INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE

GéNéRALITéS

Définition

• l'insuffisance cardiaque correspond à l'association de :
• Symptômes d’insuffisance cardiaque
• Signes d’insuffisance cardiaque
• Anomalie de structure ou de fonction du cœur
• ± réponse clinique à un traitement approprié (diurétiques) si le cas est douteux

Épidémiologie

• Prévalence : 1 À 2 % dans la population générale
• Age moyen de survenue : 75 ans

Physiopathologie

Généralités sur la fonction cardiaque

• Débit cardiaque
• Déterminants du VES

• Dépend du volume d’éjection systolique ventriculaire (VES) et de la fréquence cardiaque
• Débit cardiaque = fréquence cardiaque x volume d'éjection systolique

• Précharge : degré du remplissage du ventricule gauche et d’étirement des fibres en fin de diastole
• Postcharge : ensemble des forces s’opposant à l’éjection
• Inotropisme : contractilité du cœur

Mécanismes en cas de dysfonctionnement

• Au niveau du cœur (constitue le remodelage cardiaque)
• Au niveau extracardiaque

• Dilatation ventriculaire
• Hypertrophie ventriculaire
• Tachycardie

• Rôle adaptatif : compense une baisse de la précharge (par exemple dans le cas d'un infarctus du myocarde, d'une cardiomyopathie dilatée..) en augmentant le volume télé-systolique
• Effet délétère : augmentation de la contrainte pariétale

• Rôle adaptatif : compense une augmentation de la postcharge (hypertension artérielle, rétrécissement aortique..)
• Effet délétère : augmentation du travail cardiaque et de la rigidité des parois

• Rôle adaptatif : permet le maintien du débit cardiaque
• Effet délétère : augmentation du travail cardiaque et de la consommation en oxygène du cœur

• Vasoconstriction
• Rétention hydrosodée

• Origine : activation du système sympathique et du système rénine angiotensine aldostérone
• Rôle adaptatif : permet le maintien d’une pression de perfusion
• Effet délétère : augmentation du travail cardiaque / effet pro-arythmique / effet toxique direct des catécholamines…

• Origine : par baisse de la perfusion rénale / diminution de l’excrétion sodée
• Rôle adaptatif : augmente le volume circulant et donc la précharge
• Effet délétère : œdèmes / épanchements (congestion)

Désynchronisation

• Définition : contraction non simultanée des ventricules
• Mécanisme : trouble de conduction (bloc de branche gauche typiquement contraction retardée paroi latérale)
• Effet délétère : aggrave l’insuffisance cardiaque

Types d’insuffisances cardiaques

Insuffisance cardiaque systolique (50% des cas)

• Définition : caractérisée par une fraction d'éjection du ventricule gauche inférieure à 50 % ou 45 % ou 40 % selon les définitions
• Mécanisme : lié à un défaut de contraction et d’éjection du ventricule gauche

Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée (diastolique) (50 % des cas)

• Définition : fraction d'éjection du ventricule gauche au-dessus de 50 % ou 45 % ou 40 % selon les définitions
• Mécanisme : lié à un défaut de REMPLISSAGE du ventricule gauche / + fréquent chez le sujet âgé, féminin et avec une hypertension artérielle associée

Étiologies

Insuffisance cardiaque gauche

Cardiopathie ischémique

• Généralités : c'est la 1ÈRE cause d’insuffisance cardiaque
• Type : c'est une insuffisance cardiaque SYSTOLIQUE
• Mécanismes : par remodelage ventriculaire post-infarctus (fibrose) / ischémie chronique

Hypertension artérielle

• De type systolique
• De type diastolique
• Via une coronaropathie / sur mécanismes mixtes…

• Mécanisme : augmentation chronique de la postcharge
• Terrain : plus fréquente chez le sujet noir

• Mécanisme : hypertrophie cardiaque ± fibrose altération du remplissage
• Terrain : sujet âgé

Cardiomyopathies

• Dilatées
• Hypertrophiques
• Restrictives

• Généralités
• Étiologies

• Mécanisme : par atteinte du muscle cardiaque aboutissant à une dilatation et une baisse de la fraction d'éjection du ventricule gauche
• Type : c'est une insuffisance cardiaque systolique

