Généralités

DéFINITIONS

• INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE (++) (IVC) = INCONTINENCE VALVULAIRE ENTRAINANT UN DYSFONCTIONNEMENT DU SYSTÈME VEINEUX superficiel et/ou profond avec ou sans oblitération veineuse associée. Touche ++ les membres inférieurs
• VARICE (++) = en l’absence de fistule artério-veineuse › dilatation permanente et pathologique d’une veine superficielle avec altération de la paroi veineuse. C’est une cause d’IVC

éPIDéMIOLOGIE

• Prévalence = 24%
• Pathologie chronique et risques de complications = coût important
• FdR = ÂGE +++, ATCD FAMILIAUX, OBÉSITÉ, GROSSESSE, FEMME

RAPPELS ANATOMIQUES

• RESEAU VEINEUX PROFOND
• RESEAU VEINEUX SUPERFICIEL

• Draine 90% du sang veineux de retour
• v. tibiales › v. fémorales › v. iliaques › v. cave inférieure
• Pathologie = thrombose veineuse profonde (TVP)

• 10% du retour veineux
• v. saphènes internes (VGS) et externes (VPS) reliées par les v. communicantes
• Pathologie = varices

Les 2 réseaux sont reliés par les v. perforantes

Ces veines des MI sont pourvues de valvules passives et continentes › empêchent le reflux

PHYSIOPATHOLOGIE

• Retour veineux se fait contre la pression orthostatique liée à la pesanteur
• MECANISMES MUSCULAIRES RESPONSABLES DU RETOUR VEINEUX =

• Semelle plantaire de Lejars (dépend de la statique plantaire et du déroulement du pas)
• Pompe musculaire du mollet (essentielle pour le drainage veineux du réseau profond ++) ; la direction centripète et unidirectionnelle du flux veineux est assurée par la continence valvulaire
• Le système abdomino-diaphragmatique

IVC = incapacité du réseau veineux d’assurer le drainage correct du MI › provoque une AUGMENTATION PERMANENTE DE LA PRESSION VEINEUSE LOCALE + ALTERATION DE LA PAROI VEINEUSE.

étiologies

INSUFFISANCE VEINEUSE PRIMITIVE

• VARICES ESSENTIELLES (= maladie variqueuse) ›

• Varices = VEINES DILATEES ET TORTUEUSES (> 3mm) dont la PAROI EST PATHOLOGIQUE avec INCONTINENCE VALVULAIRE (incontinence des perforantes joue un rôle +++ dans l’apparition d’une IVC) ; 2 types de varices
• FdR = génétiques +++, mode de vie occidental, âge, sexe féminin

• VARICES SYSTEMATISEES = développées aux dépends des VGS et VPS
• VARICES NON SYSTEMATISEES OU DIFFUSES = dites non saphènes

• INSUFFISANCE VALVULAIRE PRIMITIVE PROFONDE

• Défaut de continence valvulaire au niveau des veines profondes › développement d’un reflux veineux profond (défaut de coaptation des valvules)
• Peut être associée à une maladies variqueuse
• Doit être distinguée à l’écho-doppler d’une agénésie valvulaire
• FdR = sujet âgé +++

INSUFFISANCE VEINEUSE SECONDAIRE

• VARICES SECONDAIRES= SYNDROME POST THROMBOTIQUE ++, suite à une insuffisance valvulaire primitive
• SYNDROMES VEINEUX COMPRESSIFS

• SYNDROME POST THROMBOTIQUE = thrombose veineuse si mal traitée peut entrainer un destruction valvulaire par inflammation › va entrainer un reflux avec ou sans obstruction résiduelle

• Risque important en cas de thrombose suro-poplitée +++
• 50 % des patient ayant fait une TVP présenteront des signes d’IVC à 10 ans

• SYNDROME DE COCKETT = compression de la veine iliaque gauche par l’artère iliaque droite (qui croise en avant et L5 en arrière- › peut se compliquer d’une thrombose fémoro-iliaque gauche
• SYNDROME SOLEAIRE = compression du pédicule tibio-péronier par l’arcade du soléaire au mollet
• Compressions veineuses extrinsèques = TUMEURS PELVIENNES

