• Connaître les principaux agents infectieux responsables des IOA selon l'âge, le terrain et leur profil de résistance
• Diagnostiquer et connaître les principes du traitement d'une arthrite avec ou sans matériel, d'une ostéite avec ou sans matériel
• Diagnostiquer et connaître les principes du traitement d'une infection osseuse sur pied diabétique

Généralités

Définitions

• Fréquentes et coûteuses
• Physiopathologie : réaction inflammatoire avec lésions à risque de destruction anatomique (ostéolyse / destruction de la synoviale…)

Diagnostic

Aspects clinico-biologiques

Imagerie

Traitement

Mesures générales

• Infection ostéo-articulaire aiguë : bilan urgent / hospitalisation / débuter le traitement ++ & antibiothérapie urgente
• Infection ostéo-articulaire chronique : argumenter le diagnostic, isoler l'agent infectieux
• Prise en charge multidisciplinaire (infectiologue, chirurgie, rhumatologue…) / risque fonctionnel important associé (± vital)

Antibiothérapie

• Après prélèvements / durée de traitement prolongée : de 3 à 12 semaines selon les situations
• Bonne diffusion dans le liquide articulaire / dépend des antibiotiques pour l'os
• Probabiliste pour arthrite septique / bactériémie associée suspectée / sepsis grave / choc septique : bêta-lactamine ± gentamicine ± glycopeptide IV
• Sinon antibiothérapie après les résultats bactériologiques ++

• Antibiotiques à bonne pénétration osseuse : rifampicine / fluoro-quinolones / acide fusidique / clindamycine / trimétoprime / métronidazole / cyclines
• Antibiotiques à faible pénétration osseuse : aminosides / bêta-lactamines / vancomycine / sulfaméthoxazole

Traitement chirurgical : à associer au traitement médical (sauf spondylodiscite sans complication neurologique)

Autres mesures : traitement de la porte d'entrée ++ / immobilisation antalgique / prévention des complications de décubitus / demande d'affection longue durée si infection osseuse chronique

Suivi : prolongé en cas d'infection ostéo-articulaire sur prothèse (2 ans) car des rechutes tardives sont possibles

A. ARTHRITE SEPTIQUE

Généralités

Définition

Infection intra-articulaire bactérienne / Incidence annuelle : 5 / 100 000

Remarque : prolifération intra-articulaire du germe

Physiopathologie

Mode de contamination

• Par voie hématogène (++) : secondaire à une bactériémie sur foyer à distance
• Par voie cutanée : inoculation directe (iatrogène +++) ou sur plaie cutanée

Germes responsables

• Pyogènes
• Autres germes selon le contexte

• Staph. aureus (70%) : sur porte d’entrée cutanée ++ / iatrogène
• Streptocoque (20%) : sur origine dentaire ou digestive
• E. coli (10-20%) sur septicémie d’origine digestive ou urinaire

• Gonocoque (sujet jeune ++) / immunodéprimé, toxicomane : candida...
• Tuberculose si contexte / Haemophilus (enfant)
• Après une morsure : pasteurella / capnocytophaga canimorsus
• Contexte iatrogène : staphylocoques (Staph. à coagulase négative ou Staphylocoque aureus) / proprionebacterium acnes
• < 4 ans : Kingella kingae ++ / streptocoque A, pneumocoque
• < 3 mois : streptocoque B, E. coli (d'autant + en contexte d'infection materno-fœtale) / salmonella chez le drépanocytaire
• Atteinte polyarticulaire : évoquer S. aureus ++ / gonocoque

Facteurs de risque

Facteurs généraux

• Immunodépression ++ : âge élevé / éthylisme / diabète / corticothérapie...
• Iatrogénie : hospitalisation et actes invasifs ou chirurgicaux

Facteurs locaux : infiltration intra-articulaire de corticoïdes / arthropathie : mécanique ou inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde ++)

Diagnostic

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

• Terrain : antécédent de tuberculose / immunodépression / facteurs de risque sexuels
• Prises : médicamenteuse (AINS) / geste invasif récent
• Anamnèse : mode d’installation (brutale) / évolutivité
• Signes fonctionnels

• Douleur : brutale/ horaire inflammatoire / insomniante / mono-articulaire
• Impotence fonctionnelle totale : impossible de bouger due à la douleur
• Signes généraux : fièvre ± élevée ± frissons et altération de l'état général

Examen physique

• Examen bilatéral et comparatif de toutes les articulations
• Prise des constantes : température / fréquence cardiaque, tension artérielle / fréquence respiratoire-saturation en O2
• Diagnostic positif = MONO-ARTHRITE AIGUË

• Inflammation locale : œdème avec rougeur / chaleur / tuméfaction
• Attitude antalgique : en flexion le plus souvent (flessum du genou...)

• Douleur majeure aux mouvements actifs & passifs de l'articulation (majeure, au moindre mouvement : différent de l'ostéomyélite où les mouvements passifs sont faisables)
• Localisation : genou ++ > hanche > épaule (oligo-arthrite dans 10% des cas)

• Examen général

• Adénopathies douloureuses dans les territoires de drainage
• Evaluation la gravité : souffle (recherche d'une endocardite associée) / sepsis / défaillance d’organe / signes de choc / autre localisation secondaire
• Rechercher la porte d’entrée : auscultation/ examen cutané/ urinaire

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Pour le diagnostic positif

• Ponction articulaire +++
• Hémocultures

• Systématique / avant l’antibiothérapie / en conditions strictes d’asepsie
• Examen cyto-bactériologique : direct (colorations Gram et Zielh-Nielsen) + mise en culture + PCR ARN16S ribosomal et/ou PCR spécifique selon l'agent (par exemple pour Kingella kingae chez l'enfant)
• Résultats attendus
• Rentabilité souvent faible (< 50% germe retrouvé)/ sous anesthésie générale

• Aspect macroscopique citrin puis purulent / liquide inflammatoire
• Hypercellularité (> 2 000/mm3 / > 90% de PNN) / protides > 40g/L
• Germe retrouvé à l’examen direct ou à la culture
• ± recherche de mycobactéries si arthrite traînante

• Systématiques / en urgence / avant l'antibiothérapie / répétées

Si découverte d'une bactériémie à S. aureus, impose la réalisation d'une échographie trans-thoracique pour recherche d’endocardite ++

Pour évaluation du retentissement

• Radiographies standards

• A faire en début de prise en charge pour le suivi (si le traitement est adapté : pas de lésion retrouvée ensuite)

Normales au début (A) / en l'absence de traitement : déminéralisation épiphysaire à J10/J15 puis pincement de l'interligne et érosions sous-chondrales vers J21/J28 (définitives) (B) = uniquement en cas de retard de traitement.. / absence d'ostéophyte (permet de différencier de l'arthrose)

• Si épanchement: épaississement parties molles, refoulement des lignes graisseuses

• Autres examens d’imagerie
• Bilan biologique

• Echographie ++ : retrouve l’épanchement articulaire / prolifération synoviale (intérêt surtout si articulations profondes) ± guide la ponction
• IRM articulaire : os sous-chondral en hypoT1-hyperT2 (car œdème) / TDM

• NFS-CRP : syndrome inflammatoire / hyperleucocytose neutrophile

Pour le diagnostic étiologique +++

Principe : multiplier les prélèvements avant le début de l'antibiothérapie

• Recherche de la porte d’entrée
• Biopsie synoviale percutanée

• ECBU et prélèvements locaux cutanés ± gynécologique
• Radiographie thoracique : systématique ± TDM sinus-panoramique
• Echographie transthoracique : systématique si hémocultures positives ou souffle

• A envisager si germe non identifié après ponction et hémocultures

• Examens cytobactériologiques et anatomopathologique (recherche de tuberculose : granulome avec nécrose)

• Selon le terrain : rechercher d'une immunodépression

• Sérologie VIH / glycémie / électrophorèse plasmatique des protéines…

FORMES CLINIQUES

Arthrite septique gonococcique

• Terrain : évoquer devant monoarthrite infectieuse du sujet jeune +++
• Clinique : mono/oligoarthrite avec éruption cutanée vésiculo-pustuleuse péri-articulaire + atteinte des gaines ténosynoviales (main, pied)
• Paraclinique : prélèvements anal-vaginal (germe fragile) / bilan d'infections sexuellement transmissibles

Arthrite septique tuberculeuse

• Evoquer devant facteurs de risque de tuberculose + altération de l'état général + monoarthrite subaiguë ou chronique
• NFS et VS souvent normales / examen direct avec coloration de Ziehl-Nielsen sur ponction articulaire : rarement positif
• Discuter biopsies synoviales pour examen anatomo-pathologique si examen direct négatif +++

Arthrite septique du nourrisson

• Fièvre parfois absente (voire hypothermie) / altération de l'état générale majeure (refus alimentaire)
• Plutôt vers 30e jour de vie, chez des enfants hospitalisés, avec d'autres infections/ grosses articulations++
• Fièvre inexpliquée + pseudo-paralysie d'un membre chez nourrisson = arthrite ++
• Douleur à l'habillement / douleur à mobilisation ++/ atteinte souvent multifocale

Formes frustres : possibles arthrites décapitées par traitement antibiotique de trop courte durée

Localisations particulières chez l'enfant

• Articulation sterno-claviculaire : rare / grand enfant-ado / arthrite bruyante ++
• Sacro-iliaque : tableau trompeur / troubles digestifs, sciatalgies, voire baisse de mobilité du membre inférieur / douleur à la pression et la mobilisation des sacro-iliaques ++ / diagnostic par TDM
• Rachis : rachis douloureux et raide (diagnostic différentiel avec la méningite)
• Hanche : atteinte la + grave

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

• Arthrite microcristalline ++ : goutte ou chrondrocalcinose (1e cause de monoarthrite)
• Arthrite rhumatismale : polyarthrite rhumatoïde / psoriasis / lupus / maladies inflammatoires chroniques de l'intestin / spondyloarthropathies…
• Arthrite réactionnelle : peu de fièvre / hémocultures négatives / ponction stérile
• Arthrite virale : VIH / EBV / hépatites A, B, C / Parvovirus B19…
• Algodystrophie / bursite (au niveau du coude)

• Chez le grand enfant : bilan par HLA B27, fond d'œil pour recherche d'une uvéite antérieure (spondylarthrite, arthrite juvénile..)

