• Interpréter les résultats des bandelettes urinaires et des examens cytobactériologiques des urines
• Diagnostiquer et traiter une cystite aiguë
• Connaître la conduite à tenir face à une cystite récidivante
• Diagnostiquer et traiter une pyélonéphrite aiguë, identifier les situations nécessitant une hospitalisation
• Diagnostiquer et traiter une prostatite aiguë, identifier les situations nécessitant une hospitalisation
• Expliquer la place de l'antibiothérapie chez un patient porteur d'une sonde urinaire

INFECTIONS URINAIRES CHEZ L'ADULTE

Généralités

Définitions

Infection urinaire à risque de complications

• Anomalie fonctionnelle ou organique de l’arbre urinaire
• Terrain à risque

• Uropathie obstructive : lithiase / sténose / hypertrophie bénigne de la prostate / corps étranger / tumeur
• Autre uropathie : résidu post-mictionnel / vessie neurologique / reflux vésico-urétéral
• Iatrogène : geste chirurgical / endoscopie / sonde

• Homme
• Grossesse
• Âge > 65 ans avec ≥ 3 critères de Fried / ou âge > 75 ans
• Insuffisance rénale chronique < 30 mL/min
• Immunodépression grave (traitement immunomodulateur, transplantation, VIH avec moins de 200 CD4…)
• Note : critères de Fried

• Perte de poids involontaire au cours de la dernière année
• Vitesse de marche lente
• Faible endurance
• Faiblesse / fatigue
• Activité physique réduite

Infection urinaire masculine ou pyélonéphrite avec signes de gravité

• Sepsis grave
• Choc septique
• Indication de drainage chirurgical ou interventionnel (sondage simple exclu)

Infection urinaire simple

• Femme jeune sans facteurs de risque
• Le diabète n’est plus considéré comme un facteur de risque

Infections urinaires masculines

• Toujours à risque de complication
• On considérera toujours que la prostate est potentiellement infectée lors d'une infection urinaire

Microbiologie

Germes

• Origine digestive / généralement monomicrobiennes
• E. coli
• Autres

• Epidémiologie
• Résistances actuelles dans les infections urinaires

• Présente dans 90% des infections urinaires simples / 65% si risque de complication ou récidivantes

• < 5% : fosfomycine-trométamol / nitrofurantoine / aminosides
• 5% : C3G / aztreonam / fluoroquinolones (si infection urinaire simple)
• 10-20% : fluoroquinolones (infection urinaire à risque de complication) / pivmécillinam
• > 20% : amoxicilline / augmentin / cotrimoxazole

• P. mirabillis = 2ème plus fréquente (favorise les lithiases car bactérie à uréase)
• Staphylococcus saprophyticus chez la femme jeune
• Plus rarement P. aeruginosa / C. urealyticum / autres entérobactéries / entérocoques
• + candida albicans, candida tropicalis : infections nosocomiales avec sonde à demeure, diabète, post-antibiothérapie à large spectre

Fluoroquinolones

• Eviter les prescriptions répétées chez le même patient
• Pas en probabiliste si traitement par fluoroquinolones dans les 6 mois précédents
• Pas utilisable si bactérie résistante à l’acide nalidixique ou à la norfloxacine (car constitue un 1e niveau de mutation)

Céphalosporines de 3e génération

• Principal mécanisme de résistance = bêta-lactamases à spectre étendu = BLSE (principal antibiotique actif dans ce cas = carbapénème)
• + résistance aux fluoroquinolones et au cotrimoxazole
• Prendre en compte ce risque de résistance dans le choix du traitement antibiotique probabiliste uniquement en cas d'infection urinaire grave
• Mais ne modifie pas la durée de traitement : les infections urinaires à EBLSE ne sont pas plus graves que les autres

• Signe une résistance à toutes les β-lactamines sauf les carbapénèmes et les céphamycines (C2G type céfoxitine)

• Mais résistance à pipéraclline-tazobactam dans seulement 20% des BLSE parfois utilisé en relais

Physiopathologie

• Urine stérile physiologiquement / réservoir de bactéries : digestif ou vaginal
• Remonte par voie ascendante le long de l'urètre pour atteindre la vessie ± le rein
• Voie hématogène très rare (< 3% des cas, surtout pour des germes de type : S. aureus, salmonelles, Pseudomonas, Candida..)
• Moyens de protection physiologiques : les mictions qui luttent contre les adhésions / pH acide / osmolarité faible de l'urine

• Cystite : réponse inflammatoire à l'adhésion des bactéries à la surface muqueuse
• Pyélonéphrite : état inflammatoire d'origine infectieuse atteignant le rein et sa voie excrétrice, responsable :

• Œdème / afflux leucocytaire / ischémie localisée du parenchyme rénal

Epidémiologie

• 1ère cause d’infection communautaire en France (30 à 50% des femmes sur vie entière)
• 1ère cause d’infection nosocomiale en France (30%)

Facteurs favorisants

• Sexe féminin / en début de vie sexuelle et à la ménopause
• Diabète
• Iatrogénie (sondage, endoscopie) / transplantation rénale
• Toute stase urinaire : HBP / médicaments anticholinergiques, opiacés, neuroleptiques
• Grossesse / infection génitales / troubles du transit / défaut ou excès d’hygiène

Examens des urines

Bandelette urinaire

• Modalités
• Seuils de détection
• Interprétation

• Tremper la bandelette dans les urines du 2e jet fraîchement émises
• Pas de toilette préalable

• Leucocyturie : à partir de 10⁴/mL (détection de la leucocyte estérase)
• Nitrites : à partir de 10⁵ germes/mL (seulement entérobactéries)

• Chez la femme
• Chez l’homme
• Faux négatifs de nitrites
• Faux négatifs de leucocyturie : immunodépression, neutropénie / infections urinaires masculines

• Valeur prédictive négative > 95 % / une BU négative élimine quasiment une infection urinaire (sauf chez l’immunodéprimée)
• La valeur prédictive positive est plus basse / l'ECBU systématique devant une BU positive (sauf cystite simple)

• Valeur prédictive négative moins forte que chez la femme
• Mais la valeur prédictive positive chez l'homme atteint = 90 % (un examen positif signe quasiement l'infection urinaire)

• Bactéries n'exprimant pas de nitrate réductase : S. saprophyticus / streptocoques & entérocoques / Acinetobacter
• Faible bactériurie / pH urinaire acide/ diurétiques et urines diluées / infections urinaires masculines / régime restreint en nitrates

Examen cytobactériologique des urines (ECBU)

Indications

• Toute suspicion clinique d’infection urinaire
• SAUF cystite simple
• Et pas d'ECBU de contrôle dans le suivi des infections urinaires en cas d'évolution clinique favorable

Modalités

• Cas général
• Situations particulières

• S'il y a des cellules épithéliales à l’examen direct signe une contamination
• Réalisé avant toute antibiothérapie / ≥ 4 heures après la miction précédente
• Hygiène au préalable (lavage à l'eau et savon ou friction avec solution hydro-alcoolique)
• Toilette de la région urétrale ou vulvaire / un seul geste d’avant en arrière chez la femme
• Recueil du milieu de jet : éliminer les 20 premiers mL d'urines (flore physiologique de l'urètre distal)
• Ne jamais conserver les urines + de 2h à température ambiante ou + de 24h à 4°C

• Pertes vaginales : mettre un tampon avant
• Incontinence totale : sondage « aller-retour » chez la femme / collecteur pénien chez l’homme
• Patient sondé : ponction après désinfection sur le site de sondage / JAMAIS réalisée à partir du sac

Examens réalisés

• Examen direct / examen cytologique
• Culture / antibiogramme / compte des bactéries

Résultats

• Seuils de bactériurie chez un patient symptomatique avec leucocyturie ≥ 10⁴ / mL (10/mm3 )
• Bactériurie avec leucocyturie < 10⁴ / mL

• Chez l’homme : ≥ 10³ quelle que soit la bactérie
• Chez la femme
• Remarque : si tableau clinique fort avec leucocyturie/bactériurie inférieure au seuil : la clinique prime

• ≥ 10³ si E. Coli / S. saprophyticus
• ≥ 10⁴ sinon (≥ 105 chez la femme enceinte pour colonisation)

• Evoque une contamination refaire l’examen dans de meilleures conditions si suspicion forte

Colonisation urinaire

Définition

• Micro-organisme dans les urines sans symptômes associés / quel que soit le niveau de leucocyturie associé
• Pas d’ECBU sauf chez la femme enceinte / en pré-chirurgie des voies urinaires

Physiopathologie

• ± rôle protecteur vis-à-vis des souches invasives
• Evolution très rare vers les infections urinaires / pas d’atteinte de la fonction rénale

Epidémiologie

• Chez la femme
• Chez l’homme : prévalence augmente après 60 ans (25% après 80 ans)
• Chez le sujet sondé à demeure : 100% d'infection après 1 mois
• Chez les institutionnalisés : 20-50% des personnes

• La prévalence augmente avec l’activité sexuelle et l’âge / 1-5% chez la femme jeune / 20-50% après 80 ans
• Plus élevée chez les diabétiques / pas d’influence de la grossesse

Traitement

• Jamais indiqué
• Sauf chez la femme enceinte / en pré-chirurgical

Leucocyturie aseptique

Définition

Leucocyturie avec bactériurie < 10⁴ / mL

Etiologies

• Infection urinaire décapitée

• Urétrite / vaginite / période péri-menstruelle (hématurie associée)
• Cystites non bactériennes : tumeur / corps étranger / radiothérapie / lithiase / médicament…
• BK urogénitale (+ infection à Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis)
• Néphropathies interstitielles chroniques / néo-vessies iléales ou coliques

Education du patient devant toute infection urinaire

• Apport hydriques > 1,5 L / j
• Suppression des mictions retenues / encourager les mictions fréquentes
• Régularisation du transit intestinal / essuyage d'avant en arrière
• Uriner après les rapports sexuels / arrêt de spermicides éventuels

Sonde vésicale

Généralités

• Tous les porteurs de sonde sont bactériuriques avec une leucocyturie
• Absence d’intérêt de la BU / signes fonctionnels urinaires sans valeur diagnostique
• Infection urinaire sur sonde presque toujours conséquence d’un dysfonctionnement obstruction / arrachement
• Signes évocateurs atypiques : fièvre ou hypothermie / hypotension / malaise général, léthargie, altération de l'état général

Prise en charge d’une suspicion d’infection urinaire sur sonde (signe = fièvre ++)

• Examens complémentaires
• Si infection confirmée

• ECBU sur l'opercule de prélèvement (jamais d'ECBU systématique en l'absence de signe clinique) / jamais de BU
• ± hémocultures

• Antibiothérapie selon l’antibiogramme si possible pour 10 jours
• ± si besoin avant résultats d'ECBU : pipéracilline-tazobactam ou céphalosporines de 3e génération injectable (+ amikacine si sepsis sévère)
• Retrait ou changement de sonde indispensable (dans les < 24h)

• Si allergie : aminoside seul chez la femme / fluoroquinolones ou cotrimoxazole chez l'homme

Principe de l'antibiothérapie

• En probabiliste : ABT avec taux de résistance de E. coli < 20% si cystite simple / < 10% dans les autres cas
• Impact sur le microbiote

• Donc jamais d'amoxicilline / Augmentin / cotrimoxazole en probabiliste

• Faible : fosfomycine / nitrofurantoïne / pivmécillinam
• Important : Augmentin / cotrimoxazole
• Très important : fluoroquinolones / céphalosporines de 3e génération

Cystite

Diagnostic positif

Interrogatoire

• Anamnèse
• Signes fonctionnels urinaires
• Signes associés à rechercher

• Nombre d’épisodes par an
• Date du dernier épisode

• Brûlures mictionnelles / pollakiurie / impériosités / gêne sus-pubienne

• Dysurie (pour éliminer une cystite à risque de complication)
• Urines troubles / hématurie (30% des cas, pas un signe de gravité)

Examen physique

• Recherche d’une pyélonéphrite : signes négatifs à rechercher
• Bandelette urinaire

• Apyrexie
• Pas de douleur à l’ébranlement lombaire, spontanée ou provoquée

• Systématique devant toute suspicion d’infection urinaire

Examens complémentaires

Pour diagnostic positif : examen cytobactériologique des urines

• Indications
• Modalités : les mêmes que décrites au-dessus

• Inutile si : cystite aiguë simple / non récidivante
• Systématique si : cystite à risque de complication / premiers épisodes de cystite récidivante

• Si rechute à la même bactérie = recherche cystite à risque de complication

Pour rechercher une uropathie sous-jacente

• Indications
• Modalités

• Cystite récidivante / ± suspicion de rétention aiguë d'urines
• Au cas par cas / PAS chez la femme non ménopausée sans facteur de risque de complication avec examen clinique normal

• Echographie rénale et des voies urinaires systématique
• ± mesure du résidu post-mictionnel / cystoscopie / cystographie / uroscanner / débit-métrie…

Formes cliniques

Cystite aiguë simple

Terrain sans particularité / pas d’uropathie suspectée / pas de récidives

Cystite récidivante

• Définition
• Facteurs favorisants

• ≥ 4 épisodes par an
• Les épisodes peuvent être simples ou à risque de complication

• Généraux
• Chez la femme ménopausée
• Recherche de ces facteurs à l'interrogatoire et à l'examen physique

• Activité sexuelle / spermicides
• Première infection urinaire < 15 ans
• Antécédent au premier degré (mère, sœur, fille)
• Obésité

• Prolapsus vésical
• Incontinence urinaire / résidu post-mictionnelle
• Déficit en œstrogènes

Diagnostics différentiels

• Pyélonéphrite aiguë
• Autres causes d’irritation vésicale
• Colonisation / leucocyturie aseptique : voir différences au-dessus

• A éliminer systématiquement

• Compression extrinsèque : utérus gravide / tumeur pelvienne
• Inflammation de voisinage : appendicite / sigmoïdite / salpingite
• Calcul : lithiase urétérale ou vésicale
• Néoplasique : tumeur vésicale

Evolution

• Histoire naturelle

• Evolution favorable sous traitement en 2 à 4 jours

• Evolution favorable même sans traitement (dans 25-45% des cas)

• Complications
• Causes d’échec thérapeutique

• Pyélonéphrite aiguë : rare sauf en cas de grossesse
• Evolution défavorable : persistance ou aggravation des symptômes > 72h après début du traitement
• Récidives : 20-30 % des cas / 50 % sont dues au même germe

• Mauvaise observance du traitement initial
• Recontamination
• Résistance bactérienne

Traitement

Prise en charge : en ambulatoire dans tous les cas

Antibiothérapie

Cystite aiguë simple

• Objectifs
• Molécules en probabiliste

• Amélioration symptomatique
• Ce n'est PAS en prévention de la pyélonéphrite

• 1ère intention : fosfomycine-trométamol dose unique
• 2ème intention : pivmécillinam 5 jours
• 3ème intention : fluoroquinolones dose unique / nitrofurantoïne 5 jours

