PRÉCISER LES MODALITÉS RÉGLEMENTAIRES

ARGUMENTER LES PRINCIPES DES TECHNIQUES PROPOSÉES

PRÉCISER LES COMPLICATIONS POSSIBLES ET LES RÉPERCUSSIONS DE L’INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE

IDENTIFIER LES FACTEURS DE RISQUE DE RÉCIDIVE D’INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE

Généralités

épidémiologie

225 000 interruptions volontaires de grossesse en France par an (2010) : 14,7 interruptions volontaires de grossesse pour 1000 femmes de 15-49ans (stable depuis 2006)

Cadre légal

05/10/53 : avortement thérapeutique si la vie de la mère est gravement menacée

28/06/74 : libéralisation de la contraception, remboursement de la pilule

Loi Veil (17 janvier 1975) : légalisation de l’interruption volontaire de grossesse (reconduction définitive en 1979)

Loi du 31 décembre 1982 : remboursement de l’interruption volontaire de grossesse

Mars 2001 : les infirmières scolaires sont autorisées à délivrer la pilule du lendemain

Loi du 04 juillet 2001 : interruption volontaire de grossesse possible chez les mineures sans accord des parents et porte de 10 à 12 semaines (12 à 14 semaines d’aménorrhée) le délai légal de l’interruption volontaire de grossesse

09/01/2002 : délivrance gratuite de la pilule du lendemain aux mineures par pharmaciens

25/03/2013 : frais liés à l’interruption volontaire de grossesse entièrement pris en charge par l’Assurance Maladie

24/01/2014 : assouplissement de la loi Veil : «femme qui ne veut pas poursuivre une grossesse»

Principes

Délai légal

Interruption volontaire de grossesse possible seulement si survenue avant 14SA (soit 12 semaines de grossesse) ++

Clause de conscience

Un médecin peut refuser de pratiquer une interruption volontaire de grossesse

Doit indiquer le nom de confrères /mais obligation de signer le certificat initial

Remboursement :

à 100% pour tout interruption volontaire de grossesse depuis 2013

Femmes étrangères : interruption volontaire de grossesse non soumise à durée de séjour ni régularité du séjour en France

Structures

• CONDITIONS HAS : accueil correct avec respect de la confidentialité / délais rapides/ fonctionnement chaque semaine pendant toute l’année
• AVANT 12 SA : soit intégrées dans un établissement de soins avec service de gynéco-obstétrique / soit établissement disposant d’un plateau technique suffisant
• SI INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE APRÈS 12SA : seulement dans une structure avec plateau chirurgical
• NÉCESSITÉ D’UN ÉCHOGRAPHE AVEC SONDE VAGINALE au sein de l’établissement
• MÉDECIN : praticien hospitalier (public ou privé) désigné par arrêté préfectoral

Les établissements publics disposant de lits ou places en gynéco-obstétrique ou chirurgie ne peuvent refuser de pratiquer des interruptions volontaires de grossesse

Interruption volontaire de grossesse chez une patiente mineure

• Le médecin doit rechercher l’AUTORISATION DES PARENTS OU REPRÉSENTANTS LÉGAUX ou vérifier que cette démarche a été faite durant la consultation sociale
• ACCORD ÉCRIT D’UN MAJEUR (parentale si possible ou personne majeure de son choix)
• ENTRETIEN SOCIAL OBLIGATOIRE (attestation)

• Si absence de consentement parental ou si la mineure souhaite garder le secret : peut être pratiquée mais elle est tenue de se faire accompagner par une personne majeure de son choix (qui n’engage pas sa responsabilité, simple soutien et accompagnant)

Documents obligatoires +++

Pour toute interruption volontaire de grossesse

• CERTIFICAT MÉDICAL DE 1ÈRE CONSULTATION DATÉ (consultation initiale)
• DEMANDE D’INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE NOMINATIVE signée par la patiente (2ème consultation)
• SI PATIENTE MINEURE
• Si interruption volontaire de grossesse MÉDICAMENTEUSE AMBULATOIRE

• Autorisation parentale (ou d’accompagnateur majeur)
• Attestation d’entretien social

• Fiche de liaison avec établissement de sante référent

Déclaration à l’Agence Régionale de Santé ++

Obligatoire / anonyme / par le médecin ou l’établissement ayant pratiqué l’interruption volontaire de grossesse

Prise en charge pré et post-interruption volontaire de grossesse

Accueil et organisation

• RENDEZ-VOUS OBTENU DANS LES 5 JOURS suivant l’appel de toute personne demandant une interruption volontaire de grossesse
• Accueil et secrétariat opérationnel pour orientation des femmes vers consultation
• SAUF CAS EXCEPTIONNEL : interruption volontaire de grossesse réalisée en hôpital de jour ou ambulatoire (séjour < 12h)

• Intervention + précoce permet de diminuer les risques de complications et permet des gestes + simples
• Chaque structure dispose de sa ligne téléphonique dédiée et connue (en dehors des heures de présence, messagerie délivrant des informations claires et précises sur démarches à effectuer)

1ère consultation médicale

PEUT ÊTRE FAITE CHEZ N’IMPORTE QUEL MÉDECIN (obligation de signer le certificat initial)

Confirmer et dater la grossesse

• De la grossesse avec DÉTERMINATION DE L’ÂGE GESTATIONNEL < 14 SA
• EXCLUSION D’UNE GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE / vérification du groupe sanguin et rhésus
• EXAMEN GYNÉCOLOGIQUE COMPLET : speculum ± frottis cervico-utérin si dernier date de plus de 2ans