• Post-infection bactérienne (Shigella, Salmonella, Chlamydia, Campylobacter, Yersinia..)

Evolution

Histoire naturelle

• Pronostic dépend de la rapidité de la prise en charge +++
• Guérison sous traitement en général si prise en charge rapide
• L'évolution est défavorable en l’absence de traitement : destruction articulaire avec séquelles majeures

• Mais toujours pratiquer une mise en décharge pour préserver qualité du cartilage

Complications

• Septiques : abcès des parties molles voisines / bactériémie / endocardite infectieuse / sepsis / choc septique
• Articulaires : séquelles cartilagineuses (définitive après 1-2 semaines) / impotence fonctionnelle / nécrose de la tête fémorale / ostéite de contiguïté
• Autres : décompensation de tare / complications de décubitus / récidive / décès...

• Sepsis sévère dans les infections à streptocoque A ou S. aureus voire décès chez l'enfant

Traitement

Mise en condition

Urgence / hospitalisation en rhumato ou chirurgie orthopédique (voire réa si sepsis)

• Patient à jeun / pose de voie veineuse périphérique / repos au lit / information du patient
• Mise en décharge stricte de l’articulation +++ / immobilisation par attelle

Traitement symptomatique

• Traitement antalgique-antipyrétique : paracétamol IV / hydratation
• Immobilisation de l’articulation (antalgique) / de courte durée (sinon enraidissement)

Antibiothérapie +++

• En urgence / double / probabiliste / parentérale / à bonne pénétration osseuse
• Active sur staphylocoque doré + streptocoque + bacilles gram négatif / adaptation IIre
• En probabiliste : pénicilline M (oxacilline) + gentamicine en IV (sur 1-3 jours)
• Si suspicion de staphylocoques méticilline résistants : vancomycine + gentamicine / si allergie: fluoroquinolones + gentamicine
• Chez l’enfant : Augmentin ou céfamandole ± gentacimine si sévère (cible S. doré + K. kingae)
• Durée : IV jusqu’à ce que la CRP / température soient normale (1-2 semaines) puis relais oral pour durée totale de 3 à 4 semaines

• Chez l'enfant : traitement intraveineuse jusqu'à normalisation de la CRP / fièvre (en 4-7 jours) puis relais oral pour durée totale de 4-6 semaines

Traitement chirurgical

• Avis systématique du chirurgien orthopédique
• Intérêt surtout si grosses articulations ++ / ± non nécessaire si prise en charge très précoce / arthrite gonococcique
• Sous arthroscopie
• Alternative : ponctions articulaires répétées si articulation facilement accessible et d'évolution favorable

• Traitement chirurgical systématique si ponction articulaire positive
• Drainage de l’épanchement et de l’inoculum par lavage abondant +++
• Permet réduction de l'inoculum bactérien & diminution des lésions du cartilage
• ± synovectomie réalisée / sous anesthésie générale
• Prélèvements du liquide pour examens bactériologiques + synovectomie (biopsie synoviale)

Rééducation et kinésithérapie

• A débuter dès l'amélioration de la douleur et des signes locaux
• Précoce / progressive / douce / en respectant la règle de non-douleur

Mesures associées

• Rechercher et traiter la porte d’entrée : antibiothérapie adaptée au prélèvement local…
• En cas d'immobilisation = prophylaxie de la maladie thromboembolique chez l'adulte
• Information du patient sur le risque de séquelles (arthrose ++) / arrêt de travail si besoin

Surveillance

• Clinique : constantes / température / état local / sepsis / récupération fonctionnelle..
• Paraclinique : NFS-CRP ± hémocultures / ponction articulaire / radios à distance..

B. SPONDYLODISCITE

Généralités

Définition

• Infection du disque intervertébral et des corps vertébraux adjacents
• Spondylodiscites à pyogènes : constituent 20% des infections ostéo-articulaires

Physiopathologie

Modes de contamination

• Par voie hématogène ++ : bactériémie sur foyer infectieux à distance
• Par inoculation directe : iatrogénique = sur geste chirurgical ou ponction

Germes responsables

• Pyogènes : staphylocoque aureus (40-50%) >>> streptocoque (20% ± associé à l'endocardite infectieuse) > bacilles gram négatif (E.Coli, Pseudomonas... 10-15%) > entérocoques (< 10%)
• Tuberculose : mycobacterium tuberculosis cause rare mais classique
• Autres : brucellose (sur morsure)/ salmonelle (sur diarrhée)/ candida (chez l'immunodéprimé, le toxicomane)
• Contexte d'infection associée aux soins : Staphylocoque coagulase négative / propionebacterium acnes / corynébactéries

Localisation

• Lombaire +++ (> 70%)> dorsal (20%)> cervical (< 10%)
• Touche 1 seul étage dans 80% des cas

Diagnostic

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

Terrain : plutôt homme de 60-70 ans / idem arthrite: recherche d'une immuno-dépression (diabète, alcool..) / geste invasif local ++ / corticoïdes / local : siège d'arthrite inflammatoire, prothèse

Anamnèse : évolutivité (aiguë: plutôt pyogène / chronique: plutôt tuberculose) / notion de contage

Signes fonctionnels

• Douleur : rachidienne ± radiculaire (sciatique..) / horaires inflammatoires (insomniante) / permanente / résistante aux antalgiques et repos
• Impotence fonctionnelle : sensation de blocage (raideur paravertébrale)
• Signes généraux : fièvre (inconstante)/ frissons/ altération de l'état général (parfois précède l'altération de l'état général)

Examen physique

• Prise des constantes : température / pression artérielle- fréquence cardiaque / fréquence respiratoire, saturation en O2
• Diagnostic positif = SYNDROME RACHIDIEN
• Evaluation du retentissement = neurologique +++
• Orientation étiologique

• Raideur rachidienne : contraction localisée majeure des muscles paravertébraux
• Douleur "exquise" à la palpation de l’apophyse épineuse au niveau du disque

• Rechercher une complication par abcès épidural
• Compression radiculaire : sciatique, cruralgie, névralgie…

• Signes de compression médullaire ++

• Pyogènes = porte d’entrée
• Tuberculose = anamnèse : asthénie / fièvre vespérale / terrain…

• cardiaque (souffle) / pulmonaire / cutanée / ORL / urinaire…

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Pour diagnostic positif

• NFS-CRP : syndrome inflammatoire marqué si agent pyogène / moins marqué si germe intracellulaire (tuberculose, brucellose)
• Radiographies standards

• Rachis face + profil / répétées si besoin (retard radiologique ++)

Peuvent être normales : n’élimine pas le diagnostic dans ce cas (décalage radiologique de 3-4 semaines)

• Signes positifs en faveur
• Retentissement / complication

• Pincement discal: baisse de l’espace intervertébral, aspect flou (1e signe)
• Erosion (ostéolyse) du corps vertébral / irrégularités en miroir ++
• Effacement du liseré cortical / épaississement des parties molles
• Réaction ostéophytique condensante à un stade tardif

• Rechercher image en fuseau = abcès para-vertébral ++

• IRM du rachis +++
• TDM rachidien
• Scintigraphie au technétium

• Examen de référence en précoce (vers J3) / systématique pour confirmation / à faire en urgence si suspicion de complications (épidurite)
• Signes positifs en faveur
• Retentissement : complications (2)

• Disque intervertébral + corps vertébral en : hyposignal T1 / hypersignal T2 / rehaussé en T1-Gadolinium
• Erosion vertébrale en T1/image en "miroir" / œdème

• Epidurite ± recul du mur postérieur comprimant la moelle (hyperT2)
• ABCES PARAVERTEBRAL : masse liquidienne en antérieur si sagittal (hypersignal T2)

• En cas de radiographie normale / montre précocement l'érosion de l'angle vertébral
• Voire abcès para-vertébral / Permet de guider la ponction-biopsie

• Montre précocement une hyperfixation des 2 plateaux vertébraux adjacents

Pour diagnostic étiologique +++

• Hémocultures

• Systématiques / aérobies-anaérobies / conditions stricte d’asepsie

A répéter immédiatement après la ponction-biopsie vertébrale ++

• Ponction biopsie disco-vertébrale
• Recherche de la porte d’entrée
• Rechercher d'une immunodépression selon le terrain

• si hémocultures négatives (ce qui est le plus souvent le cas)
• Isole un germe dans 70-80% des cas
• Percutanée (trocart) / sous anesthésie locale / sous TDM
• Si négative : la répéter !
• Envoi en bactériologie / examen anatomopathologique +++

• Bilan infectieux: radiographie thoracique / ECBU / prélèvements locaux / échographie transthoracique
• Si orientation vers une tuberculose: examen cytobactériologique des crachats (ou tubages), …

• Sérologie VIH ++ / glycémie / électrophorèse des protéines plasmatiques…

Pour évaluation du retentissement

• Bilan biologique standard : NFS / hémostase / créatinine / ionogramme…
• Rechercher une endocardite infectieuse (associée dans 10-20% des cas) : échographie trans-thoracique systématique si bactérie fréquemment en cause (Staphylocoques, Streptocoques), prothèse ou matériel intracardiaque, hémocultures postivies, présence d'une souffle/ car mécanisme hématogène fréquent
• TDM : pour étude fine de la corticale / pour recherche d’un abcès

ORMES CLINIQUES

Spondylodiscite tuberculeuse = Mal de Pott

• A évoquer devant toute évolution chronique +++ / tableau moins bruyant
• Clinique: peut toucher tous les étages/ fréquents abcès des parties molles associés
• Paraclinique: ponction de biopsie : coloration de Zielh-Nielsen / milieu de culture de Lowenstein / examen anatomopathologique: retrouve un granulome

Autres formes atypiques

• Brucellose: agriculteur ou vétérinaire/ pas de syndrome inflammatoire / leucopénie
• Salmonella: drépanocytaire / pas de syndrome inflammatoire / leucopénie
• Chez le nouveau-né / nourrisson : parfois totalement asymptomatique

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

• Néoplasie vertébrale : métastases / myélome.. (mais disque non atteint)
• Spondylo-arthropathies : rechercher ossification des enthèses, atteinte sacro-iliaque chez l'homme jeune
• Autres : discarthrose érosive / chondrocalcinose articulaire

Evolution

Histoire naturelle

• Pronostic selon la rapidité de la prise en charge +++
• Guérison sous traitement en général si prise en charge rapide / évolution défavorable en l’absence de traitement: complications
• Sous traitement : atténuation en quelques jours des douleurs et de la raideur puis disparition progressive

Complications

• Septiques: abcès paravertébral ou épidural ++ / bactériémie / sepsis / choc septique
• Neurologiques: compression médullaire ou radiculaire (queue de cheval ++) (5%)
• Rhumatologiques: constitution d'un bloc vertébral (fusion des corps vertébraux) › déformation rachidienne séquellaire invalidante & douloureuse (cyphoscoliose)
• Autres: décompensation de tare / complications de décubitus / récidive / décès..