Cystite à risque de complication

• Modalités
• Molécules

• Cas général
• Indications du traitement probabiliste

• Traitement d’emblée adapté à l’antibiogramme (dans les 48h)
• Car la cystite récidivante est le terrain le + à risque de résistance

• Patiente très symptomatique
• Antécédents d’évolution vers une pyélonéphrite
• Comorbidités importantes

• Traitement adapté à l'antibiogramme (dans l’ordre)
• Traitement probabiliste (5-7J)

• Amoxicilline 7 jours > pivmécillinam 7 jours > nitrofurantoïne 7 jours > [cotrimoxazole 5 jours / Augmentin 7 jours / céfixime 7 jours / fluoroquinolones 5 jours]
• En dernier recours : fosfomycine-trométamol sur avis d'expert (1 dose ou 3 doses J1/J3/J5)

• 1ère intention : nitrofurantoïne
• 2ème intention : céfixime / fluoroquinolone

Cystite récidivante

• Traitement de l’épisode
• Automédication
• Prophylaxie non antibiotique
• Antibiothérapie prophylactique

• Comme pour une cystite simple / éviter nitrofurantoïne car risque allergique, hépatique et pulmonaire si prises répétées

• Possible après éducation de la patiente bandelette urinaire puis antibiothérapie si positive
• Réévaluer 2 fois par an la prescription

• Règles d’hygiène : voir plus haut (pas d'efficacité démontrée)
• Canneberge : si cystites récidivantes à Escherichia Coli, à 36 mg/j (non remboursé)
• Œstrogènes : en application locale si femmes ménopausées / après avis gynécologique

• Indications
• Modalités

• ≥ 1 cystite par mois / avec un retentissement important
• Echec de toute autre mesure
• Traitement au coup-par-coup difficilement accepté

• Début de l'antibioprophylaxie après un ECBU négatif / permet uniquement de diminuer de la fréquence, effet seulement suspensif
• En cas de survenue d'une cystite sous antibioprophylaxie : interrompre l'antibioprophylaxie et prescrire une antibiothérapie curative sur documentation
• Durée : au moins 6 mois / réévaluation au moins 2 fois par an
• Cystite post-coïtale : cotrimoxazole ou fosfomycine-trométamol 2 h avant à 2 h après l’acte
• Autres : cotrimoxazole le soir au coucher / fosfomycine-trométamol 1x/7-10 jours

Mesures hygiéno-diététiques

Voir mesures classiques des infections urinaires plus haut

Traitement étiologique

• Si cystite compliquée : rechercher et traiter une uropathie sous-jacente
• Si cystite récidivante : rechercher et traiter un facteur favorisant

Surveillance

• Indications de l’ECBU de contrôle
• Si persistance après antibiothérapie conventionnelle

• Evolution défavorable à 72 heures sous antibiothérapie
• Récidive dans les 2 semaines

• Bilan urinaire à la recherche d’une étiologie

Pyélonéphrite aiguë

Diagnostic

Examen clinique

• Interrogatoire
• Examen physique

• Terrain : antécédents de cystites / de pyélonéphrite / uropathie
• Anamnèse : ancienneté / évolution
• Signes fonctionnels

• Douleur lombaire : unilatérale / irradiant vers les organes génitaux externes / spontanée et/ou provoquée / ± empâtement de la fosse lombaire
• Signes associés : signes digestifs / hématurie / urines troubles
• Signes de cystite : 50 % des cas / discrets / parfois prodromiques

• Signes positifs : douleur provoquée à l’ébranlement lombaire / fièvre ± frissons (parfois fièvre isolée chez diabétique ou sujet âgé)
• Signes de gravité : voir supra

Examens complémentaires

Pour diagnostic positif

BU + ECBU : systématiques

Pour rechercher un obstacle sur les voies urinaires

• Echographie rénale et des voies urinaires
• Uroscanner

• Signes positifs
• Pour évaluer le retentissement

• Œdème-néphromégalie / épaississement des parois
• Hypotonie des cavités pyélo-calicielles, hypovascularisé au Doppler (néphrite)
• Dédifférenciation cortico-médullaire

• Recherche une dilatation des cavités pyélo-calicielles
• Recherche un abcès rénal

• Signes positifs
• Au décours

• Hypodensité parenchymateuse triangulaire à base corticale après injection
• Néphromégalie (par œdème inflammatoire)
• ± abcès rénaux et péri-rénaux / lithiase…

• Cicatrice corticale irréversible possible (ou atrophie)

Pour évaluation du retentissement

• NFS-CRP : hyperleucocytose neutrophile / syndrome inflammatoire
• Ionogramme-urée-créatinine : recherche d'insuffisance rénale aiguë / de troubles hydro-électriques
• Hémocultures : positives dans 30-50 % des cas

• La présence d'une bactériémie à entérobactérie ne modifie ni le pronostic, ni le choix, ni la durée du traitement antibiotique

Stratégie diagnostique

Pyélonéphrite aiguë simple

• Hémocultures : seulement si doute diagnostique
• NFS / CRP / bilan rénal : non systématiques
• Imagerie

• Echographie rénale
• Uroscanner

• Si pyélonéphrite hyperalgique / sous 24 heures (recherche d'un obstacle)
• Non recommandée sinon

• Si évolution défavorable à 72 heures

Pyélonéphrite aiguë à risque de complications (mêmes critères que la cystite)

• Hémocultures : seulement si doute diagnostique
• NFS / CRP / bilan rénal : systématiques
• Imagerie : uroscanner systématique sous 24 heures / échographie si contre-indiqué

Pyélonéphrite aiguë grave

• Hémocultures : systématiques
• NFS / CRP / bilan rénal : systématique
• Imagerie : uroscanner systématique sous 24 heures

Evolution

Histoire naturelle sous traitement

Evolution le plus souvent favorable en 48-72 heures

Complications

• Locales : abcès rénal / phlegmon péri-néphrétique / pyélonéphrite emphysémateuse
• Générales : bactériémie / sepsis / choc septique
• Récidives : ± pyélonéphrite chronique néphropathie interstitielle fibrosante ± insuffisance rénale chronique

• Abcès : complication rare / diagnostic par TDM / drainage percutané ou chirurgical / antibiothérapie prolongée
• Pyélonéphrite emphysémateuse : présence de gaz dans le rein au TDM / terrain : diabète, immunodéprimé.. / le traitement antibiotique est + prolongé

• Discuter drainage chirurgical ou en radio interventionnelle / pronostic rénal engagé (risque de néphrectomie)

• Pyélonéphrite xanthogranulomateuse : rare, diagnostic histologique

• Inflammation subaiguë souvent due à une obstruction / formes focales pseudo-tumorales ou diffuses
• ECBU stérile dans 50% des cas / destruction progressive du rein

• Chez la transplanté rénal : fréquente / transplant souvent indolore, signes fonctionnels urinaires inconstants, fièvre isolée / risque de dégradation de la fonction rénale

Traitement

Prise en charge

• Critères d’hospitalisation

• Signes de gravité (voir plus haut)
• Pyélonéphrite hyperalgique / doute diagnostique
• Vomissements rendant impossible un traitement per os
• Conditions socio-économiques défavorables
• Observance du traitement difficile
• Décompensation de comorbidités

Antibiothérapie

Modalités : probabiliste avec adaptation secondaire / voie orale si possible

• A bonne diffusion rénale (donc pas de fosfomycine-trométamol / de nitrofurantoïne / de pivmécillinam)
• Amikacine : utilisée dans la pyélonéphrite grave / bactéricidie rapide / synergie avec β-lactamines / élargit le spectre (notamment aux entérobactéries à bêta-lactamases à spectre étendu ++)

Si pyélonéphrite simple ambulatoire

• Modalités
• Molécules
• Si contre-indication ou allergie aux C3G/fluoroquinolones : traitement par aminoside (amikacine, gentamicine, tobramycine) ou aztréonam

• Antibiothérapie probabiliste après l'ECBU

• 1ère intention : fluoroquinolones (ofloxacine, ciprofloxacine, lévofloxacine) par voie orale si pas de traitement par fluoroquinolones dans les 6 derniers mois
• 2ème intention : C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone)

Si pyélonéphrite à risque de complication

• Modalités
• Molécules
• Si contre-indication ou allergie C3G/fluoroquinolones: traitement par un aminoside (amikacine, gentamicine, tobramycine) ou aztréonam

• Antibiothérapie probabiliste après ECBU

• 1ère intention : C3G parentérale si hospitalisation
• 2ème intention : fluoroquinolones sauf traitement par des fluoroquinolones dans les 6 derniers mois

Pyélonéphrite grave

• Cas général
• Sepsis grave ou geste urologique et [antécédent d’infection urinaire ou colonisation à EBLSE dans les 6 derniers mois]
• Choc septique et facteur de risque d’EBLSE

• 1ère intention : C3G intraveineuse + amikacine
• Si allergie : aztréonam + amikacine

• 1ère intention : carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine
• Si allergie : aztréonam + amikacine

• 1ère intention : carbapénème + amikacine
• Si allergie : aztréonam + amikacine
• Note : facteurs de risque d’entérobactéries productrices de bêta-lactamases à spectre étendu

• Infection urinaire ou colonisation à EBLSE dans les 6 mois
• Antibiothérapie par Augmentin / pipéracilline-tazobactam / C2G / C3G / fluoroquinolones pendant les 6 derniers mois
• Voyage récent en zone d’endémie EBLSE
• Hospitalisation il y a moins de 3 mois
• Vie en établissement de long séjour

Adaptation secondaire

• Antibiotiques à privilégier dans l’ordre
• Durées

• Cas général : amoxicilline > Augmentin > fluoroquinolones > céfixime > cotrimoxazole
• Pyélonéphrite grave : arrêt des carbapénèmes dès que possible / pas de relais per os si la gravité persiste / relais classique PO sinon

• Pyélonéphrite simple : 7 jours si fluoroquinolone ou bêtalactamine parentérale / 10-14 jour dans les autres cas
• Pyélonéphrite à risque de complication : 10-14 jours
• Pyélonéphrite grave : 10-14 jours
• Si aminosides nécessaires durant tout le traitement : 5-7 jours

Traitement symptomatique

• Rééquilibration hydroélectrique : adaptée au ionogramme / per os ou IV selon la clinique
• Antalgiques-antipyrétiques : paracétamol per os ou IV
• Selon le contexte : antiémétiques / antispasmodique

Dérivation des urines

• Indication: dilatation des cavités pyélo-calicielles à l’échographie
• Modalités

• Chez la femme : drainage par sonde urétérale
• Chez l’homme ou après échec chez la femme : néphrostomie percutanée

Mesures associées

Mesures classiques de toute infection urinaire

Surveillance

• Clinique : consultation à J3
• ECBU de contrôle
• Fièvre à 72h d'antibiothérapie efficace : ECBU + uroscanner quel que soit le grade de la pyélonéphrite

• Indispensable si prise en charge ambulatoire
• Adaptation secondaire à l’antibiogramme

• Pas recommandé si évolution favorable

Prostatite aiguë / infections urinaires masculines

Généralités

Définition

• Infection du parenchyme prostatique
• Fréquente : 20-50% des hommes au cours de leur vie

Physiopathologie

• Contamination
• Germes
• Facteurs favorisants

• Par voie ascendante le plus souvent
• Rarement par voie hématogène

• Urinaires : entérobactéries
• Infections sexuellement transmissibles (rarement) : Chlamydia / gonocoque

• Hypertrophie bénigne de la prostate : favorise la stase et donc la colonisation
• Autres : âge > 50 ans / antécédents personnels / lithiase / sténose urétrale

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

• Terrain : hypertrophie bénigne de prostate connue / antécédents d’infections urinaires
• Signes fonctionnels

• Signes urinaires
• Signes associés

• Signes irritatifs : brûlures / pollakiurie / impériosités
• Signes obstructifs : dysurie / jet faible

• Fièvre élevée de survenue brutale / sueurs / douleur pelvienne / syndrome rectal

Examen physique

• Signe positif : toucher rectal
• Evaluation du retentissement

• Douleur exquise
• Volume augmenté / régulière / chaude / tendue

• Recherche d'une rétention aiguë d'urines ++
• Bourse chaude, rouge, douloureuse en cas d'orchi-épididymite…
• Recherche de signes de gravité

Tableaux atypiques

• Forme peu ou pas fébrile / toucher rectal normal
• Tableau de cystite / tableau de pyélonéphrite…

Examens complémentaires

Pour diagnostic positif

• BU / ECBU : systématiques (BU : bonne valeur prédictive positive donc la faire mais le diagnostic est fait sur l'ECBU)
• Aucun examen clinique ni paraclinique ne permet d'éliminer l'infection prostatique : toujours prendre en compte cette possibilité dans la prise en charge d'une infection urinaire de l'homme ++

Pour recherche de complications

• Echographie des voies urinaires par voie sus-pubienne

• Objectif : recherche d’un obstacle sur les voies urinaires
• Indications : douleur lombaire / suspicion de rétention aiguë d'urines / antécédents de lithiase / sepsis grave, à faire dans les 24h

• Pas d'échographie endo-rectale en phase aiguë car très douloureuse

• IRM prostatique (échographie endorectale à défaut / uro-TDM si les autres sont non disponibles)

• Objectif : recherche d’un abcès prostatique
• Indication : en cas d'évolution défavorable à 72 heures

Pour évaluation du retentissement

• NFS-CRP : hyperleucocytose / syndrome inflammatoire
• Hémocultures : systématiques dès que température ≥ 38,5 °C
• Ionogramme-urée-créatinine : recherche d'une insuffisance rénale aiguë / troubles hydroélectriques

Pour diagnostic étiologiqu

• Indications
• Modalités (à distance)

• 2ème épisode
• Suspicion d’uropathie (notamment après 50 ans)

• Echographie des voies urinaires : recherche d’un résidu post-mictionnel
• Orientation vers une consultation d’urologie / débit-métrie urinaire

Complications

Aiguës

• Rétention aiguë d’urine
• Abcès prostatique : signes infectieux persistants à 48h / zone fluctuante très douloureuse au toucher rectal
• (Orchi-)épididymite
• Bactériémie et ses complications

Chroniques

• Récidives
• Prostatite chronique : poussées aiguës / fibrome du parenchyme avec nodules ± calcifiés où les antibiotiques pénètrent difficilement

Traitement

Critères d’hospitalisation

• Idem que les critères de la pyélonéphrite +
• Rétention aiguë d’urines
• Immunodépression profonde

Antibiothérapie

Pharmacocinétique

• Antibiotiques à bonne diffusion prostatique
• Antibiotiques à diffusion insuffisante (à ne pas utiliser)
• Antibiotiques possible si antibiogramme concordant : amoxicilline / C3G IV

