Physiopathologie

Rhinopharyngite aiguë

C’est une atteinte inflammatoire du nasopharynx, qui peut être associée à une atteinte nasale ou rhinite. Elles sont presque exclusivement virales et extrêmement contagieuses (transmission type gouttelettes et par contact).

Sinusite aiguë

C’est une inflammation des sinus aériens de la face, la sinusite aiguë complique souvent les rhinopharyngites (en effet la muqueuse des sinus est en continuité avec la muqueuse respiratoire). Lorsqu’elle est virale (majorité des cas), elle guérit spontanément. Cependant, elle peut aussi être d’origine bactérienne (l’inflammation préexistante de la muqueuse sinusienne favorise l’adhésion de ces bactéries normalement commensales). Dans ce cas, les bactéries majoritaires sont :

• Pour les sinusites maxillaires : pneumocoque et Haemophilus. influenzae puis Moraxella catarrhalis et Staphylococcus aureus.
• Pour les sinusites ethmoïdales : Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes et pneumocoque.

Les sinusites bactériennes ne sont pas contagieuses.

Les sinusites maxillaires peuvent aussi avoir une origine dentaire. Dans ce cas, ce sont les bactéries anaérobies de la bouche qui sont en cause, ainsi que l’Aspergillus.

En cas de localisation frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale, la proximité avec le SNC fait craindre une diffusion de l’infection potentiellement grave.

L’épidémiologie des sinusites dépend de l’âge du sujet

• Sinus ethmoïdal présent à la naissance (drainage par les méats supérieur et moyen)
• Sinus maxillaire vers 3-4 ans (drainage par le méat moyen)
• Sinus sphénoïdal entre 5 et 10 ans (drainage directement sur la paroi postérieure de cavum)
• Sinus frontal vers 10-15 ans (drainage par le méat moyen)

Sinusite chronique

Persistance des symptômes d’obstruction nasale, de douleurs et de rhinorrhée pendant plus de 12 semaines. Elles sont rarement d’origine infectieuse.

Pathologie rhinosinusienne aiguë

Rhinite aiguë infectieuse de l’adulte

C’est une affection virale épidémique et contagieuse, prépondérante au cours de la saison automno-hivernale.

Elle se manifeste initialement par un syndrome pseudo-grippal. Apparaissent ensuite des symptômes du rhinopharynx (sécheresse, cuisson) et des fosses nasales (prurit, éternuement, rhinorrhée, larmoiement)

L’obstruction nasale s’installe alors, unilatérale ou bilatérale, avec un écoulement nasal séreux puis mucopurulent après quelques jours (ne signifie pas qu’il y a une atteinte bactérienne ! Cela traduit simplement la desquamation de la muqueuse).

• Il peut exister des céphalées frontales avec sensation de plénitude de la face et des oreilles.
• Il n’y a pas de fièvre (ou au maximum 38°C).
• La durée de l’évolution s’étale sur 5 à 20 jours selon les indivdus.

C’est une affection généralement bénigne, mais source de complications. Il faut donc informer les patients de ce risque et des signes devant les amener à reconsulter.

Formes cliniques

• Rhinite aiguë du nourrisson : chez les nourrissons, la respiration se fait uniquement par le nez. La symptomatologie peut donc aller de la simple obstruction nasale unilatérale à la détresse respiratoire sévère nécessitant une hospitalisation.
• Rhinopharyngite de l’enfant : on retrouve une fièvre peu importante (maximum 38,5°C) associée à une rhinorrhée antérieure mucopurulente bilatérale et à une rhinorrhée postérieure visible sur la paroi postérieure du pharynx. Il existe une atteinte pharyngée associée avec un érythème de la gorge et des amygdales, à différencier des angines où cette atteinte est isolée. Des adénopathies cervicales bilatérales sensibles à cause de l’inflammation sont présentes. On peut retrouver à l’otoscopie une otite congestive.
• Rhinite allergique : le plus souvent au printemps, elle s’exprime par la triade obstruction nasale, rhinorrhée claire abondante et éternuements répétés. Elle s’associe souvent à une conjonctivite allergique. L’interrogatoire retrouve un terrain atopique. Le diagnostic est confirmé par des tests allergologiques cutanés.

