• Diagnostiquer une insuffisance surrénale aiguë et une insuffisance surrénale chronique
• Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge

INSUFFISANCE SURRENALE CHRONIQUE

Généralités

Définitions

Insuffisance périphérique de corticosurrénale: déficit en cortisol et aldostérone

Pathologie rare (= 1 cas pour 10000 habitants) mais potentiellement grave (décompensation en insuffisance surrénale aiguë)

Rappels anatomo-physiologiques

Surrénales = glandes endocrines situées en supéro-antérieur de chaque rein

Partie centrale = médullo-surrénale = synthèse des catécholamines

• Adrénaline / noradrénaline / dopamine : non-atteinte dans l'insuffisance surrénale chronique +++

Partie périphérique = corticosurrénale = synthèse des hormones stéroïdiennes

• Zone GLOmérulée : minéralocorticoïdes = aldostérone [contrôle par le système rénine angiotensine-aldostérone]
• Zone FAsciculée : glucocorticoïdes = cortisol [contrôle par l'ACTH]
• Zone REticulée : androgènes : DHEA, Δ4-androsténedione [contrôle par l'ACTH]

• Indépendants de l'ACTH
• Rôle : régulation de la pression artérielle et de la kaliémie

• CRH › active l'ACTH (+ la MSH : encourage la croissance des mélanocytes) › entraîne la sécrétion des glucocorticoïdes (qui ont un rétrocontrôle négatif sur l'ACTH et la CRH / l'ACTH est stimulée par l'hypoglycémie) / il existe un rythme nycthéméral de sécrétion des glucocorticoïdes

Physiopathologie

Actions du cortisol

Sur la moelle osseuse = stimulation de l’hématopoïèse

Sur rein = maintien de la tension artérielle, élimination eau ++ et sel (effet minéralocorticoïde)

Sur foie/muscle = stimulation de la néoglucogenèse et glycogénolyse

Stimulation du catabolisme protidique / de la lipogenèse / du tonus vasculaire

Effet anti-inflammatoire, anti-pyrétique / stimulation du système nerveux central / inhibition de l'ADH

Actions de l’aldostérone

Réabsorption de sodium et excrétion tubulaire de potassium (d’où hyponatrémie et hyperkaliémie si aldostérone insuffisante)

Différentes entre insuffisance surrénale chronique (basse) et insuffisance corticotrope (haute)

Insuffisance surrénale chronique = atteinte basse (primitive) des surrénales › déficit TOTAL y compris en aldostérone

Insuffisance corticotrope = atteinte haute sur l’axe hypothalamo-hypophysaire › pas de déficit en aldostérone ++

• Étiologies = arrêt d'une corticothérapie prolongée ++ (au moins 7 mg sur > 3-4 semaines) / syndrome d'insuffisance anté-hypophysaire sur adénome hypophysaire + toutes les causes d'insuffisance antéhypophysaire
• Insuffisance corticotrope de l'enfant (sur sevrage de corticoïdes prolongé +++) :

• Prévention : substitution par Hydrocortisone sur 30 jours à l'arrêt d'un corticoïde
• Test au Synacthène: si positif, signe une réponse des surrénales donc arrêt du traitement possible substitutif sans risque/ sinon traitement corticoïde poursuivi

• Signes de surcharge cortisonique : ralentissement de croissance, prise de poids
• Signes d'insuffisance cortisonique : asthénie, douleurs abdominales
• Risque d'insuffisance surrénale aiguë ++ (convulsions, hypoglycémie)

Étiologies

Rétraction CORTICALE AUTO-IMMUNE des surrénales (60%)

80% des insuffisances surrénales de l'adulte (mais seulement 20% chez l'enfant : diagnostic porté après l'âge de 10 ans généralement)

Mécanisme auto-immun = présence d'anticorps anti-21-hydroxylase +++ (mais inconstants et transitoires) / touche 3 femmes pour 1 homme

Rechercher une polyendocrinopathie auto-immune +++

Tuberculose bilatérale des surrénales (10%)

Localisation extra-pulmonaire après une dissémination hématogène (survient 10-15 ans après une tuberculose pulmonaire)

Maladie décrite par Addison à l’origine (mais on parle de maladie d'Addison pour toutes les insuffisances surrénales désormais)

Terrain : transplantés, diabétiques, immunodéprimés / chercher des séquelles de tuberculose

Remarque : calcification bilatérale des surrénales au TDM = signe majeur

Autres étiologies (4) (20%)

Infection par le VIH

Tout patient VIH positif est à risque d'insuffisance surrénale chronique (touche 5% des séropositifs) : à évoquer

Multifactoriel : infection opportuniste de localisation surrénalienne (CMV++, tuberculose, cryptococcose, histoplasmose, toxoplasmose, mycoplasme atypique, blactomycose (en Amérique du Sud), coccidioïdomycose …) / iatrogénie (kétoconazole, rifampicine..) / déficit corticotrope (sur lymphome / CMV / association corticoïde + ritonavir qui booste les corticoïdes (inhibiteur des cytochromes P450) et entraîne une insuffisance corticotrope)

Le cortisol total peut être diminuée par hypoprotidémie (dans ce cas doser le cortisol libre + prendre un avis spécialisé)

HYPERPLASIE CONGENITALE des surrénales (déficit en 21-hydroxylase)

Maladie de transmission autosomique récessive / constitue un bloc enzymatique › déviation de la production vers les androgènes

Forme complète (précoce) = pseudohermaphrodisme féminin : virilisation précoce du fœtus (maladie aussi appelée "testicule féminisant")

Forme incomplète (tardive) = activité de l’enzyme diminuée = hyperandrogénisme

Autres causes d'insuffisances surrénales chez le nouveau-né:

• Hypoplasie congénitale des surrénales (gènes DAX-1 et SF1)
• Hémorragie néonatale des surrénales / déficit corticotrope (± hypophysaire global)

METASTASES surrénaliennes bilatérales

Cancers broncho-pulmonaire et de la langue +++ / mélanome / sein / rein

Terrain : tabac ± alcool / signes respiratoires ou de cancer lingual / altération de l'état général, adénopathies / syndromes paranéoplasiques

Étiologies VASCULAIRES

Thrombose ± embolie des vaisseaux de la surrénale (sur syndrome des antiphospholipides, hypertension artérielle…) / état de choc

Hémorragie bilatérale des surrénales (sur traitement par anti-vitamine K, coagulation intrvasculaire disséminée, chirurgie, purpura fulminans..)

Causes beaucoup plus rares…

Infiltration : sarcoïdose / amylose… / lymphome surrénalien

Iatrogène : mitotane, kétoconazole, métyrapone (anti-cortisolique) / surrénalectomie bilatérale / étomidate / nécrose hémorragique sur surdosage en antivitamine K, thrombopénie induite à l'héparine…

Adréno-leucodystrophie : maladie génétique liée à l'X/ entraîne une démyélinisation de la substance blanche

• Touche 1 garçon sur 15000 / maladie peroxysomale diagnostiquée vers 2-10 ans
• Clinique : antécédent familial / encéphalopathie dégénérative + signes d'insuffisance surrénale ± hypogonadisme / acides gras à longues chaînes augmentés dans le sang / traitement : réaliser une greffe de moelle osseuse
• Chez l'adulte (forme à révélation tardive) : on parle d'adrénomyéloneuropathie (atteinte neurologique progressive, d'intensité variable / ± insuffisance surrénale isolée au départ) / c'est la 3e cause d'insuffisance surrénale basse

Syndrome de résistance à l'ACTH : déficit isolé familial en glucocorticoïdes (de transmission autosomique récessive)

