Gonococcie et chlamydiose

Gonococcie : Neisseria gonorrhoeae

Physiopathologie :

Diplocoque gram négatif, intra ou extra-cellulaire, transmission quasi-exclusivement sexuelle (voie génitale, rapports oro-génitaux)

Résistance aux ATB :

• À la pénicilline par production de βlactamase : 15% des souches
• Aux cyclines : 20% des souches
• À la ciprofloxacine (fluoroquinolone) : 40% des souches

Epidémiologie : prévalence homme > femme, âge médian = 31 ans chez les hommes, 22 ans chez les femmes.

Clinique

Incubation : période silencieuse mais contaminante de 2 à 7j

Infection non compliquée

Chez l’homme : plusieurs présentations cliniques possibles

• Urétrite aigue
• Anorectite
• Oropharyngite

• Cliniquement :
• Biologiquement :

• écoulement purulent urétral
• dysurie, brulures mictionnelle, prurit
• méatite ou balanite

• frottis urétral : > 5 PNN (zoom x 100)
• examen direct sur 1er jet d’urine : > 10 PNN (zoom x 400)

• Asymptomatique : 2/3 des cas
• Clinique :

• écoulement purulent rectal
• prurit anal, syndrome rectal (épreintes, ténesmes)
• diarrhée, saignement ano-rectaux
• anite

• Asymptomatique ++
• Maintient de la chaine de contamination car :

• cliniquement silencieuse et donc peu dépistée
• mauvaise diffusion des ATB dans cette localisation (persistance d’un portage chronique)

Chez la femme :

• Asymptomatique = 70% des cas
• Manifestation la + courante : cervicite
• Leucorrhées purulentes avec +/- inflammatoire au spéculum
• Pesanteur pelvienne
• Parfois urétrite associée

Complications

Chez l’homme

Prostatite / Epididymite

Chez le femme

Endométrite / Salpingite

Par la suite :

• Algies pelviennes chroniques
• Stérilité tubaire
• GEU

Dans les 2 sexes

Septicémie :

• Fièvre
• Sg cutanés : purpura pétéchial, papulo-pustules acrales
• Sg articulaires : mono/oligo-arthrites, ténosynovite

Péri hépatite, Endocardite, Méningite

Les principales différences entre les urétrites à gonocoque et celles à chlamydia trachomatis.

Premièrement, les urétrites à chlamydia sont plus fréquentes et représentent 20 à 30 % des urétrites en France, contre 10 % pour le gonocoque.

L'incubation est bien plus longue pour urétrite à chlamydia : elle est de plusieurs semaines, alors qu'elle n'est que de 2 à 5jours pour les urétrites à gonocoque.

L'écoulement aussi est différents selon le germe : il sera purulent dans 90 % des cas lorsque l'infection est au gonocoque et ne sera purulent que dans 40 à 50 % des cas pour le chlamydia.

Dans les 2 cas, on aura la présence d'une cervicite associée à l'urétrite.

Pour ce qui est du portage asymptomatique, il est exeptionnel au niveau de l'urètre pour l'infection au gonocoque, et est de plus de 10 % pour la chlamydia.

Par contre le portage asymptomatique du gonocoque est plus fréquent pour l'infection du pharynx et de l'anus.

Les complications de l'urétrite à gonocoque sont : la prostatite, l'orchi épidydimite, la septicémie à signes cutanés et arthrite septique et la salpingite.

Les complications de l'urétrite à chlamydia sont : la prostatite, l'orchi épidydimite, l'arthrite réactionnelle, le syndrome de fiessinger-leroy-reiter, la kérato conjonctivite, la salpingite avec la stérilité tubaire, les grossesse extra utérines et les algies pelviennes inflammatoires.

Pour ce qui est de la transmission néonatale de ces germes : elle est rare pour l'infection à gonocoque et sera responsable d'une conjonctivite purulente. Elle est plus fréquente pour l'infection à chlamydia est se manifestera par une conjonctivite ou une pneumopathie.

Le diagnostique des urétrites à gonocoque se fait par examen direct avec culture et antibiogramme. Elle se fait par contre par PCR sur le premier jet urinaire chez l'homme et sur prélèvement à l'endocol chez la femme.

Enfin, le dépistage n'a pas d'intérêt pour le gonocoque mis à part pour les sujets atteints d'infection sexuellement transmissible. Le dépistage du chlamydia a un intérêt pour les sujets jeunes du fait des nombreuses complications chez la femme. Le dépistage se fait alors par PCR sur le premier jet d'urine dans les 2 sexes ou par autoprélèvement vaginal chez la femme.

Diagnostic microbiologique

Prélèvements :

• Niveau urétral :
• Examen direct : diplocoques gram-négatifs en grains de café. Sensibilité > 95% pour le diagnostic d’urétrite, plus faible pour les autres prélèvements, sensibilité par PCR.
• Culure sur gélose « chocolat » : INDISPENSABLE = confirmation et antibiogramme en 24-48h.
• Pas de diagnostic sérologique.

• Écoulement si présent
• ECBU sur 1er jet d’urine (≥ 2h après dernière miction)
• Endo-urétral (écouvillon enfoncé sur 4 cm dans l’urètre)
• Prélèvement pharyngé et anal : systématique chez la femme et l’homosexuel masculin

TTT

Reflexe IST :

- dépistage des autres IST chez le patient :

- sérologie VIH

- TPHA VDRL

- Sérologie VHB

- identification, dépistage et TTT du/des partenaires

- éducation : protection des rapports pdt la durée du TTT (=7J)

Traitements

Il dépendent de la pathologie entraîner par l'infection ;

Pour les infections non compliquées tel que les urétrites, les cervicites, les anorectites et les pharyngites, on donnera en première intention de la ceftriaxone en voie intramusculaire en prise unique à 500mg ou de la céfixime en prise orale unique de 400mg.

En 2ème intention, on pourra donner de la spectinomycine par voie intramusculaire à la dose unique de 2g.

Pour les conjonctivites de l'adulte on donnera de la ceftriaxone par voie intramusculaire à la dose unique de 1g.

Pour les orchi épididymites, on donne de la ceftriaxone par voie intramusculaire à la dose unique de 500mg ou de la céfixime par voie orale à la dose unique de 800mg.

Pour les septicémies à gonocoque on doit hospitaliser et donner de la ceftriaxone à la dose de 1g par jour par voie intraveineuse pendant 7 à 10jours.

Pour les infections du nouveau né, on donne en cas d'ophtalmie de la ceftriaxone par voie intraveineuse ou intra musculaire à la dose unique de 20 à 50 mg par kg, sans dépasser la dose de 125mg.

En cas d'endocardite ou de méningite, il faut hospitaliser et donner de la ceftriaxone à la dose de 1g à 2g par jours par voie intraveineuse pendant 10 à 14jours en cas de méningite et 4semaines en cas d'endocardite.

Enfin, pour une endométrite ou une salpingite on donnera de la ceftriaxone à la dose de 1g par jours par voie intraveineuse pendant 14jours.

ATTENTION, IL FAUT SAVOIR que l'on donnera associé systématiquement un traitement anti chlamydia.

Contrôle à J7 :

• Tolérance/efficacité, +/- adaptation du TTT à l’antibiogramme si nécessaire
• Communication du résultat du dépistage des autres IST
• Contrôle bactériologique si :

• infection pharyngée sans TTT initial par ceftriaxone
• signes cliniques dans autre localisation

ATB : ceftriaxone 500mg en IM + TTT chlamydia systématique (azythromycine 1g dose unique ou doxycycline 200mg/j pdt 7j).

Rappel : pas d’IM chez les patients sous anti-coagulant

Infection à Chlamydia trachomatis

Physiopathologie :

Bacille gram négatif, intra-cellulaire obligatoire ; sérotypes :

• D et K : transmissible par contact direct >> infections uro-génitales
• L1, L2, L3 : lymphogranulomatose vénérienne (maladie de Nicolas-Favre)

Epidémiologie : fréquence = 50 à 80 x plus que le gonocoque, 1ère IST dans les pays industrialisés, prévalence = 2-10% chez les jeunes.