• Monogénique (25 %) : transmission généralement autosomique dominante / de pénétrance variable / nombreux gènes impliqués
• A évoquer devant la présence d'au moins 2 sujets reliés au 1e degré atteints
• Les gènes en cause codent pour des protéines du sarcomère, du cytosquelette, de la membrane nucléaire (lamine)…
• Toxique : alcool / cocaïne
• Myocardites : infectieuses / auto-immunes
• Endocrinienne : hypothyroïdie / hémochromatose
• Nutritionnelle : carence en thiamine (béribéri)
• Grossesse : cardiomyopathie du post-partum
• Chimiothérapies : anthracyclines / herceptine

• Généralités
• Mécanismes
• Étiologies

• Type : c'est une insuffisance cardiaque diastolique
• Risque : mort subite du sujet jeune et en bonne santé (c'est la 1e cause de mort subite du jeune)
• Parfois totalement asymptomatique / parfois se révèle sous forme d'insuffisance cardiaque, de fibrillation atriale…

• Cas général : hypertrophie asymétrique des parois prédominant sur le septum inter-ventriculaire
• Forme obstructive (25 % des cas) : caractérisée par une saillie de l’hypertrophie au niveau sous-aortique associée

• Monogénique : transmission généralement autosomique dominante / beaucoup de gènes impliqués (myosine, protéine C cardiaque…)
• Maladie de Fabry : par déficit de l’α-galactosidase (fait prtie des glycogénoses)

• Généralités
• Étiologies

• Mécanisme : par baisse de la compliance et augmentation de la rigidité des parois
• Type : c'est une insuffisance cardiaque diastolique

• Infiltratives : amylose (cause la plus fréquente) / sarcoïdose
• Métaboliques : maladie de Fabry / maladie de Gaucher

Insuffisance cardiaque à débit augmenté

• Mécanisme : par SURCHARGE VOLUMIQUE chronique
• Etiologies : ANÉMIES chroniques / maladie du Rendu-Osler / fistule artério-veineuse chez le DIALYSÉ / HYPERTHYROÏDIE / BÉRIBÉRI

Valvulopathies

• Toutes les valvulopathies peuvent aboutir à l'insuffisance cardiaque
• Cela constitue toujours un tournant évolutif de la pathologie (mortalité accrue..)
• Particularité du rétrécissement mitral : on retrouve des manifestations d'insuffisance cardiaque gauche voire insuffisance cardiaque droite (par hypertension pulmonaire secondaire) sans atteinte directe du ventricule gauche

Troubles du rythme

• Troubles du rythme ventriculaire / supraventriculaire / troubles de conduction peuvent entraîner une INSUFFISANCE CARDIAQUE
• Peut aussi entraîner une ALTÉRATION DE LA FRACTION D'ÉJECTION (ex : fibrillation atriale rapide avec tachycardiomyopathie)

Insuffisance cardiaque droite

Insuffisance cardiaque gauche

• Généralités : c'est la 1ÈRE cause d’insuffisance cardiaque droite
• Mécanisme : par augmentation des pressions de la circulation pulmonaire (avec insuffisance cardiaque globale)

Insuffisance cardiaque droite isolée

• Cœur pulmonaire chronique
• Causes cardiaques

• Mécanisme : vasoconstriction artérielle pulmonaire consécutive à une hypoxémie
• Étiologies : toutes les pathologies pulmonaires (dont l'hypertension artérielle pulmonaire)

• Insuffisance tricuspidienne : post-traumatique / post-endocarditique (toxicomanie) / syndromes carcinoïdes
• Autres : péricardite chronique constrictive / cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène / infarctus du ventricule droit

Diagnostic

Examen clinique

Signes fonctionnels

• Insuffisance cardiaque gauche

• Légère ou modérée

• Signes respiratoires

Classiques :

Dyspnée d’effort

Orthopnée

Dyspnée paroxystique nocturne (c'est le signe le plus spécifique d'un début d'œdème aigu pulmonaire)

Atypiques :

Asthme cardiaque (bradypnée sifflante)

Toux de décubitus

Hémoptysie (traduit une hypertension pulmonaire)

• Autres symptômes

Asthénie

Faiblesse musculaire

Palpitations

• Sévère ou terminale

• Signe respiratoire : syndrome d'apnées obstructives du sommeil avec dyspnée de Cheynes-Stokes
• Signe neurologique : confusion (par bas débit cérébral)
• Signes digestifs : douleurs abdominales / nausées / vomissements

