PHYSIOPATHOLOGIE

• Membre de la famille des rétrovirusGrande variabilité génomique : VIH-1 (le plus répandu) & VIH-2 (Afrique de l’Ouest++)
• Infection virale chronique évoluant sur plusieurs années
• Cellules cibles du VIH : cellules porteuses de récepteurs membranaires nécessaires à l’entrée du virus = LT CD4 / monocytes-macrophages / cellules dendritiques / cellules de Langherans / cellules de la microglie cérébrale

Cycle de réplication

Premières éTAPES

• 1. Reconnaissance spécifique de la protéine d’enveloppe virale gp120 par le récepteur primaire CD4 de la cellule hôte
• 2. Modification conformationnelle de la gp120
• 3. Qui se fixe aux corécepteurs membranaires CXCR4 ou CCR5
• 4. Absorption et pénétration du virus dans la cellule cible
• 5. Rétrotranscription de l’ARN viral en ADN bicaténaire grâce à la transcriptase inverse virale (= nombreuses erreurs à l’origine de la variabilité génétique du VIH)
• 6. Intégration au sein du génome de la cellule cible grâce à l’intégrase virale

éTAPES SUIVANTES : PRODUCTION DE NOUVELLES PARTICULES VIRALES

• 7. Transcription de l’ADN proviral en ARN messager viral
• 8. Traduction des ARN messagers en protéines virales
• 9. Clivage, puis assemblage des protéines virales après intervention de la protéase virale

• 10. Formation de nouvelles particules virales libérées dans le secteur EC et pouvant infecter d’autres cellules
• 11. Mort de la cellule cible

Incubation : 2-3 semaines

Dès la contamination

• Réplication intense+++ du virus (production 1 à 10 milliards de virions / jour par une personne infectée non traitée) et diffusion dans l’organisme 4-11j après la contamination (=VIREMIE) avec établissement rapide de réservoir viraux (ganglions, tissu lymphoïde du tube digestif, SNC)
• Intégration du VIH dans le génome des cellules hôtes
• Induction de réponses immunes spécifiques humorales et cellulaire, entrainant dans un 1er temps réduction & contrôle de la production virale

Le malade est alors contaminant, avec une virémie très élevée et une sérologie négative

2nd temps

• Diminution progressive de la CV pour atteinte un plateau d’intensité variable
• Destruction progressive du système immunitaire : diminution progressive des LT CD4 (50 à 100/mm3/an) par infection directe et par l’activation des cellules immunitaires (créant une inflammation délétère pour l’organisme)
• Augmentation parallèle des LT CD8 cytotoxiques (avec diminution du rapport CD4/CD8)

Il faut 6 mois après la séro-conversion pour atteinte l’état d’équilibre immunovirologique

Conséquence

SYNDROME D’IMMUNODEFICIENCE ACQUISE ou SIDA

• Définit par la survenue d’infections opportunistes liées à une ID cellulaire avancée (LT CD4 <200/mm3)
• Médiane d’évolution de la primo-infection au stade SIDA d’environ 10 ans (mais grande variabilité inter-individuelle entre les progresseurs rapides = 2-3 ans et les non progresseurs)

On ne guérit pas du VIH à l’heure actuelle

GéNéRALITéS

épidémiologie

• 150 000 personnes infectées par le VIH en France ; 6200 nouvelles contaminations/an (Augmentation du nb d’hommes)
• Tranche d’âge de découverte : 25-49 ans ++++

• 60% sont liées à des rapports hétérosexuels, 1/3 par des rapports homosexuels
• 1/3 ont été diagnostiqué au stade Sida ou avec <200 CD4/mm3

Transmission du virus

3 liquides peuvent contenir de grandes quantités de virus : sang / sperme / sécrétions vaginales

Transmission sexuelle

Tout rapport avec une personne infectée est à risque (hétérosexuel, homosexuels, oro-génitaux) : 1 seul contact peut suffire

AUGMENTATION du risque :

• Rapport anal
• Lésion génitale
• Saignement
• Co-existence d’IST
• Quantité de virus importante (//charge virale plasmatique)

REDUCTION considérable du risque (de 92%) si l’infection du partenaire est contrôlée par un TTT ARV (risque infectieux corrélé à la charge virale)

ATTENTION : un patient reste contagieux même en cas de CV indétectable

Transmissions sang & dérivés

• Transplantation, transfusion sanguine : risque quasi-nul (sérologies obligatoires, tests moléculaires pour les dons de sang et organe)
• Partage de matériel d’injection contaminé par du sang : baisse++ suite aux mesures de prévention (mise à disposition de matériel à usage unique)
• Accident professionnel d’exposition au sang (AES) : risque faible mais variable selon le stade clinique de la personne source et de sa CV plasmatique, sévérité d’exposition, le port ou non de gants

Transmission mère-enfant (TME)

Période péri-natale+++ (accouchement, allaitement)Grossesse : en cas de primo-infection

Facteurs AUGMENTANT le risque :

• Infection stade Sida
• CV plasmatique élevée mère

PRéVENTION

Prévention combinée : méthodes de prévention comportementales + dépistage + traitement antirétroviral

Prévention comportementale

• Campagnes d’informations collectives, multiplication des sources d’information individuelle (internet, planning familial, centre de dépistage)
• Promotion de l’utilisation du préservatif féminin & masculin
• Mise à disposition et promotion de l’utilisation de matériel à usage unique et traitement de substitution des drogues opiacées chez les usagers de drogues IV y compris dans les lieux de privation de liberté (prison)
• Mesures de précaution universelle vis à vis du risque d’AES

• Limites : usage non systématique, mésusage, rupture, glissement
• Avantage : prévention des IST

Dépistage : situations justifiant la prescription d’une sérologie VIH

Permet un bénéfice personnel et de santé publique

Dépistage ciblant populations à risque

• Hommes homosexuels
• Migrants Afrique Subsaharienne
• Population des départements français d’Amérique et des autres Caraïbes
• Usagers de drogues IV
• Population en situation de précarité
• Prostitution

Dépistage ciblé selon circonstances

• Situation à risque, symptôme clinique ou biologique évocateur de PI ou infection avancée
• Suspicion ou diagnostic IST ou VHC
• Suspicion ou diagnostic Tuberculose
• Projet de grossesse ou grossesse
• IVG
• 1ere prescription contraception
• Viol
• Entrée en détention ou en cours d’incarcération
• Dons de sang ou d’organe

Dépistage dans un parcours de soins

Coordonné par le médecin référent ou à l’initiative du département dans un centre d’information et de dépistage anonyme et gratuit (CDAG)

Moyens préventifs à base d’anti-rétroviraux

Traitement des personnes atteintes

Permet de réduire le risque de transmission à leur partenaire (permet de rendre la CV indétectable)

Traitement post-exposition (TPE) pour réduire le risque d’infection par le VIH après risque significatif

Voir item 326…

DERMATO :

• Patient peut consulter dans les 48h suivant un rapport sexuel
• Sérologie VIH et syphilis en urgence

En fonction des risques de transmission (max++ si rapport anal réceptif avec partenaire positif, bcp plus faible si orogénital réceptif), entretien et examen clinique, un ttt antirétroviral prophylactique peut être proposé : IP + 2 INTI ou INNITI pendant 4 semaines

• A 4 semaines : contrôle de la sérologie VIH
• Si négative : recontrôle à 3 mois

Prévention TME

Réduction considérable du risque en cas d’indétectabilité de la CV lors du 3ème T

• Risque passe de 20-25% à 0,3% lors la CV est indétectable au moment de l’accouchement

• Proposer une sérologie VIH à toute femme enceinte au 1er T de grossesse et au 6ème mois en cas de prise de risque
• Prise en charge spécialisée obstétrical & infectieux
• Traitement prophylactique de l’enfant pendant les 4 premières semaines de vie
• Proscrire allaitement si possible

HISTOIRE NATURELLE

Évolution naturelle (en l’absence de traitement) selon 3 phases :

Primo-infection

• 10-15j après la contamination (5-30j)
• Symptomatique dans 50% des cas : grande variabilité de la présentation clinique++
• Durée médiane : 2 semaines
• Pendant phase de réplication INTENSE++

Syndrome rétroviral aigu

• Tableau d’allure grippale / mononucléosique (90%) avec fièvre (38 à 39,5°C), sueurs, asthénie malaise général, arthralgies, myalgies, céphalées, douleurs pharyngées (enanthème du palais osseux), douleurs rétro-orbitaires
• Polyadénopathie ferme et indolore, symétrique (75%)
• Parfois diarrhées ou toux (10%)
• Pneumopathie interstitielle

Tout tableau fébrile inexpliqué doit conduire à la proposition puis à la réalisation d’un dépistage du VIH++

Manifestations neurologiques (20%)

• Méningo-encéphalite, méningite lymphocytaire isolée
• Neuropathie périphérique
• Encéphalite aiguë
• Myélopathie : myélite aiguë rare
• Myopathie : à tous les stades++

• Polyradiculonévrite de type Guillain-Barré :
• Mononeuropathie ou mononeuropathies multiples (PFP++, ou nerf fibulaire commun, nerf tibial) : évolution favorable
• Polyradiculoneuropathies (queue de cheval) et myéloradiculopathies :

• Atteinte motrice bilatérale et symétrique, aréflexie,
• LCS : réaction inflammatoire (hypercytose + hyperprotéinorachie)
• Traitée par corticothérapie