• Fluoroquinolones : à privilégier +++
• Cotrimoxazole

• Céfixime
• Augmentin
• Fosfomycine-trométamol / Nitrofurantoïne

En probabiliste

• Sepsis grave / choc septique / indication de drainage
• Rétention aiguë d'urines / immunodépression profonde
• Fièvre / mauvaise tolérance des signes fonctionnels urinaires
• Autres cas

• Même schéma que la pyélonéphrite grave

• Même schéma que la pyélonéphrite à risque de complication en hospitalisation (antibiothérapie probabiliste)

• Même schéma que la pyélonéphrite à risque de complication en ambulatoire (antibiothérapie probabiliste)

• Différer le traitement jusqu’à l’antibiogramme

Adaptation secondaire

• Molécules
• Durée

• 1ère intention : fluoroquinolones ou cotrimoxazole à privilégier si souche sensible
• 2ème intention si souche non sensible ou contre-indication : amoxicilline / C3G parentérales / sur avis spécialisé

• 14 jours : cas général
• 21 jours à discuter si :

• Uropathie sous-jacente non corrigée par l’antibiothérapie
• Lithiase urinaire / immunodépression profonde
• Molécule autre que fluoroquinolone ou cotrimoxazole

Traitement symptomatique

• Rééquilibration hydroélectrique : selon ionogramme / IV ou per os
• Antalgiques-antipyrétiques : paracétamol IV ou per os
• α-bloquant : si dysurie sévère

Traitement des complications

• Rétention aiguë d’urine (au choix)
• Abcès prostatique
• En cas de prostatite iatrogène post-biopsies de prostate

• Sondage vésical (pas de contre-indication formelle malgré la prostatite)
• Drainage des urines en urgence par cathétérisme sus-pubien

• Antibiothérapie souvent suffisante
• Discuter drainage chirurgical si persistance

• Bi-antibiothérapie IV probabiliste associant C3G IV + aminoside (car sélection des germes par antibio-prophylaxie avec les fluoroquinolones)

Mesures associées

• Celles des infections urinaires ou des infections sexuellement transmissibles selon le cas
• Traitement préventif lors de biopsies prostatiques transrectales ± certains gestes endoscopiques par voie urétrale rétrograde

Surveillance

• Clinique : réévaluation indispensable à J3 si prise en charge ambulatoire
• ECBU de contrôle : seulement si évolution défavorable à 72 heures

• + examen d'imagerie prostatique dans ce cas (par IRM prostatique / échographie endo-rectale >> TDM)
• Causes d'échec du traitement : antibiothérapie inadaptée (molécule inappropriée, durée de traitement trop courte) / non-prise en charge d'un trouble urologique sous-jacent

Particularités chez le sujet âgé

Généralités

Epidémiologie

• 2ème cause d’infection après les infections respiratoires
• Colonisation très fréquente / augmente avec l'âge

Physiopathologie

• Germes
• Facteurs favorisants

• E. coli < 50% des cas
• Plus de bactéries à Gram Positif
• Taux de résistance élevés

• Apports hydriques insuffisants
• Pathologie prostatique
• Ménopause
• Incontinence / sondage à demeure
• Vessie neurologique / alitement
• Anticholinergiques

Diagnostic

Examen clinique

• Tableau atypique chez le > 75 ans ou > 65 ans fragile (> 3 critères de Fried)

• Signes urinaires : ± absents / si présents, pas forcément rattachables à une infection urinaire / douleur abdominale plutôt que pelvienne
• Signes extra-urinaires fréquents : syndrome confusionnel / perte d’autonomie / chutes / décompensation d'organes…

• Signes évocateurs plutôt si modification de signes déjà présents : pollakiurie, incontinence…

Bandelette urinaire / examen cytobactériologique des urines

• 1/3 de contamination des prélèvements
• Colonisations fréquentes
• Leucocyturie non spécifique d’une infection chez le vieux

Complications + fréquentes

• Infectieuses (abcès) / déshydratation / perte d'autonomie
• Décompensation de comorbidités

Prise en charge

• Comme l'infection urinaire à risque de complication si fragile ou > 75 ans
• Adapter les traitements à la clairance de la créatinine

INFECTIONS URINAIRES CHEZ L'ENFANT

Généralités

Définitions

Cystite récidivantes: ≥ 3 épisodes de cystites / an

Reflux vésico-urétéral: fréquent chez le nourrisson/enfant

• Primitif : anomalie congénitale de la jonction urétéro-vésicale
• Secondaire : par augmentation de la pression vésicale (trouble mictionnel sur hyperactivité vésicale fonctionnelle le plus souvent : associe des fuites urinaires, des urgences mictionnelles, une dysurie et une miction en deux temps / favorisé par la rétention stercorale ou la prise de mauvaises habitudes mictionnelles), souvent reflux vésico-urétéral de faible grade
• Facteur de transmission haute de la colonisation / toute pyélonéphrite de l'enfant est à priori reliée à un reflux vésico-urétéral, intermittent ou permanent (possible pyélonéphrite sans reflux vésico-urétéral sur E. coli uropathogènes très adhésifs)
• Puis croissance avec maturation du fonctionnement vésico-sphinctérien (reflux vésico-urétéral fonctionnel) + allongement du trajet intramural (système antireflux naturel) de l'uretère (reflux vésico-urétéral organique) › disparition spontanée vers 1 an le plus souvent

Physiopathologie de l'infection

• Colonisation ascendante par des germes digestifs le plus souvent (rarement il s'agit d'une pyélonéphrite hématogène)
• Mécanisme ascendant favorisé par adhésivité bactérienne à l'épithélium des parois des voies urinaires de certains E. coli (uropathogènes) du fait de la présence de pili (adhésines bactériennes ayant une structure microfibrillaire capable de se fixer à des récepteurs glycoprotéiques)
• Facteurs favorisants

• Chez le nourrisson: couche / immaturité vésicale / prépuce étroit
• Chez l’enfant: troubles mictionnels / vulvite / rétention stercorale / oxyurose / hygiène

• Anomalie fonctionnelle (dysfonctionnement vésico-sphinctérien) ou organique (lésion anatomique, congénitale ou acquise)

Epidémiologie

• Infection urinaire fréquente en pédiatrie : concerne 1% des enfants < 2 ans
• Dépistage des uropathies anténatal : diminution de l'incidence, parfois antibioprophylaxie possible

• Premiers mois : chez le garçon +++ / puis filles > garçons ensuite
• < 1 an : pyélonéphrite dans 95% des cas ( & pyélonéphrite : constitue 10% des fièvres isolées)

Etiologies

• E. Coli +++ (80%) / Proteus mirabilis (10%, germe favorisant les lithiases)
• Rarement: entérocoques / klebsielles
• Très rares pyélonéphrites fongiques chez le nourrisson / cystites virale du jeune enfant et interstitielle de l'enfant plus âgé
• Résistances bactériennes

• 50% d'E. coli résistants à l'amoxicilline / 20-30% au cotrimoxazole
• E. coli BLSE (bêtalactamases à spectre étendu) : en augmentation mais moins de 10% en 2014

Diagnostic

Examen clinique

Terrain

• Rechercher antécédents d'infections urinaires +++ (et nombre d'épisodes/an)
• Rechercher des facteurs favorisants d’infection urinaire / existence d'uropathie

L’hypothèse d’une infection urinaire doit être systématiquement évoquée devant

• Toute fièvre chez un nourrisson de moins de 3 mois
• Une fièvre isolée (sans point d’appel) depuis plus de 4 jours quel que soit l’âge
• Des symptômes aspécifiques ou trompeurs : altération de l'état général, troubles digestifs…

Tableau de cystite

• Terrain : enfant (rarement le nourrisson) / filles de plus de 3 ans ++
• Signes généraux : APYRETIQUE (ou fébricule < 38,5°C) / pas d’altération de l'état général
• Douleurs : abdomino-pelviennes / fosses lombaires indolores
• Signes urinaires intenses : brûlures mictionnelles (ou pleurs lors des urines) / impériosités / pollakiurie / dysurie / douleurs hypogastriques / hématurie macroscopique / fuites urinaires (tableau souvent pauvre chez le nourrisson)
• Bandelette urinaire = hématurie ++ / protéinurie +

Tableau de pyélonéphrite aiguë

• Terrain: à tout âge / infection urinaire chez le nourrisson = pyélonéphrite ++ (nouveau-né : rechercher anomalies de la région périnéale : hypospadias, épispadias, malposition anale...)
• Signes généraux : fièvre élevée (température > 39°C) / altération de l'état général / vérifier tolérance
• Douleurs : abdominales ++ / lombaire (ébranlement des fosses lombaires)
• Signes urinaires : peu marqués en général (surtout si très jeune)
• Signes associés : ictère cholestatique fréquent chez nourrisson
• Tableaux spécifiques :
• Bandelette urinaire = hématurie + / protéinurie ++

• Nouveau-né : syndrome infectieux, troubles digestifs ± ictère / déshydratation aiguë + troubles ioniques ± insuffisance rénale aiguë (si atteinte bilatérale) / à toujours évoquer (sauf contexte d'infection materno-fœtale)
• Nourrisson : fièvre inexpliquée + troubles hémodynamiques + douleurs abdominales
• Grand enfant : fièvre élevée, frissons, douleurs abdominales ou lombaires ± signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, mictions impérieuses, fuites d'urines)
• Signes atypiques : douleur abdominale vague / asthénie / fièvre isolée / vomissements..

• Chez le <3 mois : tableau souvent trompeur / germes spécifiques / risque de septicémie et d'essaimage méningé ++

Critères de gravité d'une pyélonéphrite chez l'enfant

• Facteurs de risque de complication
• Facteurs de sévérité
• 1 seul de ces critères justifie l'hospitalisation + traitement probabiliste

• Age < 3 mois / uropathie sous-jacente / immunodépression
• Lithiase (cause ou conséquence de l'infection urinaire)

• Sepsis (fièvre mal tolérée, troubles hémodynamiques)
• Signes de déshydratation / altération de l'état général

Devant une cystite récidivante : rechercher des facteurs favorisants

Fuites urinaires diurnes / encoprésie-constipation / jet anormal

Résultats de la bandelette urinaire

• Moins sensible si âge < 3 mois / qualité du recueil essentielle ++
• Techniques de recueil : (objectif : éviter contamination par flore commensale)
• Résultats :

• Prélèvement par collecteur adhésif (avec désinfection soigneuse et temps de pose ≤ 30 min) le + souvent utilisé, mais résultats médiocres et valeur prédictive positive d'infection urinaire faible (intérêt lorsque suspicion d'infection urinaire forte : leucocytes + nitrites en grande quantité)
• Prélèvement d'urines en milieu de jet : à privilégier ++ / difficile chez petite fille
• Cathétérisme urétral "aller-retour" par sonde souple : bonne méthode chez le < 2 ans (fille surtout) en intra-hospitalier pour éviter contamination périnéale
• Ponction sus-pubienne échoguidée : indications très limitées

• Détecte leucocytes (si > 10⁴) et nitrites (pour Escherichia coli, Klebsielle, Proteus Mirabilis)
• Si négatif : valeur prédictive négative = 97% donc élimine quasiment l'infection (sauf chez l'enfant de moins de 1-3 mois) / causes de faux négatifs :

• Leucocytes : leucopénie
• Nitrites : pas de nitrate réductase (entérocoque) / alimentation pauvre en nitrates (allaitement maternel exclusif) / urine ayant séjourné trop peu de temps dans la vessie (pollakiurie, sonde à demeure)

Examens complémentaires

Pour diagnostic positif = ECBU +++

Indications

• Systématique devant toute fièvre chez le nouveau-né ou nourrisson < 3 mois
• Seulement si bandelette urinaire positive chez le nourrisson > 3 mois et l'enfant

Modalités (4)

• Examen direct : effectué dans un délai ≤ 1 heure
• Culture : systématique

• Quantifie leucocyturie / caractérise bactérie (morphologie, Gram)
• Coloration de Gram oriente (bacilles négatifs : Escherichia coli / cocci gram positif : entérocoque)

• Identifie l'espèce bactérienne (24h) / quantification, antibiogramme (48h)
• Plusieurs espèces bactériennes retrouvées : signe une contamination le + souvent › répéter l'examen dans de meilleurs conditions (examen du milieu de jet, sondage)

Résultat : infection urinaire si associe :

• Bactériurie > 10⁵ UFC/ml (sur collecteur ou milieu de jet / 104 sur cathétérisme vésical)
• Leucocyturie > 10⁴/ml = significative (Elle peut être absente chez le nouveau-né)

Remarques sur l’interprétation

• L’absence de leucocyturie et de bactérie à l’examen direct des urines a une excellente valeur prédictive négative proche de 100% et permet d’éliminer une infection urinaire
• Absence de leucocyturie : valeur prédictive négative d'environ 97% pour éliminer l'infection urinaire
• Causes de leucocyturie sans germes (valeur prédictive positive d'infection urinaire si isolée : moins de 50%)
• Causes de bactériurie sans leucocyturie

• Infection urinaire décapitée / maladie inflammatoire (Kawasaki)
• Infection génitales (vulvovaginite / posthite)
• Pyélonéphrite et cystite d'origine non bactérienne

• Contamination du prélèvement / Infection urinaire débutante
• Colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique)

Pour évaluation du retentissement

• Autres examens : indiqués uniquement en cas de pyélonéphrite (cystite : faire juste ECBU)
• NFS-CRP-PCT / urée-ionogramme-créatinine : systématiques si pyélonéphrite
• Hémocultures : systématique si nourrisson < 3 mois ou sepsis
• Ponction lombaire : largement indiquée si âge < 6 semaines (± tout enfant de moins de 3 mois) car risque de méningite associée ++ à la pyélonéphrite à hémocultures positives

• CRP normal après 24-48h d'évolution : doit faire remettre en question une éventuelle pyélonéphrite

• Positives dans 30% des cas si âge < 1 mois / 15% si âgé entre 1-2 mois / 5% si âgé entre 2 et 3 mois

Pour diagnostic étiologique = rechercher une uropathie

• Echographie rénale et des voies urinaires
• Cystographie rétrograde et mictionnelle

• Indiquée si infections urinaires récidivantes, hypoplasie, dysplasie rénale
• ± indiquée sur tout épisode de pyélonéphrite (mais l'échographie anténatale élimine normalement déjà une uropathie grave..)
• Pyélonéphrite : on retrouve des reins oedématiés / augmentation du volume rénal / épaississement des parois pyéliques (signe spécifique mais inconstant) / recherche de dilatation pyélo-calicielle +++
• Cystite : échographie indiquée si épisodes récidivants

• Peut retrouver des signes de reflux vésico-urétéral / uropathie obstructive / exceptionnellement : abcès, lithiase, tumeur