• Insuffisance cardiaque droite
• Insuffisance cardiaque globale

• Hépatalgie d’effort (distension de la capsule hépatique)
• Dyspnée

• Association des deux tableaux

Examen physique

• Il est typiquement pauvre sauf en cas poussée aiguë / ces signes traduisent la gravité de l'insuffisance cardiaque s'ils sont présents
• Signes d’insuffisance cardiaque gauche
• Signes d’insuffisance cardiaque droite
• Si forme terminale

• Examen cardiaque
• Auscultation pulmonaire

• Palpation : déviation en bas à gauche du choc de pointe possible (par dilatation du ventricule gauche)
• Auscultation : galop protodiastolique (bruit de B3) / tachycardie / souffle d'insuffisance mitrale ou d'insuffisance tricuspide fonctionnelle (par dilatation) / éclat de B2 si hypertension pulmonaire associée

• (Sous-) crépitants bilatéraux
• Epanchement pleural possible

• Turgescence jugulaire : mise en évidence en position demi-assise / difficile à voir chez l'obèse
• Reflux hépatojugulaire : dilatation anormale de la jugulaire après compression manuelle du foie / position demi-assise
• Hépatomégalie : régulière / ferme / douloureuse à la palpation / expansion systolique palpable si insuffisance tricuspidienne
• Œdèmes : mous / blancs / indolores / prennent le godet / prédominent en déclive
• Ascite : tardive sauf dans les atteintes tricuspidiennes et la péricardite chronique constrictive

• Pouls alternant
• Oligurie
• Cachexie (dénutrition, déconditionnement physique, perte d'appétit, troubles digestifs…)

Classification NYHA

• Stade I
• Stade II
• Stade III
• Stade IV

• Absence de dyspnée, palpitations ou fatigue / activité physique non limitée

• Dyspnée, palpitations ou fatigue pour des efforts importants (au-delà de 2 étages / marche en côte)

• Dyspnée, palpitations ou fatigue pour des efforts peu intenses (moins d'un étage / marche à plat)

• Dyspnée, palpitations ou fatigue pour des efforts minimes (s’habiller…)

Examens complémentaires

Bilan minimal de l’insuffisance cardiaque

• Echographie cardiaque (échographie trans-thoracique)
• Electrocardiogramme
• Radiographie thoracique

• Pour évaluer le retentissement : évaluer la fraction d'éjection du ventricule gauche, la fraction de raccourcissement (correspond à la soustraction [diamètre diastolique du ventricule gauche moins diamètre diastolique du ventricule gauche] divisé par le diamètre diastolique du ventricule / la normale est supérieure à 30%) pour évaluer la fonction systolique / taille et fonction du ventricule droit
• Pour orientation étiologique : recherche d'anomalie de la cinétique (évoquant une ischémie) / d'une valvulopathie / d'une hypertrophie

• Pression artérielle pulmonaire / taille du ventricule gauche / taille de la veine cave inférieure / taille des oreillettes / aspect des valves / pressions de remplissage
• En cas d'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée : la fonction systolique est normale / on retrouve selon les cas une augmentation des pressions de remplissage, une hypertrophie ventriculaire gauche, une dilatation de l'oreillette gauche

• Aucun signe n'est spécifique / mais le diagnostic d'insuffisance cardiaque est peu probable si l'ECG est strictement normal
• Signes possibles : hypertrophie ventriculaire gauche / hypertrophie auriculaire gauche / hypertrophie auriculaire droit / présence d'ondes Q (qui évoquent une cause ischémique)
• Signe de gravité : bloc de branche complet

• Signes de stase pulmonaire (ordre de gravité)

• Redistribution vasculaire aux sommets
• Œdème interstitiel avec lignes B de Kerley / vaisseaux hilaires flous / images réticulonodulaires des bases

• Œdème alvéolaire en ailes de papillon généralement bilatéral

• Autres signes possibles

• Cardiomégalie (avec index cardio-thoracique supérieur à 0,5) si dilatation / mais la cardiomégalie est absente en cas d'insuffisance cardiaque de type diastolique par exemple
• Pleurésie