Traitement

Mise en condition

• Hospitalisation en URGENCE / en rhumatologie ou en orthopédie
• Maintenir patient à jeun / pose de voie veineuse périphérique
• Repos strict au lit initial (car instabilité rachidienne) / décharge ± glaçage

Traitement symptomatique

• Traitement antalgique-antipyrétique: paracétamol IV / hydratation
• Immobilisation du rachis : corset (effet antalgique + limite la cyphose)

• Garder le patient en décubitus strict tant que persiste la douleur (1-2 semaines) puis verticalisation

Antibiothérapie +++

• Adaptée si possible sauf sepsis sévère ou choc ou bactériémie mal tolérée (probabiliste)
• Sinon débutée après hémocultures + prélèvements au bloc opératoire ou à la biopsie vertébrale
• Si staphylocoque sensible à la méticilline

• Antibiothérapie initiale : pénicilline M (oxacilline) + aminoside (gentamicine) en intraveineux

• Relais oral: après environ 2 semaines de traitement IV (jusqu'à diminution de la douleur-inflammation) : relais oral pendant au moins 6S

• Si staphylocoque résistant à la méticilline : vancomycine + gentamicine
• Si BGN: C3G + gentamicine (E. Coli)
• Si spondylodiscite tuberculeuse : quadrithérapie 2 mois puis bithérapie (isoniazide + rifampicine) pour total de 6 mois

Traitement chirurgical (très rare en pratique)

• Avis chirurgical / chirurgie indiquée seulement si complication ou infection sur matériel
• Evacuation d’un abcès/ en cas de complication neurologique aiguë: décompression réaliser alors des prélèvements bactériologiques profonds
• + chirurgie peut être indiquée en cas de déformation cyphotique résiduelle compliquée de compression neurologique

Traitement étiologique

• Rechercher et traiter la porte d’entrée : antibiothérapie adaptée au prélèvement local…
• + rechercher une localisation secondaire: notamment endocardite +++

Rééducation et kinésithérapie

• Contre-indiquée à la phase aiguë (instabilité rachidienne: risque d’aggravation)
• Mais à débuter dès amélioration de la douleur / lever progressif avec corset
• Précoce / progressive / douce / en respectant la règle de non-douleur +++

Mesures associées

• Prescription de corset à la phase aiguë (pour au moins 1 mois)
• Immobilisation : prévenir les complications de décubitus par HBPM + bas de contention

Surveillance

Clinique

• Constantes (température) / examen neurologique / état local / douleur/ sepsis
• Récupération fonctionnelle / tolérance de l’antibiothérapie

Paraclinique

• NFS-CRP 1x/semaine / créatinine + dosage sérique si aminoside / radiographies à + 1 mois et + 3 mois
• IRM de contrôle : intérêt si épidurite / abcès paravertébral / évolution défavorable

C. OSTEITE ET OSTEOMYELITE

Généralités

Définitions

• Ostéite : toute infection de l’os (quelle que soit la nature du germe & la contamination)
• Ostéomyélite : infection hématogène de l’os en croissance et/ou de la moelle osseuse
• Ostéo-arthrite = ostéite + arthrite (en général arthrite compliquant une ostéite) / chez le nouveau-né surtout

Modes de contamination

• Par voie hématogène : mécanisme fréquent chez l'enfant >> adulte (= ostéomyélite) (touche la métaphyse des os longs ++)
• Par inoculation directe : sur chirurgie ou fracture ouverte / sur matériel (adulte) / sur implantation d'un matériel d'ostéosynthèse / ulcère, mal perforant, plaie de membre

• Occlusion d'un vaisseau osseux par embole septique › nécrose osseuse
• Tissu osseux nécrosé favorise diffusion, persistance & rechute de l'infection

Germes responsables

• Staphylocoque aureus (> 60%) / streptocoques / bacilles gram négatif (E. coli) / tuberculose / pas de germe retrouvé dans 10-15% des cas
• Sur fracture ouverte : germes cutanés et/ou telluriques (Clostridium) ± poly-microbiens
• Cas particuliers

• Ostéomyélite à salmonella chez drépanocytaire +++ (100x + fréquente chez le drépanocytaire)
• Ostéite à staphylococcus epidermidis sur matériel orthopédique
• < 4 ans : Kingella kingae ++, streptocoque A, pneumocoque
• < 3 mois : streptocoque B, E. coli

Diagnostic

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

• Terrain

• Ostéomyélite : jeune enfant, adolescent +++ / homme > femme / précédée d'une infection des voies aériennes supérieures / parfois errance diagnostique car notion de trauma bénin
• Ostéite : adulte / sur matériel étranger (ostéosynthèse / prothèse)

Cas particuliers : drépanocytaire / ostéite du pied diabétique

• Signes fonctionnels

• douleur osseuse : localisée/ insomniante/ impotence fonctionnelle totale
• signes généraux : fièvre élevée, altération de l'état général si hématogène / inconstante sinon avec température < 38,5°C (chez le nourrisson…)

Examen physique

• Tableau d’ostéomyélite de l’enfant

• Localisation = zones de croissance (« près du genou loin du coude »)
• Palpation: douleur circonférentielle des épiphyses fertiles (genou ++) / douleur pseudo-fracturaire (si abcès sous-périosté)

• Signes généraux intenses/ inflammation locale/ impotence totale de la zone, appui douloureux
• Articulation "libre" : pas d'épanchement retrouvé à la mobilisation, mouvements passifs encore possibles (pas le cas dans l'arthrite septique)

Toute douleur osseuse aiguë fébrile chez l'enfant: évoquer ostéomyélite

• Tableau d’ostéite de l’adulte
• Tableau d’ostéite chronique

• Douleur localisée / syndrome infectieux souvent modéré
• Signes locaux inflammatoires ± ulcération ou écoulement purulent

• + insidieux / douleurs évoluant par poussées entrecoupées d'accalmies
• Os douloureux à la palpation/ parfois abcès douloureux des parties molles ± fistulisation ± productive (pathognomonique)

Dans tous les cas : rechercher la porte d’entrée

- Rechercher matériel orthopédique, effraction cutanée, ongle incarné...

Formes cliniques d'ostéomyélite

• Ostéomyélite du nouveau-né
• Ostéomyélite subaiguë
• Ostéomyélite chronique

• Gravité ++/ pronostic redoutable pour l'épiphyse/ localisation: hanche (à 50%) (toujours une ostéo-arthrite dans ce cas)
• Survient au cours des 2 premiers mois de vie ++ (pic à J30)
• Douleur à palpation ou mobilisation ++ / parfois forme septicémique bruyante
• Clinique trompeuse : parfois pas de fièvre / limitation douloureuse de l'articulation / aspect pseudo-paralytique d'un membre bougeant beaucoup moins que le membre controlatéral
• Diagnostic différentiel : ostéo-arthrite de l'épaule et pseudo-paralysie obstétricale
• Biologique : état infectieux
• Echographie : épanchement articulaire (± abcès sous-périosté)
• Radiographie : parfois pseudo aspect de luxation de hanche
• Traitement : en urgence/ évacuation, lavage articulaire/ antibiothérapie, immobilisation antalgique

• + insidieux / tableau de boiterie, refus de marche, raideur rachidienne
• Forme pseudo-tumorale : évolution de l'infection très peu bruyante / peu de signes généraux mais douleur ++ / signes locaux inflammatoires importants
• Radio : géode finement cerclée (sur diaphyse : épaississement cortical)
• Curetage biologique de la géode : permet diagnostic positif/ examen bactériologique positif à 50%

• Fréquent dans les pays en voie de développement / le + souvent : ostéite chronique (sur infection de l'os retardée type fracture ouverte, matériel étranger) / recherche de germes rares (pneumocoque, tuberculose, levures, salmonelles, haemophilus, micro-bactéries)
• Ostéomyélite de la grosse tubérosité du calcanéum :
• Prise en charge : retrait du matériel / retrait de nécrose (foyers infectieux)

• Boiterie, fièvre, douleur élective à palpation
• Pic entre 2-3 ans et 10-12 ans / chez l'enfant de 12 ans : évoquer la maladie de Sever (ostéonécrose aseptique juvénile idiopathique de la grosse tubérosité du calcanéum)
• Radio (incidence rétro-tibiale ++) : image lytique
• ± diagnostic par scintigraphie, TDM, IRM
• Diagnostic positif et bactériologique par ponction
• Traitement par antibiothérapie

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Pour diagnostic positif

• Syndrome inflammatoire

• CRP augmentée et NFS = hyperleucocytose neutrophile sauf chronique

• Radiographies standards
• IRM +++

• En 1ère intention/ retard sur clinique (de 3-4 semaines): le + souvent normales ++
• Eliminent un diagnostic différentiel : fracture / tumeur / hémopathie
• Signes d’ostéite : ostéolyse localisée / réaction périostée ± condensation / aspect pseudo-sarcomateux avec appositions périostées pluri-lamellaires
• Signes d’ostéomyélite : géode métaphysaire ++ / réaction périostée tardive