• Mais une échographie normale n'élimine pas le diagnostic de pyélonéphrite

• Indiquée si anomalies échographiques ou épisodes répétés de pyélonéphrite en dehors de contexte évident d'instabilité vésicale / non systématique / pas sur un 1e épisode sauf autres arguments d'uropathie

À distance (≥ 3 semaines) de l’infection : ECBU stérile indispensable

• Objective un reflux vésico-urétéral (et détermine le grade)

• Autres examens

• Scintigraphie rénale au DMSA / uro-TDM/IRM : ne sont pas indiqués en pratique courante chez l'enfant

Evolution

Pyélonéphrites récidivantes

• A partir du 3e épisode de pyélonéphrite
• Risque : cicatrices parenchymateuses, protéinurie, hypertension artérielle, réduction néphronique…

• ± recherche d'anomalie fonctionnelle ou organique au 1e épisode de pyélonéphrite par échographie (examen proposé mais non systématique…)
• Cystographie : proposée si pyélonéphrites récidivantes (généralement normale ou reflux vésico-urétéral faible)

Cystites récidivantes

• A partir du 3e épisode de cystite
• Dysfonctionnement vésico-sphinctérien › rétention stercorale › infection (et auto-entretien) / échographie nécessaire mais n'objective souvent qu'un simple épaississement de la paroi vésicale (compression vésicale par le contenu rectal)

Pronostic

• Lié aux risques d'apparition de cicatrices parenchymateuses

• Peuvent induire protéinurie / hypertension artérielle / réduction néphronique
• Surtout en cas de pyélonéphrites répétées, traitées tardivement, avec une antibiothérapie inadaptée

Traitement

Prise en charge

• Traitement ambulatoire en cas de cystite ou pyélonéphrite sans signe de gravité
• Critères d’hospitalisation devant une pyélonéphrite

• Nourrisson < 3 mois : systématique
• Signes de gravité clinique (cf supra)
• Risque de non-observance ou d'accès difficile à un traitement rapide

Traitement symptomatique

• Antipyrétique : paracétamol 60mg/kg/J en 4 prises orales
• Réhydratation : si perte de poids / solution de réhydratation orale : 1 sachet-200ml / fractionné / à volonté / encourager mictions régulières et fréquentes si enfant en âge de comprendre

Antibiothérapie

Cystite simple

ECBU systématique pour une cystite du nourrisson/ de l'enfant

• Cotrimoxazole (Bactrim® oral) en 2 prises sans dépasser la dose adulte
• Ou Céfixime (Oroken®) 8 mg/kg/j en 2 prises : ± réservée aux souches résistantes au cotrimoxazole
• Ou Augmentin® (excellente concentration urinaire, efficace y compris pour les BLSE) : 80 mg/kg/j (< 3 g/j) en 3 prises
• Durée totale de 5 jours / pas de traitement antibiotique minute validé chez l'enfant

Pyélonéphrite aiguë

Objectifs

• Eviter dissémination bactérienne / limiter risque de cicatrices rénales
• Probabiliste initialement puis adaptée au choix de l'antibiogramme

Traitement d’attaque (SPILF 14)

Pyélonéphrite hospitalière: ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 injection IV sur 30 minutes (< 2g au total) ou céfotaxime 50 mg/kg/8h IV (sans dépasser 6g / à privilégier car moins d'impact écologique) + amikacine 30 mg/kg/j en 1 injection IV sur 30 minutes

Chez l'enfant de moins de 1 mois: ne pas administrer de ceftriaxone avec du calcium (risque de précipitation)

Enfant de plus 3 mois consultant aux urgences sans nécessité d'hospitalisation :

• Si traitement IV envisagé pendant 2-4 jours : amikacine 30 mg/kg/j en 1 injection sur 30 min ou ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 injection sur 30 min (total < 2g)
• Si traitement intramusculaire envisagé : ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 injection (total < 2g)
• Traitement oral (nécessite toutes les conditions suivantes : âge de plus de 3 mois + fièvre d'installation récente + absence d'altération de l'état général + absence d'antécédent d'infection urinaire ou d'uropathie + pas d'antibiothérapie récente): céfixime 4 mg/kg toutes les 12h

Enfant de plus 3 mois consultant au cabinet médical sans nécessité d'hospitalisation :

• Traitement par voie intramusculaire : ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 injection (total < 2g)
• Traitement oral (mêmes critères : âge de plus de 3 mois + fièvre d'installation récente + absence d'altération de l'état général + absence d'antécédent d'infection urinaire ou d'uropathie + pas d'antibiothérapie récente) : céfixime 4 mg/kg toutes les 12h

Relais oral : dans tous les cas à 48h (et adaptée aux résultats de l'ECBU)

Par ordre de préférence : amoxicilline (sauf pour Escherichia coli) > cotrimoxazole > céfixime (AMM après 6 mois mais fait plus tôt en pratique) > ciprofloxacine (après la fin de la croissance / si souche non résistante à l'acide nalidixique) > Augmentin + céfixime (si céfixime résistant mais CMI < 1 mg/L) > aminosides, pipéracilline-tazobactam.. / pour durée totale d'environ 10 jours

Remarques

• Si Escherichia coli sensible à l'Augmentin à l'antibiogramme : ne pas l'utiliser (concentrations minimales inhibitrices toujours élevées)
• Allergie aux bêta-lactamines : utiliser un aminoside monothérapie IV seul
• Infection urinaire à entérocoque : antibiothérapie par amoxicilline ± aminoside
• A l'avenir : traitement par aminoside intramusculaire seul pour toute pyélonéphrite ? Possible si couvre les BLSE (amikacine ++), n'induit pas de résistance (par rapport aux C3G)
• Risque d'augmentation des pyélonéphrites à entérobactéries multi-résistantes BLSE (résistance à toutes bêta-lactamines sauf les carbapénèmes / mais souches à carbapénémases apparues récemment également donc le traitement par carbapénème non recommandé)

En cas d’allergie aux bêta-lactamines

Hospitalisation + aminosides seuls 48h puis relais cotrimoxazole oral

En cas d'infection urinaire récidivante

Cystite récidivante

• Si infections urinaires répétées : antibioprophylaxie parfois indiquée (modalités : comme les pyélonéphrites récidivantes)
• Mesures associées : prise en charge de la rétention stercorale (laxatifs osmotiques) ± dysfonctionnement vésico-sphinctérien par un traitement anticholinergique (Ditropan®) ++

Pyélonéphrite récidivante

• Traitement des facteurs favorisants ++
• Antibioprophylaxie (pour diminuer la fréquence et limiter les lésions rénales) peut être proposée mais efficacité discutée :

• Laxatifs osmotiques si rétention stercorale
• Anticholinergiques (oxybutynine) si instabilité vésicale
• Rééducation vésico-sphinctérienne (si trouble urinaire plus complexe)

• Modalités : cotrimoxazole sur quelques mois ou jusqu'à suppression des couches si propreté des selles non acquise / faible dose (au 1/3 de la posologie curative) en 1 fois au coucher

Mesures associées

• CARNET DE SANTE +++
• Education des parents : mesures d’hygiène / informations sur signes nécessitant consultation en urgence
• Traitement d’une constipation associée

Surveillance

• Clinique : consultation de contrôle à +48H systématique si pyélonéphrite ambulatoire (recherche de fièvre, de signes fonctionnels urinaires, faire une bandelette urinaire si fièvre…) / fièvre-tolérance
• Paraclinique : ECBU de contrôle dans la pyélonéphrite à 48-72h si évolution inhabituelle ou résistance à l'antibiothérapie initiale / échographie en l'absence d'argument bactériologique pour un échec du traitement (recherche de complications : abcès rénal…)
• Risque à long terme des pyélonéphrites discuté : infection urinaire dans l'enfance pourrait augmenter le risque de pyélonéphrite gravidique / risque d'hypertension artérielle, micro-albuminurie, insuffisance rénale chronique en cas de reflux vésico-urétéral dans l'enfance (par cicatrices rénales)

• Conseils généraux de lutte contre facteurs de risque cardio-vasculaire / éviter excès de sel-protéines / mesure de la pression artérielle régulière

Uropathies de l'enfant

Indications à une exploration spécialisée

• Mictions très nombreuses avec fuites urinaires / mauvais jet urinaire (goutte à goutte…)
• Infections urinaires à répétition / anomalies de l'échographie rénale

Reflux vésico-urétéral ++

• Uropathie malformative la + fréquente de l'enfant = anomalie de la jonction urétéro-vésicale, qui ne peut s'opposer au reflux de l'urine de la vessie vers l'uretère

• Fréquent (50% des infections urinaires) / filles > garçons (sex ratio x5)

Exploration par cystographie : réalisée après pose d'une sonde vésicale

Evolution

• Disparition spontanée (maturation anatomique) dans la majorité des reflux vésico-urétéraux fonctionnels
• Pyélonéphrite chronique : infection urinaire asymptomatique › risque de cicatrices rénales ++
• A terme : risque de néphropathie de reflux (néphropathie tubulo-interstitielle) puis insuffisance rénale terminale

Traitement

Indications chirurgicales controversées : surtout pour pyélonéphrites répétées sur reflux vésico-urétéral malformatif de grade élevé

• Modalités : chirurgie anti-reflux de Cohen, traitement endoscopique : réimplantation urétéro-vésicale par abord direct ou injection sous-méatique d'une substance inerte créant un socle sur lequel vient s'appuyer sur l'uretère pour s'opposer au reflux
• Mais pas d'influence sur le risque de cicatrices parenchymateuses ou d'hypertension artérielle / insuffisance rénale chronique au long cours (mais baisse le risque de récidives de pyélonéphrite)
• Sinon traitement conservateur / ± circoncision pour diminuer le risque de récidive

Autres anomalies urétéro-vésicales

Mégauretère primitif (non refluant) : dilatation urétéro-pyélo-calicielle sus-jacente à un obstacle significatif au niveau de la jonction urétéro-vésicale

• Echographie : dilatation uretère généralement > 10-15 mm (+ dilatation des cavités pyélo-calicielles)
• Cystographie : élimine un reflux vésico-urétéral de haut grade, vérifie l'urètre chez le garçon
• Infection urinaire dans ce contexte souvent difficile à traiter / faire une dérivation urinaire externe par néphrostomie ou interne par sonde double J parfois nécessaire / scintigraphie 2-3 semaines après l'infection urianire évalue le retentissement et oriente la prise en charge
• Traitement : néphro-urétérectomie si rein dilaté non fonctionnel ou très altéré

• Autres cas : réimplantation vésico-urétérale + modelage urétéral après résection de la partie terminale de l'uretère chez le plus de 1 an généralement, à distance d'une infection urinaire
• Chez le nourrisson : drainage temporaire par JJ (idéalement posée sous cystoscopie), évite la réimplantation dans 70% des cas
• Circoncision chez le garçon : diminue le risque de récidive d'infection urinaire en supprimant le réservoir bactérien préputial

Urétérocèles : dilatation pseudo-kystique de l'uretère terminal en portion sous-muqueuse

• Différentes formes anatomiques : urétérocèle ectopique ou extra-vésical sur duplication urétérale = la + fréquente (60%) / chez la fille > garçon (sex-ratio x 4) / bilatéral dans 10% des cas
• Dépistage anténatal généralement : kyste intra-vésical / à la naissance, se révèle par une infection urinaire fébrile / très rarement diagnostic sur une masse lombaire secondaire à la dilatation du calice supérieur, une rétention aiguë d'urines par obstruction du col vésical…
• Echographie : permet d'apprécier la taille de l'urétérocèle = image kystique dans la vessie à parois généralement fines et régulières / dilatation des voies excrétrices d'amont / état du parenchyme rénal (généralement dysplasique)
• Cystographie rétrograde : précise l'anatomie / recherche de reflux vésico-urétéral dans l'uretère polaire inférieur / si dilatation importante ou obstacle à la vidange vésicale avec menace sur parenchyme fonctionnel : réaliser une décompression endoscopique (sous anesthésie générale, par perforation par sonde bug bee ou section déclive à lame froide)
• Autres examens :
• Pour enfant asymptomatique sans retentissement : traitement conservateur
• Sinon : traitement chirurgical (surtout si antécédents d'infections urinaires ++)

• Urétérocèle sur système simple + rare (toujours orthotopique) ± obstructive, dilatation urétéro-pyélo-calicielle ± lésions rénales de dysplasie

• Echographie à 1 mois postopératoire ± cystrographie (recherche d'un reflux vésico-urétéral dans l'uretère polaire supérieur)
• Scintigraphie (fonction du pôle supérieur du rein dupliqué)

• Modalités : selon la fonction du pôle supérieur, néphrectomie partielle / ablation de l'urétérocèle, reconstruction du trigone et réimplantation urétéro-vésicale des 2 uretères sinon / anastomoses pyélo-pyéliques ou pyélo-urétérales ± hautes aussi faisables

Autres uropathies

Syndrome de jonction pyélo-urétérale

• Dilatation isolée du bassinet et des calices sans dilatation des uretères
• Risque de complications : infection urinaire fébrile avec dilatation majeure du bassinet (> 30-40mm) ou sepsis mal contrôlé, indique un drainage urinaire (néphrostomie per-cutanée ou double J)
• Scintigraphie: 2-3 semaines post-néphrostomie pour évaluer fonction des 2 reins
• Rechercher d'artère polaire inférieure possiblement responsable de l'obstacle chez le grand enfant
• Prise en charge

• Si rein dilaté non fonctionnel (ou < 5-10% de fonction) : proposer une néphrectomie
• Sinon résection anastomose de la jonction pyélo-urétérale ± pyéloplastie
• Suivi échographique ++

Anomalies vésico-urétrales

• Valves de l'urètre postérieur (VUP) : uniquement chez le garçon
• Autres uropathies (atrésies de l'urètre, mégalourètre, sinus uro-génitaux) : exceptionnelles

• Diagnostic échographie anténatal ++ (rares formes vues + tardivement sur infection urinaire fébrile)
• Echographie : dilatation urétéro-pyélo-calicielle uni ou bilatérale / vessie à parois épaissies ± diverticule / dilatation de l'urètre postérieur en amont des valves
• Cystographie : confirme le diagnostic (paroi irrégulière de la vessie multi-diverticules / disparité de calibre entre uretère postérieur et uretère bulbaire)
• Urgence médico-chirurgicale : sonde urétrale mise en place jusqu'au geste chirurgical de résection / si échec : cathéter sus-pubien posé sous anesthésie locale
• Suivi chirurgical + néphrologique (pression artérielle, créatinine, suivi écho…)

• Bilan biologique : recherche de troubles hydro-électrolytiques
• Traitement chirurgical avec résection endoscopique des valves par résecteur pédiatrique ou section lame froide / drainage laissé en place généralement 48h
• Autres techniques chirurgicales : électrode gainée bug-bee / laser YAG..