• Biologie

• Ionogramme-urée-créatinine
• Bilan hépatique
• TSH
• Numération formule sanguine / bilan martial
• BNP : l'interprétation dépend du contexte aigu ou chronique (et le BNP augmente physiologiquement avec l'âge, en cas d'insuffisance rénale / diminue en cas d'obésité…)

Autres examens

• Coronarographie
• IRM cardiaque
• Autres examens ± indiqués

• Indications : proposée en cas d’altération de la fraction d'éjection
• Modalités : recherche une cause ischémique potentiellement réversible / discuter une revascularisation si lésion significative

• Indications : en cas de patient pas assez échogène (obèse…) / pour affirmer certains diagnostics (myocardite, dysplasie arythmogène du ventricule droit, sarcoïdose, amylose)
• Cardiomyopathie ischémique : montrerait un rehaussement tardif sous-endocardique qui signe la séquelle d'infarctus
• Si cardiomyopathie dilatée : la présence et l’importance du rehaussement tardif est un facteur de risque

• Scintigraphie isotopique : mesure la fraction d'éjection chez les patients obèses / évalue la viabilité

• Holter des 24 heures : si suspicion de troubles du rythme
• Epreuve d’effort avec mesure de la VO2 : pour évaluation précise de la tolérance à l’effort
• Cathétérisme droit : en pré-greffe pour mesurer les résistances pulmonaires / pour le diagnostic d'hypertension artérielle pulmonaire
• Ponction pleurale : ramènerait un transsudat (avec une concentration de protides inférieure à 30 g/L)
• Coroscanner : à la place d'une coronarographie chez le sujet jeune (en cours d'évaluation)

Evolution

Histoire naturelle

• Evolution chronique et paroxystique
• Alternance entre des périodes d’insuffisance cardiaque aiguë et de stabilité
• Rémissions possibles selon les étiologies et la prise en charge (remodelage inverse)

Complications

• Décompensations (est une des premières causes d'hospitalisation après 65 ans) : œdème aigu pulmonaire / poussée simple
• Troubles du rythme : ventriculaires (tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire) ou supraventriculaires (fibrillation atriale)
• Thromboemboliques : embolie pulmonaire / embolies systémiques (accident vasculaire cérébral notamment… via la formation de thrombus dans des cavités dilatées)
• Désordres hydro-électriques : dyskaliémie / hyponatrémie
• Autres : HYPOTENSION ARTÉRIELLE / insuffisance RÉNALE / syndrome d'apnées obstructives du sommeil / CARENCE MARTIALE / anémie

Pronostic

Mortalité

• Moyenne : 50 % à 5 ANS
• Au stade NYHA IV : 40 À 50 % PAR AN
• Généralement par mort subite ou insuffisance cardiaque aiguë réfractaire au traitement

Facteurs de mauvais pronostic

• Cliniques : stades NYHA III ou IV / hospitalisations répétées
• Hémodynamiques : fraction d'éjection basse / débit cardiaque diminué / pressions pulmonaires augmentées
• ECG : présence d'un bloc de branche complet (gauche)
• Biologiques : hyponatrémie / BNP augmenté
• Autre : VO2 max diminuée à l’épreuve d’effort

Traitement

Prise en charge

• Ambulatoire au long cours hors décompensation
• Pluridisciplinaire et globale

Mesures hygiéno-diététiques

• Régime hyposodé : à moins de 5 À 6 G PAR JOUR / ± prise en charge avec une diététicienne (± auto-éducation du patient pour augmenter ses doses de diurétiques en cas d'écart de régime)
• Activité physique : MARCHE RÉGULIÈRE et prolongée à un rythme faible (car risque de désadaptation à l'effort sinon)
• Alcool : contre-indication absolue si cardiomyopathie dilatée (avec possible régression de la cardiomyopathie si l'alcool en est la cause) / réduction dans les autres cas

• Mais il existe un risque de dénutrition en cas de régime pauvre en sel

Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire

• Arrêt du tabac
• Traitement médicamenteux spécifique selon les facteurs de risque : statine…