• Paraplégie, hyporéflexie, troubles sensitifs et sphinctériens (parfois liés au CMV)
• TTT URGENT par ARV en raison du risque de nécrose des racines + moelle+++ (recherche systématique atteinte rétinienne CMV associée)

• Amaigrissement, polymyosite proximale avec faiblesse musculaire et douleur (plus rarement par difficultés à la marche occasionnant des chutes)
• Confirmé par augmentation des enzymes musculaires et EMG (syndrome myogène) et par la biopsie musculaire
• Peut être lié au VIH, aux ARV, infections, infiltration tumorale des muscles, vascularite ou s’intégrer dans le cadre d’une cachexie du Sida

Syndromes myathéniques ou de rhabdomyolyse sont parfois décrits

L’ensemble du système nerveux peut être touché à tout moment de l’évolution liées au VIH (à l’immunodépression), aux infections opportunistes, à un lymphome ou d’origine médicamenteuse (ARV à toujours évoquer+++)

Exanthème

Dans 60-70% des cas

• Erythème généralisé : éruption pendant 5-10J
• Autres formes rares : urticarienne, vésiculo- pustuleuse, topographie palmoplantaire
• Prurit rare et modéré

• Apparaît entre le 1er - 5ème jour des signes généraux
• Prédomine sur le tronc, racine des membres, cou, +/- visage (peut toucher paumes et plantes)
• Morbiliforme, fait de maculo-papules de qq milimètres à 1cm, arrondies ou ovalaires, bien limitées, non confluentes, non squameuses

Evoquer primo-infection VIH devant toute éruption fébrile et généralisée de l'adulte ++

Manifestations muqueuses

• Enanthème de la muqueuse buccale et/ou érosions muqueuses de 5-10mm de diamètre : douleurs à la déglutition+++
• Erosions ou ulcérations oesophagiennes, génitales (parfois étendues à la verge et au scrotum) et anales sont possibles

Signes biologiques :

• Antigénémie p24, ARN-VIH plasmatique
• Hémogramme :
• Bilan hépatique : cytolyse hépatique

• Leucopénie (50%) avec lymphopénie (CD4) ou syndrome mononucléosique (CD8) (hyperlymphocytose à grands lymphocytes hyperbasophiles et inversion formule leucocytaire)
• Thrombopénie (75%)

Primo-infection symptomatique est une indication de traitement antirétroviral (notamment avec manifestations neurologiques)

DD :

• Syphilis secondaire en présence d’un syndrome cutané et systémique
• Syndromes mononucléosiques, autres causes de fièvre
• Primo infection EBV, herpes, CMV, HHV6, parvovirus B19, rubéole, rougeole, toxoplasmose, fièvre boutonneuse méditérannéenne
• Toxidermie (infection VIH est un facteur d’induction de toxidermie)
• Pityriasis rosé de Gibert : ne s’accompagne pas de signes généraux

Phase chronique

• Peut durer plusieurs années
• Risque de contamination du ou des partenaire(s) car réplication virale active
• Evénements cliniques mineurs
• Manifestations cutanéo-muqueuses (dermite séborrhéique, prurigo, folliculite, zona, verrues, condylomes, molluscum contagiosum, candidose buccale ou génitale récidivante, leucoplasie chevelue de la langue)
• Manifestations générales : AEG, fébricule, sueurs nocturnes abondantes
• Diarrhée chronique
• Myopathie : à tous les stades++ (voir plus haut)

Signes biologiques inconstants

• Hémogramme :
• EPPS : hypergammaglobulinémie polyclonale

• Leucopénie-neutropénie
• Thrombopénie
• Anémie

Stade Sida

Ensemble des pathologies opportunistes majeures (infections et tumeurs) liées à l’ID induite par VIHD’autant plus fréquentes que les LT CD4 sont <200/mm3

La restauration du système immunitaire par un traitement antirétroviral efficace est fondamentale pour le contrôle de la maladie

Un patient qui a eu une infection opportuniste classant Sida : restera définitivement au stade Sida même si le taux de LT CD4 remonte car fonctions immunitaires de ces cellules sont définitivement altérées++

Manifestations neurologiques liées au VIH, ne sont pas des infections opportunistes...

• Neuropathies périphériques : quasi constantes au stade Sida (95%)
• Myopathie : à tous les stades++ (voir plus haut)
• Atteinte du SNC : arrivent dans un contexte de déficit immunitaire avancé (CD4 entre 249 et 200) ou sévère (CD4 <200)

• Mononeuropathies : évolution rapide et progressive
• Polyneuropathies axonales distales :

• Sensitives+++ - antirétroviraux pourraient être une option thérapeutique
• Toujours rechercher une cause médicamenteuse, surtout si le taux de CD4+ est élevé

A évoquer devant : céphalées, syndrome méningé, syndrome neurologique focal, tableau d’encéphalite, troubles de la marche, troubles cognitifs

En cas de céphalées inhabituelles chez patient VIH : faire IRM et analyse du LCS+++

• Méningite aseptique
• Myélopathie : myélite aigue rare

• Céphalées, fièvre, syndrome méningé modéré, parfois atteinte des nerfs crâniens (V, VI, VII)
• LCS : réaction lymphocytaire (20 à 800 éléments), hyperalbuminorachie modérée (0,5 à 1g/L)
• Evolution spontanée en quelques jours mais récidive possible : sa survenue témoigne d’un déclin des LT CD4 (à distinguer des méningites à cryptocoques et tuberculeuse qui nécessitent des traitements spécifiques)

• Forme chronique est la plus fréquente : myélopathie vacuolaire qui survient à un stade tardif de la maladie
• Dégénérescence vacuolaire de la substance blanche et des cordons médullaires postérieurs et latéraux prédominant au niveau de la moelle thoracique
• Isolée ou associée à une encéphalopathie à VIH
• Se manifeste par : déficit moteur des membres inférieurs évoluant vers un tableau de paraparésie spastique avec troubles sensitifs modérés et troubles sphinctériens

Faire le DD avec atteintes médullaires zostériennes, herpétiques et CMV (toxoplasmose et lymphome sont parfois incriminés)

• Encéphalopathie

• Peut survenir lors de la PI mais le plus souvent en l’absence de traitement ARV chez des patients ID (LT CD4 <200)7-9% des patients au stade Sida développent cette démence : en diminution depuis les ARV
• Invasion du parenchyme cérébral par des cellules mononuclées infectées en provenance du sang périphérique : le VIH relâché va infecter les cellules microgliales (macrophages du cerveau) et les astrocytes (neurones & oligodendrocytes ne sont pas directement infectés par le VIH)
• Réaction inflammatoire + mécanismes excitotociques (toxicité des protéines d’enveloppe du VIH) sont à l’origine de la perte neuronale
• Débute de manière insidieuse : syndrome dépressif, troubles de la mémoire, ralentissement idéomoteur, troubles de la concentration, de l’attention
• Stade plus avancé : syndrome démentiel type sous-cortical, troubles cognitif s’associant à des troubles comportementaux (apathie, indifférence, isolement)
• IRM : atrophie cérébrale, signes de démyélinisation avec atteinte sous-corticale de la substance blanche (hypersignaux T2 bilatéraux et symétriques, périventriculaires, prédominant dans les lobes frontaux et pariétaux)
• LCS : normal (dans 20% des cas on retrouve une pléiocytose mononucléaire <50GB/mm3 avec une légère augmentation des protéines <200mg/dL)
• Traitement : ARV qui diffusent à travers la barrière hémato-encéphalique

DéPISTAGE

• Le polymorphisme clinique des manifestations et leur absence de spécificité dans la plupart des cas doit conduire à rechercher très largement une infection VIH
• Diagnostic repose surtout sur la mise en évidence d’anticorps anti-VIH+++
• Sérologie se positive en 3-6 semaines (le plus souvent 1-2 semaines après le syndrome clinique de primo-infection)

Marqueurs virologiques plasmatiques

ARN-VIH = charge virale

• Mise en évidence du virus dans le plasma sanguin avec quantification de la virémie
• Détectable au bout de 10j après la contamination : positivité plus précoce que les sérologiques, valeur pronostique++ (mais persistance d’une « fenêtre virologique » où l’on ne détecte pas le virus)

• Par détection moléculaire par amplification génomique (PCR) – seuil de détection = 20-50 copies/mL

Antigène p24 du VIH-1

• Détectable 15j après la contamination (pendant la PI) puis se « négative » (mise en place de la réponse anticorps)Par test ELISA de dépistage

Anticorps anti-VIH 

• Détectable 22-26j après la contamination
• Test de dépistage :
• Test sérologique de confirmation

• Par méthode immuno-enzymatique = ELISA (Ac anti VIH-1 & VIH-2)
• Par Test Rapide (Ac anti VIH-1 & VIH-2) – moins sensible que le test ELISA au cours de la PI (c’est un recours lors des situations d’urgence = AES, accident sexuel ou pour promouvoir de nouvelles stratégies de dépistage)

• Western-Blot : révélation par réaction immuno-enzymatique des Ac dirigés contre différentes protéines du VIH

Stratégie diagnostique (cas général de l’adulte)

Dépistage par un test ELISA à lecture objective de détection combinée

• Résultat NEGATIF : pas de séro-conversion vis à vis du VIH, absence d’infection par le VIH
• Résultat POSITIF : Test de confirmation Western Blot : à l’initiative du biologiste sur le même échantillon sanguin

• SAUF si exposition datant de moins de 6 semaines, dans ce cas répéter le test 6 semaines + tard