Traitement

La prise en charge est exclusivement symptomatique

• Lavage des fosses nasales au sérum physiologique,
• Antalgiques en cas de douleurs et antipyrétiques en cas de fièvre (paracétamol),
• Vasoconstricteurs par voir nasale chez l’adulte exclusivement et en l’absence de contre-indications, ils ne sont donc pas toujours recommandés du fait de la balance bénéfice-risque défavorable.

La prévention de la transmission repose sur l’hygiène des mains, le port d’un masque anti-projection par la personne infectée, et la lutte contre le tabagisme actif et passif.

Sinusites aiguës

Sinusite maxillaire aiguë

C’est la plus fréquente des sinusites. Classiquement, elle apparaît au décours d’une rhinite aiguë banale et se manifeste par une douleur sous-orbitaire unilatérale, pulsatile, augmentée par le procubitus et l’effort, augmentant le soir. Il existe une obstruction nasale du même coté avec un mouchage épais mucopurulent ainsi qu’une fébricule.

A la rhinoscopie, on retrouve du pus au niveau du méat moyen.

L’examen clinique recherche une complication neuroméningée ou ophtalmique: rare dans la sinusite maxillaire aiguë.

Le tableau est plus ou moins complet, notamment dans les sinusites d’origine virale, il existe souvent seulement la douleur sous orbitaire et une légère obstruction nasale. Il existe des critères diagnostics précis pour la sinusite aiguë maxillaire purulente (présumée d’origine bactérienne) :

• La présence d’au moins deux des trois critères majeurs suivants :
• Il existe aussi des critères mineurs qui associés aux signes précédents renforcent la suspicion diagnostique :

• Persistance voire augmentation des douleurs sinusiennes sous orbitaires, n’ayant pas régressé malgré un traitement symptomatique (antalgique, antipyrétique, décongestionnant) pris pendant au moins 48 heures.
• Type de douleur : caractère unilatéral, pulsatile, son augmentation quand la tête est penchée en avant, ou son acmé en fin de journée ou la nuit.
• Augmentation de la rhinorrhée et augmentation de la purulence de la rhinorrhée. Ce signe a d’autant plus de valeur qu’il devient unilatéral.

• Persistance de la fièvre au-delà du 3ème jour d’évolution.
• Obstruction nasale, éternuements, gène pharyngée, toux (s’ils persistent au-delà des quelques jours d’évolution habituelle de la rhinopharyngite).

En cas de doute sur l’origine virale ou bactérienne, il faut faire un traitement symptomatique de 48h puis réévaluer le patient selon ces mêmes critères.

Les indications du TDM dans les sinusites aiguës maxillaires sont :

• La suspicion d’une complication
• L’échec d’une première ligne d’antibiotique (dans ce cas on réalise aussi un prélèvement microbiologique au niveau du méat moyen)
• Les sinusites maxillaires d’origine dentaire.

Formes cliniques

Selon la topographie

• Sinusite frontale : céphalées sus-orbitaires, pulsatiles, irradiant dans tout l’hémi-crâne et associées à une obstruction nasale homolatérale.
• Sinusite sphénoïdale : céphalées rétro-orbitaires irradiant au vertex.

Ces 2 localisations sont à risque de complications neuroméningées. Elles nécessitent un TDM injecté de la face pour la confirmation du diagnostic et sont traitées systématiquement par antibiotiques.

• Sinusite ethmoïdale : « Ethmoïdite aiguë », elle survient classiquement chez le jeune enfant et se manifeste par un œdème palpébral supéro-interne. Son pronostic est potentiellement gravissime.
• Forme œdémateuse : présence d’un œdème palpébral douloureux prédominant à l’angle interne de l’orbite et à la paupière supérieure, associé à une obstruction nasale homolatérale, avec une fièvre à 39-40 °C.

Il s’agit d’une indication à la réalisation d’un TDM injecté de la face.

L’hospitalisation est préférable mais un traitement antibiotique large spectre ambulatoire est possible si l'état général est conservé, sous réserve d'un contrôle clinique à 48h et d'une information des parents sur les signes de gravité.

