolongation d’hospitalisation de plus d’un jour, ou une menace vitale voire le décès du patient.

L’aléa thérapeutique est une erreur inévitable. C’est le risque accidentel, imprévisible et sans faute du personnel soignant, inhérent à tout acte médical.

Deux autres notions sont essentielles à la bonne compréhension des mécanismes de l’erreur : la réclamation et la plainte. La réclamation est adressée par le patient ou sa famille à un chef de service ou au directeur de l’hôpital.

Elles informent sur de potentiels dysfonctionnements au sein des services de soins. La plainte provient également du patient ou de sa famille qui s’estiment victimes d’un préjudice. Elle informe une autorité du tort qu’a subi la victime.

Un seul objectif doit présider la démarche de la culture positive de l’erreur : favoriser le signalement des erreurs médicales afin d’améliorer la prévention et la sécurité des patients.

Son fondement est la non-culpabilisation de la personne qui a commis l’erreur. En effet, les causes d’erreurs sont souvent multiples et latentes, et il faut aller contre l’idée naturelle de les imputer exclusivement à la dernière personne de la chaîne.

Les trois règles de la culture positive sont :

• l’objectivité lors de l’interprétation des faits,
• le signalement exhaustif pour l’identification de l’ensemble des risques
• l’anonymat et la confidentialité des signalements.

En effet, les professionnels de santé doivent être encourages à signaler les événements, avec la garantie de ne pas être punis : le système de signalement est en effet indépendant des autorités ayant le pouvoir de punir. En pratique, les praticiens comme les patients et leur famille sont invités à signaler volontairement les erreurs et événements indésirables. Les informations sont transmises à une cellule de gestion des risques. Les événements graves nécessitent une analyse extérieure par la cellule de gestion et une analyse interne au service lors de RMM.

Notons que le soignant impliqué dans un événement indésirable ou une erreur médicale est souvent traumatisé par l’événement et peut s’en sentir personnellement responsable. Il arrive qu’il remette en cause son expérience clinique du fait d’un sentiment d’échec. C’est ce qu’on appelle la seconde victime.

Le modèle de Reason est utilisé pour analyser les causes de l’erreur. Il distingue les erreurs actives des erreurs latentes, ce qui permet de comprendre que l’erreur humaine est souvent la conséquence de défauts organisationnels plus profonds. Dans le modèle de Reason, on analyse les événements indésirables par séquences successives, en constatant qu’à chaque séquence, des niveaux de défense ont été franchis.

On distingue trois types de barrières c’est à dire des défenses profondes contre le risque d’erreur.

• Les barrières de sécurité sont destinées à empêcher l’erreur ou l’accident (c’est par exemple la checklist en bloc opératoire).
• Les barrières de récupération sont destinées à récupérer une erreur avant qu’elle n’ait de conséquence. Par exemple, un patient allergique à la pénicilline se voit prescrire une antibioprophylaxie en contenant. L’infirmier le constate dans le dossier médical et alerte le prescripteur.
• Les barrières d’atténuation sont destinées à limiter les conséquences d’une erreur commise et non récupérée. Un système de sécurité efficaces doit avoir les trois niveaux de barrières. Elles peuvent être matérielles, comme avec les bagues de prises de gaz médicaux incompatibles les uns avec les autres. Ou immatérielles : consignes, bonnes pratiques, procédures et protocoles, organisation du travail, etc.

Les causes racines d’une erreur doivent être recherchées dans tout le contexte qui entoure l’événement. Les méthodes d’analyse les plus employées sont les méthodes ALARM et Orion.

• La méthode ALARM analyse les uns après les autres les facteurs liés au patient (comorbidités, état de santé), aux tâches à accomplir, à l’équipe (communication), à l’environnement de travail (locaux), à l’organisation (absences, formation) et au contexte institutionnel (politique de santé publique).
• La méthode Orion est en 6 étapes :

• la collecte des données par des entretiens avec les personnes présentes.
• la reconstitution chronologique de l’événement.
• l’identification des écarts par rapport aux pratiques recommandées, sans jugement par rapport au référentiel.
• l’identification des facteurs ayant contribué à l’erreur.
• la proposition d’actions à mettre en place
• la rédaction d’un rapport d’analyse standardisé.

Venons-en à la compensation que peut attendre une victime d’événement indésirable.

L’ONIAM est l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux. depuis la loi du 4 mai 2002 sur les droits des malades, l’ONIAM indemnise les victimes au titre de la solidarité nationale lorsque la responsabilité des professionnels n’est pas engagée. L’indemnisation concerne les cas d’aléa thérapeutique, d’affection iatrogène et d’infection associée aux soins.

Pour être éligible, la victime doit cumuler les 3 conditions suivantes :

• 1. Le préjudice est directement imputable à des actes médicaux.
• 2. L’événement a des conséquences anormales sur l’évolution prévisible de sa santé (ce qui écarte l’échec thérapeutique).
• 3. Critère de gravité : une IPP > à 25% ou un ITT ≥ 6 mois consécutifs ou non sur une période d’un an, ou être atteint de troubles graves, y compris économiquement. Le délai de prescription est de 10 ans.

Les CRCI, les commissions régionales de conciliation et d’indemnisation, agissent en toute indépendance par rapport à l’ONIAM. Elles sont un lieu de conciliation entre patient et soignant. Leur décision porte sur l’éligibilité, le montant et le payeur de l’indemnisation : ce sera l’assurance du professionnel en cas d’accident fautif, ou l’ONIAM en cas d’aléa thérapeutique ou d’infection associée aux soins.

Quelques remarques à propos des contentieux faisant suite à un accident médical. D’abord, rappelons que le patient doit être informé des risques et des bénéfices de tout traitement, procédure ou intervention. Ensuite, lorsqu’un événement indésirables survient, le patient doit en être informé quelle que soit la cause de l’accident. Il ne faut pas sous-estimer le préjudice causé. Le déni, par le médecin, du dommage, augmente la détresse du patient, mais aussi sa colère et détériore la relation médecin-malade. Ne pas informer le patient d’un événement indésirable amène tout droit à l’ouverture de procédures contentieuses.

Par ailleurs, l’objectif est d’éviter le recours juridictionnel, pas d’éviter l’indemnisation du patient, qui est un droit. L’annonce d’un dommage bien menée peut aboutir à une demande d’indemnisation du patient. La démarche d’annonce n’a alors pas été un échec, car elle a évité une plainte devant la juridiction.

Le dépôt d’une plainte fait souvent suite à une procédure amiable qui aurait échoué. La plainte déposée dans un premier temps à la direction de l’hôpital peut encore aboutir à un règlement amiable. Sinon, c’est le tribunal administratif ou civil qui est saisi ou le tribunal judiciaire si des sanctions pénales sont demandées.

Dernière remarque, à l’hôpital public, l’erreur médicale est considérée comme une faute de service. C’est la responsabilité de l’hôpital qui est engagée, et donc le tribunal administratif qui est saisi.

Seules les fautes personnelles d’une gravité telle qu’elle sort de l’activité normale du service sont détachables du service et relève du tribunal judiciaire. C’est le cas des manquements volontaires et inexcusables aux obligations professionnelles et déontologiques.