AUTRES CAUSES D’INSUFFISANCE VEINEUSE

• MALFORMATIONS VEINEUSES ET ARTERIO-VEINEUSES
• DYSGENESIES VALVULAIRES VEINEUSES

INSUFFISANCE VEINEUSE FONCTIONNELLE

• RETOUR VEINEUX DÉFAILLANT SUR VEINES MORPHOLOGIQUEMENT SAINES +++
• Dysfonction due à une diminution de la marche, ankylose tibio-tarsienne, diminution de la masse musculaire, altération du dynamisme cardio-respiratoire
• Chez le sujet âgé +++

Diagnostic

EXAMEN CLINIQUE

INTERROGATOIRE

• FACTEURS FAVORISANTS

• Caractère veineux est évoqué devant la MAJORATION
• Et LEUR AMELIORATION :

• Au cours de la journée
• Après station debout ou assise prolongée / sédentarité
• Obésité
• Par la chaleur ou exposition
• Par une grossesse, par la prise d’oestroprogestatifs, période prémenstruelle

• Le froid
• La surélévation des MI (diminution de la pression)
• L’exercice physique (activation de la pompe musculaire)
• Le contention ou compression veineuse

SIGNES FONCTIONNELS ET CLINIQUES DE L’INSUFFISANCE VEINEUSE (+++) =

• Lourdeur et pesanteur des MI › dans les mollets ou jambes
• Trajet veineux douleur ou phlébalgies (douleur exacerbée le long d’un trajet veineux)
• Crampes surales en position allongée
• Œdèmes
• Atteinte esthétique sans douleur

SIGNES PHYSIQUES

Examen bilatéral et comparatif // Malade en position debout + MI en rotation externe et légèrement en flexion

• INSPECTION ET PALPATION
• AUSCULTATION = SOUFFLE TYPIQUE avec apparition d’un thrill d’une fistule artério-veineuse
• MANŒUVRES CLINIQUES
• SIGNES A RECHERCHER

• Distinguer les varices systématisées / non saphènes
• Recherche d’une douleur, induration évocatrice d’une thrombose veineuse

• Recherche signe du flot par la manœuvre de SchwartzPercussion d’une varice sur la partie inférieure de la jambe perçue en amont (on est bien sur le même axe veineux) puis percussion sur la partie supérieure de la jambe transmise en aval (ressentie à la partie inf) = traduit une insuffisance valvulaire › signe de l’IVC
• Epreuve de Trendelenburg par la manœuvre des garrots étagésIncontinence de la valvule ostiale = vide les veines de leur sang en levant la jambe et on place un garrot au niveau de la cuisse. On redresse le patient et on retire le garrot › si la veine se remplit aussitôt c’est qu’elle est incontinente et donc pathologique

• SIGNES DE STASE
• SIGNES DU RETENTISSEMENT TISSULAIRE OU COMPLICATIONS CHRONIQUES

• Varicosités bleutées de la cheville et de l’arche plantaire
• Dilatations de petites veines cutanées et sous cutanées
• Œdème du piedBlanc, mou, prenant le godet +++ / vespéral / sans redistribution vers d’autres territoires (signe d’hyperpression)

• LESIONS CUTANEES- Dermites purpuriques et pigmentéespassage des hématies dans le derme libérant leurs pigments ferriques › DERMITE OCRE +++ (face interne et inférieure des jambes + accompagnée de prurit- Atrophie blanche de Milian = dermite atrophique- Zones blanches porcelaines, cicatricielles, arrondies, de siège malléolaire- Accompagnée de télangiectasies-Traduit la présence d’une raréfaction capillaire dans le derme = ischémie cutanée précède l’ulcère- Eczéma : 1/3 inférieur de la jambe, souvent de contact lié à l’application de topique. Lésions erythémato-vésiculeuses ou squameuses
• LESIONS CUTANEES ET SOUS CUTANEES- Dermo-hypodermite de stase (lipodermatosclérose) 1/3 inférieur de la jambe avec aspect inflammatoire / rougeurs / douleurs évoluant par pousséesPuis lésions deviennent scléreuses › hypodermite scléreuse (en rapport avec l’extravasation de polynucléaires) = tournant évolutif dans l’histoire du patient car altère définitivement la dynamique du RV provoqué par l’ankylose de la cheville par une fibrose engainante et rétractileStases lymphatique : Conséquence de l’IVC évoluée qui détruit le réseau lymphatique et aboutit à la modification permanente de l’œdème › infiltré / peau épaissie et cartonnée / orteil boudinéStase lymphatique est aggravée par les surinfections itératives, les épisodes d’hypodermites infectieuses ou d’érysipèle qu’elle favorise.UlcèresEvolution de l’IVCCaractéristiques : indolore / non creusant / de fond humide / siège péri-malléolaire Sont toujours surinfectés / évolution par poussées inflammatoires rythmées par des surinfections et eczématisations Dans de rares cas = évolution vers un carcinome spinocellulaire (biopsie si bourgeonnement exubérant +++)