• Examen de référence pour diagnostic précoce / systématique mais après l'antibiothérapie
• Signes d’ostéite: abcès intra-osseux = hyposignal T1 et hypersignal T2
• Signes d’ostéomyélite: moelle osseuse en hyposignal T1 / hypersignal T2 / hypersignal après injection de gadolinium
• Remarque: pas de contre-indication si prothèse récente (mais artefacts sur l'image ++)
• Recherche de complications : abcès sous-périosté, thrombophlébite septique / arthrite septique surajoutée

Mais nécessité d'immobilité durant l'examen (difficile chez jeune enfant)

• Echographie ++
• Autres

• Mieux disponible que l’IRM en urgence / n'élimine pas si examen normal
• Recherche un abcès sous-périosté ++ / épanchement articulaire

• Scintigraphie au Technétium : hyperfixation non spécifique / précède les signes radiographiques / peu d’intérêt si IRM
• TDM : étude fine de l’os (séquestres osseux si ostéomyélite chronique) / visualisation des abcès de parties molles, séquestres ou abcès osseux

Pour diagnostic étiologique

• Hémocultures
• Ponction biopsie osseuse ± sous-périostée
• Ponction d'un abcès profond possible
• Ponction d'un épanchement articulaire
• Recherche de la porte d’entrée

• En urgence / aérobies-anaérobies/ conditions stricte d’asepsie/ positives à 30-50%
• Répétées dans 1h après biopsie-ponction (favorisent décharges bactériennes)

• Indispensable si ostéomyélite / pour examens bactériologique et histologique
• Recherche le germe et élimine un diagnostic différentiel (sarcome ++)

• Montre infiltrat inflammatoire à PNN ++ dont certains altérés
• Orientation microbio : granulome gigantocellulaire si tuberculose...

• Pertinent si ostéo-arthrite / sinon arthrite réactionnelle aspetique

• Bilan infectieux complet: radiographie thorax / ECBU / prélèvements locaux
• Prélèvement d'une fistule : interprétation difficile car risque de contamination

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

• Avec une arthrite septique ++ / dans l’ostéomyélite :
• Avec une tumeur osseuse : sarcome d’Ewing

• La mobilisation douce de l’articulation est possible
• Absence d’épanchement intra-articulaire si osseux pur
• Douleur circonférentielle à la palpation de la métaphyse

• cf douleurs inflammatoires et réaction périostée condensante aussi
• Analyse histologique à la biopsie médullaire indispensable

Evolution

Histoire naturelle

Pronostic selon la rapidité de la prise en charge +++ / guérison sous traitement si prise en charge rapide

Complications

Septiques: abcès central osseux (de Brodie) / sepsis/ staphylococcie pleuro-pulmonaire

• Séquence : abcès sous-périosté › abcès sous-cutané › fistulisation cutanée

Rhumatologiques: destruction épiphysaires / troubles de la croissance (chez les enfants ++) / raccourcissement / désaxation / inégalité de longueur des os longs par stérilisation partielle ou totale du cartilage de croissance de l'os...

Traitement

Mise en condition

• Hospitalisation en urgence / en rhumatologie ou orthopédie
• Maintenir patient à jeun / pose de voie veineuse périphérique

Consentement parental de la prise en charge chez l'enfant (ostéomyélite)

• En pratique devant suspicion d’ostéomyélite (douleur osseuse fébrile)

• Radiographies + hémocultures/prélèvements en urgence
• Bi-antibiothérapie IV anti-staphylocoques + immobilisation dans la 1/2 heure
• Puis : IRM et ponction-biopsie osseuse systématiques
• Ostéomyélite › classiquement prise en charge type : "les antibiotiques en ¼ d'heure et le plâtre dans la ½ heure"

Traitement symptomatique

• Immobilisation du membre infecté : plâtre ou traction / repos au lit / décharge
• Traitement antalgique-antipyrétique : paracétamol IV

• Immobilisation évite fractures dans ostéomyélite compliquée de géode osseuse

Traitement médicamenteux = antibiothérapie +++

• En urgence / probabiliste / double / secondairement adaptée
• En probabiliste : pénicilline M (oxacilline) + aminoside (gentamicine) en IV
• Si méticilline résistant : vancomycine + gentamicine
• Chez l’enfant : Augmentin ou céfamandole ± gentacimine si sévère (cible Staphylocoque doré + Kingella kingae)
• Durée : 2 semaines en IV puis relais oxacilline (si sensible à la méticilline) oral pendant 6-12 semaines chez l'adulte

• Chez l'enfant : IV jusqu'à normalisation de la CRP (sur 4-7 jours) puis relais PO pour durée de 4-6 semaines si favorable

Traitement chirurgical

Ostéomyélite : chirurgie indiquée si complication

• Evacuation-drainage si abcès sous-périosté
• Sous anesthésie générale / enfant à jeun, consentement parental

Ostéite : chirurgie indiquée ++ chez l'adulte

• Nettoyage et excision du foyer / drainage-mise à plat d'un abcès
• Ablation de matériel orthopédique ± pose d’un fixateur externe (± ablation retardée si infection aiguë le temps d'obtenir la consolidation)

Mesures associées

Rechercher et traiter la porte d’entrée / prévention des complications de décubitus si besoin : HBPM / lever précoce

Rééducation et kinésithérapie

• A débuter dès amélioration de la douleur / précoce et progressive
• Kinésithérapie douce / en respectant la règle de non-douleur +++

Surveillance

• Clinique : constantes / température / état local / récupération fonctionnelle
• Paraclinique : NFS-CRP ±hémocultures / radiographies de contrôle
• Ostéomyélite de l’enfant : suivi prolongé pour rechercher un trouble de la croissance ++

D. INFECTION SUR PROTHESE OSTEOARTICULAIRE

Généralités

Particularités rendant le traitement difficile

Adhérence des bactéries au matériel biofilm gênant la diffusion des antibiotiques

Bactéries en phase de croissance lente répondent moins bien aux antibiotiques

Physiopathologie

Modes de contamination

• Postopératoire précoce : < 1 mois après l’intervention
• Postopératoire tardive : > 1 mois
• Hématogène : point d’appel secondaire

Germes responsables

• Infection communautaire hématogène
• Infection liée aux soins

• Staphylococcus aureus / Streptocoques / Entérobactéries

• Staphylocoques / coagulase négative > Staphylococcus aureus
• Streptocoques / Entérocoques / Entérobactéries / polymicrobienne

Facteurs de risque

• Liés au terrain : âge/ corticoïdes au long cours/ traitement immunosuppresseur / diabète / cancer / foyer infectieux
• Liés au geste : hématome postopératoire / reprises multiples / absence d'antibioprophylaxie per-opératoire

Diagnostic

Examen clinique

Infection postopératoire précoce

• Signes fonctionnels
• Examen physique : incidents cicatriciels

• Impotence fonctionnelle / douleur / fièvre inconstante

• écoulement / inflammation / désunion

Infection postopératoire d’évolution chronique

• Signes fonctionnels
• Examen physique

• Douleur persistante depuis l'intervention sans intervalle libre
• Signes généraux rares / tableau torpide

• Cicatrice ± inflammatoire
• Fistule ± productive

Infection aiguë hématogène (tableau proche d'une arthrite aiguë)

• Signes fonctionnels
• Examen physique

• Douleur brutale / fièvre + frissons
• Impotence fonctionnelle aiguë (intervalle libre ++)

• Recherche d’une porte d’entrée : ORL / cutanée
• Recherche de foyers secondaires : endocardite / infection urinaire

Examens complémentaires

Diagnostic positif

NFS-CRP

• Infection d’évolution chronique : syndrome inflammatoire inconstant
• Infection hématogène ou précoce : syndrome inflammatoire marqué

Imagerie

• Infection précoce : AUCUN pour le diagnostic positif (± échographie pour guider la ponction)
• Infection d’évolution chronique
• Infection hématogène

• Radiographie conventionnelle : retrouve séquestre osseux / liseré périprothétique évolutif au cours du temps / zones d’ostéolyse / appositions périostées
• Echographie articulaire : recherche épanchement / guide la ponction
• TDM/IRM : pour parties molles mais artefactés par la prothèse
• Scintigraphie : très sensible pour infection sur matériel (> 90%) avec hyperfixation anormale autour de prothèse (mais hyperfixation dans tous les cas si chirurgie réalisée il y a moins d'un 1 an)

• Radiologie conventionnelle
• Echographie articulaire : guide la ponction

• Recherche des signes de descellement de prothèse

Diagnostic étiologique

• Ponction articulaire
• Prélèvements per-opératoires
• Hémocultures : si tableau aigu seulement

• Avant toute antibiothérapie / préopératoire
• Examen direct / Gram / culture / ± biologie moléculaire

• Pour diagnostic formel / multiples : ≥ 5
• A distance de toute antibiothérapie ≥ 15 jours

Traitement

Mise en condition

Hospitalisation en vue de la chirurgie

Traitement chirurgical

Indications

• En urgence si choc septique / sepsis grave / abcès
• Sinon lavage et réduction de l'inoculum en complément du traitement médical

Modalités

• Infection post-opératoire précoce
• Infection post-opératoire d’évolution chronique
• Infection aiguë hématogène : lavage ++ / d’autant + efficace que précoce
• Si descellement de prothèse : changement nécessaire
• Si patient fragile à risque chirurgical : prothèse laissée en place avec antibiothérapie prolongée (± à vie)

• Synovectomie et lavage / prothèse laissée en place

• Ablation de la prothèse
• Repose immédiate (1 temps) ou à distance (2 temps)

Antibiothérapie

Indications

• En l’absence de signe de gravité : systématique après traitement chirurgical
• Si sepsis grave / choc septique / abcès : en même temps que traitement chirurgical

Modalités

• Probabiliste secondairement adaptée
• Intraveineuse ± locale par ciment imprégné si infection d’évolution chronique
• Durée ≥ 7 jours

Molécules en probabiliste

Vancomycine + [pipéracilline-tazobactam / cefotaxime / ceftriaxone] ± gentamicine si sepsis grave ou choc