Portage asymptomatique fréquent favorisant la diffusion mais complications possibles sur le haut appareil génital féminin.

Clinique

1ère cause d’IST dans les pays industrialisés, terrain = femme jeune en situation précaire ou ayant des partenaires multiples. Pic d’incidence :

• Femme = entre 15 et 34 ans
• Homme = entre 20 et 39 ans

Complications : salpingite (C.trachomatis responsable dans 50% des cas) et stérilité tubaire (responsable dans 70% des cas).

Chlamydioses non compliquées : incubation en qq jours à qq mois

Chez l’homme

• Urétrite aiguë : écoulement intermittent, sereux, modéré = présent de < 50% des cas.
• Anorectite et pharyngite possibles mais rarement symptomatique

Chez la femme

Cervicite :

• Asymptomatique dans 50 à 90% des cas
• Leucorrhées, dyspareunie
• Brûlure mictionnelle, pollakiurie
• Col rouge, enduit muco-purulent

Anorectite et pharyngite possibles mais rarement symptomatique

Complications

Homme

Prostatite / Epididymite aigue

Femme

• Endométrite
• Salpingite subaiguë ou chronique
• Algies pelviennes chroniques
• Stérilité tubaire
• GEU

Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis : périhépatite avec adhérence en « cordes de violons » (tableau de colique hépatique sans lithiase)

Dans les 2 sexes

Syndrome de Fiessinger Leroy Reiter :

• Polyarthrite aiguë ou subaiguë
• Urétrite
• Conjonctivite bilatérale

+ kératodermie palmo-plantaire psoriasiforme

+ balanite circinée

Nouveau-né

Transmission lors du passage de la filière chez mère avec infection uro-génitale concomitante Kérato-conjonctivite

Pneumopathie intersticielle

Diagnostic

• Prélèvements bactériologiques :
• Chez l’homme : recueil du 1er jet urinaire (à + de 2h de la dernière miction)
• Chez la femme :
• Analyses bactériologiques : PCR ++, culture réservée aux labos spécialisés, sérologie inutile (ne détermine pas l’ancienneté de l’infection)

• Asymptomatique : écouvillon vulvo-vaginal
• Symptomatique : écouvillon du col utérin et en péri-urétral

TTT

Cf. Réflexe IST ci-dessus.

Particularité chlamydiose : contrôle par PCR de la guérison à 2-3 mois chez la femme en plus du contrôle clinique à J7.

ATB : azythromycine 1g en dose unique ou doxycycline 100mg x2/J pdt 7j

La syphilis primaire et secondaire

Classification

Notion d’épidémiologie :

Syphilis = IST liée à Treponema pallidum, non immunisante et très contagieuse. En recrudescence.

Mode de transmission :

• Tout rapport sexuel non protégé (génital, anal, oral) : contamination par les lésions muqueuses (chancre, syphilides érosives)
• Materno-fœtale en fin de grossesse (4-5e mois)
• Post-transfusionnelle, après greffe d’organe : exceptionnellement

Dépistage : sujets à risque (partenaires multiples) et 1x/an chez le VIH.

Syphilis précoce :

• Syphilis primaire et secondaire
• Syphilis latente précoce : sérologie (+) sans lésions de moins de 1 an

Syphilis tardive :

• Syphilis tertiaire
• Syphilis latente tardive : sérologie (+) non datable ou > 1 an

Syphilis latente précoce : diagnostic acceptable si le patient peut fournir une sérologie syphilis datant de moins de un an négative.

Syphilis primaire

Incubation moyenne de 3 semaines (extrêmes = 10 à 90j)

2 lésions caractéristiques de la syphilis primaire :

• Chancre (au point d’inoculation)
• Adénopathie satellite

Chancre syphilitique

Aspect

• Ulcération ou érosion de 5 à 15 mm Ø sur la muqueuse
• Unique (parfois multiple)
• Fond propre
• Base indurée : impossible à plisser
• Indolore ≠ ulcération herpétique

Siège

• Chez l’homme : sillon balano-préputial (parfois : gland ou fourreau)
• Chez la femme : partie externe de la vuvlve (petites ou grandes lèvres, fourchette) parfois intra-vaginal
• Chez les 2 sexes :

• Muqueuse buccale ou pharyngée
• Muqueuse anorectale

Adénopathie satellite

Ganglion non inflammatoire à chercher à proximité du chancre (ex. plis inguinaux pour chancre génital). Le plus souvent unilatéral parfois présence de plusieurs adénopathies satellite dans le territoire de drainage mais l’un d’eux est plus volumineux que les autres (c’est « le préfet de l’aine »).

Evolution

Chancre : régression sans séquelle en qq sem.

En l’absence de TTT, risque de progression à bas bruit de la syphilis :

• Evolution en syphilis secondaire chez 30% de patients
• Evolution en syphilis tardive sans forcément passage par syphilis secondaire

Syphilis secondaire

Diffusion systémique du Tréponème. Durée par définition < 1 an.

Clinique : éruptions cutanéo-muqueuses (« floraisons ») alternant avec phases asymptomatiques + signes viscéraux.

Roséole syphilitique et syphilides papuleuses

Roséole syphilitique (1ère floraison) :

• Macule rosée, disséminée sur le tronc
• Disparition spontanée en 7-10j
• Ø signes fonctionnels

Syphilides papuleuses :

Papule cuivrée avec desquamation péri-lésionnelle (collerette de Biett)

Localisation : visage, tronc, membres

Nombre : quelques-unes à > 100

Polymorphisme ++ : aspect croûteux, nécrotique, ulcéré …

Syphilides palmo-plantaires

Siège : électif à cheval sur les plis palmaires

Toute lésion papuleuse palmaire doit faire évoquer la syphilis

Syphilides génitales et périnéales :

• Sg fonctionnels : indolores et non prurigineuses
• Aspect : érosives, papuleuses
• Nombre : multiples

Très contagieuse (lésion fourmillant de Tréponème : examen direct au microscope à fond noir souvent positif)

Autres symptômes

• Autres signes cutanéo-phanériens :
• Fausse perlèche : papule de la commissure des lèvres fendue en 2 ≠ fissure au fond du pli
• Lésions séborrhéiques des sillons nasogéniens
• Papules acnéiformes du menton
• Plaques fauchées : dépapillation en aires de la langue
• Dépilation des sourcils
• Alopécie en « fourrure mitée» : dépilation incomplète de plusieurs aires

La syphilis, cette grande simulatrice

Signes généraux : traduction de la dissémination systémique de l’infection

• Fièvre (38-38,5°C)
• Céphalées : pas forcément signes d’une atteinte neuroméningée (souvent secondaires à microabcès périostés)
• Syndrome méningé
• Raucité de la voix
• Polyadénopathie
• Hépatosplénomégalie avec cytolyse ou cholestase hépatique
• Polyarthralgie
• Douleurs osseuses
• AEG
• Manifestations ophtalmologiques : uvéite antérieure ou postérieure, névrite optique

• Indication à consultation ophtalmo en cas de syphilis secondaire pr traquer une atteinte oculaire synonyme de neurosyphilis « précoce »
• Si présentes : ponction lombaire et TTT par pénicilline G 14j

Etiologies des uvéites antérieures :

- Spondyloarthropathie

- Syphilis

- Sarcoidose

- MICI

- Maladie de Behcet (aphtose bipolaire)

- Idiopathique

Atteinte d’une paire crânienne (hypoacousie, acouphènes, paralysie faciale …) = neurosyphilis précoce

La syphilis dans son stade tertiaire est également responsable de valvulopathies et de vascularites : insuffisance aortique / aortite donnant une hyperpulsatilité périphérique et notamment carotidienne comme le décrivait Musset dans La nuit de Mai (on a d’ailleurs donné son nom à la danse des carotides qui s’en suit).

Diagnostic biologique

Tréponème = non cultivable › mise en évidence à l’examen direct (microscope à fond noir) ou par sérologie (réponse spécifique anticorps).

