Une décision thérapeutique personnalisée doit prendre en compte plusieurs facteurs liés au patient, à la maladie, au médicament et au médecin lui-même.

Les différents facteurs

Au niveau du patient, on tient compte de son âge, de ses antécédents, de ses traitements en cours, un paramètre essentiel pour éviter les interactions, mais aussi de son souhait, de sa façon de concevoir la maladie et de l’acceptabilité du traitement.

terrains à risque

• Les enfants : l’organisme en croissance contre-indique l’usage de certaines molécules. Par ailleurs, attention à l’immaturité des voies métaboliques d’élimination chez le nourrisson.
• les sujets âgés : Ils présentent des réactions paradoxales, comme de l’agitation sous benzodiazépine par exemple. On fait aussi attention à la diminution des fonctions rénales et hépatiques et à la polymédication et aux risques d’interactions qu’elle entraîne.
• l’insuffisant rénal, chez qui les effets néphrotoxiques sont majorés. Attention, chez ces patients, à l’accumulation de médicaments qui augmente les effets indésirables, et à la modification de la phamacocinétique des médicaments éliminés par voie rénale.
• l’insuffisant hépatique. Chez ces patients, on prête attention à l’augmentation de la biodisponibilité par shunt port-cave et à l’augmentation de la fraction libre par diminution de l’albuminémie. Le risque de décompensation est augmenté, ce qui est aussi un facteur à prendre en compte au moment de la décision thérapeutique.
• l’allergique, qui peut avoir des réactions anaphylactiques imprévisibles.
• la femme enceinte, chez qui on évite les médicaments à risque de tératogénicité.
• les personnes au profil génétique particulier, comme celles ayant un déficit enzymatique par exemple.

caractéristiques de la maladie

La décision thérapeutique doit aussi prendre en compte les caractéristiques de la maladie. Est-ce une pathologie chronique ou aiguë ? Quelle est sa gravité, son stade évolutif ? Les échecs thérapeutiques précédents doivent être considérés avant toute décision.

le traitement

Le rapport bénéfice/risque doit être bien identifié. On prend en compte les contre-indications et les effets secondaires des molécules employées, mais aussi le mode d’administration et le rapport coût/efficacité du traitement.

Le médecin

Il prescrit en fonction de son expérience et sur les principes de l’Evidence based Medicine, c’est-à-dire en fonction des recommandations de bonne pratique et des consensus.

Le choix de traiter

On peut choisir de s’abstenir de traiter, en cas d’absence de diagnostic ou de rapport bénéfice/risque défavorable. Auquel cas, ce choix doit être expliqué au patient.

Lorsqu’on décide de traiter, le traitement sera curatif ou non curatif. Il peut dans ce deuxième cas être symptomatique ou palliatif. Le traitement est prescrit en l’absence d’allergie ou de contre-indication, et après élimination de possibles interactions. Certaines pathologies, et notamment les cancers, peuvent nécessiter un accord pluridisciplinaire avant d’instaurer un traitement.

La posologie doit être adaptée à la pathologie, au poids et à l’âge du patient, aux effets inducteurs ou inhibiteurs enzymatiques, et adaptée aux insuffisances d’organes.

On informe le patient sur l’objectif du traitement qu’on lui prescrit, sur son administration, sa posologie, ses effets secondaires, sans oublier de lui indiquer la conduite à tenir en cas d’urgence.

La surveillance peut être médicale et paramédicale, notamment pour vérifier le dosage.

L’arrêt thérapeutique se fait à la fin prévue du traitement ou en cas de guérison de la maladie. On peut aussi arrêter le traitement pour d’autres raisons :

• inefficacité du traitement,
• aggravation de la maladie,
• passage aux soins palliatifs,
• survenue d’effets secondaires graves ou d’allergie,
• interaction médicamenteuse
• non-observance.

Il faut surveiller, à la fin du traitement, les risques d’effet rebond et les syndromes de sevrage.