EVALUATION D’UNE INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE

EVALUATION CLINIQUE (interrogatoire, examen clinique) › cf. plus haut

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

• ECHO-DOPPLER DES MI = prolongation de l’examen clique ; met en évidence

• INDICATIONS ›
• RESULTATS
• Autres (indications très rare) = phlébographie, pression veineuse ambulatoire, pléthysmographie

• Bilan ou écho-marquage des varices en pré op (cartographie veineuse superficielle)
• Suspicion d’une TVP
• Retentissement cutané ou ulcère veineux

• Confirmer le diagnostic de varice et mesurer les diamètres veineux
• Reflux veineux pathologique
• Incontinence veine perforante
• Recherche de séquelles de TVP ou TVS

CLASSIFICATION DE L’INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE

Prend en compte des critères cliniques, étiologiques, anatomiques et physiopathologiques

CLASSIFICATION CEAP

evolution, complications

EVOLUTION NATURELLE

• VARICES = hors facteur étiologique réversible (grossesse) = stabilisation ou aggravation
• IVC = aggravation progressive en l’absence de traitement puis risque de complications

COMPLICATIONS

COMPLICATIONS AIGUËS

• THROMBOSES VEINEUSES
• Ces TVS SUR VARICES SONT À DIFFÉRENCIER DES TVS SUR VEINES SAINES +++
• RUPTURE (= COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES) =

• TVS › Veine dont la paroi est altérée ; traduction par cordon rouge induré inflammatoire sur le trajet d’une varice

• TVS SEGMENTAIRE = potentiel évolutif banal
• THROMBOSES SPAHENES EXTENSIVES › vers les crosses ou par les veines perforantes = risque de TVP et EP

• TVP

• Favorisé par la stase veineuse +++ ou extension d’une TVS
• Sont 3x plus fréquentes chez un patient présentant une IVC superficielle = réalisation d’un écho-doppler veineux

• Rupture d’une ampoule variqueuse d’origine traumatique ou sur un ulcère
• Rupture interstitielle = déchirure d’une veine perforante = symptomatologie proche d’un hématome musculaire (très douloureux)

• CAT = surélévation du membre et compression locale

COMPLICATIONS CHRONIQUES = TROUBLES TROPHIQUES +++

• DERMITE OCRE = ASPECT PURPURIQUE / PARTIE INFÉRO-INTERNE de la jambe
• DERMITE ATROPHIQUE = ZONE BLANCHÂTRE / SIÈGE MALLÉOLAIRE / IVC ancienne
• HYPODERMITE SCLEREUSE = ŒDÈME PERMANENT DE LA CHEVILLE + fibrose/sclérose
• ULCERE VEINEUX CHRONIQUE = LARGE / UNIQUE / INDOLORE / PROPRE / PÉRI-MALLÉOLAIRE

Diagnostic différentiel

• SYNDROME DES JAMBES SANS REPOS = impatiences nocturnes (besoin impérieux de mobiliser les jambes) › engourdissement du membre en position d’immobilité rapidement intolérable (stase veineuse mal tolérée)
• Claudication intermittente veineuse contrairement à la CLAUDICATION ARTERIELLE ne cède pas rapidement à l’arrêt de la marche en position debout mais au décubitus !
• RECHERCHER UNE CAUSE DE VARICE SECONDAIRE = malformation artério veineuse, compression pelvienne…
• Si œdème (IVC) = convient d’évoquer les DIAGNOSTICS RESPONSABLES D’UN ŒDEME uni ou bilatéral, inflammatoire ou non
• Si hypodermite inflammatoire = penser à L’ERYSIPELE ++++