Surveillance

Au long cours : ≥ 2 ans car risque de rechute élevé

• Connaître les principaux agents infectieux responsables des IOA selon l'âge, le terrain et leur profil de résistance
• Diagnostiquer et connaître les principes du traitement d'une arthrite avec ou sans matériel, d'une ostéite avec ou sans matériel
• Diagnostiquer et connaître les principes du traitement d'une infection osseuse sur pied diabétique

Généralités

Définitions

• Fréquentes et coûteuses
• Physiopathologie : réaction inflammatoire avec lésions à risque de destruction anatomique (ostéolyse / destruction de la synoviale…)

Diagnostic

Aspects clinico-biologiques

Imagerie

Traitement

Mesures générales

• Infection ostéo-articulaire aiguë : bilan urgent / hospitalisation / débuter le traitement ++ & antibiothérapie urgente
• Infection ostéo-articulaire chronique : argumenter le diagnostic, isoler l'agent infectieux
• Prise en charge multidisciplinaire (infectiologue, chirurgie, rhumatologue…) / risque fonctionnel important associé (± vital)

Antibiothérapie

• Après prélèvements / durée de traitement prolongée : de 3 à 12 semaines selon les situations
• Bonne diffusion dans le liquide articulaire / dépend des antibiotiques pour l'os
• Probabiliste pour arthrite septique / bactériémie associée suspectée / sepsis grave / choc septique : bêta-lactamine ± gentamicine ± glycopeptide IV
• Sinon antibiothérapie après les résultats bactériologiques ++

• Antibiotiques à bonne pénétration osseuse : rifampicine / fluoro-quinolones / acide fusidique / clindamycine / trimétoprime / métronidazole / cyclines
• Antibiotiques à faible pénétration osseuse : aminosides / bêta-lactamines / vancomycine / sulfaméthoxazole

Traitement chirurgical : à associer au traitement médical (sauf spondylodiscite sans complication neurologique)

Autres mesures : traitement de la porte d'entrée ++ / immobilisation antalgique / prévention des complications de décubitus / demande d'affection longue durée si infection osseuse chronique

Suivi : prolongé en cas d'infection ostéo-articulaire sur prothèse (2 ans) car des rechutes tardives sont possibles

A. ARTHRITE SEPTIQUE

Généralités

Définition

Infection intra-articulaire bactérienne / Incidence annuelle : 5 / 100 000

Remarque : prolifération intra-articulaire du germe

Physiopathologie

Mode de contamination

• Par voie hématogène (++) : secondaire à une bactériémie sur foyer à distance
• Par voie cutanée : inoculation directe (iatrogène +++) ou sur plaie cutanée

Germes responsables

• Pyogènes
• Autres germes selon le contexte

• Staph. aureus (70%) : sur porte d’entrée cutanée ++ / iatrogène
• Streptocoque (20%) : sur origine dentaire ou digestive
• E. coli (10-20%) sur septicémie d’origine digestive ou urinaire

• Gonocoque (sujet jeune ++) / immunodéprimé, toxicomane : candida...
• Tuberculose si contexte / Haemophilus (enfant)
• Après une morsure : pasteurella / capnocytophaga canimorsus
• Contexte iatrogène : staphylocoques (Staph. à coagulase négative ou Staphylocoque aureus) / proprionebacterium acnes
• < 4 ans : Kingella kingae ++ / streptocoque A, pneumocoque
• < 3 mois : streptocoque B, E. coli (d'autant + en contexte d'infection materno-fœtale) / salmonella chez le drépanocytaire
• Atteinte polyarticulaire : évoquer S. aureus ++ / gonocoque

Facteurs de risque

Facteurs généraux

• Immunodépression ++ : âge élevé / éthylisme / diabète / corticothérapie...
• Iatrogénie : hospitalisation et actes invasifs ou chirurgicaux

Facteurs locaux : infiltration intra-articulaire de corticoïdes / arthropathie : mécanique ou inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde ++)

Diagnostic

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

• Terrain : antécédent de tuberculose / immunodépression / facteurs de risque sexuels
• Prises : médicamenteuse (AINS) / geste invasif récent
• Anamnèse : mode d’installation (brutale) / évolutivité
• Signes fonctionnels

• Douleur : brutale/ horaire inflammatoire / insomniante / mono-articulaire
• Impotence fonctionnelle totale : impossible de bouger due à la douleur
• Signes généraux : fièvre ± élevée ± frissons et altération de l'état général

Examen physique

• Examen bilatéral et comparatif de toutes les articulations
• Prise des constantes : température / fréquence cardiaque, tension artérielle / fréquence respiratoire-saturation en O2
• Diagnostic positif = MONO-ARTHRITE AIGUË
• Examen général

• Inflammation locale : œdème avec rougeur / chaleur / tuméfaction
• Attitude antalgique : en flexion le plus souvent (flessum du genou...)
• Douleur majeure aux mouvements actifs & passifs de l'articulation (majeure, au moindre mouvement : différent de l'ostéomyélite où les mouvements passifs sont faisables)
• Localisation : genou ++ > hanche > épaule (oligo-arthrite dans 10% des cas)

• Adénopathies douloureuses dans les territoires de drainage
• Evaluation la gravité : souffle (recherche d'une endocardite associée) / sepsis / défaillance d’organe / signes de choc / autre localisation secondaire
• Rechercher la porte d’entrée : auscultation/ examen cutané/ urinaire

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Pour le diagnostic positif

• Ponction articulaire +++
• Hémocultures

• Systématique / avant l’antibiothérapie / en conditions strictes d’asepsie
• Examen cyto-bactériologique : direct (colorations Gram et Zielh-Nielsen) + mise en culture + PCR ARN16S ribosomal et/ou PCR spécifique selon l'agent (par exemple pour Kingella kingae chez l'enfant)
• Résultats attendus
• Rentabilité souvent faible (< 50% germe retrouvé)/ sous anesthésie générale

• Aspect macroscopique citrin puis purulent / liquide inflammatoire
• Hypercellularité (> 2 000/mm3 / > 90% de PNN) / protides > 40g/L
• Germe retrouvé à l’examen direct ou à la culture
• ± recherche de mycobactéries si arthrite traînante

• Systématiques / en urgence / avant l'antibiothérapie / répétées

Si découverte d'une bactériémie à S. aureus, impose la réalisation d'une échographie trans-thoracique pour recherche d’endocardite ++

Pour évaluation du retentissement

• Radiographies standards

• A faire en début de prise en charge pour le suivi (si le traitement est adapté : pas de lésion retrouvée ensuite)

Normales au début (A) / en l'absence de traitement : déminéralisation épiphysaire à J10/J15 puis pincement de l'interligne et érosions sous-chondrales vers J21/J28 (définitives) (B) = uniquement en cas de retard de traitement.. / absence d'ostéophyte (permet de différencier de l'arthrose)

• Si épanchement: épaississement parties molles, refoulement des lignes graisseuses

• Autres examens d’imagerie
• Bilan biologique

• Echographie ++ : retrouve l’épanchement articulaire / prolifération synoviale (intérêt surtout si articulations profondes) ± guide la ponction
• IRM articulaire : os sous-chondral en hypoT1-hyperT2 (car œdème) / TDM

• NFS-CRP : syndrome inflammatoire / hyperleucocytose neutrophile

Pour le diagnostic étiologique +++

Principe : multiplier les prélèvements avant le début de l'antibiothérapie

• Recherche de la porte d’entrée
• Biopsie synoviale percutanée
• Selon le terrain : rechercher d'une immunodépression

• ECBU et prélèvements locaux cutanés ± gynécologique
• Radiographie thoracique : systématique ± TDM sinus-panoramique
• Echographie transthoracique : systématique si hémocultures positives ou souffle

• A envisager si germe non identifié après ponction et hémocultures
• Examens cytobactériologiques et anatomopathologique (recherche de tuberculose : granulome avec nécrose)

• Sérologie VIH / glycémie / électrophorèse plasmatique des protéines…

FORMES CLINIQUES

Arthrite septique gonococcique

• Terrain : évoquer devant monoarthrite infectieuse du sujet jeune +++
• Clinique : mono/oligoarthrite avec éruption cutanée vésiculo-pustuleuse péri-articulaire + atteinte des gaines ténosynoviales (main, pied)
• Paraclinique : prélèvements anal-vaginal (germe fragile) / bilan d'infections sexuellement transmissibles

Arthrite septique tuberculeuse

• Evoquer devant facteurs de risque de tuberculose + altération de l'état général + monoarthrite subaiguë ou chronique
• NFS et VS souvent normales / examen direct avec coloration de Ziehl-Nielsen sur ponction articulaire : rarement positif
• Discuter biopsies synoviales pour examen anatomo-pathologique si examen direct négatif +++

Arthrite septique du nourrisson

• Fièvre parfois absente (voire hypothermie) / altération de l'état générale majeure (refus alimentaire)
• Plutôt vers 30e jour de vie, chez des enfants hospitalisés, avec d'autres infections/ grosses articulations++
• Fièvre inexpliquée + pseudo-paralysie d'un membre chez nourrisson = arthrite ++
• Douleur à l'habillement / douleur à mobilisation ++/ atteinte souvent multifocale

Formes frustres : possibles arthrites décapitées par traitement antibiotique de trop courte durée

Localisations particulières chez l'enfant

• Articulation sterno-claviculaire : rare / grand enfant-ado / arthrite bruyante ++
• Sacro-iliaque : tableau trompeur / troubles digestifs, sciatalgies, voire baisse de mobilité du membre inférieur / douleur à la pression et la mobilisation des sacro-iliaques ++ / diagnostic par TDM
• Rachis : rachis douloureux et raide (diagnostic différentiel avec la méningite)
• Hanche : atteinte la + grave

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

• Arthrite microcristalline ++ : goutte ou chrondrocalcinose (1e cause de monoarthrite)
• Arthrite rhumatismale : polyarthrite rhumatoïde / psoriasis / lupus / maladies inflammatoires chroniques de l'intestin / spondyloarthropathies…
• Arthrite réactionnelle : peu de fièvre / hémocultures négatives / ponction stérile
• Arthrite virale : VIH / EBV / hépatites A, B, C / Parvovirus B19…
• Algodystrophie / bursite (au niveau du coude)

• Chez le grand enfant : bilan par HLA B27, fond d'œil pour recherche d'une uvéite antérieure (spondylarthrite, arthrite juvénile..)