L’observance et l’adaptation thérapeutique

OBSERVANCE

La non observance (plus longuement traités dans l’item 321) entraîne un risque d’échec thérapeutique, ou de manque d’efficacité du traitement, de complication de la maladie et de résistance. L’amélioration de l’observance passer par l’éducation et l’information du patient, par la surveillance et par le choix si possible de formes galéniques simples.

adaptation thérapeutique.

Plusieurs cas justifient une adaptation thérapeutique.

Chez l’enfant, on adapte les doses au poids et à la surface corporelle. On adapte aussi le traitement en fonction de l’âge du patient.

Chez le sujet âgé, on peut modifier l’ordonnance pour simplifier les schémas thérapeutiques et réduire le nombre des médicaments pris. Un bilan pré-thérapeutique permet de vérifier les fonctions rénales et hépatiques. L’adaptation thérapeutique peut aussi être nécessaire en raison des contre-indications de certains médicaments, comme les AINS ou les anticholinergiques, après un certain âge.

Chez l’insuffisant rénal, on adapte la posologie au débit de filtration glomérulaire. On peut être amené à diminuer les doses ou à augmenter l’intervalle entre deux prises. Rappelons que les néphrotoxiques sont contre-indiqués, et qu’on préfère les médicaments à élimination non rénale. Enfin, chez l’insuffisant rénal, on surveille les dosages plasmatiques des médicaments.

Chez l’insuffisant hépatique, on préfère les médicaments à métabolisme non hépatique. On débute le traitement à posologie réduite. Rappelons que certains médicaments, comme les psychotropes, sont contre-indiqués.

Pour les femmes enceintes, la liste des produits tératogènes peut être consultée sur le site internet du CRAT.

Enfin, l’adaptation thérapeutique est nécessaire en cas d’allergie, les produits incriminés étant formellement contre-indiqués aux allergiques.

La gestion du traitement en cas d’intervention

Comment gérer un traitement en cas d’intervention chirugicale ou de geste invasif programmé.

TRAITEMENT CARDIO-VASCULAIRE

Premier cas de figure, lorsque le patient a un traitement cardio-vasculaire. Les bêta-bloquants et les inhibiteurs calciques doivent être maintenus jusqu’au matin de l’intervention. Les IEC et ARAII doivent être arrêtés devant le risque de variation volémique. Les diurétiques doivent être arrêtés la veille de l’intervention devant le risque hydro-électrique.

Concernant les traitements métaboliques maintenant. Les biguanides doivent être arrêtés 48 heures avant la chirurgie, en raison du risque d’acidose lactique. Les corticoïdes sont en revanche conservés : on n’arrête jamais un traitement par corticoïdes brutalement.

Au niveau de la contraception et des traitements hormonaux substitutifs, on les arrête 4 semaines avant l’intervention en cas de risque thrombo-embolique élevé.

Les règles de poursuite ou d’arrêt d’un traitement anti-agrégants plaquettaires sont plus complexes. Elles dépendent de l’évaluation de la balance bénéfice/risque thrombose/hémorragie. Le risque de thrombose à l’arrêt du traitement est majeur dans les 6 semaines qui suivent la pose d’un stent nu, et jusqu’à 12 mois suivant la pose d’un stent actif. Il est aussi majeur dans les 6 semaines suivant un syndrome coronarien aigu.

Trois cas de figure sont possibles en cas de geste invasif programmé :

• la poursuite de la bi-anti-agrégation,
• la poursuite de l’aspirine seule
• ou l’arrêt complet.

On poursuit la bi-anti-agrégation en cas de fibroscopie bronchique avec ou sans lavage broncho-alvéolaire, en cas de coloscopie sans geste ou d’endoscopie œso-gastro-duodénale sans geste ou de biopsies simples.