Information de la patiente (6) +++

• MODALITÉS TECHNIQUES DE L’INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE / risques / complications / possibilités d’anesthésie générale ou anesthésie locale
• AIDES FINANCIÈRES ET SOCIALES en cas de maintien de la grossesse
• CONTRACEPTION : choix de la méthode pour le post-interruption volontaire de grossesse
• EDUCATION SUR LES MALADIES SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES / proposer sérologie VIH
• PROPOSER UN ENTRETIEN SOCIAL (obligatoire si mineure) ± psychologue
• REMETTRE UN DOSSIER GUIDE D’INFORMATIONS écrit (de l’Agence Régionale de Santé)

REMISE DU CERTIFICAT DE 1ÈRE CONSULTATION DE DEMANDE D’INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE DATÉ

Atteste que la patiente souhaite une interruption volontaire de grossesse et qu’elle se trouve dans les délais légaux

Prescriptions

AUCUNE OBLIGATOIRE LÉGALEMENT / EN PRATIQUE : hCG + échographie (datation exacte) + groupage-Rhésus-RAI ± sérologie VIH (avec l’accord de patient ± autres maladies sexuellement transmissibles selon le contexte clinique)

Délai de réflÉxion

• DÉLAI DE 7 JOURS AVANT LA SECONDE CONSULTATION (n’est plus obligatoire désormais mais correspond en pratique au délai entre 2 consultations)

Entretien psycho-social

• OBLIGATOIRE POUR LES MINEURES : délivrance d’une attestation d’entretien
• FACULTATIF POUR LES PATIENTES MAJEURES : mais à proposer systématiquement +++
• OBJECTIF : comprendre les raisons de l’échec de la contraception ou son absence

2ème consultation médicale

Doit être réalisée par le médecin qui fera l’interruption volontaire de grossesse

Confirmation de la demande

• De la patiente par écrit
• Signature d’un formulaire de consentement écrit
• Si mineure : remise de l’attestation d’entretien social

Choix de la méthode

• Par le médecin en accord avec la patiente
• Information précise sur les modalités choisies

Si interruption volontaire de grossesse chirurgicale :

consultation anesthésique à prévoir

Réalisation de l’interruption volontaire de grossesse = 3e cs

Expulsion du fœtus

• Si interruption volontaire de grossesse MÉDICAMENTEUSE : mifépristone + misoprostol
• Si interruption volontaire de grossesse CHIRURGICALE : aspiration endo-utérine

Prescription de la contraception

• A démarrer systématiquement DÈS LE LENDEMAIN de l’interruption volontaire de grossesse
• POSE DE DISPOSITIF INTRA-UTÉRIN POSSIBLE en fin d’aspiration si interruption volontaire de grossesse chirurgicale

Vérification

Groupe sanguin ABO / rhésus / recherche d’agglutinines irrégulières

Si Rhésus négatif : injection IV d’immunoglobulines anti-D pour prévenir allo-immunisation

Consultation de contrôle = 4e consultation

• Consultation de contrôle entre J14 et J21 après l’interruption volontaire de grossesse / elle est CONSEILLÉE MAIS NON OBLIGATOIRE
• VÉRIFIE L’ARRÊT DES MÉTRORRAGIES / contrôle de la vacuité utérine par clinique-ßHCG-échographie
• RECHERCHE DE COMPLICATIONS (infection, rétention) / éducation de la patiente sur les infections sexuellement transmissibles et la contraception

Importance si interruption volontaire de grossesse médicamenteuse +++ : car médicaments tératogènes en cas d’échec de l’interruption volontaire de grossesse

Modalités de réalisation

interruption volontaire de grossesse chirurgicale (= instrumentale)

Préparation

• INDICATIONS : chez la nullipare ou interruption volontaire de grossesse dès ≥ 10 SA
• MODALITÉS : préparation cervicale médicamenteuse : par mifépristone 200 mg pram 36-48h avant aspiration / par misoprostol 400 µg oral le plus fréquemment utilisé / ou par voie vaginale 3-4h avant l’aspiration

Procédure

• MISE EN CONDITION: HOSPITALISATION (< 12h) / sous anesthésie générale (++) ou anesthésie locale / antibioprophylaxie systématique
• DILATATION CERVICALE PRÉALABLE (dilatateur mécanique hydrophile)
• ASPIRATION ENDO-UTÉRINE PAR CANULE (plus de curetage) ± ocytocine en IV
• PINCES SPÉCIFIQUES AU-DELÀ DE 12 SA (85 à 98 jours) (car risque hémorragique)
• EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE non systématique (seulement si suspicion d’anomalie)
• SI L’ASPIRATION PARAÎT INCOMPLÈTE : contrôle échographie en per-opératoire
• SURVEILLANCE POSTOPÉRATOIRE en milieu hospitalier

Avantages / inconvénients

• AVANTAGES : rapidité / quasi-pas d’échec / surveillance hospitalière
• INCONVÉNIENTS : risque anesthésique / risque chirurgical

Prise en charge de la douleur

• ANESTHÉSIE LOCALE : bloc para-cervical inefficace dans 1/3 des cas / injection de lidocaïne en intra-cervical au niveau de la région isthmique diminue les douleurs
• ANTALGIQUES : benzodiazépines inefficaces sur les douleurs chirurgicales / ibuprofène efficace
• FACTEUR DE RISQUE DE SURVENUE DE DOULEURS INTENSES : jeune âge/ peur de l’acte / existence d’un utérus rétroversé / antécédent de dysménorrhée / grossesse précoce et avancée
• SI FACTEUR DE RISQUE PRÉSENTS : antalgiques efficaces en préopératoires (!! même si le choix de l’anesthésie locale ou générale revient toujours à la patiente)

interruption volontaire de grossesse médicamenteuse

Procédure

En ambulatoire (si conditions réunies) ou en hôpital de jour

• 1. PRISE DE MIFEPRISTONE (Mifegyne®, Miffee® / RU-486)
• 2. PRISE DE MISOPROSTOL (Gymiso®, Misoone® : analogue de prostaglandine)