• Post-infection bactérienne (Shigella, Salmonella, Chlamydia, Campylobacter, Yersinia..)

Evolution

Histoire naturelle

• Pronostic dépend de la rapidité de la prise en charge +++
• Guérison sous traitement en général si prise en charge rapide
• L'évolution est défavorable en l’absence de traitement : destruction articulaire avec séquelles majeures

• Mais toujours pratiquer une mise en décharge pour préserver qualité du cartilage

Complications

• Septiques : abcès des parties molles voisines / bactériémie / endocardite infectieuse / sepsis / choc septique
• Articulaires : séquelles cartilagineuses (définitive après 1-2 semaines) / impotence fonctionnelle / nécrose de la tête fémorale / ostéite de contiguïté
• Autres : décompensation de tare / complications de décubitus / récidive / décès...

• Sepsis sévère dans les infections à streptocoque A ou S. aureus voire décès chez l'enfant

Traitement

Mise en condition

Urgence / hospitalisation en rhumato ou chirurgie orthopédique (voire réa si sepsis)

• Patient à jeun / pose de voie veineuse périphérique / repos au lit / information du patient
• Mise en décharge stricte de l’articulation +++ / immobilisation par attelle

Traitement symptomatique

• Traitement antalgique-antipyrétique : paracétamol IV / hydratation
• Immobilisation de l’articulation (antalgique) / de courte durée (sinon enraidissement)

Antibiothérapie +++

• En urgence / double / probabiliste / parentérale / à bonne pénétration osseuse
• Active sur staphylocoque doré + streptocoque + bacilles gram négatif / adaptation IIre
• En probabiliste : pénicilline M (oxacilline) + gentamicine en IV (sur 1-3 jours)
• Si suspicion de staphylocoques méticilline résistants : vancomycine + gentamicine / si allergie: fluoroquinolones + gentamicine
• Chez l’enfant : Augmentin ou céfamandole ± gentacimine si sévère (cible S. doré + K. kingae)
• Durée : IV jusqu’à ce que la CRP / température soient normale (1-2 semaines) puis relais oral pour durée totale de 3 à 4 semaines

• Chez l'enfant : traitement intraveineuse jusqu'à normalisation de la CRP / fièvre (en 4-7 jours) puis relais oral pour durée totale de 4-6 semaines

Traitement chirurgical

• Avis systématique du chirurgien orthopédique
• Intérêt surtout si grosses articulations ++ / ± non nécessaire si prise en charge très précoce / arthrite gonococcique
• Sous arthroscopie
• Alternative : ponctions articulaires répétées si articulation facilement accessible et d'évolution favorable

• Traitement chirurgical systématique si ponction articulaire positive
• Drainage de l’épanchement et de l’inoculum par lavage abondant +++
• Permet réduction de l'inoculum bactérien & diminution des lésions du cartilage
• ± synovectomie réalisée / sous anesthésie générale
• Prélèvements du liquide pour examens bactériologiques + synovectomie (biopsie synoviale)

Rééducation et kinésithérapie

• A débuter dès l'amélioration de la douleur et des signes locaux
• Précoce / progressive / douce / en respectant la règle de non-douleur

Mesures associées

• Rechercher et traiter la porte d’entrée : antibiothérapie adaptée au prélèvement local…
• En cas d'immobilisation = prophylaxie de la maladie thromboembolique chez l'adulte
• Information du patient sur le risque de séquelles (arthrose ++) / arrêt de travail si besoin

Surveillance

• Clinique : constantes / température / état local / sepsis / récupération fonctionnelle..
• Paraclinique : NFS-CRP ± hémocultures / ponction articulaire / radios à distance..

B. SPONDYLODISCITE

Généralités

Définition

• Infection du disque intervertébral et des corps vertébraux adjacents
• Spondylodiscites à pyogènes : constituent 20% des infections ostéo-articulaires

Physiopathologie

Modes de contamination

• Par voie hématogène ++ : bactériémie sur foyer infectieux à distance
• Par inoculation directe : iatrogénique = sur geste chirurgical ou ponction

Germes responsables

• Pyogènes : staphylocoque aureus (40-50%) >>> streptocoque (20% ± associé à l'endocardite infectieuse) > bacilles gram négatif (E.Coli, Pseudomonas... 10-15%) > entérocoques (< 10%)
• Tuberculose : mycobacterium tuberculosis cause rare mais classique
• Autres : brucellose (sur morsure)/ salmonelle (sur diarrhée)/ candida (chez l'immunodéprimé, le toxicomane)
• Contexte d'infection associée aux soins : Staphylocoque coagulase négative / propionebacterium acnes / corynébactéries

Localisation

• Lombaire +++ (> 70%)> dorsal (20%)> cervical (< 10%)
• Touche 1 seul étage dans 80% des cas

Diagnostic

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

Terrain : plutôt homme de 60-70 ans / idem arthrite: recherche d'une immuno-dépression (diabète, alcool..) / geste invasif local ++ / corticoïdes / local : siège d'arthrite inflammatoire, prothèse

Anamnèse : évolutivité (aiguë: plutôt pyogène / chronique: plutôt tuberculose) / notion de contage

Signes fonctionnels

• Douleur : rachidienne ± radiculaire (sciatique..) / horaires inflammatoires (insomniante) / permanente / résistante aux antalgiques et repos
• Impotence fonctionnelle : sensation de blocage (raideur paravertébrale)
• Signes généraux : fièvre (inconstante)/ frissons/ altération de l'état général (parfois précède l'altération de l'état général)

Examen physique

• Prise des constantes : température / pression artérielle- fréquence cardiaque / fréquence respiratoire, saturation en O2
• Diagnostic positif = SYNDROME RACHIDIEN
• Evaluation du retentissement = neurologique +++
• Orientation étiologique

• Raideur rachidienne : contraction localisée majeure des muscles paravertébraux
• Douleur "exquise" à la palpation de l’apophyse épineuse au niveau du disque

• Rechercher une complication par abcès épidural
• Compression radiculaire : sciatique, cruralgie, névralgie…

• Signes de compression médullaire ++

• Pyogènes = porte d’entrée
• Tuberculose = anamnèse : asthénie / fièvre vespérale / terrain…

• cardiaque (souffle) / pulmonaire / cutanée / ORL / urinaire…

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Pour diagnostic positif

• NFS-CRP : syndrome inflammatoire marqué si agent pyogène / moins marqué si germe intracellulaire (tuberculose, brucellose)
• Radiographies standards

• Rachis face + profil / répétées si besoin (retard radiologique ++)

Peuvent être normales : n’élimine pas le diagnostic dans ce cas (décalage radiologique de 3-4 semaines)

• Signes positifs en faveur
• Retentissement / complication

• Pincement discal: baisse de l’espace intervertébral, aspect flou (1e signe)
• Erosion (ostéolyse) du corps vertébral / irrégularités en miroir ++
• Effacement du liseré cortical / épaississement des parties molles
• Réaction ostéophytique condensante à un stade tardif

• Rechercher image en fuseau = abcès para-vertébral ++

• IRM du rachis +++
• TDM rachidien
• Scintigraphie au technétium

• Examen de référence en précoce (vers J3) / systématique pour confirmation / à faire en urgence si suspicion de complications (épidurite)
• Signes positifs en faveur
• Retentissement : complications (2)

• Disque intervertébral + corps vertébral en : hyposignal T1 / hypersignal T2 / rehaussé en T1-Gadolinium
• Erosion vertébrale en T1/image en "miroir" / œdème

• Epidurite ± recul du mur postérieur comprimant la moelle (hyperT2)
• ABCES PARAVERTEBRAL : masse liquidienne en antérieur si sagittal (hypersignal T2)

• En cas de radiographie normale / montre précocement l'érosion de l'angle vertébral
• Voire abcès para-vertébral / Permet de guider la ponction-biopsie

• Montre précocement une hyperfixation des 2 plateaux vertébraux adjacents

Pour diagnostic étiologique +++

• Hémocultures

• Systématiques / aérobies-anaérobies / conditions stricte d’asepsie

A répéter immédiatement après la ponction-biopsie vertébrale ++

• Ponction biopsie disco-vertébrale
• Recherche de la porte d’entrée
• Rechercher d'une immunodépression selon le terrain

• si hémocultures négatives (ce qui est le plus souvent le cas)
• Isole un germe dans 70-80% des cas
• Percutanée (trocart) / sous anesthésie locale / sous TDM
• Si négative : la répéter !
• Envoi en bactériologie / examen anatomopathologique +++

• Bilan infectieux: radiographie thoracique / ECBU / prélèvements locaux / échographie transthoracique
• Si orientation vers une tuberculose: examen cytobactériologique des crachats (ou tubages), …

• Sérologie VIH ++ / glycémie / électrophorèse des protéines plasmatiques…

Pour évaluation du retentissement

• Bilan biologique standard : NFS / hémostase / créatinine / ionogramme…
• Rechercher une endocardite infectieuse (associée dans 10-20% des cas) : échographie trans-thoracique systématique si bactérie fréquemment en cause (Staphylocoques, Streptocoques), prothèse ou matériel intracardiaque, hémocultures postivies, présence d'une souffle/ car mécanisme hématogène fréquent
• TDM : pour étude fine de la corticale / pour recherche d’un abcès

ORMES CLINIQUES

Spondylodiscite tuberculeuse = Mal de Pott

• A évoquer devant toute évolution chronique +++ / tableau moins bruyant
• Clinique: peut toucher tous les étages/ fréquents abcès des parties molles associés
• Paraclinique: ponction de biopsie : coloration de Zielh-Nielsen / milieu de culture de Lowenstein / examen anatomopathologique: retrouve un granulome

Autres formes atypiques

• Brucellose: agriculteur ou vétérinaire/ pas de syndrome inflammatoire / leucopénie
• Salmonella: drépanocytaire / pas de syndrome inflammatoire / leucopénie
• Chez le nouveau-né / nourrisson : parfois totalement asymptomatique

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

• Néoplasie vertébrale : métastases / myélome.. (mais disque non atteint)
• Spondylo-arthropathies : rechercher ossification des enthèses, atteinte sacro-iliaque chez l'homme jeune
• Autres : discarthrose érosive / chondrocalcinose articulaire

Evolution

Histoire naturelle

• Pronostic selon la rapidité de la prise en charge +++
• Guérison sous traitement en général si prise en charge rapide / évolution défavorable en l’absence de traitement: complications
• Sous traitement : atténuation en quelques jours des douleurs et de la raideur puis disparition progressive

Complications

• Septiques: abcès paravertébral ou épidural ++ / bactériémie / sepsis / choc septique
• Neurologiques: compression médullaire ou radiculaire (queue de cheval ++) (5%)
• Rhumatologiques: constitution d'un bloc vertébral (fusion des corps vertébraux) › déformation rachidienne séquellaire invalidante & douloureuse (cyphoscoliose)
• Autres: décompensation de tare / complications de décubitus / récidive / décès..