Microscope à fond noir : examen direct

Prélèvement sur zone érosive muqueuse : sensibilité = 50%

Pas utilisable pr lésions buccales › risque de faux-positifs car présence de spirochètes saprophytes à l’état normal.

Diagnostic sérologique

Aucun test sérologique ne permet de différencier une trépanomatose vénérienne d’une espèce endémique non vénérienne (pian, pinta et bejel d’Amérique du Sud)

• TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay) : réaction spécifique,
• Cinétique :
• Intérêt : qualitatif (TPHA <0 ou >0)
• VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) : réaction NON spécifique (mise en évidence d’Ac anti-cardiolipine)
• Cinétique :
• Intérêt : quantitatif

• positivation en 8-10 j après le chancre,
• Négativation : inconstante, plus fréquente si TTT bien conduit et instauré dans l’année de la contamination (si Ø de TTT au dela de 1 an : pas de négativation)

• Positivation en 8-10j après le chancre
• Suivi efficacité du TTT : titre 4 (= 2 dilutions) à 6 mois › si Ø décroissance suffisante : reprise du TTT
• Recontamination : titre x 4

Etant non spécifique, il y a des causes non syphilitiques de VDRL positifs, appelées faux positifs VDRL : Il y a d'une part, les causes infectieuses : bactériennes avec la lèpre, la tuberculose, la pneumococie, la leptospirose, la borréliose et la scarlatine. Virales avec la varicelle, les oreillons, la mononucléose infectieuse, l'hépatite virale, le VIH et la rougeole. Et enfin parasitaire avec le paludisme.

Ensuite il y a les causes non infectieuses avec la grosses, la toxicomanie IV, l'hépatopathie chronique, la gammapathie monoclonale, le lupus érythémateux systémique, la syndrome des anticorps phospholipides et les cancers.

• Syphilis primaire : TPHA et VDRL négatifs dans les 7 premiers jours du chancre puis (+)
• Syphilis secondaire : TPHA et VDRL toujours (+)

Nous allons évoquer les différentes situations selon la positivité ou la négativité de VDRL et TPHA ;

Lorsque les VDRL sont positifs et TPHA sont négatifs, on regarde les FTAt ( fluorescent treponemal antibody absoption test ) ou les IgM, s'ils sont positifs on peut tout de même conclure à une syphilis au stade de chancre ou à une syphilis latente , si ils sont négatifs, on parle de faux positifs si les VDRL sont supérieurs à 4 ou de cicatrice si ils sont inférieurs à 4.

Si les VDRL sont négatifs et les TPHA sont positifs : on regarde aussi les FTAt ou IgM, si ils sont positifs on conclu à un chancre ou une syphilis latente, si ils sont négatifs on est soit au stade de cicatrice soit dans le cas de faux positifs. Pour information, on peut parler de syphilis latente si les TPHA sont supérieurs à 640 ou si les VDRL sont supérieurs à 8. Inversement, on parle de cicatrice en cas de TPHA à moins de 640 ou de VDRL à moins de 4.

En cas de TPHA et de VDRL positifs, on regarde les IgM, ils sont positifs on a une syphilis active, si ils sont négatifs on a soit une cicatrice, soit une syphilis latente, soit une réinfection.

En pratique, devant des TPHA positifs on parle de trépanomatose. Elle sera ensuite soit syphilitique soit non vénérienne.

Diagnostic différentiel

Différentiel de la syphilis primaire

Herpès : ulcérations superficielles douloureuses, contours polycycliques

Chancre mou : (Haemophilus ducreyi)

• Terrain : africain
• Clinique : lésions multiples à fond sale, douloureuses, ADP inflammatoires

Donovanose : (Klebsiella granulomatis)

• Terrain : africain
• Clinique : lésions granulomateuses, peu douloureuses

Maladie de Nicolas-Favre : (Chlamydia trachomatis sérotype L1, L2 ou L3)

• Terrain : africain, homosexuel
• Clinique : anorectite (ulcération, diarrhées)

Différentiel de la syphilis secondaire

Roséole syphilitique

• ≈ virose
• ≈ toxidermie (exanthème maculeux)

Au visage :

• ≈ acné
• ≈ dermite séborrhéique
• ≈ psoriasis

Lésions papuleuses :

• ≈ lichen plan
• ≈ eczéma
• ≈ psoriasis (érythémato-squameux)

TTT syphilis précoce

CAT devant une ulcération génitale.

En cas de suspicion de syphilis précoce (primaire, secondaire ou latente précoce) :

• Bilan IST (ECBU avec PCR et culture sur 1er jet d’urine, sérologies VIH et VHB)
• Demande de TPHA-VDRL et début TTT sans attendre les résultats
• Examen clinique complet : traquer une éventuelle atteinte neurologique
• Si syphilis secondaire : consultation ophtalmo

CAT devant une ulcération génitale.

En cas de suspicion de syphilis précoce (primaire, secondaire ou latente précoce) :

• Bilan IST (ECBU avec PCR et culture sur 1er jet d’urine, sérologies VIH et VHB)
• Demande de TPHA-VDRL et début TTT sans attendre les résultats
• Examen clinique complet : traquer une éventuelle atteinte neurologique !
• Si syphilis secondaire : consultation ophtalmo

Moyens thérapeutiques

En 1ère intention : 2.4 MU Benzathine benzylpénicilline (Extencilline) en IM dose unique

Si contre-indication (allergie pénicilline ou Ci aux IM) : Doxycycline PO 100mg x2/j- 14j

• NON validé par le VIH et impossible chez la femme enceinte ou allaitante (nécessité d’induction de tolérance vis-à-vis des pénicillines)

Suivi du TTT

Contrôle clinique et biologique à :

• 6 mois : VDRL ÷ 4

Si pas de dilution par 2 du titre : 3 injections d’Extencilline 2.4 MU à 8j d’écart

• Négativation du VDRL :

• syphilis primaire : <0 à 1 an
• syphilis secondaire : <0 à 2 ans

Réaction d’Herxheimer : liée à la destruction des spirochètes, réaction toxique et/ou immunologique sans gravité. Manifestations : syndrome peudo-grippal (céphalées, myalgies) fièvre. PEC non codifiée : antipyrétique (ex. paracétamol).

PEC des sujets contacts :

• Si possible : consultation avec examen clinique et demande de TPHA-VDRL (peut ^tre <0 si contact < 1 mois)
• Possibilité : TTT de principe par Extencilline 2.4 MU en une seule IM

Cas des femmes enceintes :

• Risque de syphilis congénitale (passage de la barrière placentaire à partir du 4-5e mois)
• Surveillance écho renforcée : recherche de signes de foetopathie (lésions osseuses, MFIU, RCIU, lésions viscérales)

TTT : Extencilline 2.4 MU en IM (une seule injection ou 2 à 8j d’écart)

En cas d’allergie à la pénicilline : induction de tolérance à programmer car peu d’autres alternative (Doxycyline contre-indiquée et Erythromycine peu efficace › mauvais passage de la barrière placentaire et résistance possible)

• Prévention réaction Herxheimer en cas de syphilis secondaire : Prednisone 0.3 mg/kg à J-1, J0 et jusqu’à J3.

Infection à papillomavirus

Clinique

Epidémiologie :

IST touchant avec prédilection les 16-25 ans. Transmission essentiellement sexuelle mais parfois aussi par voie indirecte (contact avec du linge humides) ou pour le nouveau-né lors de son passage dans la filière génitale.

HPV (Human papillomavirus)

Bas risque : HPV 6 et 11 › verrue génitale (condylomes)

Haut risque : HPV 16 et 18 › lésions pré-cancéreuses et cancéreuses

Examen clinique complet avec :

En cas de lésions génitales : colposcopie ou péniscopie

En cas de lésions anales : anuscopie

Coloration par lugol et acide acétique

Biopsie si doute diagnostic ou suspicion de cancer (lésion iodo-négative et acidophile)

Les colorations vitales :

• Lugol = coloration du glycogène (cellules épithéliales normales, quiescentes et replètes)
• Acide acétique = coloration des protéines (cellules en pleine activité, se préparant à proliférer › suspecte de cancer)

Aspects cliniques habituels

Condylomes acuminés

• « Crêtes de coq »
• Masses charnues, verruqueuses.
• +/- profuses

Condylomes plans

Macules rosées :

• Isolées
• En nappe
• En mosaique

Colorées par acide acétique

Néoplasies intra épithéliales

Ensemble des lésions pré-cancéreuses (néoplasie intra épithéliale cervicale, vulvaire, anale ou pénienne) liée à HPV

Risque d’évolution en carcinome épidermoide.