• Ou "syndrome des 3A" : maladie d'Addison / alacrymie / achalasie du Cardia (de transmission autosomique récessive)

Diagnostic

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

• Terrain
• Signes fonctionnels

• Rechercher des antécédents d’autres maladies auto-immunes (dysthyroïdie, diabète de type 1…)
• Antécédents de tuberculose (et facteurs de risque: patient migrant / bas niveau socio-éco, etc:
• Eliminer prise de corticoïdes = c'est la 1e cause d’insuffisance corticotrope

• ASTHENIE
• Troubles DIGESTIFS

• Constante / de survenue progressive / vespérale ++ (se couche tôt)
• Physique (à l’effort) / psychique (dépression, anxiété) / sexuelle
• Inconstants : syndrome dépressif / myalgies, pseudo-paralysie
• Amaigrissement et anorexie constants mais appétence pour le sel

• Troubles du transit (diarrhée ou constipation)
• Douleurs abdominales (30%) / nausées et vomissements

Tout trouble digestif chez un patient insuffisant surrénal chronique doit faire évoquer une décompensation aiguë / la constipation peut mener à une prise de laxatifs › décompense en insuffisance surrénale aiguë

• Ictère cholestatique chez le nouveau-né / convulsions sur hypoglycémie (chez l'enfant)

Examen physique

• MELANODERMIE ++ (80%)

• Car le déficit en hormones surrénaliennes entraîne une rétroC positif sur l'hypothalamus avec augmentation du fragment POMC = augmente la MSH qui va augmenter la production de mélanine
• Topographie: zones exposées / plis palmaires / zones de frottement / cicatrices
• Tâches ardoisées sur les muqueuses ("tâches grises sur les gencives")

• Hypotension artérielle
• Amaigrissement et amyotrophie / aménorrhée

• Par déficit en aldostérone: pas d’activation du système rénine angiotensine aldostérone avec augmentation de fréquence cardiaque compensatrice
• Fréquente (90% des patients) / majorée à l’orthostatisme / pouls faible

• Par défaut d’action du cortisol sur la moelle osseuse, le foie et de l’aldostérone sur le rein/ dépilation pubienne
• ± aménorrhée secondaire à l’anorexie/amaigrissement chez la femme

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

AUCUN examen ne doit retarder la prise en charge : risque d’insuffisance surrénale aiguë

Pour diagnostic positif = BILAN HORMONAL

• Dosages STATIQUES
• Dosages DYNAMIQUES

• [ACTH] plasmatique à 8h du matin : augmentée (car rétrocontrôle positif)
• Cortisolémie à 8h = effondrée ou diminuée
• [Aldostérone] plasmatique diminuée ou normale et [Rénine] plasmatique augmentée (= hypoaldostéronisme primaire)

• Dans l'insuffisance corticotrope : l'ACTH est normale ou basse

• < 50 µg/L : affirme l'insuffisance surrénale (< 138 nmol/L)
• > 180 µg/L : exclut le diagnostic d'insuffisance surrénale (> 500 nmol/L)

• Dans l'insuffisance corticotrope : aldostérone et rénine normales ou légèrement diminuées

• Test de stimulation : au Synacthène® (ACTH de synthèse)
• Autres tests (pour l'insuffisance surrénale haute ++)
• Chez la femme enceinte : augmentation du cortisol total par augmentation de la protéine de transport (CBG)
• Chez enfant : absence de rythme circadien du cortisol chez le nouveau-né et durant le 1e mois de vie / répéter dosages de cortisol de base ± traitement probabiliste si le cortisol de base est diminué, avec à distance nouvelle évaluation par un test au Synacthène®

• Injection intramusculaire ou intraveineuse de 0,25 mg de Synacthène puis dosage de cortisol à 30 minutes et/ou à 1h
• Test positif si cortisolémie > 180-210 ng/mL (500-600 nmol/L) selon les normes du test
• Réponse insuffisante = signe une insuffisance surrénale
• Réponse N : élimine une insuffisance surrénale basse mais pas les insuffisances corticotropes (test normal dans 10% des cas : pour les formes récentes ou partielles)
• Test récent + sensible avec dose + faible de Synacthène (à 1 µg) mais intérêt limité et test peu disponible en pratique

• Test d'hypoglycémie insulinique / test de Métopirone® : hospitaliers
• Test de stimulation par la CRH

• Utiliser des valeurs seuil de cortisol + élevées et/ou faisceau d'arguments pour poser le diagnostic chez la femme enceinte

Pour diagnostic étiologique

• Pour rétraction corticale auto-immune
• Pour tuberculose bilatérale des surrénales
• Sérologie VIH : systématique / après accord éclairé du patient
• Adréno-leucodystrophie : augmentation des taux d'acides gras à longue chaîne / recherche de la mutation
• Métastases bilatérales : recherche d'un primitif (± biopsie surrénale sinon)

• Anticorps anti-surrénale
• TDM abdominale avec coupes sur surrénales: rétraction = atrophie bilatérale

• Anticorps anti-21-hydroxylase: inconstants: n’élimine pas le diagnostic si absents / 80-90% en début d'évolution puis disparaissent ± ensuite

• TDM: calcifications bilatérales des surrénales: quasi-pathognomonique (50%) / augmentation de taille en phase initiale (caséeuses), puis atrophie & calcifications
• Radiographie thoracique et TDM thoracique: rechercher des séquelles de tuberculose
• Bilan d’extension ++ : explorations pulmonaires…

Pour évaluation du retentissement

NFS: retrouve anémie arégénérative / leucopénie / hyperéosinophilie

Glycémie: hypoglycémie (chez l'enfant et le nouveau-né ++ / surtout révélée sur stress : infection…)

Ionogramme sanguin

• HYPONATREMIE de dilution (par déficit en cortisol: augmentation de l'ADH: rétention d’eau) / + de déplétion (par perte de sel par hypo-aldostéronisme)
• HYPERKALIEMIE (par hypoaldostéronisme primaire: défaut d’excrétion)
• Parfois insuffisance rénale fonctionnelle et hémoconcentration (si hypovolémie)

Ionogramme urinaire: natriurèse augmentée et kaliurèse diminuée

ECG +++: recherche signes d’hyperkaliémie ++ (ondes T amples et pointues)

Dépistage de la fonction androgénique recommandé chez : les patients symptomatiques / en cas de pathologie hypothalamo-hypophysaire / d'incidentalome surrénalien / d'autre pathologie auto-immune / antécédent récent de corticothérapie prolongée/ VIH (avant traitement par rifampicine, kétoconazole)

Pour évaluation du terrain: rechercher une polyendocrinopathie +++

Dysthyroïdie: dosage TSH

Diabète: glycémie à jeun

Hypoparathyroïdie: bilan phosphocalcique ± PTH

Pour bilan pré-thérapeutique: selon l’étiologie en cause

Exemple si tuberculose = crachats BK + fond d'œil + bilan hépatique…

Remarque : blocs enzymatiques = hyperplasie congénitale des surrénales

Généralités

1e cause d'insuffisance surrénale chez l'enfant

Anomalies enzymatiques congénitales de transmission autosomique dominante (1 nouveau-né sur 15000)

Le plus fréquemment : déficit en 21-hydroxylase, déficit en hormones surrénales › hausse de l'ACTH et hyperplasie surrénale › accumulation des précurseurs dont androgènes

• 2 formes

• Forme complète : activité de l'enzyme nulle › hyperandrogénie majeure

• Pseudohermaphrodisme féminin (virilisation du fœtus) chez la fille

• Insuffisance surrénale néonatale (dès les premières semaines de vie)