• Mécanisme d’action : stéroïde de synthèse, anti-progestérone / entraîne blocage de la progestérone › nécrose déciduale (détachement de l’œuf) + contractions utérines et modifications cervicales
• + injection de gammaglobulines anti-D si femme de rhésus négatif

• Mécanisme d’action : analogue de prostaglandine (PEG1), stimule la contraction utérine par liaison aux récepteurs dans myomètre › entraîne l’expulsion de l’œuf
• Hémorragie (= expulsion) dans les 3 heures
• Cytotec® : utilisé en gastro-entérologie, pas d’AMM pour interruption volontaire de grossesse

Avantages / inconvénients

• AVANTAGES : efficacité (95%) et acceptabilité meilleure / coût et complications diminués
• INCONVÉNIENTS : risque d’échec / hémorragie / douleurs / tératogène

Contre-indications

• MIFEPRISTONE
• MISOPROSTOL :

• Grossesse non confirmée biologiquement ou par échographie
• Suspicion de grossesse extra-utérine
• Asthme sévère non équilibré par traitement
• Insuffisance surrénale chronique / porphyrie / allergie
• Prudence d’utilisation ++ si : corticothérapie au long cours / anémie, troubles de l’hémostase / diabète insulino-dépendant / insuffisance rénale chronique, insuffisance hépatocellulaire, malnutrition

• antécédents cardiovasculaires (angor, troubles du ryhme, syndrome de Raynaud, insuffisance cardiaque, HTA non contrôlée) / antécédents d’asthme / antécédents de bronchite spasmodique / allergie aux prostaglandines
• Eviter association mifépristone + misoprostol en cas de facteurs de risque cardiovasculaires (diabète, dyslipidémie)

Effets secondaires (!! information de la patiente)

• DOULEURS ABDOMINALES ET SAIGNEMENTS ABONDANTS lors de l’expulsion
• DOULEURS MODÉRÉES À SÉVÈRES (> 50% des cas) par utilisation des prostaglandines (efficacité des traitements antalgiques peu démontrée)
• SIGNES DIGESTIFS (nausées / vomissements / diarrhée) / fièvre et frissons

Séquences thérapeutiques de l’interruption volontaire de grossesse médicamenteuse

• GROSSESSES DE MOINS DE 7 SA (< 49 jours)

• En établissement public ou privé ou cabinet agrée (médecin conventionné)
• Protocoles possibles :

• 600 mg de mifépristone (3 comprimés par voie orale en une seule prise à J1) / 36 à 48h + tard à J3 : misoprostol (Gymiso® 200 µg 2 comprimés ou Misoone® 400 µg 1 comprimé oral) ou géméprost 1 mg par voie vaginale

• 200 mg de mifépristone (oral une seule prise à J1) / 36 à 48h + tard : Géméprost (Cervageme®) 1 mg par voie vaginale
• Autre protocole hors AMM : 200 mg de mifépristone / 36-48h + tard : misoprostol (Gymiso® 200 µg, 2 comprimés par voie orale) (taux de succès identique au 1er)

• GROSSESSES DE 8-9 SA (50-63 jours)
• APRÈS 9 SA

• Protocole : 200 mg de mifépristone / 36-48h + tard : Géméprost 1 mg vaginal
• Taux de grossesse persistante : 0,5-1% (utilisation de mifépristone 600 ne diminue pas le taux de grossesse évolutive ni augmente le succès)
• 36-48h + tard : Géméprost® 1 mg vaginal
• < 2% de grossesses évolutives dans ce cadre

• Prise de mifépristone 200 mg
• Puis prise de misoprostol 24 à 48h après / 800µg (sauf pour la forme orale) et 400 µg toutes les 3 heures jusqu’à expulsion

Information de la patiente ++

• Insister sur la NÉCESSITÉ DE LA CONSULTATION DE CONTRÔLE À J14-21 pour vérifier la vacuité utérine
• RISQUE D’ÉCHEC DE L’INTERRUPTION volontaire de grossesse impliquant une technique chirurgicale ensuite
• RISQUE TÉRATOGÈNE POSSIBLE DU MISOPROSTOL (si grossesse poursuivie après échec)

Conditions de l’interruption volontaire de grossesse médicamenteuse en ville

• Achat par le médecin de la mifepristone à la pharmacie
• LE MÉDECIN DOIT ÊTRE GYNÉCOLOGUE ou gynéco-obstétricien
• Délivrée que SI LE MÉDECIN EST CONVENTIONNÉ AVEC ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ
• L’établissement doit accueillir la patiente EN CAS DE COMPLICATION OU D’ÉCHEC

Précautions particulières (cf ANAES) :

• Information et conduite à tenir EN CAS D’HÉMORRAGIE +++
• Insister sur la nécessité de la consultation de contrôle à J14-21
• Prescription d’antalgiques autres que paracétamol (ex: AINS)
• Choix laissé à la patiente / proche présent au domicile
• Domicile de la patiente pas loin de l’hôpital référent 24h/24h
• Délivrance des comprimés de misoprostol lors de la prise de mifepristone
• Evaluation psychosociale de patiente / pas d’anémie / pas d’anomalie de l’hémostase

Dans tous les cas, mesures associées (6) +++

• PRÉVENTION ALLO-IMMUNISATION par immunoglobulines anti-D si rhésus négatif
• PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR (antalgiques de niveau I ou II)
• ANTIBIOPROPHYLAXIE : non systématique / si facteur de risque ou chirurgie ++
• CONTRACEPTION À DÉBUTER DES LE LENDEMAIN +++
• DÉCLARATION ANONYME à l’Agence Régionale de Santé
• Proposer PRISE EN CHARGE SOCIALE / PSYCHOLOGIQUE

• Pas de preuve / si interruption volontaire de grossesse chirurgicale et antécédent connu d’infection génitale haute ++
• Si risque d’infections sexuellement transmissibles : prélèvement vaginal / recherche de Chlamydiae par PCR dans les urines
• Si pas de facteur de risque infectieux : pas d’intérêt de l’antibiothérapie