Formes cliniques particulières

• Condylomes géants de Buschke-Loewenstein : rare, aspect tumoral mais liés aux HPV 6 ou 10 (non oncogènes)
• Papulose bowénoide :
• Terrain : adulte jeune (30 ans)
• Clinique : lésions papuleuses multiples, isolées ou confluentes, couleur rose ou brune, surface lisse ou mamelonnée (parfois squameuse ou kératosique)
• Evolution : chronique
• Liée à HPV 16 et 18
• Populations particulières

Chez la femme

Localisation : vulve (grandes et petites lèvres, clitoris, vestibule)

Extension au vagin, périnée et en péri-anal

Conséquence pratique : examen gynéco et proctologique complet

+ frottis cervico-utérin dès 25 ans tous les 3 ans

• Examen anapath’
• Typage HPV par PCR

+ colposcopie avec colorations :

• Reconnaitre condylome plan
• Orientation biospies

Chez l’homme

Localisation : face interne du prépuce, gland, sillon balano-préputial,

Parfois méat urétral (› urétroscopie justifiée si récidives fréquentes ou condylomes intra-urétéraux)

Chez l’enfant

Contamination manuportée à partir de verrues vulgaires ou linges de maison.

Mais ne pas oublier d’évaluer hypothèse de sévices sexuels

Diagnostic différentiel

3 diagnostics différentiels du condylome acuminé :

• Hyperplasie physiologique
• Couronne perlée du gland
• Papillomatose vestibulaire
• Syphilides secondaires
• Carcinome in situ

TTT des condylomes

Objectif : disparition macroscopique des lésions › récidive dans 30% cas (persistance du virus dans l’épiderme sain)

Justification du TTT : risque de transmission sexuelle

• Nécessité suivi jusqu’à guérison clinique (à un mois puis / 3 mois)
• Examen du partenaire
• Bilan de toutes les localisations possibles (examen gynéco ++)

TTT préventifs

TTT curatif

Cas particuliers :

• Femmes enceintes : condylomes volontiers plus exubérants, TTT idéalement début 2 trimestre par Laser CO2 ; Transmission péri-natale : papillomatose laryngée de l’enfant (HPV 6 et 11).
• Enfant : PEC par le spécialiste, évaluation de la possibilité de sévices sexuels.

HPV = traquer le cancer. Evolution des condylomes vers néoplasies intra-épthéliales en fonction :

Du Type HPV = 16 et 18

Favorisée par immunodépression et VIH

HPV anogénital = IST

Dépistage sérologique (VIH, syphilis, VHB) et bactériologique

Dépistage du/des partenaire(s)

Trichomonose

Trichomonas vaginalis = protozoaire flagellé, anaérobie. Considérée comme IST ≠ candidose et des vaginoses bactérienne (Gardnerella vaginalis).

Clinique : incubation 2 semaines

Homme

Urérite sub-aigue : écoulement matinal + prurit)

Balano-posthite

Rarement symptomatique

Femme

Vaginite ou Cervicovaginite :

• Prurit intense
• Dyspareunie, dysurie
• Leucorrhées verdâtres
• Colpite « léopard » au spéculum

Diagnostic

Prélèvement :

• Homme : urètre antérieur
• Femme : cul de sac vaginal post

Examen direct à l’état frais

TTT

• Métronidazol
• Nimorazol : 2g PO dose unique
• Secnidazol : 2g PO dose unique

• 2g PO dose unique
• 500 mg x2/j pdt 7j

Trichonose = IST

- Réflexe Dépistage (patient + partenaire)

- Rapports protégés pdt le TTT

Les leucorrhées :

- Blanchâtres, caillebotées = Candidose

- Verdâtres, spumeuses = Trichomonose

- Grisâtre = Gardenerellose (G=G)

Nous allons maintenant faire un récapitulatif de ces infections sexuellement transmissibles et de qui dépister et quels sont les examens à demander.

Premièrement, pour le chlamydia on dépiste préférentiellement les personnes dans les lieux visités par les personnes ayant des comportements sexuels à risque tel que la CDAG, la CIDDIST, … On dépiste les femme des moins de 25ans et les hommes de moins de 30ans mais aussi les femmes de plus de 25ans et les hommes de plus de 30ans multipartenaires ou ayant un nouveau partenaire.

On demandera un test d'amplification des acides nucléiques ( le TAAN ) sur prélèvement local : le 1er jet urinaire chez les hommes ou un auto prélèvement vulvo vaginal ou sur le col avec un spéculum chez les femmes.

Ensuite pour l'hépatite B, on dépistera les personnes multipartenaires, les migrants originaires de zones de moyenne ou de forte endémie, les hommes homosexuels, les usagers de drogues par voie intraveineuse, les femmes pendant la grossesse, les personnes détenues ou en situation de précarité, les personnes ayant eu une Infection sexuellement transmissible (IST ) récente, les personnes infectées par le VIH ou le VHC et enfin les partenaires sexuels et l'entourage proche d'une personnes infectée par le VHB.

Les examens à demander dépendront de la situation ; on pourra demander des Ag Hbs, des Anticorps Hbs ou des anticorps Hbc.

Il existe un dépistage obligatoire de l’Ag HBs au cours du 4e examen prénatal de la grossesse, soit au 6e mois de grossesse, pour la prévention de la transmission au nouveau-né. La Déclaration anonymisée des hépatites B aiguës symptomatiques est obligatoire auprès de l’InVS . Une vaccination contre le VHB doit être proposée aux personnes exposées au risque de transmission et n’ayant pas de marqueurs sérologiques d’hépatite B.

Pour le tréponema pallidum, on dépistera ; les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, les Femmes pendant la grossesse, les Personnes détenues, les Personnes en situation de prostitution, les Personnes ayant des rapports non protégés avec des personnes en situation de prostitution, les Migrants en provenance d’un pays d’endémie, les Personnes multipartenaires, les Personnes avec Infection sexuellement transmissible récente et les personnes ayant subit un viol.

Les examens à demander seront : les Test tréponémique avec le TPHA, le TPPA et le test Elisa et les test non tréponémique avec le VDRL et le RPR.

Le dépistage de la syphilis est obligatoire lors du 1er examen prénatal. Il faut le répéter au 3e trimestre en cas de prise de risque lors d’un rapport sexuel par la femme ou le partenaire.

Pour le gonocoque, on dépistera, les Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, les Personnes multipartenaires, les Personnes ayant un partenaire sexuel avec une IST et les Personnes avec IST récente.

Les examens à demander seront ; en cas de symptômes donc en situation diagnostique, la culture à partir d’un prélèvement local au laboratoire sera l’examen de référence. En l’absence de symptôme donc dans le cadre du dépistage: on demandera un TAAN sur prélèvement local. Le test combiné gonocoque-chlamydia est proposé par la HAS sur le 1er jet d’urines chez l’homme et sur un auto-prélèvement vaginal ou un prélèvement pharyngé ou anal selon les pratiques sexuelles.

Pour les HPV, on dépistera toutes les femmes entre 25 et 65ans par un Frottis cervico-utérin à renouveler tous les trois ans après deux frottis initiaux normaux à un an d’intervalle.

Il existe une vaccination contre certains HPV pour les des jeunes filles de 11 à 14 ans avec un possible rattrapage pour les femmes de 15 à 19 ans qui n’auraient pas eu de rapport sexuel ou, au plus tard, dans l’année suivant le début de leur vie sexuelle. ATTENTION la vaccination contre les HPV ne se substitue pas au frottis cervico-utérin de dépistage mais vient renforcer les mesures de prévention.