• Forme incomplète : activité de l'enzyme diminuée › hyperandrogénie modérée

• Autres anomalies avec tableau d'insuffisance surrénale + troubles de développement des organes génitaux externes

• Déficit en 3β-hydroxystéroïde déshydrogénase / mutation du gène STAR

Diagnostic

• Clinique = hyperandrogénisme (forme incomplète ++)
• Paraclinique

• Hirsutisme + acné + séborrhée (H et F)
• Spanioménorrhée et ménarche précoce (F) / puberté précoce (H)

• Dépistage à la naissance (test de Guthrie): dosage de la 17-OH progestérone, pour dépister la forme complète
• Dosages statiques: [17-OH progestérone] augmentée / [testostérone] augmentée
• Test au Synacthène: réponse explosive en 17-OH progestérone (différent de l'insuffisance surrénale classique où il n'y a pas de réponse)
• Ces deux derniers tests permettent de diagnostiquer la forme incomplète

Traitement : à la fois substitutif et freinateur

Si forme complète : traitement en urgence

Hydrocortisone = freine la synthèse d’ACTH = diminue la stimulation des androgènes

Traitement de l’hirsutisme: anti-androgénique (acétate de cyprotérone: Androcur®)

Conseil génétique: dépistage des conjoints, diagnostic prénatal

Traitement

Prise en charge

Urgence thérapeutique: risque de décompensation en insuffisance surrénale aiguë

Hospitalisation systématique pour instauration du traitement / faire le bilan

Puis suivi en ambulatoire et au long cours hors complication

Mesures hygiéno-diététiques

Repos dès que possible / apport en sel initial si hyponatrémie

Régime équilibré et normosodé (pas de restriction)

Traitement médicamenteux = hormonothérapie substitutive

A VIE +++ / Ne jamais arrêter brutalement et sans consulter

Instauration en milieu hospitalier (courte hospitalisation)

Glucocorticoïde = HYDROCORTISONE® : 15-25mg/j en 2-3 prises orale

• Dose la + élevée le matin (respect du cycle nycthéméral) puis midi-après-midi ou après midi seulement selon les cas

Minéralocorticoïde = FLUDROCORTISONE® : 50-150μg/j orale

Supplémentation sodée durant les 1e mois de vie / chez l'enfant glucocorticoïdes 2 à 4 fois par jour + minéralocorticoïde 1 à 2 fois par jour

Remarque : si insuffisance corticotrope : supplémentation en glucocorticoïde uniquement (pas de fludrocortisone)

Si hypothyroïdie associée : corriger la surrénale en 1e théoriquement (mais en pratique on corrige les 2 en même temps sans incidence)

+ traitement étiologique si possible

Si tuberculose: quadrithérapie anti-tuberculeuse pendant au moins 6 mois (même si guérison apparente)

Si bloc enzymatique (hyperandrogénisme): traitements freinateurs de la puberté ± chirurgie

Education du patient et entourage ++

Port d’une carte: posologies / coordonnées du médecin / à avoir toujours sur soi

Trousse de secours : avec comprimés d'hydrocortisone + forme injectable et matériel d'injection

Auto-adaptation des doses : par exemple, prendre immédiatement 2 comprimés + doses x2 aux heures habituelles pendant 2-3 jours (procurer un conseil personnalisé selon la situation plutôt qu'une consigne générale type multiplier les doses par 2 ou par 3")

Expliquer les « situations à risques » de décompensation en insuffisance surrénale aiguë (et les signes évocateurs)

• Stress/chirurgie/régime alimentaire hyposodé/médicament contre-indiqué/arrêt du traitement/grossesse/traumatisme/coup de chaleur/infection/voyage.

Voie sous-cutanée / intramusculaire si il y a au moins 2 vomissements ou 2 diarrhées dans la ½ journée ou troubles de la conscience, faire 1 ampoule d'hydrocortisone 100 mg sous-cutanée (en auto-injection ou par famille)

Signes d’alerte et conduite à tenir : injection d’1 ampoule d'hydrocortisone intramusculaire ou sous-cutanée puis consultation en urgence

Pas d’automédication: contre-indication des laxatifs ++/ des diurétiques/ du millpertuis, jus de pamplemousse (inhibiteur) / réglisse…

Régime normosodé: jamais de restriction sodée

Ne jamais arrêter le traitement: il est A VIE +++

Grossesse et post-partum: augmenter la dose durant la grossesse/ accouchement sous hémisuccinate d'hydrocortisone intraveineuse

Informer la famille / entourage scolaire et rédaction d'un projet d'accueil individualisé / entourage professionnel

Mesures associées

Prise en charge à 100% / carte d’insuffisant surrénal

Adhésion à une association de malades ± soutien psychologique

Respect du calendrier vaccinal

Surveillance

Clinique: efficacité (asthénie / mélanodermie) / signes de surdosage ++ (pour les glucocorticoïdes : hypertension artérielle, poids, signes osseux.. pour les minéralocorticoïdes : œdèmes des membres inférieurs, hypertension artérielle) / rechercher un inducteur ou un inhibiteur enzymatique ++

• Signes de sous-dosage : hypotension orthostatique / asthénie / nausées…
• Chez l'enfant : surveillance de la croissance staturo-pondérale et régulière (si surdosage en corticoïdes : retrouve un ralentissement de la croissance)

Paraclinique: ionogramme sangion ++ et urinaire / glycémie / bilan rénal / ± [rénine] si besoin

• En cas de déficit enzymatique surrénalien doser la 17OH-progestérone / rénine, androgènes

Pas de dosage de cortisol et d'ACTH pour adaptation du traitement

• Possibilité de doser la rénine pour adapter fludrocortisone (qui est augmentée en cas de sous-dosage)

INSUFFISANCE SURRENALE AIGUE

Étiologies

Facteurs de décompensation d’une forme chronique (parfois pas de facteur)

Iatrogéniques

Mauvaise observance ou arrêt du traitement

Prise médicamenteuse: diurétiques et laxatifs +++

Autres: opiacés, sédatifs, antiépileptiques

Evènement intercurrent (traitement inadapté au stress physiologique)

Infection +++ / traumatisme / grossesse

Effort physique / stress / infarctus du myocarde

Intervention chirurgicale / anesthésie

Déficit hydrosodé

Régime sans sel

Pertes hydrosodées: diarrhée, vomissements, sueurs

Prise de diurétiques ou laxatifs

Autres étiologies d'insuffisance surrénale aiguë

• Arrêt brutal d'une corticothérapie au long cours
• Bloc enzymatique complet (mais diagnostiqué à la naissance en général)
• Hémorragie bilatérale des surrénales
• Apoplexie hypophysaire / complication post-opératoire d'une chirurgie régionale…

• Insuffisance surrénale aiguë + perte de sel + pseudohermaphrodisme

• Thrombose veineuse sur syndrome des anti-phospholipides +++ / accidents des anticoagulants
• Purpura fulminans: syndrome de Waterhouse-Friedrichsen
• Autres: hémorragie chirurgicale / traumatique / néoplasique / coagulation intra-vasculaire disséminée

Diagnostic

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

• Terrain: antécédents d’insuffisance surrénale chronique ou signes évocateurs (exemple: mélanodermie)
• Anamnèse: tableau d'installation brutale /rechercher un facteur déclenchant
• Signes fonctionnels