• Western-Blot POSITIF : obligatoire de valider la positivité du test sur 2nd prélèvement par méthode ELISA avant de poser le diagnostic d’infection à VIH (permet d’éliminer erreur d’identité)
• Western-Blot NEGATIF : diagnostic d’infection VIH exclu

Annonce des résultats d’une sérologie VIH

• Traumatisme pour le patient : toujours ressenti comme un choc, parfois aggravé par le sentiment de culpabilité
• Importance de l’information avant et après le test, avec écoute prolongée++
• Annonce faite par le médecin qui a prescrit le test

Consultation pré-test

• Motif de la demande : signes d’appel cliniques ou biologiques, FDR de contamination
• Signification d’une éventuelle séropositivité et ses conséquences : thérapeutiques, mesures prophylactiques pour les partenaires sexuels
• Dans un objectif de prévention+++ (si le test est négatif le patient n’aura pas eu l’information)
• Accord VERBAL du patient à recueillir systématiquement

• Sauf cas d’urgence (AES, exposition sexuelle, suspicion de pathologie opportuniste) ou patient ne pouvant pas donner son accord (coma)

Consultation post-test

• Rendu du résultat lors d’une consultation dédiée
• Test négatif doit idéalement faire l’objet d’un rendu médicalisé avec information sur la prévention++
• Test positif doit être annoncé sous réserve de sa vérification sur un deuxième prélèvement
• Aborder différentes questions
• Identifier les personnes ressources : médecin référent, spécialiste VIH, assistance sociale, psychologue, diétécien(ne), consultant en éducation thérapeutique
• Ne pas prétendre à l’exhaustivité en 1 temps mais proposer de revoir le patient autant que nécessaire
• Assurer la confidentialité
• Ne pas prescrire d’ARV tant que le patient n’y est pas préparé

• Permet d’éliminer les éventuelles erreurs
• Permet de revoir le patient après qq jours pour délivrer des messages personnalisés et répondre à ses questions
• Annonce franche & sincère sans brutalité ni «moralisme»

• Situation du patient, histoire de l’infection
• Suivi, perspectives de traitement, pronostic sous traitement
• Transmission, mesures de prévention
• Csq sur vie familiale, professionnelle, procréation
• Secret médical : tout faire pour convaincre le patient d’annoncer sa pathologie à son ou ses partenaire(s) afin d’organiser leur dépistage
• Dépistage de l’entourage
• ALD avec prise en charge à 100%
• o Déclaration obligatoire anonymisée : déclaration obligatoire d’infection par le VIH et de stade Sida

Manifestations dermatologiques devant faire proposer une sérologie VIH

• Dermatite séborrhéique (apparition récente, floride et/ou résistante au traitement)
• Psoriasis (d’apparition récente, floride et/ou résistant au traitement)
• Porphyrie cutanée tardive, surtout si association à une infection par le virus de l’hépatite C
• IST
• Zona de l’adulte jeune
• Candidoses et dermatophytoses florides et/ou multirécidivantes
• Maladie de Kaposi

BILAN INITIAL

Interrogatoire

• Contexte de vie : historique de la contamination, vie familiale & relationnelle, statut virologique partenaire(s), désir d’enfant, activité professionnelle, conditions de ressources et de logement, couverture sociale
• ATCD médicaux (liés au VIH++, IST), chirurgicaux
• FDRCV, alcool, substances illicites, traitements de substitution
• Statut vaccinal

Examen clinique complet

Poids, périmètre ombilical, tour de hanche, examen cutané et des muqueuses

Bilan biologique

évaluation du statut immuno-virologique

• Typage lymphocytaire CD4/CD8 (=reflet du capital immunitaire)
• ARN VIH plasmatique quantitatif (=charge virale, mesure de l’intensité de la réplication virale)

Dépister les co-infections IST

• Marqueurs de l’hépatite virale B : Ag HBs, Ac anti-HBs et Ac anti-HBc
• Sérologie de l’hépatite virale C
• Sérologie de l’hépatite virale A
• Sérologie de la syphilis (TPHA, VDRL)
• Consultation gynécologie avec réalisation frottis cervico-vaginal : en l’absence de bilan récent
• Examen proctologique : chez personnes ayant ATCD de condylomes ou de pratiques sexuelles anales

Diagnostiquer les infections opportunistes (IO)

Pour lesquelles il existe une prévention primaire :

• Sérologie toxoplasmose & CMV

Si ID profonde (CD4 <200/mm 3)

• Dépister ITL si ATCD tuberculose ou exposition tuberculeuse et/ou LT CD4 <200

• Radiographie thoracique
• Test IGRA

Bilan pré-thérapeutique

• Hémogramme, plaquettes
• Transaminases, GGT, PAL
• Créatininémie
• Glycémie à jeun
• Bilan lipidique à jeun : cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides
• Recherche d’une protéinurie (BU)
• ECG si FDRCV ou si âge >50 ans
• Génotypage VIH (mutations de résistance, sous-type viral)
• HLA B57*01
• Ostéodensitométrie si FDR ostéoporose

COMPLICATIONS

INFECTIEUSES

Infections « non opportunistes »

Peuvent survenir en l’absence d’immunodépression : infections communautaires classiques (mais plus fréquentes du fait de l’immuno-dépression)

Infections opportunistes

• En cas de prise en charge tardive ou en cas de rupture d’observance
• Les plus fréquentes : pneumocystose pulmonaire, tuberculose, infections à CMV, candidose oesophagienne, toxoplasmose cérébrale

NON INFECTIEUSES

Cancers classant Sida

Maladie de Kaposi

DiagnosticHomosexuels masculins (population caucasienne) / hétérosexuels et enfants en AfriqueLié au pouvoir oncogène vasculaire du virus HHV-8

• Lésions cutanées infiltrées, violacées, nodulaires ou en plaques
• Extension cutanée et diffusion viscérale (poumon, TD) favorisée par le déficit immunitaire
• Diagnostic clinique et histologique : prolifération angiomateuse et fibroblastique

DépistageExamen clinique régulierPas de dépistage spécifique

Cancer du col de l’utérus

DiagnosticDysplasie du col fréquente chez les femmes ayant le VIH, qu’elles reçoivent ou non des ARV

DépistageFCU annuel Colposcopie à la moindre anomalie décelée

Lymphome malin non Hodgkiniens

DIAGNOSTIC

• Stade précoce de la maladie (CD4 >200)
• Stade avancé (CD4 <100)

• Type Burkitt et associé à l’EBV dans 30-40% des cas
• Principalement ganglionnaires

• Immunoblastiques
• Presque tjrs liés à l’EBV (infection des LB par l’EBV)
• Extra-ggl : TD / cerveau

AEG fébrile, syndrome tumoral

DépistageExamen clinique régulierPas de dépistage spécifique

Cancers non classant Sida (non exhaustif)

• Fréquence plus élevée que dans la population générale
• Présentation initiale plus agressive et évolution clinique plus péjorative
• Rôle des cofacteurs viraux et/ou d’exposition (HPV, tabac)

Cancer du canal anal

Examen proctologique annuel chez les

• Homosexuels homme
• Si ATCD condylomes anogénitaux
• Dysplasie ou cancer du col de l’utérus

Hépatocarcinome

DIAGNOSTICCo-infection VHC / VHBCirrhose

DépistageEchographie hépatique semestrielle + dosage alpha foetoprotéine

Maladie de Hodgkin

Lymphome primitif cérébral (non Hodgkinien le plus souvent apparemment…)

Installation insidieuseSignes de localisation neurologique apparaissent dans une seconde phase : céphalées, troubles mnésiques, confusion

Imagerie :

• Lésions multiples, bilatérales expansives, non spécifiques, bords mal limités, prise de contraste, faible effet de masse
• Siégeant préférentiellement : corps calleux, noyaux gris centraux, thalamus, régions péri-ventriculaires et le cervelet

Biopsie stéréotaxique : confirme le diagnostic (mais histologie ininterprétable en cas de corticothérapie)

Traitement : chimiothérapie et restauration immunitaire

étiologies à évoquer en fonction du tableau neurologique

Céphalée – syndrome méningé

• Cyptococcose
• Tuberculose
• Méningite aseptique liée au VIH (élimination)

Syndrome neurologique focal

• Toxoplasmose cérébrale
• Lymphome primitif SNC
• LEMP

+/- abcès tuberculeux, encéphalite à CMV ou herpes

TDM ou IRM en urgence++Aspect des lésions et mode d’installation sont décisifs pour établir le diagnostic

Encéphalite

• Encéphalite à VIH
• Encéphalite à CMV
• LEMP

Trouble de la marche

• Neuropathie
• Polymyosite
• Myélopathie vasculaire

Troubles cognitifs progressifs

Encéphalopathie à VIH

TRAITEMENT

Objectif 

Restaurer et maintenir un taux de LT CD4 >500/mm3 en rendant la CV indétectable (<50 copies/mL)

• Diminution de la morbi-mortalité (fréquence des infections opportunistes)
• Permet d’avoir une espérance de vie s’approchant de la population générale
• Le traitement ne permet pas d’éradiquer le VIH ! (tout arrêt du traitement conduit à la reprise de la réplication virale et à la baisse parfois rapide du taux de LT CD4)

Prise en Charge globale 

• Relation de confiance facilitant le suivi ultérieur et l’adhésion aux proposition thérapeutiques
• Prendre en compte problèmes d’insertion, couverture sociale, psychologiques : soutien & d’accompagnement
• Evaluation du statut immuno-virologique de l’infection VIH : dosage LT CD4 + mesure CV plasmatique
• Rechercher coM, complications pouvant nécessiter un traitement
• Donner un traitement préventif des infections opportunistes le cas échéant

Indications

• Préparation de la mise en place du traitement pour optimiser l’adhérence au traitement : rôle de l’équipe multidisciplinaire d’éducation thérapeutique et d’éducation à la santé (médecins, pharmaciens, infirmières, consultation d’éducation thérapeutique et d’aide à l’observance, travailleurs sociaux, psychologue, entourage familial, association de patients)
• Traitement doit être bien compris et accepté du patient
• Pas d’urgence à traiter !! Si mauvaise prise risque de sélection de virus résistants

Tous les patients vivant avec le VIH ont une indication de traitement antirétroviral quelque soit le taux de LT CD4++

Selon l’évaluation clinique, immunologique et virologique, plusieurs traitement peuvent être proposés par ordre d’URGENCE

1. Traitement curatif des infections opportunistes : en cas d’infection évolutive opportuniste

2. Traitement préventif/prophylactique primaire des infections opportunistes : en cas de risque réel

3. Traitement anti-rétroviral

Comment ?