Stratégie thérapeutique

A DÉTERMINER EN CONCERTATION AVEC LA PATIENTE

Si grossesse ≤ 7 SA (49 jours)

• LES DEUX TECHNIQUES D’INTERRUPTION volontaire de grossesse sont POSSIBLES : selon disponibilité et choix

Si interruption volontaire de grossesse médicamenteuse : possible en ambulatoire ou en hospitalier

Si grossesse = 8-9 SA (50-63 jours)

• LES DEUX TECHNIQUES D’INTERRUPTION volontaire de grossesse sont POSSIBLES : selon disponibilité et choix
• L’interruption volontaire de grossesse CHIRURGICALE EST LA MÉTHODE DE CHOIX +++

Si grossesse = 10-14 SA (64-98 jours)

• «LA TECHNIQUE CHIRURGICALE EST LA TECHNIQUE DE CHOIX»
• INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE MÉDICAMENTEUSE POSSIBLE DÉSORMAIS (recommandations 2016) / discuter les bénéfices-risques (en faveur d’une technique chirurgicale à cette date mais c’est à la patiente de choisir)

Complications

Complications communes aux deux méthodes (6)

• ECHEC-RÉTENTION : échec = 0.01% si aspiration/ 1-3% si médicamenteuse
• INFECTIEUSES : endométrite-salpingite ± pelvipéritonite / sur rétention ++
• HÉMORRAGIQUES : en per-opératoire et surtout pendant expulsion si médicamenteuse
• PSYCHIQUES : à évaluer dès la 1e consultation / toujours proposer soutien psychologique
• ALLO-IMMUNISATION : gammaglobulines anti-D si rhésus négatif ++
• DIMINUTION FERTILITÉ : par synéchies ou béance (chirurgie) / lésions endométriales

Complications spécifiques selon la méthode

Interruption volontaire de grossesse chirurgicale

• Complications liées à l’anesthésie générale ou l’anesthésie locale

• MALAISE VAGAL : si anesthésie locale ++ / lié à la dilatation cervicale ++ (prévention par information de la patiente, réassurance, traitement anxiolytique, préparation cervicale médicamenteuse)
• HÉMORRAGIES : pendant et dans l’heure suivant l’intervention (fréquence augmente avec l’âge gestationnel) / parfois sur traumatisme du col ou perforation-atonie utérine
• HÉMO-PÉRITOINE : dans les heures suivant l’acte / sur perforation utérine
• PERFORATION UTÉRINE (1%): souvent pas de manifestation/ par fausse route lors de la dilatation du col ou par mauvaise évaluation de la profondeur ou orientation de la cavité utérine
• PERFORATION DIGESTIVE : rare

Complications secondaires de la chirurgie

• INFECTIONS : endométrite (1%)
• INFECTIONS PELVIENNES HAUTES ASCENDANTES (endométrite, salpingite..)
• HÉMORRAGIES SUR RÉTENTION TROPHOBLASTIQUE voire rétention de l’œuf
• MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE si terrain à risque
• MORTALITÉ : très rare / 10 morts en France entre 1975 et 1985

• Données OMS : 0,6 à 1,2 décès pour 100 000 interruptions volontaires de grossesse avant 13 SA
• Risque létal selon terme de la grossesse et expérience de l’opérateur
• + mortalité liée à l’anesthésie (0,6 morts pour 100 000 interruptions volontaires de grossesse sous anesthésie générale) - maladie thromboembolique veineuse

Complications à distance de la chirurgie

• SYNÉCHIE UTÉRINE : aménorrhée secondaire et stérilité
• OBSTRUCTION TUBAIRE POST-INFECTIEUSE : stérilité tubaire, grossesse extra-utérine
• RISQUES PSYCHOAFFECTIFS : sentiment de culpabilité / suivi psy à proposer

Interruption volontaire de grossesse médicamenteuse

• EFFETS SECONDAIRES DES MÉDICAMENTS (prostaglandines ++): nausées-vomissements / diarrhées
• PERDUES DE VUE : absence de suivi et risque tératogène si grossesse persistante

Interruption médicale de grossesse (IMG)

Principes réglementaires

Délai légal : interruption médicale de grossesse possible à tout moment de la grossesse (jusqu’au terme)

Motif médical : 2 possibilités

• MISE EN PÉRIL GRAVE DE LA SANTE DE LA MÈRE SI POURSUITE DE LA GROSSESSEex : insuffisance cardiaque sévère avec mise en jeu du pronostic vital
• Forte probabilité que l’enfant soit atteint d’une affection incurableex : trisomie 21 / mucoviscidose / cardiopathies

Modalités

Demande d’interruption médicale de grossesse

• L’interruption médicale de grossesse DOIT ÊTRE DEMANDÉE PAR LES PARENTS / le médecin informe mais n’oriente pas le choix
• EVALUATION DE LA DEMANDE par centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal
• Si le motif d’interruption médicale de grossesse est accepté : 2 médecins de ce centre doivent attester d’un certificat médical attestant du risque pour la mère et le fœtus

Réalisation

• SI FŒTUS VIABLE : foeticide in utero (anesthésique + KCl en injection in utero)
• Puis DÉCLENCHEMENT de l’accouchement par MIFÉPRISTONE + MISOPROSTOL

• SI FŒTUS MALADE : intérêt de l’examen foeto-pathologique pour le conseil génétique et le diagnostic prénatal en cas d’une grossesse ultérieure

Au décours

• DÉCLARATION ANONYME D’INTERRUPTION médicale de grossesse au directeur de l’établissement
• DÉCLARATION D’« ENFANT NÉ SANS VIE » (enterrement et carnet de famille possibles)

PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE DES PARENTS +++

PRÉCISER LES MODALITÉS RÉGLEMENTAIRES

ARGUMENTER LES PRINCIPES DES TECHNIQUES PROPOSÉES

PRÉCISER LES COMPLICATIONS POSSIBLES ET LES RÉPERCUSSIONS DE L’INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE

IDENTIFIER LES FACTEURS DE RISQUE DE RÉCIDIVE D’INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE

Généralités

épidémiologie

225 000 interruptions volontaires de grossesse en France par an (2010) : 14,7 interruptions volontaires de grossesse pour 1000 femmes de 15-49ans (stable depuis 2006)

Cadre légal

05/10/53 : avortement thérapeutique si la vie de la mère est gravement menacée

28/06/74 : libéralisation de la contraception, remboursement de la pilule

Loi Veil (17 janvier 1975) : légalisation de l’interruption volontaire de grossesse (reconduction définitive en 1979)

Loi du 31 décembre 1982 : remboursement de l’interruption volontaire de grossesse

Mars 2001 : les infirmières scolaires sont autorisées à délivrer la pilule du lendemain

Loi du 04 juillet 2001 : interruption volontaire de grossesse possible chez les mineures sans accord des parents et porte de 10 à 12 semaines (12 à 14 semaines d’aménorrhée) le délai légal de l’interruption volontaire de grossesse

09/01/2002 : délivrance gratuite de la pilule du lendemain aux mineures par pharmaciens

25/03/2013 : frais liés à l’interruption volontaire de grossesse entièrement pris en charge par l’Assurance Maladie

24/01/2014 : assouplissement de la loi Veil : «femme qui ne veut pas poursuivre une grossesse»

Principes

Délai légal

Interruption volontaire de grossesse possible seulement si survenue avant 14SA (soit 12 semaines de grossesse) ++

Clause de conscience

Un médecin peut refuser de pratiquer une interruption volontaire de grossesse

Doit indiquer le nom de confrères /mais obligation de signer le certificat initial

Remboursement :

à 100% pour tout interruption volontaire de grossesse depuis 2013

Femmes étrangères : interruption volontaire de grossesse non soumise à durée de séjour ni régularité du séjour en France

Structures

• CONDITIONS HAS : accueil correct avec respect de la confidentialité / délais rapides/ fonctionnement chaque semaine pendant toute l’année
• AVANT 12 SA : soit intégrées dans un établissement de soins avec service de gynéco-obstétrique / soit établissement disposant d’un plateau technique suffisant
• SI INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE APRÈS 12SA : seulement dans une structure avec plateau chirurgical
• NÉCESSITÉ D’UN ÉCHOGRAPHE AVEC SONDE VAGINALE au sein de l’établissement
• MÉDECIN : praticien hospitalier (public ou privé) désigné par arrêté préfectoral

Les établissements publics disposant de lits ou places en gynéco-obstétrique ou chirurgie ne peuvent refuser de pratiquer des interruptions volontaires de grossesse

Interruption volontaire de grossesse chez une patiente mineure

• Le médecin doit rechercher l’AUTORISATION DES PARENTS OU REPRÉSENTANTS LÉGAUX ou vérifier que cette démarche a été faite durant la consultation sociale
• ACCORD ÉCRIT D’UN MAJEUR (parentale si possible ou personne majeure de son choix)
• ENTRETIEN SOCIAL OBLIGATOIRE (attestation)

• Si absence de consentement parental ou si la mineure souhaite garder le secret : peut être pratiquée mais elle est tenue de se faire accompagner par une personne majeure de son choix (qui n’engage pas sa responsabilité, simple soutien et accompagnant)

Documents obligatoires +++

Pour toute interruption volontaire de grossesse

• CERTIFICAT MÉDICAL DE 1ÈRE CONSULTATION DATÉ (consultation initiale)
• DEMANDE D’INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE NOMINATIVE signée par la patiente (2ème consultation)
• SI PATIENTE MINEURE
• Si interruption volontaire de grossesse MÉDICAMENTEUSE AMBULATOIRE

• Autorisation parentale (ou d’accompagnateur majeur)
• Attestation d’entretien social

• Fiche de liaison avec établissement de sante référent

Déclaration à l’Agence Régionale de Santé ++

Obligatoire / anonyme / par le médecin ou l’établissement ayant pratiqué l’interruption volontaire de grossesse

Prise en charge pré et post-interruption volontaire de grossesse

Accueil et organisation

• RENDEZ-VOUS OBTENU DANS LES 5 JOURS suivant l’appel de toute personne demandant une interruption volontaire de grossesse
• Accueil et secrétariat opérationnel pour orientation des femmes vers consultation
• SAUF CAS EXCEPTIONNEL : interruption volontaire de grossesse réalisée en hôpital de jour ou ambulatoire (séjour < 12h)

• Intervention + précoce permet de diminuer les risques de complications et permet des gestes + simples
• Chaque structure dispose de sa ligne téléphonique dédiée et connue (en dehors des heures de présence, messagerie délivrant des informations claires et précises sur démarches à effectuer)

1ère consultation médicale

PEUT ÊTRE FAITE CHEZ N’IMPORTE QUEL MÉDECIN (obligation de signer le certificat initial)

Confirmer et dater la grossesse

• De la grossesse avec DÉTERMINATION DE L’ÂGE GESTATIONNEL < 14 SA
• EXCLUSION D’UNE GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE / vérification du groupe sanguin et rhésus
• EXAMEN GYNÉCOLOGIQUE COMPLET : speculum ± frottis cervico-utérin si dernier date de plus de 2ans