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• Interpréter les résultats des bandelettes urinaires et des examens cytobactériologiques des urines
• Diagnostiquer et traiter une cystite aiguë
• Connaître la conduite à tenir face à une cystite récidivante
• Diagnostiquer et traiter une pyélonéphrite aiguë, identifier les situations nécessitant une hospitalisation
• Diagnostiquer et traiter une prostatite aiguë, identifier les situations nécessitant une hospitalisation
• Expliquer la place de l'antibiothérapie chez un patient porteur d'une sonde urinaire

INFECTIONS URINAIRES CHEZ L'ADULTE

Généralités

Définitions

Infection urinaire à risque de complications

• Anomalie fonctionnelle ou organique de l’arbre urinaire
• Terrain à risque

• Uropathie obstructive : lithiase / sténose / hypertrophie bénigne de la prostate / corps étranger / tumeur
• Autre uropathie : résidu post-mictionnel / vessie neurologique / reflux vésico-urétéral
• Iatrogène : geste chirurgical / endoscopie / sonde

• Homme
• Grossesse
• Âge > 65 ans avec ≥ 3 critères de Fried / ou âge > 75 ans
• Insuffisance rénale chronique < 30 mL/min
• Immunodépression grave (traitement immunomodulateur, transplantation, VIH avec moins de 200 CD4…)
• Note : critères de Fried

• Perte de poids involontaire au cours de la dernière année
• Vitesse de marche lente
• Faible endurance
• Faiblesse / fatigue
• Activité physique réduite

Infection urinaire masculine ou pyélonéphrite avec signes de gravité

• Sepsis grave
• Choc septique
• Indication de drainage chirurgical ou interventionnel (sondage simple exclu)

Infection urinaire simple

• Femme jeune sans facteurs de risque
• Le diabète n’est plus considéré comme un facteur de risque

Infections urinaires masculines

• Toujours à risque de complication
• On considérera toujours que la prostate est potentiellement infectée lors d'une infection urinaire

Microbiologie

Germes

• Origine digestive / généralement monomicrobiennes
• E. coli
• Autres

• Epidémiologie
• Résistances actuelles dans les infections urinaires

• Présente dans 90% des infections urinaires simples / 65% si risque de complication ou récidivantes

• < 5% : fosfomycine-trométamol / nitrofurantoine / aminosides
• 5% : C3G / aztreonam / fluoroquinolones (si infection urinaire simple)
• 10-20% : fluoroquinolones (infection urinaire à risque de complication) / pivmécillinam
• > 20% : amoxicilline / augmentin / cotrimoxazole

• P. mirabillis = 2ème plus fréquente (favorise les lithiases car bactérie à uréase)
• Staphylococcus saprophyticus chez la femme jeune
• Plus rarement P. aeruginosa / C. urealyticum / autres entérobactéries / entérocoques
• + candida albicans, candida tropicalis : infections nosocomiales avec sonde à demeure, diabète, post-antibiothérapie à large spectre

Fluoroquinolones

• Eviter les prescriptions répétées chez le même patient
• Pas en probabiliste si traitement par fluoroquinolones dans les 6 mois précédents
• Pas utilisable si bactérie résistante à l’acide nalidixique ou à la norfloxacine (car constitue un 1e niveau de mutation)

Céphalosporines de 3e génération

• Principal mécanisme de résistance = bêta-lactamases à spectre étendu = BLSE (principal antibiotique actif dans ce cas = carbapénème)
• + résistance aux fluoroquinolones et au cotrimoxazole
• Prendre en compte ce risque de résistance dans le choix du traitement antibiotique probabiliste uniquement en cas d'infection urinaire grave
• Mais ne modifie pas la durée de traitement : les infections urinaires à EBLSE ne sont pas plus graves que les autres

• Signe une résistance à toutes les β-lactamines sauf les carbapénèmes et les céphamycines (C2G type céfoxitine)

• Mais résistance à pipéraclline-tazobactam dans seulement 20% des BLSE parfois utilisé en relais

Physiopathologie

• Urine stérile physiologiquement / réservoir de bactéries : digestif ou vaginal
• Remonte par voie ascendante le long de l'urètre pour atteindre la vessie ± le rein
• Voie hématogène très rare (< 3% des cas, surtout pour des germes de type : S. aureus, salmonelles, Pseudomonas, Candida..)
• Moyens de protection physiologiques : les mictions qui luttent contre les adhésions / pH acide / osmolarité faible de l'urine

• Cystite : réponse inflammatoire à l'adhésion des bactéries à la surface muqueuse
• Pyélonéphrite : état inflammatoire d'origine infectieuse atteignant le rein et sa voie excrétrice, responsable :

• Œdème / afflux leucocytaire / ischémie localisée du parenchyme rénal

Epidémiologie

• 1ère cause d’infection communautaire en France (30 à 50% des femmes sur vie entière)
• 1ère cause d’infection nosocomiale en France (30%)

Facteurs favorisants

• Sexe féminin / en début de vie sexuelle et à la ménopause
• Diabète
• Iatrogénie (sondage, endoscopie) / transplantation rénale
• Toute stase urinaire : HBP / médicaments anticholinergiques, opiacés, neuroleptiques
• Grossesse / infection génitales / troubles du transit / défaut ou excès d’hygiène

Examens des urines

Bandelette urinaire

• Modalités
• Seuils de détection
• Interprétation

• Tremper la bandelette dans les urines du 2e jet fraîchement émises
• Pas de toilette préalable

• Leucocyturie : à partir de 10⁴/mL (détection de la leucocyte estérase)
• Nitrites : à partir de 10⁵ germes/mL (seulement entérobactéries)

• Chez la femme
• Chez l’homme
• Faux négatifs de nitrites
• Faux négatifs de leucocyturie : immunodépression, neutropénie / infections urinaires masculines

• Valeur prédictive négative > 95 % / une BU négative élimine quasiment une infection urinaire (sauf chez l’immunodéprimée)
• La valeur prédictive positive est plus basse / l'ECBU systématique devant une BU positive (sauf cystite simple)

• Valeur prédictive négative moins forte que chez la femme
• Mais la valeur prédictive positive chez l'homme atteint = 90 % (un examen positif signe quasiement l'infection urinaire)

• Bactéries n'exprimant pas de nitrate réductase : S. saprophyticus / streptocoques & entérocoques / Acinetobacter
• Faible bactériurie / pH urinaire acide/ diurétiques et urines diluées / infections urinaires masculines / régime restreint en nitrates

Examen cytobactériologique des urines (ECBU)

Indications

• Toute suspicion clinique d’infection urinaire
• SAUF cystite simple
• Et pas d'ECBU de contrôle dans le suivi des infections urinaires en cas d'évolution clinique favorable

Modalités

• Cas général
• Situations particulières

• S'il y a des cellules épithéliales à l’examen direct signe une contamination
• Réalisé avant toute antibiothérapie / ≥ 4 heures après la miction précédente
• Hygiène au préalable (lavage à l'eau et savon ou friction avec solution hydro-alcoolique)
• Toilette de la région urétrale ou vulvaire / un seul geste d’avant en arrière chez la femme
• Recueil du milieu de jet : éliminer les 20 premiers mL d'urines (flore physiologique de l'urètre distal)
• Ne jamais conserver les urines + de 2h à température ambiante ou + de 24h à 4°C

• Pertes vaginales : mettre un tampon avant
• Incontinence totale : sondage « aller-retour » chez la femme / collecteur pénien chez l’homme
• Patient sondé : ponction après désinfection sur le site de sondage / JAMAIS réalisée à partir du sac

Examens réalisés

• Examen direct / examen cytologique
• Culture / antibiogramme / compte des bactéries

Résultats

• Seuils de bactériurie chez un patient symptomatique avec leucocyturie ≥ 10⁴ / mL (10/mm3 )
• Bactériurie avec leucocyturie < 10⁴ / mL

• Chez l’homme : ≥ 10³ quelle que soit la bactérie
• Chez la femme
• Remarque : si tableau clinique fort avec leucocyturie/bactériurie inférieure au seuil : la clinique prime

• ≥ 10³ si E. Coli / S. saprophyticus
• ≥ 10⁴ sinon (≥ 105 chez la femme enceinte pour colonisation)

• Evoque une contamination refaire l’examen dans de meilleures conditions si suspicion forte

Colonisation urinaire

Définition

• Micro-organisme dans les urines sans symptômes associés / quel que soit le niveau de leucocyturie associé
• Pas d’ECBU sauf chez la femme enceinte / en pré-chirurgie des voies urinaires

Physiopathologie

• ± rôle protecteur vis-à-vis des souches invasives
• Evolution très rare vers les infections urinaires / pas d’atteinte de la fonction rénale

Epidémiologie

• Chez la femme
• Chez l’homme : prévalence augmente après 60 ans (25% après 80 ans)
• Chez le sujet sondé à demeure : 100% d'infection après 1 mois
• Chez les institutionnalisés : 20-50% des personnes

• La prévalence augmente avec l’activité sexuelle et l’âge / 1-5% chez la femme jeune / 20-50% après 80 ans
• Plus élevée chez les diabétiques / pas d’influence de la grossesse

Traitement

• Jamais indiqué
• Sauf chez la femme enceinte / en pré-chirurgical

Leucocyturie aseptique

Définition

Leucocyturie avec bactériurie < 10⁴ / mL

Etiologies

• Infection urinaire décapitée
• Urétrite / vaginite / période péri-menstruelle (hématurie associée)
• Cystites non bactériennes : tumeur / corps étranger / radiothérapie / lithiase / médicament…
• BK urogénitale (+ infection à Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis)
• Néphropathies interstitielles chroniques / néo-vessies iléales ou coliques

Education du patient devant toute infection urinaire

• Apport hydriques > 1,5 L / j
• Suppression des mictions retenues / encourager les mictions fréquentes
• Régularisation du transit intestinal / essuyage d'avant en arrière
• Uriner après les rapports sexuels / arrêt de spermicides éventuels

Sonde vésicale

Généralités

• Tous les porteurs de sonde sont bactériuriques avec une leucocyturie
• Absence d’intérêt de la BU / signes fonctionnels urinaires sans valeur diagnostique
• Infection urinaire sur sonde presque toujours conséquence d’un dysfonctionnement obstruction / arrachement
• Signes évocateurs atypiques : fièvre ou hypothermie / hypotension / malaise général, léthargie, altération de l'état général

Prise en charge d’une suspicion d’infection urinaire sur sonde (signe = fièvre ++)

• Examens complémentaires
• Si infection confirmée

• ECBU sur l'opercule de prélèvement (jamais d'ECBU systématique en l'absence de signe clinique) / jamais de BU
• ± hémocultures

• Antibiothérapie selon l’antibiogramme si possible pour 10 jours
• ± si besoin avant résultats d'ECBU : pipéracilline-tazobactam ou céphalosporines de 3e génération injectable (+ amikacine si sepsis sévère)
• Retrait ou changement de sonde indispensable (dans les < 24h)

• Si allergie : aminoside seul chez la femme / fluoroquinolones ou cotrimoxazole chez l'homme

Principe de l'antibiothérapie

• En probabiliste : ABT avec taux de résistance de E. coli < 20% si cystite simple / < 10% dans les autres cas
• Impact sur le microbiote

• Donc jamais d'amoxicilline / Augmentin / cotrimoxazole en probabiliste

• Faible : fosfomycine / nitrofurantoïne / pivmécillinam
• Important : Augmentin / cotrimoxazole
• Très important : fluoroquinolones / céphalosporines de 3e génération

Cystite

Diagnostic positif

Interrogatoire

• Anamnèse
• Signes fonctionnels urinaires
• Signes associés à rechercher

• Nombre d’épisodes par an
• Date du dernier épisode

• Brûlures mictionnelles / pollakiurie / impériosités / gêne sus-pubienne

• Dysurie (pour éliminer une cystite à risque de complication)
• Urines troubles / hématurie (30% des cas, pas un signe de gravité)

Examen physique

• Recherche d’une pyélonéphrite : signes négatifs à rechercher
• Bandelette urinaire

• Apyrexie
• Pas de douleur à l’ébranlement lombaire, spontanée ou provoquée

• Systématique devant toute suspicion d’infection urinaire

Examens complémentaires

Pour diagnostic positif : examen cytobactériologique des urines

• Indications
• Modalités : les mêmes que décrites au-dessus

• Inutile si : cystite aiguë simple / non récidivante
• Systématique si : cystite à risque de complication / premiers épisodes de cystite récidivante

• Si rechute à la même bactérie = recherche cystite à risque de complication

Pour rechercher une uropathie sous-jacente

• Indications
• Modalités

• Cystite récidivante / ± suspicion de rétention aiguë d'urines
• Au cas par cas / PAS chez la femme non ménopausée sans facteur de risque de complication avec examen clinique normal

• Echographie rénale et des voies urinaires systématique
• ± mesure du résidu post-mictionnel / cystoscopie / cystographie / uroscanner / débit-métrie…

Formes cliniques

Cystite aiguë simple

Terrain sans particularité / pas d’uropathie suspectée / pas de récidives

Cystite récidivante

• Définition
• Facteurs favorisants

• ≥ 4 épisodes par an
• Les épisodes peuvent être simples ou à risque de complication

• Généraux
• Chez la femme ménopausée
• Recherche de ces facteurs à l'interrogatoire et à l'examen physique

• Activité sexuelle / spermicides
• Première infection urinaire < 15 ans
• Antécédent au premier degré (mère, sœur, fille)
• Obésité

• Prolapsus vésical
• Incontinence urinaire / résidu post-mictionnelle
• Déficit en œstrogènes

Diagnostics différentiels

• Pyélonéphrite aiguë
• Autres causes d’irritation vésicale
• Colonisation / leucocyturie aseptique : voir différences au-dessus

• A éliminer systématiquement

• Compression extrinsèque : utérus gravide / tumeur pelvienne
• Inflammation de voisinage : appendicite / sigmoïdite / salpingite
• Calcul : lithiase urétérale ou vésicale
• Néoplasique : tumeur vésicale

Evolution

• Histoire naturelle

• Evolution favorable sous traitement en 2 à 4 jours

• Evolution favorable même sans traitement (dans 25-45% des cas)

• Complications
• Causes d’échec thérapeutique

• Pyélonéphrite aiguë : rare sauf en cas de grossesse
• Evolution défavorable : persistance ou aggravation des symptômes > 72h après début du traitement
• Récidives : 20-30 % des cas / 50 % sont dues au même germe

• Mauvaise observance du traitement initial
• Recontamination
• Résistance bactérienne

Traitement

Prise en charge : en ambulatoire dans tous les cas

Antibiothérapie

Cystite aiguë simple

• Objectifs
• Molécules en probabiliste

• Amélioration symptomatique
• Ce n'est PAS en prévention de la pyélonéphrite

• 1ère intention : fosfomycine-trométamol dose unique
• 2ème intention : pivmécillinam 5 jours
• 3ème intention : fluoroquinolones dose unique / nitrofurantoïne 5 jours