• Prodromes possibles : nausées / diarrhée / douleurs abdominale
• Signes généraux : asthénie / fièvre (> 50% des cas hors infection) ou hypothermie / douleurs diffuses / myalgies
• Signes digestifs : diarrhées / nausées / vomissements / anorexie
• Signes neurologiques
• Chez le nouveau-né : hypoglycémie / convulsions / ictère persistant / mauvaise prise pondérale, non reprise du poids de naissance / difficultés à téter / signes abdominaux, déshydratation, hypotonie, collapsus cardiovasculaire…
• Orientation étiologique : mélanodermie si insuffisance surrénale chronique / syndrome douloureux abdominal inaugural si hémorragie bilatérale des surrénales

• Douleur abdominale brutale et diffuse / sans défense ni contracture

• Confusion / troubles de la vigilance ± coma / ± convulsions

Examen physique

• DESHYDRATATION extracellulaire SEVERE +++
• Hypotension artérielle ± choc hypovolémique
• Bandelette urinaire et glycémie capillaire : systématiques +++

• Rechercher une hypotension artérielle / une tachycardie / hypotonie des globes oculaires
• Par hypoaldostéronisme aigu = pas de réabsorption du sodium et de l'eau = pertes isotoniques)

• Signes de choc: collapsus / oligurie / marbrures / polypnée / cyanose
• Par hypoaldostéronisme aigu = baisse brutale de la volémie)
• Parfois démasquant par remplissage un choc hyperkinétique (mécanisme proche du choc septique)

EXAMEN COMPLEMENTAIRES

AUCUN examen ne doit retarder la prise en charge = URGENCE thérapeutique vitale

Traiter comme une insuffisance surrénale aiguë dès la suspicion clinique et faire le bilan en urgence après

Pour évaluation du retentissement

• Bilan biologique standard

• NFS: hémoconcentration (déshydratation) / retrouve aussi anémie, hyperlymphocytose, hyperéosinophilie
• Ionogramme sanguin: hyponatrémie et hyperkaliémie
• Glycémie: hypoglycémie importante
• Bilan rénal: créatininémie: insuffisance rénale aiguë fonctionnelle (hypovolémie)
• Ionogramme urinaire natriurèse très augmentée (et kaliurèse basse)
• GdS : acidose métabolique / rare hypercalcémie vraie (ou fausse sur déshydratation extracellulaire)

Hémoconcentration / hyperkaliémie / insuffisance rénale fonctionnelle : uniquement en cas d'insuffisance surrénale primaire (pas corticotrope)

• ECG ++

• En URGENCE / recherche des signes d’hyperkaliémie
• Ondes T pointues diffuses / QRS larges / tachycardie ventriculaire

Pour recherche du facteur déclenchant

Après la prise en charge en urgence

Pour infection: radiographie thoracique / examen bactériologique des urines / hémocultures répétées…

Pour infarctus du myocarde = ECG / troponine

En cas d'insuffisance surrénale aiguë inaugurale sans insuffisance surrénale sous-jacente

• Rechercher une thrombose des veines surrénales +++
• TDM abdominale en urgence ± bilan de syndrome des anti-phospholipides

Pour confirmation du diagnostic (Ne pas attendre pour traiter)

• Bilan hormonal

• ACTH très augmentée (si forme primaire) / Cortisolémie de 8h effondrée
• Aldostérone effondrée et rénine élevée (utile chez l'enfant surtout)
• Test au synacthène négatif (ou test d'hypoglycémie insulinique ou test au Métopirone à faire à distance de l'épisode aigu)

Traitement

Mise en condition

URGENCE thérapeutique VITALE: TRAITER DES LA SUSPICION CLINIQUE

Hospitalisation en réanimation (transport médicalisé si au domicile)

Pose de voie veineuse périphérique + O2 + sonde urinaire

Monitoring : scope ECG (+++) / repos strict au lit

ARRET de tout médicament potentiellement impliqué (laxatif ++)

Traitement curatif = hormonothérapie substitutive parentérale en urgence

• Dès le domicile du patient : 100mg d’hydrocortisone en intramusculaire-intraveineux ou en sous-cutané à défaut

• HEMISUCCINATE D’HYDROCORTISONE

• Bolus immédiat de 100 (à 200) mg en intraveineuse directe ou intramusculaire
• 100-200 mg par 24h en perfusion IV continue en SAP (ou à défaut 50-100 mg intraveineux 1 fois toutes les 6 heures) : forme intraveineuse tant que persistent les signes digestifs / après 24h, on commence à peu près à diminuer les doses par 2
• Puis décroissance selon clinique, troubles hydro-électrolytiques, retour à la voie orale
• A 3x la dose habituelle (minimum 60 mg/j) en 3-4 prisesdont une vespérale)
• Puis diminution progressive en quelques jours jusqu'aux doses habituelles

• Remarque : minéralocorticoïdes en intramusculaire inutiles en aigu

• Car effet aldostérone-like de l’hydrocotisone à forte dose
• ± en réa Syncortil® si insuffisance surrénale aiguë périphérique avec hyperkaliémie importante (5 mg par jour intramusculaire 1 ou 2 fois par jour selon gravité) / puis relais oral dès que possible par 100 µg de fludrocortisone (Florinef®)
• Reprise de la fludrocortisone lorsque doses d'hydrocortisone deviennent inférieures à 50 mg par jour

Traitement symptomatique

Remplissage - réhydratation +++

Perfusion NaCl 0,9% 1 litre intraveineux à H1 puis adapter selon l'état d'hydratation / la glycémie / la kaliémie / si besoin utiliser des drogues vasopressives (immédiate si hypotension artérielle menaçante)

Reprise ou non des apports oraux (globalement : 1 litre sur 1 heure puis 1 litre sur 2 heures puis 1 litre sur 3 heures : de 3 à 6L de NaCl 0,9% selon la clinique)

Si hypoglycémie : G30 2 ampoules intraveineuses en bolus à renouveler ± 5-10 minutes après

Surtout pas de supplémentation potassique avant normalisation de la kaliémie

Traitement de l’hyperkaliémie

Seulement si hyperkaliémie menaçante ([kaliémie] > 6.5mM): gluconate de calcium

Chez l'enfant : polystyrène sulfonate de sodium oral ou salbutamol intraveineux

Sinon inutile: l'hydrocortisone à haute dose a un effet aldostérone-like hypokaliémant

Antalgiques ± antiémétiques

Adaptés à la douleur (ex: paracétamol intraveineux)

Traitement étiologique = recherche et traitement du facteur déclenchant

Mesures associées

Si l'insuffisance surrénale était connue: reprendre l’éducation du patient

S'il s'agit d'une insuffisance surrénale aiguë inaugurale: faire le bilan de la pathologie puis instauration du traitement de fond (cf. supra)

Surveillance

• Clinique: conscience / diurèse / température / fréquence cardiaque / pression artérielle / glycémies capillaires
• Paraclinique
• Moyens préventifs de l'insuffisance surrénale aiguë

• Ionogramme sanguin 1 fois toutes les 4-6 heures
• ECG +++ jusqu’à normalisation de l’hyperkaliémie
• Ionogramme urinaire + bilan rénal

• Patient insuffisant surrénal chronique victime d'un accident de la voie publique ou autre : hydrocortisone 50 mg IV 1 fois toutes les 6 heures (si voie orale impossible)
• En cas de chirurgie : 100 mg intraveineux ou intramusculaire initialement / puis si chirurgie majeure, 100 mg/24h en voie intravineuse continue à la SAP (ou 25 mg toutes les 6 heures en intraveineux, ou intramusculaire à défaut) / retour au traitement habituel oral avec doses habituelles multipliées par 3 (minimum 60 mg par 24 heures) en 3-4 prises (dont une la nuit) puis diminution progressive en quelques jours jusqu'aux doses habituelles
• Arrêt progressif d'une corticothérapie de longue durée