On poursuit l’aspirine seule en cas de polypectomie d’un polype de moins de 1 cm, de sphinctérotomie endoscopique, de mise en place de prothèse digestive, de traitement instrumental des hémorroïdes, et en cas de biopsie prostatique, d’urétéroscopie et, selon les situations, en cas de résection transurétrale / transvésicale.

Troisième cas de figure pour les patients sous anti-agrégants plaquettaires, on arrête le traitement pour une mucosectomie, pour une écho-endoscopie avec ponction de lésion kystique et, selon les situations, en cas de résection transurétrale / transvésicale.

patients sous AVK.

Certaines procédures sont réalisables sous AVK. C’est le cas des chirurgies cutanées, de la chirurgie de la cataracte, des actes d’endoscopie digestive sans biopsie, des actes de chirurgie bucco-dentaire à faible risque hémorragie et, en rhumato, des infiltrations et des ponctions hors coxo-fémorales.

Lorsque les AVK doivent être arrêtés, on suit un schéma strict. On mesure l’INR 7 à 10 jours avant l’intervention. On arrête les AVK 4 à 5 jours avant. 48h après l’arrêt des AVK, on débute l’héparine à dose curative. On mesure ensuite l’INR la veille de l’intervention. L’objectif à atteindre est un INR inférieur à 1,5. S’il est trop élevé, on administre 5 mg de vitamine K per os.

On arrête l’héparine 4 à 6 h avant la chirurgie pour l’héparine non fractionnée IVSE. On l’arrête 8 à 12 heures avant la chirurgie pour l’héparine non fractionnée administrée par voie sous-cutanée. L’héparine de bas poids moléculaire est arrêtée 24 h avant l’intervention.

En post-opératoire, on reprend l’héparine à partir de 6 h après l’opération, puis on reprend les AVK dans les 24h postopératoires.

Les interactions médicamenteuses

On parle d’interaction pharmacocinétique pour désigner la modification de la concentration d’un médicament par un autre médicament.

Il existe cinq mécanismes d’interaction pharmacocinétique.

• la diminution de la résorption, avec les pansements digestifs notamment.
• la compétition au niveau des protéines plasmatiques. Attention à l’augmentation de l’effet des AVK par l’aspirine et les AINS, et à l’augmentation du risque hémorragique.
• l’induction enzymatique. Les médicaments fortement métabolisés par les systèmes enzymatiques de l’organisme, notamment le cytochrome P450 (CYP), ont un métabolisme accéléré, et leur concentration diminue, entraînant un risque d’inefficacité. L’effet est dose-dépendant, et apparaît rapidement après l’introduction. Le risque d’effets indésirables est notable. On pense notamment à la rifampicine et aux anticomitiaux (phénobarbital, phénytoïne).
• l’inhibition enzymatique, quand 2 médicaments sont métabolisés par le même CYP. L’augmentation de la concentration entraîne un risque d’effets indésirables et un risque d’inefficacité thérapeutique. L’effet est retardé et non dose-dépendants. Attention notamment à la perte d’efficacité des contraceptifs et des AVK. Quelques exemples de médicaments entrant dans ce cadre : les macrolides, le kétoconazole, ou encore le ritonavir.Pour adapter le traitement, on diminue les doses en cas de prescription d’un inhibiteur du CYP, et on augmente les doses en cas de prescription d’un inducteur.
• la modification de la clairance rénale : Diminution du débit de filtration glomérulaire par l’association AINS + IEC / Modification de la réabsorption tubulaire.

On parle d’interaction pharmacodynamique pour désigner la modification de l’effet pharmacologique sans modification de la concentration.

Il existe deux mécanismes d’interaction pharmacodynamique.

• Le premier est la compétition au niveau d’un même récepteur, par antagonisme ou synergisme.
• Le second mécanisme est lorsque deux médicaments produisent un effet similaire, par exemple les inhibiteurs calciques et les alpha-bloquants qui entraînent une vasodilatation.