• Forme collectée : apparition d'une collection purulente orbitaire. Cet abcès extra-périosté provoque une exophtalmie douloureuse. Il faut rechercher les signes de gravité suivants :

• Troubles de la vue (diplopie, baisse de l'acuité visuelle, troubles de la mobilité oculaire).
• Mydriase aréflexique (disparition du RPM).
• Anesthésie cornéenne

L’hospitalisation en urgence est impérative en raison de la mise en jeu du pronostic visuel et du risque de complications neuroméningées. Il faut réaliser un TDM en urgence.

La présence d’une collection ou d’un seul des signes de gravité impose un drainage chirurgical en urgence avec réalisation de prélèvements bactériologiques et mise en route d’une antibiothérapie parentérale à large spectre double ou triple associant C3G, fosfomycine ou vancomycine et métronidazole (secondairement adaptée aux résultats bactériologiques).

Formes récidivantes ou trainantes

Une sinusite unilatérale récidivante doit faire rechercher une cause :

• Dans la localisation maxillaire : une cause dentaire.
• Dans toutes les autres localisations : une cause locorégionale (tumeur, balle fongique, anomalie anatomique Dans ce cas, il faut réaliser un TDM injecté de la face.

On parle de rhinosinusite chronique au-delà de 12 semaines. La principale cause est la polypose naso-sinusienne, maladie inflammatoire chronique de la muqueuse nasale. Elle est caractérisée par des polypes des fosses nasales (responsable d’une obstruction nasale et de fluctuation de l'odorat pouvant évoluer vers l'anosmie) et est souvent associée à un asthme.

Le syndrome de Widal associe une polypose naso-sinusienne, un asthme et une intolérance aux AINS (dont l’aspirine).

Forme hyperalgique : la sinusite bloquée (maxillaire/frontale/sphénoïdale)

La douleur est insupportable et insomniante, non soulagée par le traitement médical. Il faut réaliser une ponction du sinus (qui soulage immédiatement le malade). On peut compléter le traitement par une cure courte de corticoïdes par voie orale.

Formes compliquées

• Complications oculo-orbitaires : cellulite (=dermo-hypodermite) palpébrale, abcès orbitaire sous périosté, cellulite orbitaire, névrite optique, paralysies oculomotrices.
• Complications neuroroméningées : abcès cérébraux, méningites, empyèmes sous-duraux, thrombophlébite du sinus caverneux/ longitudinal supérieur.
• Ostéite frontale, abcès jugal, thrombophlébite, …

Traitement

Indications de l’antibiothérapie

• Sinusites maxillaires aiguës purulentes répondant aux critères diagnostics.
• Échec d’un traitement symptomatique initial
• Complications
• Sinusites maxillaire d’origine dentaire, sinusite frontale/ethmoïdale/sphénoïdale.

Le traitement de 1ère intention de la sinusite aiguë maxillaire est l’Amoxicilline (1g 3 fois par jour pendant 7 jours). En cas d’allergie, on prescrit des C3G orales (Cefpodoxime-Proxétil 5jours). En cas de CI, on prescrit de la Prisinamycine 4 jours.

On prescrit de l’Augmentin en cas d’échec, ou en 1ère intention en cas de sinusite d’origine dentaire ou de sinusite frontale/ethmoïdale/sphénoïdale.

En cas de situation extrêmement sévère, on prescrit de la Levofloxacine ou de la Moxifloxacine (FQ anti-pneumococcique) en 1ère intention.

Traitement symptomatique : on utilise des antalgiques, une désobstruction rhinopharyngée par lavage des fosses nasales au sérum physiologique, plus ou moins des vasoconstricteurs locaux.

On peut utiliser des corticoïdes en cure courte par voie orale dans les sinusites aiguës hyperalgiques.

Les points forts :

- Les rhinopharyngites sont des infections virales contagieuses des VAS. Leur traitement est uniquement symptomatique.

- Les sinusites bactériennes sont des complications rares des rhinopharyngites virales. Les bactéries sont le plus souvent pneumocoque et H. inflenzae.

- La plus fréquente est la sinusite maxillaire. Il existe des critères diagnostic précis. L’antibiothérapie de 1ère intention quand elle est indiquée est l’amoxicilline.

- Attention aux autres formes de sinusites, plus rares mais plus graves. Elles nécessitent systématiquement un TDM injecté de la face et un traitement antibiotique.

- Les sinusites compliquées nécessitent une hospitalisation, un TDM, de prélèvements microbiologiques et une antibiothérapie IV en urgence.