Traitement

Mise en condition

• Hospitalisation en URGENCE / en rhumatologie ou en orthopédie
• Maintenir patient à jeun / pose de voie veineuse périphérique
• Repos strict au lit initial (car instabilité rachidienne) / décharge ± glaçage

Traitement symptomatique

• Traitement antalgique-antipyrétique: paracétamol IV / hydratation
• Immobilisation du rachis : corset (effet antalgique + limite la cyphose)

• Garder le patient en décubitus strict tant que persiste la douleur (1-2 semaines) puis verticalisation

Antibiothérapie +++

• Adaptée si possible sauf sepsis sévère ou choc ou bactériémie mal tolérée (probabiliste)
• Sinon débutée après hémocultures + prélèvements au bloc opératoire ou à la biopsie vertébrale
• Si staphylocoque sensible à la méticilline

• Antibiothérapie initiale : pénicilline M (oxacilline) + aminoside (gentamicine) en intraveineux

• Relais oral: après environ 2 semaines de traitement IV (jusqu'à diminution de la douleur-inflammation) : relais oral pendant au moins 6S

• Si staphylocoque résistant à la méticilline : vancomycine + gentamicine
• Si BGN: C3G + gentamicine (E. Coli)
• Si spondylodiscite tuberculeuse : quadrithérapie 2 mois puis bithérapie (isoniazide + rifampicine) pour total de 6 mois

Traitement chirurgical (très rare en pratique)

• Avis chirurgical / chirurgie indiquée seulement si complication ou infection sur matériel
• Evacuation d’un abcès/ en cas de complication neurologique aiguë: décompression réaliser alors des prélèvements bactériologiques profonds
• + chirurgie peut être indiquée en cas de déformation cyphotique résiduelle compliquée de compression neurologique

Traitement étiologique

• Rechercher et traiter la porte d’entrée : antibiothérapie adaptée au prélèvement local…
• + rechercher une localisation secondaire: notamment endocardite +++

Rééducation et kinésithérapie

• Contre-indiquée à la phase aiguë (instabilité rachidienne: risque d’aggravation)
• Mais à débuter dès amélioration de la douleur / lever progressif avec corset
• Précoce / progressive / douce / en respectant la règle de non-douleur +++

Mesures associées

• Prescription de corset à la phase aiguë (pour au moins 1 mois)
• Immobilisation : prévenir les complications de décubitus par HBPM + bas de contention

Surveillance

Clinique

• Constantes (température) / examen neurologique / état local / douleur/ sepsis
• Récupération fonctionnelle / tolérance de l’antibiothérapie

Paraclinique

• NFS-CRP 1x/semaine / créatinine + dosage sérique si aminoside / radiographies à + 1 mois et + 3 mois
• IRM de contrôle : intérêt si épidurite / abcès paravertébral / évolution défavorable

C. OSTEITE ET OSTEOMYELITE

Généralités

Définitions

• Ostéite : toute infection de l’os (quelle que soit la nature du germe & la contamination)
• Ostéomyélite : infection hématogène de l’os en croissance et/ou de la moelle osseuse
• Ostéo-arthrite = ostéite + arthrite (en général arthrite compliquant une ostéite) / chez le nouveau-né surtout

Modes de contamination

• Par voie hématogène : mécanisme fréquent chez l'enfant >> adulte (= ostéomyélite) (touche la métaphyse des os longs ++)
• Par inoculation directe : sur chirurgie ou fracture ouverte / sur matériel (adulte) / sur implantation d'un matériel d'ostéosynthèse / ulcère, mal perforant, plaie de membre

• Occlusion d'un vaisseau osseux par embole septique › nécrose osseuse
• Tissu osseux nécrosé favorise diffusion, persistance & rechute de l'infection

Germes responsables

• Staphylocoque aureus (> 60%) / streptocoques / bacilles gram négatif (E. coli) / tuberculose / pas de germe retrouvé dans 10-15% des cas
• Sur fracture ouverte : germes cutanés et/ou telluriques (Clostridium) ± poly-microbiens
• Cas particuliers

• Ostéomyélite à salmonella chez drépanocytaire +++ (100x + fréquente chez le drépanocytaire)
• Ostéite à staphylococcus epidermidis sur matériel orthopédique
• < 4 ans : Kingella kingae ++, streptocoque A, pneumocoque
• < 3 mois : streptocoque B, E. coli

Diagnostic

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

• Terrain

• Ostéomyélite : jeune enfant, adolescent +++ / homme > femme / précédée d'une infection des voies aériennes supérieures / parfois errance diagnostique car notion de trauma bénin
• Ostéite : adulte / sur matériel étranger (ostéosynthèse / prothèse)

Cas particuliers : drépanocytaire / ostéite du pied diabétique

• Signes fonctionnels

• douleur osseuse : localisée/ insomniante/ impotence fonctionnelle totale
• signes généraux : fièvre élevée, altération de l'état général si hématogène / inconstante sinon avec température < 38,5°C (chez le nourrisson…)

Examen physique

• Tableau d’ostéomyélite de l’enfant

• Localisation = zones de croissance (« près du genou loin du coude »)
• Palpation: douleur circonférentielle des épiphyses fertiles (genou ++) / douleur pseudo-fracturaire (si abcès sous-périosté)
• Signes généraux intenses/ inflammation locale/ impotence totale de la zone, appui douloureux
• Articulation "libre" : pas d'épanchement retrouvé à la mobilisation, mouvements passifs encore possibles (pas le cas dans l'arthrite septique)

Toute douleur osseuse aiguë fébrile chez l'enfant: évoquer ostéomyélite

• Tableau d’ostéite de l’adulte
• Tableau d’ostéite chronique

• Douleur localisée / syndrome infectieux souvent modéré
• Signes locaux inflammatoires ± ulcération ou écoulement purulent

• + insidieux / douleurs évoluant par poussées entrecoupées d'accalmies
• Os douloureux à la palpation/ parfois abcès douloureux des parties molles ± fistulisation ± productive (pathognomonique)

Dans tous les cas : rechercher la porte d’entrée

- Rechercher matériel orthopédique, effraction cutanée, ongle incarné...

Formes cliniques d'ostéomyélite

• Ostéomyélite du nouveau-né
• Ostéomyélite subaiguë
• Ostéomyélite chronique

• Gravité ++/ pronostic redoutable pour l'épiphyse/ localisation: hanche (à 50%) (toujours une ostéo-arthrite dans ce cas)
• Survient au cours des 2 premiers mois de vie ++ (pic à J30)
• Douleur à palpation ou mobilisation ++ / parfois forme septicémique bruyante
• Clinique trompeuse : parfois pas de fièvre / limitation douloureuse de l'articulation / aspect pseudo-paralytique d'un membre bougeant beaucoup moins que le membre controlatéral
• Diagnostic différentiel : ostéo-arthrite de l'épaule et pseudo-paralysie obstétricale
• Biologique : état infectieux
• Echographie : épanchement articulaire (± abcès sous-périosté)
• Radiographie : parfois pseudo aspect de luxation de hanche
• Traitement : en urgence/ évacuation, lavage articulaire/ antibiothérapie, immobilisation antalgique

• + insidieux / tableau de boiterie, refus de marche, raideur rachidienne
• Forme pseudo-tumorale : évolution de l'infection très peu bruyante / peu de signes généraux mais douleur ++ / signes locaux inflammatoires importants
• Radio : géode finement cerclée (sur diaphyse : épaississement cortical)
• Curetage biologique de la géode : permet diagnostic positif/ examen bactériologique positif à 50%

• Fréquent dans les pays en voie de développement / le + souvent : ostéite chronique (sur infection de l'os retardée type fracture ouverte, matériel étranger) / recherche de germes rares (pneumocoque, tuberculose, levures, salmonelles, haemophilus, micro-bactéries)
• Ostéomyélite de la grosse tubérosité du calcanéum :
• Prise en charge : retrait du matériel / retrait de nécrose (foyers infectieux)

• Boiterie, fièvre, douleur élective à palpation
• Pic entre 2-3 ans et 10-12 ans / chez l'enfant de 12 ans : évoquer la maladie de Sever (ostéonécrose aseptique juvénile idiopathique de la grosse tubérosité du calcanéum)
• Radio (incidence rétro-tibiale ++) : image lytique
• ± diagnostic par scintigraphie, TDM, IRM
• Diagnostic positif et bactériologique par ponction
• Traitement par antibiothérapie

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Pour diagnostic positif

• Syndrome inflammatoire

• CRP augmentée et NFS = hyperleucocytose neutrophile sauf chronique

• Radiographies standards
• IRM +++

• En 1ère intention/ retard sur clinique (de 3-4 semaines): le + souvent normales ++
• Eliminent un diagnostic différentiel : fracture / tumeur / hémopathie
• Signes d’ostéite : ostéolyse localisée / réaction périostée ± condensation / aspect pseudo-sarcomateux avec appositions périostées pluri-lamellaires
• Signes d’ostéomyélite : géode métaphysaire ++ / réaction périostée tardive