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Gonococcie et chlamydiose

Gonococcie : Neisseria gonorrhoeae

Physiopathologie :

Diplocoque gram négatif, intra ou extra-cellulaire, transmission quasi-exclusivement sexuelle (voie génitale, rapports oro-génitaux)

Résistance aux ATB :

• À la pénicilline par production de βlactamase : 15% des souches
• Aux cyclines : 20% des souches
• À la ciprofloxacine (fluoroquinolone) : 40% des souches

Epidémiologie : prévalence homme > femme, âge médian = 31 ans chez les hommes, 22 ans chez les femmes.

Clinique

Incubation : période silencieuse mais contaminante de 2 à 7j

Infection non compliquée

Chez l’homme : plusieurs présentations cliniques possibles

• Urétrite aigue
• Anorectite
• Oropharyngite

• Cliniquement :
• Biologiquement :

• écoulement purulent urétral
• dysurie, brulures mictionnelle, prurit
• méatite ou balanite

• frottis urétral : > 5 PNN (zoom x 100)
• examen direct sur 1er jet d’urine : > 10 PNN (zoom x 400)

• Asymptomatique : 2/3 des cas
• Clinique :

• écoulement purulent rectal
• prurit anal, syndrome rectal (épreintes, ténesmes)
• diarrhée, saignement ano-rectaux
• anite

• Asymptomatique ++
• Maintient de la chaine de contamination car :

• cliniquement silencieuse et donc peu dépistée
• mauvaise diffusion des ATB dans cette localisation (persistance d’un portage chronique)

Chez la femme :

• Asymptomatique = 70% des cas
• Manifestation la + courante : cervicite
• Leucorrhées purulentes avec +/- inflammatoire au spéculum
• Pesanteur pelvienne
• Parfois urétrite associée

Complications

Chez l’homme

Prostatite / Epididymite

Chez le femme

Endométrite / Salpingite

Par la suite :

• Algies pelviennes chroniques
• Stérilité tubaire
• GEU

Dans les 2 sexes

Septicémie :

• Fièvre
• Sg cutanés : purpura pétéchial, papulo-pustules acrales
• Sg articulaires : mono/oligo-arthrites, ténosynovite

Péri hépatite, Endocardite, Méningite

Les principales différences entre les urétrites à gonocoque et celles à chlamydia trachomatis.

Premièrement, les urétrites à chlamydia sont plus fréquentes et représentent 20 à 30 % des urétrites en France, contre 10 % pour le gonocoque.

L'incubation est bien plus longue pour urétrite à chlamydia : elle est de plusieurs semaines, alors qu'elle n'est que de 2 à 5jours pour les urétrites à gonocoque.

L'écoulement aussi est différents selon le germe : il sera purulent dans 90 % des cas lorsque l'infection est au gonocoque et ne sera purulent que dans 40 à 50 % des cas pour le chlamydia.

Dans les 2 cas, on aura la présence d'une cervicite associée à l'urétrite.

Pour ce qui est du portage asymptomatique, il est exeptionnel au niveau de l'urètre pour l'infection au gonocoque, et est de plus de 10 % pour la chlamydia.

Par contre le portage asymptomatique du gonocoque est plus fréquent pour l'infection du pharynx et de l'anus.

Les complications de l'urétrite à gonocoque sont : la prostatite, l'orchi épidydimite, la septicémie à signes cutanés et arthrite septique et la salpingite.

Les complications de l'urétrite à chlamydia sont : la prostatite, l'orchi épidydimite, l'arthrite réactionnelle, le syndrome de fiessinger-leroy-reiter, la kérato conjonctivite, la salpingite avec la stérilité tubaire, les grossesse extra utérines et les algies pelviennes inflammatoires.

Pour ce qui est de la transmission néonatale de ces germes : elle est rare pour l'infection à gonocoque et sera responsable d'une conjonctivite purulente. Elle est plus fréquente pour l'infection à chlamydia est se manifestera par une conjonctivite ou une pneumopathie.

Le diagnostique des urétrites à gonocoque se fait par examen direct avec culture et antibiogramme. Elle se fait par contre par PCR sur le premier jet urinaire chez l'homme et sur prélèvement à l'endocol chez la femme.

Enfin, le dépistage n'a pas d'intérêt pour le gonocoque mis à part pour les sujets atteints d'infection sexuellement transmissible. Le dépistage du chlamydia a un intérêt pour les sujets jeunes du fait des nombreuses complications chez la femme. Le dépistage se fait alors par PCR sur le premier jet d'urine dans les 2 sexes ou par autoprélèvement vaginal chez la femme.

Diagnostic microbiologique

Prélèvements :

• Niveau urétral :
• Examen direct : diplocoques gram-négatifs en grains de café. Sensibilité > 95% pour le diagnostic d’urétrite, plus faible pour les autres prélèvements, sensibilité par PCR.
• Culure sur gélose « chocolat » : INDISPENSABLE = confirmation et antibiogramme en 24-48h.
• Pas de diagnostic sérologique.

• Écoulement si présent
• ECBU sur 1er jet d’urine (≥ 2h après dernière miction)
• Endo-urétral (écouvillon enfoncé sur 4 cm dans l’urètre)
• Prélèvement pharyngé et anal : systématique chez la femme et l’homosexuel masculin

TTT

Reflexe IST :

- dépistage des autres IST chez le patient :

- sérologie VIH

- TPHA VDRL

- Sérologie VHB

- identification, dépistage et TTT du/des partenaires

- éducation : protection des rapports pdt la durée du TTT (=7J)

Traitements

Il dépendent de la pathologie entraîner par l'infection ;

Pour les infections non compliquées tel que les urétrites, les cervicites, les anorectites et les pharyngites, on donnera en première intention de la ceftriaxone en voie intramusculaire en prise unique à 500mg ou de la céfixime en prise orale unique de 400mg.

En 2ème intention, on pourra donner de la spectinomycine par voie intramusculaire à la dose unique de 2g.

Pour les conjonctivites de l'adulte on donnera de la ceftriaxone par voie intramusculaire à la dose unique de 1g.

Pour les orchi épididymites, on donne de la ceftriaxone par voie intramusculaire à la dose unique de 500mg ou de la céfixime par voie orale à la dose unique de 800mg.

Pour les septicémies à gonocoque on doit hospitaliser et donner de la ceftriaxone à la dose de 1g par jour par voie intraveineuse pendant 7 à 10jours.

Pour les infections du nouveau né, on donne en cas d'ophtalmie de la ceftriaxone par voie intraveineuse ou intra musculaire à la dose unique de 20 à 50 mg par kg, sans dépasser la dose de 125mg.

En cas d'endocardite ou de méningite, il faut hospitaliser et donner de la ceftriaxone à la dose de 1g à 2g par jours par voie intraveineuse pendant 10 à 14jours en cas de méningite et 4semaines en cas d'endocardite.

Enfin, pour une endométrite ou une salpingite on donnera de la ceftriaxone à la dose de 1g par jours par voie intraveineuse pendant 14jours.

ATTENTION, IL FAUT SAVOIR que l'on donnera associé systématiquement un traitement anti chlamydia.

Contrôle à J7 :

• Tolérance/efficacité, +/- adaptation du TTT à l’antibiogramme si nécessaire
• Communication du résultat du dépistage des autres IST
• Contrôle bactériologique si :

• infection pharyngée sans TTT initial par ceftriaxone
• signes cliniques dans autre localisation

ATB : ceftriaxone 500mg en IM + TTT chlamydia systématique (azythromycine 1g dose unique ou doxycycline 200mg/j pdt 7j).

Rappel : pas d’IM chez les patients sous anti-coagulant

Infection à Chlamydia trachomatis

Physiopathologie :

Bacille gram négatif, intra-cellulaire obligatoire ; sérotypes :

• D et K : transmissible par contact direct >> infections uro-génitales
• L1, L2, L3 : lymphogranulomatose vénérienne (maladie de Nicolas-Favre)

Epidémiologie : fréquence = 50 à 80 x plus que le gonocoque, 1ère IST dans les pays industrialisés, prévalence = 2-10% chez les jeunes.