Physiopathologie

Rhinopharyngite aiguë

C’est une atteinte inflammatoire du nasopharynx, qui peut être associée à une atteinte nasale ou rhinite. Elles sont presque exclusivement virales et extrêmement contagieuses (transmission type gouttelettes et par contact).

Sinusite aiguë

C’est une inflammation des sinus aériens de la face, la sinusite aiguë complique souvent les rhinopharyngites (en effet la muqueuse des sinus est en continuité avec la muqueuse respiratoire). Lorsqu’elle est virale (majorité des cas), elle guérit spontanément. Cependant, elle peut aussi être d’origine bactérienne (l’inflammation préexistante de la muqueuse sinusienne favorise l’adhésion de ces bactéries normalement commensales). Dans ce cas, les bactéries majoritaires sont :

• Pour les sinusites maxillaires : pneumocoque et Haemophilus. influenzae puis Moraxella catarrhalis et Staphylococcus aureus.
• Pour les sinusites ethmoïdales : Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes et pneumocoque.

Les sinusites bactériennes ne sont pas contagieuses.

Les sinusites maxillaires peuvent aussi avoir une origine dentaire. Dans ce cas, ce sont les bactéries anaérobies de la bouche qui sont en cause, ainsi que l’Aspergillus.

En cas de localisation frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale, la proximité avec le SNC fait craindre une diffusion de l’infection potentiellement grave.

L’épidémiologie des sinusites dépend de l’âge du sujet

• Sinus ethmoïdal présent à la naissance (drainage par les méats supérieur et moyen)
• Sinus maxillaire vers 3-4 ans (drainage par le méat moyen)
• Sinus sphénoïdal entre 5 et 10 ans (drainage directement sur la paroi postérieure de cavum)
• Sinus frontal vers 10-15 ans (drainage par le méat moyen)

Sinusite chronique

Persistance des symptômes d’obstruction nasale, de douleurs et de rhinorrhée pendant plus de 12 semaines. Elles sont rarement d’origine infectieuse.

Pathologie rhinosinusienne aiguë

Rhinite aiguë infectieuse de l’adulte

C’est une affection virale épidémique et contagieuse, prépondérante au cours de la saison automno-hivernale.

Elle se manifeste initialement par un syndrome pseudo-grippal. Apparaissent ensuite des symptômes du rhinopharynx (sécheresse, cuisson) et des fosses nasales (prurit, éternuement, rhinorrhée, larmoiement)

L’obstruction nasale s’installe alors, unilatérale ou bilatérale, avec un écoulement nasal séreux puis mucopurulent après quelques jours (ne signifie pas qu’il y a une atteinte bactérienne ! Cela traduit simplement la desquamation de la muqueuse).

• Il peut exister des céphalées frontales avec sensation de plénitude de la face et des oreilles.
• Il n’y a pas de fièvre (ou au maximum 38°C).
• La durée de l’évolution s’étale sur 5 à 20 jours selon les indivdus.

C’est une affection généralement bénigne, mais source de complications. Il faut donc informer les patients de ce risque et des signes devant les amener à reconsulter.

Formes cliniques

• Rhinite aiguë du nourrisson : chez les nourrissons, la respiration se fait uniquement par le nez. La symptomatologie peut donc aller de la simple obstruction nasale unilatérale à la détresse respiratoire sévère nécessitant une hospitalisation.
• Rhinopharyngite de l’enfant : on retrouve une fièvre peu importante (maximum 38,5°C) associée à une rhinorrhée antérieure mucopurulente bilatérale et à une rhinorrhée postérieure visible sur la paroi postérieure du pharynx. Il existe une atteinte pharyngée associée avec un érythème de la gorge et des amygdales, à différencier des angines où cette atteinte est isolée. Des adénopathies cervicales bilatérales sensibles à cause de l’inflammation sont présentes. On peut retrouver à l’otoscopie une otite congestive.
• Rhinite allergique : le plus souvent au printemps, elle s’exprime par la triade obstruction nasale, rhinorrhée claire abondante et éternuements répétés. Elle s’associe souvent à une conjonctivite allergique. L’interrogatoire retrouve un terrain atopique. Le diagnostic est confirmé par des tests allergologiques cutanés.