• 5 classes différentes d’ARV, pour 4 cibles
• Nécessité de réaliser un test génotypique de résistance lors du diagnostic de l’infection par le VIH : recherche de mutations au niveau du gène de la transcriptase inverse ou de la protéase ou de l’intégrase
• Trithérapie à vie++++ : combinaison de 3 ARV permettent d’obtenir une efficacité antirétrovirale durable et limitent le risque de sélection de résistance (la plupart des médicaments sont disponibles en pharmacie de ville)

• Seul moyen de contrôler la CV : mesure de jugement de l’efficacité (indirectement la restauration immunitaire)
• Importance++ : respect des posologies, horaires prise / aux repas : assurer concentrations sériques optimales
• Attention aux interactions médicamenteuses

Prescription initiale par un médecin hospitalier, puis suivi conjoint par le spécialiste et le généraliste

Molécules

• En 1ère intention : trithérapie simple en 1 prise/j comportant 

• 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) – TENOFOVIR + EMTRICITABINE ou ABACAVIR + LAMIVUDINE +
• 1 inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI)
• 1 inhibiteur de protéase (IP) boosté par du RITONAVIR
• 1 inhibiteur d’intégrase (II)

Il existe des formes combinées favorisant l’observance

Inhibiteurs de la transcriptase inverse

Inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI)

Molécules

• Zidovudine : Risque de cytopénie (surveillance de l’hémogramme)
• Lamivudine ou Emtricitabine : Adaptation de la posologie à la fonction rénale
• Abacavir : Syndrome d’hypersensibilité associée à l’allèle HLA- B*5701
• Ténofovir : Néphrotoxicité (IR et/ou tubulopathie proximale)

• Dépistage avant toute prescription
• CI définitive chez les patients présentant ce groupe tissulaire

• Surveillance : protéinurie, clairance de la créatinine, phosphorémie (à l’instauration du traitement puis régulièrement)

ES court terme

Troubles digestifsIntéractions médicamenteusesPas d’interaction médicamenteuse spécifique

Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)

Molécules

• Névirapine : Risque hépatite cytolytique médicamenteuse
• Efavirenz : Troubles neuro-psychologiques plus marqués à l’initiation : syndrome confusionnel, crises convulsivesCI chez la femme enceinte au 1er T de la grossesse
• Etavirine
• Rilpivirine : A prendre au cours du repasInteraction avec les IPP qui sont CI avec ce traitement

• Surveillance transaminases : 2x/semaines pendant 2 mois, puis 1 fois à 3 mois, puis régulièrement

ES court terme

• Rash cutané +/- sévère dans les 6 premières semaines de traitement (++ avec la Névirapine)
• Si signes de sévérité : fièvre élevée, atteinte des muqueuses, atteinte cutanée extensive = arrêt et traitement définitivement CI

Interactions médicamenteuses

Ce sont des inducteurs ou inhibiteurs du cytochrome P450 : interaction avec rifampicine, oestroprogestatifs, inhibiteurs de protéase

Inhibiteurs de la protéase

Molécules

• Atazanavir / ritonavir : Hyperbilirubinémie libre, réversible à l’arrêt du traitementLithiase rénaleInteraction avec les IPP qui sont CI avec ce traitement
• Darunavir / ritonavir : Rash cutané
• Lopinavir / ritonavir : potentialiseur pharmacologique, en inhibant le cytochrome P450 permet d’obtenir des concentrations suffisante d’IP au site de l’infectioPeut entrainer : céphalées, vertiges, paresthésies

ES court terme

• Troubles digestifs (douleurs abdominales, accélération du transit)
• Troubles métaboliques, lipidiques+++
• Hépatite médicamenteuse

Interactions médicamenteuses

Induction ou inhibition enzymatique (CYP P450 en particulier CYP 3A4) : interactions médicamenteuses++++ (rifampicine, oestroprogestatifs)

Inhibiteurs de l’intégrase

Molécules

• Raltégravir / Dolutégravir Pas de précautions d’emploi
• Elvitégravir comprimé unique associant ténofovir + emtricitabine + cobicistat

ES court terme

• Troubles digestifs
• Excellente tolérance métabolique

Interactions médicamenteuses

Faible métabolisme hépatique donc peu d’interactions Parfois interactions avec molécules inductrices comme la rifampicine

Inhibiteurs du co-récepteur CCR5

Molécules

• Maraviroc : Nécessite une détermination préalable du tropisme de la souche virale pour le co-récepteur CCR5 (génotropisme)

ES court terme

Bonne tolérance

Interactions médicamenteuses

Faible métabolisme hépatique donc peu d’interactions Parfois interactions avec molécules inductrices comme la rifampicine

Toxicité à long terme des ARV à moyen et long terme

• Lipodystrophie – cytopathie mitochondriale
• Toxicité cardiovasculaire
• Toxicité rénale
• Toxicité osseuse (ostéoporose)
• Toxicité métabolique

SUIVI AU LONG COURS du PATIENT VIH

• Le spécialiste et le généraliste assurent conjointement le suivi : en cas de problème ou de modification thérapeutique, le généraliste contactera le spécialiste
• Synthèse annuelle hospitalière par le spécialiste recommandée

Prise en charge régulière

• Maintien l’efficacité virologique
• Observance thérapeutique
• Dépistage IST et co-infections le cas échéant
• Prévention des IO, ou arrêt de prévention en fonction du taux de CD4
• Prévention de la transmission du VIH
• Prévention des complications (mesures hygiénico-diététiques)
• Luttes contre les addictions et le tabagisme

Clinique :

J15 / M1 +/- M2 / M3 puis tous les 3 à 6 mois

• Tolérance du traitement
• Observance
• Détection manifestations cliniques VIH et syndrome de reconstitution immunitaire
• Recherche ES selon les molécules

Biologie :

Efficacité

Contrôle immunologique et virologique

• Indétectabilité de la CV : une fois acquise, elle se maintient aussi longtemps que le traitement est pris correctement, en l’absence d’interactions
• Si réplication persistante ou rebond virologique: avis spécialisé auprès du médecin référent dans un court délais

Tous les 3-4 mois, tous les 6 mois si LT CD4 >500

• Charge virale : (= objectif : CV inférieure au seuil de détection à M6)
• LT CD4 : M3 / M6, puis selon l’évolution

Observance

Élément déterminant du succès thérapeutique++

Tolérance

court & moyen terme

• NFS plaquettes : à chaque bilan
• Transaminases : à chaque bilan
• Créatinine / clairance : à chaque bilan
• Lipase / CPK / phosphorémie / lactates : selon antériorité / traitement en cours
• EAL / glycémie : 1 fois par an au moins

Dépistage des IST

• Syphilis : VDRL / TPHA : +/- selon le contexte
• VHA / VHB / VHC : si antérieurement négatif / seulement si exposition au risque persistante (drogue+++)
• Frottis cervico-vaginal
• Anuscopie / cytologie anale : 1 fois/ an si homosexuels ou bisexuels masculins

• Si antérieurement normal : 1 fois/an
• Si antérieurement anormal ou CD4 <200 : bi-annuel + colposcopie

Vaccinations

• Diminution de l’immunogénicité des vaccins liée à l’immunodépression
• Vacciner de préférence lorsque la CV est indétectable et si possible quand les CD4 >200/mm3
• BCG CI quelque soit le statut immunitaire

Tous les vaccins vivants atténués sont CI si CD4 <200/mm3

• Vaccination antitétanique et antidiphtérique : chez tous les patients selon le calendrier vaccinal
• Vaccination anti hépatite B : chez tous les patients sans marqueur sérologique d’infection par le VHB (le plus souvent schéma d’action renforcé)
• Vaccination anti hépatite A :
• Vaccination anti-pneumococcique : chez tous les patients (1 dose du Prevenar13 et au moins 2 mois plus tard, 1 dose du Pneumo23)
• Vaccination annuelle contre le grippe saisonnière : chez tous les patients
• Vaccination anti amarile (fièvre jaune) : chez les patients voyageant en zone d’endémie, si CD4 >200 et >15% des lymphocytes (vaccin vivant atténué CI si <200)

• Chez les patients à risque d’exposition au VHA (homosexuels masculins, usagers de drogues IV, voyage en zone d’endémie)
• En cas de co-infectés par VHB ou VHC
• En cas d’hépatopathie chronique