Education thérapeutique

• Information : sur la MALADIE / conduite à tenir en cas de SIGNES de décompensation
• Observance : traitement À VIE / ne pas l'arrêter
• Auto-surveillance : PRISE DU POIDS régulière / surveillance des symptômes
• Auto-adaptation : augmenter les doses de diurétiques si rétention ou écart de régime
• Médicaments à éviter : anti-inflammatoires non stéroïdiens / inhibiteurs calciques (pour le vérapamil-dilitiazem / les dihydropyridines sont toujours utilisables) / antiarythmiques

Traitement étiologique

• Tant qu'il est possible : traitement d'une valvulopathie / revascularisation cardiaque / traitement d'une hypertension artérielle…

Traitement spécifique

Traitements médicamenteux

• Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)
• ß-bloquants
• Diurétiques
• Antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes
• Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2
• Ivabradine
• Digoxine

• Efficacité : améliorent les symptômes / réduisent la mortalité et la fréquence des hospitalisations
• Introduction : débuter le traitement à faibles doses / ne pas introduire en même temps que les anti-aldostérone

• Surveillance biologique de la créatinine et de la kaliémie 1 semaine après introduction ou augmentation des doses : arrêt ou baisse de la posologie en cas d'hypotension artérielle ou d'augmentation de la créatinine supérieure à 30%

• Efficacité : améliorent les symptômes / réduisent la mortalité et la fréquence des hospitalisations / réduisent le risque de mort subite
• Molécules indiquées dans l'insuffisance cardiaque : bisoprolol / carvédilol / métoprolol / nébivolol
• Introduction : augmentation très progressive par paliers hebdomadaires / pas d'introduction en phase aiguë

• Pas d'arrêt du traitement en cas de décompensation cardiaque si le patient est déjà traité par des bêtabloquants sauf en cas de choc cardiogénique ou de troubles respiratoires associés

• De l’anse
• Thiazidiques

• Molécules : furosémide / bumétamide
• Efficacité : seulement symptomatique / l'adaptation des doses se fait selon le contrôle des symptômes

• Seulement dans les formes résistantes aux diurétiques de l’anse
• Toujours en association avec les diurétiques de l'anse

• Efficacité : réduction de la mortalité et des décompensations
• Molécules : éplérénone (uniquement après un infarctus du myocarde avec fraction d'éjection résiduelle inférieure à 40% ou signes d'insuffisance cardiaque) / spironolactone

• Efficacité : comparable à celle des inhibiteurs de l'enzyme de conversion
• Introduction : mêmes modalités que pour les inhibiteurs de l'enzyme de conversion / ± associés dans certains cas si le patient n'est pas traité par des antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes

• Mode d’action : inhibiteur des canaux If / réduisent la fréquence cardiaque
• Indication : en complément ou en cas d’intolérance ou de contre-indication aux ß-bloquants
• Efficacité : réduction du risque d’hospitalisation

• Efficacité : amélioration symptomatique / pas d’effet sur la mortalité / intérêt en cas de fibrillation atriale
• Effets indésirables : pro-arythmogène / surdosage fréquent (réaliser un dosage plasmatique régulier)

Traitements non médicamenteux

• Resynchronisation ventriculaire
• Défibrillateur automatique implantable

• Indications (toutes les conditions sont nécessaires)
• Modalités

• Stades NYHA III et IV (voire stade II)
• Rythme sinusal
• Fraction d'éjection du ventricule gauche ≤ 35 %
• Largeur des QRS supérieure ou égale à 120 ms (supérieure ou égale à 130 si stade NYHA II)

• Pose de pacemaker triple chambre
• Avec une sonde dans le ventricule droit + une sonde en regard de la paroi latérale du ventricule gauche + une sonde dans l’oreillette droite

• Indications

• En prévention primaire : si fraction d'éjection du ventricule gauche inférieure ou égale à 35 %

A 6 semaines d’un syndrome coronarien aigu

Après 3 mois de traitement médical bien conduit hors ischémie

• En prévention secondaire

Après arrêt cardiaque

Antécédents d’arythmie ventriculaire symptomatique

• Modalités

• Possiblement dans le même boitier qu’un pacemaker s'il y a une indication de resynchronisation
• Contre-indiqué si l'espérance de vie est estimée à moins d'1 an

• Transplantation cardiaque
• Assistance ventriculaire

• Indications (toutes les conditions doivent être réunies)
• Contre-indications
• Complications

• Symptômes invalidants / mauvais pronostic de l'affection
• Absence d’alternative thérapeutique (donc inefficacité sous traitement optimal)