• Diagnostiquer une insuffisance surrénale aiguë et une insuffisance surrénale chronique
• Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge

INSUFFISANCE SURRENALE CHRONIQUE

Généralités

Définitions

Insuffisance périphérique de corticosurrénale: déficit en cortisol et aldostérone

Pathologie rare (= 1 cas pour 10000 habitants) mais potentiellement grave (décompensation en insuffisance surrénale aiguë)

Rappels anatomo-physiologiques

Surrénales = glandes endocrines situées en supéro-antérieur de chaque rein

Partie centrale = médullo-surrénale = synthèse des catécholamines

• Adrénaline / noradrénaline / dopamine : non-atteinte dans l'insuffisance surrénale chronique +++

Partie périphérique = corticosurrénale = synthèse des hormones stéroïdiennes

• Zone GLOmérulée : minéralocorticoïdes = aldostérone [contrôle par le système rénine angiotensine-aldostérone]
• Zone FAsciculée : glucocorticoïdes = cortisol [contrôle par l'ACTH]
• Zone REticulée : androgènes : DHEA, Δ4-androsténedione [contrôle par l'ACTH]

• Indépendants de l'ACTH
• Rôle : régulation de la pression artérielle et de la kaliémie

• CRH › active l'ACTH (+ la MSH : encourage la croissance des mélanocytes) › entraîne la sécrétion des glucocorticoïdes (qui ont un rétrocontrôle négatif sur l'ACTH et la CRH / l'ACTH est stimulée par l'hypoglycémie) / il existe un rythme nycthéméral de sécrétion des glucocorticoïdes

Physiopathologie

Actions du cortisol

Sur la moelle osseuse = stimulation de l’hématopoïèse

Sur rein = maintien de la tension artérielle, élimination eau ++ et sel (effet minéralocorticoïde)

Sur foie/muscle = stimulation de la néoglucogenèse et glycogénolyse

Stimulation du catabolisme protidique / de la lipogenèse / du tonus vasculaire

Effet anti-inflammatoire, anti-pyrétique / stimulation du système nerveux central / inhibition de l'ADH

Actions de l’aldostérone

Réabsorption de sodium et excrétion tubulaire de potassium (d’où hyponatrémie et hyperkaliémie si aldostérone insuffisante)

Différentes entre insuffisance surrénale chronique (basse) et insuffisance corticotrope (haute)

Insuffisance surrénale chronique = atteinte basse (primitive) des surrénales › déficit TOTAL y compris en aldostérone

Insuffisance corticotrope = atteinte haute sur l’axe hypothalamo-hypophysaire › pas de déficit en aldostérone ++

• Étiologies = arrêt d'une corticothérapie prolongée ++ (au moins 7 mg sur > 3-4 semaines) / syndrome d'insuffisance anté-hypophysaire sur adénome hypophysaire + toutes les causes d'insuffisance antéhypophysaire
• Insuffisance corticotrope de l'enfant (sur sevrage de corticoïdes prolongé +++) :

• Prévention : substitution par Hydrocortisone sur 30 jours à l'arrêt d'un corticoïde
• Test au Synacthène: si positif, signe une réponse des surrénales donc arrêt du traitement possible substitutif sans risque/ sinon traitement corticoïde poursuivi

• Signes de surcharge cortisonique : ralentissement de croissance, prise de poids
• Signes d'insuffisance cortisonique : asthénie, douleurs abdominales
• Risque d'insuffisance surrénale aiguë ++ (convulsions, hypoglycémie)

Étiologies

Rétraction CORTICALE AUTO-IMMUNE des surrénales (60%)

80% des insuffisances surrénales de l'adulte (mais seulement 20% chez l'enfant : diagnostic porté après l'âge de 10 ans généralement)

Mécanisme auto-immun = présence d'anticorps anti-21-hydroxylase +++ (mais inconstants et transitoires) / touche 3 femmes pour 1 homme

Rechercher une polyendocrinopathie auto-immune +++

Tuberculose bilatérale des surrénales (10%)

Localisation extra-pulmonaire après une dissémination hématogène (survient 10-15 ans après une tuberculose pulmonaire)

Maladie décrite par Addison à l’origine (mais on parle de maladie d'Addison pour toutes les insuffisances surrénales désormais)

Terrain : transplantés, diabétiques, immunodéprimés / chercher des séquelles de tuberculose

Remarque : calcification bilatérale des surrénales au TDM = signe majeur

Autres étiologies (4) (20%)

Infection par le VIH

Tout patient VIH positif est à risque d'insuffisance surrénale chronique (touche 5% des séropositifs) : à évoquer

Multifactoriel : infection opportuniste de localisation surrénalienne (CMV++, tuberculose, cryptococcose, histoplasmose, toxoplasmose, mycoplasme atypique, blactomycose (en Amérique du Sud), coccidioïdomycose …) / iatrogénie (kétoconazole, rifampicine..) / déficit corticotrope (sur lymphome / CMV / association corticoïde + ritonavir qui booste les corticoïdes (inhibiteur des cytochromes P450) et entraîne une insuffisance corticotrope)

Le cortisol total peut être diminuée par hypoprotidémie (dans ce cas doser le cortisol libre + prendre un avis spécialisé)

HYPERPLASIE CONGENITALE des surrénales (déficit en 21-hydroxylase)

Maladie de transmission autosomique récessive / constitue un bloc enzymatique › déviation de la production vers les androgènes

Forme complète (précoce) = pseudohermaphrodisme féminin : virilisation précoce du fœtus (maladie aussi appelée "testicule féminisant")

Forme incomplète (tardive) = activité de l’enzyme diminuée = hyperandrogénisme

Autres causes d'insuffisances surrénales chez le nouveau-né:

• Hypoplasie congénitale des surrénales (gènes DAX-1 et SF1)
• Hémorragie néonatale des surrénales / déficit corticotrope (± hypophysaire global)

METASTASES surrénaliennes bilatérales

Cancers broncho-pulmonaire et de la langue +++ / mélanome / sein / rein

Terrain : tabac ± alcool / signes respiratoires ou de cancer lingual / altération de l'état général, adénopathies / syndromes paranéoplasiques

Étiologies VASCULAIRES

Thrombose ± embolie des vaisseaux de la surrénale (sur syndrome des antiphospholipides, hypertension artérielle…) / état de choc

Hémorragie bilatérale des surrénales (sur traitement par anti-vitamine K, coagulation intrvasculaire disséminée, chirurgie, purpura fulminans..)

Causes beaucoup plus rares…

Infiltration : sarcoïdose / amylose… / lymphome surrénalien

Iatrogène : mitotane, kétoconazole, métyrapone (anti-cortisolique) / surrénalectomie bilatérale / étomidate / nécrose hémorragique sur surdosage en antivitamine K, thrombopénie induite à l'héparine…

Adréno-leucodystrophie : maladie génétique liée à l'X/ entraîne une démyélinisation de la substance blanche

• Touche 1 garçon sur 15000 / maladie peroxysomale diagnostiquée vers 2-10 ans
• Clinique : antécédent familial / encéphalopathie dégénérative + signes d'insuffisance surrénale ± hypogonadisme / acides gras à longues chaînes augmentés dans le sang / traitement : réaliser une greffe de moelle osseuse
• Chez l'adulte (forme à révélation tardive) : on parle d'adrénomyéloneuropathie (atteinte neurologique progressive, d'intensité variable / ± insuffisance surrénale isolée au départ) / c'est la 3e cause d'insuffisance surrénale basse

Syndrome de résistance à l'ACTH : déficit isolé familial en glucocorticoïdes (de transmission autosomique récessive)