PHYSIOPATHOLOGIE

• Membre de la famille des rétrovirusGrande variabilité génomique : VIH-1 (le plus répandu) & VIH-2 (Afrique de l’Ouest++)
• Infection virale chronique évoluant sur plusieurs années
• Cellules cibles du VIH : cellules porteuses de récepteurs membranaires nécessaires à l’entrée du virus = LT CD4 / monocytes-macrophages / cellules dendritiques / cellules de Langherans / cellules de la microglie cérébrale

Cycle de réplication

Premières éTAPES

• 1. Reconnaissance spécifique de la protéine d’enveloppe virale gp120 par le récepteur primaire CD4 de la cellule hôte
• 2. Modification conformationnelle de la gp120
• 3. Qui se fixe aux corécepteurs membranaires CXCR4 ou CCR5
• 4. Absorption et pénétration du virus dans la cellule cible
• 5. Rétrotranscription de l’ARN viral en ADN bicaténaire grâce à la transcriptase inverse virale (= nombreuses erreurs à l’origine de la variabilité génétique du VIH)
• 6. Intégration au sein du génome de la cellule cible grâce à l’intégrase virale

éTAPES SUIVANTES : PRODUCTION DE NOUVELLES PARTICULES VIRALES

• 7. Transcription de l’ADN proviral en ARN messager viral
• 8. Traduction des ARN messagers en protéines virales
• 9. Clivage, puis assemblage des protéines virales après intervention de la protéase virale

• 10. Formation de nouvelles particules virales libérées dans le secteur EC et pouvant infecter d’autres cellules
• 11. Mort de la cellule cible

Incubation : 2-3 semaines

Dès la contamination

• Réplication intense+++ du virus (production 1 à 10 milliards de virions / jour par une personne infectée non traitée) et diffusion dans l’organisme 4-11j après la contamination (=VIREMIE) avec établissement rapide de réservoir viraux (ganglions, tissu lymphoïde du tube digestif, SNC)
• Intégration du VIH dans le génome des cellules hôtes
• Induction de réponses immunes spécifiques humorales et cellulaire, entrainant dans un 1er temps réduction & contrôle de la production virale

Le malade est alors contaminant, avec une virémie très élevée et une sérologie négative

2nd temps

• Diminution progressive de la CV pour atteinte un plateau d’intensité variable
• Destruction progressive du système immunitaire : diminution progressive des LT CD4 (50 à 100/mm3/an) par infection directe et par l’activation des cellules immunitaires (créant une inflammation délétère pour l’organisme)
• Augmentation parallèle des LT CD8 cytotoxiques (avec diminution du rapport CD4/CD8)

Il faut 6 mois après la séro-conversion pour atteinte l’état d’équilibre immunovirologique

Conséquence

SYNDROME D’IMMUNODEFICIENCE ACQUISE ou SIDA

• Définit par la survenue d’infections opportunistes liées à une ID cellulaire avancée (LT CD4 <200/mm3)
• Médiane d’évolution de la primo-infection au stade SIDA d’environ 10 ans (mais grande variabilité inter-individuelle entre les progresseurs rapides = 2-3 ans et les non progresseurs)

On ne guérit pas du VIH à l’heure actuelle

GéNéRALITéS

épidémiologie

• 150 000 personnes infectées par le VIH en France ; 6200 nouvelles contaminations/an (Augmentation du nb d’hommes)
• Tranche d’âge de découverte : 25-49 ans ++++

• 60% sont liées à des rapports hétérosexuels, 1/3 par des rapports homosexuels
• 1/3 ont été diagnostiqué au stade Sida ou avec <200 CD4/mm3

Transmission du virus

3 liquides peuvent contenir de grandes quantités de virus : sang / sperme / sécrétions vaginales

Transmission sexuelle

Tout rapport avec une personne infectée est à risque (hétérosexuel, homosexuels, oro-génitaux) : 1 seul contact peut suffire

AUGMENTATION du risque :

• Rapport anal
• Lésion génitale
• Saignement
• Co-existence d’IST
• Quantité de virus importante (//charge virale plasmatique)

REDUCTION considérable du risque (de 92%) si l’infection du partenaire est contrôlée par un TTT ARV (risque infectieux corrélé à la charge virale)

ATTENTION : un patient reste contagieux même en cas de CV indétectable

Transmissions sang & dérivés

• Transplantation, transfusion sanguine : risque quasi-nul (sérologies obligatoires, tests moléculaires pour les dons de sang et organe)
• Partage de matériel d’injection contaminé par du sang : baisse++ suite aux mesures de prévention (mise à disposition de matériel à usage unique)
• Accident professionnel d’exposition au sang (AES) : risque faible mais variable selon le stade clinique de la personne source et de sa CV plasmatique, sévérité d’exposition, le port ou non de gants

Transmission mère-enfant (TME)

Période péri-natale+++ (accouchement, allaitement)Grossesse : en cas de primo-infection

Facteurs AUGMENTANT le risque :

• Infection stade Sida
• CV plasmatique élevée mère

PRéVENTION

Prévention combinée : méthodes de prévention comportementales + dépistage + traitement antirétroviral

Prévention comportementale

• Campagnes d’informations collectives, multiplication des sources d’information individuelle (internet, planning familial, centre de dépistage)
• Promotion de l’utilisation du préservatif féminin & masculin
• Mise à disposition et promotion de l’utilisation de matériel à usage unique et traitement de substitution des drogues opiacées chez les usagers de drogues IV y compris dans les lieux de privation de liberté (prison)
• Mesures de précaution universelle vis à vis du risque d’AES

• Limites : usage non systématique, mésusage, rupture, glissement
• Avantage : prévention des IST

Dépistage : situations justifiant la prescription d’une sérologie VIH

Permet un bénéfice personnel et de santé publique

Dépistage ciblant populations à risque

• Hommes homosexuels
• Migrants Afrique Subsaharienne
• Population des départements français d’Amérique et des autres Caraïbes
• Usagers de drogues IV
• Population en situation de précarité
• Prostitution

Dépistage ciblé selon circonstances

• Situation à risque, symptôme clinique ou biologique évocateur de PI ou infection avancée
• Suspicion ou diagnostic IST ou VHC
• Suspicion ou diagnostic Tuberculose
• Projet de grossesse ou grossesse
• IVG
• 1ere prescription contraception
• Viol
• Entrée en détention ou en cours d’incarcération
• Dons de sang ou d’organe

Dépistage dans un parcours de soins

Coordonné par le médecin référent ou à l’initiative du département dans un centre d’information et de dépistage anonyme et gratuit (CDAG)

Moyens préventifs à base d’anti-rétroviraux

Traitement des personnes atteintes

Permet de réduire le risque de transmission à leur partenaire (permet de rendre la CV indétectable)

Traitement post-exposition (TPE) pour réduire le risque d’infection par le VIH après risque significatif

Voir item 326…

DERMATO :

• Patient peut consulter dans les 48h suivant un rapport sexuel
• Sérologie VIH et syphilis en urgence

En fonction des risques de transmission (max++ si rapport anal réceptif avec partenaire positif, bcp plus faible si orogénital réceptif), entretien et examen clinique, un ttt antirétroviral prophylactique peut être proposé : IP + 2 INTI ou INNITI pendant 4 semaines

• A 4 semaines : contrôle de la sérologie VIH
• Si négative : recontrôle à 3 mois

Prévention TME

Réduction considérable du risque en cas d’indétectabilité de la CV lors du 3ème T

• Risque passe de 20-25% à 0,3% lors la CV est indétectable au moment de l’accouchement

• Proposer une sérologie VIH à toute femme enceinte au 1er T de grossesse et au 6ème mois en cas de prise de risque
• Prise en charge spécialisée obstétrical & infectieux
• Traitement prophylactique de l’enfant pendant les 4 premières semaines de vie
• Proscrire allaitement si possible

HISTOIRE NATURELLE

Évolution naturelle (en l’absence de traitement) selon 3 phases :

Primo-infection

• 10-15j après la contamination (5-30j)
• Symptomatique dans 50% des cas : grande variabilité de la présentation clinique++
• Durée médiane : 2 semaines
• Pendant phase de réplication INTENSE++

Syndrome rétroviral aigu

• Tableau d’allure grippale / mononucléosique (90%) avec fièvre (38 à 39,5°C), sueurs, asthénie malaise général, arthralgies, myalgies, céphalées, douleurs pharyngées (enanthème du palais osseux), douleurs rétro-orbitaires
• Polyadénopathie ferme et indolore, symétrique (75%)
• Parfois diarrhées ou toux (10%)
• Pneumopathie interstitielle

Tout tableau fébrile inexpliqué doit conduire à la proposition puis à la réalisation d’un dépistage du VIH++

Manifestations neurologiques (20%)

• Méningo-encéphalite, méningite lymphocytaire isolée
• Neuropathie périphérique
• Encéphalite aiguë
• Myélopathie : myélite aiguë rare
• Myopathie : à tous les stades++

• Polyradiculonévrite de type Guillain-Barré :
• Mononeuropathie ou mononeuropathies multiples (PFP++, ou nerf fibulaire commun, nerf tibial) : évolution favorable
• Polyradiculoneuropathies (queue de cheval) et myéloradiculopathies :

• Atteinte motrice bilatérale et symétrique, aréflexie,
• LCS : réaction inflammatoire (hypercytose + hyperprotéinorachie)
• Traitée par corticothérapie