• Age physiologique supérieur à 65-70 ans
• Pathologie limitant l’espérance de vie
• Infection active grave
• Insuffisance rénale
• Hypertension pulmonaire fixée (supérieure à 5 unités Wood)

• Effets secondaires des immunosuppresseurs
• Maladie coronaire du greffon
• Rejet de greffe

• Indications
• Modalités

• Patiente en attente de greffe
• En traitement définitif si contre-indication à la greffe

• En courte durée : ECMO (oxygénation par membrane extracorporelle)
• En longue durée : systèmes mono- ou biventriculaires

Stratégie thérapeutique

• Première étape
• Si encore en stade NYHA II-IV et fraction d'éjection du ventricule gauche inférieure ou égale à 35 % et fréquence cardiaque supérieure à 70 battements par minute
• Si encore en stade NYHA II-IV et fraction d'éjection du ventricule gauche inférieur 35 %
• Si encore en stade III-IV

• Systématiquement : diurétiques + inhibiteurs de l'enzyme de conversion (ou antagonistes des récepteurs à l'angiotensine 2 si intolérance) + ß-bloquants
• Si encore en stade NYHA II-IV : traitement par antagoniste des récepteurs aux minéralocorticoïdes

• Ivabradine

• Si largeur des QRS supérieure ou égale à 120 ms : resynchronisation + défibrillateur automatique implantable
• Si largeur des QRS inférieure à 120 ms : défibrillateur automatique implantable seul

• Systématiquement : digoxine ou dérivés nitrés
• Si insuffisance cardiaque avancée : greffe ou assistance

Traitement de l'insuffisance cardiaque diastolique

• Mal codifié / peu d'études
• Eviter les facteurs de décompensation : hypertension artérielle / épisodes de fibrillation atriale / surcharges volumiques
• Médicaments bloqueurs du système rénine angiontensine-aldostérone : améliore la RELAXATION, fait RÉGRESSER L'HYPERTROPHIE du ventricule gauche chez l'hypertendu
• Bêtabloquant / dilitiazem, vérapamil : ralentit la fréquence cardiaque, allonge la diastole (permet un meilleur remplissage du cœur)
• Diurétiques : thiazidiques ou de l'anse / surtout s'il existe des manifestations congestives

Mesures associées

• Vaccination : grippe / pneumocoque
• Contraception : privilégier une pilule oestro-progestative minidosée ou un dispositif intra-utérin
• Réinsertion professionnelle : éviter des professions nécessitant des efforts importants et les emplois à risque / ± faire une demande d'invalidité
• Prise en charge : 100 % PAR L'AFFECTION LONGUE DURÉE
• Soins de support en cas d'insuffisance cardiaque terminale

INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUË

Étiologies

Insuffisance cardiaque aiguë sur fonction cardiaque normale

Insuffisance cardiaque gauche aiguë

• INFARCTUS DU VENTRICULE GAUCHE et ses complications
• Troubles du rythme
• ENDOCARDITE
• VALVULOPATHIES AIGUËS (en cas de rupture du pilier mitral : engendre un œdème aigu pulmonaire prédominant d'abord au lobe supérieur droit puis généralisé)
• Crise aiguë hypertensive
• MYOCARDITE
• Syndrome de Tako-Tsubo

Insuffisance cardiaque droite aiguë

• Cœur PULMONAIRE AIGU
• TAMPONNADE
• Endocardite du cœur droit
• Infarctus du cœur droit

Facteurs de décompensation d’une insuffisance cardiaque chronique

Causes liées au traitement

• Rupture ou COMPLIANCE imparfaite
• Ecarts de RÉGIME

Causes cardiaques

• Toute pathologie cardiaque aiguë
• Crise aiguë hypertensive

Causes iatrogènes

• ANTIARYTHMIQUE
• INHIBITEURS CALCIQUES (vérapamil, dilitiazem)
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens / vasodilatateurs
• Surdosage en ß-bloquants ou diurétiques

Causes extracardiaques

• Toute infection (pulmonaire ++)
• Embolie pulmonaire
• Anémie / dysthyroïdie…

Diagnostic

Tableaux cliniques

Décompensation d’une insuffisance cardiaque chronique

• Signes fonctionnels
• Signes physiques

• Aggravation progressive de la dyspnée
• Apparition ou aggravation de signes congestifs