Cystite à risque de complication

• Modalités
• Molécules

• Cas général
• Indications du traitement probabiliste

• Traitement d’emblée adapté à l’antibiogramme (dans les 48h)
• Car la cystite récidivante est le terrain le + à risque de résistance

• Patiente très symptomatique
• Antécédents d’évolution vers une pyélonéphrite
• Comorbidités importantes

• Traitement adapté à l'antibiogramme (dans l’ordre)
• Traitement probabiliste (5-7J)

• Amoxicilline 7 jours > pivmécillinam 7 jours > nitrofurantoïne 7 jours > [cotrimoxazole 5 jours / Augmentin 7 jours / céfixime 7 jours / fluoroquinolones 5 jours]
• En dernier recours : fosfomycine-trométamol sur avis d'expert (1 dose ou 3 doses J1/J3/J5)

• 1ère intention : nitrofurantoïne
• 2ème intention : céfixime / fluoroquinolone

Cystite récidivante

• Traitement de l’épisode
• Automédication
• Prophylaxie non antibiotique
• Antibiothérapie prophylactique

• Comme pour une cystite simple / éviter nitrofurantoïne car risque allergique, hépatique et pulmonaire si prises répétées

• Possible après éducation de la patiente bandelette urinaire puis antibiothérapie si positive
• Réévaluer 2 fois par an la prescription

• Règles d’hygiène : voir plus haut (pas d'efficacité démontrée)
• Canneberge : si cystites récidivantes à Escherichia Coli, à 36 mg/j (non remboursé)
• Œstrogènes : en application locale si femmes ménopausées / après avis gynécologique

• Indications
• Modalités

• ≥ 1 cystite par mois / avec un retentissement important
• Echec de toute autre mesure
• Traitement au coup-par-coup difficilement accepté

• Début de l'antibioprophylaxie après un ECBU négatif / permet uniquement de diminuer de la fréquence, effet seulement suspensif
• En cas de survenue d'une cystite sous antibioprophylaxie : interrompre l'antibioprophylaxie et prescrire une antibiothérapie curative sur documentation
• Durée : au moins 6 mois / réévaluation au moins 2 fois par an
• Cystite post-coïtale : cotrimoxazole ou fosfomycine-trométamol 2 h avant à 2 h après l’acte
• Autres : cotrimoxazole le soir au coucher / fosfomycine-trométamol 1x/7-10 jours

Mesures hygiéno-diététiques

Voir mesures classiques des infections urinaires plus haut

Traitement étiologique

• Si cystite compliquée : rechercher et traiter une uropathie sous-jacente
• Si cystite récidivante : rechercher et traiter un facteur favorisant

Surveillance

• Indications de l’ECBU de contrôle
• Si persistance après antibiothérapie conventionnelle

• Evolution défavorable à 72 heures sous antibiothérapie
• Récidive dans les 2 semaines

• Bilan urinaire à la recherche d’une étiologie

Pyélonéphrite aiguë

Diagnostic

Examen clinique

• Interrogatoire
• Examen physique

• Terrain : antécédents de cystites / de pyélonéphrite / uropathie
• Anamnèse : ancienneté / évolution
• Signes fonctionnels

• Douleur lombaire : unilatérale / irradiant vers les organes génitaux externes / spontanée et/ou provoquée / ± empâtement de la fosse lombaire
• Signes associés : signes digestifs / hématurie / urines troubles
• Signes de cystite : 50 % des cas / discrets / parfois prodromiques

• Signes positifs : douleur provoquée à l’ébranlement lombaire / fièvre ± frissons (parfois fièvre isolée chez diabétique ou sujet âgé)
• Signes de gravité : voir supra

Examens complémentaires

Pour diagnostic positif

BU + ECBU : systématiques

Pour rechercher un obstacle sur les voies urinaires

• Echographie rénale et des voies urinaires
• Uroscanner

• Signes positifs
• Pour évaluer le retentissement

• Œdème-néphromégalie / épaississement des parois
• Hypotonie des cavités pyélo-calicielles, hypovascularisé au Doppler (néphrite)
• Dédifférenciation cortico-médullaire

• Recherche une dilatation des cavités pyélo-calicielles
• Recherche un abcès rénal

• Signes positifs
• Au décours

• Hypodensité parenchymateuse triangulaire à base corticale après injection
• Néphromégalie (par œdème inflammatoire)
• ± abcès rénaux et péri-rénaux / lithiase…

• Cicatrice corticale irréversible possible (ou atrophie)

Pour évaluation du retentissement

• NFS-CRP : hyperleucocytose neutrophile / syndrome inflammatoire
• Ionogramme-urée-créatinine : recherche d'insuffisance rénale aiguë / de troubles hydro-électriques
• Hémocultures : positives dans 30-50 % des cas

• La présence d'une bactériémie à entérobactérie ne modifie ni le pronostic, ni le choix, ni la durée du traitement antibiotique

Stratégie diagnostique

Pyélonéphrite aiguë simple

• Hémocultures : seulement si doute diagnostique
• NFS / CRP / bilan rénal : non systématiques
• Imagerie

• Echographie rénale
• Uroscanner

• Si pyélonéphrite hyperalgique / sous 24 heures (recherche d'un obstacle)
• Non recommandée sinon

• Si évolution défavorable à 72 heures

Pyélonéphrite aiguë à risque de complications (mêmes critères que la cystite)

• Hémocultures : seulement si doute diagnostique
• NFS / CRP / bilan rénal : systématiques
• Imagerie : uroscanner systématique sous 24 heures / échographie si contre-indiqué

Pyélonéphrite aiguë grave

• Hémocultures : systématiques
• NFS / CRP / bilan rénal : systématique
• Imagerie : uroscanner systématique sous 24 heures

Evolution

Histoire naturelle sous traitement

Evolution le plus souvent favorable en 48-72 heures

Complications

• Locales : abcès rénal / phlegmon péri-néphrétique / pyélonéphrite emphysémateuse
• Générales : bactériémie / sepsis / choc septique
• Récidives : ± pyélonéphrite chronique néphropathie interstitielle fibrosante ± insuffisance rénale chronique
• Chez la transplanté rénal : fréquente / transplant souvent indolore, signes fonctionnels urinaires inconstants, fièvre isolée / risque de dégradation de la fonction rénale

• Abcès : complication rare / diagnostic par TDM / drainage percutané ou chirurgical / antibiothérapie prolongée
• Pyélonéphrite emphysémateuse : présence de gaz dans le rein au TDM / terrain : diabète, immunodéprimé.. / le traitement antibiotique est + prolongé

• Discuter drainage chirurgical ou en radio interventionnelle / pronostic rénal engagé (risque de néphrectomie)

• Pyélonéphrite xanthogranulomateuse : rare, diagnostic histologique

• Inflammation subaiguë souvent due à une obstruction / formes focales pseudo-tumorales ou diffuses
• ECBU stérile dans 50% des cas / destruction progressive du rein

Traitement

Prise en charge

• Critères d’hospitalisation

• Signes de gravité (voir plus haut)
• Pyélonéphrite hyperalgique / doute diagnostique
• Vomissements rendant impossible un traitement per os
• Conditions socio-économiques défavorables
• Observance du traitement difficile
• Décompensation de comorbidités

Antibiothérapie

Modalités : probabiliste avec adaptation secondaire / voie orale si possible

• A bonne diffusion rénale (donc pas de fosfomycine-trométamol / de nitrofurantoïne / de pivmécillinam)
• Amikacine : utilisée dans la pyélonéphrite grave / bactéricidie rapide / synergie avec β-lactamines / élargit le spectre (notamment aux entérobactéries à bêta-lactamases à spectre étendu ++)

Si pyélonéphrite simple ambulatoire

• Modalités
• Molécules
• Si contre-indication ou allergie aux C3G/fluoroquinolones : traitement par aminoside (amikacine, gentamicine, tobramycine) ou aztréonam

• Antibiothérapie probabiliste après l'ECBU

• 1ère intention : fluoroquinolones (ofloxacine, ciprofloxacine, lévofloxacine) par voie orale si pas de traitement par fluoroquinolones dans les 6 derniers mois
• 2ème intention : C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone)

Si pyélonéphrite à risque de complication

• Modalités
• Molécules
• Si contre-indication ou allergie C3G/fluoroquinolones: traitement par un aminoside (amikacine, gentamicine, tobramycine) ou aztréonam

• Antibiothérapie probabiliste après ECBU

• 1ère intention : C3G parentérale si hospitalisation
• 2ème intention : fluoroquinolones sauf traitement par des fluoroquinolones dans les 6 derniers mois

Pyélonéphrite grave

• Cas général
• Sepsis grave ou geste urologique et [antécédent d’infection urinaire ou colonisation à EBLSE dans les 6 derniers mois]
• Choc septique et facteur de risque d’EBLSE

• 1ère intention : C3G intraveineuse + amikacine
• Si allergie : aztréonam + amikacine

• 1ère intention : carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine
• Si allergie : aztréonam + amikacine

• 1ère intention : carbapénème + amikacine
• Si allergie : aztréonam + amikacine
• Note : facteurs de risque d’entérobactéries productrices de bêta-lactamases à spectre étendu

• Infection urinaire ou colonisation à EBLSE dans les 6 mois
• Antibiothérapie par Augmentin / pipéracilline-tazobactam / C2G / C3G / fluoroquinolones pendant les 6 derniers mois
• Voyage récent en zone d’endémie EBLSE
• Hospitalisation il y a moins de 3 mois
• Vie en établissement de long séjour

Adaptation secondaire

• Antibiotiques à privilégier dans l’ordre
• Durées

• Cas général : amoxicilline > Augmentin > fluoroquinolones > céfixime > cotrimoxazole
• Pyélonéphrite grave : arrêt des carbapénèmes dès que possible / pas de relais per os si la gravité persiste / relais classique PO sinon

• Pyélonéphrite simple : 7 jours si fluoroquinolone ou bêtalactamine parentérale / 10-14 jour dans les autres cas
• Pyélonéphrite à risque de complication : 10-14 jours
• Pyélonéphrite grave : 10-14 jours
• Si aminosides nécessaires durant tout le traitement : 5-7 jours

Traitement symptomatique

• Rééquilibration hydroélectrique : adaptée au ionogramme / per os ou IV selon la clinique
• Antalgiques-antipyrétiques : paracétamol per os ou IV
• Selon le contexte : antiémétiques / antispasmodique

Dérivation des urines

• Indication: dilatation des cavités pyélo-calicielles à l’échographie
• Modalités

• Chez la femme : drainage par sonde urétérale
• Chez l’homme ou après échec chez la femme : néphrostomie percutanée

Mesures associées

Mesures classiques de toute infection urinaire

Surveillance

• Clinique : consultation à J3
• ECBU de contrôle
• Fièvre à 72h d'antibiothérapie efficace : ECBU + uroscanner quel que soit le grade de la pyélonéphrite

• Indispensable si prise en charge ambulatoire
• Adaptation secondaire à l’antibiogramme

• Pas recommandé si évolution favorable

Prostatite aiguë / infections urinaires masculines

Généralités

Définition

• Infection du parenchyme prostatique
• Fréquente : 20-50% des hommes au cours de leur vie

Physiopathologie

• Contamination
• Germes
• Facteurs favorisants

• Par voie ascendante le plus souvent
• Rarement par voie hématogène

• Urinaires : entérobactéries
• Infections sexuellement transmissibles (rarement) : Chlamydia / gonocoque

• Hypertrophie bénigne de la prostate : favorise la stase et donc la colonisation
• Autres : âge > 50 ans / antécédents personnels / lithiase / sténose urétrale

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

• Terrain : hypertrophie bénigne de prostate connue / antécédents d’infections urinaires
• Signes fonctionnels

• Signes urinaires
• Signes associés

• Signes irritatifs : brûlures / pollakiurie / impériosités
• Signes obstructifs : dysurie / jet faible

• Fièvre élevée de survenue brutale / sueurs / douleur pelvienne / syndrome rectal

Examen physique

• Signe positif : toucher rectal
• Evaluation du retentissement

• Douleur exquise
• Volume augmenté / régulière / chaude / tendue

• Recherche d'une rétention aiguë d'urines ++
• Bourse chaude, rouge, douloureuse en cas d'orchi-épididymite…
• Recherche de signes de gravité

Tableaux atypiques

• Forme peu ou pas fébrile / toucher rectal normal
• Tableau de cystite / tableau de pyélonéphrite…

Examens complémentaires

Pour diagnostic positif

• BU / ECBU : systématiques (BU : bonne valeur prédictive positive donc la faire mais le diagnostic est fait sur l'ECBU)
• Aucun examen clinique ni paraclinique ne permet d'éliminer l'infection prostatique : toujours prendre en compte cette possibilité dans la prise en charge d'une infection urinaire de l'homme ++

Pour recherche de complications

• Echographie des voies urinaires par voie sus-pubienne

• Objectif : recherche d’un obstacle sur les voies urinaires
• Indications : douleur lombaire / suspicion de rétention aiguë d'urines / antécédents de lithiase / sepsis grave, à faire dans les 24h

• Pas d'échographie endo-rectale en phase aiguë car très douloureuse

• IRM prostatique (échographie endorectale à défaut / uro-TDM si les autres sont non disponibles)

• Objectif : recherche d’un abcès prostatique
• Indication : en cas d'évolution défavorable à 72 heures

Pour évaluation du retentissement

• NFS-CRP : hyperleucocytose / syndrome inflammatoire
• Hémocultures : systématiques dès que température ≥ 38,5 °C
• Ionogramme-urée-créatinine : recherche d'une insuffisance rénale aiguë / troubles hydroélectriques

Pour diagnostic étiologiqu

• Indications
• Modalités (à distance)

• 2ème épisode
• Suspicion d’uropathie (notamment après 50 ans)

• Echographie des voies urinaires : recherche d’un résidu post-mictionnel
• Orientation vers une consultation d’urologie / débit-métrie urinaire

Complications

Aiguës

• Rétention aiguë d’urine
• Abcès prostatique : signes infectieux persistants à 48h / zone fluctuante très douloureuse au toucher rectal
• (Orchi-)épididymite
• Bactériémie et ses complications

Chroniques

• Récidives
• Prostatite chronique : poussées aiguës / fibrome du parenchyme avec nodules ± calcifiés où les antibiotiques pénètrent difficilement

Traitement

Critères d’hospitalisation

• Idem que les critères de la pyélonéphrite +
• Rétention aiguë d’urines
• Immunodépression profonde

Antibiothérapie

Pharmacocinétique

• Antibiotiques à bonne diffusion prostatique
• Antibiotiques à diffusion insuffisante (à ne pas utiliser)
• Antibiotiques possible si antibiogramme concordant : amoxicilline / C3G IV