• Ou "syndrome des 3A" : maladie d'Addison / alacrymie / achalasie du Cardia (de transmission autosomique récessive)

Diagnostic

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

• Terrain
• Signes fonctionnels

• Rechercher des antécédents d’autres maladies auto-immunes (dysthyroïdie, diabète de type 1…)
• Antécédents de tuberculose (et facteurs de risque: patient migrant / bas niveau socio-éco, etc:
• Eliminer prise de corticoïdes = c'est la 1e cause d’insuffisance corticotrope

• ASTHENIE
• Troubles DIGESTIFS

• Constante / de survenue progressive / vespérale ++ (se couche tôt)
• Physique (à l’effort) / psychique (dépression, anxiété) / sexuelle
• Inconstants : syndrome dépressif / myalgies, pseudo-paralysie
• Amaigrissement et anorexie constants mais appétence pour le sel

• Troubles du transit (diarrhée ou constipation)
• Douleurs abdominales (30%) / nausées et vomissements

Tout trouble digestif chez un patient insuffisant surrénal chronique doit faire évoquer une décompensation aiguë / la constipation peut mener à une prise de laxatifs › décompense en insuffisance surrénale aiguë

• Ictère cholestatique chez le nouveau-né / convulsions sur hypoglycémie (chez l'enfant)

Examen physique

• MELANODERMIE ++ (80%)
• Hypotension artérielle
• Amaigrissement et amyotrophie / aménorrhée

• Car le déficit en hormones surrénaliennes entraîne une rétroC positif sur l'hypothalamus avec augmentation du fragment POMC = augmente la MSH qui va augmenter la production de mélanine
• Topographie: zones exposées / plis palmaires / zones de frottement / cicatrices
• Tâches ardoisées sur les muqueuses ("tâches grises sur les gencives")

• Par déficit en aldostérone: pas d’activation du système rénine angiotensine aldostérone avec augmentation de fréquence cardiaque compensatrice
• Fréquente (90% des patients) / majorée à l’orthostatisme / pouls faible

• Par défaut d’action du cortisol sur la moelle osseuse, le foie et de l’aldostérone sur le rein/ dépilation pubienne
• ± aménorrhée secondaire à l’anorexie/amaigrissement chez la femme

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

AUCUN examen ne doit retarder la prise en charge : risque d’insuffisance surrénale aiguë

Pour diagnostic positif = BILAN HORMONAL

• Dosages STATIQUES
• Dosages DYNAMIQUES

• [ACTH] plasmatique à 8h du matin : augmentée (car rétrocontrôle positif)
• Cortisolémie à 8h = effondrée ou diminuée
• [Aldostérone] plasmatique diminuée ou normale et [Rénine] plasmatique augmentée (= hypoaldostéronisme primaire)

• Dans l'insuffisance corticotrope : l'ACTH est normale ou basse

• < 50 µg/L : affirme l'insuffisance surrénale (< 138 nmol/L)
• > 180 µg/L : exclut le diagnostic d'insuffisance surrénale (> 500 nmol/L)

• Dans l'insuffisance corticotrope : aldostérone et rénine normales ou légèrement diminuées

• Test de stimulation : au Synacthène® (ACTH de synthèse)
• Autres tests (pour l'insuffisance surrénale haute ++)
• Chez la femme enceinte : augmentation du cortisol total par augmentation de la protéine de transport (CBG)
• Chez enfant : absence de rythme circadien du cortisol chez le nouveau-né et durant le 1e mois de vie / répéter dosages de cortisol de base ± traitement probabiliste si le cortisol de base est diminué, avec à distance nouvelle évaluation par un test au Synacthène®

• Injection intramusculaire ou intraveineuse de 0,25 mg de Synacthène puis dosage de cortisol à 30 minutes et/ou à 1h
• Test positif si cortisolémie > 180-210 ng/mL (500-600 nmol/L) selon les normes du test
• Réponse insuffisante = signe une insuffisance surrénale
• Réponse N : élimine une insuffisance surrénale basse mais pas les insuffisances corticotropes (test normal dans 10% des cas : pour les formes récentes ou partielles)
• Test récent + sensible avec dose + faible de Synacthène (à 1 µg) mais intérêt limité et test peu disponible en pratique

• Test d'hypoglycémie insulinique / test de Métopirone® : hospitaliers
• Test de stimulation par la CRH

• Utiliser des valeurs seuil de cortisol + élevées et/ou faisceau d'arguments pour poser le diagnostic chez la femme enceinte

Pour diagnostic étiologique

• Pour rétraction corticale auto-immune
• Pour tuberculose bilatérale des surrénales
• Sérologie VIH : systématique / après accord éclairé du patient
• Adréno-leucodystrophie : augmentation des taux d'acides gras à longue chaîne / recherche de la mutation
• Métastases bilatérales : recherche d'un primitif (± biopsie surrénale sinon)

• Anticorps anti-surrénale
• TDM abdominale avec coupes sur surrénales: rétraction = atrophie bilatérale

• Anticorps anti-21-hydroxylase: inconstants: n’élimine pas le diagnostic si absents / 80-90% en début d'évolution puis disparaissent ± ensuite

• TDM: calcifications bilatérales des surrénales: quasi-pathognomonique (50%) / augmentation de taille en phase initiale (caséeuses), puis atrophie & calcifications
• Radiographie thoracique et TDM thoracique: rechercher des séquelles de tuberculose
• Bilan d’extension ++ : explorations pulmonaires…

Pour évaluation du retentissement

NFS: retrouve anémie arégénérative / leucopénie / hyperéosinophilie

Glycémie: hypoglycémie (chez l'enfant et le nouveau-né ++ / surtout révélée sur stress : infection…)

Ionogramme sanguin

• HYPONATREMIE de dilution (par déficit en cortisol: augmentation de l'ADH: rétention d’eau) / + de déplétion (par perte de sel par hypo-aldostéronisme)
• HYPERKALIEMIE (par hypoaldostéronisme primaire: défaut d’excrétion)
• Parfois insuffisance rénale fonctionnelle et hémoconcentration (si hypovolémie)

Ionogramme urinaire: natriurèse augmentée et kaliurèse diminuée

ECG +++: recherche signes d’hyperkaliémie ++ (ondes T amples et pointues)

Dépistage de la fonction androgénique recommandé chez : les patients symptomatiques / en cas de pathologie hypothalamo-hypophysaire / d'incidentalome surrénalien / d'autre pathologie auto-immune / antécédent récent de corticothérapie prolongée/ VIH (avant traitement par rifampicine, kétoconazole)

Pour évaluation du terrain: rechercher une polyendocrinopathie +++

Dysthyroïdie: dosage TSH

Diabète: glycémie à jeun

Hypoparathyroïdie: bilan phosphocalcique ± PTH

Pour bilan pré-thérapeutique: selon l’étiologie en cause

Exemple si tuberculose = crachats BK + fond d'œil + bilan hépatique…

Remarque : blocs enzymatiques = hyperplasie congénitale des surrénales

Généralités

1e cause d'insuffisance surrénale chez l'enfant

Anomalies enzymatiques congénitales de transmission autosomique dominante (1 nouveau-né sur 15000)

Le plus fréquemment : déficit en 21-hydroxylase, déficit en hormones surrénales › hausse de l'ACTH et hyperplasie surrénale › accumulation des précurseurs dont androgènes

• 2 formes
• Autres anomalies avec tableau d'insuffisance surrénale + troubles de développement des organes génitaux externes

• Forme complète : activité de l'enzyme nulle › hyperandrogénie majeure
• Forme incomplète : activité de l'enzyme diminuée › hyperandrogénie modérée