Traitement

La prise en charge est exclusivement symptomatique

• Lavage des fosses nasales au sérum physiologique,
• Antalgiques en cas de douleurs et antipyrétiques en cas de fièvre (paracétamol),
• Vasoconstricteurs par voir nasale chez l’adulte exclusivement et en l’absence de contre-indications, ils ne sont donc pas toujours recommandés du fait de la balance bénéfice-risque défavorable.

La prévention de la transmission repose sur l’hygiène des mains, le port d’un masque anti-projection par la personne infectée, et la lutte contre le tabagisme actif et passif.

Sinusites aiguës

Sinusite maxillaire aiguë

C’est la plus fréquente des sinusites. Classiquement, elle apparaît au décours d’une rhinite aiguë banale et se manifeste par une douleur sous-orbitaire unilatérale, pulsatile, augmentée par le procubitus et l’effort, augmentant le soir. Il existe une obstruction nasale du même coté avec un mouchage épais mucopurulent ainsi qu’une fébricule.

A la rhinoscopie, on retrouve du pus au niveau du méat moyen.

L’examen clinique recherche une complication neuroméningée ou ophtalmique: rare dans la sinusite maxillaire aiguë.

Le tableau est plus ou moins complet, notamment dans les sinusites d’origine virale, il existe souvent seulement la douleur sous orbitaire et une légère obstruction nasale. Il existe des critères diagnostics précis pour la sinusite aiguë maxillaire purulente (présumée d’origine bactérienne) :

• La présence d’au moins deux des trois critères majeurs suivants :
• Il existe aussi des critères mineurs qui associés aux signes précédents renforcent la suspicion diagnostique :

• Persistance voire augmentation des douleurs sinusiennes sous orbitaires, n’ayant pas régressé malgré un traitement symptomatique (antalgique, antipyrétique, décongestionnant) pris pendant au moins 48 heures.
• Type de douleur : caractère unilatéral, pulsatile, son augmentation quand la tête est penchée en avant, ou son acmé en fin de journée ou la nuit.
• Augmentation de la rhinorrhée et augmentation de la purulence de la rhinorrhée. Ce signe a d’autant plus de valeur qu’il devient unilatéral.

• Persistance de la fièvre au-delà du 3ème jour d’évolution.
• Obstruction nasale, éternuements, gène pharyngée, toux (s’ils persistent au-delà des quelques jours d’évolution habituelle de la rhinopharyngite).

En cas de doute sur l’origine virale ou bactérienne, il faut faire un traitement symptomatique de 48h puis réévaluer le patient selon ces mêmes critères.

Les indications du TDM dans les sinusites aiguës maxillaires sont :

• La suspicion d’une complication
• L’échec d’une première ligne d’antibiotique (dans ce cas on réalise aussi un prélèvement microbiologique au niveau du méat moyen)
• Les sinusites maxillaires d’origine dentaire.

Formes cliniques

Selon la topographie

• Sinusite frontale : céphalées sus-orbitaires, pulsatiles, irradiant dans tout l’hémi-crâne et associées à une obstruction nasale homolatérale.
• Sinusite sphénoïdale : céphalées rétro-orbitaires irradiant au vertex.

Ces 2 localisations sont à risque de complications neuroméningées. Elles nécessitent un TDM injecté de la face pour la confirmation du diagnostic et sont traitées systématiquement par antibiotiques.

• Sinusite ethmoïdale : « Ethmoïdite aiguë », elle survient classiquement chez le jeune enfant et se manifeste par un œdème palpébral supéro-interne. Son pronostic est potentiellement gravissime.
• Forme œdémateuse : présence d’un œdème palpébral douloureux prédominant à l’angle interne de l’orbite et à la paupière supérieure, associé à une obstruction nasale homolatérale, avec une fièvre à 39-40 °C.

Il s’agit d’une indication à la réalisation d’un TDM injecté de la face.

L’hospitalisation est préférable mais un traitement antibiotique large spectre ambulatoire est possible si l'état général est conservé, sous réserve d'un contrôle clinique à 48h et d'une information des parents sur les signes de gravité.