• Paraplégie, hyporéflexie, troubles sensitifs et sphinctériens (parfois liés au CMV)
• TTT URGENT par ARV en raison du risque de nécrose des racines + moelle+++ (recherche systématique atteinte rétinienne CMV associée)

• Amaigrissement, polymyosite proximale avec faiblesse musculaire et douleur (plus rarement par difficultés à la marche occasionnant des chutes)
• Confirmé par augmentation des enzymes musculaires et EMG (syndrome myogène) et par la biopsie musculaire
• Peut être lié au VIH, aux ARV, infections, infiltration tumorale des muscles, vascularite ou s’intégrer dans le cadre d’une cachexie du Sida

Syndromes myathéniques ou de rhabdomyolyse sont parfois décrits

L’ensemble du système nerveux peut être touché à tout moment de l’évolution liées au VIH (à l’immunodépression), aux infections opportunistes, à un lymphome ou d’origine médicamenteuse (ARV à toujours évoquer+++)

Exanthème

Dans 60-70% des cas

• Erythème généralisé : éruption pendant 5-10J
• Autres formes rares : urticarienne, vésiculo- pustuleuse, topographie palmoplantaire
• Prurit rare et modéré

• Apparaît entre le 1er - 5ème jour des signes généraux
• Prédomine sur le tronc, racine des membres, cou, +/- visage (peut toucher paumes et plantes)
• Morbiliforme, fait de maculo-papules de qq milimètres à 1cm, arrondies ou ovalaires, bien limitées, non confluentes, non squameuses

Evoquer primo-infection VIH devant toute éruption fébrile et généralisée de l'adulte ++

Manifestations muqueuses

• Enanthème de la muqueuse buccale et/ou érosions muqueuses de 5-10mm de diamètre : douleurs à la déglutition+++
• Erosions ou ulcérations oesophagiennes, génitales (parfois étendues à la verge et au scrotum) et anales sont possibles

Signes biologiques :

• Antigénémie p24, ARN-VIH plasmatique
• Hémogramme :
• Bilan hépatique : cytolyse hépatique

• Leucopénie (50%) avec lymphopénie (CD4) ou syndrome mononucléosique (CD8) (hyperlymphocytose à grands lymphocytes hyperbasophiles et inversion formule leucocytaire)
• Thrombopénie (75%)

Primo-infection symptomatique est une indication de traitement antirétroviral (notamment avec manifestations neurologiques)

DD :

• Syphilis secondaire en présence d’un syndrome cutané et systémique
• Syndromes mononucléosiques, autres causes de fièvre
• Primo infection EBV, herpes, CMV, HHV6, parvovirus B19, rubéole, rougeole, toxoplasmose, fièvre boutonneuse méditérannéenne
• Toxidermie (infection VIH est un facteur d’induction de toxidermie)
• Pityriasis rosé de Gibert : ne s’accompagne pas de signes généraux

Phase chronique

• Peut durer plusieurs années
• Risque de contamination du ou des partenaire(s) car réplication virale active
• Evénements cliniques mineurs
• Manifestations cutanéo-muqueuses (dermite séborrhéique, prurigo, folliculite, zona, verrues, condylomes, molluscum contagiosum, candidose buccale ou génitale récidivante, leucoplasie chevelue de la langue)
• Manifestations générales : AEG, fébricule, sueurs nocturnes abondantes
• Diarrhée chronique
• Myopathie : à tous les stades++ (voir plus haut)

Signes biologiques inconstants

• Hémogramme :
• EPPS : hypergammaglobulinémie polyclonale

• Leucopénie-neutropénie
• Thrombopénie
• Anémie

Stade Sida

Ensemble des pathologies opportunistes majeures (infections et tumeurs) liées à l’ID induite par VIHD’autant plus fréquentes que les LT CD4 sont <200/mm3

La restauration du système immunitaire par un traitement antirétroviral efficace est fondamentale pour le contrôle de la maladie

Un patient qui a eu une infection opportuniste classant Sida : restera définitivement au stade Sida même si le taux de LT CD4 remonte car fonctions immunitaires de ces cellules sont définitivement altérées++

Manifestations neurologiques liées au VIH, ne sont pas des infections opportunistes...

• Neuropathies périphériques : quasi constantes au stade Sida (95%)
• Myopathie : à tous les stades++ (voir plus haut)
• Atteinte du SNC : arrivent dans un contexte de déficit immunitaire avancé (CD4 entre 249 et 200) ou sévère (CD4 <200)

• Mononeuropathies : évolution rapide et progressive
• Polyneuropathies axonales distales :

• Sensitives+++ - antirétroviraux pourraient être une option thérapeutique
• Toujours rechercher une cause médicamenteuse, surtout si le taux de CD4+ est élevé

A évoquer devant : céphalées, syndrome méningé, syndrome neurologique focal, tableau d’encéphalite, troubles de la marche, troubles cognitifs

En cas de céphalées inhabituelles chez patient VIH : faire IRM et analyse du LCS+++

• Méningite aseptique
• Myélopathie : myélite aigue rare

• Céphalées, fièvre, syndrome méningé modéré, parfois atteinte des nerfs crâniens (V, VI, VII)
• LCS : réaction lymphocytaire (20 à 800 éléments), hyperalbuminorachie modérée (0,5 à 1g/L)
• Evolution spontanée en quelques jours mais récidive possible : sa survenue témoigne d’un déclin des LT CD4 (à distinguer des méningites à cryptocoques et tuberculeuse qui nécessitent des traitements spécifiques)

• Forme chronique est la plus fréquente : myélopathie vacuolaire qui survient à un stade tardif de la maladie
• Dégénérescence vacuolaire de la substance blanche et des cordons médullaires postérieurs et latéraux prédominant au niveau de la moelle thoracique
• Isolée ou associée à une encéphalopathie à VIH
• Se manifeste par : déficit moteur des membres inférieurs évoluant vers un tableau de paraparésie spastique avec troubles sensitifs modérés et troubles sphinctériens

Faire le DD avec atteintes médullaires zostériennes, herpétiques et CMV (toxoplasmose et lymphome sont parfois incriminés)

• Encéphalopathie

• Peut survenir lors de la PI mais le plus souvent en l’absence de traitement ARV chez des patients ID (LT CD4 <200)7-9% des patients au stade Sida développent cette démence : en diminution depuis les ARV
• Invasion du parenchyme cérébral par des cellules mononuclées infectées en provenance du sang périphérique : le VIH relâché va infecter les cellules microgliales (macrophages du cerveau) et les astrocytes (neurones & oligodendrocytes ne sont pas directement infectés par le VIH)
• Réaction inflammatoire + mécanismes excitotociques (toxicité des protéines d’enveloppe du VIH) sont à l’origine de la perte neuronale
• Débute de manière insidieuse : syndrome dépressif, troubles de la mémoire, ralentissement idéomoteur, troubles de la concentration, de l’attention
• Stade plus avancé : syndrome démentiel type sous-cortical, troubles cognitif s’associant à des troubles comportementaux (apathie, indifférence, isolement)
• IRM : atrophie cérébrale, signes de démyélinisation avec atteinte sous-corticale de la substance blanche (hypersignaux T2 bilatéraux et symétriques, périventriculaires, prédominant dans les lobes frontaux et pariétaux)
• LCS : normal (dans 20% des cas on retrouve une pléiocytose mononucléaire <50GB/mm3 avec une légère augmentation des protéines <200mg/dL)
• Traitement : ARV qui diffusent à travers la barrière hémato-encéphalique

DéPISTAGE

• Le polymorphisme clinique des manifestations et leur absence de spécificité dans la plupart des cas doit conduire à rechercher très largement une infection VIH
• Diagnostic repose surtout sur la mise en évidence d’anticorps anti-VIH+++
• Sérologie se positive en 3-6 semaines (le plus souvent 1-2 semaines après le syndrome clinique de primo-infection)

Marqueurs virologiques plasmatiques

ARN-VIH = charge virale

• Mise en évidence du virus dans le plasma sanguin avec quantification de la virémie
• Détectable au bout de 10j après la contamination : positivité plus précoce que les sérologiques, valeur pronostique++ (mais persistance d’une « fenêtre virologique » où l’on ne détecte pas le virus)

• Par détection moléculaire par amplification génomique (PCR) – seuil de détection = 20-50 copies/mL

Antigène p24 du VIH-1

• Détectable 15j après la contamination (pendant la PI) puis se « négative » (mise en place de la réponse anticorps)Par test ELISA de dépistage

Anticorps anti-VIH 

• Détectable 22-26j après la contamination
• Test de dépistage :
• Test sérologique de confirmation

• Par méthode immuno-enzymatique = ELISA (Ac anti VIH-1 & VIH-2)
• Par Test Rapide (Ac anti VIH-1 & VIH-2) – moins sensible que le test ELISA au cours de la PI (c’est un recours lors des situations d’urgence = AES, accident sexuel ou pour promouvoir de nouvelles stratégies de dépistage)

• Western-Blot : révélation par réaction immuno-enzymatique des Ac dirigés contre différentes protéines du VIH

Stratégie diagnostique (cas général de l’adulte)

Dépistage par un test ELISA à lecture objective de détection combinée

• Résultat NEGATIF : pas de séro-conversion vis à vis du VIH, absence d’infection par le VIH
• Résultat POSITIF : Test de confirmation Western Blot : à l’initiative du biologiste sur le même échantillon sanguin

• SAUF si exposition datant de moins de 6 semaines, dans ce cas répéter le test 6 semaines + tard