Une décision thérapeutique personnalisée doit prendre en compte plusieurs facteurs liés au patient, à la maladie, au médicament et au médecin lui-même.

Les différents facteurs

Au niveau du patient, on tient compte de son âge, de ses antécédents, de ses traitements en cours, un paramètre essentiel pour éviter les interactions, mais aussi de son souhait, de sa façon de concevoir la maladie et de l’acceptabilité du traitement.

terrains à risque

• Les enfants : l’organisme en croissance contre-indique l’usage de certaines molécules. Par ailleurs, attention à l’immaturité des voies métaboliques d’élimination chez le nourrisson.
• les sujets âgés : Ils présentent des réactions paradoxales, comme de l’agitation sous benzodiazépine par exemple. On fait aussi attention à la diminution des fonctions rénales et hépatiques et à la polymédication et aux risques d’interactions qu’elle entraîne.
• l’insuffisant rénal, chez qui les effets néphrotoxiques sont majorés. Attention, chez ces patients, à l’accumulation de médicaments qui augmente les effets indésirables, et à la modification de la phamacocinétique des médicaments éliminés par voie rénale.
• l’insuffisant hépatique. Chez ces patients, on prête attention à l’augmentation de la biodisponibilité par shunt port-cave et à l’augmentation de la fraction libre par diminution de l’albuminémie. Le risque de décompensation est augmenté, ce qui est aussi un facteur à prendre en compte au moment de la décision thérapeutique.
• l’allergique, qui peut avoir des réactions anaphylactiques imprévisibles.
• la femme enceinte, chez qui on évite les médicaments à risque de tératogénicité.
• les personnes au profil génétique particulier, comme celles ayant un déficit enzymatique par exemple.

caractéristiques de la maladie

La décision thérapeutique doit aussi prendre en compte les caractéristiques de la maladie. Est-ce une pathologie chronique ou aiguë ? Quelle est sa gravité, son stade évolutif ? Les échecs thérapeutiques précédents doivent être considérés avant toute décision.

le traitement

Le rapport bénéfice/risque doit être bien identifié. On prend en compte les contre-indications et les effets secondaires des molécules employées, mais aussi le mode d’administration et le rapport coût/efficacité du traitement.

Le médecin

Il prescrit en fonction de son expérience et sur les principes de l’Evidence based Medicine, c’est-à-dire en fonction des recommandations de bonne pratique et des consensus.

Le choix de traiter

On peut choisir de s’abstenir de traiter, en cas d’absence de diagnostic ou de rapport bénéfice/risque défavorable. Auquel cas, ce choix doit être expliqué au patient.

Lorsqu’on décide de traiter, le traitement sera curatif ou non curatif. Il peut dans ce deuxième cas être symptomatique ou palliatif. Le traitement est prescrit en l’absence d’allergie ou de contre-indication, et après élimination de possibles interactions. Certaines pathologies, et notamment les cancers, peuvent nécessiter un accord pluridisciplinaire avant d’instaurer un traitement.

La posologie doit être adaptée à la pathologie, au poids et à l’âge du patient, aux effets inducteurs ou inhibiteurs enzymatiques, et adaptée aux insuffisances d’organes.

On informe le patient sur l’objectif du traitement qu’on lui prescrit, sur son administration, sa posologie, ses effets secondaires, sans oublier de lui indiquer la conduite à tenir en cas d’urgence.

La surveillance peut être médicale et paramédicale, notamment pour vérifier le dosage.

L’arrêt thérapeutique se fait à la fin prévue du traitement ou en cas de guérison de la maladie. On peut aussi arrêter le traitement pour d’autres raisons :

• inefficacité du traitement,
• aggravation de la maladie,
• passage aux soins palliatifs,
• survenue d’effets secondaires graves ou d’allergie,
• interaction médicamenteuse
• non-observance.

Il faut surveiller, à la fin du traitement, les risques d’effet rebond et les syndromes de sevrage.