• Examen de référence pour diagnostic précoce / systématique mais après l'antibiothérapie
• Signes d’ostéite: abcès intra-osseux = hyposignal T1 et hypersignal T2
• Signes d’ostéomyélite: moelle osseuse en hyposignal T1 / hypersignal T2 / hypersignal après injection de gadolinium
• Remarque: pas de contre-indication si prothèse récente (mais artefacts sur l'image ++)
• Recherche de complications : abcès sous-périosté, thrombophlébite septique / arthrite septique surajoutée

Mais nécessité d'immobilité durant l'examen (difficile chez jeune enfant)

• Echographie ++
• Autres

• Mieux disponible que l’IRM en urgence / n'élimine pas si examen normal
• Recherche un abcès sous-périosté ++ / épanchement articulaire

• Scintigraphie au Technétium : hyperfixation non spécifique / précède les signes radiographiques / peu d’intérêt si IRM
• TDM : étude fine de l’os (séquestres osseux si ostéomyélite chronique) / visualisation des abcès de parties molles, séquestres ou abcès osseux

Pour diagnostic étiologique

• Hémocultures
• Ponction biopsie osseuse ± sous-périostée
• Ponction d'un abcès profond possible
• Ponction d'un épanchement articulaire
• Recherche de la porte d’entrée

• En urgence / aérobies-anaérobies/ conditions stricte d’asepsie/ positives à 30-50%
• Répétées dans 1h après biopsie-ponction (favorisent décharges bactériennes)

• Indispensable si ostéomyélite / pour examens bactériologique et histologique
• Recherche le germe et élimine un diagnostic différentiel (sarcome ++)

• Montre infiltrat inflammatoire à PNN ++ dont certains altérés
• Orientation microbio : granulome gigantocellulaire si tuberculose...

• Pertinent si ostéo-arthrite / sinon arthrite réactionnelle aspetique

• Bilan infectieux complet: radiographie thorax / ECBU / prélèvements locaux
• Prélèvement d'une fistule : interprétation difficile car risque de contamination

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

• Avec une arthrite septique ++ / dans l’ostéomyélite :
• Avec une tumeur osseuse : sarcome d’Ewing

• La mobilisation douce de l’articulation est possible
• Absence d’épanchement intra-articulaire si osseux pur
• Douleur circonférentielle à la palpation de la métaphyse

• cf douleurs inflammatoires et réaction périostée condensante aussi
• Analyse histologique à la biopsie médullaire indispensable

Evolution

Histoire naturelle

Pronostic selon la rapidité de la prise en charge +++ / guérison sous traitement si prise en charge rapide

Complications

Septiques: abcès central osseux (de Brodie) / sepsis/ staphylococcie pleuro-pulmonaire

• Séquence : abcès sous-périosté › abcès sous-cutané › fistulisation cutanée

Rhumatologiques: destruction épiphysaires / troubles de la croissance (chez les enfants ++) / raccourcissement / désaxation / inégalité de longueur des os longs par stérilisation partielle ou totale du cartilage de croissance de l'os...

Traitement

Mise en condition

• Hospitalisation en urgence / en rhumatologie ou orthopédie
• Maintenir patient à jeun / pose de voie veineuse périphérique

Consentement parental de la prise en charge chez l'enfant (ostéomyélite)

• En pratique devant suspicion d’ostéomyélite (douleur osseuse fébrile)

• Radiographies + hémocultures/prélèvements en urgence
• Bi-antibiothérapie IV anti-staphylocoques + immobilisation dans la 1/2 heure
• Puis : IRM et ponction-biopsie osseuse systématiques
• Ostéomyélite › classiquement prise en charge type : "les antibiotiques en ¼ d'heure et le plâtre dans la ½ heure"

Traitement symptomatique

• Immobilisation du membre infecté : plâtre ou traction / repos au lit / décharge
• Traitement antalgique-antipyrétique : paracétamol IV

• Immobilisation évite fractures dans ostéomyélite compliquée de géode osseuse

Traitement médicamenteux = antibiothérapie +++

• En urgence / probabiliste / double / secondairement adaptée
• En probabiliste : pénicilline M (oxacilline) + aminoside (gentamicine) en IV
• Si méticilline résistant : vancomycine + gentamicine
• Chez l’enfant : Augmentin ou céfamandole ± gentacimine si sévère (cible Staphylocoque doré + Kingella kingae)
• Durée : 2 semaines en IV puis relais oxacilline (si sensible à la méticilline) oral pendant 6-12 semaines chez l'adulte

• Chez l'enfant : IV jusqu'à normalisation de la CRP (sur 4-7 jours) puis relais PO pour durée de 4-6 semaines si favorable

Traitement chirurgical

Ostéomyélite : chirurgie indiquée si complication

• Evacuation-drainage si abcès sous-périosté
• Sous anesthésie générale / enfant à jeun, consentement parental

Ostéite : chirurgie indiquée ++ chez l'adulte

• Nettoyage et excision du foyer / drainage-mise à plat d'un abcès
• Ablation de matériel orthopédique ± pose d’un fixateur externe (± ablation retardée si infection aiguë le temps d'obtenir la consolidation)

Mesures associées

Rechercher et traiter la porte d’entrée / prévention des complications de décubitus si besoin : HBPM / lever précoce

Rééducation et kinésithérapie

• A débuter dès amélioration de la douleur / précoce et progressive
• Kinésithérapie douce / en respectant la règle de non-douleur +++

Surveillance

• Clinique : constantes / température / état local / récupération fonctionnelle
• Paraclinique : NFS-CRP ±hémocultures / radiographies de contrôle
• Ostéomyélite de l’enfant : suivi prolongé pour rechercher un trouble de la croissance ++

D. INFECTION SUR PROTHESE OSTEOARTICULAIRE

Généralités

Particularités rendant le traitement difficile

Adhérence des bactéries au matériel biofilm gênant la diffusion des antibiotiques

Bactéries en phase de croissance lente répondent moins bien aux antibiotiques

Physiopathologie

Modes de contamination

• Postopératoire précoce : < 1 mois après l’intervention
• Postopératoire tardive : > 1 mois
• Hématogène : point d’appel secondaire

Germes responsables

• Infection communautaire hématogène
• Infection liée aux soins

• Staphylococcus aureus / Streptocoques / Entérobactéries

• Staphylocoques / coagulase négative > Staphylococcus aureus
• Streptocoques / Entérocoques / Entérobactéries / polymicrobienne

Facteurs de risque

• Liés au terrain : âge/ corticoïdes au long cours/ traitement immunosuppresseur / diabète / cancer / foyer infectieux
• Liés au geste : hématome postopératoire / reprises multiples / absence d'antibioprophylaxie per-opératoire

Diagnostic

Examen clinique

Infection postopératoire précoce

• Signes fonctionnels
• Examen physique : incidents cicatriciels

• Impotence fonctionnelle / douleur / fièvre inconstante

• écoulement / inflammation / désunion

Infection postopératoire d’évolution chronique

• Signes fonctionnels
• Examen physique

• Douleur persistante depuis l'intervention sans intervalle libre
• Signes généraux rares / tableau torpide

• Cicatrice ± inflammatoire
• Fistule ± productive

Infection aiguë hématogène (tableau proche d'une arthrite aiguë)

• Signes fonctionnels
• Examen physique

• Douleur brutale / fièvre + frissons
• Impotence fonctionnelle aiguë (intervalle libre ++)

• Recherche d’une porte d’entrée : ORL / cutanée
• Recherche de foyers secondaires : endocardite / infection urinaire

Examens complémentaires

Diagnostic positif

NFS-CRP

• Infection d’évolution chronique : syndrome inflammatoire inconstant
• Infection hématogène ou précoce : syndrome inflammatoire marqué

Imagerie

• Infection précoce : AUCUN pour le diagnostic positif (± échographie pour guider la ponction)
• Infection d’évolution chronique
• Infection hématogène

• Radiographie conventionnelle : retrouve séquestre osseux / liseré périprothétique évolutif au cours du temps / zones d’ostéolyse / appositions périostées
• Echographie articulaire : recherche épanchement / guide la ponction
• TDM/IRM : pour parties molles mais artefactés par la prothèse
• Scintigraphie : très sensible pour infection sur matériel (> 90%) avec hyperfixation anormale autour de prothèse (mais hyperfixation dans tous les cas si chirurgie réalisée il y a moins d'un 1 an)

• Radiologie conventionnelle
• Echographie articulaire : guide la ponction

• Recherche des signes de descellement de prothèse

Diagnostic étiologique

• Ponction articulaire
• Prélèvements per-opératoires
• Hémocultures : si tableau aigu seulement

• Avant toute antibiothérapie / préopératoire
• Examen direct / Gram / culture / ± biologie moléculaire

• Pour diagnostic formel / multiples : ≥ 5
• A distance de toute antibiothérapie ≥ 15 jours

Traitement

Mise en condition

Hospitalisation en vue de la chirurgie

Traitement chirurgical

Indications

• En urgence si choc septique / sepsis grave / abcès
• Sinon lavage et réduction de l'inoculum en complément du traitement médical

Modalités

• Infection post-opératoire précoce
• Infection post-opératoire d’évolution chronique
• Infection aiguë hématogène : lavage ++ / d’autant + efficace que précoce
• Si descellement de prothèse : changement nécessaire
• Si patient fragile à risque chirurgical : prothèse laissée en place avec antibiothérapie prolongée (± à vie)

• Synovectomie et lavage / prothèse laissée en place

• Ablation de la prothèse
• Repose immédiate (1 temps) ou à distance (2 temps)

Antibiothérapie

Indications

• En l’absence de signe de gravité : systématique après traitement chirurgical
• Si sepsis grave / choc septique / abcès : en même temps que traitement chirurgical

Modalités

• Probabiliste secondairement adaptée
• Intraveineuse ± locale par ciment imprégné si infection d’évolution chronique
• Durée ≥ 7 jours

Molécules en probabiliste

Vancomycine + [pipéracilline-tazobactam / cefotaxime / ceftriaxone] ± gentamicine si sepsis grave ou choc

Surveillance

Au long cours : ≥ 2 ans car risque de rechute élevé