• Signes classiques d’insuffisance cardiaque droite, gauche ou globale

Œdème aigu pulmonaire

• Signes fonctionnels
• Signes physiques

• Signes respiratoires : polypnée / orthopnée / toux avec expectorations mousseuses ("saumonées")
• Signes associés : sueurs / anxiété / grésillement laryngé / cyanose

• Auscultation pulmonaire
• Auscultation cardiaque

• Crépitants dits "en marée montante"
• Sibilants possibles
• Pleurésie fréquente

• Tachycardie
• Bruit de galop (bruit de B3)

Remarque : en cas de résolution spontanée, on parle de sub-œdème pulmonaire

Choc cardiogénique

• Signes cliniques
• Critères diagnostiques : association de

• Signes d’insuffisance circulatoire aiguë
• Signes cardiovasculaires

• Cutanés : extrémités froides / cyanose / marbrures
• Neurologiques : altération de la conscience / convulsions
• Volémiques : oligurie / anurie

• Signes généraux : pouls rapide et filant / bruits du cœur assourdis ou inaudibles
• Signes gauches : dyspnée / crépitants bilatéraux / présence d’un B3 ou d’un B4
• Signes droits : turgescence des jugulaires / reflux hépatojugulaire / souffle d'insuffisance tricuspide / pouls paradoxal

• Critères hémodynamiques (au moins 1 parmi les suivants)
• Signes d’insuffisance circulatoire aiguë
• Avec hypovolémie exclue

• Pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg pendant au moins 30 minutes ou baisse de plus de 40 mmHg de la systolique
• Index cardiaque inférieur à 2,2 L/min/m2
• Pression artérielle pulmonaire d’occlusion supérieure à 15 mmHg

• Signes qui persistent après remplissage
• Ou nécessité d’utiliser des amines vasopressives

Examens complémentaires

Pour diagnostic positif

• Radiographie thoracique
• Dosage des peptides natriurétiques

• Signes positifs
• Signes associés

• Opacités floconneuses bilatérales mal limitées péri-hilaires (alvéolo-interstitiel gravito-dépendant)
• Aspect en ailes de papillon
• ± autres signes de stase pulmonaire
• Dans des 10% des cas : on retrouve de simples opacités alvéolaires de distribution péri-hiliaire (en cas de survenue brutale de l'insuffisance cardiaque)

• Pleurésie bilatérale (après quelques heures)
• Signes évocateurs d’une étiologie

• Généralités
• Seuils

• NT-proBNP et BNP sont synthétisés par les cardiomyocytes lorsqu’ils sont étirés
• Ils sont indiqués en cas de doute sur l’origine cardiaque d’une dyspnée aiguë

BNP

• Valeur normale : inférieur à 100 pg/mL
• Valeur très élevée : supérieur à 300 pg/mL

NT-proBNP

• Valeur normale : inférieur à 125 pg/mL
• Valeurs très élevées (seuils différant selon l'âge) : supérieur à 450 pg/mL si patient de moins de 50 ans / supérieur à 900 pour un patient entre 50 et 74 ans / supérieur à 1800 pour un patient de plus de 75 ans

• Interprétation

• Si valeurs normales : insuffisance cardiaque est très improbable
• Si valeurs très élevées : l'insuffisance cardiaque est possible

• Echographie cardiaque (échographie transthoracique)

• En urgence : si l'insuffisance cardiaque aiguë est mal tolérée ou sans cause évidente
• Au décours : systématique

Pour évaluation du retentissement

• Gazométrie artérielle / lactates
• Ionogramme-urée-créatinine
• Glycémie
• Numération formule sanguine / hémostase
• Bilan hépatique

Pour diagnostic étiologique

• Electrocardiogramme / enzymes cardiaques
• Bilan infectieux
• TSH

Traitement

Œdème aigu pulmonaire

Mise en condition

• Si prise en charge au domicile
• Si prise en charge à l’hôpital

• Mesures générales
• Traitement symptomatique

• Transport médicalisé
• Mise en position assise

• Dérivés nitrés sublinguaux
• Furosémide intraveineux (à dose de 1 mg/kg)

• Mesures générales
• Arrêt des ß-bloquants : si mauvaise réponse au traitement / si choc cardiogénique