• Pseudohermaphrodisme féminin (virilisation du fœtus) chez la fille
• Insuffisance surrénale néonatale (dès les premières semaines de vie)

• Déficit en 3β-hydroxystéroïde déshydrogénase / mutation du gène STAR

Diagnostic

• Clinique = hyperandrogénisme (forme incomplète ++)
• Paraclinique

• Hirsutisme + acné + séborrhée (H et F)
• Spanioménorrhée et ménarche précoce (F) / puberté précoce (H)

• Dépistage à la naissance (test de Guthrie): dosage de la 17-OH progestérone, pour dépister la forme complète
• Dosages statiques: [17-OH progestérone] augmentée / [testostérone] augmentée
• Test au Synacthène: réponse explosive en 17-OH progestérone (différent de l'insuffisance surrénale classique où il n'y a pas de réponse)
• Ces deux derniers tests permettent de diagnostiquer la forme incomplète

Traitement : à la fois substitutif et freinateur

Si forme complète : traitement en urgence

Hydrocortisone = freine la synthèse d’ACTH = diminue la stimulation des androgènes

Traitement de l’hirsutisme: anti-androgénique (acétate de cyprotérone: Androcur®)

Conseil génétique: dépistage des conjoints, diagnostic prénatal

Traitement

Prise en charge

Urgence thérapeutique: risque de décompensation en insuffisance surrénale aiguë

Hospitalisation systématique pour instauration du traitement / faire le bilan

Puis suivi en ambulatoire et au long cours hors complication

Mesures hygiéno-diététiques

Repos dès que possible / apport en sel initial si hyponatrémie

Régime équilibré et normosodé (pas de restriction)

Traitement médicamenteux = hormonothérapie substitutive

A VIE +++ / Ne jamais arrêter brutalement et sans consulter

Instauration en milieu hospitalier (courte hospitalisation)

Glucocorticoïde = HYDROCORTISONE® : 15-25mg/j en 2-3 prises orale

• Dose la + élevée le matin (respect du cycle nycthéméral) puis midi-après-midi ou après midi seulement selon les cas

Minéralocorticoïde = FLUDROCORTISONE® : 50-150μg/j orale

Supplémentation sodée durant les 1e mois de vie / chez l'enfant glucocorticoïdes 2 à 4 fois par jour + minéralocorticoïde 1 à 2 fois par jour

Remarque : si insuffisance corticotrope : supplémentation en glucocorticoïde uniquement (pas de fludrocortisone)

Si hypothyroïdie associée : corriger la surrénale en 1e théoriquement (mais en pratique on corrige les 2 en même temps sans incidence)

+ traitement étiologique si possible

Si tuberculose: quadrithérapie anti-tuberculeuse pendant au moins 6 mois (même si guérison apparente)

Si bloc enzymatique (hyperandrogénisme): traitements freinateurs de la puberté ± chirurgie

Education du patient et entourage ++

Port d’une carte: posologies / coordonnées du médecin / à avoir toujours sur soi

Trousse de secours : avec comprimés d'hydrocortisone + forme injectable et matériel d'injection

Auto-adaptation des doses : par exemple, prendre immédiatement 2 comprimés + doses x2 aux heures habituelles pendant 2-3 jours (procurer un conseil personnalisé selon la situation plutôt qu'une consigne générale type multiplier les doses par 2 ou par 3")

Expliquer les « situations à risques » de décompensation en insuffisance surrénale aiguë (et les signes évocateurs)

• Stress/chirurgie/régime alimentaire hyposodé/médicament contre-indiqué/arrêt du traitement/grossesse/traumatisme/coup de chaleur/infection/voyage.

Voie sous-cutanée / intramusculaire si il y a au moins 2 vomissements ou 2 diarrhées dans la ½ journée ou troubles de la conscience, faire 1 ampoule d'hydrocortisone 100 mg sous-cutanée (en auto-injection ou par famille)

Signes d’alerte et conduite à tenir : injection d’1 ampoule d'hydrocortisone intramusculaire ou sous-cutanée puis consultation en urgence

Pas d’automédication: contre-indication des laxatifs ++/ des diurétiques/ du millpertuis, jus de pamplemousse (inhibiteur) / réglisse…

Régime normosodé: jamais de restriction sodée

Ne jamais arrêter le traitement: il est A VIE +++

Grossesse et post-partum: augmenter la dose durant la grossesse/ accouchement sous hémisuccinate d'hydrocortisone intraveineuse

Informer la famille / entourage scolaire et rédaction d'un projet d'accueil individualisé / entourage professionnel

Mesures associées

Prise en charge à 100% / carte d’insuffisant surrénal

Adhésion à une association de malades ± soutien psychologique

Respect du calendrier vaccinal

Surveillance

Clinique: efficacité (asthénie / mélanodermie) / signes de surdosage ++ (pour les glucocorticoïdes : hypertension artérielle, poids, signes osseux.. pour les minéralocorticoïdes : œdèmes des membres inférieurs, hypertension artérielle) / rechercher un inducteur ou un inhibiteur enzymatique ++

• Signes de sous-dosage : hypotension orthostatique / asthénie / nausées…
• Chez l'enfant : surveillance de la croissance staturo-pondérale et régulière (si surdosage en corticoïdes : retrouve un ralentissement de la croissance)

Paraclinique: ionogramme sangion ++ et urinaire / glycémie / bilan rénal / ± [rénine] si besoin

• En cas de déficit enzymatique surrénalien doser la 17OH-progestérone / rénine, androgènes

Pas de dosage de cortisol et d'ACTH pour adaptation du traitement

• Possibilité de doser la rénine pour adapter fludrocortisone (qui est augmentée en cas de sous-dosage)

INSUFFISANCE SURRENALE AIGUE

Étiologies

Facteurs de décompensation d’une forme chronique (parfois pas de facteur)

Iatrogéniques

Mauvaise observance ou arrêt du traitement

Prise médicamenteuse: diurétiques et laxatifs +++

Autres: opiacés, sédatifs, antiépileptiques

Evènement intercurrent (traitement inadapté au stress physiologique)

Infection +++ / traumatisme / grossesse

Effort physique / stress / infarctus du myocarde

Intervention chirurgicale / anesthésie

Déficit hydrosodé

Régime sans sel

Pertes hydrosodées: diarrhée, vomissements, sueurs

Prise de diurétiques ou laxatifs

Autres étiologies d'insuffisance surrénale aiguë

• Arrêt brutal d'une corticothérapie au long cours
• Bloc enzymatique complet (mais diagnostiqué à la naissance en général)
• Hémorragie bilatérale des surrénales
• Apoplexie hypophysaire / complication post-opératoire d'une chirurgie régionale…

• Insuffisance surrénale aiguë + perte de sel + pseudohermaphrodisme

• Thrombose veineuse sur syndrome des anti-phospholipides +++ / accidents des anticoagulants
• Purpura fulminans: syndrome de Waterhouse-Friedrichsen
• Autres: hémorragie chirurgicale / traumatique / néoplasique / coagulation intra-vasculaire disséminée

Diagnostic

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

• Terrain: antécédents d’insuffisance surrénale chronique ou signes évocateurs (exemple: mélanodermie)
• Anamnèse: tableau d'installation brutale /rechercher un facteur déclenchant
• Signes fonctionnels