• Western-Blot POSITIF : obligatoire de valider la positivité du test sur 2nd prélèvement par méthode ELISA avant de poser le diagnostic d’infection à VIH (permet d’éliminer erreur d’identité)
• Western-Blot NEGATIF : diagnostic d’infection VIH exclu

Annonce des résultats d’une sérologie VIH

• Traumatisme pour le patient : toujours ressenti comme un choc, parfois aggravé par le sentiment de culpabilité
• Importance de l’information avant et après le test, avec écoute prolongée++
• Annonce faite par le médecin qui a prescrit le test

Consultation pré-test

• Motif de la demande : signes d’appel cliniques ou biologiques, FDR de contamination
• Signification d’une éventuelle séropositivité et ses conséquences : thérapeutiques, mesures prophylactiques pour les partenaires sexuels
• Dans un objectif de prévention+++ (si le test est négatif le patient n’aura pas eu l’information)
• Accord VERBAL du patient à recueillir systématiquement

• Sauf cas d’urgence (AES, exposition sexuelle, suspicion de pathologie opportuniste) ou patient ne pouvant pas donner son accord (coma)

Consultation post-test

• Rendu du résultat lors d’une consultation dédiée
• Test négatif doit idéalement faire l’objet d’un rendu médicalisé avec information sur la prévention++
• Test positif doit être annoncé sous réserve de sa vérification sur un deuxième prélèvement

• Permet d’éliminer les éventuelles erreurs
• Permet de revoir le patient après qq jours pour délivrer des messages personnalisés et répondre à ses questions
• Annonce franche & sincère sans brutalité ni «moralisme»

• Aborder différentes questions

• Situation du patient, histoire de l’infection
• Suivi, perspectives de traitement, pronostic sous traitement
• Transmission, mesures de prévention
• Csq sur vie familiale, professionnelle, procréation
• Secret médical : tout faire pour convaincre le patient d’annoncer sa pathologie à son ou ses partenaire(s) afin d’organiser leur dépistage
• Dépistage de l’entourage
• ALD avec prise en charge à 100%
• o Déclaration obligatoire anonymisée : déclaration obligatoire d’infection par le VIH et de stade Sida

• Identifier les personnes ressources : médecin référent, spécialiste VIH, assistance sociale, psychologue, diétécien(ne), consultant en éducation thérapeutique
• Ne pas prétendre à l’exhaustivité en 1 temps mais proposer de revoir le patient autant que nécessaire
• Assurer la confidentialité
• Ne pas prescrire d’ARV tant que le patient n’y est pas préparé

Manifestations dermatologiques devant faire proposer une sérologie VIH

• Dermatite séborrhéique (apparition récente, floride et/ou résistante au traitement)
• Psoriasis (d’apparition récente, floride et/ou résistant au traitement)
• Porphyrie cutanée tardive, surtout si association à une infection par le virus de l’hépatite C
• IST
• Zona de l’adulte jeune
• Candidoses et dermatophytoses florides et/ou multirécidivantes
• Maladie de Kaposi

BILAN INITIAL

Interrogatoire

• Contexte de vie : historique de la contamination, vie familiale & relationnelle, statut virologique partenaire(s), désir d’enfant, activité professionnelle, conditions de ressources et de logement, couverture sociale
• ATCD médicaux (liés au VIH++, IST), chirurgicaux
• FDRCV, alcool, substances illicites, traitements de substitution
• Statut vaccinal

Examen clinique complet

Poids, périmètre ombilical, tour de hanche, examen cutané et des muqueuses

Bilan biologique

évaluation du statut immuno-virologique

• Typage lymphocytaire CD4/CD8 (=reflet du capital immunitaire)
• ARN VIH plasmatique quantitatif (=charge virale, mesure de l’intensité de la réplication virale)

Dépister les co-infections IST

• Marqueurs de l’hépatite virale B : Ag HBs, Ac anti-HBs et Ac anti-HBc
• Sérologie de l’hépatite virale C
• Sérologie de l’hépatite virale A
• Sérologie de la syphilis (TPHA, VDRL)
• Consultation gynécologie avec réalisation frottis cervico-vaginal : en l’absence de bilan récent
• Examen proctologique : chez personnes ayant ATCD de condylomes ou de pratiques sexuelles anales

Diagnostiquer les infections opportunistes (IO)

Pour lesquelles il existe une prévention primaire :

• Sérologie toxoplasmose & CMV

Si ID profonde (CD4 <200/mm 3)

• Dépister ITL si ATCD tuberculose ou exposition tuberculeuse et/ou LT CD4 <200

• Radiographie thoracique
• Test IGRA

Bilan pré-thérapeutique

• Hémogramme, plaquettes
• Transaminases, GGT, PAL
• Créatininémie
• Glycémie à jeun
• Bilan lipidique à jeun : cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides
• Recherche d’une protéinurie (BU)
• ECG si FDRCV ou si âge >50 ans
• Génotypage VIH (mutations de résistance, sous-type viral)
• HLA B57*01
• Ostéodensitométrie si FDR ostéoporose

COMPLICATIONS

INFECTIEUSES

Infections « non opportunistes »

Peuvent survenir en l’absence d’immunodépression : infections communautaires classiques (mais plus fréquentes du fait de l’immuno-dépression)

Infections opportunistes

• En cas de prise en charge tardive ou en cas de rupture d’observance
• Les plus fréquentes : pneumocystose pulmonaire, tuberculose, infections à CMV, candidose oesophagienne, toxoplasmose cérébrale

NON INFECTIEUSES

Cancers classant Sida

Maladie de Kaposi

DiagnosticHomosexuels masculins (population caucasienne) / hétérosexuels et enfants en AfriqueLié au pouvoir oncogène vasculaire du virus HHV-8

• Lésions cutanées infiltrées, violacées, nodulaires ou en plaques
• Extension cutanée et diffusion viscérale (poumon, TD) favorisée par le déficit immunitaire
• Diagnostic clinique et histologique : prolifération angiomateuse et fibroblastique

DépistageExamen clinique régulierPas de dépistage spécifique

Cancer du col de l’utérus

DiagnosticDysplasie du col fréquente chez les femmes ayant le VIH, qu’elles reçoivent ou non des ARV

DépistageFCU annuel Colposcopie à la moindre anomalie décelée

Lymphome malin non Hodgkiniens

DIAGNOSTIC

• Stade précoce de la maladie (CD4 >200)
• Stade avancé (CD4 <100)

• Type Burkitt et associé à l’EBV dans 30-40% des cas
• Principalement ganglionnaires

• Immunoblastiques
• Presque tjrs liés à l’EBV (infection des LB par l’EBV)
• Extra-ggl : TD / cerveau

AEG fébrile, syndrome tumoral

DépistageExamen clinique régulierPas de dépistage spécifique

Cancers non classant Sida (non exhaustif)

• Fréquence plus élevée que dans la population générale
• Présentation initiale plus agressive et évolution clinique plus péjorative
• Rôle des cofacteurs viraux et/ou d’exposition (HPV, tabac)

Cancer du canal anal

Examen proctologique annuel chez les

• Homosexuels homme
• Si ATCD condylomes anogénitaux
• Dysplasie ou cancer du col de l’utérus

Hépatocarcinome

DIAGNOSTICCo-infection VHC / VHBCirrhose

DépistageEchographie hépatique semestrielle + dosage alpha foetoprotéine

Maladie de Hodgkin

Lymphome primitif cérébral (non Hodgkinien le plus souvent apparemment…)

Installation insidieuseSignes de localisation neurologique apparaissent dans une seconde phase : céphalées, troubles mnésiques, confusion

Imagerie :

• Lésions multiples, bilatérales expansives, non spécifiques, bords mal limités, prise de contraste, faible effet de masse
• Siégeant préférentiellement : corps calleux, noyaux gris centraux, thalamus, régions péri-ventriculaires et le cervelet

Biopsie stéréotaxique : confirme le diagnostic (mais histologie ininterprétable en cas de corticothérapie)

Traitement : chimiothérapie et restauration immunitaire

étiologies à évoquer en fonction du tableau neurologique

Céphalée – syndrome méningé

• Cyptococcose
• Tuberculose
• Méningite aseptique liée au VIH (élimination)

Syndrome neurologique focal

• Toxoplasmose cérébrale
• Lymphome primitif SNC
• LEMP

+/- abcès tuberculeux, encéphalite à CMV ou herpes

TDM ou IRM en urgence++Aspect des lésions et mode d’installation sont décisifs pour établir le diagnostic

Encéphalite

• Encéphalite à VIH
• Encéphalite à CMV
• LEMP

Trouble de la marche

• Neuropathie
• Polymyosite
• Myélopathie vasculaire

Troubles cognitifs progressifs

Encéphalopathie à VIH

TRAITEMENT

Objectif 

Restaurer et maintenir un taux de LT CD4 >500/mm3 en rendant la CV indétectable (<50 copies/mL)

• Diminution de la morbi-mortalité (fréquence des infections opportunistes)
• Permet d’avoir une espérance de vie s’approchant de la population générale
• Le traitement ne permet pas d’éradiquer le VIH ! (tout arrêt du traitement conduit à la reprise de la réplication virale et à la baisse parfois rapide du taux de LT CD4)

Prise en Charge globale 

• Relation de confiance facilitant le suivi ultérieur et l’adhésion aux proposition thérapeutiques
• Prendre en compte problèmes d’insertion, couverture sociale, psychologiques : soutien & d’accompagnement
• Evaluation du statut immuno-virologique de l’infection VIH : dosage LT CD4 + mesure CV plasmatique
• Rechercher coM, complications pouvant nécessiter un traitement
• Donner un traitement préventif des infections opportunistes le cas échéant

Indications

• Préparation de la mise en place du traitement pour optimiser l’adhérence au traitement : rôle de l’équipe multidisciplinaire d’éducation thérapeutique et d’éducation à la santé (médecins, pharmaciens, infirmières, consultation d’éducation thérapeutique et d’aide à l’observance, travailleurs sociaux, psychologue, entourage familial, association de patients)
• Traitement doit être bien compris et accepté du patient
• Pas d’urgence à traiter !! Si mauvaise prise risque de sélection de virus résistants

Tous les patients vivant avec le VIH ont une indication de traitement antirétroviral quelque soit le taux de LT CD4++

Selon l’évaluation clinique, immunologique et virologique, plusieurs traitement peuvent être proposés par ordre d’URGENCE

1. Traitement curatif des infections opportunistes : en cas d’infection évolutive opportuniste

2. Traitement préventif/prophylactique primaire des infections opportunistes : en cas de risque réel

3. Traitement anti-rétroviral

Comment ?