L’observance et l’adaptation thérapeutique

OBSERVANCE

La non observance (plus longuement traités dans l’item 321) entraîne un risque d’échec thérapeutique, ou de manque d’efficacité du traitement, de complication de la maladie et de résistance. L’amélioration de l’observance passer par l’éducation et l’information du patient, par la surveillance et par le choix si possible de formes galéniques simples.

adaptation thérapeutique.

Plusieurs cas justifient une adaptation thérapeutique.

Chez l’enfant, on adapte les doses au poids et à la surface corporelle. On adapte aussi le traitement en fonction de l’âge du patient.

Chez le sujet âgé, on peut modifier l’ordonnance pour simplifier les schémas thérapeutiques et réduire le nombre des médicaments pris. Un bilan pré-thérapeutique permet de vérifier les fonctions rénales et hépatiques. L’adaptation thérapeutique peut aussi être nécessaire en raison des contre-indications de certains médicaments, comme les AINS ou les anticholinergiques, après un certain âge.

Chez l’insuffisant rénal, on adapte la posologie au débit de filtration glomérulaire. On peut être amené à diminuer les doses ou à augmenter l’intervalle entre deux prises. Rappelons que les néphrotoxiques sont contre-indiqués, et qu’on préfère les médicaments à élimination non rénale. Enfin, chez l’insuffisant rénal, on surveille les dosages plasmatiques des médicaments.

Chez l’insuffisant hépatique, on préfère les médicaments à métabolisme non hépatique. On débute le traitement à posologie réduite. Rappelons que certains médicaments, comme les psychotropes, sont contre-indiqués.

Pour les femmes enceintes, la liste des produits tératogènes peut être consultée sur le site internet du CRAT.

Enfin, l’adaptation thérapeutique est nécessaire en cas d’allergie, les produits incriminés étant formellement contre-indiqués aux allergiques.

La gestion du traitement en cas d’intervention

Comment gérer un traitement en cas d’intervention chirugicale ou de geste invasif programmé.

TRAITEMENT CARDIO-VASCULAIRE

Premier cas de figure, lorsque le patient a un traitement cardio-vasculaire. Les bêta-bloquants et les inhibiteurs calciques doivent être maintenus jusqu’au matin de l’intervention. Les IEC et ARAII doivent être arrêtés devant le risque de variation volémique. Les diurétiques doivent être arrêtés la veille de l’intervention devant le risque hydro-électrique.

Concernant les traitements métaboliques maintenant. Les biguanides doivent être arrêtés 48 heures avant la chirurgie, en raison du risque d’acidose lactique. Les corticoïdes sont en revanche conservés : on n’arrête jamais un traitement par corticoïdes brutalement.

Au niveau de la contraception et des traitements hormonaux substitutifs, on les arrête 4 semaines avant l’intervention en cas de risque thrombo-embolique élevé.

Les règles de poursuite ou d’arrêt d’un traitement anti-agrégants plaquettaires sont plus complexes. Elles dépendent de l’évaluation de la balance bénéfice/risque thrombose/hémorragie. Le risque de thrombose à l’arrêt du traitement est majeur dans les 6 semaines qui suivent la pose d’un stent nu, et jusqu’à 12 mois suivant la pose d’un stent actif. Il est aussi majeur dans les 6 semaines suivant un syndrome coronarien aigu.

Trois cas de figure sont possibles en cas de geste invasif programmé :

• la poursuite de la bi-anti-agrégation,
• la poursuite de l’aspirine seule
• ou l’arrêt complet.

On poursuit la bi-anti-agrégation en cas de fibroscopie bronchique avec ou sans lavage broncho-alvéolaire, en cas de coloscopie sans geste ou d’endoscopie œso-gastro-duodénale sans geste ou de biopsies simples.