• Fluoroquinolones : à privilégier +++
• Cotrimoxazole

• Céfixime
• Augmentin
• Fosfomycine-trométamol / Nitrofurantoïne

En probabiliste

• Sepsis grave / choc septique / indication de drainage
• Rétention aiguë d'urines / immunodépression profonde
• Fièvre / mauvaise tolérance des signes fonctionnels urinaires
• Autres cas

• Même schéma que la pyélonéphrite grave

• Même schéma que la pyélonéphrite à risque de complication en hospitalisation (antibiothérapie probabiliste)

• Même schéma que la pyélonéphrite à risque de complication en ambulatoire (antibiothérapie probabiliste)

• Différer le traitement jusqu’à l’antibiogramme

Adaptation secondaire

• Molécules
• Durée

• 1ère intention : fluoroquinolones ou cotrimoxazole à privilégier si souche sensible
• 2ème intention si souche non sensible ou contre-indication : amoxicilline / C3G parentérales / sur avis spécialisé

• 14 jours : cas général
• 21 jours à discuter si :

• Uropathie sous-jacente non corrigée par l’antibiothérapie
• Lithiase urinaire / immunodépression profonde
• Molécule autre que fluoroquinolone ou cotrimoxazole

Traitement symptomatique

• Rééquilibration hydroélectrique : selon ionogramme / IV ou per os
• Antalgiques-antipyrétiques : paracétamol IV ou per os
• α-bloquant : si dysurie sévère

Traitement des complications

• Rétention aiguë d’urine (au choix)
• Abcès prostatique
• En cas de prostatite iatrogène post-biopsies de prostate

• Sondage vésical (pas de contre-indication formelle malgré la prostatite)
• Drainage des urines en urgence par cathétérisme sus-pubien

• Antibiothérapie souvent suffisante
• Discuter drainage chirurgical si persistance

• Bi-antibiothérapie IV probabiliste associant C3G IV + aminoside (car sélection des germes par antibio-prophylaxie avec les fluoroquinolones)

Mesures associées

• Celles des infections urinaires ou des infections sexuellement transmissibles selon le cas
• Traitement préventif lors de biopsies prostatiques transrectales ± certains gestes endoscopiques par voie urétrale rétrograde

Surveillance

• Clinique : réévaluation indispensable à J3 si prise en charge ambulatoire
• ECBU de contrôle : seulement si évolution défavorable à 72 heures

• + examen d'imagerie prostatique dans ce cas (par IRM prostatique / échographie endo-rectale >> TDM)
• Causes d'échec du traitement : antibiothérapie inadaptée (molécule inappropriée, durée de traitement trop courte) / non-prise en charge d'un trouble urologique sous-jacent

Particularités chez le sujet âgé

Généralités

Epidémiologie

• 2ème cause d’infection après les infections respiratoires
• Colonisation très fréquente / augmente avec l'âge

Physiopathologie

• Germes
• Facteurs favorisants

• E. coli < 50% des cas
• Plus de bactéries à Gram Positif
• Taux de résistance élevés

• Apports hydriques insuffisants
• Pathologie prostatique
• Ménopause
• Incontinence / sondage à demeure
• Vessie neurologique / alitement
• Anticholinergiques

Diagnostic

Examen clinique

• Tableau atypique chez le > 75 ans ou > 65 ans fragile (> 3 critères de Fried)

• Signes urinaires : ± absents / si présents, pas forcément rattachables à une infection urinaire / douleur abdominale plutôt que pelvienne
• Signes extra-urinaires fréquents : syndrome confusionnel / perte d’autonomie / chutes / décompensation d'organes…

• Signes évocateurs plutôt si modification de signes déjà présents : pollakiurie, incontinence…

Bandelette urinaire / examen cytobactériologique des urines

• 1/3 de contamination des prélèvements
• Colonisations fréquentes
• Leucocyturie non spécifique d’une infection chez le vieux

Complications + fréquentes

• Infectieuses (abcès) / déshydratation / perte d'autonomie
• Décompensation de comorbidités

Prise en charge

• Comme l'infection urinaire à risque de complication si fragile ou > 75 ans
• Adapter les traitements à la clairance de la créatinine

INFECTIONS URINAIRES CHEZ L'ENFANT

Généralités

Définitions

Cystite récidivantes: ≥ 3 épisodes de cystites / an

Reflux vésico-urétéral: fréquent chez le nourrisson/enfant

• Primitif : anomalie congénitale de la jonction urétéro-vésicale
• Secondaire : par augmentation de la pression vésicale (trouble mictionnel sur hyperactivité vésicale fonctionnelle le plus souvent : associe des fuites urinaires, des urgences mictionnelles, une dysurie et une miction en deux temps / favorisé par la rétention stercorale ou la prise de mauvaises habitudes mictionnelles), souvent reflux vésico-urétéral de faible grade
• Facteur de transmission haute de la colonisation / toute pyélonéphrite de l'enfant est à priori reliée à un reflux vésico-urétéral, intermittent ou permanent (possible pyélonéphrite sans reflux vésico-urétéral sur E. coli uropathogènes très adhésifs)
• Puis croissance avec maturation du fonctionnement vésico-sphinctérien (reflux vésico-urétéral fonctionnel) + allongement du trajet intramural (système antireflux naturel) de l'uretère (reflux vésico-urétéral organique) › disparition spontanée vers 1 an le plus souvent

Physiopathologie de l'infection

• Colonisation ascendante par des germes digestifs le plus souvent (rarement il s'agit d'une pyélonéphrite hématogène)
• Mécanisme ascendant favorisé par adhésivité bactérienne à l'épithélium des parois des voies urinaires de certains E. coli (uropathogènes) du fait de la présence de pili (adhésines bactériennes ayant une structure microfibrillaire capable de se fixer à des récepteurs glycoprotéiques)
• Facteurs favorisants

• Chez le nourrisson: couche / immaturité vésicale / prépuce étroit
• Chez l’enfant: troubles mictionnels / vulvite / rétention stercorale / oxyurose / hygiène
• Anomalie fonctionnelle (dysfonctionnement vésico-sphinctérien) ou organique (lésion anatomique, congénitale ou acquise)

Epidémiologie

• Infection urinaire fréquente en pédiatrie : concerne 1% des enfants < 2 ans
• Dépistage des uropathies anténatal : diminution de l'incidence, parfois antibioprophylaxie possible

• Premiers mois : chez le garçon +++ / puis filles > garçons ensuite
• < 1 an : pyélonéphrite dans 95% des cas ( & pyélonéphrite : constitue 10% des fièvres isolées)

Etiologies

• E. Coli +++ (80%) / Proteus mirabilis (10%, germe favorisant les lithiases)
• Rarement: entérocoques / klebsielles
• Très rares pyélonéphrites fongiques chez le nourrisson / cystites virale du jeune enfant et interstitielle de l'enfant plus âgé
• Résistances bactériennes

• 50% d'E. coli résistants à l'amoxicilline / 20-30% au cotrimoxazole
• E. coli BLSE (bêtalactamases à spectre étendu) : en augmentation mais moins de 10% en 2014

Diagnostic

Examen clinique

Terrain

• Rechercher antécédents d'infections urinaires +++ (et nombre d'épisodes/an)
• Rechercher des facteurs favorisants d’infection urinaire / existence d'uropathie

L’hypothèse d’une infection urinaire doit être systématiquement évoquée devant

• Toute fièvre chez un nourrisson de moins de 3 mois
• Une fièvre isolée (sans point d’appel) depuis plus de 4 jours quel que soit l’âge
• Des symptômes aspécifiques ou trompeurs : altération de l'état général, troubles digestifs…

Tableau de cystite

• Terrain : enfant (rarement le nourrisson) / filles de plus de 3 ans ++
• Signes généraux : APYRETIQUE (ou fébricule < 38,5°C) / pas d’altération de l'état général
• Douleurs : abdomino-pelviennes / fosses lombaires indolores
• Signes urinaires intenses : brûlures mictionnelles (ou pleurs lors des urines) / impériosités / pollakiurie / dysurie / douleurs hypogastriques / hématurie macroscopique / fuites urinaires (tableau souvent pauvre chez le nourrisson)
• Bandelette urinaire = hématurie ++ / protéinurie +

Tableau de pyélonéphrite aiguë

• Terrain: à tout âge / infection urinaire chez le nourrisson = pyélonéphrite ++ (nouveau-né : rechercher anomalies de la région périnéale : hypospadias, épispadias, malposition anale...)
• Signes généraux : fièvre élevée (température > 39°C) / altération de l'état général / vérifier tolérance
• Douleurs : abdominales ++ / lombaire (ébranlement des fosses lombaires)
• Signes urinaires : peu marqués en général (surtout si très jeune)
• Signes associés : ictère cholestatique fréquent chez nourrisson
• Tableaux spécifiques :
• Bandelette urinaire = hématurie + / protéinurie ++

• Nouveau-né : syndrome infectieux, troubles digestifs ± ictère / déshydratation aiguë + troubles ioniques ± insuffisance rénale aiguë (si atteinte bilatérale) / à toujours évoquer (sauf contexte d'infection materno-fœtale)
• Nourrisson : fièvre inexpliquée + troubles hémodynamiques + douleurs abdominales
• Grand enfant : fièvre élevée, frissons, douleurs abdominales ou lombaires ± signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, mictions impérieuses, fuites d'urines)
• Signes atypiques : douleur abdominale vague / asthénie / fièvre isolée / vomissements..

• Chez le <3 mois : tableau souvent trompeur / germes spécifiques / risque de septicémie et d'essaimage méningé ++

Critères de gravité d'une pyélonéphrite chez l'enfant

• Facteurs de risque de complication
• Facteurs de sévérité
• 1 seul de ces critères justifie l'hospitalisation + traitement probabiliste

• Age < 3 mois / uropathie sous-jacente / immunodépression
• Lithiase (cause ou conséquence de l'infection urinaire)

• Sepsis (fièvre mal tolérée, troubles hémodynamiques)
• Signes de déshydratation / altération de l'état général

Devant une cystite récidivante : rechercher des facteurs favorisants

Fuites urinaires diurnes / encoprésie-constipation / jet anormal

Résultats de la bandelette urinaire

• Moins sensible si âge < 3 mois / qualité du recueil essentielle ++
• Techniques de recueil : (objectif : éviter contamination par flore commensale)
• Résultats :

• Prélèvement par collecteur adhésif (avec désinfection soigneuse et temps de pose ≤ 30 min) le + souvent utilisé, mais résultats médiocres et valeur prédictive positive d'infection urinaire faible (intérêt lorsque suspicion d'infection urinaire forte : leucocytes + nitrites en grande quantité)
• Prélèvement d'urines en milieu de jet : à privilégier ++ / difficile chez petite fille
• Cathétérisme urétral "aller-retour" par sonde souple : bonne méthode chez le < 2 ans (fille surtout) en intra-hospitalier pour éviter contamination périnéale
• Ponction sus-pubienne échoguidée : indications très limitées

• Détecte leucocytes (si > 10⁴) et nitrites (pour Escherichia coli, Klebsielle, Proteus Mirabilis)
• Si négatif : valeur prédictive négative = 97% donc élimine quasiment l'infection (sauf chez l'enfant de moins de 1-3 mois) / causes de faux négatifs :

• Leucocytes : leucopénie
• Nitrites : pas de nitrate réductase (entérocoque) / alimentation pauvre en nitrates (allaitement maternel exclusif) / urine ayant séjourné trop peu de temps dans la vessie (pollakiurie, sonde à demeure)

Examens complémentaires

Pour diagnostic positif = ECBU +++

Indications

• Systématique devant toute fièvre chez le nouveau-né ou nourrisson < 3 mois
• Seulement si bandelette urinaire positive chez le nourrisson > 3 mois et l'enfant

Modalités (4)

• Examen direct : effectué dans un délai ≤ 1 heure
• Culture : systématique

• Quantifie leucocyturie / caractérise bactérie (morphologie, Gram)
• Coloration de Gram oriente (bacilles négatifs : Escherichia coli / cocci gram positif : entérocoque)

• Identifie l'espèce bactérienne (24h) / quantification, antibiogramme (48h)
• Plusieurs espèces bactériennes retrouvées : signe une contamination le + souvent › répéter l'examen dans de meilleurs conditions (examen du milieu de jet, sondage)

Résultat : infection urinaire si associe :

• Bactériurie > 10⁵ UFC/ml (sur collecteur ou milieu de jet / 104 sur cathétérisme vésical)
• Leucocyturie > 10⁴/ml = significative (Elle peut être absente chez le nouveau-né)

Remarques sur l’interprétation

• L’absence de leucocyturie et de bactérie à l’examen direct des urines a une excellente valeur prédictive négative proche de 100% et permet d’éliminer une infection urinaire
• Absence de leucocyturie : valeur prédictive négative d'environ 97% pour éliminer l'infection urinaire
• Causes de leucocyturie sans germes (valeur prédictive positive d'infection urinaire si isolée : moins de 50%)
• Causes de bactériurie sans leucocyturie

• Infection urinaire décapitée / maladie inflammatoire (Kawasaki)
• Infection génitales (vulvovaginite / posthite)
• Pyélonéphrite et cystite d'origine non bactérienne

• Contamination du prélèvement / Infection urinaire débutante
• Colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique)

Pour évaluation du retentissement

• Autres examens : indiqués uniquement en cas de pyélonéphrite (cystite : faire juste ECBU)
• NFS-CRP-PCT / urée-ionogramme-créatinine : systématiques si pyélonéphrite
• Hémocultures : systématique si nourrisson < 3 mois ou sepsis
• Ponction lombaire : largement indiquée si âge < 6 semaines (± tout enfant de moins de 3 mois) car risque de méningite associée ++ à la pyélonéphrite à hémocultures positives

• CRP normal après 24-48h d'évolution : doit faire remettre en question une éventuelle pyélonéphrite

• Positives dans 30% des cas si âge < 1 mois / 15% si âgé entre 1-2 mois / 5% si âgé entre 2 et 3 mois

Pour diagnostic étiologique = rechercher une uropathie

• Echographie rénale et des voies urinaires
• Cystographie rétrograde et mictionnelle

• Indiquée si infections urinaires récidivantes, hypoplasie, dysplasie rénale
• ± indiquée sur tout épisode de pyélonéphrite (mais l'échographie anténatale élimine normalement déjà une uropathie grave..)
• Pyélonéphrite : on retrouve des reins oedématiés / augmentation du volume rénal / épaississement des parois pyéliques (signe spécifique mais inconstant) / recherche de dilatation pyélo-calicielle +++
• Cystite : échographie indiquée si épisodes récidivants

• Peut retrouver des signes de reflux vésico-urétéral / uropathie obstructive / exceptionnellement : abcès, lithiase, tumeur