Portage asymptomatique fréquent favorisant la diffusion mais complications possibles sur le haut appareil génital féminin.

Clinique

1ère cause d’IST dans les pays industrialisés, terrain = femme jeune en situation précaire ou ayant des partenaires multiples. Pic d’incidence :

• Femme = entre 15 et 34 ans
• Homme = entre 20 et 39 ans

Complications : salpingite (C.trachomatis responsable dans 50% des cas) et stérilité tubaire (responsable dans 70% des cas).

Chlamydioses non compliquées : incubation en qq jours à qq mois

Chez l’homme

• Urétrite aiguë : écoulement intermittent, sereux, modéré = présent de < 50% des cas.
• Anorectite et pharyngite possibles mais rarement symptomatique

Chez la femme

Cervicite :

• Asymptomatique dans 50 à 90% des cas
• Leucorrhées, dyspareunie
• Brûlure mictionnelle, pollakiurie
• Col rouge, enduit muco-purulent

Anorectite et pharyngite possibles mais rarement symptomatique

Complications

Homme

Prostatite / Epididymite aigue

Femme

• Endométrite
• Salpingite subaiguë ou chronique
• Algies pelviennes chroniques
• Stérilité tubaire
• GEU

Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis : périhépatite avec adhérence en « cordes de violons » (tableau de colique hépatique sans lithiase)

Dans les 2 sexes

Syndrome de Fiessinger Leroy Reiter :

• Polyarthrite aiguë ou subaiguë
• Urétrite
• Conjonctivite bilatérale

+ kératodermie palmo-plantaire psoriasiforme

+ balanite circinée

Nouveau-né

Transmission lors du passage de la filière chez mère avec infection uro-génitale concomitante Kérato-conjonctivite

Pneumopathie intersticielle

Diagnostic

• Prélèvements bactériologiques :
• Chez l’homme : recueil du 1er jet urinaire (à + de 2h de la dernière miction)
• Chez la femme :
• Analyses bactériologiques : PCR ++, culture réservée aux labos spécialisés, sérologie inutile (ne détermine pas l’ancienneté de l’infection)

• Asymptomatique : écouvillon vulvo-vaginal
• Symptomatique : écouvillon du col utérin et en péri-urétral

TTT

Cf. Réflexe IST ci-dessus.

Particularité chlamydiose : contrôle par PCR de la guérison à 2-3 mois chez la femme en plus du contrôle clinique à J7.

ATB : azythromycine 1g en dose unique ou doxycycline 100mg x2/J pdt 7j

La syphilis primaire et secondaire

Classification

Notion d’épidémiologie :

Syphilis = IST liée à Treponema pallidum, non immunisante et très contagieuse. En recrudescence.

Mode de transmission :

• Tout rapport sexuel non protégé (génital, anal, oral) : contamination par les lésions muqueuses (chancre, syphilides érosives)
• Materno-fœtale en fin de grossesse (4-5e mois)
• Post-transfusionnelle, après greffe d’organe : exceptionnellement

Dépistage : sujets à risque (partenaires multiples) et 1x/an chez le VIH.

Syphilis précoce :

• Syphilis primaire et secondaire
• Syphilis latente précoce : sérologie (+) sans lésions de moins de 1 an

Syphilis tardive :

• Syphilis tertiaire
• Syphilis latente tardive : sérologie (+) non datable ou > 1 an

Syphilis latente précoce : diagnostic acceptable si le patient peut fournir une sérologie syphilis datant de moins de un an négative.

Syphilis primaire

Incubation moyenne de 3 semaines (extrêmes = 10 à 90j)

2 lésions caractéristiques de la syphilis primaire :

• Chancre (au point d’inoculation)
• Adénopathie satellite

Chancre syphilitique

Aspect

• Ulcération ou érosion de 5 à 15 mm Ø sur la muqueuse
• Unique (parfois multiple)
• Fond propre
• Base indurée : impossible à plisser
• Indolore ≠ ulcération herpétique

Siège

• Chez l’homme : sillon balano-préputial (parfois : gland ou fourreau)
• Chez la femme : partie externe de la vuvlve (petites ou grandes lèvres, fourchette) parfois intra-vaginal
• Chez les 2 sexes :

• Muqueuse buccale ou pharyngée
• Muqueuse anorectale

Adénopathie satellite

Ganglion non inflammatoire à chercher à proximité du chancre (ex. plis inguinaux pour chancre génital). Le plus souvent unilatéral parfois présence de plusieurs adénopathies satellite dans le territoire de drainage mais l’un d’eux est plus volumineux que les autres (c’est « le préfet de l’aine »).

Evolution

Chancre : régression sans séquelle en qq sem.

En l’absence de TTT, risque de progression à bas bruit de la syphilis :

• Evolution en syphilis secondaire chez 30% de patients
• Evolution en syphilis tardive sans forcément passage par syphilis secondaire

Syphilis secondaire

Diffusion systémique du Tréponème. Durée par définition < 1 an.

Clinique : éruptions cutanéo-muqueuses (« floraisons ») alternant avec phases asymptomatiques + signes viscéraux.

Roséole syphilitique et syphilides papuleuses

Roséole syphilitique (1ère floraison) :

• Macule rosée, disséminée sur le tronc
• Disparition spontanée en 7-10j
• Ø signes fonctionnels

Syphilides papuleuses :

Papule cuivrée avec desquamation péri-lésionnelle (collerette de Biett)

Localisation : visage, tronc, membres

Nombre : quelques-unes à > 100

Polymorphisme ++ : aspect croûteux, nécrotique, ulcéré …

Syphilides palmo-plantaires

Siège : électif à cheval sur les plis palmaires

Toute lésion papuleuse palmaire doit faire évoquer la syphilis

Syphilides génitales et périnéales :

• Sg fonctionnels : indolores et non prurigineuses
• Aspect : érosives, papuleuses
• Nombre : multiples

Très contagieuse (lésion fourmillant de Tréponème : examen direct au microscope à fond noir souvent positif)

Autres symptômes

• Autres signes cutanéo-phanériens :
• Fausse perlèche : papule de la commissure des lèvres fendue en 2 ≠ fissure au fond du pli
• Lésions séborrhéiques des sillons nasogéniens
• Papules acnéiformes du menton
• Plaques fauchées : dépapillation en aires de la langue
• Dépilation des sourcils
• Alopécie en « fourrure mitée» : dépilation incomplète de plusieurs aires

La syphilis, cette grande simulatrice

Signes généraux : traduction de la dissémination systémique de l’infection

• Fièvre (38-38,5°C)
• Céphalées : pas forcément signes d’une atteinte neuroméningée (souvent secondaires à microabcès périostés)
• Syndrome méningé
• Raucité de la voix
• Polyadénopathie
• Hépatosplénomégalie avec cytolyse ou cholestase hépatique
• Polyarthralgie
• Douleurs osseuses
• AEG
• Manifestations ophtalmologiques : uvéite antérieure ou postérieure, névrite optique

• Indication à consultation ophtalmo en cas de syphilis secondaire pr traquer une atteinte oculaire synonyme de neurosyphilis « précoce »
• Si présentes : ponction lombaire et TTT par pénicilline G 14j

Etiologies des uvéites antérieures :

- Spondyloarthropathie

- Syphilis

- Sarcoidose

- MICI

- Maladie de Behcet (aphtose bipolaire)

- Idiopathique

Atteinte d’une paire crânienne (hypoacousie, acouphènes, paralysie faciale …) = neurosyphilis précoce

La syphilis dans son stade tertiaire est également responsable de valvulopathies et de vascularites : insuffisance aortique / aortite donnant une hyperpulsatilité périphérique et notamment carotidienne comme le décrivait Musset dans La nuit de Mai (on a d’ailleurs donné son nom à la danse des carotides qui s’en suit).

Diagnostic biologique

Tréponème = non cultivable › mise en évidence à l’examen direct (microscope à fond noir) ou par sérologie (réponse spécifique anticorps).