Attitude thérapeutique et suivi du patient

PRISE EN CHARGE

Ambulatoire / suivi au long cours

POUR TOUT LE MONDE

MESURES HYGIENO-DIETETIQUES ++++

• Mesures préventives ; pour les varices essentielles
• FAVORISER LE RETOUR VEINEUX =

• Jambes surélevées (7-10 cm)
• Marche régulière
• Eviter de croiser les jambes en position assise
• Eviter les stations debout / immobile prolongées
• Eviter le chauffage par le sol / les bains chauds / exposition au soleil prolongée

COMPRESSION ELASTIQUE

• Acte médical › Traitement symptomatique de l’IVC +++
• INDICATIONS :
• MODALITES :
• REMARQUES :
• CONTRE INDICATIONS A UNE CONTENTION ELASTIQUE

• Port de bas de contention devant toute IVC (en l’absence d’AOMI) A VIE (surtout si stade d’ulcère ++)
• ATTENTION : la classe I française correspond à la classe II européenne (et ainsi de suite…)

• CONTENTION FAIBLE (CLASSE I) = Prévention de la TVP (grossesse, professions exposées, alitement) + IVC fonctionnelle
• CONTENTION MOYENNE (CLASSE II) = Varices, TVP, post opératoire d’une chirurgie variqueuse
• CONTENTION FORTE (CLASSE III) = syndrome post thrombotique / TVP
• CONTENTE TRES FORTE (CLASSE IV) = Insuffisance lymphatique

• A mettre dès le matin / avant d’avoir posé le pied par terre ++++++
• Force de compression de 30-40 mmHg minimum (classe III ou IV) = pression dégressive de la cheville à la cuisse
• Effet anti-œdème

• Compression par bandes élastiques en cas d’ulcère avec pansement

• AOMI associée à une ischémie de repos (IPS < 0,6) +++
• Thrombose veineuse septique
• Phlegmentia cerulae

EN FONCTION DE LA SYMPTOMATOLOGIE

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

• ANTICOAGULANTS =
• MEDICAMENTS VEINOTROPES = VEINOTONIQUES OU VEINOACTIFS

• CURATIF › TVP et TVS extensives
• PREVENTIF › alitement prolongé (HBPM 5000 UI si pas d’insuffisance rénale +++)

• INDICATIONS = lors d’une symptomatologie fonctionnelle (gêne, lourdeur de jambe) à titre adjuvent
• RECOMMANDATIONS =

• Pas lieu de prescrire un veinotrope devant une maladie variqueuse asymptomatique
• Pas lieu de prescrire un veinotrope pendant + de 3 mois ; sauf si réapparition de la symptomatologie fonctionnelle à l’arrêt du traitement
• Pas lieu d’associer plusieurs spécialités de veinotropes

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VARICES

INDICATIONS ET OBJECTIFS OPERATOIRES

IV périphérique symptomatique (reflux isolé du tronc saphénien = pas une indication opératoire) en supprimant la varice (exérèse des veines superficielles pathologiques) (!! ne supprime pas l’IV)

VARICES NON COMPLIQUEES =

• INDICATIONS :
• OBJECTIFS :

• Homme = varices symptomatiques et varices volumineuses en rapport avec une incontinence des réseaux saphéniens
• Femme = attendre la dernière grossesse pour éviter les récidives
• FdR CV (tabac +++ ; cardiopathies, AOMI) = rester conservateur au niveau des troncs saphéniens pour un éventuel pontage artériel ultérieur +++

• Prévenir l’œdème, les troubles trophiques, les ulcères veineux et les complications
• Traiter les symptômes fonctionnels
• Traiter les troubles esthétiques