• Prodromes possibles : nausées / diarrhée / douleurs abdominale
• Signes généraux : asthénie / fièvre (> 50% des cas hors infection) ou hypothermie / douleurs diffuses / myalgies
• Signes digestifs : diarrhées / nausées / vomissements / anorexie
• Signes neurologiques
• Chez le nouveau-né : hypoglycémie / convulsions / ictère persistant / mauvaise prise pondérale, non reprise du poids de naissance / difficultés à téter / signes abdominaux, déshydratation, hypotonie, collapsus cardiovasculaire…
• Orientation étiologique : mélanodermie si insuffisance surrénale chronique / syndrome douloureux abdominal inaugural si hémorragie bilatérale des surrénales

• Douleur abdominale brutale et diffuse / sans défense ni contracture

• Confusion / troubles de la vigilance ± coma / ± convulsions

Examen physique

• DESHYDRATATION extracellulaire SEVERE +++
• Hypotension artérielle ± choc hypovolémique
• Bandelette urinaire et glycémie capillaire : systématiques +++

• Rechercher une hypotension artérielle / une tachycardie / hypotonie des globes oculaires
• Par hypoaldostéronisme aigu = pas de réabsorption du sodium et de l'eau = pertes isotoniques)

• Signes de choc: collapsus / oligurie / marbrures / polypnée / cyanose
• Par hypoaldostéronisme aigu = baisse brutale de la volémie)
• Parfois démasquant par remplissage un choc hyperkinétique (mécanisme proche du choc septique)

EXAMEN COMPLEMENTAIRES

AUCUN examen ne doit retarder la prise en charge = URGENCE thérapeutique vitale

Traiter comme une insuffisance surrénale aiguë dès la suspicion clinique et faire le bilan en urgence après

Pour évaluation du retentissement

• Bilan biologique standard

• NFS: hémoconcentration (déshydratation) / retrouve aussi anémie, hyperlymphocytose, hyperéosinophilie
• Ionogramme sanguin: hyponatrémie et hyperkaliémie
• Glycémie: hypoglycémie importante
• Bilan rénal: créatininémie: insuffisance rénale aiguë fonctionnelle (hypovolémie)
• Ionogramme urinaire natriurèse très augmentée (et kaliurèse basse)
• GdS : acidose métabolique / rare hypercalcémie vraie (ou fausse sur déshydratation extracellulaire)

Hémoconcentration / hyperkaliémie / insuffisance rénale fonctionnelle : uniquement en cas d'insuffisance surrénale primaire (pas corticotrope)

• ECG ++

• En URGENCE / recherche des signes d’hyperkaliémie
• Ondes T pointues diffuses / QRS larges / tachycardie ventriculaire

Pour recherche du facteur déclenchant

Après la prise en charge en urgence

Pour infection: radiographie thoracique / examen bactériologique des urines / hémocultures répétées…

Pour infarctus du myocarde = ECG / troponine

En cas d'insuffisance surrénale aiguë inaugurale sans insuffisance surrénale sous-jacente

• Rechercher une thrombose des veines surrénales +++
• TDM abdominale en urgence ± bilan de syndrome des anti-phospholipides

Pour confirmation du diagnostic (Ne pas attendre pour traiter)

• Bilan hormonal

• ACTH très augmentée (si forme primaire) / Cortisolémie de 8h effondrée
• Aldostérone effondrée et rénine élevée (utile chez l'enfant surtout)
• Test au synacthène négatif (ou test d'hypoglycémie insulinique ou test au Métopirone à faire à distance de l'épisode aigu)

Traitement

Mise en condition

URGENCE thérapeutique VITALE: TRAITER DES LA SUSPICION CLINIQUE

Hospitalisation en réanimation (transport médicalisé si au domicile)

Pose de voie veineuse périphérique + O2 + sonde urinaire

Monitoring : scope ECG (+++) / repos strict au lit

ARRET de tout médicament potentiellement impliqué (laxatif ++)

Traitement curatif = hormonothérapie substitutive parentérale en urgence

• Dès le domicile du patient : 100mg d’hydrocortisone en intramusculaire-intraveineux ou en sous-cutané à défaut

• HEMISUCCINATE D’HYDROCORTISONE
• Remarque : minéralocorticoïdes en intramusculaire inutiles en aigu

• Bolus immédiat de 100 (à 200) mg en intraveineuse directe ou intramusculaire
• 100-200 mg par 24h en perfusion IV continue en SAP (ou à défaut 50-100 mg intraveineux 1 fois toutes les 6 heures) : forme intraveineuse tant que persistent les signes digestifs / après 24h, on commence à peu près à diminuer les doses par 2
• Puis décroissance selon clinique, troubles hydro-électrolytiques, retour à la voie orale
• A 3x la dose habituelle (minimum 60 mg/j) en 3-4 prisesdont une vespérale)
• Puis diminution progressive en quelques jours jusqu'aux doses habituelles

• Car effet aldostérone-like de l’hydrocotisone à forte dose
• ± en réa Syncortil® si insuffisance surrénale aiguë périphérique avec hyperkaliémie importante (5 mg par jour intramusculaire 1 ou 2 fois par jour selon gravité) / puis relais oral dès que possible par 100 µg de fludrocortisone (Florinef®)
• Reprise de la fludrocortisone lorsque doses d'hydrocortisone deviennent inférieures à 50 mg par jour

Traitement symptomatique

Remplissage - réhydratation +++

Perfusion NaCl 0,9% 1 litre intraveineux à H1 puis adapter selon l'état d'hydratation / la glycémie / la kaliémie / si besoin utiliser des drogues vasopressives (immédiate si hypotension artérielle menaçante)

Reprise ou non des apports oraux (globalement : 1 litre sur 1 heure puis 1 litre sur 2 heures puis 1 litre sur 3 heures : de 3 à 6L de NaCl 0,9% selon la clinique)

Si hypoglycémie : G30 2 ampoules intraveineuses en bolus à renouveler ± 5-10 minutes après

Surtout pas de supplémentation potassique avant normalisation de la kaliémie

Traitement de l’hyperkaliémie

Seulement si hyperkaliémie menaçante ([kaliémie] > 6.5mM): gluconate de calcium

Chez l'enfant : polystyrène sulfonate de sodium oral ou salbutamol intraveineux

Sinon inutile: l'hydrocortisone à haute dose a un effet aldostérone-like hypokaliémant

Antalgiques ± antiémétiques

Adaptés à la douleur (ex: paracétamol intraveineux)

Traitement étiologique = recherche et traitement du facteur déclenchant

Mesures associées

Si l'insuffisance surrénale était connue: reprendre l’éducation du patient

S'il s'agit d'une insuffisance surrénale aiguë inaugurale: faire le bilan de la pathologie puis instauration du traitement de fond (cf. supra)

Surveillance

• Clinique: conscience / diurèse / température / fréquence cardiaque / pression artérielle / glycémies capillaires
• Paraclinique
• Moyens préventifs de l'insuffisance surrénale aiguë

• Ionogramme sanguin 1 fois toutes les 4-6 heures
• ECG +++ jusqu’à normalisation de l’hyperkaliémie
• Ionogramme urinaire + bilan rénal

• Patient insuffisant surrénal chronique victime d'un accident de la voie publique ou autre : hydrocortisone 50 mg IV 1 fois toutes les 6 heures (si voie orale impossible)
• En cas de chirurgie : 100 mg intraveineux ou intramusculaire initialement / puis si chirurgie majeure, 100 mg/24h en voie intravineuse continue à la SAP (ou 25 mg toutes les 6 heures en intraveineux, ou intramusculaire à défaut) / retour au traitement habituel oral avec doses habituelles multipliées par 3 (minimum 60 mg par 24 heures) en 3-4 prises (dont une la nuit) puis diminution progressive en quelques jours jusqu'aux doses habituelles
• Arrêt progressif d'une corticothérapie de longue durée