• Forme collectée : apparition d'une collection purulente orbitaire. Cet abcès extra-périosté provoque une exophtalmie douloureuse. Il faut rechercher les signes de gravité suivants :

• Troubles de la vue (diplopie, baisse de l'acuité visuelle, troubles de la mobilité oculaire).
• Mydriase aréflexique (disparition du RPM).
• Anesthésie cornéenne

L’hospitalisation en urgence est impérative en raison de la mise en jeu du pronostic visuel et du risque de complications neuroméningées. Il faut réaliser un TDM en urgence.

La présence d’une collection ou d’un seul des signes de gravité impose un drainage chirurgical en urgence avec réalisation de prélèvements bactériologiques et mise en route d’une antibiothérapie parentérale à large spectre double ou triple associant C3G, fosfomycine ou vancomycine et métronidazole (secondairement adaptée aux résultats bactériologiques).

Formes récidivantes ou trainantes

Une sinusite unilatérale récidivante doit faire rechercher une cause :

• Dans la localisation maxillaire : une cause dentaire.
• Dans toutes les autres localisations : une cause locorégionale (tumeur, balle fongique, anomalie anatomique Dans ce cas, il faut réaliser un TDM injecté de la face.

On parle de rhinosinusite chronique au-delà de 12 semaines. La principale cause est la polypose naso-sinusienne, maladie inflammatoire chronique de la muqueuse nasale. Elle est caractérisée par des polypes des fosses nasales (responsable d’une obstruction nasale et de fluctuation de l'odorat pouvant évoluer vers l'anosmie) et est souvent associée à un asthme.

Le syndrome de Widal associe une polypose naso-sinusienne, un asthme et une intolérance aux AINS (dont l’aspirine).

Forme hyperalgique : la sinusite bloquée (maxillaire/frontale/sphénoïdale)

La douleur est insupportable et insomniante, non soulagée par le traitement médical. Il faut réaliser une ponction du sinus (qui soulage immédiatement le malade). On peut compléter le traitement par une cure courte de corticoïdes par voie orale.

Formes compliquées

• Complications oculo-orbitaires : cellulite (=dermo-hypodermite) palpébrale, abcès orbitaire sous périosté, cellulite orbitaire, névrite optique, paralysies oculomotrices.
• Complications neuroroméningées : abcès cérébraux, méningites, empyèmes sous-duraux, thrombophlébite du sinus caverneux/ longitudinal supérieur.
• Ostéite frontale, abcès jugal, thrombophlébite, …

Traitement

Indications de l’antibiothérapie

• Sinusites maxillaires aiguës purulentes répondant aux critères diagnostics.
• Échec d’un traitement symptomatique initial
• Complications
• Sinusites maxillaire d’origine dentaire, sinusite frontale/ethmoïdale/sphénoïdale.

Le traitement de 1ère intention de la sinusite aiguë maxillaire est l’Amoxicilline (1g 3 fois par jour pendant 7 jours). En cas d’allergie, on prescrit des C3G orales (Cefpodoxime-Proxétil 5jours). En cas de CI, on prescrit de la Prisinamycine 4 jours.

On prescrit de l’Augmentin en cas d’échec, ou en 1ère intention en cas de sinusite d’origine dentaire ou de sinusite frontale/ethmoïdale/sphénoïdale.

En cas de situation extrêmement sévère, on prescrit de la Levofloxacine ou de la Moxifloxacine (FQ anti-pneumococcique) en 1ère intention.

Traitement symptomatique : on utilise des antalgiques, une désobstruction rhinopharyngée par lavage des fosses nasales au sérum physiologique, plus ou moins des vasoconstricteurs locaux.

On peut utiliser des corticoïdes en cure courte par voie orale dans les sinusites aiguës hyperalgiques.

Les points forts :

- Les rhinopharyngites sont des infections virales contagieuses des VAS. Leur traitement est uniquement symptomatique.

- Les sinusites bactériennes sont des complications rares des rhinopharyngites virales. Les bactéries sont le plus souvent pneumocoque et H. inflenzae.

- La plus fréquente est la sinusite maxillaire. Il existe des critères diagnostic précis. L’antibiothérapie de 1ère intention quand elle est indiquée est l’amoxicilline.

- Attention aux autres formes de sinusites, plus rares mais plus graves. Elles nécessitent systématiquement un TDM injecté de la face et un traitement antibiotique.

- Les sinusites compliquées nécessitent une hospitalisation, un TDM, de prélèvements microbiologiques et une antibiothérapie IV en urgence.