• 5 classes différentes d’ARV, pour 4 cibles
• Nécessité de réaliser un test génotypique de résistance lors du diagnostic de l’infection par le VIH : recherche de mutations au niveau du gène de la transcriptase inverse ou de la protéase ou de l’intégrase
• Trithérapie à vie++++ : combinaison de 3 ARV permettent d’obtenir une efficacité antirétrovirale durable et limitent le risque de sélection de résistance (la plupart des médicaments sont disponibles en pharmacie de ville)

• Seul moyen de contrôler la CV : mesure de jugement de l’efficacité (indirectement la restauration immunitaire)
• Importance++ : respect des posologies, horaires prise / aux repas : assurer concentrations sériques optimales
• Attention aux interactions médicamenteuses

Prescription initiale par un médecin hospitalier, puis suivi conjoint par le spécialiste et le généraliste

Molécules

• En 1ère intention : trithérapie simple en 1 prise/j comportant 

• 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) – TENOFOVIR + EMTRICITABINE ou ABACAVIR + LAMIVUDINE +
• 1 inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI)
• 1 inhibiteur de protéase (IP) boosté par du RITONAVIR
• 1 inhibiteur d’intégrase (II)

Il existe des formes combinées favorisant l’observance

Inhibiteurs de la transcriptase inverse

Inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI)

Molécules

• Zidovudine : Risque de cytopénie (surveillance de l’hémogramme)
• Lamivudine ou Emtricitabine : Adaptation de la posologie à la fonction rénale
• Abacavir : Syndrome d’hypersensibilité associée à l’allèle HLA- B*5701
• Ténofovir : Néphrotoxicité (IR et/ou tubulopathie proximale)

• Dépistage avant toute prescription
• CI définitive chez les patients présentant ce groupe tissulaire

• Surveillance : protéinurie, clairance de la créatinine, phosphorémie (à l’instauration du traitement puis régulièrement)

ES court terme

Troubles digestifsIntéractions médicamenteusesPas d’interaction médicamenteuse spécifique

Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)

Molécules

• Névirapine : Risque hépatite cytolytique médicamenteuse
• Efavirenz : Troubles neuro-psychologiques plus marqués à l’initiation : syndrome confusionnel, crises convulsivesCI chez la femme enceinte au 1er T de la grossesse
• Etavirine
• Rilpivirine : A prendre au cours du repasInteraction avec les IPP qui sont CI avec ce traitement

• Surveillance transaminases : 2x/semaines pendant 2 mois, puis 1 fois à 3 mois, puis régulièrement

ES court terme

• Rash cutané +/- sévère dans les 6 premières semaines de traitement (++ avec la Névirapine)
• Si signes de sévérité : fièvre élevée, atteinte des muqueuses, atteinte cutanée extensive = arrêt et traitement définitivement CI

Interactions médicamenteuses

Ce sont des inducteurs ou inhibiteurs du cytochrome P450 : interaction avec rifampicine, oestroprogestatifs, inhibiteurs de protéase

Inhibiteurs de la protéase

Molécules

• Atazanavir / ritonavir : Hyperbilirubinémie libre, réversible à l’arrêt du traitementLithiase rénaleInteraction avec les IPP qui sont CI avec ce traitement
• Darunavir / ritonavir : Rash cutané
• Lopinavir / ritonavir : potentialiseur pharmacologique, en inhibant le cytochrome P450 permet d’obtenir des concentrations suffisante d’IP au site de l’infectioPeut entrainer : céphalées, vertiges, paresthésies

ES court terme

• Troubles digestifs (douleurs abdominales, accélération du transit)
• Troubles métaboliques, lipidiques+++
• Hépatite médicamenteuse

Interactions médicamenteuses

Induction ou inhibition enzymatique (CYP P450 en particulier CYP 3A4) : interactions médicamenteuses++++ (rifampicine, oestroprogestatifs)

Inhibiteurs de l’intégrase

Molécules

• Raltégravir / Dolutégravir Pas de précautions d’emploi
• Elvitégravir comprimé unique associant ténofovir + emtricitabine + cobicistat

ES court terme

• Troubles digestifs
• Excellente tolérance métabolique

Interactions médicamenteuses

Faible métabolisme hépatique donc peu d’interactions Parfois interactions avec molécules inductrices comme la rifampicine

Inhibiteurs du co-récepteur CCR5

Molécules

• Maraviroc : Nécessite une détermination préalable du tropisme de la souche virale pour le co-récepteur CCR5 (génotropisme)

ES court terme

Bonne tolérance

Interactions médicamenteuses

Faible métabolisme hépatique donc peu d’interactions Parfois interactions avec molécules inductrices comme la rifampicine

Toxicité à long terme des ARV à moyen et long terme

• Lipodystrophie – cytopathie mitochondriale
• Toxicité cardiovasculaire
• Toxicité rénale
• Toxicité osseuse (ostéoporose)
• Toxicité métabolique

SUIVI AU LONG COURS du PATIENT VIH

• Le spécialiste et le généraliste assurent conjointement le suivi : en cas de problème ou de modification thérapeutique, le généraliste contactera le spécialiste
• Synthèse annuelle hospitalière par le spécialiste recommandée

Prise en charge régulière

• Maintien l’efficacité virologique
• Observance thérapeutique
• Dépistage IST et co-infections le cas échéant
• Prévention des IO, ou arrêt de prévention en fonction du taux de CD4
• Prévention de la transmission du VIH
• Prévention des complications (mesures hygiénico-diététiques)
• Luttes contre les addictions et le tabagisme

Clinique :

J15 / M1 +/- M2 / M3 puis tous les 3 à 6 mois

• Tolérance du traitement
• Observance
• Détection manifestations cliniques VIH et syndrome de reconstitution immunitaire
• Recherche ES selon les molécules

Biologie :

Efficacité

Contrôle immunologique et virologique

• Indétectabilité de la CV : une fois acquise, elle se maintient aussi longtemps que le traitement est pris correctement, en l’absence d’interactions
• Si réplication persistante ou rebond virologique: avis spécialisé auprès du médecin référent dans un court délais

Tous les 3-4 mois, tous les 6 mois si LT CD4 >500

• Charge virale : (= objectif : CV inférieure au seuil de détection à M6)
• LT CD4 : M3 / M6, puis selon l’évolution

Observance

Élément déterminant du succès thérapeutique++

Tolérance

court & moyen terme

• NFS plaquettes : à chaque bilan
• Transaminases : à chaque bilan
• Créatinine / clairance : à chaque bilan
• Lipase / CPK / phosphorémie / lactates : selon antériorité / traitement en cours
• EAL / glycémie : 1 fois par an au moins

Dépistage des IST

• Syphilis : VDRL / TPHA : +/- selon le contexte
• VHA / VHB / VHC : si antérieurement négatif / seulement si exposition au risque persistante (drogue+++)
• Frottis cervico-vaginal
• Anuscopie / cytologie anale : 1 fois/ an si homosexuels ou bisexuels masculins

• Si antérieurement normal : 1 fois/an
• Si antérieurement anormal ou CD4 <200 : bi-annuel + colposcopie

Vaccinations

• Diminution de l’immunogénicité des vaccins liée à l’immunodépression
• Vacciner de préférence lorsque la CV est indétectable et si possible quand les CD4 >200/mm3
• BCG CI quelque soit le statut immunitaire

Tous les vaccins vivants atténués sont CI si CD4 <200/mm3

• Vaccination antitétanique et antidiphtérique : chez tous les patients selon le calendrier vaccinal
• Vaccination anti hépatite B : chez tous les patients sans marqueur sérologique d’infection par le VHB (le plus souvent schéma d’action renforcé)
• Vaccination anti hépatite A :
• Vaccination anti-pneumococcique : chez tous les patients (1 dose du Prevenar13 et au moins 2 mois plus tard, 1 dose du Pneumo23)
• Vaccination annuelle contre le grippe saisonnière : chez tous les patients
• Vaccination anti amarile (fièvre jaune) : chez les patients voyageant en zone d’endémie, si CD4 >200 et >15% des lymphocytes (vaccin vivant atténué CI si <200)

• Chez les patients à risque d’exposition au VHA (homosexuels masculins, usagers de drogues IV, voyage en zone d’endémie)
• En cas de co-infectés par VHB ou VHC
• En cas d’hépatopathie chronique