On poursuit l’aspirine seule en cas de polypectomie d’un polype de moins de 1 cm, de sphinctérotomie endoscopique, de mise en place de prothèse digestive, de traitement instrumental des hémorroïdes, et en cas de biopsie prostatique, d’urétéroscopie et, selon les situations, en cas de résection transurétrale / transvésicale.

Troisième cas de figure pour les patients sous anti-agrégants plaquettaires, on arrête le traitement pour une mucosectomie, pour une écho-endoscopie avec ponction de lésion kystique et, selon les situations, en cas de résection transurétrale / transvésicale.

patients sous AVK.

Certaines procédures sont réalisables sous AVK. C’est le cas des chirurgies cutanées, de la chirurgie de la cataracte, des actes d’endoscopie digestive sans biopsie, des actes de chirurgie bucco-dentaire à faible risque hémorragie et, en rhumato, des infiltrations et des ponctions hors coxo-fémorales.

Lorsque les AVK doivent être arrêtés, on suit un schéma strict. On mesure l’INR 7 à 10 jours avant l’intervention. On arrête les AVK 4 à 5 jours avant. 48h après l’arrêt des AVK, on débute l’héparine à dose curative. On mesure ensuite l’INR la veille de l’intervention. L’objectif à atteindre est un INR inférieur à 1,5. S’il est trop élevé, on administre 5 mg de vitamine K per os.

On arrête l’héparine 4 à 6 h avant la chirurgie pour l’héparine non fractionnée IVSE. On l’arrête 8 à 12 heures avant la chirurgie pour l’héparine non fractionnée administrée par voie sous-cutanée. L’héparine de bas poids moléculaire est arrêtée 24 h avant l’intervention.

En post-opératoire, on reprend l’héparine à partir de 6 h après l’opération, puis on reprend les AVK dans les 24h postopératoires.

Les interactions médicamenteuses

On parle d’interaction pharmacocinétique pour désigner la modification de la concentration d’un médicament par un autre médicament.

Il existe cinq mécanismes d’interaction pharmacocinétique.

• la diminution de la résorption, avec les pansements digestifs notamment.
• la compétition au niveau des protéines plasmatiques. Attention à l’augmentation de l’effet des AVK par l’aspirine et les AINS, et à l’augmentation du risque hémorragique.
• l’induction enzymatique. Les médicaments fortement métabolisés par les systèmes enzymatiques de l’organisme, notamment le cytochrome P450 (CYP), ont un métabolisme accéléré, et leur concentration diminue, entraînant un risque d’inefficacité. L’effet est dose-dépendant, et apparaît rapidement après l’introduction. Le risque d’effets indésirables est notable. On pense notamment à la rifampicine et aux anticomitiaux (phénobarbital, phénytoïne).
• l’inhibition enzymatique, quand 2 médicaments sont métabolisés par le même CYP. L’augmentation de la concentration entraîne un risque d’effets indésirables et un risque d’inefficacité thérapeutique. L’effet est retardé et non dose-dépendants. Attention notamment à la perte d’efficacité des contraceptifs et des AVK. Quelques exemples de médicaments entrant dans ce cadre : les macrolides, le kétoconazole, ou encore le ritonavir.Pour adapter le traitement, on diminue les doses en cas de prescription d’un inhibiteur du CYP, et on augmente les doses en cas de prescription d’un inducteur.
• la modification de la clairance rénale : Diminution du débit de filtration glomérulaire par l’association AINS + IEC / Modification de la réabsorption tubulaire.

On parle d’interaction pharmacodynamique pour désigner la modification de l’effet pharmacologique sans modification de la concentration.

Il existe deux mécanismes d’interaction pharmacodynamique.

• Le premier est la compétition au niveau d’un même récepteur, par antagonisme ou synergisme.
• Le second mécanisme est lorsque deux médicaments produisent un effet similaire, par exemple les inhibiteurs calciques et les alpha-bloquants qui entraînent une vasodilatation.