• Mais une échographie normale n'élimine pas le diagnostic de pyélonéphrite

• Indiquée si anomalies échographiques ou épisodes répétés de pyélonéphrite en dehors de contexte évident d'instabilité vésicale / non systématique / pas sur un 1e épisode sauf autres arguments d'uropathie

À distance (≥ 3 semaines) de l’infection : ECBU stérile indispensable

• Objective un reflux vésico-urétéral (et détermine le grade)

• Autres examens

• Scintigraphie rénale au DMSA / uro-TDM/IRM : ne sont pas indiqués en pratique courante chez l'enfant

Evolution

Pyélonéphrites récidivantes

• A partir du 3e épisode de pyélonéphrite
• Risque : cicatrices parenchymateuses, protéinurie, hypertension artérielle, réduction néphronique…
• ± recherche d'anomalie fonctionnelle ou organique au 1e épisode de pyélonéphrite par échographie (examen proposé mais non systématique…)
• Cystographie : proposée si pyélonéphrites récidivantes (généralement normale ou reflux vésico-urétéral faible)

Cystites récidivantes

• A partir du 3e épisode de cystite
• Dysfonctionnement vésico-sphinctérien › rétention stercorale › infection (et auto-entretien) / échographie nécessaire mais n'objective souvent qu'un simple épaississement de la paroi vésicale (compression vésicale par le contenu rectal)

Pronostic

• Lié aux risques d'apparition de cicatrices parenchymateuses

• Peuvent induire protéinurie / hypertension artérielle / réduction néphronique
• Surtout en cas de pyélonéphrites répétées, traitées tardivement, avec une antibiothérapie inadaptée

Traitement

Prise en charge

• Traitement ambulatoire en cas de cystite ou pyélonéphrite sans signe de gravité
• Critères d’hospitalisation devant une pyélonéphrite

• Nourrisson < 3 mois : systématique
• Signes de gravité clinique (cf supra)
• Risque de non-observance ou d'accès difficile à un traitement rapide

Traitement symptomatique

• Antipyrétique : paracétamol 60mg/kg/J en 4 prises orales
• Réhydratation : si perte de poids / solution de réhydratation orale : 1 sachet-200ml / fractionné / à volonté / encourager mictions régulières et fréquentes si enfant en âge de comprendre

Antibiothérapie

Cystite simple

ECBU systématique pour une cystite du nourrisson/ de l'enfant

• Cotrimoxazole (Bactrim® oral) en 2 prises sans dépasser la dose adulte
• Ou Céfixime (Oroken®) 8 mg/kg/j en 2 prises : ± réservée aux souches résistantes au cotrimoxazole
• Ou Augmentin® (excellente concentration urinaire, efficace y compris pour les BLSE) : 80 mg/kg/j (< 3 g/j) en 3 prises
• Durée totale de 5 jours / pas de traitement antibiotique minute validé chez l'enfant

Pyélonéphrite aiguë

Objectifs

• Eviter dissémination bactérienne / limiter risque de cicatrices rénales
• Probabiliste initialement puis adaptée au choix de l'antibiogramme

Traitement d’attaque (SPILF 14)

Pyélonéphrite hospitalière: ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 injection IV sur 30 minutes (< 2g au total) ou céfotaxime 50 mg/kg/8h IV (sans dépasser 6g / à privilégier car moins d'impact écologique) + amikacine 30 mg/kg/j en 1 injection IV sur 30 minutes

Chez l'enfant de moins de 1 mois: ne pas administrer de ceftriaxone avec du calcium (risque de précipitation)

Enfant de plus 3 mois consultant aux urgences sans nécessité d'hospitalisation :

• Si traitement IV envisagé pendant 2-4 jours : amikacine 30 mg/kg/j en 1 injection sur 30 min ou ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 injection sur 30 min (total < 2g)
• Si traitement intramusculaire envisagé : ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 injection (total < 2g)
• Traitement oral (nécessite toutes les conditions suivantes : âge de plus de 3 mois + fièvre d'installation récente + absence d'altération de l'état général + absence d'antécédent d'infection urinaire ou d'uropathie + pas d'antibiothérapie récente): céfixime 4 mg/kg toutes les 12h

Enfant de plus 3 mois consultant au cabinet médical sans nécessité d'hospitalisation :

• Traitement par voie intramusculaire : ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 injection (total < 2g)
• Traitement oral (mêmes critères : âge de plus de 3 mois + fièvre d'installation récente + absence d'altération de l'état général + absence d'antécédent d'infection urinaire ou d'uropathie + pas d'antibiothérapie récente) : céfixime 4 mg/kg toutes les 12h

Relais oral : dans tous les cas à 48h (et adaptée aux résultats de l'ECBU)

Par ordre de préférence : amoxicilline (sauf pour Escherichia coli) > cotrimoxazole > céfixime (AMM après 6 mois mais fait plus tôt en pratique) > ciprofloxacine (après la fin de la croissance / si souche non résistante à l'acide nalidixique) > Augmentin + céfixime (si céfixime résistant mais CMI < 1 mg/L) > aminosides, pipéracilline-tazobactam.. / pour durée totale d'environ 10 jours

Remarques

• Si Escherichia coli sensible à l'Augmentin à l'antibiogramme : ne pas l'utiliser (concentrations minimales inhibitrices toujours élevées)
• Allergie aux bêta-lactamines : utiliser un aminoside monothérapie IV seul
• Infection urinaire à entérocoque : antibiothérapie par amoxicilline ± aminoside
• A l'avenir : traitement par aminoside intramusculaire seul pour toute pyélonéphrite ? Possible si couvre les BLSE (amikacine ++), n'induit pas de résistance (par rapport aux C3G)
• Risque d'augmentation des pyélonéphrites à entérobactéries multi-résistantes BLSE (résistance à toutes bêta-lactamines sauf les carbapénèmes / mais souches à carbapénémases apparues récemment également donc le traitement par carbapénème non recommandé)

En cas d’allergie aux bêta-lactamines

Hospitalisation + aminosides seuls 48h puis relais cotrimoxazole oral

En cas d'infection urinaire récidivante

Cystite récidivante

• Si infections urinaires répétées : antibioprophylaxie parfois indiquée (modalités : comme les pyélonéphrites récidivantes)
• Mesures associées : prise en charge de la rétention stercorale (laxatifs osmotiques) ± dysfonctionnement vésico-sphinctérien par un traitement anticholinergique (Ditropan®) ++

Pyélonéphrite récidivante

• Traitement des facteurs favorisants ++
• Antibioprophylaxie (pour diminuer la fréquence et limiter les lésions rénales) peut être proposée mais efficacité discutée :

• Laxatifs osmotiques si rétention stercorale
• Anticholinergiques (oxybutynine) si instabilité vésicale
• Rééducation vésico-sphinctérienne (si trouble urinaire plus complexe)

• Modalités : cotrimoxazole sur quelques mois ou jusqu'à suppression des couches si propreté des selles non acquise / faible dose (au 1/3 de la posologie curative) en 1 fois au coucher

Mesures associées

• CARNET DE SANTE +++
• Education des parents : mesures d’hygiène / informations sur signes nécessitant consultation en urgence
• Traitement d’une constipation associée

Surveillance

• Clinique : consultation de contrôle à +48H systématique si pyélonéphrite ambulatoire (recherche de fièvre, de signes fonctionnels urinaires, faire une bandelette urinaire si fièvre…) / fièvre-tolérance
• Paraclinique : ECBU de contrôle dans la pyélonéphrite à 48-72h si évolution inhabituelle ou résistance à l'antibiothérapie initiale / échographie en l'absence d'argument bactériologique pour un échec du traitement (recherche de complications : abcès rénal…)
• Risque à long terme des pyélonéphrites discuté : infection urinaire dans l'enfance pourrait augmenter le risque de pyélonéphrite gravidique / risque d'hypertension artérielle, micro-albuminurie, insuffisance rénale chronique en cas de reflux vésico-urétéral dans l'enfance (par cicatrices rénales)

• Conseils généraux de lutte contre facteurs de risque cardio-vasculaire / éviter excès de sel-protéines / mesure de la pression artérielle régulière

Uropathies de l'enfant

Indications à une exploration spécialisée

• Mictions très nombreuses avec fuites urinaires / mauvais jet urinaire (goutte à goutte…)
• Infections urinaires à répétition / anomalies de l'échographie rénale

Reflux vésico-urétéral ++

• Uropathie malformative la + fréquente de l'enfant = anomalie de la jonction urétéro-vésicale, qui ne peut s'opposer au reflux de l'urine de la vessie vers l'uretère

• Fréquent (50% des infections urinaires) / filles > garçons (sex ratio x5)

Exploration par cystographie : réalisée après pose d'une sonde vésicale

Evolution

• Disparition spontanée (maturation anatomique) dans la majorité des reflux vésico-urétéraux fonctionnels
• Pyélonéphrite chronique : infection urinaire asymptomatique › risque de cicatrices rénales ++
• A terme : risque de néphropathie de reflux (néphropathie tubulo-interstitielle) puis insuffisance rénale terminale

Traitement

Indications chirurgicales controversées : surtout pour pyélonéphrites répétées sur reflux vésico-urétéral malformatif de grade élevé

• Modalités : chirurgie anti-reflux de Cohen, traitement endoscopique : réimplantation urétéro-vésicale par abord direct ou injection sous-méatique d'une substance inerte créant un socle sur lequel vient s'appuyer sur l'uretère pour s'opposer au reflux
• Mais pas d'influence sur le risque de cicatrices parenchymateuses ou d'hypertension artérielle / insuffisance rénale chronique au long cours (mais baisse le risque de récidives de pyélonéphrite)
• Sinon traitement conservateur / ± circoncision pour diminuer le risque de récidive

Autres anomalies urétéro-vésicales

Mégauretère primitif (non refluant) : dilatation urétéro-pyélo-calicielle sus-jacente à un obstacle significatif au niveau de la jonction urétéro-vésicale

• Echographie : dilatation uretère généralement > 10-15 mm (+ dilatation des cavités pyélo-calicielles)
• Cystographie : élimine un reflux vésico-urétéral de haut grade, vérifie l'urètre chez le garçon
• Infection urinaire dans ce contexte souvent difficile à traiter / faire une dérivation urinaire externe par néphrostomie ou interne par sonde double J parfois nécessaire / scintigraphie 2-3 semaines après l'infection urianire évalue le retentissement et oriente la prise en charge
• Traitement : néphro-urétérectomie si rein dilaté non fonctionnel ou très altéré

• Autres cas : réimplantation vésico-urétérale + modelage urétéral après résection de la partie terminale de l'uretère chez le plus de 1 an généralement, à distance d'une infection urinaire
• Chez le nourrisson : drainage temporaire par JJ (idéalement posée sous cystoscopie), évite la réimplantation dans 70% des cas
• Circoncision chez le garçon : diminue le risque de récidive d'infection urinaire en supprimant le réservoir bactérien préputial

Urétérocèles : dilatation pseudo-kystique de l'uretère terminal en portion sous-muqueuse

• Différentes formes anatomiques : urétérocèle ectopique ou extra-vésical sur duplication urétérale = la + fréquente (60%) / chez la fille > garçon (sex-ratio x 4) / bilatéral dans 10% des cas
• Dépistage anténatal généralement : kyste intra-vésical / à la naissance, se révèle par une infection urinaire fébrile / très rarement diagnostic sur une masse lombaire secondaire à la dilatation du calice supérieur, une rétention aiguë d'urines par obstruction du col vésical…
• Echographie : permet d'apprécier la taille de l'urétérocèle = image kystique dans la vessie à parois généralement fines et régulières / dilatation des voies excrétrices d'amont / état du parenchyme rénal (généralement dysplasique)
• Cystographie rétrograde : précise l'anatomie / recherche de reflux vésico-urétéral dans l'uretère polaire inférieur / si dilatation importante ou obstacle à la vidange vésicale avec menace sur parenchyme fonctionnel : réaliser une décompression endoscopique (sous anesthésie générale, par perforation par sonde bug bee ou section déclive à lame froide)
• Autres examens :
• Pour enfant asymptomatique sans retentissement : traitement conservateur
• Sinon : traitement chirurgical (surtout si antécédents d'infections urinaires ++)

• Urétérocèle sur système simple + rare (toujours orthotopique) ± obstructive, dilatation urétéro-pyélo-calicielle ± lésions rénales de dysplasie

• Echographie à 1 mois postopératoire ± cystrographie (recherche d'un reflux vésico-urétéral dans l'uretère polaire supérieur)
• Scintigraphie (fonction du pôle supérieur du rein dupliqué)

• Modalités : selon la fonction du pôle supérieur, néphrectomie partielle / ablation de l'urétérocèle, reconstruction du trigone et réimplantation urétéro-vésicale des 2 uretères sinon / anastomoses pyélo-pyéliques ou pyélo-urétérales ± hautes aussi faisables

Autres uropathies

Syndrome de jonction pyélo-urétérale

• Dilatation isolée du bassinet et des calices sans dilatation des uretères
• Risque de complications : infection urinaire fébrile avec dilatation majeure du bassinet (> 30-40mm) ou sepsis mal contrôlé, indique un drainage urinaire (néphrostomie per-cutanée ou double J)
• Scintigraphie: 2-3 semaines post-néphrostomie pour évaluer fonction des 2 reins
• Rechercher d'artère polaire inférieure possiblement responsable de l'obstacle chez le grand enfant
• Prise en charge

• Si rein dilaté non fonctionnel (ou < 5-10% de fonction) : proposer une néphrectomie
• Sinon résection anastomose de la jonction pyélo-urétérale ± pyéloplastie
• Suivi échographique ++

Anomalies vésico-urétrales

• Valves de l'urètre postérieur (VUP) : uniquement chez le garçon
• Autres uropathies (atrésies de l'urètre, mégalourètre, sinus uro-génitaux) : exceptionnelles

• Diagnostic échographie anténatal ++ (rares formes vues + tardivement sur infection urinaire fébrile)
• Echographie : dilatation urétéro-pyélo-calicielle uni ou bilatérale / vessie à parois épaissies ± diverticule / dilatation de l'urètre postérieur en amont des valves
• Cystographie : confirme le diagnostic (paroi irrégulière de la vessie multi-diverticules / disparité de calibre entre uretère postérieur et uretère bulbaire)
• Urgence médico-chirurgicale : sonde urétrale mise en place jusqu'au geste chirurgical de résection / si échec : cathéter sus-pubien posé sous anesthésie locale
• Suivi chirurgical + néphrologique (pression artérielle, créatinine, suivi écho…)

• Bilan biologique : recherche de troubles hydro-électrolytiques
• Traitement chirurgical avec résection endoscopique des valves par résecteur pédiatrique ou section lame froide / drainage laissé en place généralement 48h
• Autres techniques chirurgicales : électrode gainée bug-bee / laser YAG..