VARICES COMPLIQUEES

TVS

• INDICATIONS : Chirurgie à distance de l’épisode thrombotique sauf si thrombus à proximité des crosses saphéniennes = chirurgie en urgence pour éviter extension au réseau profond
• CAT :

• Pansement alcoolisé si inflammation importante
• Contention élastique de classe II voire III
• Traitement anticoagulant pendant 45 jours

RUPTURE DE VARICE

• CAT :

• Allonger le patient, surélévation du membre
• Pansement compressif
• Traitement chirurgical rapide des varices

ULCERES VEINEUX

• PEC d’un ulcère (désinfection / pansement / SAT + VAT / contention élastique classe III / traitement eczéma)
• Chirurgie peut être entreprise avant cicatrisation complète de l’ulcère, en l’absence d’infection ++
• Favorise la cicatrisation et empêche les récidives
• MALADIE POST-THROMBOTIQUE › chirurgie non appliquée en routine
• HYPODERMITE DE STASE : MODIFICATION DE LA TECHNIQUE CHIRURGICALE en évitant les incisions dans les zones fragiles

MODALITéS

• ANESTHÉSIE LOCALE / LOCORÉGIONALE / GÉNÉRALE
• Geste chirurgical PRÉCÉDÉ PAR UN REPÉRAGE PRÉ-OP (echo doppler) avec marquage cutané permettant de traiter tous les segments veineux incontinents
• AMBULATOIRE (hospitalisation de 48h)
• VARICES BILATÉRALES SONT TRAITÉES DANS LE MÊME TEMPS OPÉRATOIRE

TECHNIQUES

REFERENCE = STRIPPING DES VGS ET/OU VPS

• EXÉRÈSE DES VEINES SAPHÈNES = la veine saphène est ligaturée à sa crosse › un stripper est monté dans la veine › et on retire la veine par éversion
• PANSEMENT POST-OP = COMPRESSION PAR BANDES ÉLASTIQUES OU COLLANTS DE CLASSE II ; DÈS LA FIN DE L’INTERVENTION PENDANT 1 MOIS
• REPRISE DE LA MARCHE CONSEILLÉE DÈS LE 1ER JOUR
• Pas de consensus sur le traitement post op par anticoagulant = généralement dose préventive HBPM 0,4 mlx2 pour 1 semaine
• PATIENT REVU À 1 MOIS APRÈS L’OPÉRATION PAR SON CHIRURGIEN ET À 2 MOIS par son phlébologue pour une sclérothérapie complémentaire éventuelle
• PEUT ÊTRE ASSOCIÉE :

• PHLEBECTOMIES = Traitement isolé ou complémentaire › ablation de segments de veines variqueuses après ligature de la veine et section au niveau de micro-incisions cutanées
• LIGATURE DES VEINES PERFORANTES

• Réalisé en ambulatoire

AUTRES

• CURE HEMODYNAMIQUE DE L’INSUFFISANCE VEINEUSE EN AMBULATOIRE (CHIVA) = permet de conserver le réseau saphénien principal en déroutant le retour veineux par des ligatures appropriées
• TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE PAR RADIOFREQUENCE OU LASER = en cours d’évaluation

TRAITEMENTS COMPLEMENTAIRES !!

CRENOTHERAPIE OU CURE THERMALE =

APRÈS PRISE EN CHARGE MÉDICALE ET/OU CHIRURGICALE BIEN MENÉE

• PRINCIPES : Cures thermales de 21 jours (hydrologie, bains, drainages lymphatiques)
• INDICATIONS : IVC avec retentissement cutané important / lymphœdème invalidant / maladie post-thrombotique invalidante

<strong>SCLEROSE OU SCLEROTHERAPIE</strong>

• MODALITES : Injection d’un produit sclérosant dans une varice sous contrôle échographique par voir percutanée
• INDICATIONS : Varices non systématisées ou en complément de la chirurgie d’éveinage
• COMPLICATIONS : hématome, pigmentation séquellaire, réactions inflammatoires et injection intra artérielle (grave +++ mais très rare) = on ne doit pas banaliser ce traitement

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS

• ULCERES = nettoyage / détersion / pansement / SAT-VAT / antalgique
• PHLEBITE (TVP) = HPBM puis relai AVK / contention