Information de la patiente (6) +++

• MODALITÉS TECHNIQUES DE L’INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE / risques / complications / possibilités d’anesthésie générale ou anesthésie locale
• AIDES FINANCIÈRES ET SOCIALES en cas de maintien de la grossesse
• CONTRACEPTION : choix de la méthode pour le post-interruption volontaire de grossesse
• EDUCATION SUR LES MALADIES SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES / proposer sérologie VIH
• PROPOSER UN ENTRETIEN SOCIAL (obligatoire si mineure) ± psychologue
• REMETTRE UN DOSSIER GUIDE D’INFORMATIONS écrit (de l’Agence Régionale de Santé)

REMISE DU CERTIFICAT DE 1ÈRE CONSULTATION DE DEMANDE D’INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE DATÉ

Atteste que la patiente souhaite une interruption volontaire de grossesse et qu’elle se trouve dans les délais légaux

Prescriptions

AUCUNE OBLIGATOIRE LÉGALEMENT / EN PRATIQUE : hCG + échographie (datation exacte) + groupage-Rhésus-RAI ± sérologie VIH (avec l’accord de patient ± autres maladies sexuellement transmissibles selon le contexte clinique)

Délai de réflÉxion

• DÉLAI DE 7 JOURS AVANT LA SECONDE CONSULTATION (n’est plus obligatoire désormais mais correspond en pratique au délai entre 2 consultations)

Entretien psycho-social

• OBLIGATOIRE POUR LES MINEURES : délivrance d’une attestation d’entretien
• FACULTATIF POUR LES PATIENTES MAJEURES : mais à proposer systématiquement +++
• OBJECTIF : comprendre les raisons de l’échec de la contraception ou son absence

2ème consultation médicale

Doit être réalisée par le médecin qui fera l’interruption volontaire de grossesse

Confirmation de la demande

• De la patiente par écrit
• Signature d’un formulaire de consentement écrit
• Si mineure : remise de l’attestation d’entretien social

Choix de la méthode

• Par le médecin en accord avec la patiente
• Information précise sur les modalités choisies

Si interruption volontaire de grossesse chirurgicale :

consultation anesthésique à prévoir

Réalisation de l’interruption volontaire de grossesse = 3e cs

Expulsion du fœtus

• Si interruption volontaire de grossesse MÉDICAMENTEUSE : mifépristone + misoprostol
• Si interruption volontaire de grossesse CHIRURGICALE : aspiration endo-utérine

Prescription de la contraception

• A démarrer systématiquement DÈS LE LENDEMAIN de l’interruption volontaire de grossesse
• POSE DE DISPOSITIF INTRA-UTÉRIN POSSIBLE en fin d’aspiration si interruption volontaire de grossesse chirurgicale

Vérification

Groupe sanguin ABO / rhésus / recherche d’agglutinines irrégulières

Si Rhésus négatif : injection IV d’immunoglobulines anti-D pour prévenir allo-immunisation

Consultation de contrôle = 4e consultation

• Consultation de contrôle entre J14 et J21 après l’interruption volontaire de grossesse / elle est CONSEILLÉE MAIS NON OBLIGATOIRE
• VÉRIFIE L’ARRÊT DES MÉTRORRAGIES / contrôle de la vacuité utérine par clinique-ßHCG-échographie
• RECHERCHE DE COMPLICATIONS (infection, rétention) / éducation de la patiente sur les infections sexuellement transmissibles et la contraception

Importance si interruption volontaire de grossesse médicamenteuse +++ : car médicaments tératogènes en cas d’échec de l’interruption volontaire de grossesse

Modalités de réalisation

interruption volontaire de grossesse chirurgicale (= instrumentale)

Préparation

• INDICATIONS : chez la nullipare ou interruption volontaire de grossesse dès ≥ 10 SA
• MODALITÉS : préparation cervicale médicamenteuse : par mifépristone 200 mg pram 36-48h avant aspiration / par misoprostol 400 µg oral le plus fréquemment utilisé / ou par voie vaginale 3-4h avant l’aspiration

Procédure

• MISE EN CONDITION: HOSPITALISATION (< 12h) / sous anesthésie générale (++) ou anesthésie locale / antibioprophylaxie systématique
• DILATATION CERVICALE PRÉALABLE (dilatateur mécanique hydrophile)
• ASPIRATION ENDO-UTÉRINE PAR CANULE (plus de curetage) ± ocytocine en IV
• PINCES SPÉCIFIQUES AU-DELÀ DE 12 SA (85 à 98 jours) (car risque hémorragique)
• EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE non systématique (seulement si suspicion d’anomalie)
• SI L’ASPIRATION PARAÎT INCOMPLÈTE : contrôle échographie en per-opératoire
• SURVEILLANCE POSTOPÉRATOIRE en milieu hospitalier

Avantages / inconvénients

• AVANTAGES : rapidité / quasi-pas d’échec / surveillance hospitalière
• INCONVÉNIENTS : risque anesthésique / risque chirurgical

Prise en charge de la douleur

• ANESTHÉSIE LOCALE : bloc para-cervical inefficace dans 1/3 des cas / injection de lidocaïne en intra-cervical au niveau de la région isthmique diminue les douleurs
• ANTALGIQUES : benzodiazépines inefficaces sur les douleurs chirurgicales / ibuprofène efficace
• FACTEUR DE RISQUE DE SURVENUE DE DOULEURS INTENSES : jeune âge/ peur de l’acte / existence d’un utérus rétroversé / antécédent de dysménorrhée / grossesse précoce et avancée
• SI FACTEUR DE RISQUE PRÉSENTS : antalgiques efficaces en préopératoires (!! même si le choix de l’anesthésie locale ou générale revient toujours à la patiente)

interruption volontaire de grossesse médicamenteuse

Procédure

En ambulatoire (si conditions réunies) ou en hôpital de jour

• 1. PRISE DE MIFEPRISTONE (Mifegyne®, Miffee® / RU-486)
• 2. PRISE DE MISOPROSTOL (Gymiso®, Misoone® : analogue de prostaglandine)