Microscope à fond noir : examen direct

Prélèvement sur zone érosive muqueuse : sensibilité = 50%

Pas utilisable pr lésions buccales › risque de faux-positifs car présence de spirochètes saprophytes à l’état normal.

Diagnostic sérologique

Aucun test sérologique ne permet de différencier une trépanomatose vénérienne d’une espèce endémique non vénérienne (pian, pinta et bejel d’Amérique du Sud)

• TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay) : réaction spécifique,
• Cinétique :
• Intérêt : qualitatif (TPHA <0 ou >0)
• VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) : réaction NON spécifique (mise en évidence d’Ac anti-cardiolipine)
• Cinétique :
• Intérêt : quantitatif

• positivation en 8-10 j après le chancre,
• Négativation : inconstante, plus fréquente si TTT bien conduit et instauré dans l’année de la contamination (si Ø de TTT au dela de 1 an : pas de négativation)

• Positivation en 8-10j après le chancre
• Suivi efficacité du TTT : titre 4 (= 2 dilutions) à 6 mois › si Ø décroissance suffisante : reprise du TTT
• Recontamination : titre x 4

Etant non spécifique, il y a des causes non syphilitiques de VDRL positifs, appelées faux positifs VDRL : Il y a d'une part, les causes infectieuses : bactériennes avec la lèpre, la tuberculose, la pneumococie, la leptospirose, la borréliose et la scarlatine. Virales avec la varicelle, les oreillons, la mononucléose infectieuse, l'hépatite virale, le VIH et la rougeole. Et enfin parasitaire avec le paludisme.

Ensuite il y a les causes non infectieuses avec la grosses, la toxicomanie IV, l'hépatopathie chronique, la gammapathie monoclonale, le lupus érythémateux systémique, la syndrome des anticorps phospholipides et les cancers.

• Syphilis primaire : TPHA et VDRL négatifs dans les 7 premiers jours du chancre puis (+)
• Syphilis secondaire : TPHA et VDRL toujours (+)

Nous allons évoquer les différentes situations selon la positivité ou la négativité de VDRL et TPHA ;

Lorsque les VDRL sont positifs et TPHA sont négatifs, on regarde les FTAt ( fluorescent treponemal antibody absoption test ) ou les IgM, s'ils sont positifs on peut tout de même conclure à une syphilis au stade de chancre ou à une syphilis latente , si ils sont négatifs, on parle de faux positifs si les VDRL sont supérieurs à 4 ou de cicatrice si ils sont inférieurs à 4.

Si les VDRL sont négatifs et les TPHA sont positifs : on regarde aussi les FTAt ou IgM, si ils sont positifs on conclu à un chancre ou une syphilis latente, si ils sont négatifs on est soit au stade de cicatrice soit dans le cas de faux positifs. Pour information, on peut parler de syphilis latente si les TPHA sont supérieurs à 640 ou si les VDRL sont supérieurs à 8. Inversement, on parle de cicatrice en cas de TPHA à moins de 640 ou de VDRL à moins de 4.

En cas de TPHA et de VDRL positifs, on regarde les IgM, ils sont positifs on a une syphilis active, si ils sont négatifs on a soit une cicatrice, soit une syphilis latente, soit une réinfection.

En pratique, devant des TPHA positifs on parle de trépanomatose. Elle sera ensuite soit syphilitique soit non vénérienne.

Diagnostic différentiel

Différentiel de la syphilis primaire

Herpès : ulcérations superficielles douloureuses, contours polycycliques

Chancre mou : (Haemophilus ducreyi)

• Terrain : africain
• Clinique : lésions multiples à fond sale, douloureuses, ADP inflammatoires

Donovanose : (Klebsiella granulomatis)

• Terrain : africain
• Clinique : lésions granulomateuses, peu douloureuses

Maladie de Nicolas-Favre : (Chlamydia trachomatis sérotype L1, L2 ou L3)

• Terrain : africain, homosexuel
• Clinique : anorectite (ulcération, diarrhées)

Différentiel de la syphilis secondaire

Roséole syphilitique

• ≈ virose
• ≈ toxidermie (exanthème maculeux)

Au visage :

• ≈ acné
• ≈ dermite séborrhéique
• ≈ psoriasis

Lésions papuleuses :

• ≈ lichen plan
• ≈ eczéma
• ≈ psoriasis (érythémato-squameux)

TTT syphilis précoce

CAT devant une ulcération génitale.

En cas de suspicion de syphilis précoce (primaire, secondaire ou latente précoce) :

• Bilan IST (ECBU avec PCR et culture sur 1er jet d’urine, sérologies VIH et VHB)
• Demande de TPHA-VDRL et début TTT sans attendre les résultats
• Examen clinique complet : traquer une éventuelle atteinte neurologique
• Si syphilis secondaire : consultation ophtalmo

CAT devant une ulcération génitale.

En cas de suspicion de syphilis précoce (primaire, secondaire ou latente précoce) :

• Bilan IST (ECBU avec PCR et culture sur 1er jet d’urine, sérologies VIH et VHB)
• Demande de TPHA-VDRL et début TTT sans attendre les résultats
• Examen clinique complet : traquer une éventuelle atteinte neurologique !
• Si syphilis secondaire : consultation ophtalmo

Moyens thérapeutiques

En 1ère intention : 2.4 MU Benzathine benzylpénicilline (Extencilline) en IM dose unique

Si contre-indication (allergie pénicilline ou Ci aux IM) : Doxycycline PO 100mg x2/j- 14j

• NON validé par le VIH et impossible chez la femme enceinte ou allaitante (nécessité d’induction de tolérance vis-à-vis des pénicillines)

Suivi du TTT

Contrôle clinique et biologique à :

• 6 mois : VDRL ÷ 4

Si pas de dilution par 2 du titre : 3 injections d’Extencilline 2.4 MU à 8j d’écart

• Négativation du VDRL :

• syphilis primaire : <0 à 1 an
• syphilis secondaire : <0 à 2 ans

Réaction d’Herxheimer : liée à la destruction des spirochètes, réaction toxique et/ou immunologique sans gravité. Manifestations : syndrome peudo-grippal (céphalées, myalgies) fièvre. PEC non codifiée : antipyrétique (ex. paracétamol).

PEC des sujets contacts :

• Si possible : consultation avec examen clinique et demande de TPHA-VDRL (peut ^tre <0 si contact < 1 mois)
• Possibilité : TTT de principe par Extencilline 2.4 MU en une seule IM

Cas des femmes enceintes :

• Risque de syphilis congénitale (passage de la barrière placentaire à partir du 4-5e mois)
• Surveillance écho renforcée : recherche de signes de foetopathie (lésions osseuses, MFIU, RCIU, lésions viscérales)

TTT : Extencilline 2.4 MU en IM (une seule injection ou 2 à 8j d’écart)

En cas d’allergie à la pénicilline : induction de tolérance à programmer car peu d’autres alternative (Doxycyline contre-indiquée et Erythromycine peu efficace › mauvais passage de la barrière placentaire et résistance possible)

• Prévention réaction Herxheimer en cas de syphilis secondaire : Prednisone 0.3 mg/kg à J-1, J0 et jusqu’à J3.

Infection à papillomavirus

Clinique

Epidémiologie :

IST touchant avec prédilection les 16-25 ans. Transmission essentiellement sexuelle mais parfois aussi par voie indirecte (contact avec du linge humides) ou pour le nouveau-né lors de son passage dans la filière génitale.

HPV (Human papillomavirus)

Bas risque : HPV 6 et 11 › verrue génitale (condylomes)

Haut risque : HPV 16 et 18 › lésions pré-cancéreuses et cancéreuses

Examen clinique complet avec :

En cas de lésions génitales : colposcopie ou péniscopie

En cas de lésions anales : anuscopie

Coloration par lugol et acide acétique

Biopsie si doute diagnostic ou suspicion de cancer (lésion iodo-négative et acidophile)

Les colorations vitales :

• Lugol = coloration du glycogène (cellules épithéliales normales, quiescentes et replètes)
• Acide acétique = coloration des protéines (cellules en pleine activité, se préparant à proliférer › suspecte de cancer)

Aspects cliniques habituels

Condylomes acuminés

• « Crêtes de coq »
• Masses charnues, verruqueuses.
• +/- profuses

Condylomes plans

Macules rosées :

• Isolées
• En nappe
• En mosaique

Colorées par acide acétique

Néoplasies intra épithéliales

Ensemble des lésions pré-cancéreuses (néoplasie intra épithéliale cervicale, vulvaire, anale ou pénienne) liée à HPV

Risque d’évolution en carcinome épidermoide.