• Mise en position assise
• Mise en place d’une voie veineuse périphérique au G5 %
• Mise en place d'un scope cardio-tensionnel

Traitement symptomatique

• Oxygénothérapie
• Diurétiques
• Dérivées nitrés
• Antalgiques

• 1ère intention : lunettes ou masque pour obtention d'une saturation en oxygène supérieure à 90 %
• Si échec : ventilation en pression positive continue (ventilation non invasive)
• Si 2ème échec ou insuffisance respiratoire aiguë : intubation orotrachéale pour réaliser une ventilation mécanique

• Modalités : furosémide intraveineux à adapter en fonction de la diurèse
• Mesure associée : supplémentation potassique
• Note: en cas de crise aiguë hypertensive associée : faible utilité

• En 1ère intention : trinitrine en sublingual
• Si la pression artérielle systolique est supérieure à 100 mmHg : poursuivre en voie intraveineuse
• Contre-indications des dérivés nitrés : rétrécissement aortique / infarctus du ventricule droit / hypotension

• Indications : anxiété incontrôlée / douleur thoracique
• Modalités : morphine intraveineuse

Traitement étiologique

• Rechercher et traiter le facteur déclenchant : digoxine intraveineuse si fibrillation atriale / nicardipine intraveineux si crise hypertensive…

Mesures associées

• Cas général
• Si patient insuffisant cardiaque connu
• Si première poussée

• Héparines de bas poids moléculaire à dose préventive systématiques
• Remplissage formellement contre-indiqué

• Rééquilibrer le traitement au décours
• Reprendre l’éducation

• Introduction d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion au décours
• Bilan initial d’insuffisance cardiaque le cas échéant

Décompensation cardiaque simple

Mise en condition

• Hospitalisation fréquente
• Non systématique si patient connu

Traitement symptomatique

• Cure de diurétiques intraveineux
• Rééquilibration du traitement

Traitement étiologique

• Rechercher et traiter la cause de la DÉCOMPENSATION

Choc cardiogénique

Mise en condition

• Hospitalisation en réanimation ou en unité de soins intensifs cardiologiques

Traitement symptomatique

• En urgence
• En cas d’échec ou de signes de gravité

• Oxygénothérapie
• Traitement inotrope
• Diurétiques
• Seuils transfusionnels
• Epuration extra-rénale
• Autres mesures

• Mêmes modalités que pour l'œdème aigu pulmonaire

• En 1ère intention : dobutamine + noradrénaline
• Alternative : adrénaline
• Si sevrage impossible en inotropes : traitement par lévosimendan en autorisation temporaire d'usage (qui est un sensibilisateur des protéines contractiles au calcium)

• Indications : en cas de signes de surcharge
• Modalités : idem que l'œdème aigu pulmonaire

• En cas de cardiopathie ischémique : hémoglobine inférieure à 10 g/dL
• Dans les autres cas : hémoglobine inférieure à 7 g/dL

• Si défaillance rénale
• Si surcharge hydrosodée importante

• Contrôle glycémique : avec le G5 %
• Contrôle de la douleur : traitement par morphiniques
• Troubles du rythme : choc électrique externe ou amiodarone intraveineuse
• Troubles de conduction : sonde d'entraînement électro-systolique ± isoprénaline intraveineuse

• Situations concernées
• Conduite à tenir

• Insuffisance cardiaque réfractaire malgré un traitement maximal
• Nausées / douleurs abdominales
• Baisse du niveau de conscience
• Tachycardie majeure ou troubles du rythme sous catécholamines
• Troubles ioniques se majorant
• Aggravation de la fonction rénale ou hépatique

• 1ère intention : assistance circulatoire de courte ou de longue durée
• Alternatives (rarement proposée) : greffe cardiaque en urgence

Traitement étiologique

Surveillance hémodynamique

• Cathétérisme
• Sonde urinaire
• Echographie doppler (échographie transthoracique)
• Autres techniques

• Artériel : mesure itérative des gaz du sang / mesure continue de la pression artérielle
• Veineux : mesure de la pression veineuse centrale

• Surveillance horaire de la diurèse

• A systématiquement répéter tant que le choc dure

• Cathéter artériel pulmonaire de Swan-Ganz
• PiCCO
• Doppler œsophagien