• Mécanisme d’action : stéroïde de synthèse, anti-progestérone / entraîne blocage de la progestérone › nécrose déciduale (détachement de l’œuf) + contractions utérines et modifications cervicales
• + injection de gammaglobulines anti-D si femme de rhésus négatif

• Mécanisme d’action : analogue de prostaglandine (PEG1), stimule la contraction utérine par liaison aux récepteurs dans myomètre › entraîne l’expulsion de l’œuf
• Hémorragie (= expulsion) dans les 3 heures
• Cytotec® : utilisé en gastro-entérologie, pas d’AMM pour interruption volontaire de grossesse

Avantages / inconvénients

• AVANTAGES : efficacité (95%) et acceptabilité meilleure / coût et complications diminués
• INCONVÉNIENTS : risque d’échec / hémorragie / douleurs / tératogène

Contre-indications

• MIFEPRISTONE
• MISOPROSTOL :

• Grossesse non confirmée biologiquement ou par échographie
• Suspicion de grossesse extra-utérine
• Asthme sévère non équilibré par traitement
• Insuffisance surrénale chronique / porphyrie / allergie
• Prudence d’utilisation ++ si : corticothérapie au long cours / anémie, troubles de l’hémostase / diabète insulino-dépendant / insuffisance rénale chronique, insuffisance hépatocellulaire, malnutrition

• antécédents cardiovasculaires (angor, troubles du ryhme, syndrome de Raynaud, insuffisance cardiaque, HTA non contrôlée) / antécédents d’asthme / antécédents de bronchite spasmodique / allergie aux prostaglandines
• Eviter association mifépristone + misoprostol en cas de facteurs de risque cardiovasculaires (diabète, dyslipidémie)

Effets secondaires (!! information de la patiente)

• DOULEURS ABDOMINALES ET SAIGNEMENTS ABONDANTS lors de l’expulsion
• DOULEURS MODÉRÉES À SÉVÈRES (> 50% des cas) par utilisation des prostaglandines (efficacité des traitements antalgiques peu démontrée)
• SIGNES DIGESTIFS (nausées / vomissements / diarrhée) / fièvre et frissons

Séquences thérapeutiques de l’interruption volontaire de grossesse médicamenteuse

• GROSSESSES DE MOINS DE 7 SA (< 49 jours)

• En établissement public ou privé ou cabinet agrée (médecin conventionné)
• Protocoles possibles :

• 600 mg de mifépristone (3 comprimés par voie orale en une seule prise à J1) / 36 à 48h + tard à J3 : misoprostol (Gymiso® 200 µg 2 comprimés ou Misoone® 400 µg 1 comprimé oral) ou géméprost 1 mg par voie vaginale

• 200 mg de mifépristone (oral une seule prise à J1) / 36 à 48h + tard : Géméprost (Cervageme®) 1 mg par voie vaginale
• Autre protocole hors AMM : 200 mg de mifépristone / 36-48h + tard : misoprostol (Gymiso® 200 µg, 2 comprimés par voie orale) (taux de succès identique au 1er)

• GROSSESSES DE 8-9 SA (50-63 jours)
• APRÈS 9 SA

• Protocole : 200 mg de mifépristone / 36-48h + tard : Géméprost 1 mg vaginal
• Taux de grossesse persistante : 0,5-1% (utilisation de mifépristone 600 ne diminue pas le taux de grossesse évolutive ni augmente le succès)
• 36-48h + tard : Géméprost® 1 mg vaginal
• < 2% de grossesses évolutives dans ce cadre

• Prise de mifépristone 200 mg
• Puis prise de misoprostol 24 à 48h après / 800µg (sauf pour la forme orale) et 400 µg toutes les 3 heures jusqu’à expulsion

Information de la patiente ++

• Insister sur la NÉCESSITÉ DE LA CONSULTATION DE CONTRÔLE À J14-21 pour vérifier la vacuité utérine
• RISQUE D’ÉCHEC DE L’INTERRUPTION volontaire de grossesse impliquant une technique chirurgicale ensuite
• RISQUE TÉRATOGÈNE POSSIBLE DU MISOPROSTOL (si grossesse poursuivie après échec)

Conditions de l’interruption volontaire de grossesse médicamenteuse en ville

• Achat par le médecin de la mifepristone à la pharmacie
• LE MÉDECIN DOIT ÊTRE GYNÉCOLOGUE ou gynéco-obstétricien
• Délivrée que SI LE MÉDECIN EST CONVENTIONNÉ AVEC ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ
• L’établissement doit accueillir la patiente EN CAS DE COMPLICATION OU D’ÉCHEC

Précautions particulières (cf ANAES) :

• Information et conduite à tenir EN CAS D’HÉMORRAGIE +++
• Insister sur la nécessité de la consultation de contrôle à J14-21
• Prescription d’antalgiques autres que paracétamol (ex: AINS)
• Choix laissé à la patiente / proche présent au domicile
• Domicile de la patiente pas loin de l’hôpital référent 24h/24h
• Délivrance des comprimés de misoprostol lors de la prise de mifepristone
• Evaluation psychosociale de patiente / pas d’anémie / pas d’anomalie de l’hémostase

Dans tous les cas, mesures associées (6) +++

• PRÉVENTION ALLO-IMMUNISATION par immunoglobulines anti-D si rhésus négatif
• PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR (antalgiques de niveau I ou II)
• ANTIBIOPROPHYLAXIE : non systématique / si facteur de risque ou chirurgie ++
• CONTRACEPTION À DÉBUTER DES LE LENDEMAIN +++
• DÉCLARATION ANONYME à l’Agence Régionale de Santé
• Proposer PRISE EN CHARGE SOCIALE / PSYCHOLOGIQUE

• Pas de preuve / si interruption volontaire de grossesse chirurgicale et antécédent connu d’infection génitale haute ++
• Si risque d’infections sexuellement transmissibles : prélèvement vaginal / recherche de Chlamydiae par PCR dans les urines
• Si pas de facteur de risque infectieux : pas d’intérêt de l’antibiothérapie