Formes cliniques particulières

• Condylomes géants de Buschke-Loewenstein : rare, aspect tumoral mais liés aux HPV 6 ou 10 (non oncogènes)
• Papulose bowénoide :
• Terrain : adulte jeune (30 ans)
• Clinique : lésions papuleuses multiples, isolées ou confluentes, couleur rose ou brune, surface lisse ou mamelonnée (parfois squameuse ou kératosique)
• Evolution : chronique
• Liée à HPV 16 et 18
• Populations particulières

Chez la femme

Localisation : vulve (grandes et petites lèvres, clitoris, vestibule)

Extension au vagin, périnée et en péri-anal

Conséquence pratique : examen gynéco et proctologique complet

+ frottis cervico-utérin dès 25 ans tous les 3 ans

• Examen anapath’
• Typage HPV par PCR

+ colposcopie avec colorations :

• Reconnaitre condylome plan
• Orientation biospies

Chez l’homme

Localisation : face interne du prépuce, gland, sillon balano-préputial,

Parfois méat urétral (› urétroscopie justifiée si récidives fréquentes ou condylomes intra-urétéraux)

Chez l’enfant

Contamination manuportée à partir de verrues vulgaires ou linges de maison.

Mais ne pas oublier d’évaluer hypothèse de sévices sexuels

Diagnostic différentiel

3 diagnostics différentiels du condylome acuminé :

• Hyperplasie physiologique
• Couronne perlée du gland
• Papillomatose vestibulaire
• Syphilides secondaires
• Carcinome in situ

TTT des condylomes

Objectif : disparition macroscopique des lésions › récidive dans 30% cas (persistance du virus dans l’épiderme sain)

Justification du TTT : risque de transmission sexuelle

• Nécessité suivi jusqu’à guérison clinique (à un mois puis / 3 mois)
• Examen du partenaire
• Bilan de toutes les localisations possibles (examen gynéco ++)

TTT préventifs

TTT curatif

Cas particuliers :

• Femmes enceintes : condylomes volontiers plus exubérants, TTT idéalement début 2 trimestre par Laser CO2 ; Transmission péri-natale : papillomatose laryngée de l’enfant (HPV 6 et 11).
• Enfant : PEC par le spécialiste, évaluation de la possibilité de sévices sexuels.

HPV = traquer le cancer. Evolution des condylomes vers néoplasies intra-épthéliales en fonction :

Du Type HPV = 16 et 18

Favorisée par immunodépression et VIH

HPV anogénital = IST

Dépistage sérologique (VIH, syphilis, VHB) et bactériologique

Dépistage du/des partenaire(s)

Trichomonose

Trichomonas vaginalis = protozoaire flagellé, anaérobie. Considérée comme IST ≠ candidose et des vaginoses bactérienne (Gardnerella vaginalis).

Clinique : incubation 2 semaines

Homme

Urérite sub-aigue : écoulement matinal + prurit)

Balano-posthite

Rarement symptomatique

Femme

Vaginite ou Cervicovaginite :

• Prurit intense
• Dyspareunie, dysurie
• Leucorrhées verdâtres
• Colpite « léopard » au spéculum

Diagnostic

Prélèvement :

• Homme : urètre antérieur
• Femme : cul de sac vaginal post

Examen direct à l’état frais

TTT

• Métronidazol
• Nimorazol : 2g PO dose unique
• Secnidazol : 2g PO dose unique

• 2g PO dose unique
• 500 mg x2/j pdt 7j

Trichonose = IST

- Réflexe Dépistage (patient + partenaire)

- Rapports protégés pdt le TTT

Les leucorrhées :

- Blanchâtres, caillebotées = Candidose

- Verdâtres, spumeuses = Trichomonose

- Grisâtre = Gardenerellose (G=G)

Nous allons maintenant faire un récapitulatif de ces infections sexuellement transmissibles et de qui dépister et quels sont les examens à demander.

Premièrement, pour le chlamydia on dépiste préférentiellement les personnes dans les lieux visités par les personnes ayant des comportements sexuels à risque tel que la CDAG, la CIDDIST, … On dépiste les femme des moins de 25ans et les hommes de moins de 30ans mais aussi les femmes de plus de 25ans et les hommes de plus de 30ans multipartenaires ou ayant un nouveau partenaire.

On demandera un test d'amplification des acides nucléiques ( le TAAN ) sur prélèvement local : le 1er jet urinaire chez les hommes ou un auto prélèvement vulvo vaginal ou sur le col avec un spéculum chez les femmes.

Ensuite pour l'hépatite B, on dépistera les personnes multipartenaires, les migrants originaires de zones de moyenne ou de forte endémie, les hommes homosexuels, les usagers de drogues par voie intraveineuse, les femmes pendant la grossesse, les personnes détenues ou en situation de précarité, les personnes ayant eu une Infection sexuellement transmissible (IST ) récente, les personnes infectées par le VIH ou le VHC et enfin les partenaires sexuels et l'entourage proche d'une personnes infectée par le VHB.

Les examens à demander dépendront de la situation ; on pourra demander des Ag Hbs, des Anticorps Hbs ou des anticorps Hbc.

Il existe un dépistage obligatoire de l’Ag HBs au cours du 4e examen prénatal de la grossesse, soit au 6e mois de grossesse, pour la prévention de la transmission au nouveau-né. La Déclaration anonymisée des hépatites B aiguës symptomatiques est obligatoire auprès de l’InVS . Une vaccination contre le VHB doit être proposée aux personnes exposées au risque de transmission et n’ayant pas de marqueurs sérologiques d’hépatite B.

Pour le tréponema pallidum, on dépistera ; les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, les Femmes pendant la grossesse, les Personnes détenues, les Personnes en situation de prostitution, les Personnes ayant des rapports non protégés avec des personnes en situation de prostitution, les Migrants en provenance d’un pays d’endémie, les Personnes multipartenaires, les Personnes avec Infection sexuellement transmissible récente et les personnes ayant subit un viol.

Les examens à demander seront : les Test tréponémique avec le TPHA, le TPPA et le test Elisa et les test non tréponémique avec le VDRL et le RPR.

Le dépistage de la syphilis est obligatoire lors du 1er examen prénatal. Il faut le répéter au 3e trimestre en cas de prise de risque lors d’un rapport sexuel par la femme ou le partenaire.

Pour le gonocoque, on dépistera, les Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, les Personnes multipartenaires, les Personnes ayant un partenaire sexuel avec une IST et les Personnes avec IST récente.

Les examens à demander seront ; en cas de symptômes donc en situation diagnostique, la culture à partir d’un prélèvement local au laboratoire sera l’examen de référence. En l’absence de symptôme donc dans le cadre du dépistage: on demandera un TAAN sur prélèvement local. Le test combiné gonocoque-chlamydia est proposé par la HAS sur le 1er jet d’urines chez l’homme et sur un auto-prélèvement vaginal ou un prélèvement pharyngé ou anal selon les pratiques sexuelles.

Pour les HPV, on dépistera toutes les femmes entre 25 et 65ans par un Frottis cervico-utérin à renouveler tous les trois ans après deux frottis initiaux normaux à un an d’intervalle.

Il existe une vaccination contre certains HPV pour les des jeunes filles de 11 à 14 ans avec un possible rattrapage pour les femmes de 15 à 19 ans qui n’auraient pas eu de rapport sexuel ou, au plus tard, dans l’année suivant le début de leur vie sexuelle. ATTENTION la vaccination contre les HPV ne se substitue pas au frottis cervico-utérin de dépistage mais vient renforcer les mesures de prévention.