Stratégie thérapeutique

A DÉTERMINER EN CONCERTATION AVEC LA PATIENTE

Si grossesse ≤ 7 SA (49 jours)

• LES DEUX TECHNIQUES D’INTERRUPTION volontaire de grossesse sont POSSIBLES : selon disponibilité et choix

Si interruption volontaire de grossesse médicamenteuse : possible en ambulatoire ou en hospitalier

Si grossesse = 8-9 SA (50-63 jours)

• LES DEUX TECHNIQUES D’INTERRUPTION volontaire de grossesse sont POSSIBLES : selon disponibilité et choix
• L’interruption volontaire de grossesse CHIRURGICALE EST LA MÉTHODE DE CHOIX +++

Si grossesse = 10-14 SA (64-98 jours)

• «LA TECHNIQUE CHIRURGICALE EST LA TECHNIQUE DE CHOIX»
• INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE MÉDICAMENTEUSE POSSIBLE DÉSORMAIS (recommandations 2016) / discuter les bénéfices-risques (en faveur d’une technique chirurgicale à cette date mais c’est à la patiente de choisir)

Complications

Complications communes aux deux méthodes (6)

• ECHEC-RÉTENTION : échec = 0.01% si aspiration/ 1-3% si médicamenteuse
• INFECTIEUSES : endométrite-salpingite ± pelvipéritonite / sur rétention ++
• HÉMORRAGIQUES : en per-opératoire et surtout pendant expulsion si médicamenteuse
• PSYCHIQUES : à évaluer dès la 1e consultation / toujours proposer soutien psychologique
• ALLO-IMMUNISATION : gammaglobulines anti-D si rhésus négatif ++
• DIMINUTION FERTILITÉ : par synéchies ou béance (chirurgie) / lésions endométriales

Complications spécifiques selon la méthode

Interruption volontaire de grossesse chirurgicale

• Complications liées à l’anesthésie générale ou l’anesthésie locale

• MALAISE VAGAL : si anesthésie locale ++ / lié à la dilatation cervicale ++ (prévention par information de la patiente, réassurance, traitement anxiolytique, préparation cervicale médicamenteuse)
• HÉMORRAGIES : pendant et dans l’heure suivant l’intervention (fréquence augmente avec l’âge gestationnel) / parfois sur traumatisme du col ou perforation-atonie utérine
• HÉMO-PÉRITOINE : dans les heures suivant l’acte / sur perforation utérine
• PERFORATION UTÉRINE (1%): souvent pas de manifestation/ par fausse route lors de la dilatation du col ou par mauvaise évaluation de la profondeur ou orientation de la cavité utérine
• PERFORATION DIGESTIVE : rare

Complications secondaires de la chirurgie

• INFECTIONS : endométrite (1%)
• INFECTIONS PELVIENNES HAUTES ASCENDANTES (endométrite, salpingite..)
• HÉMORRAGIES SUR RÉTENTION TROPHOBLASTIQUE voire rétention de l’œuf
• MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE si terrain à risque
• MORTALITÉ : très rare / 10 morts en France entre 1975 et 1985

• Données OMS : 0,6 à 1,2 décès pour 100 000 interruptions volontaires de grossesse avant 13 SA
• Risque létal selon terme de la grossesse et expérience de l’opérateur
• + mortalité liée à l’anesthésie (0,6 morts pour 100 000 interruptions volontaires de grossesse sous anesthésie générale) - maladie thromboembolique veineuse

Complications à distance de la chirurgie

• SYNÉCHIE UTÉRINE : aménorrhée secondaire et stérilité
• OBSTRUCTION TUBAIRE POST-INFECTIEUSE : stérilité tubaire, grossesse extra-utérine
• RISQUES PSYCHOAFFECTIFS : sentiment de culpabilité / suivi psy à proposer

Interruption volontaire de grossesse médicamenteuse

• EFFETS SECONDAIRES DES MÉDICAMENTS (prostaglandines ++): nausées-vomissements / diarrhées
• PERDUES DE VUE : absence de suivi et risque tératogène si grossesse persistante

Interruption médicale de grossesse (IMG)

Principes réglementaires

Délai légal : interruption médicale de grossesse possible à tout moment de la grossesse (jusqu’au terme)

Motif médical : 2 possibilités

• MISE EN PÉRIL GRAVE DE LA SANTE DE LA MÈRE SI POURSUITE DE LA GROSSESSEex : insuffisance cardiaque sévère avec mise en jeu du pronostic vital
• Forte probabilité que l’enfant soit atteint d’une affection incurableex : trisomie 21 / mucoviscidose / cardiopathies

Modalités

Demande d’interruption médicale de grossesse

• L’interruption médicale de grossesse DOIT ÊTRE DEMANDÉE PAR LES PARENTS / le médecin informe mais n’oriente pas le choix
• EVALUATION DE LA DEMANDE par centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal
• Si le motif d’interruption médicale de grossesse est accepté : 2 médecins de ce centre doivent attester d’un certificat médical attestant du risque pour la mère et le fœtus

Réalisation

• SI FŒTUS VIABLE : foeticide in utero (anesthésique + KCl en injection in utero)
• Puis DÉCLENCHEMENT de l’accouchement par MIFÉPRISTONE + MISOPROSTOL

• SI FŒTUS MALADE : intérêt de l’examen foeto-pathologique pour le conseil génétique et le diagnostic prénatal en cas d’une grossesse ultérieure

Au décours

• DÉCLARATION ANONYME D’INTERRUPTION médicale de grossesse au directeur de l’établissement
• DÉCLARATION D’« ENFANT NÉ SANS VIE » (enterrement et carnet de famille possibles)

PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE DES PARENTS +++